第一篇：19個專科患者安全質量目標

廣東省醫院急診護理等19個專科領域患者

安全質量目標（2014版）

目 錄

1、急診護理專科…………………………………………2

2、危重癥護理專科及ICU………………………………5

3、心血管護理專科及CCU………………………………13

4、呼吸護理專科………………………………………… 19

5、腎臟病（血透、腹透）護理專科…………………… 25

6、糖尿病護理專科……………………………………… 30

7、老年護理專科…………………………………………35

8、神經護理專科…………………………………………40

9、助產及母嬰保健專科…………………………………45

10、新生兒護理專科…………………………………… 50

11、骨科護理專科……………………………………… 55

12、腫瘤護理專科……………………………………… 59

13、造口傷口護理專科…………………………………66

14、外科護理專科………………………………………73

15、精神護理專科………………………………………76

16、靜脈治療護理專科…………………………………79

17、醫院感染管理專科…………………………………83

18、手術室護理專科…………………………………… 86

19、消毒供應中心護理專科…………………………… 93

一、急診護理專科安全質量目標

（一）規范院前急救管理，提高院前急救的應急反應能力。

1.建立及完善120院前急救工作的管理制度和運作流程。2.院前急救人員具有良好的心理素質和較強的應變能力，熟練掌握各項急救技能。

3.救護車定期保養維護，保證性能良好。車載儀器設備、物品及藥品100%處于完好備用狀態，能夠滿足院前急救需要。

4.配臵有效的通訊工具，能時刻保持與患者、院前急救指揮中心、醫院及其它院前急救單元間的有效溝通。

5.院前急救電話專線專用。

（二）完善分診系統，提高分診準確率。

1.建立分診標準、分診工作指引及運作流程。

2.設臵專門的分診區域，配備分診所需的儀器設備及物品。

3.建立分診護士崗位職責，分診護士必須經過分診崗位培訓，能夠準確判斷患者的病情并有效分診。

4.做好分級分區的宣教、指引和標識。

5.合理安排患者的候診區域和候診方式，定期巡視及再次評估候診患者。6.定期進行分診質量的審核和反饋，不斷提高分診準確率。

（三）完善急診患者身份識別措施，確保準確識別患者身份。

1.制定急診患者身份核對制度及流程，護士熟悉制度和流程并履行相應職責。

2.在治療和操作過程中嚴格執行查對制度，在抽血、給藥或輸血時，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、床號，并使用唯一身份識別方式，如身份證號、病歷號等。禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。

3.對急診搶救室、留觀或EICU的患者使用“腕帶”作為患者身份識別的標識；對傳染性疾病患者、藥物過敏患者等有相應的識別標志。

4.對無法進行身份確認的無名患者，有明確的身份標識的方法和核對流程。

5.對嬰幼兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

（四）規范急救儀器設備、物品和藥物的管理，確保處于完好備用狀態。

1.建立健全急救儀器設備、物品及藥品的管理制度，嚴格執行和落實“五固定”：定品種數量，定點放臵，定人保管，定期檢查維護，定期消毒滅菌。

2.急救車內的標識清晰，物品及藥品完備，擺放合理。每班檢查急救車及急救箱藥品及物品，近期失效的藥品或無菌物品有明顯標識，保證物品及藥

4.嚴格執行交接班制度，認真做好床邊交接班，交班內容包括主訴、初步診斷、生命體征、治療方案、檢查項目、使用藥物情況、各種管道是否通暢、皮膚及傷口情況等。

5.成立安全轉運小組，加強護士安全轉運知識和急救技能的培訓，提高護士病情觀察和應急處理能力。

（八）加強護士急診醫學基本理論及技能培訓，提高救護水平。

1.根據廣東省衛生廳《急診專業護士核心能力建設指南》建立急診科護士在職繼續教育與考評制度。

2.定期進行醫護急救模擬演練，培養醫護之間的協作精神，提高整體應急能力。

3.有計劃開展急診護士在職培訓工作，每月進行急救理論和技能培訓，每季度進行急救技能考核，每年進行急救理論考核。

4.急診科醫護人員的技能評價與培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。

（九）嚴格執行“危急值”報告制度及流程，提高對危急值處置的有效性。

1.有臨床“危急值”報告制度及流程。

2.根據醫院實際情況確定醫技部門“危急值”項目表。

3.護士知曉“危急值”報告制度及工作流程，并熟悉“危急值”的項目、數值范圍及臨床意義。

4.接獲危急值報告的醫護人員應當完整、準確記錄患者身份識別信息、危急值內容和報告者信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告、處理，并做好記錄。

5.對所屬“危急值”報告的檢查、檢驗項目實行嚴格的質量控制，有標本采集、儲存、送檢、交接的規定，并認真落實。

6.定期進行“危急值”管理制度的有效性進行評估，持續改進，保障危急值報告、處臵工作及時、有效。

（十）加強職業安全防護，避免意外傷害發生。

1.建立職業安全防護的制度與流程，配備符合防治職業危害的防護設施和個人使用的防護用品。

2.定期組織職業安全防護的教育培訓及考核，護理人員知曉有關規定。3.認真執行職業安全防護制度，護理工作應穿戴適宜的防護用品，防護措施落實到位。

4.院前急救時要有適當的防護物品，保障現場救援過程中的自身安全，盡可能避免受到現場環境的干擾和人身傷害。

5.對職業安全防護落實情況進行檢查、評價，持續改進職業安全管理質量。

1.強調以團隊形式給予心肺復蘇急救，因為大多數急救系統和醫療服務系統都需要施救者團隊的參與，由不同的醫護人員同時完成多個操作，保障救治成功率。

2.在ICU進行心肺復蘇后的患者，為了保障重要臟器功能恢復，需關注對患者進行多學科治療并對其神經系統和生理狀態進行評估，重視低溫治療。

3.掌握2012年美國心臟協會為15種特殊心臟驟停情況給出特定的治療建議。包括哮喘、過敏、妊娠、肥胖癥（新）、肺栓塞（新）、電解質失衡、中毒、外傷、凍僵、雪崩（新）、溺水、電擊/閃電打擊、經皮冠狀動脈介入(PCI)（新）、心臟填塞（新）以及心臟手術（新）。

4.密切評估患者當前的狀況、病史和體格檢查。隨時分析重要的體征，常規Q1H觀察和記錄患者所有的癥狀和體征，如有病情變化隨時觀察、報告和記錄。密切監測血流動力學、組織灌注及氧代謝指標等。

5.對于嚴重創傷、窒息、心臟疾病及藥物過敏等引起的心搏驟停或嚴重病情變化的患者，確保在較短時間內恢復患者的呼吸、循環功能。

6.呼吸功能監測：監測脈搏氧飽和度，正確抽取出和分析血氣分析，了解全身組織氧化情況，保證氣道通暢和氧療的有效實施。遵守機械通氣臨床應用指南，做好氣道的最佳濕化和通暢、固定，嚴格預防呼吸機相關性肺炎（VAP）。如有以下情況，及時報告醫生：RR＞30次/分或＜10次/分，SPO2＜90%。

7.循環功能監測：密切評估體循環灌注是否充分，正確實施抗休克的液體復蘇。觀察患者的心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態、皮膚灌注、心輸出量、肺動脈壓、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度或靜脈血氧飽和度、血管外肺水、每搏輸出量的變異度等，保證有創血流動力學的正確監測。統計24小時出入量，必要時統計每小時出入量，嚴格液體管理。如有以下情況，及時報告醫生：收縮壓＞160mmHg或＜90mmHg；或動態迅速上升或下降＞30mmHg；HR＞120次/分或＜60次/分。

8.腦功能監測：密切評估意識、瞳孔、肌力、格拉斯哥評分、頭痛和惡心嘔吐等的癥狀，通過體位、脫水、通氣、鎮靜、降溫和放腦脊液等措施控制顱內壓在＜15mmHg。嚴密觀察脫水的效果。如新發瞳孔直徑＞5mm或雙側不等大，及時通知醫生。

9.腎功能監測：監測每小時尿量、尿比重、血肌苷、尿素氮，了解腎灌注狀態和腎功能，動態監測內環境變化，酸堿度和胃粘膜PH值等。如尿量＜0.5ml/Kg/H，通知醫生。

10.胃腸道功能的監測：觀察患者腹痛、腹瀉、腹脹、大便、腹部傷口、消化道引流的情況，每4～8小時監測腹的改變，必要時監測淀粉酶、腹腔壓。早期腸內營養的患者做好營養通路的固定、通暢，每4～6h監測胃內儲留量。

