第一篇：《JSPHA患者安全目標評估標準與細則》學習

醫院患者安全評估

2012年，我院認真組織學習《JSPHA患者安全目標評估標準與細則》，進一步完善、落實相關制度和關鍵性措施，以保障患者安全為核心，加強安全監管工作力度，全面提升醫療服務質量，特制定如下規范：

一、醫療安全方面

我院就“構建和諧醫患關系，切實防范醫療糾紛”、做專題講座；重新修訂《醫療質量和醫療安全核心制度匯編》，經常深入臨床一線檢查醫務人員核心制度掌握和執行情況，及時進行督促整改；開展核心制度競賽和百日醫療安全知識競賽，在全院掀起注重醫療質量和安全的熱潮。進一步強化院科兩級負責制，對重點部門、重點時間、重點人員進行重點考核管理。通過強化交接班制度、三級醫師查房制度、疑難重危病人討論制度、會診制度、術前討論制度等，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。加強“三基三嚴”訓練考核，醫院制訂了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原發性肺癌、原發性肝癌診療規范，對胃癌、結腸癌、宮頸癌、肺癌等10個病種實施臨床路徑管理，有效地規范了腫瘤診治，提高了醫療質量和效率。放大會診中心優勢，在原有多學科專家免費為病人會診的基礎上，規定特殊手術必須會診，定期組織對常見腫瘤進行專項聯合檢查。全年利用會診中心平臺會診危重病人。開展“三好一滿意”系列活動之“滿意在會診、滿意在醫技”現場交流會。推行安全巡查與醫療預警報告制度，杜絕安全隱患。規定各科室嚴密關注病重病危、發生嚴重并發癥、有糾紛苗頭、二次手術、有心理障礙等情況的患者，并在第一時間填寫醫療預警報告單，上報醫務科備案。醫務科每日安排一人值班，深入病區一線，發現安全隱患，加強與臨床一線的溝通。每日安全巡查制度實施以來，成功對多例疑難、復雜病例、手術進行了溝通，化解了安全隱患。根據安全目標評審細則的要求，2012年6月對我院《危急值報告制度》進行了修訂，充實了相關內容，修訂后的制度包含了危急值的定義、報告目的、報告程序和登記制度、質控、危機值的報告范圍，新增了心電圖、影像科的危急值，進一步保障了患者安全。目前全院臨床科室、醫技科室、醫務部門針對危急值能夠進行及時有效的溝通，確保患者得到及時有效的治療。以升級電子病歷系統為契機，加強質量安全監控。進行時限節點質控，如8小時內完成首次病程錄、24小時內完成入院錄、6小時完成搶救記錄等，有效加強運行病歷時效性；制訂并審核了近200個病歷模板，規范了病歷書寫的基本要求，提高了病歷書寫質量，在省衛生廳“病歷處方質量及三合理”專項檢查中，病案甲級率達到100%；在新電子病歷系統中創新性增加了醫療安全監控模塊；新增手術安全監控，對高齡、二次手術、特殊患者等進行術前監控；新增危急值安全監控，避免因處理延時導致的醫療差錯；新增抗菌素使用監控，對抗菌素使用不合理的治療組及時干預；新增住院費用實時監控，對不合理用藥、不合理檢查、不合理治療及時進行監管。嚴格執行手術病人安全核查制度，根據實踐經驗及科內實際制訂“麻醉手術安全檢查流程”并嚴格貫徹落實;建立并完善麻醉科每日質控制度, 每日晨會進行質控交班，做到無縫鏈接,麻醉科堅持每日質控制度；完善麻醉前訪視病人制度，術前認真訪視每一位手術病人，特殊病人需仔細查看特殊病人審批表和會診中心會診意見單，認真評估病人的身體狀況及麻醉分級，確認可以實施麻醉及手術的，必須由麻醉醫師在排班表上簽字后，工人方可接病人入手術室。

二、護理安全方面

醫院健全并落實各項護理工作制度，完善患者識別、腕帶識別、關鍵流程識別、手術核查、病區藥品管理等二十六項制度，認真落實基礎護理，體現人性化服務；強化標示管理，對手術、昏迷、神志不清、無自主能力的患者在診療時使用“腕帶”作為識別標識，各種引流管、各類輸入導管標識明確醒目，全院統一；加強環節管理，嚴格執行查對制度，特別在采血、給藥、輸液、輸血各個環節方面；加強對重點部門（手術室、供應室、ICU、急診室等）、重點環節（術前等）、重點人員（疑難、危重病人）的護理管理。檢查手術室、急診室、ICU臺帳、流程、操作常規，完善急診與病房、手術室、ICU之間流程管理、交接規范與文書記錄，根據感染管理要求，完善手術室與供應室工作流程，全院物品集中清洗、消毒、供應；加強對搶救器材、物品、藥品管理，病區的特殊藥品除必須單獨存放外且有醒目的標志;建立避光藥物、藥名相似、外觀相似、通用名相同不同廠家藥物目錄。在病區建立藥物不良反應的報告程序；貫徹實施《護士條例》，制定護理人員分層管理指導意見，調查醫院開放床位與護士總數之比，制訂落實人員配備計劃，去年新增臨床護士50余名。層層督查護理人員核心制度、健康教育、護理質控落實情況；不定期抽查護士對職責知曉度，調查病人滿意度。在護理活動中將患者的治療目的、意義、護理措施、侵襲性護理操作風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢，注意說話方式，講究語言藝術，避免對患者產生不良刺激。建立鼓勵不良事件上報良性機制，認真執行重大護理過失行為和護理事故報告制度。護理人員發生或發現重大過失行為，立即逐級報告，不得拖延，同時保全相關證據，并通過不良事件上報，改進護理工作流程，增設硬件設備。密切注意病人心理狀態，發現有自殺傾向病人，及時心理疏導，并與家屬及管床醫生溝通。

三、感染管理方面感染管理方面感染管理方面感染管理方面

醫院建立健全了醫院感染管理各項規章制度，制訂了《醫院感染管理質量評價標準》、《重點部位醫院感染預防與控制指南》，編寫了《醫院感染基礎知識應知應會手冊》、《醫院感染管理相關文件匯編》、《醫院感染管理SOP》等。使我院感染管理工作做到有法可依，有章可循。同時加強對醫務人員醫院感染管理知識的培訓、教育，不斷提高全員監控意識。2012年醫院感染率0.6%、漏報率1.8%、無菌切口感染率0%，均符合規定要求。認真貫徹并有效落實衛生部《醫務人員手衛生規范》，分期分批采取多種形式，對全院各級各類人員進行了《醫務人員手衛生規范》的培訓與考核，開展“健康在您手中—手衛生宣傳周活動”，對全院重點科室及各病區護士站、醫生辦公室、門診各診室等更換和安裝了非手觸式水龍頭，將洗手肥皂更換成洗手液、安裝了干手紙盒（除重點科室外，各科室常規使用干手紙），全院各病區走廊掛放快速手消毒劑等使手衛生設施更加便捷、有效。工作中加強對醫務員工手衛生規范執行情況督查考核，通過一系列措施使醫務員工手衛生意識不斷增強、依從性不斷提高。制訂《醫務人員無菌操作規范》，醫務人員在執行臨床操作過程中嚴格遵循無菌操作規程。感染管理科定期與不定期進行醫務人員無菌操作督查，尤其加強對重點科室、重點部位、重點環節、重點人群的無菌操作的落實并實時反饋與定期質量分析反饋，持續改進醫院感染管理工作。醫療廢物管理堅持常抓不懈，每年對全院醫務人員及醫療廢物收集人員進行相關知識培訓并考試，要求全院職工根據各自職責，做好醫療廢物處置工作。醫療廢物嚴格分類、杜絕混放，達3/4滿進行有效封扎并掛放中文標識及文字說明。每天由專職人員按規定時間、路線去各產生科室收集醫療廢物，產生科室醫療廢物日產日清，醫療廢物暫貯地不超過2天。醫療廢物嚴格交接，產生地與暫存地臺帳相符，暫存地帳目與集中處置單位帳目相符。醫療廢物暫存地嚴格管理，按規定每天對暫存處、運送車輛工具等進行消毒。醫療廢物收集人員掌握針刺傷的處理等相關知識，按規定要求配備必要的防護用品并每年進行健康體檢。規范開展醫院感染病例監測，及時發現并控制醫院感染暴發。專職人員每天下病房進行前瞻性調查，跟蹤隨訪檢驗報告陽性的病人尤其是多重耐藥菌感染病人、危重病人、侵襲性操作病人、發熱病人等，及時發現散在感染病例，并與床位醫生溝通，采取相應的預防控制措施。在全面綜合監測的基礎上，繼續開展血源性職業暴露、細菌耐藥性監測、ICU醫院感染目標性監測工作，使醫院感染發病率有逐年下降趨勢。加強多重耐藥菌監測，實時監測臨床分離細菌耐藥發生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA及多重耐藥結核分枝桿菌等，及時了解細菌耐藥菌的發生、發展趨勢，并向相關管理部門及臨床醫務人員書面反饋，以指導臨床合理使用抗感染藥物，2011年6月及時發現、處理6例鮑曼不動桿菌感染，有效遏制了疫情發展。

