第一篇：東寶農合住院細則

東寶區新型農村合作醫療住院統籌實施細則

第一章 總則

第一條 本細則適用于東寶區內各級住院統籌定點醫療機構。第二條 本細則所稱的住院統籌定點醫療機構，是指與東寶區新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱區合管辦）簽訂服務協議，履行為參加新農合農民（以下簡稱參合農民）提供質優價廉醫療服務職責，遵守新農合相關規定，接受管理機構、參合農民及社會廣泛監督的合法醫療機構。住院統籌定點醫療機構分為市、區、鄉（鎮）三級。

第三條 區合管辦依據《醫療機構管理條例》及本細則的規定，負責對定點醫療機構的審批、管理與監督，并負責對定點醫療機構的新農合相關業務實施管理、檢查和指導。

第二章 定點醫療機構的審查與認定

第四條 定點醫療機構審查和確定的原則是：方便參合農民就醫并便于管理；促進醫療衛生資源的優化配置、有效利用，合理控制醫療服務成本；經醫療機構申請，區合管辦審核，區合管會審查確定，并實行動態管理。

第五條 定點醫療機構應按被確定的合作醫療服務許可級別為參合農民提供新農合醫療服務。

第三章 定點醫療機構的管理

第六條 定點醫療機構應當明確一名主要負責人負責新農合的相關管理與協調工作，并設置新農合管理科，配備專（兼）職管理人員，配合新農合管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新農合有關政策規定，對本單位貫徹落實情況進行管理和監督；負責對就診參合農民患者身份認證及管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核補償等工作；做好新農合醫藥費用信息管理工作，按要求及時、準確地向區合管辦提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

第七條 定點醫療機構應嚴格執行衛生行政部門制定的技術標準、操作規程，確保醫療安全。

第八條 定點醫療機構要加強醫務人員醫德醫風建設，正確處理社會效益和經濟效益的關系，不斷提高醫療技術服務水平和服務質量，為參合農民提供質量優良、價格合理的醫療衛生服務，并通過良好服務，促進醫療機構自身健康發展。

第九條 定點醫療機構要在機構的醒目位置懸掛東寶區新農合定點醫療機構的標牌，設置“新農合投訴箱”，公開東寶區合管辦監督電話。在門診、病房的適當位置公示新農合的基本政策和基本藥品目錄、基本診療項目、常用藥品價格。設立新農合公示欄，公示單病種定額付費標準，定期公示東寶區參合農民在本院就診醫藥費用補償情況。

第十條 定點醫療機構應當對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握新農合的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對參合農民及其家屬進行相關政策的宣傳、解釋、說明。

第十一條 定點醫療機構要嚴格執行出入院標準，要因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，正確引導參合病人就醫，控制醫藥費用的不合理增長。禁止將醫藥費用收入與醫務人員個人收入掛鉤。

第十二條 要充分發揮中醫藥及適宜技術在農村醫療衛生服務中的特點和作用，提倡使用中醫藥，推廣中醫藥適宜技術。

第十三條 定點醫療機構要規范進藥渠道，確保藥品質量，控制藥品價格。藥品加成率和藥品零售價格不得高于物價部門規定的標準。

第四章 住院管理

第十四條 定點醫療機構要嚴把出入院關，嚴禁把無住院指征的病人和門診輸液留觀病人納入住院，不得隨意放寬入院指征或故意延長住院天數。

第十五條 參合患者入院后，定點醫療機構要核對參合人員身份，確保人、證、卡相符，跟蹤檢查住院治療情況并于三天內在新農合系統中進行登記。參合人員的住院病歷及住院患者一覽表上均應標注“新農合”標識，便于管理與核對，杜絕冒名頂替、掛床住院等違規現象的發生。

第十六條 參合農民出院當天，定點醫療機構必須及時準確的在“新農合”系統中辦理出院。患者住院期間，治療時間（早上7點至下午6點）必須在床。參合農民在15天內不得因同一種疾病在同級醫療機構再次入院（特殊情況需由區合管辦報批）。

第十七條 定點醫療機構實行住院費用一日清單制，確保收費、醫囑和處方相符。同一天錄入幾天費用的只報銷錄入當天的費用，特殊情況（停電、無網絡）除外。住院費用實行實時導入。

第十八條 患者在院期間發生的診療費用（如理療、拍片、換藥等），醫療機構在醫囑中要有詳實的記錄，并提供詳細的診療項目及價格，納入補償的費用只限于在院期間進行的診療。

