第一篇：CSSD 護理專科安全質量十大目標

十九、CSSD 護理?？瓢踩|量目標

（一）實行集中管理工作方式，保證醫院復用無菌物品質量

安全。

1.對需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具、物品和 外來醫療器械由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。

592.手術器械集中 CSSD 處臵暫時受限，應由 CSSD 人員到手

術室符合 WS310 標準要求的清洗消毒區域進行處臵。

3.根據集中管理的需要，建立各項規章制度、操作規程、質

量管理制度和完善質量控制過程的相關記錄，定期對 CSSD 質量 進行分析，落實持續改進。

4.無菌物品供應要滿足臨床需要，控制成本，提高無菌物品

供應周轉效率。

5.建立與臨床科室密切聯系制度，提供主動服務。根據臨床

需要調整工作時間及工作流程，保證節假日、突發事件的無菌物 品供應。

6.主動了解各科室專業特點、常見的醫院感染及原因，掌握

各?？剖褂闷餍?、物品的結構、材質特點和處理要點，采用正確 的處理方法。

7.對科室關于滅菌物品的意見有調查、有反饋，落實持續質

量改進，并有記錄。對臨床科室反映無菌物品不合格，如包裝松 散、標識錯誤、包內指標卡不合格及包內濕包等，應記錄、分析 及整改措施及效果的管理制度，并落實。

8.遵循工作區域劃分的基本原則。去污區內物品由污到潔，不交叉、不逆流，污染物品及時進行去污處理。人員進入時做好 職業防護。檢查、包裝及滅菌區保持清潔，相對濕度控制在 30～ 60%之間。

（三）正確執行清洗消毒操作規程，提高醫療器械清洗合格 率。

1.根據器械的結構、材質、污染種類及程度，建立針對性清 洗操作規程，包括各類手術器械、硬式內鏡手術器械、婦科人流 手術器械、器皿及物品等。

2.配臵手工清洗的壓力水槍、刷洗工具、超聲清洗器等，做

到對每件器械徹底清洗，降低器械生物負荷。手工清洗后器械首 選濕熱消毒方法，如煮沸消毒等。

3.規范清洗消毒器操作規程。每日運行前檢查清潔劑容量、清洗臂、內腔及器械架等，根據器械清洗要求，選擇清洗程序、正確器械裝載，運行時監測記錄參數，有文件形式明確規定，并 執行。

4.做好水處理設備的管理，定時進行水再生處理，每班要觀

察水的電導率。

5.設立專崗負責檢查器械清洗質量。記錄不合格器械及原

因，定期對不合格數據進行分析，并有改進器械清洗質量的措施 和實施效果評價。

6.建立外科手術器械、婦科人流器械、骨科手術器械和腔鏡

手術器械清洗合格率監測制度，將持續質量改進形成管理的常 態。

7.清洗消毒崗位的員工接受足夠的崗位技能培訓，根據工人

625.執行植入物常規發放和緊急情況發放的管理制度。應每批

次植入物生物監測合格后，方可發放，緊急情況（急診手術）下，生物 PCD 中加用 5 類化學指示物。5 類化學指示物合格可作為 提前放行的標志，生物監測的結果應及時通報使用部門。

6.定期對外來器械及植入物的質量管理情況進行分析，對緊

急放行的數量進行統計并上報主管部門，防范植入物手術風險。

（五）手術器械清洗消毒、包裝及滅菌符合質量標準，物品 供應滿足手術需要。

1.手術器械包裝技術規程得到有效的執行。器械清潔檢查、功能檢查要求、組合方法、包裝閉合/密封良好等過程質量標準 和方法有文件規定，復雜的手術包的組合和功能檢查有圖示指 引，并執行。