四、規范用藥方面

醫院依據各科室、病區及部門專業特點，合理設置基數藥品目錄和數量，登記備案，基數藥品使用后應及時補充，不得缺少。各科室指定專人負責藥品日常管理，嚴格按藥品貯藏條件保管藥品；嚴格有效期管理，做好藥品有效期表，保證藥品質量；對搶救車內不同批號的藥品用分隔板分開，按效期先后做到先進先出；按照藥理作用或用途，將注射藥、內服藥、外用藥、消毒劑等嚴格分開，并做到標識醒目。高危藥品（如高濃度電解質、細胞毒藥物等）不與其它類藥品混放，做到標識特殊、醒目；對麻醉藥品、一類精神藥品落實“五專管理”，做到專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專用登記，嚴格執行交接班制度，認真清點、確認登記，保證賬物相符；加強空安瓿瓶及處方管理，使用后的空安瓿及時交返藥房，作廢的麻醉處方定期有藥劑科收回并銷毀，憑處方取用和補充；藥劑科派出責任藥師每月到各科室檢查基數藥品，填寫定期檢查記錄，并由雙方簽字確認。了解藥品使用和管理存在的問題，并提出合理化建議。針對因藥名相似、藥品外觀相似、通用名相同的不同廠家的藥品、同一藥物的不同制劑規格等，易引起誤用風險的情況，依據本院臨床實際和其他醫院用藥過程中出現誤用風險的實例，制定并公布本院易出現誤用風險的藥物目錄。藥房對有誤用風險的藥物按要求擺放，并用不同顏色標簽提示，防止藥學人員取用過程中混淆。警示藥物的各使用部門及醫務人員在領取及使用前嚴加核對，準確無誤后方可使用，并實行核發藥師、領藥護士雙簽字制度。靜脈藥物配置中心配有藥物配伍禁忌相關書籍資料，程序中嵌有“合理用藥”軟件，每天專門有一名藥師負責接收醫囑、審方。審方過程中發現注射劑之間有配伍禁忌時，及時與醫生溝通，由醫生更改醫囑，并對出現的問題做詳細記錄，定期總結，并對有關問題針對性反饋給相關科室，通過多部門密切溝通合作，保證患者用藥的安全、有效、及時。開展抗菌藥物專項整治，建立長效管理機制。邀請衛生部合理應用抗菌藥物檢測中心專家顧問作專題培訓，我院也對全院醫務人員作了兩次專題培訓，考核合格方能取得相應級別處方權。每月抽取所有Ⅰ類切口手術及部分Ⅱ類切口手術病歷，根據《衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則》，對抗菌藥物的選擇、初次給藥時機、預防用藥時間等進行審核和把關，并將點評結果匯總，及時反饋給各臨床科室，有效規范了圍手術期抗菌藥物的使用。定期書寫藥歷，臨床藥師在藥歷的收集中側重于典型病歷，通過藥歷追蹤記錄、系統分析、及時總結，掌握抗菌藥物抗菌譜、代謝、不良反應、相互作用、不合理應用等資源，為參與確定患者用藥方案提供重要參考依據。積極開展藥學信息服務，在門診設立專門用藥咨詢窗口，由一名藥師專門負責解答工作并做記錄，定期匯總。對醫護人員宣傳合理用藥相關知識，舉辦各類藥學講座。定期在本科室內開展專題學習，探討“抗菌藥物合理使用”相關知識與理論。在醫院HIS系統嵌入合理用藥檢測系統，對門診抗菌藥物處方比例，住院病人抗菌藥物使用率、使用強度，抗菌藥物費用占比等，進行實時監控，方便事后分析，為抗菌藥物臨床應用管理提供了信息技術支撐平臺。通過患者安全目標評估活動的開展，醫院的醫療質量得到了明顯提升，各項工作均取得了不錯的成績。2011年，醫院平均住院日14.9天，成分輸血率99.96%，門診處方合格率96%，住院病歷甲級率97%，住院危重癥搶救成功率86.7%，入出院診斷符合率99.8%，手術前后診斷符合99.5%，無菌手術切口甲級愈合率99.3%，無菌手術切口感染率為零，臨床診斷與病理診斷符合率100%，擇期手術患者術前平均住院日3天。醫療質量體系建設及患者安全管理是一個系統工程，是我們每一個人的共同責任，這絕不僅僅是臨床一線的醫護人員的事，而是全院每一個部門、每一個員工共同的事。醫療質量管理，醫院安全是醫院管理的核心內容和永恒主題，是一個不斷完善、持續改進的漫長過程。

下一步我院開展醫療質量與患者安全工作的幾點思路是：

一是強化風險管理，注重基礎和細節，保障患者安全；

二是倡導缺陷點評文化，建立健全醫療不良事件通報系統；

三是實行醫療質量、醫療安全問責制。

以重點工作為龍頭，醫院離患者安全目標更近了一步。我們將繼續積極探索、創新，有計劃有重點地推進各項利于患者安全目標的措施，以點帶面，促進醫療服務水平的提高，為創建患者安全就醫環境而努力。

第二篇：患者安全目標評估申請書

南通市患者安全目標評估申請書

醫院名稱 海門市第四人民醫院

醫院類別 綜合性醫院

醫院性質 差額事業單位 醫院等級 二級乙等 法定代表人 顧銳新 聯系人：姓名 嚴鋒

職務 醫務科干事

電話 *** 郵政編碼 226141 電子信箱 yanlaodao@hotmail.com 申請日期 2011年02月28日

南通市衛生局

A．基 本 情 況

A-1床位、建筑、人員與工作量

A-1-1編制總床位數 140 張 實際開放總床位數 100 張 A-1-2占地面積 12780.9 M2 建筑總面積 13653.69 M2

門診建筑面積 7913.69 M2 住院建筑面積 5740 M2 每床建筑面積 57.4 M2 病房每床凈使用面積 6.8 M2 A-1-3人員編制數 156 人 現有職工（含非在編）總數 166人

衛技人員數 145 人 占職工總數 87.3 ％ 行政（管理）人員數 10 人 占職工總數 6 ％ 工勤人員數 11 人 占職工總數 6.6 ％ 床位與衛技人員比1： 1.1 ： 1.45 正主任醫師數 1 人 分別與各級醫師比 1： ： ： 正、副主任護師數 1 人 分別與各級護理人員比 1： ： ： 工程技術人員數 5 人 高、中、初級職稱比 1：1 ：1 ： A-1-4醫院服務（地域）范圍及人口數

日門診人次（申請前一年內）：最多 /日 最少 /日 全年門診總人次數 35000 日平均門診人次 95.89 /日 年出院人次 3000 出院者平均住院日 5 天 實際開放床位使用率 ％ 床位周轉次數 /年 A--2臨床科室設置與就診病人主要疾病構成

A-2-1臨床科室設置 內科 有√ 無 □ 床位數 66 張 占總床位數 ％ 外科 有√ 無 □ 床位數 33 張 占總床位數 ％ 婦產科 有√ 無 □ 床位數 33 張 占總床位數 ％ 兒科 有□ 無√ 床位數 張 占總床位數 ％ 眼科 有√ 無 □ 床位數 張 占總床位數 ％ 耳鼻咽喉科 有√ 無 □ 床位數 張 占總床位數 ％ 口腔科 有√ 無 □ 床位數 張 占總床位數 ％ 中醫科 有√ 無 □ 床位數 張 占總床位數 ％ 感染性疾病科 有□ 無√ 床位數 張 占總床位數 ％ 急診科 有√ 無 □ 觀察床位數 1 張 占總床位數 ％ 監護病房（室）

ICU 有□ 無√ 床位數 張 占總床位數 ％ CCU 有□ 無√ 麻醉科 有√ 無 □ 醫技科室

檢驗科 有√ 無 □ 臨檢 有√ 無 □ 生化 有√ 無 □ 血清 有√ 無 □ 細菌 有□ 無 √ 免疫 有√ 無 □ 血庫 有□ 無 √ 輸血科 有√ 無 □ 病理科 有√ 無 □ 藥劑科 有√ 無 □ 西藥房 有√ 無 □ 中藥房 有√ 無 □ 制劑室 有√ 無 □ 手術室 有√ 無 □