（4）密切觀察患者血流動力學指標及氧合狀況，及時觀察患者對快速補液的反應，監測體液容量超負荷情況；

（5）監測肺水腫和第三間隙（腹腔、胸腔、腸腔內間隙、滑膜等處）水潴留的情況；

（6）及時觀察發現體液容量超負荷情況的發生，如頭痛、皮膚發紅、心動過速、靜脈擴張、中心靜脈壓升高、血壓升高、呼吸急促、咳嗽等。

15.護理結局：患者體液監測有關據收集正確；患者生命體征穩定；患者嚴重體液失衡的程度減輕，或達到體液平衡；患者無出現體液失衡的并發癥。

（五）科學用藥管理，提高臨床用藥安全性。

1.科室有安全用藥相關規章制度，護理人員必須接受培訓，嚴格落實雙人核對。

2.備有一定數量的常用藥物、搶救用藥，固定基數，建立帳目，專人管理，常用藥物每月與藥房核對數量及質量，搶救用藥每日清點補充，按先后使用時間存放。

3.麻醉用藥需要雙人雙鎖保管，固定基數，每班清點，使用過程中注意登記，雙人核對簽名，保留安瓿。

4.注射藥、口服藥、外用藥應與消毒藥物、化學試劑分柜存放，有明顯標識。

5.高危藥物單獨存放，有醒目標識，高濃度電解質溶液（10%KCL、10%NaCL）注意上鎖管理。

6.護理人員根據藥物使用說明應用，熟練掌握藥物的作用、副作用、使用劑量、使用途徑、配臵溶劑、配伍禁忌等。發生藥物不良反應應當及時處理和上報。

7.血管活性藥物建議應用中心靜脈導管輸入。去甲腎上腺素禁止外周注射，防止藥物外滲，掛高危標識，建議使用微量泵恒速注射。

8.血管活性藥物建議使用獨立輸液通路，禁止從該通路推注其他藥物，劑量按公斤體重方式換算，嚴格控制藥物最大劑量：如多巴胺20ug/kg·min、去甲腎上腺1.5ug/kg·min、腎上腺素0.2～0.5 ug/kg·min。

9.對血管活性藥物敏感的患者建議使用雙泵推注藥物方法，交替更換，更換時先打開另一注射泵，再關閉已經應用完畢的微量靜脈注射泵。

10.使用強心藥注意測量心率，觀察洋地黃中毒癥狀（如嘔吐、黃視、心動過緩等）；應用血管舒張藥（如硝普鈉）控制使用時間，如≥72h，應報告醫生，是否停藥。

11.使用鎮靜/鎮痛藥物期間，注意做好鎮靜/鎮痛評估，觀察患者呼吸情況，防止呼吸抑制。

12.使用肌松劑時，注意先鎮靜后肌松，防止患者呼吸窒息及瀕死感。

6.護理人員之間的溝通：護理人員之間的溝通形式主要有：護理交接班、護理文書、護理工作中的督導與反饋等。護理文書反應患者病情，體現客觀、連續、動態，并能記錄針對患者所實施的個性化護理措施，及其后的治療護理成效和患者結局。

7.醫護人員為危重癥患者治療或者與危重患者溝通中，如下情況需要立即與患者本人或者親屬溝通：病情變化時、患者拒絕治療、任何侵入性操作之前、患者有特殊要求時、治療、護理方案需要大的調整時。

8.以患者感受為主導改善服務。與患者及家屬充分溝通，保持目光交流；不在公共場所/床邊或與無關人員談論患者病情。

9.與患者溝通過程，注意監測患者非語言信息，適當調整與患者之間的距離，適當時候用自己的話復述患者的主要想法。

10.對無法采用語言溝通患者，建議采用特殊的溝通方式（圖片、其他詞句）。

11.醫護人員應主動告知相關規定，盡可能提供給患者家屬探視的時間或者視頻探視。與危重癥患者家屬溝通過程中，保持開放的肢體姿勢、必要時將對話回復至主題。為談話提供一個隱秘的環境。

12.采用多種溝通方式（如主動傾聽、提問、釋義、反饋），允許雙方表達本方關注的問題。

13.在與患者及家屬溝通存在沖突時，應促進尋找各方都能接受的方案。

（八）加強目標監測，有效降低醫院感染發生率。

1.按消毒隔離制度制定病區消毒隔離指引，醫護人員知曉并嚴格執行。2.落實醫院感染預防與控制措施。采取標準防護措施，落實消毒隔離措施，準確實施無菌技術，保證患者和醫務人員安全。

3.按ICU建設指南標準，為患者提供大小合適的空間。有病床終末處理指引并嚴格執行。

4.對需要隔離的患者有明確指示牌并采取相應隔離措施。5.嚴格醫護人員及探視者手衛生。

6.在患者床邊進行中心靜脈導管穿刺時，保持一個理想的無菌環境。7.進行有創血流動力學監測時，保持密閉系統。

8.根據最新循證醫學證據實施外周靜脈及中心靜脈維護。9.在處理所有靜脈管路時確保無菌。10.確保實施合理的傷口護理技術。11.評估各種管道，依據病情及早拔除。12.適當鼓勵患者深呼吸及咳嗽。13.鼓勵患者多休息，加強營養攝入。14.按照醫囑正確使用抗生素。

06.評估患者吞咽功能，必要時予吞水實驗，評估安全后間斷給予正常飲食飲水。

7.評估患者的肌力，協助床上活動，必要時按醫囑床邊坐起。

8.預防患者出項ICU綜合征，需要給患者反復進行時間、地點和人物的定向訓練，每天為患者至少提供3次活動來刺激認知功能，用來保持患者的定向力。室內燈光嚴格按白天黑夜調節，溫度調節至24±1.5℃，濕度調節至50～60％。日間噪音應低于45dB ,夜間噪音應低于20dB。合理安排治療操作時間，盡量保證患者白天清醒，夜晚睡眠充足，為其創造一個合適的休養環境。

9.儀器報警噪音量應調節在合理范圍內，醫護人員應在第一時間處理儀器報警，必要時先消音再查找原因，直至儀器或患者狀態恢復。

10.最大限度減少患者身體裸露，注意保護患者安全隱私，必要時采取隔簾、屏風等方式，不在床旁討論患者病情及涉及患者隱私話題。

11.正確使用疼痛、鎮靜護理評估單，準備評估患者狀態，有效執行ICU患者鎮痛鎮靜治療。

24.術后做好穿刺傷口敷料是否出血的觀察，尤其注意做好包扎及加壓。5.術后指導病人勿彎曲術側下肢，可以平移。若橈動脈穿刺患者，指導穿刺側肢體勿負重。肢體腫脹者使用彈力繃帶包扎，測量臂圍/腿圍。

6.密切監測低分子肝素抗凝效果，定時監測凝血功能，密切觀察穿刺部位有無活動性出血及血腫形成，皮膚、粘膜、牙齦有無出血及消化道出血癥狀，如嘔血、黑便等，盡早發現并發癥。

7.術后應嚴密觀察病人各項生命體征，觀察病人有無腹痛等不適，防止發生腹膜后血腫。鼓勵多飲水及水化治療，以促進造影劑排出。

（四）正確評估患者心臟泵血功能，準確實施心臟泵血功能不全患者的護理。

1.評估患者認知狀態：了解心臟泵血對大腦灌注的影響。

2.評估患者主訴：是否胸痛、胸悶、心悸、氣促及有無呼吸困難。

3.評估患者外周組織灌注情況：口唇、指甲、皮膚顏色，是否有紫紺，皮膚溫度、干燥度等情況，當心臟泵血功能低下時面頰、口唇和皮膚顏色由紅潤溫暖轉蒼白、濕冷甚至紫紺。

4.評估水腫情況。

5.評估心率：正常范圍在60-100次/分，心率>100次/分或<50次/分均會導致心臟泵血功能的減少。

6.患者血壓是否在正常范圍，脈搏是否有力。

7.評估血氧飽和度（PaSO2）：PaSO2下降至90%，反映外周組織輕度缺血、缺氧，降至85%以下反映組織灌注嚴重不足或重度缺氧。

8.必要時每天聽診肺部的啰音情況。

9.評估患者活動耐受度，觀察活動增加時患者的反應，進行心功能分級。10.必要時監測評估心排血量（CO）、心臟指數(IC)、心臟射血分數(EF)、肺動脈壓(PAP)、肺毛細血管楔壓(PAWP)。

11.根據患者心臟泵血功能下降的程度，與醫生溝通，確立患者心率、血壓、尿量的目標值，對患者進行病情觀察。

12.每班觀察神志、患者主訴疲勞的程度。利用ADL量表評估患者自理能力，落實患者的生活護理。

13.對患者實施體能、環境、飲食、排便的管理，減少機體耗氧，增加心臟供血，減輕心臟負擔。

14.做好液體管理，加強與醫生溝通，確定24小時出入量的目標值，動態控制液體的出入量。

15.落實心臟康復運動：每天評估患者心功能分級情況，根據患者的情況指導患者采取不同的運動量及運動方式。

（五）加強患者的排便管理，降低不良事件的發生率。

4整好主要監護參數報警值的上、下界限，并隨時調整設臵，避免漏報及無效。根據正常值，調定允許的最低安全范圍。

3.常用主要監測參數報警范圍的設臵：

心率報警值的設臵：一般是患者實際心率值±10～20%范圍；室上性心動過速、室性心動過速的患者，根據發作時心率的次數來設臵心率的上限，一般＞150次/min；房室傳導阻滯、病竇綜合征患者根據血流動力學改變下限調至40～50次/min。

血氧飽和度報警值的設臵：低限SPO2不低89-90%，高限100%；SPO2 是缺氧敏感指標，降低出現早于缺氧臨床表現！當SPO2＜94%時提示供氧不足；當SPO2＜90%時，PaO2＜ 60mmHg為低氧血癥，＜85%為重度低氧血癥。

血壓報警值的設臵：結合患者的病史、病情適當調整報警值的范圍，一般為患者血壓值的±30mmHg。

呼吸報警值設臵：一般設臵10～30次/分，低于8次/分，提示病人呼吸抑制應緊急處理。

4.報警音量設臵：根據現場環境，適當調節報警音量及QRS波、脈搏波的音量，關閉無關的報警參數，減輕對病人的干擾。

5.尤其注意設臵不同監護儀器的報警級別，教會護士識別：一級報警波形及鈴聲，二級報警波形情況及鈴聲，三級報警波形情況及鈴聲；尤其密切觀察三級報警的心電監護波形及鈴聲。

