第一篇：論醫(yī)院病案管理的重要性

論醫(yī)院病案管理的重要性

【摘要】病案（病歷）是患者的醫(yī)療檔案，它客觀、真實、完整、連續(xù)的記載了醫(yī)師對疾病診斷、治療，護理人員對患者病情的觀察、護理以及醫(yī)技部門的各項檢查結(jié)果。是住院期間整個醫(yī)療活動全部過程所產(chǎn)生的醫(yī)療護理文書最終的書面匯集。是高度可靠的科學性的永久記錄。具有醫(yī)療、教學、科研、法律、保險、社會保障等方面的重要價值。病案管理從20世紀20年代作為一門學科出現(xiàn)以來，經(jīng)過多年的探索、研究、發(fā)展、不斷完善，已逐漸形成一個嚴謹?shù)膶W科體系。特別是2002年9月1日開始實施的《醫(yī)療事故處理條例》后，人們對病案信息的需求量日益增長，病案信息的采集、利用范圍也不斷擴大。具體數(shù)據(jù)見表1。

【關(guān)健詞】病案；醫(yī)療；法律；保險；重要性

病案在醫(yī)療、教學、科研中的作用

一份好病歷記錄包括了大量有關(guān)病人個體的健康、診療的信息。是病人的醫(yī)療檔案，是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證，其中包括醫(yī)護人員診療過程中寶貴的經(jīng)驗和教訓，有的甚至是病人用生命換來的血的教訓。其他醫(yī)務(wù)人員從記錄中可以獲得病人的信息和醫(yī)師們寶貴的醫(yī)療經(jīng)驗。病案也可以用于病人再就醫(yī)時的參考資料，病人復診時，過去的病案對新的診斷及治療起著重要的參考作用。個案或眾多病案的匯總統(tǒng)計后的信息，可以導引出某種結(jié)論，它就是臨床研究的結(jié)論。也就是說病案是臨床研究、臨床流行病學研究的依據(jù)。病案在教學中，常常有著教科書無法比擬的長處，那就是每一份病案都有自身特點，沒有一個病例的臨床表現(xiàn)是完全一致的。因此，病案被醫(yī)務(wù)人員稱為活的教科書。

病案在司法簽定中的作用

病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，住院病歷真實地記錄了住院病人發(fā)病的時間、病情的輕重、疾病的轉(zhuǎn)歸、治療的方法及用藥、護理過程、醫(yī)療費用等資料。因此，不僅具有醫(yī)學科學意義上的證據(jù)屬性，而且具有醫(yī)療保險付費，醫(yī)療糾紛處理及刑事責任簽定等法律效應(yīng)的證據(jù)屬性。作為國家法律承認的法律文書，它最原始、最具有說服力，具有提供醫(yī)學法律依據(jù)的法定功效，可簽定意外事故受傷范圍；證實醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院在對患者治療護理過程中的疏忽或其他不當行為；有助于保護患者、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

病案在醫(yī)療糾紛中的作用

隨著社會的進步和法律制度的逐步完善，人們的維權(quán)意識也越來越強。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)療糾紛正呈逐年上升的趨勢，盡管減少或避免醫(yī)療糾紛是醫(yī)護人員和患者的意愿，但是糾紛的發(fā)生還是在所難免。而絕大部分糾紛的解決都要依賴于病案。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，病人及家屬要查看復印病歷，處理醫(yī)療糾紛的機構(gòu)也要查看病歷。醫(yī)療事故的簽定更是離不開病歷。因為病案是記載整個醫(yī)療過程中疾病發(fā)生、發(fā)展變化的最真實、最客觀的原始資料。因此病案是解決醫(yī)療糾紛的最重要的法律依據(jù)。2002年4月1日開始實施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。即醫(yī)療侵權(quán)舉證責任倒置，醫(yī)療機構(gòu)要對自己醫(yī)療行為的安全性、必要性及規(guī)范性進行說明，而住院病歷則是說明的有力證據(jù)。對于醫(yī)院，病案是保護醫(yī)務(wù)人員的證據(jù)，對于患者，病案是維護自身權(quán)益的重要依據(jù)。

