第一篇：肝膽外科護(hù)理論文

肝膽外科護(hù)理論文

【摘要】 目的 總結(jié)合并糖尿病的急性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)的圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平。方法 9例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者，不同病情和治療階段采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，特別是針對(duì)高血糖采取有效的護(hù)理措施。結(jié)果 本組1例術(shù)后傷口裂開、膽道大出血死亡，1例發(fā)生肺部感染，無低血糖休克病例，7例傷口愈合良好，按期拆線。結(jié)論 加強(qiáng)圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理，對(duì)合并糖尿病的急性化膿性膽管炎的治療起著重要作用。

【關(guān)鍵詞】 急性化膿性膽管炎；糖尿病；圍手術(shù)期護(hù)理

【Abstract】 Objective To summarize and elevate the nursing level of the acute obstructed suppurate cholangitis(AOSC)with diabetes.Methods Nine cases of AOSC with diabetes were collected in recent 5 years and perioperative observation and nursing were analysed retrospectively，especially aimed at hyperglycemia.Results Of 9 cases，1 patient died of incision disruption and massive hemobilia;1 patient developed pneumonia;no hypoglycemia，7 patients with primary-healing incision.Conclusion It is important for the acute obstructed suppurate cholangitis(AOSC)with diabetes to receive positive perioperative observation and nursing.【Key words】 AOSC;diabetes;perioperative nursing

急性化膿性膽管炎系膽道梗阻（最常見為膽石梗阻）使膽汁淤滯、膽管內(nèi)壓力迅速增高致膽道急性化膿性感染。本病起病急劇兇險(xiǎn)，是我國膽石癥患者死亡的主要原因之一。合并糖尿病的患者需手術(shù)治療時(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)比一般人要大。血糖控制不好時(shí)，手術(shù)可誘發(fā)酮癥酸中毒或高滲性昏迷等并發(fā)癥［1］。高血糖還可導(dǎo)致手術(shù)切口不易愈合及容易感染。本文回顧性分析了我院1998年1月～2003年12月急診就診的9例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者，現(xiàn)介紹如下。

臨床資料

我院對(duì)1998年1月～2003年12月急診就診的9例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者進(jìn)行了急診手術(shù)，5例為膽總管切開取石，3例為膽囊切除膽總管切開取石，1例行左肝切除膽總管切開取石，術(shù)中均放置T管引流。男5例，女4例；年齡36～75歲，平均(50.1±16.2)歲；病程為新診斷～30年(新確診3例)；均為2型糖尿病。術(shù)前用普通胰島素治療使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下，24h尿糖定量＜10g，無酮癥酸中毒，其中1例有嚴(yán)重的酮癥酸中毒，先積極處理酮癥酸中毒，手術(shù)被推遲數(shù)小時(shí)進(jìn)行。本組1例術(shù)后傷口裂開、膽道大出血死亡，1例發(fā)生肺部感染，無低血糖休克病例，7例傷口愈合良好，按期拆線。

術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患者合并有糖尿病，害怕術(shù)后切口感染，擔(dān)心手術(shù)能否成功，針對(duì)這些情況護(hù)士應(yīng)多與患者交談，介紹相關(guān)知識(shí)，闡述手術(shù)的重要性和必要性，解釋術(shù)前良好的血糖控制對(duì)手術(shù)成功的重要性和必要性。多列舉手術(shù)成功病例，講解焦慮、恐懼容易降低機(jī)體免疫力，不利于疾病恢復(fù)，同時(shí)應(yīng)多體貼、安慰、關(guān)心患者，滿足其合理的需求，以取得患者的依賴，從而積極配合手術(shù)治療，促進(jìn)其康復(fù)。

2.2 術(shù)前血糖的控制 術(shù)前血糖控制的水平可直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，一般認(rèn)為將空腹血糖控制在7.25～8.34mmol/L、24h尿糖＜5～10g、無酮癥或酸中毒的情況下即可手術(shù)［2~3］。若測定結(jié)果有嚴(yán)重的酮癥酸中毒時(shí)，可先積極處理酮癥酸中毒，手術(shù)可推遲數(shù)小時(shí)進(jìn)行。

術(shù)中護(hù)理

3.1 手術(shù)室環(huán)境的控制 糖尿病患者由于體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，機(jī)體免疫力降低、白細(xì)胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病變導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，高血糖有利于某些細(xì)菌生長，故糖尿病手術(shù)時(shí)易并發(fā)感染，傷口不易愈合。對(duì)手術(shù)室的無菌環(huán)境提出了更高的要求。主要是：（1）手術(shù)盡量在層流手術(shù)室中進(jìn)行，患者進(jìn)入手術(shù)室必須更換消毒衣服。（2）嚴(yán)格控制入室人數(shù)，減少人員的走動(dòng)。（3）盡量減少層流手術(shù)室的開門次數(shù)與時(shí)間（更不可將門打開不關(guān)），維持相對(duì)密閉狀態(tài)，以防外來污染的進(jìn)入。（4）術(shù)前使用抗生素。

3.2 術(shù)中血糖的控制（1）麻醉方式的選擇：全麻對(duì)血糖的影響較大，而局麻、腰麻、硬膜外麻醉的影響小。（2）術(shù)中血糖控制：建立兩條靜脈通道，調(diào)整胰島素與葡萄糖的比例，一般為糖3~5g加胰島素1u。用10%葡萄糖500ml加胰島素10u加氯化鉀1.0g靜滴。術(shù)中血糖保持在7~12mmol/L，尿糖在（±）~（+）為宜。同時(shí)保證手術(shù)日供給葡萄糖150~250g。手術(shù)力求從簡，以縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中均不用電刀以免加重對(duì)組織細(xì)胞的損傷。

術(shù)后護(hù)理

4.1 術(shù)后血糖的控制 控制血糖及觀察糖尿病的并發(fā)癥，術(shù)后要定時(shí)監(jiān)測血糖，防止發(fā)生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒。注意查看血糖監(jiān)測結(jié)果。低血糖反應(yīng)時(shí)，易出現(xiàn)出汗、心慌、手抖、饑餓感、乏力、疲勞，逐漸出現(xiàn)煩躁、呼吸深大、呼氣有爛蘋果味，面頰潮紅、口唇櫻紅等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)提高警惕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給以相應(yīng)處理。

4.2 營養(yǎng)支持 糖尿病患者多伴有負(fù)氮平衡，術(shù)后能量需求增加，可靜脈補(bǔ)充脂肪乳及氨基酸，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，早期進(jìn)食，減少靜脈補(bǔ)液及用藥，盡快將胰島素由靜滴改為皮下注射或口服降糖藥物控制血糖，有效的營養(yǎng)支持可促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

4.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 針對(duì)本組病例出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，著重強(qiáng)調(diào)以下并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：（1）傷口不愈合及膽道大出血：本組1例術(shù)后傷口裂開、膽道大出血而死亡，給我們留下了慘痛的教訓(xùn)，主要是患者術(shù)前重度營養(yǎng)不良（低蛋白血癥），術(shù)后營養(yǎng)支持和護(hù)肝治療不夠，導(dǎo)致傷口不愈合，楊志強(qiáng)等［4］有類似報(bào)道；同時(shí)凝血機(jī)制障礙也可導(dǎo)致膽道大出血。（2）肺部感染：主要在于加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者自身免疫力降低，術(shù)前教會(huì)患者有效深呼吸及有效咳痰非常重要。術(shù)后有些患者因害怕切口疼痛，不敢深呼吸和用力咳嗽，氣管和支氣管分泌物的潴留，增加了肺不張和肺炎的發(fā)病率，應(yīng)鼓勵(lì)患者做有效深呼吸、咳嗽、咳痰，協(xié)助其每1～2h翻身拍背1次，減少呼吸道分泌物的潴留。對(duì)痰液黏稠不易咳出者，常規(guī)應(yīng)用超聲霧化吸入抗炎及稀釋痰液2～3次/d，降低肺不張及肺炎的發(fā)病率［5］。當(dāng)然大劑量廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用很重要，雖在膽管梗阻時(shí)膽汁中的抗生素濃度不能達(dá)到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素、氯霉素、先鋒霉素和氨芐西林等。最終還須根據(jù)血或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，再調(diào)整合適的抗生素。本組術(shù)后出現(xiàn)1例肺部感染，經(jīng)積極治療后，治療效果良好。

【參考文獻(xiàn)】

第二篇：肝膽外科一般護(hù)理常規(guī)

肝膽外科一般護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

1.了解患者的健康問題：了解生命體征和出、凝血時(shí)間以及心、肺、肝、腎功能；了解手術(shù)部位皮膚有無化膿性病灶；各種化驗(yàn)結(jié)果；女性患者月經(jīng)來潮日期以及患者的情緒等。

2.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天患者應(yīng)沐浴、理發(fā)、剃須、剪指甲、更衣、不能自理由護(hù)士協(xié)助。按手術(shù)部位做好手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備工作。

3.遵照醫(yī)囑驗(yàn)血型、備血，完成常規(guī)藥物的皮膚敏感試驗(yàn)，如普魯卡因、抗生素。

4.腸道準(zhǔn)備：腸道手術(shù)按醫(yī)囑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，一般手術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前6小時(shí)禁水。

5.準(zhǔn)備術(shù)中用物：特殊物品、X線片、CT片、MRI片、腹帶等。

6.術(shù)前指導(dǎo)患者做床上大小便練習(xí)、床上翻身練習(xí)以及深呼吸、有效咳嗽練習(xí)，防止術(shù)后并發(fā)癥。

7.手術(shù)日晨測生命體征。取下義齒、眼鏡、發(fā)夾、飾品、手表及貴重物品交家屬或護(hù)士長，按醫(yī)囑給予術(shù)前用物。

8.整理床單位包括麻醉床、輸液架、吸引器、氧療裝置、引流袋以及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備。

9.向患者說明本次手術(shù)的重要性，手術(shù)中、后可能出現(xiàn)的情況以及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。

