第一篇：患者安全目標(biāo)評估申請書

南通市患者安全目標(biāo)評估申請書

醫(yī)院名稱 海門市第四人民醫(yī)院

醫(yī)院類別 綜合性醫(yī)院

醫(yī)院性質(zhì) 差額事業(yè)單位 醫(yī)院等級 二級乙等 法定代表人 顧銳新 聯(lián)系人：姓名 嚴(yán)鋒

職務(wù) 醫(yī)務(wù)科干事

電話 *** 郵政編碼 226141 電子信箱 yanlaodao@hotmail.com 申請日期 2011年02月28日

南通市衛(wèi)生局

A．基 本 情 況

A-1床位、建筑、人員與工作量

A-1-1編制總床位數(shù) 140 張 實際開放總床位數(shù) 100 張 A-1-2占地面積 12780.9 M2 建筑總面積 13653.69 M2

門診建筑面積 7913.69 M2 住院建筑面積 5740 M2 每床建筑面積 57.4 M2 病房每床凈使用面積 6.8 M2 A-1-3人員編制數(shù) 156 人 現(xiàn)有職工（含非在編）總數(shù) 166人

衛(wèi)技人員數(shù) 145 人 占職工總數(shù) 87.3 ％ 行政（管理）人員數(shù) 10 人 占職工總數(shù) 6 ％ 工勤人員數(shù) 11 人 占職工總數(shù) 6.6 ％ 床位與衛(wèi)技人員比1： 1.1 ： 1.45 正主任醫(yī)師數(shù) 1 人 分別與各級醫(yī)師比 1： ： ： 正、副主任護(hù)師數(shù) 1 人 分別與各級護(hù)理人員比 1： ： ： 工程技術(shù)人員數(shù) 5 人 高、中、初級職稱比 1：1 ：1 ： A-1-4醫(yī)院服務(wù)（地域）范圍及人口數(shù)

日門診人次（申請前一年內(nèi)）：最多 /日 最少 /日 全年門診總?cè)舜螖?shù) 35000 日平均門診人次 95.89 /日 年出院人次 3000 出院者平均住院日 5 天 實際開放床位使用率 ％ 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) /年 A--2臨床科室設(shè)置與就診病人主要疾病構(gòu)成

A-2-1臨床科室設(shè)置 內(nèi)科 有√ 無 □ 床位數(shù) 66 張 占總床位數(shù) ％ 外科 有√ 無 □ 床位數(shù) 33 張 占總床位數(shù) ％ 婦產(chǎn)科 有√ 無 □ 床位數(shù) 33 張 占總床位數(shù) ％ 兒科 有□ 無√ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ 眼科 有√ 無 □ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ 耳鼻咽喉科 有√ 無 □ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ 口腔科 有√ 無 □ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ 中醫(yī)科 有√ 無 □ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ 感染性疾病科 有□ 無√ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ 急診科 有√ 無 □ 觀察床位數(shù) 1 張 占總床位數(shù) ％ 監(jiān)護(hù)病房（室）

ICU 有□ 無√ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ CCU 有□ 無√ 麻醉科 有√ 無 □ 醫(yī)技科室

檢驗科 有√ 無 □ 臨檢 有√ 無 □ 生化 有√ 無 □ 血清 有√ 無 □ 細(xì)菌 有□ 無 √ 免疫 有√ 無 □ 血庫 有□ 無 √ 輸血科 有√ 無 □ 病理科 有√ 無 □ 藥劑科 有√ 無 □ 西藥房 有√ 無 □ 中藥房 有√ 無 □ 制劑室 有√ 無 □ 手術(shù)室 有√ 無 □

消毒供應(yīng)室（中心）有√ 無 □ 超聲波檢查室 有√ 無 □

功能檢查室（心電圖、腦電圖、肺功能）有√ 無 □ 內(nèi)窺鏡檢查室（胃鏡、腸鏡、纖支鏡）有√ 無 □ 放射科（CT、X診斷、磁共振等）有√ 無 □ 其他科室

營養(yǎng)室 有□ 無 √ 病案室 有√ 無 □ 預(yù)防保健科 有□ 無 √ 健康體檢科（中心）有□ 無 √ 其他（請?zhí)顚懢唧w名稱）

＿＿＿＿重點專科（請?zhí)顚懠墑e與專業(yè)名稱）

海門市重點專科 骨科

A-2-2主要疾病構(gòu)成 急診病人前十位疾病構(gòu)成（順位）

1（疾病名稱）創(chuàng)傷 占急診總?cè)藬?shù)的 25.39 ％ 2（疾病名稱）頭頸損傷

占急診總?cè)藬?shù)的 ％

3（疾病名稱）腦梗塞 占急診總?cè)藬?shù)的 ％ 4（疾病名稱）頭暈 5（疾病名稱）呼吸道感染 6（疾病名稱）腦出血 7（疾病名稱）心絞痛 8（疾病名稱）心律失常 9（疾病名稱）心肌梗死 10（疾病名稱）高血壓病 住院病人前十位疾病構(gòu)成（順位）

1（疾病名稱）損傷及中毒 占出院總?cè)藬?shù)的 14.81％ 2（疾病名稱）消化系病 占出院總?cè)藬?shù)的 14.36 ％ 3（疾病名稱）呼吸系病 占出院總?cè)藬?shù)的 14.00 ％ 4（疾病名稱）妊娠病、分娩病及產(chǎn)褥期并發(fā)癥 5（疾病名稱）泌尿、生殖系病 6（疾病名稱）惡性腫瘤 7（疾病名稱）心臟病 8（疾病名稱）腦血管病 9（疾病名稱）傳染病和寄生蟲病 10（疾病名稱）神經(jīng)系統(tǒng)和感覺器官疾病 住院病人前五位死亡原因構(gòu)成（順位）

1（死亡原因）循環(huán)系統(tǒng)疾病 占死亡總?cè)藬?shù)的 31.51 ％ 2（死亡原因）惡性腫瘤 占死亡總?cè)藬?shù)的 22.13 ％ 3（死亡原因）呼吸系統(tǒng)疾病 4（死亡原因）損傷及中毒 5（死亡原因）消化系統(tǒng)疾病 A-3院內(nèi)教學(xué)任務(wù)

有 √ 無 □ 年接受進(jìn)修人數(shù) 4 人 其中：高級職稱醫(yī)師進(jìn)修人數(shù) 1 人 中級職稱醫(yī)師進(jìn)修人數(shù) 1 人

初級職稱醫(yī)師進(jìn)修人數(shù) 2 人

各級技師進(jìn)修人數(shù)：高級 人 中級 人 初級 人 各級護(hù)士進(jìn)修人數(shù)：高級 人 中級 人 初級 人

其他進(jìn)修人數(shù) 人

年接受臨床實習(xí)人數(shù) 5 人 其中：本科生臨床實習(xí)人數(shù) 人

大專生臨床實習(xí)人數(shù) 4 人 中專生臨床實習(xí)人數(shù) 1 人

A--4實施患者安全目標(biāo)的組織(機(jī)構(gòu))及相關(guān)數(shù)據(jù)

A-4-1組織（機(jī)構(gòu)）名稱、人數(shù)、負(fù)責(zé)人姓名及職務(wù)、相關(guān)職能：

院辦 3 張建平副院長

總務(wù)科 2 吳衛(wèi)平科長

醫(yī)務(wù)科 3 季春艷 科長

內(nèi)科 7 郁文華 主任

外科 9 翟進(jìn) 主任

婦產(chǎn)科 7 嚴(yán)菊 主任

門診部 1 王邵 主任

麻醉科 4 梁偉民 主任

護(hù)理部 1 成越 主任

A-4-2相關(guān)數(shù)據(jù)（申請前一年內(nèi)）A-4-2-1醫(yī)療糾紛總數(shù) 3 起

其中：醫(yī)療事故 1 起 有醫(yī)療缺陷 2 起

A-4-2-2患者對醫(yī)院服務(wù)滿意度 98 ％；對院務(wù)公開滿意度 97 ％ B.申報單位自我評估情況與結(jié)果

（請逐項在符合下述項目內(nèi)容后面的□內(nèi)打√，并填寫自評得分）

一、最大限度減少診療操作錯誤（160分）1．健全與完善患者識別制度（60分）

1-1．醫(yī)院有患者識別制度并健全完善（5分）自評得分：5 醫(yī)院各科室（部門）都有患者識別制度 √ 醫(yī)院患者識別制度不健全 □ 醫(yī)院無患者識別制度 □