消毒供應室（中心）有√ 無 □ 超聲波檢查室 有√ 無 □

功能檢查室（心電圖、腦電圖、肺功能）有√ 無 □ 內窺鏡檢查室（胃鏡、腸鏡、纖支鏡）有√ 無 □ 放射科（CT、X診斷、磁共振等）有√ 無 □ 其他科室

營養室 有□ 無 √ 病案室 有√ 無 □ 預防保健科 有□ 無 √ 健康體檢科（中心）有□ 無 √ 其他（請填寫具體名稱）

＿＿＿＿重點專科（請填寫級別與專業名稱）

海門市重點專科 骨科

A-2-2主要疾病構成 急診病人前十位疾病構成（順位）

1（疾病名稱）創傷 占急診總人數的 25.39 ％ 2（疾病名稱）頭頸損傷

占急診總人數的 ％

3（疾病名稱）腦梗塞 占急診總人數的 ％ 4（疾病名稱）頭暈 5（疾病名稱）呼吸道感染 6（疾病名稱）腦出血 7（疾病名稱）心絞痛 8（疾病名稱）心律失常 9（疾病名稱）心肌梗死 10（疾病名稱）高血壓病 住院病人前十位疾病構成（順位）

1（疾病名稱）損傷及中毒 占出院總人數的 14.81％ 2（疾病名稱）消化系病 占出院總人數的 14.36 ％ 3（疾病名稱）呼吸系病 占出院總人數的 14.00 ％ 4（疾病名稱）妊娠病、分娩病及產褥期并發癥 5（疾病名稱）泌尿、生殖系病 6（疾病名稱）惡性腫瘤 7（疾病名稱）心臟病 8（疾病名稱）腦血管病 9（疾病名稱）傳染病和寄生蟲病 10（疾病名稱）神經系統和感覺器官疾病 住院病人前五位死亡原因構成（順位）

1（死亡原因）循環系統疾病 占死亡總人數的 31.51 ％ 2（死亡原因）惡性腫瘤 占死亡總人數的 22.13 ％ 3（死亡原因）呼吸系統疾病 4（死亡原因）損傷及中毒 5（死亡原因）消化系統疾病 A-3院內教學任務

有 √ 無 □ 年接受進修人數 4 人 其中：高級職稱醫師進修人數 1 人 中級職稱醫師進修人數 1 人

初級職稱醫師進修人數 2 人

各級技師進修人數：高級 人 中級 人 初級 人 各級護士進修人數：高級 人 中級 人 初級 人

其他進修人數 人

年接受臨床實習人數 5 人 其中：本科生臨床實習人數 人

大專生臨床實習人數 4 人 中專生臨床實習人數 1 人

A--4實施患者安全目標的組織(機構)及相關數據

A-4-1組織（機構）名稱、人數、負責人姓名及職務、相關職能：

院辦 3 張建平副院長

總務科 2 吳衛平科長

醫務科 3 季春艷 科長

內科 7 郁文華 主任

外科 9 翟進 主任

婦產科 7 嚴菊 主任

門診部 1 王邵 主任

麻醉科 4 梁偉民 主任

護理部 1 成越 主任

A-4-2相關數據（申請前一年內）A-4-2-1醫療糾紛總數 3 起

其中：醫療事故 1 起 有醫療缺陷 2 起

A-4-2-2患者對醫院服務滿意度 98 ％；對院務公開滿意度 97 ％ B.申報單位自我評估情況與結果

（請逐項在符合下述項目內容后面的□內打√，并填寫自評得分）

一、最大限度減少診療操作錯誤（160分）1．健全與完善患者識別制度（60分）

1-1．醫院有患者識別制度并健全完善（5分）自評得分：5 醫院各科室（部門）都有患者識別制度 √ 醫院患者識別制度不健全 □ 醫院無患者識別制度 □

各部門在各項操作前執行識別制度（8分）自評得分：8 采血時

執行√ 部分執行□ 未執行□ 給藥時 執行√ 部分執行□ 未執行□ 輸液時 執行√ 部分執行□ 未執行□ 輸血時 執行√ 部分執行□ 未執行□ 手術時 執行√ 部分執行□ 未執行□ 醫技檢查時 執行√ 部分執行□ 未執行□ 介入有創診療操作 執行√ 部分執行□ 未執行□ 識別方法符合要求（2分）自評得分：2 符合√ 部分符合□ 不符合□

1-2-1．四類患者全部使用腕帶識別（7分）自評得分：6 手術患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 昏迷患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 神志不清患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 無自主能力患者 全部使用 □ 部分使用 √ 全未使用□ 1-2-2．高危科室全部使用腕帶識別(7分)自評得分：1 重癥監護病房 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 急診搶救室 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 手術室 全部使用√ 部分使用□ 未使用□ 新生兒病房 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 1-2-3.腕帶式樣與打印格式全院統一（1分）自評得分：1 腕帶式樣統一 √ 未統一□

打印格式統一 √ 未統一□ 內容準確字跡工整清晰（1分）自評得分：1 內容準確 √ 內容不準確 □ 字跡工整清晰 √ 字跡不工整清晰 □

腕帶24小時貼身標示（1分）自評得分：1 做到√ 部分做到□ 未做到 □

1-2-4．腕帶材質良好不損傷病人不過敏（1分）自評得分：1 不損傷病人不易過敏 √ 可損傷病人或易過敏 □ 腕帶防水、防酒精擦拭，字跡牢固（1分）自評得分：1 防水或酒精擦拭字跡牢固 √ 不防水或酒精擦拭字跡不牢固 □ 腕帶系扣牢固，不易丟失（1分）自評得分：1 牢固不易丟失 √ 不牢固易丟失 □ 1-3．手術及其他相關操作前實施者親自溝通（5分）自評得分：5 實施手術前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 介入及其他有創操作前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 患者及手術或操作部位有最后識別與確認（5分）自評得分：5 全部做到√ 部分做到□ 未做到□

最后識別與確認記錄醫院有統一規定，并能及時記錄（5分）自評得分：5

醫院統一規定 有√ 無□

記錄 及時 √ 不及時□

未記錄 □ 1-4-1完善.急診、病房、手術室、各類重癥監護病房（室）、產房之間，及其與相關醫技科室間等關鍵流程識別措施，做到病員交接規范，（4分）

自評得分：3

全部做到□ 部分做到 √ 未做到 □

病員交接記錄完整（4分）自評得分：4 全部做到√ 部分做到 □ 未做到 □

1-4-2 重危患者有專人陪送、陪檢并有記錄（2分）自評得分：2 專人陪送陪檢 全部有 √ 部分有 □ 無 □ 記錄 完整 √ 不完整 □ 無記錄 □

2、嚴格執行手術與有創高危操作安全核查制度，防止部位及術式發生錯誤（40分）

2-1．操作前資料物品齊備、患者準備充分（10分）自評得分：8 全部做到□ 多數做到√ 少數做到□ 未做到□ 操作/手術者在操作、手術部位按要求作標記（10分）自評得分：10

都能做到√ 多數做到□ 少數做到□ 未做到□ 能按要求填寫安全核查表（5分）自評得分：3 全部按要求填寫 □ 部分人按要求填寫或填寫內容不全 √ 未填寫 □

2-2.建立健全手術風險評估制度（5分）

自評得分：5 有√ 制度不全□ 無□

開展術前風險評估，認真填寫手術風險評估表（5分）自評得分：3 全部做到√ 部分做到 □ 未做到□

盡力進行風險防范及時做好與患方溝通（5分）自評得分：3 全部做到□ 部分做到 √ 未做到□ 3.嚴格執行診療常規及操作規程（60分）3-1.落實手術分類管理制度（10分）自評得分：10 全部落實 √ 部分落實 □ 未落實 □

建立并落實有創診療操作準入制度（10分）自評得分：10 已建立制度 √ 未建立制度 □

已落實 √ 部分落實 □ 未落實 □

對開展各類診療操作人員資質、場地、設備等有明確要求并嚴格執行（10分）自評得分：8

有明確要求□ 部分有明確要求√ 無明確要求□ 能嚴格執行√ 部分能執行□ 未執行□ 3-2.各項診療操作均有診療常規和操作規程（12分）自評得分：12 有√ 不全□ 無□

操作人員對常規及規程能夠熟知（8分）自評得分：8 能√ 部分能□ 不能□

能按常規、規程執行（10分）自評得分：10 能√ 部分能□ 不能□

二、努力提高檢查、用藥的安全性（350分）

1.建立與實施臨床室驗室等“危急值”報告制（90分）

1-1-1．臨床實驗室制定有適合本院的“危急值”報告制度（5分）

自評得分：5 有√ 無□

符合《標準與細則》要求 內容完整（5分）自評得分：5 符合√ 基本符合□

不符合□

1-1-2開展項目及各項目數值范圍的確定、增減與更改符合《標準與細則》要求，有領導和部門協調會議記錄（5分）自評得分：5 有√ 不全□ 無□ 有醫院質量管理委員會審定意見（3分）自評得分：3 有√ 不全□ 無□