第十九條 參合農民的各項醫療文書的書寫應及時、準確、真實，各項檢查、診療、用藥要真實記錄、書寫規范。

第二十條 抗生素的使用必須按照《抗菌藥物臨床應用原則》進行，使用和更換抗菌藥物必須在病歷上注明使用理由，用兩聯以上的抗菌藥必須有病情分析，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不使用抗菌藥物。

營養藥的使用，在無貧血、營養不良、體弱等確需使用營養藥的情況下，原則上不得使用營養藥，使用營養藥的病人必須在病程記錄中寫明使用的合理理由。

出院帶藥應當執行處方規定，嚴格控制出院帶藥量，出院帶藥一律限制為三天，出院帶藥必須與住院病種相關，劑型限定為片劑、膠囊及中成藥、中草藥，不得帶針劑、輸液、營養藥等劑型藥品。

參合農民患者的臨床用藥應當優先在《基本藥品目錄》范圍內選擇，對藥理作用相同或相近的藥物，要選擇最常用、最價廉的藥物。因病情需要使用超出《基本藥品目錄》的自費藥物，應當告知病人或其家屬，并經其簽字同意，同時在處方上注明“自費”字樣。定點醫療機構要控制《基本藥品目錄》外藥品費用占藥品總費用的比例，市級定點醫療機構控制在15%以內，區級定點醫療機構控制在10%以內，鄉（鎮）級定點醫療機構控制在5%以內。

第二十一條 定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠用常規檢查確診的不得使用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設備檢查的，應當告知病人或其家屬，并經其簽字同意。上級醫院已經檢查并出具檢查結果報告的，下級醫院應當予以認可，同級醫院出具的檢查結果報告應當予以互認，不得重復檢查。大型檢查陽性率不得低于70%，并實行大型檢查總費用控制，鄉鎮級定點醫療機構不得超過200元，其它定點醫療機構不得超過400元。鄉鎮級定點醫療機構住院病人因病情需要到上級醫療機構檢查的，必須填寫特檢申請表，由科室主任、業務院長簽字報區合管辦審批。

第二十二條

實行新項目、新設備使用報告審批制度。各定點醫療機構在定點后新開展的項目或新購置的設備，必須向區合管辦申報，納入管理范圍。

第二十三條 定點醫療機構要做好外傷病因調查，要嚴格執行《東寶區新型農村合作醫療意外傷害補償暫行管理辦法》。

第二十四條 積極推行單病種限價。定點醫療機構嚴格執行單病種限價承諾，嚴格控制單病種限費病人的費用。

第二十五條 定點醫療機構嚴格執行保底補償規定。市級定點醫療機構實際補償率不得低于35%；區級定點醫療機構實際補償率不得低于55%；鄉鎮級定點醫療機構實際補償率不得低于76%。達不到保底補償率的，出院結算時由定點醫療機構按保底補償率對參合農民進行結算。