二、術(shù)后護(hù)理

1、接受麻醉醫(yī)師的交班，了解術(shù)中情況以及術(shù)后注意事項(xiàng)，按各種麻醉后常規(guī)護(hù)理。

2、正確連接各種輸液管、引流管道及氧氣管，注意固定，導(dǎo)管保持通暢。

3、體位

（1）全麻術(shù)后未清醒的患者給予平臥位，頭偏向一側(cè)至清醒。

（2）硬膜外麻醉術(shù)后給予平臥6小時(shí)。

4、保持呼吸道通暢，觀察有無呼吸阻塞現(xiàn)象，防護(hù)舌后墜、痰痂堵塞氣道引起缺氧、窒息。必要時(shí)，遵醫(yī)囑吸氧。

5、注意保暖，防止意外損傷。患者若有煩躁不安，應(yīng)使用約束帶或床欄保護(hù)，防止墜床。

6、正確執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。

7、密切觀察生命體征：注意切口情況以及引流液的顏色、性質(zhì)及量，以便盡早發(fā)現(xiàn)出血、消化道瘺等并發(fā)癥。

8、飲食

（1）局麻或小手術(shù)患者術(shù)后即可進(jìn)食。

（2）全麻患者當(dāng)日禁食，第二天可進(jìn)流食。以后視情況逐漸進(jìn)半流質(zhì)、普食。

（3）胃腸道手術(shù)者，術(shù)后24-48小時(shí)禁食，術(shù)后第3~4天待恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)、肛門排氣后

遵醫(yī)囑進(jìn)食少量流質(zhì)，第5~6天給半流質(zhì)，第7~9天可改軟食或普通飲食。

9、禁食、置胃管，生活不能自理的患者進(jìn)行口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿管者行會(huì)陰護(hù)理，并協(xié)助床上翻身、叩背，防止呼吸道、泌尿道并發(fā)癥的發(fā)生，防止壓瘡。

10、疼痛的護(hù)理：安慰患者，分散患者的注意力；改變體位，促進(jìn)有效通氣，解除腹脹，以緩解疼痛；疼痛劇烈者，術(shù)后1~2天可適量使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

11、活動(dòng)：鼓勵(lì)患者床上翻身、活動(dòng)雙下肢，以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。如無禁忌，一般術(shù)后第一天要求床上活動(dòng)，以后根據(jù)病情逐漸增加活動(dòng)量。

12、病情危重者設(shè)危重病人記錄單，為治療提供依據(jù)。

三、健康指導(dǎo)

根據(jù)患者的健康狀況，從飲食、活動(dòng)、病情觀察、預(yù)防措施、門診隨訪等方面給予具體的可操作性的指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。

第三篇：肝膽外科護(hù)理常規(guī)

肝膽外科疾病護(hù)理常規(guī)

目錄

一、外科一般護(hù)理常規(guī)............................................................................2

二、麻醉后護(hù)理常規(guī)................................................................................3

三、門靜脈高壓癥護(hù)理常規(guī)....................................................................4

四、肝癌護(hù)理常規(guī)....................................................................................4

五、膽石病（膽囊結(jié)石、膽道結(jié)石）護(hù)理常規(guī)....................................5

六、膽管感染護(hù)理常規(guī)............................................................................6

七、胰腺腫瘤護(hù)理常規(guī)............................................................................7

八、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)........................................................................8

九、脾切除術(shù)護(hù)理常規(guī)............................................................................9

十、肝癌介入治療護(hù)理常規(guī)..................................................................10

十一、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)......................................................................11

十二、腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)......................................................................12

十三、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）護(hù)理常規(guī)............................13

十四、經(jīng)皮穿刺肝膽管造影+引流術(shù)（PTCD）及膽管內(nèi)支架置入術(shù)護(hù)理常規(guī)...........................................................................................15

十五、胃腸減壓護(hù)理常規(guī)......................................................................16

十六、腹腔引流護(hù)理常規(guī)......................................................................16

十七、T型管引流護(hù)理常規(guī)...................................................................17

一、外科一般護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前向患者講解有關(guān)疾病知識(shí)及手術(shù)前后注意事項(xiàng)，緩解患者緊張及焦慮情緒。

2.完善術(shù)前各項(xiàng)檢查

血型及交叉配血試驗(yàn)、藥物及皮膚過敏試驗(yàn)等。

3.觀察病情變化及監(jiān)測生命體征

如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師配合處理。

4.呼吸道準(zhǔn)備

吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會(huì)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。

5.胃腸道準(zhǔn)備

根據(jù)病情給予合理的飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。

6.術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練

指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會(huì)自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。

7.術(shù)前一日指導(dǎo)協(xié)助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。8.術(shù)日晨護(hù)理

術(shù)前2小時(shí)按手術(shù)要求做好皮膚護(hù)理；測量生命體征，詢問女患者月經(jīng)是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。

9.備好病歷、影像學(xué)檢查資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。10.與手術(shù)接診人員仔細(xì)核對(duì)患者腕帶、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。

11.根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床邊用物，如吸氧裝置、吸引裝置、輸液架及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。

12.術(shù)后護(hù)理按麻醉后患者護(hù)理常規(guī)。

二、麻醉后護(hù)理常規(guī)

1.根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。與患者交流，了解患者的定向力恢復(fù)情況。

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，30~60 分鐘記錄一次，進(jìn)行疼痛評(píng)估，監(jiān)測6~8小時(shí)或生命體征平穩(wěn)。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。

3.檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度，合理調(diào)節(jié)輸液速度，檢查全身皮膚特別是手術(shù)受壓部位皮膚是否完好，評(píng)估四肢的活動(dòng)度。

4.常規(guī)吸氧2~4L/min，指導(dǎo)和協(xié)助患者及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。

5.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后去平臥位，頭偏向一側(cè)；協(xié)助患者翻身，活動(dòng)肢體。

6.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后禁食6小時(shí)，6小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)，直至過渡到普通飲食。腹部手術(shù)須腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安置各類引流管，保持有效引流，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。

8.觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿儲(chǔ)留等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時(shí)處理。

9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側(cè)床欄保護(hù)，躁動(dòng)患者給予適當(dāng)約束。

三、門靜脈高壓癥護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估有無脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育等體征；監(jiān)測出入液量、腹圍（1次/日）、體重（1次/周）；觀察有無肝昏迷，做好上消化道出血的急救準(zhǔn)備。

2.臥床休息，下肢水腫者抬高患肢，嚴(yán)重腹水者宜半坐臥位。穿刺放腹水每次不宜超過1000ml，觀察穿刺點(diǎn)有無滲液。

3.宜進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、無渣飲食；口服藥物應(yīng)研碎沖服；有肝性腦病先兆者，限制蛋白質(zhì)攝入；腹水、水腫患者限制液體和鈉鹽的攝入（每天攝入氯化鈉1.2~2.0g，進(jìn)液量約為1000ml）。

4.術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)禁用肥皂水灌腸；插胃管動(dòng)作要輕柔，選細(xì)管，多涂潤滑油。

5.分流術(shù)后48小時(shí)內(nèi)平臥或15°低斜坡臥位，不宜過早下床活動(dòng)，監(jiān)測神志、血壓、心率及體溫，觀察有無腹腔出血癥狀。

6.有食管靜脈曲張者，拔胃管時(shí)先口服液體石蠟15~20ml，拔管動(dòng)作輕、慢。術(shù)后飲食忌粗糙、過熱的食物。分流術(shù)后患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。

7.做好肝性腦病、靜脈血栓形成、再出血等術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。

8.出院指導(dǎo)

告知引發(fā)肝昏迷的常見誘因；指導(dǎo)家屬掌握嘔血的基本急救措施；按時(shí)服用抗凝劑，門診定期復(fù)查血常規(guī)。

四、肝癌護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估有無肝區(qū)腫大、消瘦乏力、腹脹、凝血異常等表現(xiàn)，注意有無肝昏迷、上消化道出血、腫瘤破裂出血等并發(fā)癥，如有急腹癥表現(xiàn)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。

2.術(shù)前保持心情舒暢及充足睡眠，可進(jìn)行輕體力活動(dòng)(散步、打太極拳)。大量腹水患者絕對(duì)臥床休息，或半臥位以緩解呼吸困難和心悸。

3.麻醉清醒后床頭抬高15°~45°，保持呼吸道通暢，觀察心率、血壓、血氧飽和度變化。接受半肝以上切除者，間歇鼻導(dǎo)管給養(yǎng)（3~5L/min）3~4天。

4.患者麻醉清醒后可試飲水，術(shù)后次日晨進(jìn)食米湯等清淡流質(zhì)，肛門排氣后逐漸過渡到普食，飲食宜低脂、富含蛋白質(zhì)、熱量、膳食纖維。

5.鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，觀察腹腔內(nèi)出血的征兆。

6.伴有腹水、水腫者，應(yīng)監(jiān)測出入水量，控制液體和鈉鹽的攝入，定期測量體重及腹圍。

7.做好急性肝功能衰竭、腹腔感染、肝腎綜合征等術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。

8.出院指導(dǎo)

教會(huì)患者識(shí)別牙齦出血、皮膚紫癜、黑便等出血先兆；繼續(xù)保肝治療，不得擅用土方秘方，門診定期復(fù)查AFP指標(biāo)、B超。

五、膽石病（膽囊結(jié)石、膽道結(jié)石）護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估患者飲食生活習(xí)慣，觀察有無進(jìn)食油膩后，上腹部隱痛不適、飽脹、噯氣、呃逆等癥狀，或膽絞痛，伴肩胛部、背部放射痛。

2.注意有無急性膽管炎、膿毒癥、膽源性胰腺炎、肝膿腫等并發(fā)癥并及時(shí)處理。

3.休息時(shí)以側(cè)臥位睡姿為佳。急性發(fā)作期應(yīng)禁食，并為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

4.開腹手術(shù)者麻醉清醒后予半臥位，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食流質(zhì)，逐步過渡至普食。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC術(shù)）者麻醉清醒后即可下床，進(jìn)食流質(zhì)。飲食以低脂、高蛋白、高維生素為宜，忌油膩食物和飽餐。

5.監(jiān)測心率、心律、血壓，觀察有無腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀。6.觀察引流出膽汁的性狀，經(jīng)常擠捏T型管，保持通暢；如引流管口有膽汁樣滲液，應(yīng)疑有膽漏，需與醫(yī)生聯(lián)系。膽汁引流過多時(shí)（＞400ml/d），注意補(bǔ)充脂溶性維生素和電解質(zhì)。

7.出院指導(dǎo)