開展項目及各項目數值范圍由實驗室初定（2分）自評得分：2 是√ 不是□

1-1-3“危急值”項目能滿足本院相關科室急、危、重癥患者臨床需求（10分）自評得分：7

急診 能√ 不能□ 手術 能√ 不能□ 病區 能√ 不能□ 各類重癥監護病房 能□ 不能□

《標準與細則》中要求規定項目全部開展（5分）自評得分：3 全部開展□ 未全部開展√ 未開展□

1-1-4屬危急值報告的項目，實行嚴格的質量控制，質控核查制度完整（10分）自評得分：10

完整√ 不完整□

操作過程符合規定（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□

1-1-5有《危急值報告登記表（簿）》（5分）自評得分：5 有√ 無□

確認“危急值”后，應立即電話通知臨床，盡快發出報告，并及時規范記錄（5分）自評得分：5

規范√ 不規范□

1-2抽查3個科室，（30分，1個科室開展5分、符合要求5分）

自評得分：25

已開展科室 3個√ 2個□ 1個□ 無□ 符合要求科室 3個□ 2個√ 1個□ 無□ 2.提高檢查科室對患者意外情況的應急處置能力（60分）

2-1臨床及各醫技科室對患者意外情況現場自行處置及時，措施正確。抽查3個科室（30分，1個科室能現場及時正確處置10分）

自評得分：20 能及時正確處置科室 3個□ 2個√ 1個□ 無□ 2-2各臨床、醫技科室備有必要的搶救器材和藥品，抽查2個科室（10分，1個科室配備并符合要求5分）自評得分：10

已配備科室 2個√ 1個□ 無□ 符合要求科室 2個√ 1個□ 無□

2-3臨床、醫技人員熟悉意外急救知識；全院人人掌握心跳、呼吸驟停識別和徒手心肺復蘇急救技術。隨機提問及/或現場操作考核2人（20分，每合格1人10分）自評得分：20

合格 2人√ 1人□ 無□ 3.建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通（30分）3-1緊急搶救時，對口頭臨時醫囑，護士須向醫生復述（5分）

自評得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□

對超常規用藥，須實施雙重檢查后執行（5分）自評得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□

緊急搶救,對口頭臨時醫囑，護士向醫生復述經確認并執行后，須立即準確記錄（5分）自評得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□

2、接獲口頭或電話通知的危急值或其他重要檢查結果，須經復述并被對方確認后方可提供醫師使用（5分）自評得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 接獲者必須規范、完整地記錄患者姓名、性別、年齡、床號等信息與檢查結果和報告人姓名、科室及報告時間（10分）自評得分：10 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 4.提高患者用藥的安全性（170分）

4-1-1各科室、病區及部門均有相應藥品管理規定或規范（2分）

自評得分：2 都有 √ 部分有□ 無 □

能嚴格執行規定和規范，做到定人負責、定量管理、定位放置、定期檢查；并記錄（3分）自評得分：3

做到√ 未完全做到□ 未做到□

4-1-2注射、內服、外用藥、消毒劑等嚴格分開，按要求分類放置（4分）自評得分：4 做到√ 未完全做到□ 未做到□

各類藥品標志醒目（3分）自評得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 標志全院規范統一（3分）自評得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□

4-1-3高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑與細胞毒化藥等高危藥品單獨放置并規范（3分）自評得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□

高危藥品做到標志特殊、醒目（2分）自評得分：2 標志醒目√ 標志不醒目□

4-1-4毒劇、精神、麻醉藥品的管理符合相應的法律法規（5分）

自評得分：5 符合√ 未完全符合□ 不符合□

毒劇、精神、麻醉藥品存放符合規定要求（3分）自評得分：3 符合√ 未完全符合□ 不符合□

毒劇、精神、麻醉藥品處方取藥符合規章（2分）自評得分：2 符合√ 未完全符合□ 不符合□

4-2-1 醫院有易出現誤用風險的藥物名錄（5分）自評得分：5 有√ 無□

4-2-2有《誤用風險的藥物管理制度（或規范）》；（5分）自評得分：5 有√ 無□

4-2-3有落實上述制度或規范的措施（3分）自評得分：3 有√ 無□

有落實上述制度或規范的情況反饋（2分）自評得分：2 有反饋√ 反饋不全□ 未反饋□

4-3-1所有對處方或用藥醫囑的轉抄與執行人員對轉抄或執行的核對程序熟悉（2分）自評得分：2

熟悉√ 不熟悉□

嚴格執行核對程序并有記錄（3分）自評得分：2 嚴格執行√ 執行不好□ 未執行□ 有記錄 □ 記錄不全√ 未記錄□

4-3-1轉抄、執行者轉抄、執行后簽字及時（3分）自評得分：3 及時 √ 不及時□ 未簽字□

簽字須規范（2分）自評得分：2 規范 √ 不規范 □

4-4-1相關科室、部門有藥物配伍禁忌資料（3分）自評得分：3 都有√ 部分有□ 無□

全院“注射藥物配伍禁忌資料”式樣統一、配備齊全。自評得分： 式樣統一√ 式樣未統一□ 配備齊全√ 配備不齊全□ 4-4-2杜絕注射藥物配伍禁忌的措施有力，（3分）自評得分：3 措施有力√ 措施不力□ 無措施□

措施嚴格執行并有記錄（2分）自評得分：2 嚴格執行√ 執行不好□ 未執行□ 有記錄 √ 記錄不全□ 未記錄□

4-4-3全院無配伍禁忌的注射藥物醫囑（或處方）（3分）自評得分：3 無√ 有□

無執行配伍禁忌事件（2分）自評得分：2 無√ 有□

4-5-1能嚴格掌握輸液、輸血適應癥（10分）自評得分：10 能√ 不能□

4-5-2有輸液、輸血操作規范、安全管理制度（5分）自評得分：5 有√ 無□

嚴格執行規范與制度（5分）自評得分：5 能嚴格執行 √ 執行不嚴格□

未執行□

4-5-3有輸液、輸血反應和并發癥登記報告制度（3分）自評得分：3 有√ 無□

執行制度并有記錄（2分）自評得分：2 有記錄 √ 記錄不全 □ 4-5-4有預防和處理輸液、輸血反應和并發癥措施（3分）自評得分：3 有√ 無□

措施落實到位、處理及時、正確并有記錄（2分）自評得分：2 落實 √ 未落實□ 有記錄√ 無記錄□

4-6-1醫護人員能識別、界定藥物不良反應、概念清晰（2分）

自評得分：2 能識別界定 √

識別界定概念欠清 □ 識別界定能力差 □

有應急處理不良反應能力（3分）自評得分：2 有□ 不強√ 無□

4-6-2 各病區有需重點觀察不良反應藥物名錄并經有關部門認定（5分）

自評得分：5

有√ 無 □ 經認定□ 未經認定□

4-6-3有藥物不良反應觀察、報告制度及程序（10分）自評得分：10 有√ 無□

有報告、處理記錄，記錄完整規范（10分）自評得分：10 有√ 無□ 完整規范 □ 不完整不規范 □

4-7.為醫護人員和患者開展提供合理用藥、藥品安全信息、藥品不良反應的咨詢服務與指導（5分）

自評得分：5 已開展√ 部分開展□ 未開展□

服務與指導形式多樣（5分）自評得分：5 形式多樣√ 形式較單一□

4-8-1臨床醫師、藥師對《江蘇省抗感染藥物使用規范》等相應行政規章熟悉（4分）自評得分：4 熟悉 √ 較熟悉 □ 不熟悉□ 能嚴格執行上述相關規章（4分）自評得分：4 能√ 部分能□ 不能□ 4-8-2 醫院無越權使用抗菌藥物現象（4分）自評得分：4 無√ 有□