病案在醫(yī)療保險中的作用

建立和完善醫(yī)療保險制度是我國現(xiàn)代社會發(fā)展的一項重要舉措。隨著社會保險業(yè)的發(fā)展，參加醫(yī)療保險的人越來越多，住院病案對醫(yī)療保險所起的法律依據(jù)性的作用也越來越大。保險業(yè)對病案的使用率越來越高，病案的信息資源在保險業(yè)的地位也越來越重要。由于實施醫(yī)療保險，參加保險的患者的醫(yī)療費的支付就必然由醫(yī)療保險機構(gòu)承擔。病案中疾病、手術(shù)、損傷分類編碼關(guān)系到理賠的費率；既往病史是直接關(guān)系到病案用戶能否獲得商業(yè)保險賠付的重要依據(jù)；也是醫(yī)保中心辦理各種慢性疾病、重大疾病的重要依據(jù)。保險機構(gòu)調(diào)閱病案量占有很大比例。因此病案的真實、客觀診療過程的描述，就成為為保險機構(gòu)提供賠付和拒賠的依據(jù)。如果病歷記載不清或遺漏不完整，保險方就有可能拒賠，可見病案在醫(yī)療保險中具有舉足輕重的作用。

表1是我院2005年度至2008年度病案室提供給各機構(gòu)和個人查閱復印病案資料的數(shù)據(jù)，從中可以看出病案的使用率呈逐年上升的趨勢，這就充分的說明了病案管理的重要性。

參考文獻

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第二篇：醫(yī)院關(guān)于加強病案管理規(guī)定

醫(yī)院關(guān)于加強病案管理規(guī)定

為了加強醫(yī)院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制訂本規(guī)定。

一、加強醫(yī)護人員培訓，熟練掌握上級對病案的管理與書寫的要求。

（一）認真學習和掌握病歷書寫基本規(guī)范，實施細則，熟練掌握細則總項191條，212小項，10個不得采用，2個立即，1個必須，22個記錄，5個同意書，57個數(shù)字，2個分析。使醫(yī)院病歷遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

（二）認真學習和落實“醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定”結(jié)合醫(yī)院病案管理情況，切實落實病歷管理規(guī)定，保證病歷資料客觀、真實、完整，規(guī)范病歷管理。

（三）認真學習和掌握住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范和住院病案首頁質(zhì)量管理與控制指標，提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

二、加強病案質(zhì)量管理，修訂病歷質(zhì)量標準，改進病歷檢查工作，努力抓好如下工作。

（一）不斷修訂調(diào)整制度，符合國家衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)章和新規(guī)定要求的病歷書寫規(guī)范和檢查標準。

（二）醫(yī)院健全病案管理組織，落實院、科管理體系，認真實施病歷質(zhì)量、四級管理制度。

（三）制定病歷評審制度，每季度一次，并成立評審組織，制定評審標準。

（四）不斷改進工作方法，提高質(zhì)量檢查效率，建立院、科、個人三級質(zhì)量保證網(wǎng)絡(luò)，一級抓一級，級級抓落實。

（五）抓好電子病歷管理，把電子病歷的內(nèi)容和完成時限進行網(wǎng)上實時監(jiān)控。

（六）加強臨床科室病歷管理工作，科主任是第一責任人，要對住院各級醫(yī)師嚴格要求病歷書寫，科主任嚴格審查，及時上報病案室，辦理移交簽字手續(xù)。

（七）病案室認真登記、整理、審查、歸檔。對有問題的病歷及時通知相關(guān)科室，做完整改，進行統(tǒng)計上架。

（八）嚴格病歷借閱管理，若借閱和復印、復制工作，嚴格按衛(wèi)生部制定的“醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定”管理。

（九）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患方提出封存病歷時，院方要有專人負責，醫(yī)患雙方完善相關(guān)手續(xù)進行封存。

三、加強反饋、講評和獎懲制度，規(guī)范病案管理，提高病案質(zhì)量。

（一）職能部門經(jīng)常深入科室檢查病歷質(zhì)量工作，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)解決，確保運行病歷質(zhì)量。