2.建立手術器械包清單制度，明確負責人。手術器械包內器

械數量及種類改變、采用的清洗、消毒、包裝及滅菌方法等相關 的質量要求形成文件和作業指導書，并落實執行。

3.包裝材料、監測材料質量合格，在有效期內使用，能保持

無菌屏障完整有效。

4.醫用熱封機每日開機確認運行參數正確，檢查封口密封良

好。

5.建立選擇滅菌方式、滅菌周期及參數等操作規程，建立濕

包發生率監測指標，有控制和監測濕包的制度及記錄資料。

64內化學指示物合格，滅菌效果監測實行雙人復核。卸載時檢查有 無濕包現象，防止無菌物品損壞和污染。無菌包掉落地上或誤放 到不潔處應視為被污染。

（七）落實滅菌設備安全管理，防止爆炸和泄露事件發生。1.依據各種設備使用手冊，建立設備安全使用指引和注意事

項，并嚴格執行，確保設備處于安全狀態。

2.做好防火、防爆、防漏電等安全制度，有提示標識及防火

逃生路線指引圖。

3.定期做好設備的常規維護保養。壓力容器的全面檢測，質

監部門對安全閥、壓力表的檢測報告應放臵在設備相應位臵，確 保在質監部門安全檢查的有效期內。

4.制定設備發生故障的緊急預案并組織演練。

（八）正確執行清洗消毒及滅菌監測標準，記錄準確，具有 可追溯性。

1.執行清洗消毒、滅菌效果監測方法和標準。正確實施滅菌 效果物理、化學、生物監測，準確記錄，并具有可追溯性。

2.每季度對直接用于患者的消毒物品進行衛生學監測，每次

檢測 3～5 件，監測結果符合 GB15982 的要求。

3.建立清洗消毒、包裝及滅菌等環節質量指標，及相關記錄

表，內容要求明確、細化，可操作性強，利于質量分析和改進。

干手設施。不方便洗手的地方備有快速手消毒劑，去污區應備洗 眼裝臵。

2.建立去污區、清潔區的消毒隔離制度。工作區域、設備設

施、運輸工具、物品和環境等管理遵循污潔分明的原則，設備設 施用后做到及時物表清潔或消毒，保持工作區域環境清潔安全。

3.選用安全的回收和下送工具，確保污染物品回收過程污染

不擴散，保證無菌物品運送過程中不污染?；厥蘸拖滤腿萜饔煤?進行清洗、消毒處理。

4.建立職業安全管理制度，配臵安全防護用具，傷口急救處

理藥箱，確保工作人員安全操作。

5.發生銳器傷時，應遵循醫院相關指引及時報告及處理，做

好對工人職業防護及標準預防的培訓工作。

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第二篇：2014年最新廣東省急診護理?？瓢踩|量目標

2014年最新廣東省急診護理?？瓢踩|量目標

（一）規范院前急救管理，提高院前急救的應急反應能力。

1.建立及完善120院前急救工作的管理制度和運作流程。

2.院前急救人員具有良好的心理素質和較強的應變能力，熟練掌握各項急救技能。

3.救護車定期保養維護，保證性能良好。車載儀器設備、物品及藥品100%處于完好備用狀態，能夠滿足院前急救需要。

4.配置有效的通訊工具，能時刻保持與患者、院前急救指揮中心、醫院及其它院前急救單元間的有效溝通。

5.院前急救電話專線專用。

（二）完善分診系統，提高分診準確率。

1.建立分診標準、分診工作指引及運作流程。

2.設置專門的分診區域，配備分診所需的儀器設備及物品。

3.建立分診護士崗位職責，分診護士必須經過分診崗位培訓，能夠準確判斷患者的病情并有效分診。

4.做好分級分區的宣教、指引和標識。

5.合理安排患者的候診區域和候診方式，定期巡視及再次評估候診患者。

6.定期進行分診質量的審核和反饋，不斷提高分診準確率。

（三）完善急診患者身份識別措施，確保準確識別患者

身份。

1.制定急診患者身份核對制度及流程，護士熟悉制度和流程并履行相應職責。

2.在治療和操作過程中嚴格執行查對制度，在抽血、給藥或輸血時，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、床號，并使用唯一身份識別方式，如身份證號、病歷號等。禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。

3.對急診搶救室、留觀或EICU的患者使用“腕帶”作為患者身份識別的標識；對傳染性疾病患者、藥物過敏患者等有相應的識別標志。

4.對無法進行身份確認的無名患者，有明確的身份標識的方法和核對流程。

5.對嬰幼兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

（四）規范急救儀器設備、物品和藥物的管理，確保處于完好備用狀態。

1.建立健全急救儀器設備、物品及藥品的管理制度，嚴格執行和落實“五固定”：定品種數量，定點放置，定人保管，定期檢查維護，定期消毒滅菌。

2.急救車內的標識清晰，物品及藥品完備，擺放合理。每班檢查急救車及急救箱藥品及物品，近期失效的藥品或無菌物品有明顯標識，保證物品及藥物完好率達到100%。

3.制定急救儀器操作流程，定期進行培訓，規范急診護士對急救儀器設備的使用及保養。

4.加強輸液安全管理。注意藥物配伍禁忌，控制靜脈輸液滴速，預防患者出現藥物不良反應、過敏反應及其他輸液并發癥，一旦發生能及早預測、及時發現并處理。

5.加強對要求重點觀察藥物、特殊用途藥物的管理。依法進行毒、劇、麻醉類藥品的登記和管理。

（五）建立并執行搶救情況下醫務人員的有效溝通程序，準確執行醫囑。

1.醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。

2.有緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程。

3.正確執行醫囑，在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士要對口頭臨時醫囑完整復述確認，雙人核查后方可執行，下達的口頭醫囑應及時補記。