4-8-3 預防性用藥不超過72小時（4分）自評得分：4 不超過√ 超過□

4-8-4 病原學檢測送檢率三級醫院＞80%；二級醫院＞60%（4分）

自評得分：4

符合√ 不符合□

4-9醫院簡易（方便）門診醫師資質符合規定（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□

簡易門診開具處方要求有文字規定并公示（5分）自評得分：5 有文字規定√ 無文字規定□ 已公示 □ 未公示 □

三、嚴防意外受傷及其他醫源性損害（360分）1．防范與減少患者跌倒事件發生（80分）

1-1.對年老體弱、兒童、孕婦、殘疾人提供《標準與細則》中要求規定的相關服務（5分）自評得分：5 能提供√

提供不全□

未提供□

有相應防跌倒警示標識（5分）自評得分：5 警示標識齊全√ 警示標識不全□ 無警示標識□ 未造成患者跌倒（5分）自評得分：5 無患者跌倒√ 有患者跌倒□

1-2-1醫院有跌倒防范制度與措施（5分）自評得分：5 有√ 無□

制度與措施落實有效（5分）自評得分：5 落實有效√ 落實不好□ 未落實□

1-2-2診療區地面干燥（3分）自評得分：3 干燥 √ 不干燥□

診療區有防滑設施（2分）自評得分：2 有√ 不全□ 無□

1-2-3病區為老人、兒童、意識障礙患者妥善安置床欄（3分）

自評得分：3 有√ 不全□ 無□

病區淋浴室有扶手及坐凳（2分）自評得分：2 有√ 不全□ 無□

1-2-4診療區、病區按《標準與細則》中要求設置防范患者跌倒警示標識、標牌、標簽、標語等（5分）自評得分：5

有 √ 不全 □

無 □

標識按《標準與細則》中要求醒目、規范、符合要求（5分）

自評得分：5 符合√ 不符合□

1-3-1有跌倒、墮床報告與傷情認定制度（5分）自評得分：5 有 √ 無□

有跌倒、墮床報告與傷情認定工作程序并能執行（5分）自評得分：5 有程序 √

無程序 □

執行好 √ 執行不好 □

1-3-2有病人跌倒的處理預案和流程（5分）自評得分：5 有√ 無□

執行嚴格（5分）自評得分：5 嚴格√ 不嚴格□ 未執行□

1-4開放床位與出勤護士比不少于1：0.4（15分）自評得分：15 達標√ 未達標□（少0.1少得5分）2．防范與減少患者壓瘡發生（60分）

2-1醫院有壓瘡防范制度與措施（15分）自評得分：15 有√

無□ 高危患者護理預防措施到位，未發生壓瘡（5分）自評得分：5 到位√ 不到位□ 未發生壓瘡□ 發生壓瘡□ 2-2壓瘡診療護理規范與措施健全并落實（10分）自評得分：10 健全落實√ 部分落實□ 未落實□ 壓瘡診療護理符合要求（10分）自評得分：10 符合√ 不符合□

2-3有壓瘡風險評估與病例報告制度（10分）自評得分：10 有√ 制度不全□ 無□

報告方法與程序規范（10分）自評得分：10 規范 √ 不規范□ 3.嚴格執行手衛生管理制度（40分）3-1有醫護人員手部衛生管理制度和實施規范并落實（10分）

自評得分：10 有√ 不全□ 無□ 落實好√ 落實不好□ 未落實□

醫院手衛生設備設施符合要求（5分）自評得分：5 符合√ 不符合□

醫院手衛生設備設施配置有效、便捷（5分）自評得分：5 有效√ 效差□

便捷√ 不便捷□

3-2有醫護人員臨床“無菌”操作規范（10分）自評得分：10 有√ 無□

能確保臨床操作的安全性（10分）自評得分：10 能√ 不能□

4.預防醫源性損害及其他意外事件的發生（140分）

4-1嚴格執行衛生部《醫院感染管理辦法》和《醫院感染管理規范（試 行）》等有關規章制度（5分）自評得分：5 嚴格執行√ 執行不嚴格□ 未執行□

醫、護、技、管理人員對與自己工作相關醫院感染管理內容熟悉（5分）

自評得分 ：5 熟悉√ 不熟悉□ 不知道□

院內感染控制達標（10分）自評得分：10 達標 √ 未達標□

4-2使用合格醫用材料和醫療器材，材料器械和檢測達標（10分）

自評得分：10

達標√ 部分達標□ 不達標□ 按《標準與細則》中要求的各類診療器械清洗消毒符合要求（10分）

自評得分：10 符合√ 部分符合□ 不符合□ 4-3操作環境的消毒范圍、方法、時間、效果符合要求（20分）

自評得分：20 符合√ 部分符合□ 不符合□ 4-4醫院有醫療廢物管理規定和廢物處理符合要求（10分）

自評得分：10 有規定√ 無規定□

廢物處理符合要求√、廢物處理不符合要求□

考核相關人員對相關內容熟悉程度并嚴格執行（10分）自評得分：10 內容熟悉√ 內容不熟悉□ 嚴格執行√ 執行不嚴格□ 未執行□ 4-5醫院有感染報告制度和激勵報告的機制（5分）自評得分：5 有√ 不全□ 無□

能有效監控院內感染的耐藥菌譜（10分）自評得分：10 能√ 不能□

院內感染漏報率<10% 達標（5分）自評得分：5 達標√ 不達標□

4-6-1《標準與細則》中所述各種意外事件的防范制度健全規范（7分）

自評得分：4 健全規范 □ 不健全不規范√ 防范措施落實、警示標識醒目（8分）自評得分：8 落實√ 不落實□ 醒目√ 不醒目□

4-6-2有處理意外事件的應急預案并能及時有效啟動（6分）

自評得分：6 有預案√ 無預案□

能及時有效啟動√ 啟動不及時□ 相關人員對預案熟悉（4分）自評得分：4 熟悉√ 不熟悉□ 不知道預案□

4-7醫院有細菌性與化學性食物中毒防范制度和應急預案（7分）

自評得分：7 有制度 √ 無制度□

有預案 √ 無預案□ 有措施并落實（8分）自評得分：7 有措施 √ 無措施□

落實好√ 落實不好□ 未落實 □ 5.建立患者心理安全溝通與維護機制（40分）

5-1醫院建有心理安全維護責任機制（8分）自評得分：8 有 √ 無 □ 患者心理安全責任人有職責要求，并熟悉內容（7分）自評得分：5 有職責要求√ 無職責要求□ 熟悉能履行√ 不熟悉履行不好□

5-2能為患者在診療全過程中提供溝通并有記錄（5分）自評得分：5 能√ 不能□

有記錄 √ 記錄不全□ 無記錄□

溝通有效，醫患雙方能理解配合（5分）自評得分：5 配合√ 配合不夠□ 不能配合□

5-3醫院院內環境無噪音及從業人員言行對患者的不良刺激（10分）

自評得分：5 噪音 無□ 偶有√ 常有□ 不良刺激 無□ 偶有√ 常有□ 患者因環境或醫護人員而造成的不良情緒（5分）

自評得分：4

無□ 偶有√ 常有□

四．主動報告醫療隱患與不良事件，鼓勵患方參與醫療安全（130分）1．建有醫療隱患、醫療不良事件報告與分析處理機制（40分）1—1醫院有醫療隱患報告制度（5分）自評得分：5 有√ 無□

醫院有醫療不良事件報告制度（5分）自評得分：5 有 √ 無□

1-2發現有醫療隱患、醫療不良事件能做到及時報告并有記錄（15分）

自評得分：15

能√ 不及時□ 未報告□ 有記錄√ 記錄不全□ 無記錄□ 1-3能做到及時分析處理醫療隱患信息（5分）自評得分：5 能√ 不及時□ 未做到□

能從醫院管理、運行機制、規章制度方面進行有針對性地改進（5分

自評得分：5 能□ 改進不力□ 無改進□

全年能提供2例以上典型案例（5分）自評得分：5 能√ 提供2例以下□ 不能□ 2-1．鼓勵主動報告醫療隱患、醫療不良事件（40分）

2-1-1.鼓勵員工主動報告醫療隱患、提出改進建議并被醫院采納和必要時給予獎勵（10分）自評得分：5

有改進建議被采納 □ 尚無改進建議被采納 √

已給予獎勵□ 暫未給予獎勵√

2-1-2有鼓勵報告醫療不良事件的機制，并落實對主動報告責任人落實減輕或不予處罰措施（5分）自評得分：5 有機制√ 無機制□ 已落實√ 未落實□

2-1-3無隱瞞重大醫療不良事件，對隱瞞不報者予以處理（10分）

自評得分： 10 無√ 有□

隱瞞不報已處理√ 尚未處理□

2-2建立具有保密性能、非懲罰性醫療不良事件信息報告系統且運行正常（10分）自評得分：10

建有報告系統 √ 無報告系統□ 系統運行正常 √ 運行尚不正常□

2-3主動向省及全國非懲罰性醫療不良事件信息報告系統報告醫療不良事件，無漏報、瞞報（5分）自評得分：5 無漏、瞞報√ 有漏、瞞報□ 3.鼓勵患者（家屬）參與醫療安全（50分）