（二）對病歷質(zhì)量中問題多的科室或個人及時通報講評。

（三）性質(zhì)嚴重的或帶有傾向性的問題要開質(zhì)量委員會研究解決辦法。

（四）完善病歷質(zhì)量獎罰措施，要把病歷質(zhì)量與科室和個人評先掛鉤，與個人晉升掛鉤，與個人經(jīng)濟利益掛鉤。

（五）醫(yī)院年底專門設(shè)立病歷質(zhì)量獎，對寫的好的科室與人員進行獎勵。

四、各類人員對病案的職責

（一）醫(yī)院管理人員對病案工作負責，在人財物等方面給與支持。監(jiān)督、督促病案管理工作。

（二）醫(yī)師要準確、完整、及時采集有關(guān)病人的健康信息，及具有法律作用的簽字文件，并詳細記錄診斷過程及結(jié)果。

（三）護士負責護理記錄的收集。

（四）醫(yī)技人員負責病人檢查及治療過程結(jié)果的記錄，保證完整。

（五）病案人員要做好收集、整理、加工、分類、統(tǒng)計、裝訂等病案信息。

（六）病人遵守醫(yī)院有關(guān)病案規(guī)定，提供真實、可靠的病情描述。

五、病案庫房的防護措施

病案管理人員對病案管理要做到防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜溫度和濕度、防有害微生物。

附：病歷評審標準

第三篇：醫(yī)院病案管理委員會工作制度

關(guān)于華寧瑞仁醫(yī)院

成立醫(yī)院病案管理委員會的通知

各科室: 病歷記載著醫(yī)務(wù)人員對患者的診療護理工作過程，反映了醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，是臨床醫(yī)務(wù)人員基本素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，是行業(yè)管理中綜合評價醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)。同時，病歷質(zhì)量是具有法律效力的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故，傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險的理賠證據(jù)。因此，統(tǒng)一規(guī)范書寫病歷，加強病案管理，對于提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平保障醫(yī)療安全，維護患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)合法權(quán)益具有十分重大意義。為加強病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)定，現(xiàn)成立醫(yī)院病案管理委會

一、醫(yī)院病案管理委員會委員 主 任：張登圣 副主任：梁紅波

委 員：昌德周、聞沖林、普發(fā)德、李生如、李文艷、羅金平、何海、李艷、謝碧波、夏顯花、王敏、李明麗、普壹。

二、醫(yī)院病案管理委員會職責

1、在分管院長領(lǐng)導下，全面負責醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

3、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好用好病案的要求。

4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。

5、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實施。

6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

7、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

三、醫(yī)院病案管理委員會工作制度

1、在主管領(lǐng)導的直接領(lǐng)導下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領(lǐng)導、有關(guān)職能部門領(lǐng)導、各科室負責人及有關(guān)人員組成。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議； 委員于每月由病案室通知到病案室核查病歷，每季度召開一次會議，研究解決存在的問題，并及時向各科反饋。

3、制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。

四、醫(yī)院病案管理委員會工作計劃

1、規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作

首先要求建立建全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導安排相關(guān)人員負責落實，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進行質(zhì)控自查、登記、形成報告表，院質(zhì)控小組每月對現(xiàn)住院病歷、歸檔病案進行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會上對病案質(zhì)量檢查情況進行分析，提出整改措施

2、加強病案規(guī)范書寫培訓

培訓可從兩個方面著手：一是院內(nèi)培訓，以科室為單位經(jīng)常進行學習討論，在平時的工作中對照《住院病歷質(zhì)量評價標準》客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。二是質(zhì)控中心在每年上半年舉辦一期培訓班，重點放在規(guī)范病案內(nèi)容的書寫。

3、加強病案質(zhì)量檢查 每季一次工作例會，分析工作開展及各自的病案質(zhì)量管理情況。年底醫(yī)院組織人員對各單位進行交叉檢查，內(nèi)容包括：

①病案質(zhì)量管理工作，查有關(guān)資料，看是否做到長效管理。②病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)住院病歷）并對相關(guān)情況分析反饋。③結(jié)合醫(yī)療安全形勢重點督查病案中基本醫(yī)療制度的落實情況。病案管理委員會成員分工

主任委員：負責審核、制定醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃，并每季度召開一次會議，處理病案管理中的各種問題。

副主任委員：負責制定病案管理的各項規(guī)章制度和病案管理人員的崗位職責，督促檢查病案管理制度的執(zhí)行情況。組織監(jiān)督各種形式的病案書寫檢查，負責處理病案工作中的各種爭議。

各臨床科室主任及質(zhì)控醫(yī)師:負責病案質(zhì)量環(huán)節(jié)的檢查、匯總，并及時做好反饋工作。

各科室護士長：負責檢查病案中的各種護理質(zhì)量。病案室人員:

1、負責有關(guān)病案管理工作方面的業(yè)務(wù)咨詢和技術(shù)指導，負責病案的回收、整理、登記、裝訂、歸檔、檢查和保衛(wèi)工作。

2、負責審查全院增添的疾病和手術(shù)名稱，修正舊名稱，并做好各項數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、上報工作，負責臨床科室收回已批改的病案，并及時歸檔。

華寧瑞仁醫(yī)院 2013年12月25日

第四篇：xx醫(yī)院病案管理自查情況

20.病歷管理

醫(yī)院建立院、科兩級病案管理體制，落實《病歷書寫基本規(guī)范》，定期培訓臨床醫(yī)師和相關(guān)技術(shù)人員，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷）。每月有病歷質(zhì)量統(tǒng)計報表和缺陷原因分析報表。病歷質(zhì)量管理組織機構(gòu)完善，實現(xiàn)院科兩級負責制、職責清楚、制度健全、工作有記錄。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《四川省病歷質(zhì)量評分標準》等有關(guān)規(guī)定，職能部門經(jīng)常性進行督查，記錄與改進措施及臨床持續(xù)性改進有相關(guān)記錄。每年開展臨床科室新員工、進修醫(yī)師和實習生的崗前病歷書寫與管理培訓。每月有環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷），建立有病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。每年至少開展一次病歷質(zhì)量評比或評價活動及記錄。日常病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價，甲級病案率≥90%，無丙級病歷。我們還嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和四川省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量控制中心擬定的《門診病歷評審標準》、《急診病歷評審標準》書寫門診、急診病歷。每月有對運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。有病案管理制度及合理的工作流程，定期制作醫(yī)療統(tǒng)計及分析報表、報告，按時完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作。

但用ICD—10進行疾病診斷分類、ICD—9—CM進行手術(shù)分類還不準確，終末醫(yī)療質(zhì)量元控制指標受專業(yè)限制有缺項。

第五篇：醫(yī)院病案管理委員會工作計劃

涪陵協(xié)和醫(yī)院

2013年病案管理委員會工作計劃

加強病案管理，提高病歷書寫質(zhì)量，是醫(yī)院管理的重點。醫(yī)院病案管理委員會將繼續(xù)加大病歷質(zhì)量管理力度，不斷提高本院病歷質(zhì)量，現(xiàn)制定計劃如下：

一、加強病案管理人才培養(yǎng)、制度建設(shè)，完善崗位職責，提高病案管理人員整體素質(zhì)，使病案室管理規(guī)范化。

病案管理涉及基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、管理學、醫(yī)學統(tǒng)計學、病案學、計算機、法律法規(guī)等學科，要求工作人員具有多元化的知識結(jié)構(gòu)，這樣才能適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊伍。加強相關(guān)專業(yè)知識培訓，鼓勵參加院內(nèi)外的知識講座，加強業(yè)務(wù)交流，使病案管理人員隊伍的整體素質(zhì)盡快得到提高。同時，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，完善科室制度建設(shè)，明確崗位職責，使病案管理各項工作有效落實。病案管理委員會將增加病案管理人員外派學習交流的次數(shù)，以提高我院病案的管理水平。

二、嚴格執(zhí)行病案（歷）回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。

病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準確錄入，都是直接影響查詢、復印病案的工作，所以必須嚴格執(zhí)行回收、借閱和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未

歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。對延期上交病歷或遺失病歷者，將嚴格按照本院《醫(yī)院管理制度》處罰。

三、加強打印病歷質(zhì)量監(jiān)控，保障病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療風險。

1、隨著《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責任法》、衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、的逐步實施，人們的法律意識的不斷加強，病歷的質(zhì)量事關(guān)醫(yī)院的“生存和發(fā)展”。根據(jù)目前打印病歷實施過程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的監(jiān)管措施，同時，不斷完善打印病歷模板，使打印病歷管理更規(guī)范。

2、充分利用打印病歷的特點。更快引進電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件，實行電子病歷。

3、繼續(xù)每季度一次定期和不定期進行住院病歷、運行病歷和門診病歷書寫質(zhì)量檢評，嚴格執(zhí)行獎懲制度，提高病歷書寫質(zhì)量。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級病歷，確保不出現(xiàn)丙級病歷。

4、監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實情況，定期組織召開病歷質(zhì)控會議，確保各科室每一位醫(yī)護人員認識到日常工作病歷質(zhì)量存在的問題，逐步提高病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風險。

涪陵協(xié)和醫(yī)院

病案管理委員會二〇一三年一月十五日