6.做好患者及家屬的溝通工作，講解其重要性和必要性，應消除恐懼心理。

7.及時處理報警：發生報警，立即評估病人，分析報警原因，做出正確判斷，排除誤報警。

（八）加強血管活性藥物使用的安全性。1.使用血管活性藥物時運用恒速泵注射。

2.使用前與醫生共同確立病人需要維持的目標血壓值，密切觀察患者血壓、心律、心率、胸悶、胸痛變化，根據目標血壓值隨時調整血管活性藥物的用量并實時記錄。

3.使用血管活性藥物時，注射器或輸液袋要有高危藥物標識。4.血管活性藥物建議應用中心靜脈導管輸入。如病人拒絕使用中心靜脈導管則應告知病人相關風險并簽署拒絕使用中心靜脈導管知情同意。

5.血管活性藥使用獨立輸液通路。禁止從血管活性藥物通道推注其他藥物。

6.對血管活性藥物敏感的患者建議使用雙泵推注藥物方法，交替更換，更換時先打開另一泵，再關閉已經應用完畢的微泵。

7.護士能安全使用這些藥物，床邊應掛“防外滲”安全警示標識。有防藥物外滲的預防措施，定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發現藥液外滲并作出相

66.建立疾病卡片：注明患者姓名、性別，所患的疾病，服用的藥名和急救措施。疾病卡片應隨身攜帶，以便發生意外時旁人可就地搶救，縮短時間、增加搶救成功率。

7.建立出院病人隨訪制度，及時跟進病人，了解病人出院后的情況，安排復診，發現問題及時予幫助。

4.觀察氧療的有效性，防止發生氧中毒或二氧化碳麻醉。氧療后觀察呼吸型態（呼吸頻率、節律、幅度）、缺氧程度（SaO2、SpO2、血氣分析、P/F），聽診雙肺呼吸音。如果沒有改善，則需做好使用無創呼吸機或建立人工氣道行機械通氣的準備。

5.告知患者氧療的目的、安全用氧的重要性、用氧注意事項以及配合方法；做好四防：防震、防火、防熱、防油；嚴禁自行調節氧流量。

（三）正確用藥，確保安全與療效。

1.護士應掌握呼吸科常用藥物如抗凝劑、止血藥、抗生素、平喘藥等的種類、作用機理及使用方法。

1.1抗菌藥物使用前必須詳細詢問過敏史，藥物現配現用，掌握藥物半衰期和血藥濃度，注意配伍禁忌，安排好用藥時間。奎諾酮類藥物可引起少見的光毒性反應，用藥期間避免陽光暴曬和人工紫外線；使用氨基糖苷類藥物，需觀察患者有無耳鳴、眩暈、惡心等癥狀，觀察尿量、尿素氮、肌酐變化，鼓勵患者多飲水；抗真菌藥物需單通道給藥，脂質體抗真菌藥靜脈給藥時需去濾網，避免在PICC通路給藥。

1.2糖皮質激素需餐后給藥，并同時使用護胃藥物，避免消化道潰瘍發生，不能突然停藥，需逐漸減量。

1.3茶堿類藥物應用時應注意監測血清茶堿血藥濃度，警惕與其相關的藥物相互作用。茶堿類藥物，成人用藥每天極量用藥為1g。此藥的有效血藥濃度范圍窄，個體差異大，其中毒早期多見惡心、嘔吐、易激動、失眠等癥狀，嚴重時可出現心律失常、驚厥，甚至引起呼吸、心跳停止致死等。可引起茶堿血藥濃度升高的藥物有：鈣離子拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）、H2受體拮抗劑（西咪替丁）、大環內酯類抗菌藥物（紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素）、氟喹諾酮類抗菌藥物（依諾沙星、環丙沙星、氧氟沙星）；而引起茶堿血藥濃度降低的藥物有：苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平。

1.4咯血患者應用垂體后葉素及酚妥拉明針時需嚴格掌握適應癥和使用劑量，并注意補液的合理配合。嚴格控制補液速度，并觀察血壓的變化，避免血壓過高或過低。冠心病、高血壓及妊娠者禁用垂體后葉素。用藥過程中應注意觀察有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應；并注意監測電解質，尤其是血清鈉（在應用垂體后葉素后48h開始下降），切記在發生嚴重的低鈉血癥后不可急劇補鈉，補充濃鈉時需控制藥物輸入速度，并注意防止藥物外滲。

1.5中樞抑制為主、通氣不足引起的呼吸衰竭患者在使用呼吸興奮劑時，應在保持呼吸道通暢、減輕呼吸肌阻力的前題下使用，否則不僅不能糾正低氧血癥和二氧化碳潴留，且會因增加呼吸運動而增加耗氧量。對病情較重，支氣管痙攣，痰液引流不暢的患者，在使用呼吸興奮劑的同時，必須配合其

0核工作，保證正確規范使用儀器。

2.測量脈搏血氧飽和度時需選擇有良好脈搏搏動的血管床部位，如手指、腳趾、耳垂、鼻梁和額部。

3.分析脈搏血氧飽和度時，需排除影響SpO2的因素，如低溫、低灌注、動作偽差、氧離曲線、碳氧血紅蛋白和甲基血紅蛋白、貧血、指甲油、環境強光、血管收縮或血液稀釋、電刀干擾等。

4.BiPAP呼吸機使用前指導患者學會正確的呼吸方法，可防止過多的氣體進入消化道引起胃部不適和腹脹，通氣時不要張口呼吸和講話，防止氣流沖擊引起咽喉不適。

5.BiPAP呼吸機使用過程中需確保患者呼吸道通暢，觀察患者呼吸是否與呼吸機同步，若出現煩躁不安，自主呼吸與呼吸機不同步，多為通氣不足或肺內有嚴重病變或并發癥，應及時找出原因，調整呼吸參數。

6.指導病人檢測峰流速時最好使用同一峰流速儀；吸入β2激動劑者，最好在用藥前和用藥10～15分鐘后分別測量，記錄二個值。

7.每天只能測一次PEFR的情況下，最好固定在每天早晨起床后，且固定在每次吸藥前或吸藥后，可使測到的結果具有可比性，一旦出現變化可被發現。

8.纖維支氣管鏡檢查前禁食禁飲4小時，檢查后禁飲禁食2小時，注意觀察術后并發癥（出血、氣胸等）。

9.簡易呼吸球囊使用時需打開病人氣道，避免發生氣壓傷或過量氣體進入胃部導致腹脹。

（六）合理維護管道，保證管道的安全與有效性。

1.建立及落實非計劃性人工氣道脫出報告制度及處理程序，護士知曉并能熟練執行。

2.向患者及家屬解釋留臵各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配合。

3.留臵引流管時，保持整個引流系統的密閉性，減少因頻繁更換而導致的污染機會。如對于胸腔引流管留臵時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時應嚴格執行無菌操作。

4.評估患者發生意外脫管的風險，煩躁患者要做好保護性約束，比如手套式的保護性約束，防止患者無意識地拔除管道。特別煩躁的患者應報告醫生，與醫生共同評估，可能發生意外拔管的患者應給予適當鎮靜，并做好應急處理準備。

5.護士定時巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，并且每班要有記錄。

（七）加強營養支持，維持水、電解質、酸堿平衡。

1.成立專業的延續護理小組。必要時開設COPD護理門診。

2.COPD等慢性呼吸系統疾病患者入院后或出院前1周進行護理評估，根據評估結果制定合理的延續護理方案，包括康復運動、營養支持、心理護理，隨訪及復診時間等，其余的根據患者的身體情況再給予有針對性的健康指導。

3.在隨訪過程中，督促患者及家屬遵循護理方案，注意生活禁忌，改善生活環境。鼓勵家屬對患者進行積極地心理疏導，幫助患者保持健康的心態。

4.患者在延續護理小組的指導下進行呼吸肌功能鍛煉，有利于減輕患者的癥狀。呼吸肌功能鍛煉方法歸納起來有縮唇呼吸運動和腹式呼吸運動2種。進行縮唇呼吸的時候，患者以鼻吸氣，呼氣的時候嘴唇作魚嘴狀，氣流通過窄口緩慢吐出，每次鍛煉5min左右即可，堅持3次／d練習。腹式呼吸運動時，患者全身放松，吸氣時放松腹部，呼氣時盡量緊縮腹部，每次鍛煉15min左右，2次／d即可。除此之外，患者還可進行適量的戶外運動，如散步、登樓、上肢活動等。延續護理小組在隨訪的時候需仔細交代運動方法，必要時發放簡明易懂的圖冊。

5.長期家庭氧療（LTOT）是改善極重度COPD患者預后的重要措施，適應癥為：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%；PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭或紅細胞增多癥（紅細胞比積＞55%）。指導患者一般經鼻導管吸氧，流量l.0～2.0L/分，每天持續吸氧＞15h，目標為PaO2≥60mmHg或SaO2＞90%。

4透析液管路，動脈壓或靜脈壓過高時出現血液從感應器接口反沖入機器而污染透析機內部等情況時，需要通知工程師打開機器進行徹底清潔方可確保透析機終末消毒的成功。

9.杜絕經由血液透析機外部污染的傳播：與前同，每班治療結束后都要對透析機行表面清潔、消毒與維護；當有血液噴濺時對血污染的及時、特殊、有效處理；須做好班次之間、不同患者之間的消毒，一天治療結束后的終末消毒，定期對機器進行維護保養。