術(shù)后半年內(nèi)仍需清淡飲食，少量多餐；肥胖者適當(dāng)減肥；做好自我病情監(jiān)測，如有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸、腹痛等病情應(yīng)及時(shí)回院治療。

六、膽管感染護(hù)理常規(guī)

1.觀察患者有無右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩胛部、背部放射痛；有無Murphy征陽性、Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。

2.高熱者予物理降溫，評(píng)估降溫效果，做好皮膚和口腔護(hù)理；采取措施緩解疼痛，如轉(zhuǎn)移注意力、半臥位等，必要時(shí)予以鎮(zhèn)痛藥。

3.病情進(jìn)一步加重者需做好急診手術(shù)準(zhǔn)備；禁食禁飲；給予吸氧、監(jiān)測生命體征；開放靜脈通道，補(bǔ)充血容量；有休克者予抗休克治療。

4.開腹手術(shù)者麻醉清醒后予半臥位，床頭抬高30°~45°，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食流質(zhì)，逐步過渡至普食。LC術(shù)者麻醉清醒后即可下床，可進(jìn)食流質(zhì)。飲食以低脂、高蛋白、高維生素為宜，忌油膩食物和飽餐。

5.監(jiān)測心率、血壓、體溫變化及引流情況，觀察黃疸有無消退以及大便顏色等。

6.觀察引流出膽汁的性狀，經(jīng)常擠捏T型管，保持通暢；行T型管沖洗時(shí)注意低壓沖洗（壓力＜20cmH2O），嚴(yán)格無菌操作。

7.行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENAD）者應(yīng)妥善固定引流管，做好標(biāo)識(shí)，抗反流引流袋每周更換2次，觀察記錄引流情況。

8.出院指導(dǎo)

帶T型管出院者，應(yīng)教會(huì)其引流管護(hù)理，6周后復(fù)診拔管；急診膽道減壓引流者1~3個(gè)月后來院手術(shù)治療。

七、胰腺腫瘤護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估患者有無上腹部隱痛鈍痛、黃疸進(jìn)行性加重等癥狀；有無消瘦乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉或便秘等表現(xiàn)。

2.術(shù)前宜高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，監(jiān)測血糖。3.術(shù)后活動(dòng)不宜過早，病情平穩(wěn)后予半臥位，監(jiān)測生命體征、血糖、尿糖、出入液量，觀察傷口滲血及引流情況。

4.術(shù)后早期禁食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)（營養(yǎng)泵），逐漸恢復(fù)至經(jīng)口進(jìn)食，如無不適（腹痛、血尿淀粉酶增高等）過渡至（低脂）普食。禁食或鼻飼期間口腔護(hù)理2次/日。

5.按胃腸減壓、腹腔引流、T型管引流護(hù)理常規(guī)做好引流管的護(hù)理，標(biāo)識(shí)清晰、妥善固定，嚴(yán)防翻身活動(dòng)時(shí)拽脫。

6.做好感染、胰瘺、膽瘺等術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。如短時(shí)間血性引流液持續(xù)增加（＞50ml/h），伴心率增快，血壓下降；或有腹痛、發(fā)熱、切口溢出膽汁樣滲液或清亮液體，均需及時(shí)處理。

7.出院指導(dǎo)

低脂飲食，補(bǔ)充脂溶性維生素，必要時(shí)使用胰酶替代劑；做好血糖、尿糖的自我監(jiān)測，定期復(fù)診。

八、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

1.休息與活動(dòng)

應(yīng)臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。

2.心理護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)幫助病人減少或去除腹痛加劇的因素。取得病人信任，積極配合治療護(hù)理，嚴(yán)格遵守飲食、治療方案。

3.飲食護(hù)理

輕型病人禁食3~5天后可開始進(jìn)食，給予清淡流質(zhì)飲食，從低脂肪、低蛋白飲食逐漸過渡到正常飲食。重度病人需禁食數(shù)周，根據(jù)患者的腹部體征、血尿淀粉酶的數(shù)值決定是否開始飲食，禁食期間可行腸外營養(yǎng)。

4.病情觀察

（1）觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度和放射部位，有無惡心、嘔吐、腹脹等伴隨癥狀。

（2）觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。

（3）觀察病人皮膚、黏膜的色澤與彈性，判斷失水程度。（4）準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液依據(jù)。

（5）定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖和電解質(zhì)的變化。（6）對(duì)重癥胰腺炎病人，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征和神志，注意有無多臟器功能衰竭的表現(xiàn)。5.用藥護(hù)理

腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予止痛藥。觀察給藥后疼痛減輕時(shí)間。禁用嗎啡，以防引起Oddis括約肌痙攣，加重病情。使用生長抑素需用輸液泵控制滴速，24h連續(xù)使用。

6.癥狀護(hù)理

（1）腹痛、腹脹：協(xié)助病人取側(cè)臥位。以一枕頭壓向腹部的膝胸臥位，或采取軀干屈曲的坐姿及背部按摩、松弛技巧，以減輕疼痛。劇痛或輾轉(zhuǎn)不安者要防止墜床，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥，觀察止痛藥作用的時(shí)間。腹脹顯著者給予胃腸減壓。

（2）惡心、嘔吐：執(zhí)行嘔吐護(hù)理常規(guī)。

7.并發(fā)癥的護(hù)理

密切觀察病情變化，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度的情況。觀察有無畸形腎衰竭、敗血癥、急性彌漫性血管內(nèi)凝血、胰腺膿腫和假性囊腫等并發(fā)癥。

8.健康教育

（1）指導(dǎo)病人合理飲食，限制酒、茶、咖啡、調(diào)味食物，避免暴飲暴食，避免刺激性強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，防止復(fù)發(fā)。

（2）有膽道疾病者，應(yīng)積極采取治療措施。劇烈疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即就診。

九、脾切除術(shù)護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）按外科手術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。

（2）脾功能亢進(jìn)者，避免碰傷、跌傷、減少活動(dòng)，鼻出血時(shí)用冷或冰毛巾敷于額部，必要時(shí)用止血紗布填塞后鼻腔。

（3）術(shù)前晚行溫鹽水或肥皂水灌腸。（4）手術(shù)日晨置胃管。

2.術(shù)后護(hù)理

（1）按外科手術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)。

（2）嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察切口滲出情況，防止術(shù)后腹腔內(nèi)出血及切口出血。（3）腹腔引流管的護(hù)理 1）同腹腔引流護(hù)理常規(guī)。

2)拔管：置管 3～4d，如腹腔引流液顏色較淡，24h量少于 20ml，腹部無陽性體征者可予拔管。

（4）觀察體溫變化，高熱時(shí)按高熱護(hù)理常規(guī)。

（5）觀察血小板的變化，術(shù)后3d每日查血常規(guī)，以后隔日查1次，一般術(shù)后7d血小板達(dá)最高峰，注意觀察患者有無頭痛、腹痛、肢體腫脹，防止血栓形成，引起栓塞。

（6）胃腸道恢復(fù)蠕動(dòng)后拔出胃管，可進(jìn)流質(zhì)，以后逐漸過渡至普食。

3.健康教育

（1）定期隨訪血小板計(jì)數(shù)。

（2）讓患者了解血管栓塞的癥狀以及定期門診隨訪。

十、肝癌介入治療護(hù)理常規(guī)

1.按介入治療一般護(hù)理常規(guī)。

2.動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的疼痛性質(zhì)、程度，有無放射痛，指導(dǎo)分散注意力、深呼吸等方法減輕疼痛，必要時(shí)藥物止痛。腹脹者評(píng)估腹脹及尿量情況，下肢水腫者適當(dāng)抬高下肢，穿寬松褲襪。3.觀察患者大小便顏色、鞏膜、皮膚有無黃染，有無瘙癢，禁止抓撓，穿寬松棉質(zhì)衣物，勿使用刺激性肥皂，可用拍打、熱敷等方法減輕瘙癢感。

4.并發(fā)癥觀察及護(hù)理

（1）發(fā)熱：監(jiān)測體溫，給予物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛藥護(hù)理。（2）惡心嘔吐：及時(shí)清理嘔吐物，溫水漱口保持口腔清潔，飲食清淡易消化，少量多餐。

（3）腫瘤破裂：觀察有無急性腹痛和腹膜刺激癥狀，避免劇烈咳嗽、用力排便、用力碰撞等使腹壓驟升的動(dòng)作，防止肝區(qū)受壓。

（4）上消化道出血：觀察患者生命體征及大便和嘔吐物的顏色、性質(zhì)及了，有無嘔血和黑便等出血現(xiàn)象。大出血時(shí)，保持呼吸道通暢，予止血、吸氧等急救措施。

（5）脊髓損傷：觀察患者雙下肢皮膚感覺、痛覺有無異常，一旦發(fā)現(xiàn)下肢麻木、活動(dòng)受限、大小便失禁等異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師。

十一、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估病情

了解胃腸道功能，有無腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、腹腔或腸道感染、嚴(yán)重腹瀉或吸收不良以及休克等場內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。病情允許時(shí)取半臥位。

2.檢查確認(rèn)喂養(yǎng)管在位通暢，輸注前充分搖勻營養(yǎng)液，正確連接管道。

3.合理輸注

一般能量密度2.09kj/ml漸增至4.18kj/ml或更高；輸注速度20ml/h起逐步加速并維持在100~120ml/h。以輸液泵控制滴速為佳；輸注量開始250~500ml/d，在5~7天內(nèi)逐步達(dá)到全量；滴注溫度以接近正常體溫為宜（37~40℃）。

4.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，懸掛的營養(yǎng)液在較低的室溫下放置時(shí)間小于6-8h，每天更換輸注皮條、袋或瓶。

5.保持喂養(yǎng)管通暢，妥善固定，每4個(gè)小時(shí)檢查一次喂養(yǎng)管的深度；輸注營養(yǎng)液前、后和連續(xù)管飼的過程中每隔4小時(shí)及特殊用藥前后用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；管飼藥物必須經(jīng)研碎、溶解后注入。

6.及時(shí)評(píng)估胃內(nèi)殘留量，在每次輸注前或連續(xù)管飼的過程中每間隔4小時(shí)抽吸評(píng)估胃內(nèi)殘留量，如＞100~150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注。