各部門在各項操作前執(zhí)行識別制度（8分）自評得分：8 采血時

執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 給藥時 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 輸液時 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 輸血時 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 手術(shù)時 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 醫(yī)技檢查時 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 介入有創(chuàng)診療操作 執(zhí)行√ 部分執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 識別方法符合要求（2分）自評得分：2 符合√ 部分符合□ 不符合□

1-2-1．四類患者全部使用腕帶識別（7分）自評得分：6 手術(shù)患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 昏迷患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 神志不清患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 無自主能力患者 全部使用 □ 部分使用 √ 全未使用□ 1-2-2．高危科室全部使用腕帶識別(7分)自評得分：1 重癥監(jiān)護(hù)病房 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 急診搶救室 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 手術(shù)室 全部使用√ 部分使用□ 未使用□ 新生兒病房 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 1-2-3.腕帶式樣與打印格式全院統(tǒng)一（1分）自評得分：1 腕帶式樣統(tǒng)一 √ 未統(tǒng)一□

打印格式統(tǒng)一 √ 未統(tǒng)一□ 內(nèi)容準(zhǔn)確字跡工整清晰（1分）自評得分：1 內(nèi)容準(zhǔn)確 √ 內(nèi)容不準(zhǔn)確 □ 字跡工整清晰 √ 字跡不工整清晰 □

腕帶24小時貼身標(biāo)示（1分）自評得分：1 做到√ 部分做到□ 未做到 □

1-2-4．腕帶材質(zhì)良好不損傷病人不過敏（1分）自評得分：1 不損傷病人不易過敏 √ 可損傷病人或易過敏 □ 腕帶防水、防酒精擦拭，字跡牢固（1分）自評得分：1 防水或酒精擦拭字跡牢固 √ 不防水或酒精擦拭字跡不牢固 □ 腕帶系扣牢固，不易丟失（1分）自評得分：1 牢固不易丟失 √ 不牢固易丟失 □ 1-3．手術(shù)及其他相關(guān)操作前實施者親自溝通（5分）自評得分：5 實施手術(shù)前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 介入及其他有創(chuàng)操作前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 患者及手術(shù)或操作部位有最后識別與確認(rèn)（5分）自評得分：5 全部做到√ 部分做到□ 未做到□

最后識別與確認(rèn)記錄醫(yī)院有統(tǒng)一規(guī)定，并能及時記錄（5分）自評得分：5

醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定 有√ 無□

記錄 及時 √ 不及時□

未記錄 □ 1-4-1完善.急診、病房、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房（室）、產(chǎn)房之間，及其與相關(guān)醫(yī)技科室間等關(guān)鍵流程識別措施，做到病員交接規(guī)范，（4分）

自評得分：3

全部做到□ 部分做到 √ 未做到 □

病員交接記錄完整（4分）自評得分：4 全部做到√ 部分做到 □ 未做到 □

1-4-2 重危患者有專人陪送、陪檢并有記錄（2分）自評得分：2 專人陪送陪檢 全部有 √ 部分有 □ 無 □ 記錄 完整 √ 不完整 □ 無記錄 □

2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)與有創(chuàng)高危操作安全核查制度，防止部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（40分）

2-1．操作前資料物品齊備、患者準(zhǔn)備充分（10分）自評得分：8 全部做到□ 多數(shù)做到√ 少數(shù)做到□ 未做到□ 操作/手術(shù)者在操作、手術(shù)部位按要求作標(biāo)記（10分）自評得分：10

都能做到√ 多數(shù)做到□ 少數(shù)做到□ 未做到□ 能按要求填寫安全核查表（5分）自評得分：3 全部按要求填寫 □ 部分人按要求填寫或填寫內(nèi)容不全 √ 未填寫 □

2-2.建立健全手術(shù)風(fēng)險評估制度（5分）

自評得分：5 有√ 制度不全□ 無□

開展術(shù)前風(fēng)險評估，認(rèn)真填寫手術(shù)風(fēng)險評估表（5分）自評得分：3 全部做到√ 部分做到 □ 未做到□

盡力進(jìn)行風(fēng)險防范及時做好與患方溝通（5分）自評得分：3 全部做到□ 部分做到 √ 未做到□ 3.嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程（60分）3-1.落實手術(shù)分類管理制度（10分）自評得分：10 全部落實 √ 部分落實 □ 未落實 □

建立并落實有創(chuàng)診療操作準(zhǔn)入制度（10分）自評得分：10 已建立制度 √ 未建立制度 □

已落實 √ 部分落實 □ 未落實 □

對開展各類診療操作人員資質(zhì)、場地、設(shè)備等有明確要求并嚴(yán)格執(zhí)行（10分）自評得分：8

有明確要求□ 部分有明確要求√ 無明確要求□ 能嚴(yán)格執(zhí)行√ 部分能執(zhí)行□ 未執(zhí)行□ 3-2.各項診療操作均有診療常規(guī)和操作規(guī)程（12分）自評得分：12 有√ 不全□ 無□

操作人員對常規(guī)及規(guī)程能夠熟知（8分）自評得分：8 能√ 部分能□ 不能□

能按常規(guī)、規(guī)程執(zhí)行（10分）自評得分：10 能√ 部分能□ 不能□

二、努力提高檢查、用藥的安全性（350分）

1.建立與實施臨床室驗室等“危急值”報告制（90分）

1-1-1．臨床實驗室制定有適合本院的“危急值”報告制度（5分）

自評得分：5 有√ 無□

符合《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》要求 內(nèi)容完整（5分）自評得分：5 符合√ 基本符合□

不符合□

1-1-2開展項目及各項目數(shù)值范圍的確定、增減與更改符合《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》要求，有領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)調(diào)會議記錄（5分）自評得分：5 有√ 不全□ 無□ 有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審定意見（3分）自評得分：3 有√ 不全□ 無□

開展項目及各項目數(shù)值范圍由實驗室初定（2分）自評得分：2 是√ 不是□

1-1-3“危急值”項目能滿足本院相關(guān)科室急、危、重癥患者臨床需求（10分）自評得分：7

急診 能√ 不能□ 手術(shù) 能√ 不能□ 病區(qū) 能√ 不能□ 各類重癥監(jiān)護(hù)病房 能□ 不能□

《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求規(guī)定項目全部開展（5分）自評得分：3 全部開展□ 未全部開展√ 未開展□

1-1-4屬危急值報告的項目，實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，質(zhì)控核查制度完整（10分）自評得分：10

完整√ 不完整□

操作過程符合規(guī)定（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□

1-1-5有《危急值報告登記表（簿）》（5分）自評得分：5 有√ 無□

確認(rèn)“危急值”后，應(yīng)立即電話通知臨床，盡快發(fā)出報告，并及時規(guī)范記錄（5分）自評得分：5

規(guī)范√ 不規(guī)范□

1-2抽查3個科室，（30分，1個科室開展5分、符合要求5分）

自評得分：25

已開展科室 3個√ 2個□ 1個□ 無□ 符合要求科室 3個□ 2個√ 1個□ 無□ 2.提高檢查科室對患者意外情況的應(yīng)急處置能力（60分）

2-1臨床及各醫(yī)技科室對患者意外情況現(xiàn)場自行處置及時，措施正確。抽查3個科室（30分，1個科室能現(xiàn)場及時正確處置10分）

自評得分：20 能及時正確處置科室 3個□ 2個√ 1個□ 無□ 2-2各臨床、醫(yī)技科室備有必要的搶救器材和藥品，抽查2個科室（10分，1個科室配備并符合要求5分）自評得分：10

已配備科室 2個√ 1個□ 無□ 符合要求科室 2個√ 1個□ 無□

2-3臨床、醫(yī)技人員熟悉意外急救知識；全院人人掌握心跳、呼吸驟停識別和徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。隨機(jī)提問及/或現(xiàn)場操作考核2人（20分，每合格1人10分）自評得分：20