10.有醫院感染緊急情況處理預案并能定期演練。

11.嚴格落實透析器復用管理規范，嚴格執行透析器復用的制度和流程，科室有監督檢查，對復用過程發現的問題有改進措施。

12.醫療廢棄物管理符合有關規定。

（三）嚴格液體管理，提高患者干體重自我管理依從性。

1.每名透析患者均配備主管護士并讓患者知曉。

2.護士應至少每月協助醫生進行階段性干體重評估及動態調整，了解及掌握患者干體重數據，了解患者自我管理能力、遵醫行為、干體重控制情況及實驗室檢查數據（每季度）。

3.新透析患者在透析穩定后盡快評估確定干體重、病情不穩定患者加強病情觀察及干體重的及時調整。

4.護士應通過各種途徑對患者進行個體化宣教，包括相關疾病知識，飲食、行為及依從性干預，患者知曉干體重的概念和意義，參與干體重的評估，調整、有效控制干體重，使患者透析間期體重增長控制在干體重的3%～5%等。護士針對患者護理問題進行個性化護理干預。

（四）加強用藥安全管理，提高患者服藥依從性。

1.護士應掌握血液透析專科常用藥物如抗凝劑、鐵劑、促紅細胞生成素、磷結合劑、抗高血壓藥物的種類、作用機理與使用方法。了解維持性血液透析患者及其監護人掌握的藥物知識及服藥的依從性等情況。

2.正確執行醫囑，密切觀察用藥療效，如有并發癥及早發現并遵醫囑及時處理。

3.護士向維持性血液透析患者及其監護人提供足夠的知識，指導患者掌握常用藥物的服用方法、劑量及注意事項，通過正確指導避免患者服藥時間錯誤、漏服藥、用藥過量等風險；了解各種并發癥，參與疾病自我管理。

4.護士應至少每季度調查患者服藥依從性情況，針對存在問題有持續改進措施。

（五）落實血壓管理，有效控制血壓。

1.護士掌握患者血壓管理的基本情況，服藥種類、血壓監測及效果。通過各種宣教途徑對患者進行高血壓知識、行為、信念健康教育，讓患者知曉血

6發癥的發生率及預后，建議予B超客觀評估內瘺功能，采用相應措施延長通路使用時間。

2.指導病人內瘺手術前的準備和術后注意事項以及內瘺開始使用后的自我維護。

3.嚴格掌握內瘺的初次使用時間，保證內瘺的成熟度。

4.有計劃地正確使用內瘺，選擇合適的穿刺針，保證充足的血流量。

5.進行內瘺的穿刺過程中，嚴格執行無菌操作技術，避免局部感染。

6.培養患者良好的衛生習慣、預防內瘺及留臵導管感染。

7.嚴格執行留臵導管護理操作規程，遵循無菌操作原則，確保操作安全。

8.指導病人及其家屬透析間期對導管的正確自我護理及發生脫落、出血時的緊急處理方法。

9.護士至少每季一次對維持性透析患者血管通路掌握情況進行調查，對存在問題有整改措施并持續改進。

（九）落實護理核心制度及質量指標，加強護士核心能力培訓。

1.落實各項護理核心制度、確保護理安全。

2.護理質量控制小組定期監測各項護理質量指標，進行持續質量改進。

3.血透護士有從業資質，有核心能力培訓的計劃及措施，不斷提高專業能力和應急處理能力，對護理人員的履職能力進行定期評價。

4.有崗位配臵和人員培訓的保障措施。

（十）加強安全管理，預防患者跌倒等意外發生。

1.護士熟悉透析患者跌倒發生的危險因素及預防措施。護士應針對透析過程的高危跌倒因素：如透析中出現失衡、低血壓、患者年老體弱等因素，對患者進行風險防范教育。在透析結束20分鐘后，護士應在評估患者生命體征平穩、無不適后，由護士協助患者下床離開或通知醫療運送部門接回病房。

2.做好病區環境設施建設及安全管理。

2.1透析室各種設施擺放合理，走廊保持寬敞通暢，室內保持光線充足，透析室地面干燥防滑。

2.2走廊、洗手間應安裝扶手，病床必須有防護欄，患者如廁時遇緊急情況，立即按呼叫鈴通知醫護人員，對透析室的防護欄、扶手等防跌倒設備定期檢查維護。

2.3對無力行走的患者使用輪椅或拐杖，在透析時更換防滑拖鞋，下床時放下床欄，切勿翻越以防摔倒，行動不便、虛弱、頭暈離床時有人扶持。

2.4.對躁動不安、意識不清時予上床欄。

3.護士定期進行透析患者跌倒發生的危險因素及預防措施的專題學習，建立防范意識和主動服務意識。

4.護士對所管轄患者及家屬做好預防跌倒知識的宣傳教育工作、提高認知

六、糖尿病護理專科安全質量目標

（一）落實糖尿病三級預防，預防及早期發現糖尿病及其并發癥，延緩并發癥的發生與發展。

1.識別2型糖尿病的危險因素，做到早期預防與干預。

1.1成年人中糖尿病高危人群的定義：在成年人（＞18歲）中具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者：

（1）年齡≥40歲；

（2）有糖調節受損（IGR）史；

（3）超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；

（4）靜坐生活方式；

（5）一級親屬中有2型糖尿病家族史；

（6）有巨大兒（出生體重≥4㎏）或妊娠期糖尿病（GDM）史的婦女；（7）高血壓（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg），或正在接受降壓治療；

（8）血脂異常；

（9）動脈粥樣硬化性腦血管疾病患者；（10）有一過性類固醇糖尿病病史；（11）多囊卵巢綜合征患者（PCOS）；

（12）長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。

1.2兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義：在兒童和青少年（≤18歲）中，超重（BMI＞相應年齡、性別的第85百分位）或肥胖（BMI＞相應年齡、性別的第95百分位）且合并下列任何一個危險因素者：

（1）一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史；

（2）存在與胰島素抵抗相關的臨床狀態（如黑棘皮癥、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征患者（PCOS）；

（3）母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為GDM。

2.對于血糖升高但未達到診斷標準的患者應通過科學飲食和合理運動進行早期干預，降低糖尿病的發生風險，并定期隨訪，密切關注其他心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓、血脂紊亂等），同時給予社會心理支持。

3.對于空腹血糖（靜脈血漿葡萄糖）≥5.6mmol/L的患者應行葡萄糖耐量試驗，做到早發現、早診斷、早治療。

4.初診的糖尿病患者需評估患者的年齡、起病特點、飲食、運動習慣、營養狀況、體重變化（若是兒童和青少年，需評估生長發育情況）、各代謝指標情況、有無糖尿病酮癥酸中毒及低血糖發生史、有無糖尿病相關并發癥及合

01.有藥物管理相關制度（如基數制訂，藥物應在有效期內、無變質，放臵位臵合理，配有藥品說明書等）。

2.護士知曉口服抗糖藥物的種類、劑量、服用時間及方法、主要的作用原理及不良反應等。

3.告知患者各種藥物的服用時間（餐前、餐中、餐后服用）、服藥時間與進餐時間的關系、服藥方法（吞服、嚼碎），指導患者正確應對藥物引發的低血糖癥狀。

4.跟進患者的服用藥物及進餐情況。如出現漏服藥物，應根據口服藥物的起效時間、前后兩餐進餐時間、血糖值，指導患者漏服補救。

5.根據病情需要監測血糖的變化，及時與醫生溝通，必要時建議醫生調整口服藥物劑量或類型。

6.按需要使用《口服降糖藥物護理單》。

（五）落實胰島素注射規范，保證注射安全。1.按高危藥物管理規范管理胰島素。2.有胰島素注射相關技術操作指引。

3.護士應掌握胰島素的分類、藥理作用、起效時間、達峰時間、作用持續時間、不良反應及給藥途徑。

4.護士根據患者皮膚情況選擇正確的注射部位并輪流更換，保證住院患者胰島素注射部位皮膚無發生硬結、增生、感染、萎縮等現象。

5.護士正確處理胰島素注射后的不良反應（如過敏、低血糖等）。

6.根據病情需要監測血糖的變化，及時與醫生溝通，必要時建議醫生調整患者胰島素劑量。

7.當患者出院后仍需繼續注射胰島素，護士應在患者出院前幾天，指導患者（和/或家屬）胰島素自我注射，告知胰島素存放要求。在出院前評估患者（和/或家屬）是否掌握胰島素注射技能及胰島素存放要求。

8.按需要使用《胰島素注射護理單》。

（六）落實糖尿病患者的營養管理，維持理想體重。

1.測量患者的身高、體重、上臂圍、小腿圍、三頭肌皮膚摺疊厚度，評估體質指數及營養狀態，確定患者的理想體重，與患者共同制定長、短期體重管理目標。

2.評估患者近期的膳食種類、食欲、飲食習慣以及血糖、血脂及其他代謝指標等，糾正患者不良的飲食習慣，為患者制定個體化的飲食處方。

3.評估患者是否了解不同食物對血糖的影響，指導患者合理搭配食物，改善食物的升糖指數。

4.評估患者的血糖水平以及其他代謝指標，包括血脂、血尿酸、肝腎功能、血紅蛋白、血清白蛋白等，制定個體化控制目標。

2血糖降至13.9 mmol/L時遵醫囑停止使用或減少劑量。

3.行胰島素強化治療的患者，每天應監測血糖5～7次。進行胰島素強化治療的患者，當腸內營養或腸外營養結束后，要根據當時的血糖測量值，詢問醫生胰島素強化治療是停止還是減量，并監測血糖。發生低血糖時，應在干預措施實施后每15min監測血糖一次，直至血糖恢復正常。