7.輸注過程中觀察患者是否出現(xiàn)突然嗆咳、呼吸急促、咳出類似營養(yǎng)液的痰液等誤吸癥狀，觀察有無腹痛等癥狀的出現(xiàn)，同時(shí)觀察患者排便形態(tài)及體溫的變化。

8.評(píng)估療效

動(dòng)態(tài)觀察血糖、血常規(guī)、血生化及尿素氮的變化，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案。

9.出院指導(dǎo)

對(duì)攜帶喂養(yǎng)管出院的患者和家屬進(jìn)行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理指導(dǎo)，定期復(fù)診。

十二、腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評(píng)估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等腸外營養(yǎng)的禁忌癥。

2.在層流環(huán)境下，按無菌操作技術(shù)要求配置營養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用，在24h內(nèi)輸完，輸注過程應(yīng)保持連續(xù)不宜中斷，同時(shí)避免營養(yǎng)液長時(shí)間暴露于陽光和高溫下。

3.輸注腸外營養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計(jì)全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時(shí)間超過7天者。采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式。

4.營養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)＜5mg/（kg·min），20%的脂肪乳250ml需輸注4~5h，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。

5.病情觀察

監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時(shí)記錄出入量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎發(fā)生。

6.觀察有無多尿、神志改變或出現(xiàn)心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現(xiàn)；如有不明原因的發(fā)熱寒戰(zhàn)應(yīng)拔出導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)；發(fā)生靜脈炎后及時(shí)更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物。

7.使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

8.告知患者在輸注過程中有任何不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，病情允許鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食。

十三、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理

（1）與患者溝通介紹手術(shù)的相關(guān)事宜：如手術(shù)醫(yī)生、大致方法、操作體位、插鏡時(shí)的吞咽配合、操作過程中產(chǎn)生的不適及治療達(dá)到的效果。

（2）飲食護(hù)理：膽源性胰腺炎的病人住院期間均禁食，擇期做ERCP的病人未手術(shù)時(shí)可以進(jìn)食，應(yīng)以清淡飲食為主，術(shù)前禁一餐。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備：檢查術(shù)前檢查是否到位；了解檢查結(jié)果。術(shù)前禁食禁飲6h以上。（4）備齊術(shù)中用藥物。2.術(shù)后護(hù)理

（1）交接了解病人的病情：術(shù)中治療情況、治療方式、有無出血。

（2）安置病人臥床休息。

（3）監(jiān)測生命體征，必要時(shí)吸氧、心電監(jiān)護(hù)（Bp、P、SaO2）。（4）有鼻膽管引流的連接負(fù)壓吸引裝置，固定好鼻膽管，觀察引流管是否通暢，觀察引流液的量、顏色，引流管留置時(shí)間根據(jù)引流量的多少、病人癥狀緩解情況，最重要根據(jù)再次膽管造影的情況決定。一般3~5天再次行鼻膽管造影。

（5）飲食護(hù)理：禁食禁飲，具體禁食時(shí)間根據(jù)病人情況（腹部體征、有無并發(fā)癥、血尿淀粉酶的情況等），開始進(jìn)食以流質(zhì)（米湯）為主，如無不適逐步過渡到半流、軟食，要求清淡飲食。

（6）病情觀察：觀察有無發(fā)熱、腹痛、腹脹及出血等癥狀。（7）監(jiān)測血尿淀粉酶。

3.用藥護(hù)理

使用生長抑素要求24h泵入，連續(xù)不間斷，觀察患者血尿淀粉酶情況，腹痛、腹脹等不適癥狀是否改善。

4.健康教育

（1）術(shù)后注意休息。

（2）飲食清淡易消化：膽源性胰腺炎患者回家后3個(gè)月內(nèi)飲食要控制，限制脂肪的攝入。

十四、經(jīng)皮穿刺肝膽管造影+引流術(shù)（PTCD）及膽管內(nèi)支架

置入術(shù)護(hù)理常規(guī)

1.按介入治療一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

2.病情觀察

密切觀察腹部情況（有無腹痛、腹脹、反射性肌緊張等）。注意有無出血，黃疸消退情況，并予以記錄。

3.體位

術(shù)后平臥4~6h，生命體征平穩(wěn)后可改半臥位。4.引流管護(hù)理

（1）妥善固定，保持引流通暢，外露部分做好標(biāo)記。（2）觀察引流管置入處皮膚切口出血、血腫情況，保持敷料及周圍皮膚清潔干燥。

（3）觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量，如突然減少或24h＜100ml、劇增或無引流液，引流液出現(xiàn)紅色或草綠色的膽汁合并高熱、寒戰(zhàn)等，及時(shí)通知醫(yī)生。

（4）抗反流引流袋每周更換2次，注意無菌操作，防止逆流。5.皮膚護(hù)理

指導(dǎo)穿棉質(zhì)衣服，避免搔抓皮膚，預(yù)防皮膚感染。6.并發(fā)癥的護(hù)理

（1）感染：監(jiān)測病人的體溫，必要時(shí)做血培養(yǎng)，應(yīng)用廣譜抗生素，對(duì)癥處理。

（2）出血：查找出血原因，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，對(duì)癥處理。（3）膽汁滲漏：及時(shí)更換敷料，觀察有無腹痛，滲漏處不可強(qiáng)行填塞。

（4）局部傷口感染或肉芽形成：觀察局部傷口情況，予以熱敷和涂抹抗生素藥膏。如導(dǎo)管周圍形成肉芽腫，可用硝酸銀燒灼。

7.健康教育

膽管惡性腫瘤行PTCD術(shù)后需長期保留引流管，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行PTCD引流的自我護(hù)理，保持引流通暢，定期更換引流袋，每天記錄24h引流量，引流袋位置不能高于肝臟水平，臥床時(shí)置于床邊，站立時(shí)用安全別針固定于上衣下擺處。定期門診復(fù)查。

十五、胃腸減壓護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定胃腸減壓裝置，各管道連接正確，標(biāo)識(shí)并記錄胃管插入的深度。

2.保持有效的負(fù)壓，負(fù)壓維持在-6.6kPa（-50mmHg），防止扭曲、堵塞，若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。

3.每日更換減壓器，觀察、記錄胃管置入的深度，以及引流物的顏色、性質(zhì)和量。

4.評(píng)估患者口腔黏膜的情況，做好鼻腔、咽喉部及口腔護(hù)理（2次/日）。長期置胃管者每周更換胃管一次。

5.做好患者及家屬的健康教育，避免活動(dòng)或翻身時(shí)胃管滑脫。6.胃腸減壓期間禁食禁飲，口服藥需研碎調(diào)水后由胃管注入，并用溫開水沖洗胃管，夾管1h。

7.拔管后注意做好口鼻腔的清潔，觀察有無腹脹、腹痛、誤吸等癥狀。

十六、腹腔引流護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定腹腔引流管，標(biāo)識(shí)清楚，防止扭曲、受壓、折疊。2.術(shù)后經(jīng)常改變體位，利于引流；定時(shí)擠壓管道，防止堵塞；引流袋位置不可高于引流口平面，預(yù)防逆行感染；避免活動(dòng)翻身時(shí)引流管脫出。

3.抗反流引流袋每周更換2次，觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量，注意有無出血癥狀（如引流液增多變紅色），必要時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)。

4.注意保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時(shí)換藥，必要時(shí)涂抹氧化鋅軟膏。

5.置管期間觀察患者的腹部、全身情況（如癥狀是否減輕、體溫是否正常）。

十七、T型管引流護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定引流管，嚴(yán)防因翻身、搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落。2．避免管道受壓、折疊、扭曲，經(jīng)常擠捏，保持引流通暢，如發(fā)生阻塞，術(shù)后一周可用生理鹽水低壓（壓力＜20cmH2O）沖洗。

3.引流袋位置不可高于引流口平面，預(yù)防逆行感染。

4.嚴(yán)格無菌操作，抗反流引流袋每周更換2次，觀察并記錄膽汁引流液顏色、性狀、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要時(shí)送檢作細(xì)菌培養(yǎng)。

5.置管期間，觀察有無黃疸加重、引流不暢、發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛等。

6.保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時(shí)換藥，必要時(shí)涂抹氧化鋅軟膏。

7.拔管前試行夾管，觀察有無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸，如無不良反應(yīng)，行T型管逆行膽管造影，造影后開放引流24h。

8.拔管后囑患者平臥，觀察傷口滲出情況以及有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等狀況。

第四篇：肝膽外科護(hù)理常規(guī)

膽囊結(jié)石的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識(shí)狀態(tài)。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

2、動(dòng)態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀如嘔吐等。

3、各種引流管的觀察：胃管、腹腔引流管。

4、潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、肝功能障礙、膈下感染。

護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理

1、疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛情況，觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因數(shù)`1`，對(duì)診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。

2、飲食護(hù)理：進(jìn)低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術(shù)治療，可進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白飲食。

3、皮膚護(hù)理：有皮膚瘙癢者可給止癢劑涂擦。

4、病員高熱時(shí)，密切觀察病情，隨時(shí)監(jiān)測生命體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以處理，防止休克癥狀發(fā)生。

5、特殊準(zhǔn)備：（1）皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)者要做好臍部清潔處理，指導(dǎo)病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔（2）呼吸道準(zhǔn)備：LC術(shù)中將CO2注入腹腔形成氣腹，達(dá)到術(shù)野皮膚清晰并保證腹腔鏡手術(shù)手術(shù)操作所需空間的目的。CO2彌散入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術(shù)前病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉；避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術(shù)后康復(fù)。

術(shù)后護(hù)理

1、體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。

2、LC術(shù)后護(hù)理

（1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食6小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。

（2）高碳酸血癥的護(hù)理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)CO2排出。

（3）肩背部酸痛的護(hù)理：腹腔中CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（5）遵醫(yī)囑予以應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充液體，必要時(shí)予以止血、緩解疼痛藥物。

3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染。

健康教育

1、合理飲食

少量多餐，進(jìn)食低脂、高維生素、富含膳食纖維易消化食物，少吃含脂肪多的食品及堅(jiān)硬食物如花生、核桃、芝麻等。

2、疾病指導(dǎo) 告知病人膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因，解除其焦慮情緒；出院后如果出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便等情況及時(shí)就診。