合格 2人√ 1人□ 無□ 3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通（30分）3-1緊急搶救時，對口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士須向醫(yī)生復(fù)述（5分）

自評得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□

對超常規(guī)用藥，須實施雙重檢查后執(zhí)行（5分）自評得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□

緊急搶救,對口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士向醫(yī)生復(fù)述經(jīng)確認(rèn)并執(zhí)行后，須立即準(zhǔn)確記錄（5分）自評得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□

2、接獲口頭或電話通知的危急值或其他重要檢查結(jié)果，須經(jīng)復(fù)述并被對方確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用（5分）自評得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 接獲者必須規(guī)范、完整地記錄患者姓名、性別、年齡、床號等信息與檢查結(jié)果和報告人姓名、科室及報告時間（10分）自評得分：10 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 4.提高患者用藥的安全性（170分）

4-1-1各科室、病區(qū)及部門均有相應(yīng)藥品管理規(guī)定或規(guī)范（2分）

自評得分：2 都有 √ 部分有□ 無 □

能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定和規(guī)范，做到定人負(fù)責(zé)、定量管理、定位放置、定期檢查；并記錄（3分）自評得分：3

做到√ 未完全做到□ 未做到□

4-1-2注射、內(nèi)服、外用藥、消毒劑等嚴(yán)格分開，按要求分類放置（4分）自評得分：4 做到√ 未完全做到□ 未做到□

各類藥品標(biāo)志醒目（3分）自評得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 標(biāo)志全院規(guī)范統(tǒng)一（3分）自評得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□

4-1-3高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化藥等高危藥品單獨放置并規(guī)范（3分）自評得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□

高危藥品做到標(biāo)志特殊、醒目（2分）自評得分：2 標(biāo)志醒目√ 標(biāo)志不醒目□

4-1-4毒劇、精神、麻醉藥品的管理符合相應(yīng)的法律法規(guī)（5分）

自評得分：5 符合√ 未完全符合□ 不符合□

毒劇、精神、麻醉藥品存放符合規(guī)定要求（3分）自評得分：3 符合√ 未完全符合□ 不符合□

毒劇、精神、麻醉藥品處方取藥符合規(guī)章（2分）自評得分：2 符合√ 未完全符合□ 不符合□

4-2-1 醫(yī)院有易出現(xiàn)誤用風(fēng)險的藥物名錄（5分）自評得分：5 有√ 無□

4-2-2有《誤用風(fēng)險的藥物管理制度（或規(guī)范）》；（5分）自評得分：5 有√ 無□

4-2-3有落實上述制度或規(guī)范的措施（3分）自評得分：3 有√ 無□

有落實上述制度或規(guī)范的情況反饋（2分）自評得分：2 有反饋√ 反饋不全□ 未反饋□

4-3-1所有對處方或用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行人員對轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行的核對程序熟悉（2分）自評得分：2

熟悉√ 不熟悉□

嚴(yán)格執(zhí)行核對程序并有記錄（3分）自評得分：2 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不好□ 未執(zhí)行□ 有記錄 □ 記錄不全√ 未記錄□

4-3-1轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行者轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行后簽字及時（3分）自評得分：3 及時 √ 不及時□ 未簽字□

簽字須規(guī)范（2分）自評得分：2 規(guī)范 √ 不規(guī)范 □

4-4-1相關(guān)科室、部門有藥物配伍禁忌資料（3分）自評得分：3 都有√ 部分有□ 無□

全院“注射藥物配伍禁忌資料”式樣統(tǒng)一、配備齊全。自評得分： 式樣統(tǒng)一√ 式樣未統(tǒng)一□ 配備齊全√ 配備不齊全□ 4-4-2杜絕注射藥物配伍禁忌的措施有力，（3分）自評得分：3 措施有力√ 措施不力□ 無措施□

措施嚴(yán)格執(zhí)行并有記錄（2分）自評得分：2 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不好□ 未執(zhí)行□ 有記錄 √ 記錄不全□ 未記錄□

4-4-3全院無配伍禁忌的注射藥物醫(yī)囑（或處方）（3分）自評得分：3 無√ 有□

無執(zhí)行配伍禁忌事件（2分）自評得分：2 無√ 有□

4-5-1能嚴(yán)格掌握輸液、輸血適應(yīng)癥（10分）自評得分：10 能√ 不能□

4-5-2有輸液、輸血操作規(guī)范、安全管理制度（5分）自評得分：5 有√ 無□

嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范與制度（5分）自評得分：5 能嚴(yán)格執(zhí)行 √ 執(zhí)行不嚴(yán)格□

未執(zhí)行□

4-5-3有輸液、輸血反應(yīng)和并發(fā)癥登記報告制度（3分）自評得分：3 有√ 無□

執(zhí)行制度并有記錄（2分）自評得分：2 有記錄 √ 記錄不全 □ 4-5-4有預(yù)防和處理輸液、輸血反應(yīng)和并發(fā)癥措施（3分）自評得分：3 有√ 無□

措施落實到位、處理及時、正確并有記錄（2分）自評得分：2 落實 √ 未落實□ 有記錄√ 無記錄□

4-6-1醫(yī)護(hù)人員能識別、界定藥物不良反應(yīng)、概念清晰（2分）

自評得分：2 能識別界定 √

識別界定概念欠清 □ 識別界定能力差 □

有應(yīng)急處理不良反應(yīng)能力（3分）自評得分：2 有□ 不強(qiáng)√ 無□

4-6-2 各病區(qū)有需重點觀察不良反應(yīng)藥物名錄并經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定（5分）

自評得分：5

有√ 無 □ 經(jīng)認(rèn)定□ 未經(jīng)認(rèn)定□

4-6-3有藥物不良反應(yīng)觀察、報告制度及程序（10分）自評得分：10 有√ 無□

有報告、處理記錄，記錄完整規(guī)范（10分）自評得分：10 有√ 無□ 完整規(guī)范 □ 不完整不規(guī)范 □

4-7.為醫(yī)護(hù)人員和患者開展提供合理用藥、藥品安全信息、藥品不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)與指導(dǎo)（5分）

自評得分：5 已開展√ 部分開展□ 未開展□

服務(wù)與指導(dǎo)形式多樣（5分）自評得分：5 形式多樣√ 形式較單一□

4-8-1臨床醫(yī)師、藥師對《江蘇省抗感染藥物使用規(guī)范》等相應(yīng)行政規(guī)章熟悉（4分）自評得分：4 熟悉 √ 較熟悉 □ 不熟悉□ 能嚴(yán)格執(zhí)行上述相關(guān)規(guī)章（4分）自評得分：4 能√ 部分能□ 不能□ 4-8-2 醫(yī)院無越權(quán)使用抗菌藥物現(xiàn)象（4分）自評得分：4 無√ 有□

4-8-3 預(yù)防性用藥不超過72小時（4分）自評得分：4 不超過√ 超過□

4-8-4 病原學(xué)檢測送檢率三級醫(yī)院＞80%；二級醫(yī)院＞60%（4分）

自評得分：4

符合√ 不符合□

4-9醫(yī)院簡易（方便）門診醫(yī)師資質(zhì)符合規(guī)定（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□

簡易門診開具處方要求有文字規(guī)定并公示（5分）自評得分：5 有文字規(guī)定√ 無文字規(guī)定□ 已公示 □ 未公示 □

三、嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害（360分）1．防范與減少患者跌倒事件發(fā)生（80分）

1-1.對年老體弱、兒童、孕婦、殘疾人提供《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求規(guī)定的相關(guān)服務(wù)（5分）自評得分：5 能提供√

提供不全□

未提供□

有相應(yīng)防跌倒警示標(biāo)識（5分）自評得分：5 警示標(biāo)識齊全√ 警示標(biāo)識不全□ 無警示標(biāo)識□ 未造成患者跌倒（5分）自評得分：5 無患者跌倒√ 有患者跌倒□