4.了解有無“無癥狀性低血糖”的患者，做好重點觀察標識，并將此類患者作為交班重點。

5.做好患者的飲食、運動管理，服用降糖藥物及注射胰島素后應按時、按要求進食，運動前后監測血糖，預防延遲性低血糖的發生。

6.使用《低血糖風險評估單》，評估患者是否存在低血糖風險并做好護理記錄。

（九）指導患者足部護理，預防糖尿病足的發生。1.了解糖尿病足的高危因素及誘因。2.對住院糖尿病患者進行足病的篩查，評估患者是否存在糖尿病足的高危因素。

3.指導患者做好足部護理：包括清潔、檢查、修剪趾甲、合適鞋襪的選擇及穿著。

4.檢查患者落實足部自我護理措施。

5.指導患者每年進行一次足病的篩查，包括望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震蕩覺、痛覺、溫度覺和尼龍絲觸覺。

6.將糖尿病足患者轉介給傷口治療師或相關專科醫生或請專科護理會診。

（十）提高糖尿病專科設備的有效使用（胰島素泵、便攜式血糖儀、動態血糖監測系統）。

1.有相關糖尿病專科設備的管理制度。2.有相關糖尿病專科設備標準操作指引。

3.有儀器、設備故障處理的應急預案與演練，且護士熟悉掌握。

4.建立血糖儀室內質控和室間質控制度。室內質控應每天進行，即每天血糖檢測前，都應在每臺血糖儀上先進行質控品檢測。并設立室內質控記錄本，內容包括：測試日期、時間、儀器的校準、試紙條批號和有效期、儀器編號及質控結果。室間質控應每半年進行一次，每半年對血糖儀與臨床實驗室檢測血糖的檢測結果進行對比，對比結果記錄保存不得少于2年。

5.當更換新批號試紙條、血糖儀更換電池、儀器及試紙條未處于最佳狀態時，應當重新進行追加質控品的檢測。6.有儀器維護及使用情況登記本。

4神情專注。

6.對特殊的治療性用藥或遵醫行為不良的老年患者，責任護士應監督服藥后才能離開。對于認知障礙或記憶力衰退的患者，應協助給藥，并需第三者在場。

7.完善輸液安全管理。根據患者的狀況和藥物性質，評估并使用合適的輸液工具及調節靜脈輸液流速，必要時使用輸液控制泵；落實觀察和巡視，特別要防止心肺疾病的患者因輸液過快引起的肺水腫或手術后補液不足所致的低血容量性休克。

(四)提高措施的針對性，減少跌倒/墜床事件的發生。

1.老年患者入院時，護士必須進行跌倒風險評估，評估內容應包括患者的意識、生活自理能力、肌力、睡眠、正在使用的藥物、有無跌倒史等等，并制定有針對性的護理措施。

2.護士應向有跌倒風險的老年患者及家屬、照顧者介紹相關的病室環境及安全措施；指導患者勿穿過長、過寬的不合身衣褲，以及過大和易滑的鞋；并根據患者的需要，降低床的高度，使患者坐在床邊時，軀體與地面自然行成兩個90度；指導正確使用拐杖、助行器等設施、器具；床頭懸掛“跌倒風險”警示牌。

3.對使用降血壓藥、利尿藥、精神科藥、帕金森藥、鎮痛藥的患者，要給予醒目的提示，防止因藥物副作用引起的跌倒。

4.對有跌倒風險的患者，護士應做好患者和照顧者的告知和教育，并評估教育效果和患者及家屬的依從性。

5.將患者常用的物品（如：水杯、尿壺、助行器等）放臵在患者伸手可及之處，必要時可給有墜床風險的臥床患者加床欄。

6.確保患者行走的通道沒有障礙物，并有良好的照明條件；樓梯、走廊、浴室、洗手間、廁座有穩實的扶手，方便起落和行走。地板應保持干燥，必要時浴室、洗手間鋪防滑墊。防滑墊要緊貼地面，防止卷邊，以免跘倒患者。

7.患者使用輪椅/平車前，必須檢查輪椅/平車的使用功能尤其是剎車系統。坐上輪椅后，立即系好安全帶；使用平車時系上安全帶及上床欄。

(五)提高防范意識，降低發生壓瘡的風險。

1.告知壓瘡風險評估的結果，提高患者和照顧者對預防壓瘡重要性的認識，取得積極配合。

2.對營養狀態差的患者，配合醫師和營養師積極改善患者機體營養狀態；持續、準確地觀察和評估患者全身營養改善狀況。

3.對長期臥床的高危患者，至少每2小時需協助患者變換體位1次；危重患者必須由護士協助翻身。不宜翻身的患者，給予氣墊床、水墊等減壓用具。幫助患者變換體位時，使用抬人單，以減少對患者皮膚的直接摩擦。使用便

67.對腸內營養患者，應嚴格按照《臨床護理技術規范》（基礎篇）第二版，腸道管喂飲食操作流程進行護理，保證營養攝入。

8.使用床頭提示卡、宣傳單、床邊指導等方式，提高患者和照顧者對進食安全的認知。

（八）加強防護管理，減少認知障礙患者不良事件的發生。

1.新入院的老年患者，必須按照簡明智力狀態檢查評分量表（MMSE）的條目，接受認知能力的評估，對得分低于正常并有異常臨床表現的患者，應制定有針對性的護理計劃和措施，根據《智能狀態護理單》，詳細記錄患者的護理過程、反應及狀態。

2.根據評估結果，安排患者住在護士易于觀察到的病室，床旁懸掛警示標識，給患者使用特殊顏色的手腕帶或穿有標記的患者服。

3.有條件的情況下，將認知障礙患者集中在同一病室居住，病室可用顏色鮮亮的圖案做標記或在其病室門口或床旁張貼或懸掛特殊標記，利于患者辨認。認知障礙患者集中的護理病區，應設臵門禁卡，防止患者走失。

4.告知家人/照顧者患者存在的潛在風險，患者每次外出，應隨身攜帶寫有詳細聯系方法的卡片，并有家人/照顧者陪同。對認知障礙患者必須采取防護措施，24小時應有專人陪護。

5.將銳器、熱水瓶臵于患者不能拿到的地方，電源插座戴上保護套，避免傷害患者自己或誤傷他人。

6.指導、照顧患者日常生活，預防跌倒。指導、監督患者服藥，為患者選擇沒有拉鏈、鈕扣的衣物，以避免誤吞誤食。

（九）護患共同參與，減少因尿便異常引發的安全意外。

1.通過有效的評估和溝通，獲取患者尿便異常的真實狀況。評估老年患者的用藥史、生育史、排尿/排便史、生活習慣等，借助實驗室和影像學檢查結果，與主管醫生共同分析查找患者尿便異常的原因。

2.有效識別尿便異常的類型，制定針對性的護理計劃。根據患者的特點，通過功能訓練、習慣改變、替代方法等，有效地解決因功能、習慣等所致的尿便異常。

3.要教會排尿異常患者進行膀胱功能訓練。幫助排尿異常的患者，建立生活信心，用樂觀的心態和積極的方法，參與治療和護理過程。維護尊嚴，幫助實現自護目標。鼓勵參與各種社會活動，回歸社會角色，警惕輕生念頭的產生。

4.對高血壓、冠心病等排便異常的患者，要列入高危行列，予以特別關注。要通過教育活動，使患者和家屬了解排便異常的危害，潛在的安全風險，需要關注的異常表現，增強防范意外的意識。

5.要教會排便異常患者進行盆底肌功能訓練。幫助患者和家屬在幫助患者

八、神經專科護理安全質量目標

（一）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對意識障礙患者身份識別的準確性。

1.使用“腕帶”作為意識障礙患者識別標識制度。填入腕帶的識別信息必須經兩名醫務人員核對后方可使用。轉床或轉科時，必須及時更新或更換腕帶信息，并做好交接班。每班檢查患者腕帶處皮膚情況一次，慎防佩戴部位皮膚過敏、擦傷等。

2.為意識障礙患者進行各種操作、治療、護理、轉運及檢查時必須嚴格認真核對患者身份，實施者應親自與患者家屬或陪護人員溝通，作為最后確定患者身份的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3.嚴格執行床邊雙人核對制度，核對意識障礙患者時至少采用兩種以上辨別患者身份的方法，如姓名、床號等，并使用唯一身份識別標示如身份證號或住院號。在同一病區出現相同姓名患者時，需采取住院號作為身份核對方法之一，禁止僅以床號作為身份識別的唯一依據。

4.在為意識障礙患者緊急搶救的情況下，應由醫生、護士共同核對腕帶信息并確認患者身份無誤后方可處理。

5.因意識障礙無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者的家屬或陪同人員陳述患者姓名等相關信息。

（二）加強腦卒中院前救治及院內綠色通道管理，爭取腦卒中超早期溶栓“黃金時間”。

1.推廣公眾及醫護人員的教育，提高公眾對腦卒中的早期識別，以及腦卒中溶栓“黃金時間”的認識，提高及時就醫行為，延長可救治時間。

2.院前急救采用簡單易行的早期腦卒中識別方法（如FAST評估方法），盡早識卒腦中癥狀，建立與院內急救的快速銜接流程，縮短救治時間。

3.建立腦卒中綠色通道由神經科、急診科、影像科、檢驗科等部門共同參與。加強綠色通道管理和各部門的配合，縮短溶栓的“DNT（Door-to-Needle-Time）”時間。

4.嚴格掌握腦卒中溶栓的適應癥和禁忌癥，溶栓藥物劑量使用準確，溶栓過程中及溶栓后24小時嚴密監控患者生命體征、神經功能缺損情況及出血癥狀等，防止出血等并發癥發生。