3、定期復(fù)查 中年以上未行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人應(yīng)定期復(fù)查或盡早手術(shù)治療，以防結(jié)石及炎癥的長期刺激誘發(fā)膽囊癌。

膽管結(jié)石的護(hù)理常規(guī)

護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、病情觀察：若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

2、緩解疼痛：觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素，對(duì)診斷明確且劇烈疼痛者，給予利膽消炎、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。

3、降低體溫：根據(jù)體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫，遵醫(yī)囑予以抗生素控制感染。

4、營養(yǎng)支持，給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質(zhì)飲食。禁食者通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充能量。

5、糾正貧血：遵醫(yī)囑予以維生素K1、卡洛黃、立止血等藥物止血。

6、保護(hù)皮膚完整性：知道別人修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染。保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑予以使用外用藥物或其他藥物治療。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評(píng)估有無出血及 膽汁滲漏。

2、營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔出后，根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)逐步過渡至低脂飲食。

3、T管護(hù)理

（1）妥善固定：防止受壓扭曲，避免發(fā)生T管滑脫，造成膽汁腹膜炎。

（2）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。術(shù)后24h內(nèi)引流量月300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽道炎癥未被控制。

（3）保持引流通暢：引流液中血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石或蛔蟲堵塞，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以處理。平時(shí)經(jīng)常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時(shí)用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負(fù)壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。

（4）預(yù)防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管周圍皮膚用無菌紗布覆蓋，保持局部皮膚干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應(yīng)。平臥時(shí)，引流管遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位或站立時(shí)不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。

（5）拔管體征

A：T管留置達(dá)4周左右，可使T管周圍形成一堅(jiān)實(shí)的纖維竇道，拔出T管后膽汁不會(huì)滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。

B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤加深。

C：膽汁培養(yǎng)陰性。

D：夾管1-2天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸。

E：T管造影顯示膽道通暢，無殘余結(jié)石，造影后繼續(xù)引流膽汁1-2天，減少造影后的反應(yīng)和繼發(fā)感染。

4、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

（1）出血：腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后24-48h內(nèi)，可能與書中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血，多為結(jié)石及炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。

膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。

護(hù)理措施：A：嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時(shí)以上并伴有心率增快、血壓波動(dòng)時(shí)，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血，T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可有心率增快、血壓下降等休克癥狀。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止低血容量休克。

B：改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以止血藥物治療。

（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。表現(xiàn)：病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹脹等腹膜炎，或腹腔引流管呈黃綠色膽汁樣液體。

護(hù)理措施：A：引流膽汁

B：維持水、電解質(zhì)平衡

C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時(shí)更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。

T管引流目的

1、引流膽汁，降低膽總管內(nèi)壓力，防止膽汁滲漏、感染。

2、引流殘余結(jié)石，如泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。

3、術(shù)后可經(jīng)T管行膽道造影或膽道鏡檢查、取石。

4、支撐膽道：防止膽總管切開處粘連、瘢痕狹窄等導(dǎo)致管腔變小。

健康教育

1、合理飲食：注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除腸道蛔蟲。選擇低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，定時(shí)進(jìn)餐。

2、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：肥胖者注意控制體重。

3、定期復(fù)查：非手術(shù)治療病人定期復(fù)查，出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛、厭油等癥狀時(shí)，及時(shí)就診。

4、管道護(hù)理：帶

T管出院的病人，教會(huì)其自我護(hù)理，特別強(qiáng)調(diào)無菌和妥善固定以免引流管脫出，淋浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染；穿寬松衣褲，以防管道受壓；避免提舉重物或過度運(yùn)動(dòng)，以免牽拉T管導(dǎo)致管道脫出，隨時(shí)就診，按期拔管。

急性膽囊炎的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識(shí)狀態(tài)。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

2、動(dòng)態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位：右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射致右肩、肩胛、右背部。

3、消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐、厭食、便秘癥狀。

4、右上腹有叩擊痛及壓痛，炎癥波及漿膜時(shí)可有反跳痛及肌緊張。出現(xiàn)Murphy征陽性，是急性膽囊炎的典型特征：將左手壓于右肋緣下，囑病人腹式呼吸，突然出現(xiàn)吸氣暫停。

護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察腹部體征變化。若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重，腹痛范圍擴(kuò)大等，應(yīng)考慮病情加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極處理。

2、緩解疼痛

取舒適體位，保持情緒穩(wěn)定。對(duì)診斷明確的劇烈腹痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛治療。

3、控制感染

遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

4、改善和維持營養(yǎng)

病情較輕者可以進(jìn)食清淡飲食，對(duì)不能進(jìn)食者，予以腸外營養(yǎng)支持。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。

2、LC術(shù)后護(hù)理

（6）飲食指導(dǎo)：術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食6小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。

（7）高碳酸血癥的護(hù)理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)CO2排出。

（8）肩背部酸痛的護(hù)理：腹腔中CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。

（9）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（10）遵醫(yī)囑予以應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充液體，必要時(shí)予以止血、緩解疼痛藥物。

3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染。

健康教育

1、合理休息

合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神緊張。

2、合理飲食

進(jìn)食低脂飲食，忌油膩食物；少量多餐，避免暴飲暴食。

3、定期復(fù)查

非手術(shù)治療或行膽囊造口病人，遵醫(yī)囑予以服用消炎利膽藥物；按時(shí)復(fù)查。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時(shí)就診。

急性梗阻性化膿性膽囊炎的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、全身情況：營養(yǎng)情：有無食欲減退、惡心、嘔吐、體重減輕、貧血，皮膚黃染程度、意識(shí)狀態(tài)：有無神智淡漠、嗜睡、譫妄、昏迷。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，有無休克癥狀：口唇發(fā)紺，呼吸淺快，脈搏達(dá)到120-140次/分，血壓迅速下降，全身出血點(diǎn)或皮下瘀斑。

2、動(dòng)態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀等，突發(fā)劍突下或右上腹持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝腫大并有壓痛和叩擊痛。

3、各種引流管的觀察：胃管、腹腔引流管，尤其是“T”管。

4、潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、肝功能障礙、膈下感染。

5、觀察大小便性質(zhì)、量、顏色。

術(shù)前護(hù)理

1、病情觀察

觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚粘膜情況，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治鲎兓Ｈ绯霈F(xiàn)神志淡漠、黃疸加深、少尿或無尿、肝功能異常、Pao2降低，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。

2、維持體液平衡

（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓及體溫變化，準(zhǔn)確記錄25小時(shí)出入量，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓及每小時(shí)尿量。（2）補(bǔ)液擴(kuò)容：按先晶后膠原則迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素和血管活性藥物，改善氧供。（3）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

3、維持正常體溫

（1）降溫;根據(jù)體溫程度，采取溫水擦浴、冰敷等物理降溫，必要時(shí)使用降溫藥物；（2）控制感染：聯(lián)合應(yīng)用足量有效的抗生素，有效控制感染。

4、維持有效氣體交換

（1）呼吸功能監(jiān)測：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和幅度；動(dòng)態(tài)監(jiān)測Pao2和血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸急促、Pao2、血氧飽和度降低，提示呼吸功能受損。

（2）改善缺氧狀況：非休克病人取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸；休克病人取中凹臥位。根據(jù)病人呼吸型態(tài)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇給養(yǎng)方式。

5、營養(yǎng)支持

禁食或胃腸減壓期間，采取腸外營養(yǎng)途徑供給能量、氨基酸、維生素等。凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑予以維生素K1肌肉注射。

6、完善術(shù)前各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備

如心電圖、B超、血常規(guī)、凝血、肝腎功等。術(shù)野皮膚 準(zhǔn)備，予以送行手術(shù)。

術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評(píng)估有無出血及 膽汁滲漏。

2、營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔出后，根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)逐步過渡至低脂飲食。

3、T管護(hù)理

（1）妥善固定：防止受壓扭曲，避免發(fā)生T管滑脫，造成膽汁腹膜炎。

（2）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。術(shù)后24h內(nèi)引流量月300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽道炎癥未被控制。

（3）保持引流通暢：引流液中血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石或蛔蟲堵塞，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以處理。平時(shí)經(jīng)常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時(shí)用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負(fù)壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。

（4）預(yù)防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管周圍皮膚用無菌紗布覆蓋，保持局部皮膚干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應(yīng)。平臥時(shí)，引流管遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位或站立時(shí)不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。

（5）拔管體征

A：T管留置達(dá)4周左右，可使T管周圍形成一堅(jiān)實(shí)的纖維竇道，拔出T管后膽汁不會(huì)滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。

B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤加深。

C：膽汁培養(yǎng)陰性。

D：夾管1-2天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸。

E：T管造影顯示膽道通暢，無殘余結(jié)石，造影后繼續(xù)引流膽汁1-2天，減少造影后的反應(yīng)和繼發(fā)感染。

4、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

（1）出血：腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后24-48h內(nèi)，可能與書中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血，多為結(jié)石及炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。

膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。

護(hù)理措施：A：嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時(shí)以上并伴有心率增快、血壓波動(dòng)時(shí)，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血，T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可有心率增快、血壓下降等休克癥狀。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止低血容量休克。

B：改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以止血藥物治療。

（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。表現(xiàn)：病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹脹等腹膜炎，或腹腔引流管呈黃綠色膽汁樣液體。

護(hù)理措施：A：引流膽汁

B：維持水、電解質(zhì)平衡

C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時(shí)更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。

膽道蛔蟲癥的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識(shí)狀態(tài)。生命體征：T、P、R、BP，有無發(fā)熱、惡心嘔吐。

2、動(dòng)態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀如嘔吐等，疼痛為劍突下方鉆頂絞痛，伴左肩及左肩部放射痛。

術(shù)前護(hù)理

1、疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛情況，觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因數(shù)，對(duì)診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。

2、飲食護(hù)理：進(jìn)低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術(shù)治療，可進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白飲食。

3、皮膚護(hù)理：有皮膚瘙癢者可給止癢劑涂擦。

4、病員高熱時(shí)，密切觀察病情，隨時(shí)監(jiān)測生命體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以處理，防止休克癥狀發(fā)生。

5、特殊準(zhǔn)備：（1）皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)者要做好臍部清潔處理，指導(dǎo)病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔（2）呼吸道準(zhǔn)備：LC術(shù)中將CO2注入腹腔形成氣腹，達(dá)到術(shù)野皮膚清晰并保證腹腔鏡手術(shù)手術(shù)操作所需空間的目的。CO2彌散入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術(shù)前病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉；避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術(shù)后康復(fù)。