1-2-1醫(yī)院有跌倒防范制度與措施（5分）自評得分：5 有√ 無□

制度與措施落實有效（5分）自評得分：5 落實有效√ 落實不好□ 未落實□

1-2-2診療區(qū)地面干燥（3分）自評得分：3 干燥 √ 不干燥□

診療區(qū)有防滑設(shè)施（2分）自評得分：2 有√ 不全□ 無□

1-2-3病區(qū)為老人、兒童、意識障礙患者妥善安置床欄（3分）

自評得分：3 有√ 不全□ 無□

病區(qū)淋浴室有扶手及坐凳（2分）自評得分：2 有√ 不全□ 無□

1-2-4診療區(qū)、病區(qū)按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求設(shè)置防范患者跌倒警示標(biāo)識、標(biāo)牌、標(biāo)簽、標(biāo)語等（5分）自評得分：5

有 √ 不全 □

無 □

標(biāo)識按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求醒目、規(guī)范、符合要求（5分）

自評得分：5 符合√ 不符合□

1-3-1有跌倒、墮床報告與傷情認(rèn)定制度（5分）自評得分：5 有 √ 無□

有跌倒、墮床報告與傷情認(rèn)定工作程序并能執(zhí)行（5分）自評得分：5 有程序 √

無程序 □

執(zhí)行好 √ 執(zhí)行不好 □

1-3-2有病人跌倒的處理預(yù)案和流程（5分）自評得分：5 有√ 無□

執(zhí)行嚴(yán)格（5分）自評得分：5 嚴(yán)格√ 不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□

1-4開放床位與出勤護(hù)士比不少于1：0.4（15分）自評得分：15 達(dá)標(biāo)√ 未達(dá)標(biāo)□（少0.1少得5分）2．防范與減少患者壓瘡發(fā)生（60分）

2-1醫(yī)院有壓瘡防范制度與措施（15分）自評得分：15 有√

無□ 高危患者護(hù)理預(yù)防措施到位，未發(fā)生壓瘡（5分）自評得分：5 到位√ 不到位□ 未發(fā)生壓瘡□ 發(fā)生壓瘡□ 2-2壓瘡診療護(hù)理規(guī)范與措施健全并落實（10分）自評得分：10 健全落實√ 部分落實□ 未落實□ 壓瘡診療護(hù)理符合要求（10分）自評得分：10 符合√ 不符合□

2-3有壓瘡風(fēng)險評估與病例報告制度（10分）自評得分：10 有√ 制度不全□ 無□

報告方法與程序規(guī)范（10分）自評得分：10 規(guī)范 √ 不規(guī)范□ 3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度（40分）3-1有醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和實施規(guī)范并落實（10分）

自評得分：10 有√ 不全□ 無□ 落實好√ 落實不好□ 未落實□

醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施符合要求（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□

醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置有效、便捷（5分）自評得分：5 有效√ 效差□

便捷√ 不便捷□

3-2有醫(yī)護(hù)人員臨床“無菌”操作規(guī)范（10分）自評得分：10 有√ 無□

能確保臨床操作的安全性（10分）自評得分：10 能√ 不能□

4.預(yù)防醫(yī)源性損害及其他意外事件的發(fā)生（140分）

4-1嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試 行）》等有關(guān)規(guī)章制度（5分）自評得分：5 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□

醫(yī)、護(hù)、技、管理人員對與自己工作相關(guān)醫(yī)院感染管理內(nèi)容熟悉（5分）

自評得分 ：5 熟悉√ 不熟悉□ 不知道□

院內(nèi)感染控制達(dá)標(biāo)（10分）自評得分：10 達(dá)標(biāo) √ 未達(dá)標(biāo)□

4-2使用合格醫(yī)用材料和醫(yī)療器材，材料器械和檢測達(dá)標(biāo)（10分）

自評得分：10

達(dá)標(biāo)√ 部分達(dá)標(biāo)□ 不達(dá)標(biāo)□ 按《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中要求的各類診療器械清洗消毒符合要求（10分）

自評得分：10 符合√ 部分符合□ 不符合□ 4-3操作環(huán)境的消毒范圍、方法、時間、效果符合要求（20分）

自評得分：20 符合√ 部分符合□ 不符合□ 4-4醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理規(guī)定和廢物處理符合要求（10分）

自評得分：10 有規(guī)定√ 無規(guī)定□

廢物處理符合要求√、廢物處理不符合要求□

考核相關(guān)人員對相關(guān)內(nèi)容熟悉程度并嚴(yán)格執(zhí)行（10分）自評得分：10 內(nèi)容熟悉√ 內(nèi)容不熟悉□ 嚴(yán)格執(zhí)行√ 執(zhí)行不嚴(yán)格□ 未執(zhí)行□ 4-5醫(yī)院有感染報告制度和激勵報告的機(jī)制（5分）自評得分：5 有√ 不全□ 無□

能有效監(jiān)控院內(nèi)感染的耐藥菌譜（10分）自評得分：10 能√ 不能□

院內(nèi)感染漏報率<10% 達(dá)標(biāo)（5分）自評得分：5 達(dá)標(biāo)√ 不達(dá)標(biāo)□

4-6-1《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中所述各種意外事件的防范制度健全規(guī)范（7分）

自評得分：4 健全規(guī)范 □ 不健全不規(guī)范√ 防范措施落實、警示標(biāo)識醒目（8分）自評得分：8 落實√ 不落實□ 醒目√ 不醒目□

4-6-2有處理意外事件的應(yīng)急預(yù)案并能及時有效啟動（6分）

自評得分：6 有預(yù)案√ 無預(yù)案□

能及時有效啟動√ 啟動不及時□ 相關(guān)人員對預(yù)案熟悉（4分）自評得分：4 熟悉√ 不熟悉□ 不知道預(yù)案□

4-7醫(yī)院有細(xì)菌性與化學(xué)性食物中毒防范制度和應(yīng)急預(yù)案（7分）

自評得分：7 有制度 √ 無制度□

有預(yù)案 √ 無預(yù)案□ 有措施并落實（8分）自評得分：7 有措施 √ 無措施□

落實好√ 落實不好□ 未落實 □ 5.建立患者心理安全溝通與維護(hù)機(jī)制（40分）

5-1醫(yī)院建有心理安全維護(hù)責(zé)任機(jī)制（8分）自評得分：8 有 √ 無 □ 患者心理安全責(zé)任人有職責(zé)要求，并熟悉內(nèi)容（7分）自評得分：5 有職責(zé)要求√ 無職責(zé)要求□ 熟悉能履行√ 不熟悉履行不好□

5-2能為患者在診療全過程中提供溝通并有記錄（5分）自評得分：5 能√ 不能□

有記錄 √ 記錄不全□ 無記錄□

溝通有效，醫(yī)患雙方能理解配合（5分）自評得分：5 配合√ 配合不夠□ 不能配合□

5-3醫(yī)院院內(nèi)環(huán)境無噪音及從業(yè)人員言行對患者的不良刺激（10分）

自評得分：5 噪音 無□ 偶有√ 常有□ 不良刺激 無□ 偶有√ 常有□ 患者因環(huán)境或醫(yī)護(hù)人員而造成的不良情緒（5分）

自評得分：4

無□ 偶有√ 常有□

四．主動報告醫(yī)療隱患與不良事件，鼓勵患方參與醫(yī)療安全（130分）1．建有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件報告與分析處理機(jī)制（40分）1—1醫(yī)院有醫(yī)療隱患報告制度（5分）自評得分：5 有√ 無□

醫(yī)院有醫(yī)療不良事件報告制度（5分）自評得分：5 有 √ 無□

1-2發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件能做到及時報告并有記錄（15分）

自評得分：15

能√ 不及時□ 未報告□ 有記錄√ 記錄不全□ 無記錄□ 1-3能做到及時分析處理醫(yī)療隱患信息（5分）自評得分：5 能√ 不及時□ 未做到□

能從醫(yī)院管理、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度方面進(jìn)行有針對性地改進(jìn)（5分

自評得分：5 能□ 改進(jìn)不力□ 無改進(jìn)□

全年能提供2例以上典型案例（5分）自評得分：5 能√ 提供2例以下□ 不能□ 2-1．鼓勵主動報告醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件（40分）

2-1-1.鼓勵員工主動報告醫(yī)療隱患、提出改進(jìn)建議并被醫(yī)院采納和必要時給予獎勵（10分）自評得分：5

有改進(jìn)建議被采納 □ 尚無改進(jìn)建議被采納 √

已給予獎勵□ 暫未給予獎勵√

2-1-2有鼓勵報告醫(yī)療不良事件的機(jī)制，并落實對主動報告責(zé)任人落實減輕或不予處罰措施（5分）自評得分：5 有機(jī)制√ 無機(jī)制□ 已落實√ 未落實□