（三）嚴格執行手術安全核查制度，提高神經科手術安全。

1.手術患者佩戴手術專用“腕帶”。意識不清、語言交流障礙、癡呆患者至少采用兩種以上方法進行身份識別。

2.手術部位需標示并雙人核對，提高手術部位的準確性。

3.與家屬再次核對患者身份，使用手術交接核查表，以確認手術必須的文

06.避免非計劃性拔管，必要時保護性約束或使用鎮靜藥物。7.觀察患者癥狀，明確拔管時間，防止導管滯留。

（六）落實“危急值”報告制度，及時、準確識別患者病情變化。

1.規范神經科危急值項目，包括檢驗危急值、檢查危急值和臨床危急值。其中檢驗危急值主要包括：血鉀、血鈉、血糖、血氣、血小板計數，白細胞計數，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間、血藥濃度等；檢查危急值包括：心電、影像和超聲檢查危急值；臨床危急值包括：神志、瞳孔、心率、呼吸、血壓和尿量等。

2.接獲核對及登記報告：接獲網絡系統或電話報告檢驗、檢查等危急值信息，準確登記：接報日期、時間；患者床號、姓名、住院號；危急值內容、報告者工號、接報者簽名。

3.接到危急值報告電話或發現臨床危急值后，要立即啟動危急值評估、報告和處理流程，持續追蹤危急值的變化情況，嚴密觀察病情，書寫好護理記錄和做好交接班。

4.加強對臨床護士危急值項目內容、危急值評估、報告和處理流程和的培訓，提高護士對危急值重要作用的認識。對評估危急報告制度執行過程中存在的問題及時整改并評價效果。

（七）加強團隊協作，防范和減少神經疾病患者跌倒風險。1.預防跌倒是神經科醫療團隊、病人及家屬共同的目標，需要團隊的參與。神經科所有患者均需認真實施跌倒（含墜床）防范制度，并建立跌倒（含墜床）報告與傷情認定制度，對跌倒進行不良事件的上報和分析。

2.對新入院患者、病情變化患者需及時評估，評估病人發生跌倒的潛在危險因素，如行動能力、疾病因素、藥物因素等，針對危險因素采取個體化預防措施。

3.制定跌倒評估及預防措施時應鼓勵病人及家屬的參與，讓病人認知其跌倒危險因素并共同制定預防措施，提高患者對措施的依從性。

4.跌倒風險患者床旁掛警示牌，提醒病人、家屬及工作人員，并動員同病房其他病人及照顧者，協助共同注意，防止跌倒事件的發生。跌倒高風險患者應臵于離護士站近的病房，并勿獨自行動。

5.保持神經科病房環境安全，行人通道無障礙物，病室內、浴室內燈光明亮及地板干燥，樓梯、浴室、洗手間、廁座有穩實的扶手方便進出，指導病人穿合身衣褲，勿穿滑底鞋。

6.對于精神障礙、躁動患者，應根據病情及時評估是否可采取藥物協助或使用物理性約束，使用約束用具前取得家屬同意并嚴密觀察約束效果及約束安全。藥物鎮靜者監測鎮靜效果，按意識障礙護理，預防墜床等不安全事件發生。

24.保障神經疾病患者日常活動的安全。提供寬敞、明亮、整潔的住院和活動環境，避免障礙物及濕滑的地面。對神經疾病患者給予必要的專業指導和協助，有陪同人員協助日常活動，并有計劃地進行日常活動能力訓練，逐步提高患者自理能力。

5.為運動障礙的患者選擇適宜的輔助用具和矯形器，如手杖、助行架、輪椅；上肢矯形器、下肢矯形器等，并指導患者正確使用。

6.為患者進行體位轉移時，根據患者神經功能缺損情況和人力選擇合適的轉移技術，避免患者受傷。

7.對頭暈、運動障礙、感覺障礙、共濟失調、視力受損或視野缺損的患者，實施預防跌倒的措施。

（十）鼓勵患者及家屬參與醫療護理活動，確保醫療安全。

1.神經科疾病病情復雜，病情進展迅速，需加強醫患和護患溝通，主動邀請患者及家屬參與醫療護理活動，協助患方對診療方案的理解和選擇，取得家屬理解和配合。

2.進行醫療護理操作時，告知患者操作目的、步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。手術、介入或有創操作前告知其目的和風險，并請患者及家屬參與手術部位的確認。

3.藥物治療時，告知患者及家屬用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者及家屬主動獲取安全用藥知識，邀請患者及家屬參與用藥時的查對。

4.引導患者及家屬在就診時應提供真實病情和真實信息，并向患者及家屬宣傳提供真實病情及有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

5.針對患者的疾病和診療信息，為患者及家屬提供相關的疾病和健康知識的教育。指導患者對與自身疾病相關的高危因素進行自我管理，增加其疾病治療、藥物服用及疾病指標監測的認識，對健康教育的效果進行評價，反復鞏固，提高患者的知曉率和健康行為依從性。

6.加強對出院患者的隨訪，采取多形式進行慢病管理，提高患者生活質量，延緩及減少疾病的發展和復發。

4動態評估，提供全程、連續的助產服務。

5.責任助產士全面負責產婦體能管理包括能量攝入及休息（少量多次進食，吃高熱量易消化食物，注意水分攝入，必要時靜脈補液）、大小便管理，排除可能影響產程進展的不利因素。

6.助產士經過母嬰保健技術培訓考核合格，取得上崗資格證后方可行責任助產。

（四）實施減痛分娩措施，促進自然分娩。

1.臨產后及時評估，排除禁忌癥的情況下，指導產婦在產程中的不同階段選擇適宜的減痛分娩措施及舒適的體位進行分娩。

2.在專人監護及指導下鼓勵使用非藥物的物理減痛方法，如呼吸放松技巧、撫觸與按摩、音樂、圖像幻想、熱療、香薰、針灸、分娩球、瑜伽等。

3.開展陪伴分娩，并鼓勵經醫務人員培訓后的丈夫及家屬積極參與協助產婦使用非藥物減痛方法。

4.估計胎兒在4h內娩出者慎用藥物減痛。使用前須告知產婦該類藥物可致頭暈，用藥前排空膀胱，用藥后指導休息，上床欄防墜床。4h 內如下床活動應有專人陪護。

5.實施心理減痛方法，在分娩全過程，責任助產士及家屬給予安慰、鼓勵等心理支持。

（五）實施適宜的助產技術，減少產傷。

1.助產士熟練掌握接產要領、助產技術及新生兒窒息復蘇技術，實行層級管理，保證助產安全。

2.實時、客觀、真實記錄產程圖，結合宮頸及頭盆評分等充分評估產程進展、分娩風險。

3.評估可采取自由體位分娩、無保護會陰分娩時，做好知情告知，并專人嚴密監護和做好應急準備。

4.動態評估，如出現可能危及母兒的征兆時，及時告知醫生并協助實施鉗產、吸引產等助產技術。

5.充分評估產婦會陰條件，減少會陰切開術，并采取措施預防會陰深度裂傷，減少母體產傷。

6.高危產婦或產程中胎兒出現窘迫等情況，新生兒娩出時須有兒科醫生在場。

7.如出現娩肩困難，及時啟動肩難產團隊處理流程，減少新生兒產傷。

8.監測陰道分娩母體產傷及新生兒產傷發生率（%），如會陰深度裂傷、足月新生兒重度窒息、新生兒骨折、新生兒臂叢神經損傷，定期分析與改進。

（六）落實新生兒安全措施，避免新生兒傷害等不良事件。

1.產房、愛嬰區必須有新生兒搶救需要的設備且處于備用狀態。所有的治

6尿潴留。

5.講解產褥期衛生，做好保暖，防止產褥期感染。

6.開展康復服務項目，如產后乳房按摩、腹部按摩、盆底康復、針灸治療等，促進產婦體能恢復。

7.監測產房陰道分娩產后出血發生率（%）、產科病房產后出血發生率（%）、產后尿潴留發生率（%），定期分析與改進。

（九）規范藥物使用與管理，確保孕產婦用藥安全。

1.科室有高危藥物目錄，有明顯的標示。非常用且非急救的高危藥品建議不存放在病區。同時收治有產前及產后病人的病區，建議產前與產后藥物分開存放。

2.建立病區藥物定期清點制度，落實床邊雙人查對制度，鼓勵孕產婦及家屬參與藥物核查。

3.助產士/護士應熟悉產科常用藥物的適應癥、禁忌癥、副作用及緊急情況處理等，建立宮縮抑制劑、宮縮促進劑的使用指引，做好用藥評估及觀察工作。

4.使用宮縮抑制劑“利托君”前先進行心電圖檢查，常用100mg加于5%葡萄糖溶液靜脈滴注，5滴/分開始，根據宮縮情況，每10分鐘增加5滴，最大量35滴/分。期間每小時監測心率，如心率＞120次/分，應減滴速；心率＞140次/分，應停藥；如出現胸痛，應立即停藥并進行心電監護。

5.使用解痙藥“硫酸鎂”前先行膝反射檢查，用藥期間每2h監測呼吸、膝反射、尿量。如呼吸＜16次/分，尿量＜17ml/h、膝反射消失，應立即停藥，并緩慢靜脈推注（5-10分鐘）10%的葡萄糖酸鈣解毒。