4.在院外進行搶救時，醫務人員之間的溝通應注意避免引起家屬或圍觀者的誤解。

（六）建立有效的急救綠色通道，提高急危重癥患者救治的時效性。

1.急診科設置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行7×24小時服務。

2.建立急性創傷、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，制定和完善急危重癥救治流程和指引。

3.有緊急會診和優先入院搶救的相關規定。重點病種和

特殊病種設定急診服務時限，有效分流非急危重癥患者。

4.急危重癥患者一律遵循先搶救治療后補辦手續、先檢查用藥后補繳費用的原則。

5.制定院前急救與院內急救的快速銜接流程。

6.根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規模搶救工作流程，保障綠色通道通暢。

（七）規范急診患者的運轉與交接，確?；颊叩玫竭B貫醫療服務。

1.制定急危重癥患者轉運流程，熟練使用“急危重癥患者安全轉運護理單”。

2.準確評估患者病情，安排合適的轉運團隊及轉運工具，準備好儀器、物品及藥物。轉運前，提前通知科室或相關醫院的急診科做好接收和搶救準備。

3.轉運過程中，應盡可能保持原有監測治療措施的連續性。密切觀察患者生命體征，預見性發現病情變化，進行及時處理，必要時請求支援。

4.嚴格執行交接班制度，認真做好床邊交接班，交班內容包括主訴、初步診斷、生命體征、治療方案、檢查項目、使用藥物情況、各種管道是否通暢、皮膚及傷口情況等。

5.成立安全轉運小組，加強護士安全轉運知識和急救技能的培訓，提高護士病情觀察和應急處理能力。

（八）加強護士急診醫學基本理論及技能培訓，提高救護水平。

1.根據廣東省衛生廳《急診專業護士核心能力建設指南》

建立急診科護士在職繼續教育與考評制度。

2.定期進行醫護急救模擬演練，培養醫護之間的協作精神，提高整體應急能力。

3.有計劃開展急診護士在職培訓工作，每月進行急救理論和技能培訓，每季度進行急救技能考核，每年進行急救理論考核。

4.急診科醫護人員的技能評價與培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。

（九）嚴格執行“危急值”報告制度及流程，提高對危急值處置的有效性。

1.有臨床“危急值”報告制度及流程。

2.根據醫院實際情況確定醫技部門“危急值”項目表。

3.護士知曉“危急值”報告制度及工作流程，并熟悉“危急值”的項目、數值范圍及臨床意義。

4.接獲危急值報告的醫護人員應當完整、準確記錄患者身份識別信息、危急值內容和報告者信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告、處理，并做好記錄。

5.對所屬“危急值”報告的檢查、檢驗項目實行嚴格的質量控制，有標本采集、儲存、送檢、交接的規定，并認真落實。

6.定期進行“危急值”管理制度的有效性進行評估，持續改進，保障危急值報告、處置工作及時、有效。

（十）加強職業安全防護，避免意外傷害發生。

1.建立職業安全防護的制度與流程，配備符合防治職業

危害的防護設施和個人使用的防護用品。

2.定期組織職業安全防護的教育培訓及考核，護理人員知曉有關規定。

3.認真執行職業安全防護制度，護理工作應穿戴適宜的防護用品，防護措施落實到位。

4.院前急救時要有適當的防護物品，保障現場救援過程中的自身安全，盡可能避免受到現場環境的干擾和人身傷害。

5.對職業安全防護落實情況進行檢查、評價，持續改進職業安全管理質量。

第三篇：新生兒護理?？瓢踩|量目標及管理細則

新生兒護理?？瓢踩|量目標及管理細則

一、新生兒護理安全質量目標

1、提高醫務人員對新生兒及父母或監護人身份識別的準確性。

2、建立與完善新生兒保暖制度，防止新生兒發生低體溫、燒傷、燙 傷。

3、提高安全用氧意識，嚴格遵循《早產兒治療用氧和視網膜病變防 治指南》，防治氧中毒。

4、提高新生兒用藥安全。

5、預防高危藥物外滲，最大限度地降低給新生兒帶來的危害及痛苦。

6、加強新生兒喂養安全，防止嗆奶、誤吸致窒息。

7、提高安全意識，防止新生兒墜床事件的發生。

8、落實新生兒安全巡視，防止發生新生兒意外死亡。

9、建立新生兒皮膚護理指引，減少皮膚損傷。

10、落實手衛生的五個時刻，減少醫院內感染的發生。

二、新生兒護理安全質量管理細則

（一）提高醫務人員對新生兒及父母或監護人身份識別的準確性。

1.科室有新生兒身份識別與核對工作指引。

2.新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經監護人查看后按左手食指 印確認。做好宣教工作，監護人應提高防盜意識，防止新生兒被盜。