2-1-3無隱瞞重大醫(yī)療不良事件，對隱瞞不報者予以處理（10分）

自評得分： 10 無√ 有□

隱瞞不報已處理√ 尚未處理□

2-2建立具有保密性能、非懲罰性醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)且運(yùn)行正常（10分）自評得分：10

建有報告系統(tǒng) √ 無報告系統(tǒng)□ 系統(tǒng)運(yùn)行正常 √ 運(yùn)行尚不正常□

2-3主動向省及全國非懲罰性醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)報告醫(yī)療不良事件，無漏報、瞞報（5分）自評得分：5 無漏、瞞報√ 有漏、瞞報□ 3.鼓勵患者（家屬）參與醫(yī)療安全（50分）

3-1能主動邀請患者在手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊治療前做好溝通并有記錄（15分）自評得分：15 能√ 部分能□ 不能□

3-2能夠做到鼓勵患者（家屬）提供有關(guān)病情的真實信息，歡迎提出意見、建議和疑問（15分）自評得分15 能夠做到√ 部分做到□ 暫未做到□

3-3醫(yī)院能公開本院患者投訴的主管部門、投訴方式及途徑（10分）

自評得分：10 已公開√ 未全公開□ 未公開□

對投訴能認(rèn)真對待與及時處理、反饋，并有記錄（10分）

自評得分：10

及時處理反饋√ 未及時處理反饋□

有記錄√ 記錄不全□ 未記錄□ 自評得分：第一部分： 144分 第二部分：330分 第三部分： 348分 第四部分：125分 總計得分：947分

C．申請真實性聲明

本人承諾上述申請資料真實有效。

法定代表人（簽字）顧銳新

單位公章

第二篇：患者安全目標(biāo)現(xiàn)場評估匯報材料

南通市腫瘤醫(yī)院

患者安全目標(biāo)現(xiàn)場評估匯報材料

(2012年3月7日)

南通市腫瘤醫(yī)院，是集醫(yī)、教、研于一體的三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，由南院和北院兩部分組成，院址分別位于南通市主城區(qū)和通州區(qū)平潮鎮(zhèn)。醫(yī)院占地126.3畝，現(xiàn)有建筑面積5.5萬m，南院病房樓1.5萬m正在建設(shè)中。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)置臨床、醫(yī)技科室15個，開放 17個病區(qū)。病理科為江蘇省臨床重點專科，另有市級重點專科7個，包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、腫瘤婦科、影像科、麻醉科和檢驗科。2011年末，醫(yī)院總資產(chǎn)4.18億元，固定資產(chǎn)總值3.29億元，醫(yī)療設(shè)備總值1.43億元。醫(yī)院現(xiàn)有職工1083人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員930人。編制床位720張，2011年診療病人16.78萬余人次，出院病人1.92萬人次，總收入4.29億元。

2011年，我院認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《JSPHA患者安全目標(biāo)評估標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，進(jìn)一步完善、落實相關(guān)制度和關(guān)鍵性措施，以保障患者安全為核心，加強(qiáng)安全監(jiān)管工作力度，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)將工作情況匯報如下：

22一、醫(yī)療安全方面

醫(yī)院先后邀請東南大學(xué)、蘇州大學(xué)等單位的專家、教授就“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，切實防范醫(yī)療糾紛”、“腫瘤相關(guān)血栓防治指南”、“超級細(xì)菌與抗菌素合理使用”等做專題講座；重新修訂《醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度匯編》，經(jīng)常深入臨床一線檢查醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握和執(zhí)行情況，及時進(jìn)行督促整改；開展核心制度競賽和百日醫(yī)療安全知識競賽，在全院掀起注重醫(yī)療質(zhì)量和安全的熱潮。

進(jìn)一步強(qiáng)化院科兩級負(fù)責(zé)制，對重點部門、重點時間、重點人員進(jìn)行重點考核管理。通過強(qiáng)化交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難重危病人討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度等，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練考核，在省“三基”理論考試中獲全省三級專科醫(yī)院第二名。

醫(yī)院制訂了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原發(fā)性肺癌、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，對胃癌、結(jié)腸癌、宮頸癌、肺癌等10個病種實施臨床路徑管理，有效地規(guī)范了腫瘤診治，提高了醫(yī)療質(zhì)量和效率。放大會診中心優(yōu)勢，在原有多學(xué)科專家免費(fèi)為病人會診的基礎(chǔ)上，規(guī)定特殊手術(shù)必須會診，定期組織對常見腫瘤進(jìn)行專項聯(lián)合檢查。全年利用會診中心平臺會診病人1271人次。專家會診中心在市局召開的“三好一滿意”系列活動之“滿意在會診、滿意在醫(yī)技”現(xiàn)場交流會中得到

-2-領(lǐng)導(dǎo)及專家的肯定，同時也被作為南通市兩大體系建設(shè)品牌向全市推薦。

推行安全巡查與醫(yī)療預(yù)警報告制度，杜絕安全隱患。規(guī)定各科室嚴(yán)密關(guān)注病重病危、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、有糾紛苗頭、二次手術(shù)、有心理障礙等情況的患者，并在第一時間填寫醫(yī)療預(yù)警報告單，上報醫(yī)務(wù)科備案。醫(yī)務(wù)科每日安排一人值班，深入病區(qū)一線，發(fā)現(xiàn)安全隱患，加強(qiáng)與臨床一線的溝通。每日安全巡查制度實施以來，成功對多例疑難、復(fù)雜病例、手術(shù)進(jìn)行了溝通，化解了安全隱患。

根據(jù)安全目標(biāo)評審細(xì)則的要求，2011年3月對我院《危急值報告制度》進(jìn)行了修訂，充實了相關(guān)內(nèi)容，修訂后的制度包含了危急值的定義、報告目的、報告程序和登記制度、質(zhì)控、危機(jī)值的報告范圍，新增了心電圖、影像科的危急值，進(jìn)一步保障了患者安全。目前全院臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)部門針對危急值能夠進(jìn)行及時有效的溝通，確保患者得到及時有效的治療。

以升級電子病歷系統(tǒng)為契機(jī)，加強(qiáng)質(zhì)量安全監(jiān)控。進(jìn)行時限節(jié)點質(zhì)控，如8小時內(nèi)完成首次病程錄、24小時內(nèi)完成入院錄、6小時完成搶救記錄等，有效加強(qiáng)運(yùn)行病歷時效性；制訂并審核了近200個病歷模板，規(guī)范了病歷書寫的基本要求，提高了病歷書寫質(zhì)量，在省衛(wèi)生廳“病歷處方質(zhì)量及三合理”專項檢查中，病案甲級率達(dá)到100%；在新電子病歷系

-3-統(tǒng)中創(chuàng)新性增加了醫(yī)療安全監(jiān)控模塊；新增手術(shù)安全監(jiān)控，對高齡、二次手術(shù)、特殊患者等進(jìn)行術(shù)前監(jiān)控；新增危急值安全監(jiān)控，避免因處理延時導(dǎo)致的醫(yī)療差錯；新增抗菌素使用監(jiān)控，對抗菌素使用不合理的治療組及時干預(yù)；新增住院費(fèi)用實時監(jiān)控，對不合理用藥、不合理檢查、不合理治療及時進(jìn)行監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)病人安全核查制度，根據(jù)實踐經(jīng)驗及科內(nèi)實際制訂“麻醉手術(shù)安全檢查流程”并嚴(yán)格貫徹落實;建立并完善麻醉科每日質(zhì)控制度, 每日晨會進(jìn)行質(zhì)控交班，做到無縫鏈接,麻醉科每日質(zhì)控制度在各級學(xué)術(shù)會議上作了交流并在多次省市級醫(yī)療質(zhì)量檢查中，受到專家的好評；完善麻醉前訪視病人制度，術(shù)前認(rèn)真訪視每一位手術(shù)病人，特殊病人需仔細(xì)查看特殊病人審批表和會診中心會診意見單，認(rèn)真評估病人的身體狀況及麻醉分級，確認(rèn)可以實施麻醉及手術(shù)的，必須由麻醉醫(yī)師在排班表上簽字后，工人方可接病人入手術(shù)室。