術(shù)后護(hù)理

1、體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。

2、LC術(shù)后護(hù)理

（1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食6小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。

（2）高碳酸血癥的護(hù)理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)CO2排出。

（3）肩背部酸痛的護(hù)理：腹腔中CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（5）遵醫(yī)囑予以應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充液體，必要時(shí)予以止血、緩解疼痛藥物。

3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染。

健康教育

1、養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣

不喝生水，蔬菜要洗凈煮熟，水果要洗凈才食用。飯前便后要洗手。

2、正確服用驅(qū)蟲藥

驅(qū)蟲藥應(yīng)于清晨空腹或晚上臨睡前服用，服藥后注意觀察大便中是否有蛔蟲排出。

急性胰腺炎的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、神志、體位，惡心、嘔吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水癥。

2、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心率、血?dú)夥治龅淖兓Ｓ^察有無休克的征象，如血壓下降、呼吸急促、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，每小時(shí)尿量等。

3、記出入量，包括出汗、大小便、嘔吐物、引流物、傷口滲出物。

4、黃疸程度和有無皮膚瘙癢、瘀斑及出血點(diǎn)。

5、血糖變化。

護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、疼痛護(hù)理

：禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰液及周圍組織的刺激，遵醫(yī)囑使用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，疼痛劇烈時(shí)，予以解痙、鎮(zhèn)痛藥物，禁用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。協(xié)助病人取膝蓋彎曲，靠近胸部以緩解疼痛。對(duì)躁動(dòng)不安者加用床護(hù)欄，以防墜床。

2、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 ： 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察神志、皮膚粘膜溫度和色澤，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓及每小時(shí)尿量。

3、維持營養(yǎng)供給

：禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，輕型急性胰腺炎一般1周后可進(jìn)食無脂低蛋白流質(zhì)，并逐漸過渡至低脂飲食。重癥急性胰腺炎待病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消失后，可通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食。

4、降低體溫

：發(fā)熱病人給予物理降溫，如冷敷、溫水、乙醇擦浴，必要時(shí)予以藥物降溫。遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染。

5、管道護(hù)理

：胃腸減壓期間，保持負(fù)壓，定時(shí)觀察引流狀況，及時(shí)更換負(fù)壓引流瓶，記錄引流液量及顏色，保持引流通暢，防止滑脫。并做好口腔護(hù)理，口唇干裂者予以清水濕潤和石蠟油涂抹。

6、心理護(hù)理

：提供安全舒適的環(huán)境，多與病人溝通，做好用藥宣教及關(guān)于疾病康復(fù)知識(shí)講解，緩解病人對(duì)疾病的恐懼及費(fèi)用的悲觀情緒。

7、對(duì)重癥胰腺炎應(yīng)做好搶救工作

（1）吸氧、平臥，保持呼吸道通暢，注意水、電解質(zhì)平衡，監(jiān)測每小時(shí)尿量，血氧飽和度，把血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血電解質(zhì)變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)ARDS。

（2）搶救藥物及用物準(zhǔn)備。

（3）迅速開放靜脈通道，必要時(shí)備血、配血，密切監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。

（4）休克病人按休克處理。

（5）嚴(yán)重者需要急診手術(shù)者，應(yīng)及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備和病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理。

8、合并高血糖者，應(yīng)調(diào)節(jié)胰島素用物。對(duì)胰島素瘤病人，應(yīng)注意病人的神態(tài)和血糖的變化。若有低血糖表現(xiàn)，適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖。

9、對(duì)胰腺癌，應(yīng)通過提供高蛋白、高唐、低脂和豐富維生素的飲食，腸外營養(yǎng)或輸注人血白蛋白等改善營養(yǎng)狀態(tài)。有黃疸者，靜脈補(bǔ)充維生素K。

10、皮膚瘙癢者每日給予溫水擦浴1次，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予口服藥。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、密切觀察生命體征，血壓平穩(wěn)后給予半臥位。

2、低流量氧氣吸入，為此有效呼吸型態(tài)。

3、保持各引流管通暢，妥善固定，觀察并記錄引流液量和性狀。若呈血性，為內(nèi)出血的可能；若含有胃腸液、膽汁或胰液，要考慮吻合口瘺、膽瘺和胰瘺的可能；若為混濁或膿性液體，需要考慮繼發(fā)感染的可能，取液體作涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。

（一）腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：目的是沖洗脫落壞死組織，粘稠的膿液或血塊。（護(hù)理措施（1）持續(xù)腹腔灌洗：常用生理鹽水加抗生素滴注沖洗。（2）保持引流通暢：持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓不宜過大，以免損傷內(nèi)臟組織和血管。（3）觀察引流液的顏色、量和性狀：引流液開始為含血塊、膿液及壞死組織的暗紅色混濁液體，2-3天后逐漸變清亮。若引流液呈血性，伴脈搏和血壓下降，應(yīng)考慮大血管受腐蝕破裂引起繼發(fā)出血，及時(shí)通知醫(yī)生并行急診手術(shù)。（4）拔管指征：病人體溫維持正常10日左右，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶測定值正常，可考慮拔管。

（二）空腸造瘺管護(hù)理：術(shù)后可以通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。護(hù)理措施：（1）妥善固定：將導(dǎo)管固定于腹壁，告知病人翻身、活動(dòng)、更換衣服是避免牽拉，防止管道脫出；（2）保持管道通暢：營養(yǎng)液滴注前后用生理鹽水或溫水沖洗管道，持續(xù)輸注時(shí)每4h時(shí)沖洗一次；出現(xiàn)滴注不暢或管道堵塞時(shí)，可用生理鹽水或溫水行“壓力沖洗”或負(fù)壓抽吸。（3）營養(yǎng)液輸注注意事項(xiàng)：營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時(shí)間不超過24小時(shí)；注意輸注速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。

4、準(zhǔn)確記錄出入量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)給予抗炎、止血、抑制胰酶分泌的藥物。

5、營養(yǎng)支持

：術(shù)后禁食，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)，必要時(shí)輸血，同時(shí)補(bǔ)充維生素K和維生素C，并做好腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持的相關(guān)護(hù)理。待拔出胃管，癥狀緩解后可以給予流質(zhì)，在逐步過渡至正常飲食。胰腺切除后，胰腺內(nèi)、外分泌功能嚴(yán)重減退，應(yīng)根據(jù)胰腺功能給予消化酶制劑或止瀉劑，并控制血糖在正常范圍內(nèi)。

6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防肺部并發(fā)癥、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。

7、加強(qiáng)心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

8、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

（1）出血：術(shù)后出血包括手術(shù)創(chuàng)面的活動(dòng)性出血、感染壞死組織侵犯引起的消化大出血、消化液腐蝕引起的腹腔大出血或應(yīng)激性潰瘍等。護(hù)理措施：A：密切觀察生命體征變化，尤其是血壓及脈搏的變化。B：觀察有無血性液體從胃管、腹腔引流管或手術(shù)切口流出，病人有無嘔血、黑便或血便。C：保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量和性狀變化。D：監(jiān)測凝血功能紊亂。E：遵醫(yī)囑使用止血和抑酸藥物。F：應(yīng)激性潰瘍出血采用冰鹽水加去甲腎上腺素胃內(nèi)灌洗；胰腺及周圍壞無效腔大出血時(shí)急診手術(shù)治療。

（2）胰瘺：表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液淀粉酶增高，傷口流出無色清亮液體時(shí)，腐蝕周圍皮膚，引起潰爛疼痛，警惕發(fā)生胰瘺。護(hù)理措施：A取半臥位，早期出血負(fù)壓引流，保持引流通暢。B周圍皮膚用氧化鋅軟膏涂抹或凡士林紗布覆蓋。C根據(jù)胰瘺程度，采取禁食，胃腸減壓，靜脈泵入生長抑素等措施。D嚴(yán)密觀察引流液顏色、量和性狀。E必要時(shí)做腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管。

（3）膽瘺：多發(fā)生與術(shù)后5-10日，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T管引流量突然減少，但可見腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體。術(shù)后應(yīng)保持T管引流通暢，每日做好觀察、記錄。（4）感染：表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥。術(shù)后合理使用抗生素，及時(shí)更換傷口敷料，注意無菌操作。

健康教育

1、減少誘因

治療膽道疾病、戒酒、預(yù)防感染、正確服藥以預(yù)防復(fù)發(fā)。

2、休息與活動(dòng)

勞逸結(jié)合，保持良好心情，避免疲勞和情緒激動(dòng)。

3、合理飲食

少量多餐，進(jìn)食低脂飲食，忌食刺激、辛辣及油膩食物。

4、控制血糖及血脂

監(jiān)測血糖及血脂，必要時(shí)使用藥物控制。

5、定期復(fù)查

出現(xiàn)胰腺假性囊腫、胰腺囊腫、胰瘺等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)就診。

甲狀腺功能亢進(jìn)的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、傷口滲血情況：有無呼吸困難，有無聲音嘶啞，進(jìn)水嗆咳，有無手足抽搐。

2、引流液性質(zhì)及量。

3、甲狀腺危象：多發(fā)生于術(shù)后12-36小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為高熱，心率每分鐘120次以上，煩躁不安、多汗、嘔吐、腹瀉、譫妄以至昏迷。

4、疼痛。

護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、休息和心理護(hù)理

多與別人交談，消除其顧慮和恐懼心理，避免情緒波動(dòng)。精神過渡緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。保持病房安靜，指導(dǎo)病人減少活動(dòng)，適當(dāng)臥床，以免體力消耗。

2、配合術(shù)前檢查

除常規(guī)檢查外，還包括： A頸部攝片，了解氣管有無受壓或移位 B心電圖檢查

C喉鏡檢查，確定聲帶

D測定基礎(chǔ)代謝率

3、藥物護(hù)理

遵醫(yī)囑予以使用藥物降低基礎(chǔ)代謝率（1）單用碘劑（2）硫脲類藥物加用碘劑（3）碘劑加用硫脲類藥物后再單用碘劑

（4）普萘洛爾單用或合用碘劑

4、飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白和富含維生素食物；補(bǔ)充充足的水分；禁用濃茶、咖啡等刺激性飲料；戒煙、酒，勿食粗纖維的食物，以防發(fā)生腹瀉。