3.復印父母或監護人身份證明，出院時憑有效身份證明辦理新生 兒出院，如父母或監護人不在場，按“誰辦入院誰辦出院” 1 來辦，但 必須保留該家屬的有效身份證明復印件，監護人的委托書，并注明與 新生兒的關系。

4.新生兒實行佩戴雙腕帶制度，入院或在手腕帶脫落時應雙人查 對后補戴，手腕帶應含有姓名、性別和住院號等基本信息，必須每班 確認。

5.在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別/年齡等2 項核對患兒身份，確保對正確的患兒實施正確的操作。

6.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室 之間流程）的患兒識別措施，健全轉科交接登記制度。

7.新生兒出院時落實好登記制度。

（二）建立與完善新生兒保暖制度，防止新生兒發生低體溫、燒 傷、燙傷。

1.建立與實施新生兒保暖制度。

2．根據新生兒的胎齡、體重、日齡、病情選擇合適的保暖設施，提供適宜的環境溫度，使中心體溫恒定在36.5℃～37.4℃之間。

3．使用開放式紅外線輻射搶救臺時正確放臵溫度探頭（床溫： 感應面朝上，禁止物品遮蓋；膚溫：感應面緊貼皮膚），溫箱出入風 機口禁止物品遮蓋，防止過度加熱發生燒傷。

4．溫箱內放臵溫濕度計，加強巡視，至少每2～4 小時記錄箱溫 一次，及時處理故障，并定期檢測。

5．早產兒使用“鳥巢”，出生體重＜1500 克的早產兒，在出生 后予身體覆蓋塑料薄膜，減少輻射、對流散熱，至體溫恒定，建議頭 部戴帽子或給予覆蓋物。

6．與新生兒身體直接接觸的物品預先放臵在箱溫37℃的溫箱中 或其他安全的加熱設備中預熱，以減少傳導散熱。

7．各項操作集中進行，確保在操作過程中新生兒處于溫暖的環 境。

8．新生兒出生后第一次沐浴應在體溫穩定2~4 小時后進行，如 中心體溫低于36.4℃的新生兒暫緩洗澡，沐浴后及時擦干新生兒身 體，更換濕的衣物、尿片，減少蒸發散熱。

9．嚴防燙傷：沐浴時室溫26℃～28℃，盆浴時先放冷水，后放 熱水，手肘或手腕內側測水溫，確保不會過熱或過冷，水溫約38℃～ 41℃；奶液溫度以不燙手為宜；熱水袋溫度：＜50℃（建議慎用）； 使用加熱保暖的設備時，需要專人看護，距離患兒不少于60cm，或根 據儀器使用說明正確使用。

（三）提高安全用氧意識，嚴格遵循《早產兒治療用氧和視網膜 病變防治指南》，防治氧中毒。

1．嚴格掌握氧療指征。臨床上有呼吸窘迫的表現，在吸入空氣 時，動脈氧分壓（PaO2）<50 mmHg 或經皮氧飽和度（TcSO2）<85% 者，應給予吸氧。治療的目標是維持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～ 95％。

2．最好采用有空氣與氧氣混合的氣源。給氧濃度視病情需要而 定，調整氧濃度應逐步進行，以免波動過大。

3．連續吸入氧濃度（FiO2）60%者，不宜超過24 小時，80%者，不宜超過12 小時；純氧不宜超過4～6 小時，以免發生氧中毒。如患 兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應積極查找病因，重新調 整治療方案，給以相應治療。

4．在氧療過程中，密切監測FiO2、PaO2 或TcSO2。使用 3 頭氧、溫箱給氧時，必須使用氧濃度測定儀進行監測，探頭放于新生兒鼻子 附近，而非氧氣主流出道處。

5．對早產兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家長早產兒 血管不成熟的特點、早產兒用氧的必要性和可能的危害性。