第二十六條 定點醫療機構要嚴格控制次均住院費用。鄉鎮級不得超過1100元；區級不得超過2100元；市級按協議書執行。區合管辦按月進行核算，超出費用按月核減。

第五章 費用控制

第二十七條 發生以下情況全額核減新農合補償費用。

（一）不核對人、證、卡的。

（二）收治外傷患者時，未執行《東寶區新型農村合作醫療意外傷害補償暫行管理辦法》的。

（三）定點醫療機構不能向經辦機構提供病歷和必需的資料的。

（四）查房不在床的。

（五）國家、省、市、區規定其他不屬于新農合基金支付的費用。第二十八條 下列情況全額核減藥品費用、檢查費用或相關診療費用

（一）出院帶藥超過三天及與疾病無關的費用。

（二）非在院期間發生的診療費用。

（三）新農合管理系統中的費用與醫院管理系統或病歷資料及處方不符的。

（四）使用自費藥品、診療項目、服務設施項目以及特珠檢查、特殊治療未經服務對象或其家屬簽字同意的費用。

第二十九條 以下情況全額核減患者發生的醫療費用，并按照發生額的3-5倍進行核減。

（一）定點醫療機構未嚴格按入院標準收治參合患者住院(如誘導住院)所發生的醫療費用。

（二）冒名頂替住院發生的醫療費用。

（三）掛床住院發生的醫療費用。

（四）分解住院，即將未治愈的參合患者辦理出院后再辦入院，人為增加參合患者負擔及統籌基金風險的。

（五）將新農合目錄外診療項目、藥品、檢查等串換為目錄內項目騙取新農合基金的。

第三十條 按照新農合管理辦公室與定點醫療機構協議規定，下列情況核減超額部分費用。

（一）定點醫療機構目錄外藥品比例超標準的。

（二）定點醫療機構例均費用超標準的。

（三）不嚴格執行單病種限價政策的。

第六章 定點醫療機構的監督

第三十一條 區合管辦及其工作人員履行職責時，有權行使以下權力：

（一）向定點醫療機構負責人及當事人詢問與新農合有關的醫療服務和費用結算等情況；

（二）調閱、查詢參合農民患者的病歷（案）、處方、醫囑、收費清單和收費票據；

（三）必要時，要求定點醫療機構暫時封存參合農民患者的有關資料。定點醫療機構應當予以配合，主動提供有關情況和資料。

第三十二條 定點醫療機構應當按照區合管辦的規定，定期上報有關報表。區合管辦應當建立定點醫療機構服務信息監測發布制度，及時收集、匯總、綜合、分析定點醫療機構參合病人的醫藥費用情況，并定期公布監測信息。

第三十三條 區合管辦及其工作人員遇到以下情況，應開展現場核查：

（一）接到有關定點醫療機構亂檢查、濫用藥，增加病人負擔的投訴的；

（二）在審查參合病人醫藥費用時，發現可報醫藥費用比例明顯低于同級定點醫療機構平均水平的；

（三）發現涉嫌冒名頂替、弄虛作假，套取新農合資金的；

（四）其它有必要進行現場核查的。

第三十四條 定點醫療機構及其工作人員擅自提高補償標準的，由定點醫療機構承擔；定點醫療機構及其工作人員擅自降低補償標準的或者定點醫療機構及其工作人員違反規定增加參合病人負擔的，新農合管理部門應從核撥給定點醫療機構的補償款中扣除違規費用部分。

第三十五條 定點醫療機構及其工作人員弄虛作假，編造假病歷、出具假票據套取新農合資金的，由區合管辦責令其退回套取的資金；情節惡劣的，應當取消其定點醫療機構資格，并建議相關管理部門對直接責任人給予行政處分。

第七章 定點醫療機構的考核

第三十六條 定點醫療機構實行年度考評制度。衛生行政部門每年組織開展定點醫療機構綜合考評，考評結果向社會公布。

第三十七條 對在新農合工作中做出突出成績的定點醫療機構和個人，由衛生行政部門給予表彰獎勵。對考核不合格的定點醫療機構，取消定點醫療機構資格。

第三十八條 對定點醫療機構的醫務人員違反新農合管理制度和法律、法規的行為，一經查實，視情節輕重，按有關規定依法處理。第八章 附則

第三十九條 本細則自2011年1月1日起施行。原《東寶區新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》同時廢止。

第四十條 本細則由東寶區新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。

第二篇：新農合患者住院管理制度（定稿）

新農合患者住院管理制度

一、入院流程

1、首診醫師應嚴格掌握患者入院標準。外傷患者需住院治療的，首診醫師應告知患者或家屬到醫保、新農合結算中心辦理審批手續。

2、患者住院時，應出示本人身份證及合作醫療證，首診醫師認真核對，在入院通知單中標明患者身份，經住院處辦理住院手續。

3、住院處辦理住院手續時，應確保入院通知單、病案首頁中患者基本資料與證件相符并對患者身份作出標識，以利于病房管理。

4、入院后新農合患者應填寫身份確認書，由護士長及主管醫師簽名，身份核驗書附于病歷中。

二、住院管理

1、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執行山東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準、新農合藥品目錄。