5、突眼護(hù)理

常滴眼藥水。外出時(shí)戴墨鏡或眼罩，避免強(qiáng)光、風(fēng)沙刺激；用抗生素眼膏涂眼，或以凡士林油紗敷眼。

6、教會(huì)病人取頭低肩高體位。指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽。術(shù)前備麻醉床，床旁備引流裝置、無菌手套、拆線包及氣管切開包。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、體位和引流

術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位，利于呼吸和引流。術(shù)后剛才引流液量和顏色，及時(shí)更換滲濕敷料。

2、保持呼吸道通暢

注意避免引流管阻塞導(dǎo)致頸部積血、形成血腫壓迫氣管。協(xié)助有效呼吸機(jī)咳嗽，必要時(shí)行超聲霧化吸入。疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物。

3、并發(fā)癥觀察及護(hù)理

密切監(jiān)測呼吸、體溫、脈搏、血壓變化。

（1）呼吸困難和窒息：多發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。A：切口內(nèi)出血壓迫氣管

B：氣管塌陷C：喉頭水腫

D雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

一旦發(fā)生血腫壓迫，立即行床邊搶救，解除血腫壓迫，結(jié)扎出血血管，如無改善，立即行氣管切開、給氧，待病情好轉(zhuǎn)，送手術(shù)室進(jìn)一步處理。喉頭水腫應(yīng)立即應(yīng)用大量激素，如地塞米松30mg靜脈滴入。

（2）低鈣血癥：多發(fā)生于術(shù)后1-2日，系手術(shù)時(shí)甲狀旁腺旁腺被誤切、挫傷所致。一旦發(fā)生適當(dāng)限制肉類、乳品和蛋類食物。癥狀輕者，予以口服葡萄糖酸鈣，抽搐發(fā)生時(shí)，立即遵醫(yī)囑予以靜脈注射10%葡萄糖酸鈣。（3）甲狀腺危象：A：物理降溫

B：給氧

C：遵醫(yī)囑靜脈輸注葡萄糖酸鈣加入碘劑、氫化可的松。

健康教育

1、指導(dǎo)病人自我控制情緒，保持心境平和，合理安排休息，為此機(jī)體代謝需求。

A：在低甲狀腺功能階段，病人應(yīng)減少熱量攝入以防體重增加。B：避免含甲狀腺抑制物質(zhì)的食物。C：避免使用阻礙甲狀腺功能恢復(fù)的食物如蘿卜、大豆等。

2、用藥指導(dǎo) 對(duì)行全甲狀腺切除術(shù)的病人，告訴其必須長期需要甲狀腺替代治療的必要性以及不服藥的后果。教會(huì)病人服用碘劑的正確方法。

3、復(fù)診指導(dǎo) 若發(fā)生口周、四肢麻木、震顫、切口感染、滲出、呼吸困難、聲音改變時(shí)，及時(shí)就診。

急性化膿性彌漫性腹膜炎的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、全身營養(yǎng)狀況

2、胃腸道癥狀、體征：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘及便血，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等。

3、生命體征：T、P、R、BP。

4、引流管是否通暢、引流液的量、色及性狀。傷口敷料情況。

5、感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、脈速、呼吸淺快、大汗及口干。感染休克癥狀：面色蒼白、口唇發(fā)紺、肢端發(fā)涼、呼吸急促、脈細(xì)微弱、神志恍惚。

6、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)：肛門是否排氣。

7、術(shù)后并發(fā)癥的觀察。

護(hù)理措施

一、非手術(shù)治療/術(shù)前護(hù)理

1、減輕腹脹、腹痛

（1）取半臥位，促進(jìn)腹腔滲出液流向盆腔，利于炎癥局限及引流；減輕對(duì)膈肌的擠壓而影響呼吸及循環(huán)；減輕腹肌緊張。

（2）禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓：A、抽出胃腸道內(nèi)積氣及胃內(nèi)容物，減少積氣、積液；B、減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔；C、改善胃腸壁血運(yùn)；D、利于炎癥吸收及局限。

（3）對(duì)癥處理、減輕不適：遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜處理，對(duì)診斷明確的劇烈腹痛者，遵醫(yī)囑予以止痛藥物，對(duì)診斷不明的，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。

2、控制感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持

（1）遵醫(yī)囑予以使用抗生素，聯(lián)合抗感染。

（2）降溫：對(duì)高熱病人，遵醫(yī)囑予以物理及藥物降溫。

（3）營養(yǎng)支持：補(bǔ)充充足的營養(yǎng)，如長期不能進(jìn)食者，盡早實(shí)施腸外營養(yǎng)支持。

3、維持體液平衡機(jī)生命體征平衡

（1）靜脈輸液：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充水、電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。按先晶后膠，先鹽后糖。

（2）維持有效循環(huán)量：病情嚴(yán)重者，必要時(shí)輸血漿、清蛋白等，以補(bǔ)充因腹腔內(nèi)滲出血漿引起的低蛋白血癥。也可以根據(jù)血壓、脈搏、中心靜脈壓等情況給予血管收縮藥，如多巴胺。

4、密切觀察病情，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量及尿量，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。

5、心理護(hù)理，與病人及家屬做好溝通，穩(wěn)定病人情緒，介紹有關(guān)疾病的嘗試，為病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、臥位：術(shù)后全麻未清醒者給予平臥位，頭偏向一側(cè)，全麻清醒或硬膜外麻醉病人平躺6-8h，監(jiān)測生命體征。

2、禁食、胃腸減壓：術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓、禁食，待胃腸功能恢復(fù)后，拔出胃管，逐步恢復(fù)飲食。

3、病情觀察：（1）術(shù)后密切觀察生命體征變化（2）觀察并記錄出、入液體量、尿量（3）注意循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測。（4）腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況。

4、維持生命體征平穩(wěn)和體液平衡 ：根據(jù)醫(yī)囑，合理補(bǔ)充水、電解質(zhì)，必要時(shí)輸注全血、血漿，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

5、營養(yǎng)支持 ：根據(jù)病人營養(yǎng)情況，及時(shí)給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。

6、腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

（1）合理使用抗生素：根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用有效的抗生素，待病人全身癥狀好轉(zhuǎn)，感染消失后，停用抗生素。

（2）保證有效引流：A、正確連接引流管、并妥善固定，防止脫出、曲折或受壓。B、觀察引流通暢情況，擠捏以防血塊或膿痂堵塞，保持有效引流。C、及時(shí)觀察腹腔引流情況，準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性狀。D、引流液小于10ml/d，且引流液非膿性、無發(fā)熱、無腹脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，可以拔管。

（3）切口護(hù)理：觀察敷料是否干燥，滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換敷料。

健康教育

1、對(duì)非手術(shù)病人，向其解釋禁食的目的，教會(huì)自我觀察腹部癥狀體征變化。

2、術(shù)后飲食，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、熱量和維生素飲食，利于切口愈合，食物種類循序漸進(jìn)。指導(dǎo)病人早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

3、提供疾病相護(hù)理、治療關(guān)知識(shí)，告知其非手術(shù)期間禁食、胃腸減壓重要性。

4、術(shù)后定期門診隨訪，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐癥狀時(shí)，及時(shí)就診。

脾破裂的護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1、神志、體位，腹痛、腹膜刺激征。

2、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心率、瞳孔大小及對(duì)光反射靈敏度。觀察有無休克的征象，如血壓下降、呼吸急促、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，每小時(shí)尿量等。

3、觀察醫(yī)生行診斷性腹腔穿刺量、顏色。

4、觀察各管道引流量、顏色、性狀。

術(shù)前護(hù)理

（一）急救護(hù)理

（1）心肺復(fù)蘇，注意保持呼吸通暢

（2）合并有張力性氣胸，配合醫(yī)生行胸腔穿刺排氣

（3）止血，經(jīng)靜脈采血行血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)

（4）迅速建立2條以上靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)輸液，必要時(shí)輸血

（5）密切觀察病情變化

（6）對(duì)有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口。

（二）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理

1、休息與體位 絕對(duì)臥床休息，若病情穩(wěn)定，可取半臥位。不可隨意搬動(dòng)病人。

2、病情觀察（1）每15分鐘測量生命體征一次（2）每30分鐘檢查一次腹部體征，注意觀察腹膜刺激征。（3）動(dòng)態(tài)了解血細(xì)胞變化。（4）每小時(shí)觀察尿量，監(jiān)測中心靜脈壓，記錄24小時(shí)出入量，嘔吐量、胃腸減壓量。（5）根據(jù)病情行各項(xiàng)檢查，協(xié)助醫(yī)生行診斷性腹腔穿刺。

3、禁食、禁灌腸 診斷未明確前禁止灌腸及進(jìn)食，避免發(fā)生腹腔感染及進(jìn)一步加重病情。

4、胃腸減壓 疑有腹腔臟器損傷者，行胃腸減壓，減少胃內(nèi)物，減輕腹痛。做好口腔護(hù)理，觀察并記錄引流量。

5、維持體液平衡和預(yù)防感染 遵醫(yī)囑合理使用抗生素，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，維持有效循環(huán)量。

6、鎮(zhèn)靜、止痛 損傷情況不明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥，可以分散其注意力、改變體位緩解疼痛。診斷明確的遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。

7、關(guān)心病人，做好溝通，告知其相關(guān)檢查、治療和護(hù)理目的。

8、完善術(shù)前準(zhǔn)備：（1）必要時(shí)導(dǎo)尿（2）協(xié)助做好各項(xiàng)檢查、皮膚準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)（3）通知血庫備血（4）給予術(shù)前用藥

（三）術(shù)后護(hù)理

1、體位 全麻未清醒置平臥位，頭偏向一側(cè)。待全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓平穩(wěn)后改為半臥位。利于引流。

2、觀察病情 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，注意腹部體征變化。

3、禁食、胃腸減壓 做好胃腸加壓的護(hù)理，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后停止胃腸減壓，逐漸過渡至半流質(zhì)、普食。

4、靜脈輸液及用藥 靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、和酸堿平衡。必要時(shí)給予完全腸外營養(yǎng)。繼續(xù)使用抗生素，控制感染。