6．凡是經過氧療，符合眼科篩查標準的早產兒，應在出生后4～ 6 周或矯正胎齡32～34 周時進行眼科ROP 篩查，以早期發現，早期 治療。

7．進行早產兒氧療必須具備相應的監測條件，如氧濃度測定儀、血氣分析儀或經皮氧飽和度監測儀等。如不具備氧療監測條件，應轉 到具備條件的醫院治療。

（四）提高新生兒用藥安全。

1．有藥物安全使用護理指引。設臵NICU 常用藥物劑量快速參考 手冊，對于稀釋過程復雜的如氨茶堿、肝素等，建立藥物配臵流程，以提高新生兒用藥安全。

2．提高新生兒用藥安全。NICU 急救時采用國際常用四種急救藥 物（腎上腺素/納洛酮/碳酸氫鈉/生理鹽水）1kg/2kg/3kg的使用劑量，減少急救時用藥錯誤。

3．藥物標簽清晰易讀，對于藥名相似、包裝相似、讀音相似的 藥物，分開存放并做好標示； 10％氯化鉀、高濃度藥物，必須單獨 存放，有醒目標示。

4．手寫醫囑時避免使用u/iu/qd/qod 等英文縮寫，減少誤讀的 差錯。

5．雙人核查醫生所開藥物的濃度、劑量和用法是否正確，確保 正確給藥。

6．在配藥室、護士站、醫生辦公室等設有計算器；稀釋過 4 程實 施雙盲法核對。

7．給藥前雙人核對新生兒身份。

8．超過一條給藥通道時，輸液泵、輸液管有清晰的標示，并使 用不同的顏色進行區分。

9．準確記錄輸入量。

（五）預防高危藥物外滲，最大限度地降低給新生兒帶來的危害 及痛苦。

1．有高危藥品清單，有高危藥品使用和管理制度。

2．建立和完善高危藥物外滲的預防和處理指引。

3．熟練掌握靜脈穿刺技術，提高一次穿刺成功率。每次輸注應 盡量重新建立靜脈通道，并有兩名護士確認回血好后再用藥，輸注前 后應用生理鹽水沖管。

4．選擇合適的血管。首選PICC 導管或臍靜脈導管。盡量選擇粗 直的血管，避開關節部位和頭部。

5．加強責任心，加強巡視，嚴格作好床頭交班，做好標示。

6．輸注完藥液后采取正確的拔針按壓方法，在針尖即將拔離皮 膚瞬間，迅速用棉簽沿血管和走向縱行按壓穿刺點及其上方，直至不 出血為止，時間約為3～5 分鐘。

7．如發生外滲時能根據藥物性質及時處理。

（六）加強新生兒喂養安全，防止嗆奶、誤吸致窒息。

1．建立和完善新生兒喂養指引。

2．按時按量喂奶，首選母乳，出生后遵醫囑先試喂糖水或溫開 水，無特殊后逐漸加奶，質由稀到濃，量由少到多，選擇合適奶嘴。

3．喂奶時及喂奶后取頭高右側臥位，抬高床頭，頭偏一側，5 禁 止面部朝上、平臥位。

4．鼻飼奶前先回抽，確認無誤才注奶，如胃中有積乳量大于前 一次入量1/3，則不加量或降至前一次量。使用自然重力喂養。

5．喂奶時專人看護，禁止離崗，如離開暫停喂奶，禁止物品遮 擋口鼻。

6．喂奶后抱起新生兒，輕拍背部，排出咽下的空氣，及時清理 嘔吐物及口咽、氣道分泌物，保持氣道通暢。

7．喂奶后加強巡視，至少每15～30 分鐘一次。

8．有新生兒誤吸應急預案，如發生能按應急預案進行及時處理。

（七）提高安全意識，防止新生兒墜床事件的發生。

1．建立與實施新生兒墜床的防范制度及處理程序。

2．新生兒小床均設床檔，禁止無人看管。

3．用溫箱、搶救臺，及時關閉箱門、檔板。

4．建立約束具使用規程，對可能出現意外情況的新生兒使用約 束具。

5．操作時將新生兒臵于安全環境，專人看護。

6．保持工作場所地面干潔，禁止徒手轉運。

（八）落實新生兒安全巡視，防止發生新生兒意外死亡。

1．嚴格落實管床責任制。

2．建立新生兒臨床危急值管理制度。

3．建立人力調配與應急處理程序。

4．嚴格按新生兒護理常規巡視，15-30 分鐘巡視一次，重點觀 察患兒反應、膚色、呼吸，箱溫/臺溫，儀器設備的狀態、有 6 否正常 運行，有特殊隨時記錄和處理。

5．建立儀器和設備三級維護制度，落實儀器使用規程。正確設 定儀器的報警限值及音量，提高對儀器報警的警覺性，即時處理。

6．建立新生兒意外死亡應急預案。

（九）建立新生兒皮膚護理指引，減少皮膚損傷。

1．在動靜脈穿刺、中心靜脈臵管、留臵臍靜脈及臍動脈、足跟 采血、留臵胸腔引流管等侵入性操作之前使用有效的消毒液，連續擦 拭消毒兩次，每次至少15 秒，以清除穿刺部位的病原菌，減少菌血 癥、敗血癥的發生。