2、新農合患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例低于15%。

3、患者住院期間，收治科室應每日為其發放項日齊全、內容完整的住院費用“一日清單”。

4、病歷記錄及時、準確、完整，各項收費在有醫囑，檢查報告單收集齊全，出院帶藥符合規定。

5、及時為符合出院條件的患者辦理出院手續，為患者提供結算所需各種材料，不得出現掛床住院現象。

三、轉院管理

1、限于技術和設備條件不能診治的疾病或不能確診的患者，由科室專家進行會診，科室主任同意后，填寫轉診轉院審批表，到新農合辦登記備案，新農合管理機構審批后方可轉院。

2、嚴格掌握轉院標準，不得將不符合條件的患者轉出，也不得拒收下級醫院轉診來的患者。

3、患者自行轉院后，醫師不得再補辦轉診轉院審批表。特殊情況經醫保、新農合管理機構批準后辦理。

第三篇：新農合住院總額預付實施方案

***縣新農合住院統籌基金 綜合支付改革實施方案

為積極探索推進新農合綜合支付方式改革，規范醫療機構醫療服務行為，充分發揮新農合基金效率，確保新農合的平穩、健康運行，根據《河南省衛生廳、河南省財政廳、河南省中醫管理局關于印發<河南省新型農村合作醫療統籌補償方案（2012年版）>的通知》（豫衛農衛?2011?21號）文件精神，結合我縣實際，經認真調查測算，特制定本方案。

一、目的意義

近年來，我縣新農合住院醫療總費用呈逐年上升趨勢，尤其是2012年新的補償方案執行以來，住院人次及醫療總費用大幅度上升，導致新農合資金支付率過高。《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體

制改革的意見》指出：“強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。

二、基本原則

1、以收定支、收支平衡、總額控制、按月撥付的原則。根據基金總量確定補償支出規模，規避透支風險。通過認真測算后，按月平均數，每月撥付至各定點醫療機構。

2季度小結、全年統算、超額自付、結余按轉的原則。每季度對各定點醫療機構的補助資金進行一次小結，每年進行一次統算，各醫療機構按照全年分配的統籌資金總額使用，超出部分由各醫療機構自付，分配資金年底有結余的，轉入下預付資金。

3、質量優先、控制費用、簡化程序、有效支付的原則。建立完善的醫療服務質量管理體系是開展支付制度改革的基礎和前提，必須在支付制度改革全過程中樹立質量優先的原則，降低參合群眾的醫藥費用支出，在保障基金安全的前提下，簡化結算程序和報銷手續，合理高效的用好新農合基金。

三、實施辦法

1、合理分配，實行總額預付。

根據各定點醫療機構業務量、服務能力及新農合基金使用率，進行測算，實行新農合住院統籌資金總額預付，將醫療機構的服務行為由外部監管轉入內部控制，建立新農合基金有效使用和風險防范機制，規范醫療機構服務行為，控制醫療費用不合理上漲，切實減輕參合農民就醫負擔，使有限的資金發揮最大的效益。

2012年，我縣住院總基金13318.41萬元，其中扣除省廳提取風險金274.43萬元、重慢病350萬元、2012年1—2月份已報銷2907.48萬元，我縣住院報銷可使用資金9786.50萬元。以2009—2011年各級定點醫療機構新農合住院報銷費用為依據，按2009—2011年各級定點醫療機構報銷費用占總報銷總費用的平均比例進行推算，推算出2012年各級定點醫療機構3—12月的報銷費用分別為鄉級1902.62萬元，縣級3091.46萬元，市級2042.76元。省市外不可控2699.65萬元（2009—2011年人次平均增長率×2011年省市外補償人次×2012年省市外人均補償費用-2012年省市外1—2月份報銷費用）。

以推算出的2012年各級定點醫療機構3—12月份報銷費用為基數，依據2009—2012年各定點醫療機構報銷費用占所在級別的平均比例，計算出該定點醫療機構2012年3—12月份住院報銷總費用，實行總額預付。

2、有效控制，開展按病種付費。

通過對我縣近3年來新農合補助疾病種類分布和醫療費用情況，在廣泛分析、測算、征詢、座談的基礎上，依據發病率高、診療技術成熟、治療效果可靠、次均費用較高的農村常見住院病種, 制定了相應病種的最高限價。各病種價格為最高限價，各定點醫療機構不得超過相應病種的最高限價，超出最高限價的醫療費用由醫院自行負擔，患者不予支付，鼓勵醫療機構為患者提供質優價廉的醫療服務，使新農合的監管模式逐步由“要醫療機構控制費用”向“醫療機構要控制費用”的轉變，降低新農合資金透支風險。

實施總額預付和按病種付費相結合的方式，轉換經濟風險承擔角色，促使定點醫療機構規范服務行為，提高服務質量，有效控制醫療服務成本不合理增長，為參合農民提供質優價廉、方便快捷服務，減輕參合農民經濟負擔，提高衛生服務的合理性、公平性，積極探索新型合作醫療制度的醫藥費用控制機制和費用補償機制，更好地促進我縣新農合工作健康、可持續發展。