二、護(hù)理安全方面

醫(yī)院健全并落實各項護(hù)理工作制度，完善患者識別、腕帶識別、關(guān)鍵流程識別、手術(shù)核查、病區(qū)藥品管理等二十六項制度，認(rèn)真落實基礎(chǔ)護(hù)理，體現(xiàn)人性化服務(wù)；強(qiáng)化標(biāo)示管理，對手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的患者在診療時使用“腕帶”作為識別標(biāo)識，各種引流管、各類輸入導(dǎo)管標(biāo)識明確醒目，全院統(tǒng)一；加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，-4-特別在采血、給藥、輸液、輸血各個環(huán)節(jié)方面；加強(qiáng)對重點部門（手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、急診室等）、重點環(huán)節(jié)（術(shù)前等）、重點人員（疑難、危重病人）的護(hù)理管理。檢查手術(shù)室、急診室、ICU臺帳、流程、操作常規(guī)，完善急診與病房、手術(shù)室、ICU之間流程管理、交接規(guī)范與文書記錄，根據(jù)感染管理要求，完善手術(shù)室與供應(yīng)室工作流程，全院物品集中清洗、消毒、供應(yīng)；加強(qiáng)對搶救器材、物品、藥品管理，病區(qū)的特殊藥品除必須單獨存放外且有醒目的標(biāo)志;建立避光藥物、藥名相似、外觀相似、通用名相同不同廠家藥物目錄。在病區(qū)建立藥物不良反應(yīng)的報告程序；貫徹實施《護(hù)士條例》，制定護(hù)理人員分層管理指導(dǎo)意見，調(diào)查醫(yī)院開放床位與護(hù)士總數(shù)之比，制訂落實人員配備計劃，去年新增臨床護(hù)士42名。層層督查護(hù)理人員核心制度、健康教育、護(hù)理質(zhì)控落實情況；不定期抽查護(hù)士對職責(zé)知曉度，調(diào)查病人滿意度。

在護(hù)理活動中將患者的治療目的、意義、護(hù)理措施、侵襲性護(hù)理操作風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢，注意說話方式，講究語言藝術(shù)，避免對患者產(chǎn)生不良刺激。建立鼓勵不良事件上報良性機(jī)制，認(rèn)真執(zhí)行重大護(hù)理過失行為和護(hù)理事故報告制度。護(hù)理人員發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大過失行為，立即逐級報告，不得拖延，同時保全相關(guān)證據(jù)，并通過不良事件上報，改進(jìn)護(hù)理工作流程，增設(shè)硬件設(shè)備。密切

-5-注意病人心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有自殺傾向病人，及時心理疏導(dǎo)，并與家屬及管床醫(yī)生溝通。

三、感染管理方面

醫(yī)院建立健全了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，制訂了《醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南》，編寫了《醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識應(yīng)知應(yīng)會手冊》、《醫(yī)院感染管理相關(guān)文件匯編》、《醫(yī)院感染管理SOP》等。使我院感染管理工作做到有法可依，有章可循。同時加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)、教育，不斷提高全員監(jiān)控意識。2011年醫(yī)院感染率0.6%、漏報率1.8%、無菌切口感染率0%，均符合規(guī)定要求。

認(rèn)真貫徹并有效落實衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，分期分批采取多種形式，對全院各級各類人員進(jìn)行了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的培訓(xùn)與考核，開展“健康在您手中—規(guī)范洗手周活動”，對全院重點科室及各病區(qū)護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、門診各診室等更換和安裝了非手觸式水龍頭，將洗手肥皂更換成洗手液、安裝了干手紙盒（除重點科室外，各科室常規(guī)使用干手紙），全院各病區(qū)走廊掛放快速手消毒劑等使手衛(wèi)生設(shè)施更加便捷、有效。工作中加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)員工手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況督查考核，通過一系列措施使醫(yī)務(wù)員工手衛(wèi)生意識不斷增強(qiáng)、依從性不斷提高。

制訂《醫(yī)務(wù)人員無菌操作規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行臨床

-6-操作過程中嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程。感染管理科定期與不定期進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員無菌操作督查，尤其加強(qiáng)對重點科室、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點人群的無菌操作的落實并實時反饋與定期質(zhì)量分析反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)療廢物管理堅持常抓不懈，每年對全院醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物收集人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)并考試，要求全院職工根據(jù)各自職責(zé)，做好醫(yī)療廢物處置工作。醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、杜絕混放，達(dá)3/4滿進(jìn)行有效封扎并掛放中文標(biāo)識及文字說明。每天由專職人員按規(guī)定時間、路線去各產(chǎn)生科室收集醫(yī)療廢物，產(chǎn)生科室醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，醫(yī)療廢物暫貯地不超過2天。醫(yī)療廢物嚴(yán)格交接，產(chǎn)生地與暫存地臺帳相符，暫存地帳目與集中處置單位帳目相符。醫(yī)療廢物暫存地嚴(yán)格管理，按規(guī)定每天對暫存處、運(yùn)送車輛工具等進(jìn)行消毒。醫(yī)療廢物收集人員掌握針刺傷的處理等相關(guān)知識，按規(guī)定要求配備必要的防護(hù)用品并每年進(jìn)行健康體檢。2011年6月2日接受了省廳醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理專項整治和《江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》落實情況督查，得到檢查專家的好評，其中醫(yī)院感染管理專項檢查得98分，列本組第一。

規(guī)范開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并控制醫(yī)院感染暴發(fā)。專職人員每天下病房進(jìn)行前瞻性調(diào)查，跟蹤隨訪檢驗報告陽性的病人尤其是多重耐藥菌感染病人、危重病人、侵

-7-襲性操作病人、發(fā)熱病人等，及時發(fā)現(xiàn)散在感染病例，并與床位醫(yī)生溝通，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。在全面綜合監(jiān)測的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展血源性職業(yè)暴露、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作，使醫(yī)院感染發(fā)病率有逐年下降趨勢。加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測，實時監(jiān)測臨床分離細(xì)菌耐藥發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA及多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等，及時了解細(xì)菌耐藥菌的發(fā)生、發(fā)展趨勢，并向相關(guān)管理部門及臨床醫(yī)務(wù)人員書面反饋，以指導(dǎo)臨床合理使用抗感染藥物，2011年6月及時發(fā)現(xiàn)、處理6例鮑曼不動桿菌感染，有效遏制了疫情發(fā)展。

四、規(guī)范用藥方面

醫(yī)院依據(jù)各科室、病區(qū)及部門專業(yè)特點，合理設(shè)置基數(shù)藥品目錄和數(shù)量，登記備案，基數(shù)藥品使用后應(yīng)及時補(bǔ)充，不得缺少。各科室指定專人負(fù)責(zé)藥品日常管理，嚴(yán)格按藥品貯藏條件保管藥品；嚴(yán)格有效期管理，做好藥品有效期表，保證藥品質(zhì)量；對搶救車內(nèi)不同批號的藥品用分隔板分開，按效期先后做到先進(jìn)先出；按照藥理作用或用途，將注射藥、內(nèi)服藥、外用藥、消毒劑等嚴(yán)格分開，并做到標(biāo)識醒目。高危藥品（如高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒藥物等）不與其它類藥品混放，做到標(biāo)識特殊、醒目；對麻醉藥品、一類精神藥品落實“五專管理”，做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專

-8-用處方、專用登記，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真清點、確認(rèn)登記，保證賬物相符；加強(qiáng)空安瓿瓶及處方管理，使用后的空安瓿及時交返藥房，作廢的麻醉處方定期有藥劑科收回并銷毀，憑處方取用和補(bǔ)充；藥劑科派出責(zé)任藥師每月到各科室檢查基數(shù)藥品，填寫定期檢查記錄，并由雙方簽字確認(rèn)。了解藥品使用和管理存在的問題，并提出合理化建議。