2．如使用含碘消毒劑，最好用無菌生理鹽水去除皮膚表面殘留 碘，以免碘吸收引起暫時性甲狀腺功能減退癥、甲狀腺腫。

3．預防性使用水膠體敷料、透明敷料等皮膚保護用品，防止壓 瘡、皮膚破損。

4．預防撕揭膠布引起的損傷。盡量減少膠布的使用，除去膠布 時先使用溫水或石蠟油濕潤，然后緩慢而小心地去除膠布。

5．保持臍部清潔干燥。尿布應避免覆蓋臍部，若尿液或糞便污 染時，用無菌水清潔干凈。

6．預防尿布皮炎的發生。勤換尿片，盡量減少皮膚與尿液及糞 便的接觸，根據臀部皮膚情況選用合適的護理用品。

（十）落實手衛生的五個時刻，減少醫院內感染的發生。

1．制定并落實手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生設。

2．定期開展手衛生的全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和 正確的手衛生方法，保障洗手與手消毒的效果。手衛生知 7 識知曉率和 手衛生正確率達100%。

3．進入新生兒病區前，必須洗手至肘部以上，護理暖箱內患兒 時，衣袖必須挽至肘部以上或穿短袖，并做好手衛生。

4．嚴格落實手衛生的五個時刻：接觸病人前；執行無菌/清潔操 作前；接觸病人血液、體液后；接觸病人后；接觸病人周圍環境和物 品后。

5．每季度抽查工作人員，進行操作前手部培養，手消毒效果應 達到如下相應要求：

（1）衛生手清毒，監測的細菌菌落總數應 ≤10cfu/㎝ 2 ；（2）外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/ ㎝ 2。

6．加強對醫務人員工作的指導與監督，提高醫務人員手衛生的 依從性，落實持續質量改進。

第四篇：新生兒護理?？瓢踩|量目標及管理細則2014

一、新生兒護理安全質量目標

1、提高醫務人員對新生兒及父母或監護人身份識別的準確性。

2、建立與完善新生兒保暖制度，防止新生兒發生低體溫、燒傷、燙傷。

3、提高安全用氧意識，嚴格遵循《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》，防治氧中毒。

4、提高新生兒用藥安全。

5、預防高危藥物外滲，最大限度地降低給新生兒帶來的危害及痛苦。

6、加強新生兒喂養安全，防止嗆奶、誤吸致窒息。

7、提高安全意識，防止新生兒墜床事件的發生。

8、落實新生兒安全巡視，防止發生新生兒意外死亡。

9、建立新生兒皮膚護理指引，減少皮膚損傷。

10、落實手衛生的五個時刻，減少醫院內感染的發生。

二、新生兒護理安全質量管理細則

（一）提高醫務人員對新生兒及父母或監護人身份識別的準確性。

1.科室有新生兒身份識別與核對工作指引。2.新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經監護人查看后按左手食指印確認。做好宣教工作，監護人應提高防盜意識，防止新生兒被盜。

3.復印父母或監護人身份證明，出院時憑有效身份證明辦理新生兒出院，如父母或監護人不在場，按“誰辦入院誰辦出院”來辦，但必須保留該家屬的有效身份證明復印件，監護人的委托書，并注明與新生兒的關系。

4.新生兒實行佩戴雙腕帶制度，入院或在手腕帶脫落時應雙人查對后補戴，手腕帶應含有姓名、性別和住院號等基本信息，必須每班確認。

5.在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別/年齡等2 項核對患兒身份，確保對正確的患兒實施正確的操作。

6.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患兒識別措施，健全轉科交接登記制度。

7.新生兒出院時落實好登記制度。

（二）建立與完善新生兒保暖制度，防止新生兒發生低體溫、燒傷、燙傷。

1．建立與實施新生兒保暖制度。

2．根據新生兒的胎齡、體重、日齡、病情選擇合適的保暖設施，提供適宜的環境溫度，使中心體溫恒定在36.5℃～37.4℃之間。

3．使用開放式紅外線輻射搶救臺時正確放置溫度探頭（床溫：感應面朝上，禁止物品遮蓋；膚溫：感應面緊貼皮膚），溫箱出入風機口禁止物品遮蓋，防止過度加熱發生燒傷。4．溫箱內放置溫濕度計，加強巡視，至少每2～4 小時記錄箱溫一次，及時處理故障，并定期檢測。