3、完善考核制度

醫院要成立院長為組長的綜合支付管理質量控制小組，明確院長是質量控制第一責任人。領導小組要明確職責，責任分工到位，負責院內綜合支付管理質量控制的各項工作，建立完善的內部質量考核制度和獎懲制度，依據內部質量控制標準定期對醫院內部綜合支付管理運行情況進行考核。

制定考核細則縣合管辦定期或不定期對新農合定點醫療機構新農合運行情況進行督導檢查并成立質量控制專家組，每季度對定點醫療機構進行檢查考核，根據考核結果結合日常督導情況，確定下季度補償基金的繼付，最后一個季度，根據考核情況，進行年終終付。

四、加強督查，確保總額預付、按病種付費工作順利實施。

禁止醫療機構推諉重癥或病情復雜的病人、診斷升級、分解住院、轉移費用、減少必要的診療服務。

（一）醫療機構要嚴格執行臨床路徑。定點醫療機構要嚴格執行醫師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應該知情和配合的有關內容以書面的形式告知患者。縣合管辦應定期組織專家組與新農合管理人員現場檢查定點醫療機構是否嚴格執行了臨床路徑。完善病人舉報投訴制度，鼓勵病人依法維權。

（二）簽訂專項協議，實行協議管理。醫療機構要保證醫療安全和醫療質量。實行首診負責制，嚴禁醫療機構拒收、推諉重癥病人；嚴禁將定額范圍內的費用通過門診取藥、門診檢查、外購藥品等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費費用；嚴禁以合并癥、并發癥等為由將符合病種付費指征、符合臨床路徑的患者轉換成不按病種付費的類型；防止定點醫療機構誘導或強迫病人未愈出院，或將重癥患者分解住院。嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農合基金支出。

（三）建立和完善總額預付、按病種付費的動態管理機制。定期分析全縣各級定點醫療機構住院病人的次均費用、自費費用、實際補償比。對次均費用、自費費用超出平均增長水平的定點醫療機構提出預警，情節嚴重的降低下季度預付基金，對降低次均費用提高實際補償比的定點醫療機構予以表彰獎勵。

加大監督檢查力度。各醫療衛生機構要成立院長任組長的監督管理小組，每周進行一次檢查，嚴格掌握住院標準，嚴禁掛床住院和門診轉住院現象，對查出的問題要嚴肅處理。縣合管辦要經常對定點醫療機構住院病例進行抽查，查看新農合住院病人實際補償比、補償基金兌付、滿意度等

情況一旦發現違反規定現象，將暫停撥付該醫療機構的補助，由此發生的損失由該醫療機構自行承擔。對符合住院標準的病人，醫療機構不得以任何理由推諉、拒絕病人入院治療。對群眾反映強烈、影響新農合政策實施的人和事，將嚴肅查處，并追究主要負責人和直接責任人的責任。

***縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室

二0一二年二月二十七日

第四篇：新農合住院患者告知書

新農合住院患者告知書

1.住院期間應遵守醫院各項制度，不得擅自離開醫院(含夜里)，住院期間不得托欠住院押金，否著不予報銷。

2.住院補償起線和封頂線標準

起伏線: 鄉級為200元，再次住院起伏線減半，縣級為700元，市級為1000-1500元，省級為2000-3000元，省外為3000元.報銷封頂線為15萬元。兒童住院: 報銷起伏線為50元

3.住院補償比例

鄉級醫療機構：補償90%左右，縣級醫療機構：補償80%左右，市級醫療機構：補償70%

省級醫療機構：補償65%

省外醫療機構：補償65%

4.新農合患者住院必須帶齊(醫療本戶口簿身份證）等證件

5.病人出院須持病例、出院證、結算單、一日清單 三證(醫療本 戶口簿身份證）等材料

6.不予補償的項目：

1、醫療廢物處理費、空調費、取暖費。

2、應當由第三人負擔的3、故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、打架、斗毆、交通事故等

4、超出《新農合基本用藥目錄》外的藥品、基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄外的。

新農合住院患者或家屬簽字：

第五篇：新農合患者住院就診流程

新農合患者住院就診

報銷流程

憑住院證持合作醫療卡、身份證到收費處

進行入院登記

繳納住院預交金

住院處護士站辦理入院手續

住院治療

住院醫生辦公室及護士站辦

理出院手續

憑出院手續持身份證、合作醫療卡復印件到

一樓收費處辦理出院報銷結算