3-1能主動邀請患者在手術、有創操作、特殊治療前做好溝通并有記錄（15分）自評得分：15 能√ 部分能□ 不能□

3-2能夠做到鼓勵患者（家屬）提供有關病情的真實信息，歡迎提出意見、建議和疑問（15分）自評得分15 能夠做到√ 部分做到□ 暫未做到□

3-3醫院能公開本院患者投訴的主管部門、投訴方式及途徑（10分）

自評得分：10 已公開√ 未全公開□ 未公開□

對投訴能認真對待與及時處理、反饋，并有記錄（10分）

自評得分：10

及時處理反饋√ 未及時處理反饋□

有記錄√ 記錄不全□ 未記錄□ 自評得分：第一部分： 144分 第二部分：330分 第三部分： 348分 第四部分：125分 總計得分：947分

C．申請真實性聲明

本人承諾上述申請資料真實有效。

法定代表人（簽字）顧銳新

單位公章

第三篇：患者安全目標與措施

患者安全目標與措施

護理工作的基本要求即確保患者安全，不因我們的失誤或失察給患者造成傷害。

“無損于患者為先”：醫療安全意識是我們的第一意識，醫療安全警覺是我們的第一警覺。

患者滿意度是衡量護理質量高低的標桿，而患者安全是患者滿意的基礎。過去，為了保證患者安全，我們也做了許多工作，包括加強對各種制度的執行力，工作流程的改進，專業知識和技能的強化訓練等，重視的是減少我們工作本身的失誤，但對病人自身安全隱患因素、環境隱患因素的防范重視不足，因而要保證病人安全有很多工作要做，那我們該怎么做呢？

一、熟悉患者安全目標： 《患者安全目標》：

1、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性；

2、提高用藥安全性

3、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

4、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

5、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

6、建立臨床實驗室危急值報告制度

7、防范與減少患者跌倒事件的發生

8、防范與減少患者壓瘡的發生

9、主動報告患者醫療安全不良事件

10、鼓勵患者參與醫療安全

二、對照患者安全目標，逐項完善措施：

（一）最大限度減少診療操作錯誤：

健全與完善患者識別制度：保證正確的患者，實施正確的診療操作..............安全管理制度關鍵流程患者識別措施2015.doc

1、有創診療前兩種以上的患者識別方法：

2、使用腕帶識別：手術、昏迷、神志不清、無自主能力的患者（老年患者記憶或表達方面有欠缺時）注意：①腕帶信息要填全：字跡清楚，根據患者身份識別制度規定填寫，包括藥物過敏需在腕帶上注明藥品名稱。②佩戴方法正確：松緊適度，正面朝向外面，便于查對；危重病人出院前要取下，避免產生糾紛；手術患者清醒后取下；

3、關鍵流程識別，病員交接規范，記錄完整：

注意：①各科及手術室、產室交接記錄銜接。②交接內容包括：病員姓名、床號，日期時間、去向、交接人員簽名；回房時間、情況、交接人員簽名等。③病區建立危重病人陪送陪檢登記本，確保危重病人轉運安全，登記齊全，雙方簽名。

（二）努力提高檢查用藥的安全性：

1、危急值報告：熟悉病區常見危急值、記錄（患者姓名、性別、年齡、床號、檢查結果、報告人姓名、科室及報告時間，經復述被對方確認后方可提供醫師使用。包括匯報醫生的記錄）、報告。

2、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通：

①口頭醫囑問題：搶救時用、復述、補記錄、用藥后查對、超常規用藥（超過說明書范圍）實施雙重檢查后執行。（護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出；必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告。—護士條例）②危急值報告：

3、診療區藥品管理：管理制度；藥柜內藥品根據專業特點配備，品種和數量力求最少；藥品貯存條件應符合說明書要求；病區設基數藥點交本；有科室及藥劑科定期檢查記錄（質量情況）。

注意：①四定管理：定人負責、定量管理、定位放置、定期檢查。

②分類存放：注射藥、內服藥、外用藥、消毒劑等嚴格分開，標識清楚，全院統一。③高危藥品（凡是誤用會導致嚴重不良反應甚至危及生命的藥品）管理： 專柜放置、標簽清晰醒目。班班清點、使用注意事項、主要不良反應及應急處理。高濃度電解質制劑：10%氯化鉀、10%葡糖糖酸鈣及超過0.9%的氯化鈉等。④毒劇、精神、麻醉藥品的存放與管理符合相應法律、法規和規章規定，做到五專管理（專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專用登記）定額管理，憑處方取用和補充。病區存放“安定、苯巴比妥”雙鎖雙柜保管。按品種分開存放，各品種按批號順序排列；數量（實物+未取處方）與藥劑科登記基數一致。⑤誤用風險藥物管理：藥名相似、外觀相似、通用名相同廠家不同的產品、同一品種的不同規格、劑型、其他情況易混淆易誤用的藥物。了解制度、名錄、措施落實、情況反饋。

4、用藥醫囑轉抄、執行核對：嚴格執行二人查對、簽名。

①病區有用藥醫囑轉抄與執行的核對程序，護士熟悉程序，執行并有記錄。②轉抄與核對人員簽名、清楚。③配伍禁忌表。

5、輸液、輸血管理：有輸液、輸血管理規范和管理制度。

①病區有輸液、輸血反應和并發癥的登記、報告制度；輸液輸血反應的預防和處理措施；②護士知曉并執行。

6、藥物不良反應的觀察與報告：

①要有制度：不良反應觀察報告制度；新藥、特殊藥品用藥前學習制度等。②護士熟悉不良反應概念，具備識別及應急處理能力。③藥物不良反應的觀察、報告規范記錄完整、規范。

（三）嚴防意外受傷及醫源性損害：

1、防范患者跌倒事件發生：環境安全、必須設施、標識清楚、宣教告知、制度齊全、措施落實

①環境安全：地面干燥、無障礙物、無易造成病人傷害的物品。整潔、明亮、舒適、安全。②必須設施：扶手、防滑墊、護欄等。③標識清楚：冷熱水、防燙傷、防滑、防范患者跌倒等警示標識，全院統一。高危病人床頭有個性化標識。④宣教告知：預防跌倒的知識。⑤制度齊全：跌倒/墜床防范制度、應急流程、報告流程、傷情認定。⑥措施落實：危險因素評估、標識、防護措施、為病人提供幫助（攙扶、語言提醒、提供推車等）。

2、防范與減少患者壓瘡的發生：有制度、措施落實、沒有院內壓瘡

①預警流程：評估（正確評估：填表、動態）、標識（及時掛、取標識）、措施（告知、宣教、床鋪平整、翻身、減壓器具的使用、觀察）、上報、護理會診、記錄。②護士知曉制度，熟悉報告流程。

3、手衛生：熟悉手衛生的有關制度并遵章執行，遵守無菌操作原則，無菌操作前洗手，熟悉七步洗手法。

4、預防醫源性損害：醫療垃圾管理、一次性醫療器械不過期、儲存條件符合要求。防止意外事件發生：有制度預案、標識（管道標識全院統一，進出管標識顏色分開）、無自主能力或精神異常的病人有保護措施。（燙傷、墜樓、走失、火災等）應急預案目錄十七條，根據衛生部制度及本院情況進行調整。人人應知曉。

5、患者心理安全：建立心理安全維護機制及責任護士職責和要求——第一責任人，履行告知說明的義務，解除患者疑惑和緊張。一些我們看似簡單的病人不懂，其結果要么是無知者無畏，要么是恐懼不安。

（四）主動報告醫療隱患、不良事件與患者參與醫療安全。

1、科室每月排查隱患并分析、控制、上報。

2、及時報告不良事件：當事人及知情人及時報告護士長，一般差錯病區每月上報護理部，發生用藥等嚴重差錯24小時內上報。妥善處置，減少傷害，認真分析、整改。

3、鼓勵患者參與安全把關：患者關注自身健康、熟悉自身的病情及診療過程、重視患者的疑問、意見及建議。

（五）嚴格按規定進行患者交接：

患者交接包括日常護理交接班、病人轉科、轉院交接、手術及分娩交接、危重病人轉運交接等。各個環節的交接均有明確規定，護理人員在進行交接時必須嚴格按照規定要求采取正確識別患者、護送、觀察病情、及時處置緊急情況、按交接要求進行必須的護理評估并記錄等措施，保證患者安全。

三、年輕護士如何避免犯錯：

1、多看：看書、看流程、常規、看指導教師或老護士操作

2、多問：有疑惑或不懂的地方向指導教師請教，嚴防不懂裝懂。（如：一個年輕護士不知道西地蘭要稀釋后才能注射，老護士發現了，及時制止）

3、多想：要養成自我檢視的習慣，每次操作后，每天下班前想想今天哪里做得好，哪里有需要改進的地方

4、多練：苦練基本功，有了豐富的醫學基礎及護理知識和技能，工作就能有一定的預見性，才能具備迅速的反應能力。

5、嚴格執行制度、規范，具有慎獨精神。

避免成為短板：木桶盛水的多少決定于最短的那塊板，年輕護士要加強包括基礎理論、技能、良好的職業行為等方面的修煉，避免成為那塊短板，盡快融入護理團隊，科室同事相互幫助、互相提醒，共同營造安全的醫療環境。

第四篇：患者安全目標現場評估匯報材料

南通市腫瘤醫院

患者安全目標現場評估匯報材料

(2012年3月7日)