5．早產兒使用“鳥巢”，出生體重﹤1500 克的早產兒，在出生后予身體覆蓋塑料薄膜，減少輻射、對流散熱，至體溫恒定，建議頭部戴帽子或給予覆蓋物。

6．與新生兒身體直接接觸的物品預先放置在箱溫37℃的溫箱中或其他安全的加熱設備中預熱，以減少傳導散熱。

7．各項操作集中進行，確保在操作過程中新生兒處于溫暖的環境。

8．新生兒出生后第一次沐浴應在體溫穩定2~4 小時后進行，如中心體溫低于36.4℃的新生兒暫緩洗澡，沐浴后及時擦干新生兒身體，更換濕的衣物、尿片，減少蒸發散熱。

9．嚴防燙傷：沐浴時室溫26℃～28℃，盆浴時先放冷水，后放熱水，手肘或手腕內側測水溫，確保不會過熱或過冷，水溫約38℃～41℃；奶液溫度以不燙手為宜；熱水袋溫度：﹤50℃（建議慎用）；使用加熱保暖的設備時，需要專人看護，距離患兒不少于60cm，或根據儀器使用說明正確使用。

（三）提高安全用氧意識，嚴格遵循《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》，防治氧中毒。

1．嚴格掌握氧療指征。臨床上有呼吸窘迫的表現，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50 mmHg 或經皮氧飽和度（TcSO2）<85%者，應給予吸氧。治療的目標是維持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。

2．最好采用有空氣與氧氣混合的氣源。給氧濃度視病情需要而定，調整氧濃度應逐步進行，以免波動過大。

3．連續吸入氧濃度（FiO2）60%者，不宜超過24 小時，80%者，不宜超過12 小時；純氧不宜超過4～6 小時，以免發生氧中毒。如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應積極查找病因，重新調整治療方案，給以相應治療。

4．在氧療過程中，密切監測FiO2、PaO2 或TcSO2。使用頭氧、溫箱給氧時，必須使用氧濃度測定儀進行監測，探頭放于新生兒鼻子附近，而非氧氣主流出道處。

5．對早產兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家長早產兒血管不成熟的特點、早產兒用氧的必要性和可能的危害性。

6．凡是經過氧療，符合眼科篩查標準的早產兒，應在出生后4～6 周或矯正胎齡32～34 周時進行眼科ROP 篩查，以早期發現，早期治療。

7．進行早產兒氧療必須具備相應的監測條件，如氧濃度測定儀、血氣分析儀或經皮氧飽和度監測儀等。如不具備氧療監測條件，應轉到具備條件的醫院治療。

（四）提高新生兒用藥安全。

1．有藥物安全使用護理指引。設置NICU 常用藥物劑量快速參考手冊，對于稀釋過程復雜的如氨茶堿、肝素等，建立藥物配置流程，以提高新生兒用藥安全。2．提高新生兒用藥安全。NICU 急救時采用國際常用四種急救藥物（腎上腺素/納洛酮/碳酸氫鈉/生理鹽水）1kg/2kg/3kg的使用劑量，減少急救時用藥錯誤。

3．藥物標簽清晰易讀，對于藥名相似、包裝相似、讀音相似的藥物，分開存放并做好標示； 10％氯化鉀、高濃度藥物，必須單獨存放，有醒目標示。

4．手寫醫囑時避免使用u/iu/qd/qod 等英文縮寫，減少誤讀的差錯。

5．雙人核查醫生所開藥物的濃度、劑量和用法是否正確，確保正確給藥。

6．在配藥室、護士站、醫生辦公室等設有計算器；稀釋過程實施雙盲法核對。

7．給藥前雙人核對新生兒身份。

8．超過一條給藥通道時，輸液泵、輸液管有清晰的標示，并使用不同的顏色進行區分。

9．準確記錄輸入量。

（五）預防高危藥物外滲，最大限度地降低給新生兒帶來的危害及痛苦。

1．有高危藥品清單，有高危藥品使用和管理制度。2．建立和完善高危藥物外滲的預防和處理指引。

3．熟練掌握靜脈穿刺技術，提高一次穿刺成功率。每次輸注應盡量重新建立靜脈通道，并有兩名護士確認回血好后再用藥，輸注前后應用生理鹽水沖管。

4．選擇合適的血管。首選PICC 導管或臍靜脈導管。盡量選擇粗直的血管，避開關節部位和頭部。

5．加強責任心，加強巡視，嚴格作好床頭交班，做好標示。6．輸注完藥液后采取正確的拔針按壓方法，在針尖即將拔離皮膚瞬間，迅速用棉簽沿血管和走向縱行按壓穿刺點及其上方，直至不出血為止，時間約為3～5 分鐘。