針對因藥名相似、藥品外觀相似、通用名相同的不同廠家的藥品、同一藥物的不同制劑規(guī)格等，易引起誤用風(fēng)險的情況，依據(jù)本院臨床實際和其他醫(yī)院用藥過程中出現(xiàn)誤用風(fēng)險的實例，制定并公布本院易出現(xiàn)誤用風(fēng)險的藥物目錄。藥房對有誤用風(fēng)險的藥物按要求擺放，并用不同顏色標(biāo)簽提示，防止藥學(xué)人員取用過程中混淆。警示藥物的各使用部門及醫(yī)務(wù)人員在領(lǐng)取及使用前嚴(yán)加核對，準(zhǔn)確無誤后方可使用，并實行核發(fā)藥師、領(lǐng)藥護(hù)士雙簽字制度。

靜脈藥物配置中心配有藥物配伍禁忌相關(guān)書籍資料，程序中嵌有“合理用藥”軟件，每天專門有一名藥師負(fù)責(zé)接收醫(yī)囑、審方。審方過程中發(fā)現(xiàn)注射劑之間有配伍禁忌時，及時與醫(yī)生溝通，由醫(yī)生更改醫(yī)囑，并對出現(xiàn)的問題做詳細(xì)記錄，定期總結(jié)，并對有關(guān)問題針對性反饋給相關(guān)科室，通過多部門密切溝通合作，保證患者用藥的安全、有效、及時。

開展抗菌藥物專項整治，建立長效管理機(jī)制。邀請衛(wèi)生部合理應(yīng)用抗菌藥物檢測中心專家顧問作專題培訓(xùn)，我院也

-9-對全院醫(yī)務(wù)人員作了兩次專題培訓(xùn)，考核合格方能取得相應(yīng)級別處方權(quán)。每月抽取所有Ⅰ類切口手術(shù)及部分Ⅱ類切口手術(shù)病歷，根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對抗菌藥物的選擇、初次給藥時機(jī)、預(yù)防用藥時間等進(jìn)行審核和把關(guān)，并將點評結(jié)果匯總，及時反饋給各臨床科室，有效規(guī)范了圍手術(shù)期抗菌藥物的使用。定期書寫藥歷，臨床藥師在藥歷的收集中側(cè)重于典型病歷，通過藥歷追蹤記錄、系統(tǒng)分析、及時總結(jié)，掌握抗菌藥物抗菌譜、代謝、不良反應(yīng)、相互作用、不合理應(yīng)用等資源，為參與確定患者用藥方案提供重要參考依據(jù)。積極開展藥學(xué)信息服務(wù)，在門診設(shè)立專門用藥咨詢窗口，由一名藥師專門負(fù)責(zé)解答工作并做記錄，定期匯總。對醫(yī)護(hù)人員宣傳合理用藥相關(guān)知識，舉辦各類藥學(xué)講座。定期在本科室內(nèi)開展專題學(xué)習(xí)，探討“抗菌藥物合理使用”相關(guān)知識與理論。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)嵌入合理用藥檢測系統(tǒng)，對門診抗菌藥物處方比例，住院病人抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，抗菌藥物費(fèi)用占比等，進(jìn)行實時監(jiān)控，方便事后分析，為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供了信息技術(shù)支撐平臺。

通過患者安全目標(biāo)評估活動的開展，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得到了明顯提升，各項工作均取得了不錯的成績。2011年，醫(yī)院平均住院日14.9天，成分輸血率99.96%，門診處方合格率96%，住院病歷甲級率97%，住院危重癥搶救成功率86.7%，入出院診斷符合率99.8%，手術(shù)前后診斷符合99.5%，無菌

-10-手術(shù)切口甲級愈合率99.3%，無菌手術(shù)切口感染率為零，臨床診斷與病理診斷符合率100%，擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天。

醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)及患者安全管理是一個系統(tǒng)工程，是我們每一個人的共同責(zé)任，這絕不僅僅是臨床一線的醫(yī)護(hù)人員的事，而是全院每一個部門、每一個員工共同的事。醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院安全是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，是一個不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的漫長過程。下一步我院開展醫(yī)療質(zhì)量與患者安全工作的幾點思路是：

一是強(qiáng)化風(fēng)險管理，注重基礎(chǔ)和細(xì)節(jié)，保障患者安全； 二是倡導(dǎo)缺陷點評文化，建立健全醫(yī)療不良事件通報系統(tǒng)；

三是實行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全問責(zé)制。

在上級黨委、政府和省市衛(wèi)生主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全院職工共同努力，以重點工作為龍頭，醫(yī)院離患者安全目標(biāo)更近了一步。我們將繼續(xù)積極探索、創(chuàng)新，有計劃有重點地推進(jìn)各項利于患者安全目標(biāo)的措施，以點帶面，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高，為創(chuàng)建患者安全就醫(yī)環(huán)境而努力。

第三篇：患者安全目標(biāo)

患者安全目標(biāo)

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)）。

2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施。

4.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）。

目標(biāo)

二、提高用藥安全

1、診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理。

2、有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范。

3、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明。

4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

5、輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施。

6、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7、臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

8、合理使用抗菌藥物。

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù) 5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄。士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。

2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。

3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械。

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

目標(biāo)

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實。

目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2.建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序。3.認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施。4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）。

目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序。2.認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施。3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施。

目標(biāo)

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。

2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動。

3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動。

4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。

目標(biāo)

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。

3.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑：

第四篇：患者安全目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）。

2．在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。

3．在各關(guān)鍵流程中，均有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4．建立使用腕帶作為識別標(biāo)示的制度。

二、提高用藥安全。

1．診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。

2．有誤用風(fēng)險的藥品要嚴(yán)格管理。

3．病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置。

4．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明。

5．在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6．進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。

7．病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

8．藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

1．在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間要有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。

2．對危重癥患者進(jìn)行緊急搶救時，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。

四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1．臨床實驗室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2．“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

4．“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

5．對所屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實。

五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

建立與實施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三部曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。

第一步，按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)示，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術(shù)。

第二步，病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。

第三步，在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。

六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。

1．貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進(jìn)行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后。

2．醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

3．使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。

4．有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

5．手術(shù)后的廢棄物處理，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1．建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序。

2．認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施。

3．護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配比合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1 ∶ 0.4）。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1．建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序。

2．認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

3．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施。

九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

1．醫(yī)院要積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告的制度與機(jī)制。

2．積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)。

3．醫(yī)院建立良好的醫(yī)院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

4．醫(yī)院能將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，每年至少有兩個典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析及具體實施方案。

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

1．針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方理解與選擇診療方案。

2．主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。

3．教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

4．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

第五篇：患者安全目標(biāo)

富順華英醫(yī)院

關(guān)于下發(fā)患者安全目標(biāo)工作實施方案

各科室：

為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院患者安全目標(biāo)管理工作，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，構(gòu)建健康和諧醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院實際情況，制定《富順華英醫(yī)院患者安全目標(biāo)工作實施方案》。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十八大精神，牢固樹立科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本，緊密結(jié)合醫(yī)院實際，扎實開展患者安全建設(shè)，確保廣大員工和患者的生命和財產(chǎn)安全，確保正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)院的穩(wěn)定，為醫(yī)院的順利發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

二、開展創(chuàng)建患者安全活動的重要意義

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是造福人民的事業(yè)，關(guān)系廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系千家萬戶的幸福安康。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，增進(jìn)廣大人民群眾身體健康，必須有一個安全、穩(wěn)定的內(nèi)、外部環(huán)境。

因此，開展患者安全活動，完善醫(yī)院治安防控體系，著力化解各類醫(yī)患矛盾糾紛，對于保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、維護(hù)正常的醫(yī)療服務(wù)秩序、建立和諧健康的醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展具有非常重要的意義。

三、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長：劉俊清

副組長：張曉紅甘美波

成 員：劉惠智曾宇肖仁泉周吉林曾艷娟楊妮何從芳

辛姍何紅麗胡俊蘭鄧紹龍

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，曾宇兼任辦公室主任。

聯(lián)系電話：0813-7211120

四、主要任務(wù)和總體目標(biāo)