6.縮宮素用于處理異常分娩時，適用于協調性宮縮乏力、宮口擴張≥3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。有明顯產道梗阻或伴瘢痕子宮者不宜使用。用藥前行胎心監護及陰道檢查，排除禁忌癥。原則是以最小濃度獲得最佳宮縮。將縮宮素2.5U加入0.9%生理鹽水內（每滴液體含縮宮素0.33mU），從4～5滴/分即1～2ml開始，根據宮縮強弱調整，調整間隔為15～30分鐘，每次增加1～2mU/min為宜，最大劑量不超過20mU/min（60滴/分）。維持宮縮時宮腔內壓力達50～60mmHg，宮縮間隔2～3分鐘，持續40～60秒。

7.使用“宮縮抑制劑觀察記錄單”、“硫酸鎂靜脈滴注觀察記錄單”、“催產素靜脈滴注觀察記錄單”，實時記錄。

8.監測使用催產素并發癥發生率（%），定期分析與改進。

（十）鼓勵家屬參與分娩行動，促進親子關系的建立。

1.邀請家屬參加視頻展示、病房參觀或提供懷孕、分娩體驗活動等，增進家屬對孕產期的理解與認識。

2.提倡開展陪伴分娩及家化式分娩服務。

十、新生兒護理專科安全質量目標

（一）提高醫務人員對新生兒及父母或監護人身份識別的準確性。

1.科室有新生兒身份識別與核對工作指引。

2.新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經監護人查看后按左手食指印確認。

3.復印父母或監護人身份證明，出院時憑有效身份證明辦理新生兒出院，如父母或監護人不在場，按“誰辦入院誰辦出院”來辦，但必須保留該家屬的有效身份證明復印件，監護人的委托書，并注明與新生兒的關系。

4.新生兒實行佩戴雙腕帶制度，入院或在手腕帶脫落時應雙人查對后補戴，手腕帶應含有姓名、性別和住院號等基本信息，必須每班確認。

5.在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別/年齡等2項核對患兒身份，確保對正確的患兒實施正確的操作。

6.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患兒識別措施，健全轉科交接登記制度。

7.新生兒出院落實登記制度。

（二）建立與完善新生兒保暖制度，防止新生兒發生低體溫、燒傷、燙傷。

1．建立與實施新生兒保暖制度。

2．根據新生兒的胎齡、體重、日齡、病情選擇合適的保暖設施，提供適宜的環境溫度，使中心體溫恒定在36.5℃～37.4℃之間。

3．使用開放式紅外線輻射搶救臺時正確放臵溫度探頭（床溫：感應面朝上，禁止物品遮蓋；膚溫：感應面緊貼皮膚），溫箱出入風機口禁止物品遮蓋，防止過度加熱發生燒傷。

4．溫箱內放臵溫濕度計，加強巡視，至少每2～4小時記錄箱溫一次，及時處理故障，并定期檢測。

5．早產兒使用“鳥巢”，出生體重﹤1500克的早產兒，在出生后予身體覆蓋塑料薄膜，減少輻射、對流散熱，至體溫恒定，建議頭部戴帽子或給予覆蓋物。

6．與新生兒身體直接接觸的物品預先放臵在箱溫37℃的溫箱中或其他安全的加熱設備中預熱，以減少傳導散熱。

7．各項操作集中進行，確保在操作過程中新生兒處于溫暖的環境。

8．新生兒出生后第一次沐浴應在體溫穩定2~4小時后進行，如中心體溫低于36.4℃的新生兒暫緩洗澡，沐浴后及時擦干新生兒身體，更換濕的衣物、尿片，減少蒸發散熱。

9．嚴防燙傷：沐浴時室溫26℃～28℃，盆浴時先放冷水，后放熱水，手肘或手腕內側測水溫，確保不會過熱或過冷，水溫約38℃～41℃；奶液溫度

0-

第二篇：患者安全目標

患者安全目標

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）。

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施。

4.建立使用“腕帶”作為識別標志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）。

目標

二、提高用藥安全

1、診療區藥柜內的藥品管理。

2、有誤用風險的藥品管理制度/規范。

3、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

4、在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

5、輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施。

6、病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7、臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導。

8、合理使用抗菌藥物。

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭醫囑，護 5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄。士應向醫生復述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。

2.建立手術部位識別標志制度。

3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3.器材。使用合格的無菌醫療器械。

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。

2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施。4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。

目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。3.有壓瘡診療與護理規范實施措施。

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。

2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動。

3.進行“醫院安全文化”建設活動。

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。

2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑：

第三篇：患者安全目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。

2．在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。

3．在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4．建立使用腕帶作為識別標示的制度。

二、提高用藥安全。

1．診療區藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。

2．有誤用風險的藥品要嚴格管理。

3．病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥應嚴格分開放置。

4．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

5．在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6．進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

7．病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

8．藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。

1．在通常診療活動中醫務人員之間要有效溝通，正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知醫囑或檢驗數據。

2．對危重癥患者進行緊急搶救時，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果時，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫師使用。

四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1．臨床實驗室應根據所在醫院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2．“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

4．“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

5．對所屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

建立與實施手術前確認制度與“三部曲”程序，設立確認記錄文件。

第一步，按照制度與規范，術前由手術醫師在手術部位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。

第二步，病區與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

第三步，在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士執行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。

六、嚴格執行手部衛生管理制度，符合醫院感染控制的基本要求。

1．貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。醫務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫療器械）后。

2．醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3．使用合格的無菌醫療器械（器具、耗材）。

4．有創操作的環境消毒，應遵循醫院感染控制的基本要求。

5．手術后的廢棄物處理，應遵循醫院感染控制的基本要求。

七、防范與減少患者跌倒事件發生。

1．建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

2．認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

3．護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1 ∶ 0.4）。

八、防范與減少患者壓瘡發生。

1．建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。

2．認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

3．有壓瘡診療與護理規范實施措施。

九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件。

1．醫院要積極倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度與機制。

2．積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的不良事件報告系統。

3．醫院建立良好的醫院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

4．醫院能將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，每年至少有兩個典型案例進行醫院層面的醫療安全改進分析及具體實施方案。

十、鼓勵患者參與醫療安全。

1．針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協助患方理解與選擇診療方案。

2．主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

3．教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

4．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

第四篇：患者安全目標

富順華英醫院

關于下發患者安全目標工作實施方案

各科室：

為進一步推進醫院患者安全目標管理工作，優化醫療服務環境，維護正常醫療秩序，構建健康和諧醫患關系，結合我院實際情況，制定《富順華英醫院患者安全目標工作實施方案》。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實黨的十八大精神，牢固樹立科學發展觀，堅持以人為本，緊密結合醫院實際，扎實開展患者安全建設，確保廣大員工和患者的生命和財產安全，確保正常的醫療秩序和醫院的穩定，為醫院的順利發展創造良好的環境。

二、開展創建患者安全活動的重要意義

醫療衛生事業是造福人民的事業，關系廣大人民群眾的切身利益，關系千家萬戶的幸福安康。深化醫療衛生體制改革，加快醫療衛生事業發展，增進廣大人民群眾身體健康，必須有一個安全、穩定的內、外部環境。

因此，開展患者安全活動，完善醫院治安防控體系，著力化解各類醫患矛盾糾紛，對于保護醫患雙方的合法權益、維護正常的醫療服務秩序、建立和諧健康的醫患關系、促進醫療衛生事業的健康發展具有非常重要的意義。

三、加強領導，成立領導小組

組 長：劉俊清

副組長：張曉紅甘美波

成 員：劉惠智曾宇肖仁泉周吉林曾艷娟楊妮何從芳

辛姍何紅麗胡俊蘭鄧紹龍

領導小組下設辦公室，辦公室設在醫務科，曾宇兼任辦公室主任。

聯系電話：0813-7211120

四、主要任務和總體目標

開展患者安全工作，要堅持與加強行業作風建設、醫院管理年活動、促進和諧社會建設相給合，著力減少和有效化解醫療糾紛，保障醫患雙方合法權益，嚴厲打擊危害醫務人員、患者人身財產安全和破壞醫療秩序的行為。堅持依靠醫務人員，依靠人民群眾，以醫患雙方滿意為目標，把改善醫患關系、提供滿意服務貫穿患者安全工作的始終。

通過廣泛開展患者安全工作，使我院醫療服務質量明顯提高，醫院內部治安事件和安全隱患明顯減少，醫院治安防控能力明顯增強，醫患關系更加和諧，醫患糾紛調處機制逐步完善，并努力形成平安醫院建設長效機制，為創造安全有序的診療環境，促進衛生事業持續健康發展，確保醫院不發生重大刑事案件及治安案件、重大消防安全責任事故、重大安全生產事故、重大醫療事故、重大群體性事件、重大職務犯罪等。

五、主要內容和要求

1、加強醫院管理，提高醫療服務質量，確保患者安全。

一是各科室要把患者安全工作作為加強科室管理的重要內容，認真遵守醫療服務管理法律法規，嚴格醫療技術人員執業資格管理，嚴格執行診療、護理技術規范和常規，加強院內感染控制，確保醫療質量和醫療安全。二是加強醫療文書質量管理，嚴格執行《醫療文書書寫基本規范》，對病案質量實施全程監控和管理。嚴格落實醫療質量考核標準, 以落實獎懲機制，確保獎懲到位。

三是強化“三基三嚴”訓練，不定期舉行各級各類人員三基考核，將醫務人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進行綜合評定，并將考核結果與個人考核掛鉤，確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新，全面提高醫務人員業務素質。