7．如發生外滲時能根據藥物性質及時處理。

（六）加強新生兒喂養安全，防止嗆奶、誤吸致窒息。1．建立和完善新生兒喂養指引。

2．按時按量喂奶，首選母乳，出生后遵醫囑先試喂糖水或溫開水，無特殊后逐漸加奶，質由稀到濃，量由少到多，選擇合適奶嘴。

3．喂奶時及喂奶后取頭高右側臥位，抬高床頭，頭偏一側，禁止面部朝上、平臥位。

4．鼻飼奶前先回抽，確認無誤才注奶，如胃中有積乳量大于前一次入量1/3，則不加量或降至前一次量。使用自然重力喂養。

5．喂奶時專人看護，禁止離崗，如離開暫停喂奶，禁止物品遮擋口鼻。

6．喂奶后抱起新生兒，輕拍背部，排出咽下的空氣，及時清理嘔吐物及口咽、氣道分泌物，保持氣道通暢。

7．喂奶后加強巡視，至少每15～30 分鐘一次。

8．有新生兒誤吸應急預案，如發生能按應急預案進行及時處理。

（七）提高安全意識，防止新生兒墜床事件的發生。1．建立與實施新生兒墜床的防范制度及處理程序。2．新生兒小床均設床檔，禁止無人看管。3．用溫箱、搶救臺，及時關閉箱門、檔板。

4．建立約束具使用規程，對可能出現意外情況的新生兒使用約束具。

5．操作時將新生兒置于安全環境，專人看護。6．保持工作場所地面干潔，禁止徒手轉運。

（八）落實新生兒安全巡視，防止發生新生兒意外死亡。1．嚴格落實管床責任制。

2．建立新生兒臨床危急值管理制度。3．建立人力調配與應急處理程序。

4．嚴格按新生兒護理常規巡視，15-30 分鐘巡視一次，重點觀察患兒反應、膚色、呼吸，箱溫/臺溫，儀器設備的狀態、有否正常運行，有特殊隨時記錄和處理。

5．建立儀器和設備三級維護制度，落實儀器使用規程。正確設定儀器的報警限值及音量，提高對儀器報警的警覺性，即時處理。

6．建立新生兒意外死亡應急預案。

（九）建立新生兒皮膚護理指引，減少皮膚損傷。

1．在動靜脈穿刺、中心靜脈置管、留置臍靜脈及臍動脈、足跟采血、留置胸腔引流管等侵入性操作之前使用有效的消毒液，連續擦拭消毒兩次，每次至少15 秒，以清除穿刺部位的病原菌，減少菌血癥、敗血癥的發生。

2．如使用含碘消毒劑，最好用無菌生理鹽水去除皮膚表面殘留碘，以免碘吸收引起暫時性甲狀腺功能減退癥、甲狀腺腫。

3．預防性使用水膠體敷料、透明敷料等皮膚保護用品，防止壓瘡、皮膚破損。

4．預防撕揭膠布引起的損傷。盡量減少膠布的使用，除去膠布時先使用溫水或石蠟油濕潤，然后緩慢而小心地去除膠布。

5．保持臍部清潔干燥。尿布應避免覆蓋臍部，若尿液或糞便污染時，用無菌水清潔干凈。

6．預防尿布皮炎的發生。勤換尿片，盡量減少皮膚與尿液及糞便的接觸，根據臀部皮膚情況選用合適的護理用品。

（十）落實手衛生的五個時刻，減少醫院內感染的發生。1．制定并落實手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生設施。2．定期開展手衛生的全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手與手消毒的效果。手衛生知識知曉率和手衛生正確率達100%。

3．進入新生兒病區前，必須洗手至肘部以上，護理暖箱內患兒時，衣袖必須挽至肘部以上或穿短袖，并做好手衛生。

4．嚴格落實手衛生的五個時刻：接觸病人前；執行無菌/清潔操作前；接觸病人血液、體液后；接觸病人后；接觸病人周圍環境和物品后。

5．每季度抽查工作人員，進行操作前手部培養，手消毒效果應達到如下相應要求：（1）衛生手清毒，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/㎝ 2 ；（2）外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/㎝ 2。

6．加強對醫務人員工作的指導與監督，提高醫務人員手衛生的依從性，落實持續質量改進。

第五篇：五官科護理十大安全質量目標

五官科護理十大安全質量目標

目標一：嚴格執行查對制度，提高對患者身份識別正確性。目標二：強化手術安全檢查，嚴格防止手術患者、手術部位發生錯誤

目標三：確保用藥安全 目標四：減少醫院相關性感染目標五：落實臨床“危急值”管理目標六：嚴格執行在特殊情況下醫務人員的有效溝通目標七：防范與減少意外傷害目標八：鼓勵患者參與醫療安全目標九：鼓勵主動報告醫療不良事件目標十：提高危急意識，有效識別患者的病情變化