開展患者安全工作，要堅持與加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、醫(yī)院管理年活動、促進(jìn)和諧社會建設(shè)相給合，著力減少和有效化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，嚴(yán)厲打擊危害醫(yī)務(wù)人員、患者人身財產(chǎn)安全和破壞醫(yī)療秩序的行為。堅持依靠醫(yī)務(wù)人員，依靠人民群眾，以醫(yī)患雙方滿意為目標(biāo)，把改善醫(yī)患關(guān)系、提供滿意服務(wù)貫穿患者安全工作的始終。

通過廣泛開展患者安全工作，使我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高，醫(yī)院內(nèi)部治安事件和安全隱患明顯減少，醫(yī)院治安防控能力明顯增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制逐步完善，并努力形成平安醫(yī)院建設(shè)長效機(jī)制，為創(chuàng)造安全有序的診療環(huán)境，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，確保醫(yī)院不發(fā)生重大刑事案件及治安案件、重大消防安全責(zé)任事故、重大安全生產(chǎn)事故、重大醫(yī)療事故、重大群體性事件、重大職務(wù)犯罪等。

五、主要內(nèi)容和要求

1、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保患者安全。

一是各科室要把患者安全工作作為加強(qiáng)科室管理的重要內(nèi)容，認(rèn)真遵守醫(yī)療服務(wù)管理法律法規(guī)，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理，嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二是加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范》，對病案質(zhì)量實施全程監(jiān)控和管理。嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn), 以落實獎懲機(jī)制，確保獎懲到位。

三是強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不定期舉行各級各類人員三基考核，將醫(yī)務(wù)人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進(jìn)行綜合評定，并將考核結(jié)果與個人考核掛鉤，確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新，全面提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

四是加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念。

五是藥劑科要落實藥品采購、使用管理制度，并加強(qiáng)安全用藥管理，落實藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法。

六是財務(wù)科要加強(qiáng)醫(yī)療價格管理，杜絕不合理收費(fèi)現(xiàn)象。

2、依法妥善處置醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)患切身利益。

充分發(fā)揮醫(yī)療事故防范與領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，依法、公平、公正調(diào)處醫(yī)患投訴和糾紛。建立健全醫(yī)療服務(wù)社會監(jiān)督評價機(jī)制，暢通患者投訴舉報渠道，定期征求患者對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的意見，不斷提高患者的滿意度。保衛(wèi)科要加強(qiáng)與基層社區(qū)組織、公安機(jī)構(gòu)、民政部門的聯(lián)系，協(xié)助后勤部建立健全保安聯(lián)動等群防群治組織，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件的發(fā)生，嚴(yán)厲打擊嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序、危害醫(yī)務(wù)人員人身安全的違法犯罪行為。

3、加強(qiáng)醫(yī)院治安防控體系建設(shè)，嚴(yán)厲打擊破壞醫(yī)療秩序、危害醫(yī)患關(guān)系的違法犯罪行為。

要建立健全適合醫(yī)院特點的治安防控體系，健全治安保衛(wèi)隊伍，落實各項防范措施，及時排查和消除各種不安定因素和安全隱患，制訂和完善防恐怖、防破壞、防災(zāi)害事故、防群體性突發(fā)事件的應(yīng)急處置預(yù)案并組織演練；加強(qiáng)隊伍建設(shè)，對重點安全崗位工作人員定期進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高全員安全意識和治安防范意識；加強(qiáng)硬件建設(shè)，對重點部門、科室、窗口、崗位的監(jiān)控、報警等防控設(shè)備、設(shè)施要重點投入，重視運(yùn)用現(xiàn)代通訊、計算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)，提高平安醫(yī)院建設(shè)的技術(shù)水平。總務(wù)科要完善醫(yī)療服務(wù)場所防盜竊、防扒竊、防火災(zāi)等各種安全防范設(shè)施，加強(qiáng)患者在院期間的安全管理，有效防止意外事故和突發(fā)事件對患者造成傷害，保護(hù)患者在就診期間的財產(chǎn)安全和生命安全。

4、建立齊抓共管機(jī)制，切實維護(hù)醫(yī)院的穩(wěn)定。

各職能部門和各科室要緊緊圍繞開展患者安全工作的主要任務(wù)，加強(qiáng)協(xié)作配合，共同推動患者安全工作的深入開展。

（1）院辦室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、總務(wù)科等相關(guān)職能部門密切配合，根據(jù)方案要求，明確職責(zé)，各司其職。

（2）門診部和醫(yī)技科室要及時解決因醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)患矛盾等引發(fā)的醫(yī)患糾紛，依法保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，妥善處理好患方的合理訴求。

（3）院辦室、總務(wù)科要加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)的聯(lián)系，取得支持和配合，針對醫(yī)院存在的突出治安問題，如酗酒鬧事、威脅傷人、盜竊財物等違法行為的現(xiàn)象，適時開展治安專項整治行動，以利于嚴(yán)厲打擊侵害醫(yī)護(hù)人員、患者人身財產(chǎn)安全和擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的各類違法犯罪活動。還要加強(qiáng)消防安全日常性防控工作。

（4）醫(yī)務(wù)科、門診、急診室等部門要加強(qiáng)與民政部門溝通，按有關(guān)規(guī)定做好對“三無人員”、流浪乞討人員中的危重病人的醫(yī)療救助工作。

（5）藥械、總務(wù)科要落實醫(yī)療器械采購、使用與管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療器械的管理，加強(qiáng)壓力容器使用檢查及管理工作。

（6）醫(yī)務(wù)科要采取多種有效形式，深入宣傳開展患者安全工作的重大意義和主要措施，引導(dǎo)患者正確理解和尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動，理性、客觀、公正地對待醫(yī)療服務(wù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險。

（7）院辦室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期開展醫(yī)療安全、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。

（8）院辦室要建立預(yù)防職務(wù)犯罪的工作制度和措施，經(jīng)常組織宣傳教育活動，有效地預(yù)防職務(wù)犯罪。

六、活動步驟

開展患者安全工作分三個階段進(jìn)行：

1、第一階段：動員部署，制訂方案（2013年6月15日—6月25）。成立創(chuàng)建平安醫(yī)院活動領(lǐng)導(dǎo)小組，制定活動方案，明確創(chuàng)建活動總體目標(biāo)、主要任務(wù)及工作要求等，對全院平安醫(yī)院創(chuàng)建活動進(jìn)行全面部署。

2、第二階段：全面啟動，具體落實（2013年6月30日—2013年10 月30日）。按照我院方案的要求，結(jié)合衛(wèi)生局下發(fā)的“醫(yī)院管理年”活動和一級醫(yī)院患者安全工作考核標(biāo)準(zhǔn)，逐條對照，分工落實，查找薄弱環(huán)節(jié)，積極整改，推動創(chuàng)建工作。

3、第三階段：自查考核，總結(jié)驗收（2013年11月）。由領(lǐng)導(dǎo)小組組長牽頭，副組長及成員各負(fù)其職，對分管工作進(jìn)行自查考核，形成書面報告，醫(yī)院辦公室對全院患者安全目標(biāo)創(chuàng)建工作進(jìn)行總結(jié)，做好迎接上級有關(guān)部門的考評驗收。

七、工作措施

患者安全工作是新形勢下加強(qiáng)社會治安綜合治理工作的重要組成部分。開展創(chuàng)建患者安全工作要結(jié)合醫(yī)院管理年活動要求，按照本實施方案開展患者安全工作。

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)。各科室要在醫(yī)院患者安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真履行職責(zé)，分工協(xié)作，相互配合，齊抓共管。

2、加強(qiáng)監(jiān)督，落實整改。領(lǐng)導(dǎo)小組副組長要對所分管的患者安全工作情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對薄弱環(huán)節(jié)、工作不力、管理混亂的，提出整改措施，對發(fā)生重大醫(yī)療差錯事故引起醫(yī)療糾紛、重大刑事案件及治安案件、重大消防安全隱患、重大安全生產(chǎn)事故等的科室和個人，要提交領(lǐng)導(dǎo)小組研究追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

3、總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進(jìn)。各科室要加強(qiáng)聯(lián)系，及時總結(jié)推廣典型經(jīng)驗，查找薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)，做到患者安全工作與開展醫(yī)院管理年活動一起部署、一起檢查、一起落實、一起考評、一起總結(jié)，使創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動取得實實在在的效果。

二○一三年二月二十日