南通市腫瘤醫院，是集醫、教、研于一體的三級甲等腫瘤專科醫院，由南院和北院兩部分組成，院址分別位于南通市主城區和通州區平潮鎮。醫院占地126.3畝，現有建筑面積5.5萬m，南院病房樓1.5萬m正在建設中。醫院科室設置齊全，設置臨床、醫技科室15個，開放 17個病區。病理科為江蘇省臨床重點專科，另有市級重點專科7個，包括腫瘤內科、腫瘤外科、放療科、腫瘤婦科、影像科、麻醉科和檢驗科。2011年末，醫院總資產4.18億元，固定資產總值3.29億元，醫療設備總值1.43億元。醫院現有職工1083人，其中衛生技術人員930人。編制床位720張，2011年診療病人16.78萬余人次，出院病人1.92萬人次，總收入4.29億元。

2011年，我院認真組織學習《JSPHA患者安全目標評估標準與細則》，進一步完善、落實相關制度和關鍵性措施，以保障患者安全為核心，加強安全監管工作力度，全面提升醫療服務質量，現將工作情況匯報如下：

22一、醫療安全方面

醫院先后邀請東南大學、蘇州大學等單位的專家、教授就“構建和諧醫患關系，切實防范醫療糾紛”、“腫瘤相關血栓防治指南”、“超級細菌與抗菌素合理使用”等做專題講座；重新修訂《醫療質量和醫療安全核心制度匯編》，經常深入臨床一線檢查醫務人員核心制度掌握和執行情況，及時進行督促整改；開展核心制度競賽和百日醫療安全知識競賽，在全院掀起注重醫療質量和安全的熱潮。

進一步強化院科兩級負責制，對重點部門、重點時間、重點人員進行重點考核管理。通過強化交接班制度、三級醫師查房制度、疑難重危病人討論制度、會診制度、術前討論制度等，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。加強“三基三嚴”訓練考核，在省“三基”理論考試中獲全省三級專科醫院第二名。

醫院制訂了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原發性肺癌、原發性肝癌診療規范，對胃癌、結腸癌、宮頸癌、肺癌等10個病種實施臨床路徑管理，有效地規范了腫瘤診治，提高了醫療質量和效率。放大會診中心優勢，在原有多學科專家免費為病人會診的基礎上，規定特殊手術必須會診，定期組織對常見腫瘤進行專項聯合檢查。全年利用會診中心平臺會診病人1271人次。專家會診中心在市局召開的“三好一滿意”系列活動之“滿意在會診、滿意在醫技”現場交流會中得到

-2-領導及專家的肯定，同時也被作為南通市兩大體系建設品牌向全市推薦。

推行安全巡查與醫療預警報告制度，杜絕安全隱患。規定各科室嚴密關注病重病危、發生嚴重并發癥、有糾紛苗頭、二次手術、有心理障礙等情況的患者，并在第一時間填寫醫療預警報告單，上報醫務科備案。醫務科每日安排一人值班，深入病區一線，發現安全隱患，加強與臨床一線的溝通。每日安全巡查制度實施以來，成功對多例疑難、復雜病例、手術進行了溝通，化解了安全隱患。

根據安全目標評審細則的要求，2011年3月對我院《危急值報告制度》進行了修訂，充實了相關內容，修訂后的制度包含了危急值的定義、報告目的、報告程序和登記制度、質控、危機值的報告范圍，新增了心電圖、影像科的危急值，進一步保障了患者安全。目前全院臨床科室、醫技科室、醫務部門針對危急值能夠進行及時有效的溝通，確保患者得到及時有效的治療。

以升級電子病歷系統為契機，加強質量安全監控。進行時限節點質控，如8小時內完成首次病程錄、24小時內完成入院錄、6小時完成搶救記錄等，有效加強運行病歷時效性；制訂并審核了近200個病歷模板，規范了病歷書寫的基本要求，提高了病歷書寫質量，在省衛生廳“病歷處方質量及三合理”專項檢查中，病案甲級率達到100%；在新電子病歷系

-3-統中創新性增加了醫療安全監控模塊；新增手術安全監控，對高齡、二次手術、特殊患者等進行術前監控；新增危急值安全監控，避免因處理延時導致的醫療差錯；新增抗菌素使用監控，對抗菌素使用不合理的治療組及時干預；新增住院費用實時監控，對不合理用藥、不合理檢查、不合理治療及時進行監管。嚴格執行手術病人安全核查制度，根據實踐經驗及科內實際制訂“麻醉手術安全檢查流程”并嚴格貫徹落實;建立并完善麻醉科每日質控制度, 每日晨會進行質控交班，做到無縫鏈接,麻醉科每日質控制度在各級學術會議上作了交流并在多次省市級醫療質量檢查中，受到專家的好評；完善麻醉前訪視病人制度，術前認真訪視每一位手術病人，特殊病人需仔細查看特殊病人審批表和會診中心會診意見單，認真評估病人的身體狀況及麻醉分級，確認可以實施麻醉及手術的，必須由麻醉醫師在排班表上簽字后，工人方可接病人入手術室。

二、護理安全方面

醫院健全并落實各項護理工作制度，完善患者識別、腕帶識別、關鍵流程識別、手術核查、病區藥品管理等二十六項制度，認真落實基礎護理，體現人性化服務；強化標示管理，對手術、昏迷、神志不清、無自主能力的患者在診療時使用“腕帶”作為識別標識，各種引流管、各類輸入導管標識明確醒目，全院統一；加強環節管理，嚴格執行查對制度，-4-特別在采血、給藥、輸液、輸血各個環節方面；加強對重點部門（手術室、供應室、ICU、急診室等）、重點環節（術前等）、重點人員（疑難、危重病人）的護理管理。檢查手術室、急診室、ICU臺帳、流程、操作常規，完善急診與病房、手術室、ICU之間流程管理、交接規范與文書記錄，根據感染管理要求，完善手術室與供應室工作流程，全院物品集中清洗、消毒、供應；加強對搶救器材、物品、藥品管理，病區的特殊藥品除必須單獨存放外且有醒目的標志;建立避光藥物、藥名相似、外觀相似、通用名相同不同廠家藥物目錄。在病區建立藥物不良反應的報告程序；貫徹實施《護士條例》，制定護理人員分層管理指導意見，調查醫院開放床位與護士總數之比，制訂落實人員配備計劃，去年新增臨床護士42名。層層督查護理人員核心制度、健康教育、護理質控落實情況；不定期抽查護士對職責知曉度，調查病人滿意度。

在護理活動中將患者的治療目的、意義、護理措施、侵襲性護理操作風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢，注意說話方式，講究語言藝術，避免對患者產生不良刺激。建立鼓勵不良事件上報良性機制，認真執行重大護理過失行為和護理事故報告制度。護理人員發生或發現重大過失行為，立即逐級報告，不得拖延，同時保全相關證據，并通過不良事件上報，改進護理工作流程，增設硬件設備。密切

-5-注意病人心理狀態，發現有自殺傾向病人，及時心理疏導，并與家屬及管床醫生溝通。

三、感染管理方面

醫院建立健全了醫院感染管理各項規章制度，制訂了《醫院感染管理質量評價標準》、《重點部位醫院感染預防與控制指南》，編寫了《醫院感染基礎知識應知應會手冊》、《醫院感染管理相關文件匯編》、《醫院感染管理SOP》等。使我院感染管理工作做到有法可依，有章可循。同時加強對醫務人員醫院感染管理知識的培訓、教育，不斷提高全員監控意識。2011年醫院感染率0.6%、漏報率1.8%、無菌切口感染率0%，均符合規定要求。

認真貫徹并有效落實衛生部《醫務人員手衛生規范》，分期分批采取多種形式，對全院各級各類人員進行了《醫務人員手衛生規范》的培訓與考核，開展“健康在您手中—規范洗手周活動”，對全院重點科室及各病區護士站、醫生辦公室、門診各診室等更換和安裝了非手觸式水龍頭，將洗手肥皂更換成洗手液、安裝了干手紙盒（除重點科室外，各科室常規使用干手紙），全院各病區走廊掛放快速手消毒劑等使手衛生設施更加便捷、有效。工作中加強對醫務員工手衛生規范執行情況督查考核，通過一系列措施使醫務員工手衛生意識不斷增強、依從性不斷提高。

制訂《醫務人員無菌操作規范》，醫務人員在執行臨床

-6-操作過程中嚴格遵循無菌操作規程。感染管理科定期與不定期進行醫務人員無菌操作督查，尤其加強對重點科室、重點部位、重點環節、重點人群的無菌操作的落實并實時反饋與定期質量分析反饋，持續改進醫院感染管理工作。