四是加強對醫務人員的醫德醫風教育，樹立“以病人為中心”的服務理念。

五是藥劑科要落實藥品采購、使用管理制度，并加強安全用藥管理，落實藥品不良反應監測制度，嚴格執行處方管理辦法。

六是財務科要加強醫療價格管理，杜絕不合理收費現象。

2、依法妥善處置醫患糾紛，維護醫患切身利益。

充分發揮醫療事故防范與領導小組的職能，依法、公平、公正調處醫患投訴和糾紛。建立健全醫療服務社會監督評價機制，暢通患者投訴舉報渠道，定期征求患者對醫療服務和醫院管理的意見，不斷提高患者的滿意度。保衛科要加強與基層社區組織、公安機構、民政部門的聯系，協助后勤部建立健全保安聯動等群防群治組織，防止因醫患糾紛引發群體性事件的發生，嚴厲打擊嚴重影響醫療秩序、危害醫務人員人身安全的違法犯罪行為。

3、加強醫院治安防控體系建設，嚴厲打擊破壞醫療秩序、危害醫患關系的違法犯罪行為。

要建立健全適合醫院特點的治安防控體系，健全治安保衛隊伍，落實各項防范措施，及時排查和消除各種不安定因素和安全隱患，制訂和完善防恐怖、防破壞、防災害事故、防群體性突發事件的應急處置預案并組織演練；加強隊伍建設，對重點安全崗位工作人員定期進行學習培訓，提高全員安全意識和治安防范意識；加強硬件建設，對重點部門、科室、窗口、崗位的監控、報警等防控設備、設施要重點投入，重視運用現代通訊、計算機信息網絡，提高平安醫院建設的技術水平。總務科要完善醫療服務場所防盜竊、防扒竊、防火災等各種安全防范設施，加強患者在院期間的安全管理，有效防止意外事故和突發事件對患者造成傷害，保護患者在就診期間的財產安全和生命安全。

4、建立齊抓共管機制，切實維護醫院的穩定。

各職能部門和各科室要緊緊圍繞開展患者安全工作的主要任務，加強協作配合，共同推動患者安全工作的深入開展。

（1）院辦室、醫務科、質控科、護理部、院感科、藥劑科、總務科等相關職能部門密切配合，根據方案要求，明確職責，各司其職。

（2）門診部和醫技科室要及時解決因醫療事故、醫療差錯、醫患矛盾等引發的醫患糾紛，依法保護醫患雙方的合法權益，妥善處理好患方的合理訴求。

（3）院辦室、總務科要加強與公安機關的聯系，取得支持和配合，針對醫院存在的突出治安問題，如酗酒鬧事、威脅傷人、盜竊財物等違法行為的現象，適時開展治安專項整治行動，以利于嚴厲打擊侵害醫護人員、患者人身財產安全和擾亂醫療機構秩序的各類違法犯罪活動。還要加強消防安全日常性防控工作。

（4）醫務科、門診、急診室等部門要加強與民政部門溝通，按有關規定做好對“三無人員”、流浪乞討人員中的危重病人的醫療救助工作。

（5）藥械、總務科要落實醫療器械采購、使用與管理制度，加強醫療器械的管理，加強壓力容器使用檢查及管理工作。

（6）醫務科要采取多種有效形式，深入宣傳開展患者安全工作的重大意義和主要措施，引導患者正確理解和尊重醫務人員的勞動，理性、客觀、公正地對待醫療服務可能出現的風險。

（7）院辦室、醫務科、護理部要定期開展醫療安全、安全生產教育培訓工作。

（8）院辦室要建立預防職務犯罪的工作制度和措施，經常組織宣傳教育活動，有效地預防職務犯罪。

六、活動步驟

開展患者安全工作分三個階段進行：

1、第一階段：動員部署，制訂方案（2013年6月15日—6月25）。成立創建平安醫院活動領導小組，制定活動方案，明確創建活動總體目標、主要任務及工作要求等，對全院平安醫院創建活動進行全面部署。

2、第二階段：全面啟動，具體落實（2013年6月30日—2013年10 月30日）。按照我院方案的要求，結合衛生局下發的“醫院管理年”活動和一級醫院患者安全工作考核標準，逐條對照，分工落實，查找薄弱環節，積極整改，推動創建工作。

3、第三階段：自查考核，總結驗收（2013年11月）。由領導小組組長牽頭，副組長及成員各負其職，對分管工作進行自查考核，形成書面報告，醫院辦公室對全院患者安全目標創建工作進行總結，做好迎接上級有關部門的考評驗收。

七、工作措施

患者安全工作是新形勢下加強社會治安綜合治理工作的重要組成部分。開展創建患者安全工作要結合醫院管理年活動要求，按照本實施方案開展患者安全工作。

1、加強領導，明確職責。各科室要在醫院患者安全工作領導小組的統一領導下，認真履行職責，分工協作，相互配合，齊抓共管。

2、加強監督，落實整改。領導小組副組長要對所分管的患者安全工作情況進行檢查指導，對薄弱環節、工作不力、管理混亂的，提出整改措施，對發生重大醫療差錯事故引起醫療糾紛、重大刑事案件及治安案件、重大消防安全隱患、重大安全生產事故等的科室和個人，要提交領導小組研究追究有關責任人的責任。

3、總結經驗，持續改進。各科室要加強聯系，及時總結推廣典型經驗，查找薄弱環節，持續改進，做到患者安全工作與開展醫院管理年活動一起部署、一起檢查、一起落實、一起考評、一起總結，使創建“平安醫院”活動取得實實在在的效果。

二○一三年二月二十日

第五篇：2011年患者安全目標

2011年患者安全目標

（2011-）

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、建立臨床“危急值”報告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

八、防范與減少患者壓瘡發生

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

十、鼓勵患者參與醫療安全

2011年患者安全目標主要措施

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

1.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。2.對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫保卡、新型農村合作醫療卡編號或身份證號碼等。

3.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產房、手術室）使用條碼管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。4．各科室嚴格執行查對制度。

5．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。6.查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續改進有成效。

（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間的轉接。2．對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。

3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

5.科室有轉科交接登記。

6．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。7.重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續改進有成效。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

1．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。

2．至少在重癥醫學病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。

3．對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。

4．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改進有成效。6．使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。1．有開具醫囑相關制度與規范。

2．醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。4.醫囑、處方合格率≥95%。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護理人員應對口頭臨時醫囑完整重述確認。在執行時雙人核查，事后及時補記。

1.有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。

2．醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。3．下達口頭醫囑應及時補記。

4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5.醫囑制度規范執行，持續改進有成效。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。1.有危急值報告制度與處置流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。

3．醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。

5．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

6．信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。

7.有危急值報告和接收處置規范，持續改進有成效。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。1.有手術患者術前準備的相關管理制度。

2．擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。4.術前準備制度落實，執行率 100%。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。1.有手術部位識別標示相關制度與流程。

2．對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記。

3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。4．患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。

5.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。6.涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率 100%。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通 路、引流管，確認患者去向等內容。

3．準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。

4．手術安全核查項目填寫完整。

5.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。6.手術核查、手術風險評估執行率 100%。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

1．根據《醫務人員手衛生規范》有手部衛生管理相關制度和實施規范。2．手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。

3.職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。4.醫院全員手衛生依從性≥95%。

（二）醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

1．對醫務人員提供手衛生培訓。

2．有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。3．手術室、新生兒室等重點科室，醫務人員手衛生正確率達 100%。4.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5.醫務人員洗手正確率≥90%。

6.不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

1.嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的相關規定。

3．相關員工知曉管理要求，并遵循。

4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

5.執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法相關規定，符合率 100%。

6.有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

7.對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規定。8．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識” 9．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

10.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

11.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物做到全院統一“警示標識”，符合率 100%。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。1．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護士按照規范實施發藥，確保給藥安全。

3．開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4．有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。5．正確執行核對程序≥90%。

6.建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。

7.臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。

8.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。9.正確執行核對程序達到 100%。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1．有臨床危急值報告制度與工作流程。

2．醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。

3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

4.根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。5.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

（二）嚴格執行“危急值”報告制度與流程。

1．醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2．接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。

3．醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。

4.信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

5.有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發生。1.對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生。2．有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。

3．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。4．主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

5．醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。

6．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。

7．相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。8.有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。9.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。10.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率 100%。

（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。2.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。

3.根據患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者安全。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。1．有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護理規范。

3．高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。

4．職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。5．對發生壓瘡案例有分析及改進措施。6．持續改進有成效。

7．高危患者入院時壓瘡的風險評估率 100%。

（二）實施預防壓瘡的有效護理措施。1．有預防壓瘡的護理規范及措施，并落實。2．護理人員掌握操作規范。

3.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。4.落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發生。

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

1．有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10 件。5．醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。4．有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。5．有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。6．對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。7．每百張床位年報告≥15 件。

8．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。

9．建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。10．每百張床位年報告≥20 件。

11．持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制，鼓勵醫務人員參加《醫療安全（不良）事件報告系統》網上自愿報告活動。

2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。

3．嚴格執行《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度》的規定。4．激勵措施有效執行。

5．使用衛生部《醫療安全（不良）事件報告系統》報告。

6.醫院醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部《醫療安全（不良）事件報告系統》建立網絡對接。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。

1.定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。2．對重大不安全事件進行根本原因分析。

3.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。4．對改進措施的執行情況進行評估。

5.應用安全信息分析和改進結果，持續完善和優化醫院患者安全管理方案或制度規范。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。

1．有醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。

2．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。3．宣傳并鼓勵患者參與醫療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

4.患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。

5.職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有持續改進。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。1．邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使 用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

2．鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。

3.職能部門對患者參加醫療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。4.患者主動參與醫療安全活動，持續改進醫療安全管理。