醫療廢物管理堅持常抓不懈，每年對全院醫務人員及醫療廢物收集人員進行相關知識培訓并考試，要求全院職工根據各自職責，做好醫療廢物處置工作。醫療廢物嚴格分類、杜絕混放，達3/4滿進行有效封扎并掛放中文標識及文字說明。每天由專職人員按規定時間、路線去各產生科室收集醫療廢物，產生科室醫療廢物日產日清，醫療廢物暫貯地不超過2天。醫療廢物嚴格交接，產生地與暫存地臺帳相符，暫存地帳目與集中處置單位帳目相符。醫療廢物暫存地嚴格管理，按規定每天對暫存處、運送車輛工具等進行消毒。醫療廢物收集人員掌握針刺傷的處理等相關知識，按規定要求配備必要的防護用品并每年進行健康體檢。2011年6月2日接受了省廳醫療衛生機構醫療廢物管理專項整治和《江蘇省醫院感染管理專職人員管理辦法》落實情況督查，得到檢查專家的好評，其中醫院感染管理專項檢查得98分，列本組第一。

規范開展醫院感染病例監測，及時發現并控制醫院感染暴發。專職人員每天下病房進行前瞻性調查，跟蹤隨訪檢驗報告陽性的病人尤其是多重耐藥菌感染病人、危重病人、侵

-7-襲性操作病人、發熱病人等，及時發現散在感染病例，并與床位醫生溝通，采取相應的預防控制措施。在全面綜合監測的基礎上，繼續開展血源性職業暴露、細菌耐藥性監測、ICU醫院感染目標性監測工作，使醫院感染發病率有逐年下降趨勢。加強多重耐藥菌監測，實時監測臨床分離細菌耐藥發生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA及多重耐藥結核分枝桿菌等，及時了解細菌耐藥菌的發生、發展趨勢，并向相關管理部門及臨床醫務人員書面反饋，以指導臨床合理使用抗感染藥物，2011年6月及時發現、處理6例鮑曼不動桿菌感染，有效遏制了疫情發展。

四、規范用藥方面

醫院依據各科室、病區及部門專業特點，合理設置基數藥品目錄和數量，登記備案，基數藥品使用后應及時補充，不得缺少。各科室指定專人負責藥品日常管理，嚴格按藥品貯藏條件保管藥品；嚴格有效期管理，做好藥品有效期表，保證藥品質量；對搶救車內不同批號的藥品用分隔板分開，按效期先后做到先進先出；按照藥理作用或用途，將注射藥、內服藥、外用藥、消毒劑等嚴格分開，并做到標識醒目。高危藥品（如高濃度電解質、細胞毒藥物等）不與其它類藥品混放，做到標識特殊、醒目；對麻醉藥品、一類精神藥品落實“五專管理”，做到專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專

-8-用處方、專用登記，嚴格執行交接班制度，認真清點、確認登記，保證賬物相符；加強空安瓿瓶及處方管理，使用后的空安瓿及時交返藥房，作廢的麻醉處方定期有藥劑科收回并銷毀，憑處方取用和補充；藥劑科派出責任藥師每月到各科室檢查基數藥品，填寫定期檢查記錄，并由雙方簽字確認。了解藥品使用和管理存在的問題，并提出合理化建議。

針對因藥名相似、藥品外觀相似、通用名相同的不同廠家的藥品、同一藥物的不同制劑規格等，易引起誤用風險的情況，依據本院臨床實際和其他醫院用藥過程中出現誤用風險的實例，制定并公布本院易出現誤用風險的藥物目錄。藥房對有誤用風險的藥物按要求擺放，并用不同顏色標簽提示，防止藥學人員取用過程中混淆。警示藥物的各使用部門及醫務人員在領取及使用前嚴加核對，準確無誤后方可使用，并實行核發藥師、領藥護士雙簽字制度。

靜脈藥物配置中心配有藥物配伍禁忌相關書籍資料，程序中嵌有“合理用藥”軟件，每天專門有一名藥師負責接收醫囑、審方。審方過程中發現注射劑之間有配伍禁忌時，及時與醫生溝通，由醫生更改醫囑，并對出現的問題做詳細記錄，定期總結，并對有關問題針對性反饋給相關科室，通過多部門密切溝通合作，保證患者用藥的安全、有效、及時。

開展抗菌藥物專項整治，建立長效管理機制。邀請衛生部合理應用抗菌藥物檢測中心專家顧問作專題培訓，我院也

-9-對全院醫務人員作了兩次專題培訓，考核合格方能取得相應級別處方權。每月抽取所有Ⅰ類切口手術及部分Ⅱ類切口手術病歷，根據《衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則》，對抗菌藥物的選擇、初次給藥時機、預防用藥時間等進行審核和把關，并將點評結果匯總，及時反饋給各臨床科室，有效規范了圍手術期抗菌藥物的使用。定期書寫藥歷，臨床藥師在藥歷的收集中側重于典型病歷，通過藥歷追蹤記錄、系統分析、及時總結，掌握抗菌藥物抗菌譜、代謝、不良反應、相互作用、不合理應用等資源，為參與確定患者用藥方案提供重要參考依據。積極開展藥學信息服務，在門診設立專門用藥咨詢窗口，由一名藥師專門負責解答工作并做記錄，定期匯總。對醫護人員宣傳合理用藥相關知識，舉辦各類藥學講座。定期在本科室內開展專題學習，探討“抗菌藥物合理使用”相關知識與理論。在醫院HIS系統嵌入合理用藥檢測系統，對門診抗菌藥物處方比例，住院病人抗菌藥物使用率、使用強度，抗菌藥物費用占比等，進行實時監控，方便事后分析，為抗菌藥物臨床應用管理提供了信息技術支撐平臺。

通過患者安全目標評估活動的開展，醫院的醫療質量得到了明顯提升，各項工作均取得了不錯的成績。2011年，醫院平均住院日14.9天，成分輸血率99.96%，門診處方合格率96%，住院病歷甲級率97%，住院危重癥搶救成功率86.7%，入出院診斷符合率99.8%，手術前后診斷符合99.5%，無菌

-10-手術切口甲級愈合率99.3%，無菌手術切口感染率為零，臨床診斷與病理診斷符合率100%，擇期手術患者術前平均住院日3天。

醫療質量體系建設及患者安全管理是一個系統工程，是我們每一個人的共同責任，這絕不僅僅是臨床一線的醫護人員的事，而是全院每一個部門、每一個員工共同的事。醫療質量管理，醫院安全是醫院管理的核心內容和永恒主題，是一個不斷完善、持續改進的漫長過程。下一步我院開展醫療質量與患者安全工作的幾點思路是：

一是強化風險管理，注重基礎和細節，保障患者安全； 二是倡導缺陷點評文化，建立健全醫療不良事件通報系統；

三是實行醫療質量、醫療安全問責制。

在上級黨委、政府和省市衛生主管部門的正確領導下，全院職工共同努力，以重點工作為龍頭，醫院離患者安全目標更近了一步。我們將繼續積極探索、創新，有計劃有重點地推進各項利于患者安全目標的措施，以點帶面，促進醫療服務水平的提高，為創建患者安全就醫環境而努力。

第五篇：患者安全目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。

2．在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。

3．在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4．建立使用腕帶作為識別標示的制度。

二、提高用藥安全。

1．診療區藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。

2．有誤用風險的藥品要嚴格管理。

3．病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥應嚴格分開放置。

4．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

5．在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6．進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

7．病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

8．藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。

1．在通常診療活動中醫務人員之間要有效溝通，正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知醫囑或檢驗數據。

2．對危重癥患者進行緊急搶救時，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果時，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫師使用。

四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1．臨床實驗室應根據所在醫院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2．“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

4．“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

5．對所屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

建立與實施手術前確認制度與“三部曲”程序，設立確認記錄文件。

第一步，按照制度與規范，術前由手術醫師在手術部位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。

第二步，病區與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

第三步，在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士執行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。

六、嚴格執行手部衛生管理制度，符合醫院感染控制的基本要求。

1．貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。醫務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫療器械）后。

2．醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3．使用合格的無菌醫療器械（器具、耗材）。

4．有創操作的環境消毒，應遵循醫院感染控制的基本要求。

5．手術后的廢棄物處理，應遵循醫院感染控制的基本要求。

七、防范與減少患者跌倒事件發生。

1．建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

2．認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

3．護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1 ∶ 0.4）。

八、防范與減少患者壓瘡發生。

1．建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。

2．認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

3．有壓瘡診療與護理規范實施措施。

九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件。

1．醫院要積極倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度與機制。

2．積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的不良事件報告系統。

3．醫院建立良好的醫院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

4．醫院能將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，每年至少有兩個典型案例進行醫院層面的醫療安全改進分析及具體實施方案。

十、鼓勵患者參與醫療安全。

1．針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協助患方理解與選擇診療方案。

2．主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

3．教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

4．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。