5、鼓勵(lì)病人早期活動(dòng) 手術(shù)后病人多翻身，及時(shí)下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。

6、腹腔引流護(hù)理 妥善固定，保持引流通暢。觀察并記錄引流液性質(zhì)和量，出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，及時(shí)觀察管腔有無堵塞或引流是否滑脫。

7、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）受損器官再出血：A：多取平臥位，禁止隨意搬動(dòng)，以免加重或誘發(fā)出血。B：密切觀察和記錄生命體征及面色、神志、末梢循環(huán)情況。C：建立靜脈通路快速補(bǔ)液、輸血，迅速擴(kuò)充血容量，抗休克。

（2）腹腔膿腫：（1）破腹探查數(shù)日，持續(xù)高熱，伴腹痛、腹脹、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀，多提示腹腔有膿腫。（2）主要護(hù)理措施：合理使用抗生素；較大膿腫多采用經(jīng)皮穿刺置管或手術(shù)切開引流；盆腔膿腫較小或手術(shù)未形成時(shí)應(yīng)用40-43°C水溫灌腸，或物理透熱療法；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食或腸內(nèi)外營養(yǎng)治療。

健康教育

1、及時(shí)就診 一旦發(fā)生腹部損傷，及時(shí)送往醫(yī)院，及時(shí)處理。

2、急救知識(shí)普及 普及各種急救知識(shí)，發(fā)生意外時(shí)，能自行簡單的急救或自救。發(fā)生開放性臟器傷時(shí)，不可回納脫出的腹腔內(nèi)容物，以免加重感染，應(yīng)立即用碗或衣物固定，防止繼續(xù)脫出。

3、出院指導(dǎo) 適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等不適，及時(shí)就診。

第五篇：肝膽外科護(hù)理常規(guī)

第七節(jié) 胰腺癌

【概念】

胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于胰頭部。

【評(píng)估要點(diǎn)】

1．健康史和相關(guān)因素：了解病人的飲食習(xí)慣，是否長期高蛋白、高脂肪飲食；是否長期接觸污染環(huán)境和有毒物質(zhì)；有無吸煙史，吸煙持續(xù)的時(shí)間及數(shù)量；是否長期大量飲酒。有無其他疾病，如糖尿病、慢性胰腺炎。家族中有無胰腺腫瘤或其他腫瘤病人。

2．疼痛程度及睡眠情況：包括疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、有元放射痛，加重或緩解的因素，藥物止痛效果如何。

3．身體狀況：病人的食欲、體重減輕情況；有無消化不良的表現(xiàn)；大便次數(shù)、色和性狀；有無黃疸，黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、程度，是否伴有皮膚瘙癢；有無出冷汗、面色蒼白、乏力、饑餓、頭暈等低血糖癥狀。

4．輔助檢查：了解各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果，如生化檢查、血糖、B超、CT等。5．心理和社會(huì)狀況：了解病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知，是否有不良情緒及家庭經(jīng)濟(jì)承受能力，病人的社會(huì)支持系統(tǒng)如何。

【護(hù)理措施】

1．心理護(hù)理：應(yīng)理解病人的不良情緒．多與病人溝通，了解病人的真實(shí)感受．滿足病人的精神需要，同時(shí)根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹與疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，使病人能配合治療與護(hù)理，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

2．疼痛護(hù)理：對(duì)于疼痛劇烈的胰腺癌病人，及時(shí)給予有效地鎮(zhèn)痛，評(píng)估鎮(zhèn)痛藥的效果。

3．皮膚護(hù)理：每日用溫水擦浴1～2次，擦浴后涂止癢劑；出現(xiàn)瘙癢時(shí)，可用手拍打，切忌用手抓；瘙癢部位盡量不用肥皂等清潔劑清洗；瘙癢難忍影響睡眠者，按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜催眠藥物。

4．改善營養(yǎng)狀態(tài)：通過提供高蛋白、高熱量、低脂和豐富維生素的飲食，腸內(nèi)、外營養(yǎng)或輸注人血白蛋白等改善營養(yǎng)狀況。有黃疸者，靜脈補(bǔ)充維生素K。營養(yǎng)治療期間，應(yīng)注意觀察病人與營養(yǎng)相關(guān)的檢測指標(biāo)和人體測量指標(biāo)，如血清蛋白水平、皮膚彈性、體重等。

5．控制血糖：動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖水平，對(duì)合并高血糖者，應(yīng)按醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素用量，若有低血糖表現(xiàn)，適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖。

【出院指導(dǎo)】

1．年齡在40歲以上，短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、腹脹、食欲減退、消瘦等癥狀時(shí)，應(yīng)注意對(duì)胰腺作進(jìn)一步檢查。2．飲食宜少量多餐，以均衡飲食為主。

3．按計(jì)劃放療或化療。放化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，一旦白細(xì)胞計(jì)數(shù)少于3×109/L，應(yīng)暫停放、化療。

4．術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查一次，若出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、貧血、乏力、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。

第八節(jié) 腎 癌

【概念】

通常指腎細(xì)胞癌，也稱腎腺癌。

【評(píng)估要點(diǎn)】

1．健康史和相關(guān)因素：病人的年齡、性別、婚姻和職業(yè)等。病人有無血尿、血 2

尿程 度，有無排尿形態(tài)改變和經(jīng)常性腰部疼痛。本次發(fā)病是體檢時(shí)無意發(fā)現(xiàn)還是出現(xiàn)血尿、腰疼自己捫及包塊而就醫(yī)。是否影響病人的生活質(zhì)量。家族中有無腎系列癌發(fā)病者，男性是否吸炯，女性是否有飲咖啡的習(xí)慣。

2．身體狀況：腫塊位置、大小及數(shù)量，腫塊有無觸痛、活動(dòng)度情況。重要臟器功能狀況，有無轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)及惡病質(zhì)。3．輔助檢查：了解各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果。4．心理和社會(huì)支持狀況。

【護(hù)理措施】

1．休息與體位：嚴(yán)重水腫的病人應(yīng)臥床休息，以增加腎血流量及尿量，緩解水鈉潴留。下肢水腫明顯者，可抬高下肢．以增加靜脈回流，減輕水腫。陰囊水腫者可用吊帶托起。

2．飲食護(hù)理：限制鈉的攝人，予以少鹽飲食，每天以2～3g為宜。視水腫情況限制水的攝入。視病人情況有無氮質(zhì)m癥、低蛋白血癥，決定蛋白質(zhì)的攝入量。注意補(bǔ)充維生素。

3．皮膚護(hù)理：水腫較重者應(yīng)注意衣著柔軟、寬松。協(xié)助翻身，防止壓瘡的發(fā)生，并協(xié)助病人做好全身皮膚的清潔。

4．病情觀察：記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測尿量、血壓、體重及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化。

5．用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑．觀察藥物療效及不良反應(yīng)，防止電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

6．減輕病人焦慮和恐懼：護(hù)理人員要主動(dòng)關(guān)心病人，傾聽病人訴說，適當(dāng)解釋病情，亦可通過恢復(fù)良好的病人現(xiàn)身說法，消除病人的恐懼。

7．預(yù)防并發(fā)癥：密切觀察病人的病情變化，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)護(hù)理。

【出院指導(dǎo)】

1．疾病知識(shí)：應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬了解本病的基本原因、主要因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時(shí)機(jī)，掌握本病的康復(fù)治療知識(shí)與自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)的因素，落實(shí)康復(fù)計(jì)劃。

2．康復(fù)指導(dǎo)：保證充分的休息，適度身體鍛煉及娛樂活動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，增加體質(zhì)。

3．用藥指導(dǎo)：由于腎癌對(duì)放、化療均不敏感，生物素治療可能是此類病人康復(fù)期的主要方法。在用藥期間，病人可能有低熱。乏力等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

4．定期復(fù)查：本病的近、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均較高，病人需定期復(fù)查B超、CT和血尿常規(guī)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

第九節(jié) 膀胱癌

【概念】

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在我國，發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的首位。

【評(píng)估要點(diǎn)】

1．健康史和相關(guān)因素：病人的年齡、性別、婚姻和職業(yè)，病人是否長期吸煙。職業(yè)是否為長期接觸橡膠行業(yè)等致癌物質(zhì)。出現(xiàn)肉眼血尿的時(shí)間，排尿時(shí)是否疼痛，為間歇性還是持續(xù)性血尿，有無血塊，血塊形狀；排尿形態(tài)有無改變，有無尿路刺激癥狀。以往是否有過血尿史，有無腰、腹部和膀胱手術(shù)創(chuàng)傷史。家族中有無發(fā)生泌尿系統(tǒng)腫瘤。

2．身體狀況：病人有無消瘦、貧血等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，重要臟器功能狀況，有無轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)及惡病質(zhì)。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查：膀胱鏡所見腫瘤位置、大小、數(shù)量，組織病理學(xué)檢查結(jié)果。4．心理和社會(huì)支持狀況。

【護(hù)理措施】

1．減輕恐懼和焦慮：主動(dòng)解釋病情，以消除其恐懼心理。

2．幫助病人接受自我形象改變的認(rèn)識(shí)和護(hù)理：解釋尿流改道的必要性，做好膀胱造口的護(hù)理及集尿袋護(hù)理。3．并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。

【出院指導(dǎo)】

1．康復(fù)指導(dǎo)：適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。禁止吸煙，避免解除苯胺類致癌物質(zhì)。

2．定期復(fù)查：主要是全身系統(tǒng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)征象。3．自我護(hù)理：尿流改道術(shù)后腹部佩戴接尿器者，應(yīng)學(xué)會(huì)自我護(hù)理，避免接尿器的邊緣壓迫造瘺口。保持清潔，定期更換尿袋。可控膀胱術(shù)后，開始每2～3小時(shí)導(dǎo)尿一次，逐漸延長間隔時(shí)間至每3～4小時(shí)一次，導(dǎo)尿時(shí)注意保持清潔，定期用生理鹽水或開水沖洗集尿袋，清除粘液及沉淀物。

第十節(jié) 宮頸癌

【概念】

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)年齡為30～50歲，嚴(yán)重威脅婦女的生命健康。

【評(píng)估要點(diǎn)】

1．病史：應(yīng)仔細(xì)詢問病人的婚育史、性生活史、特別是與高危男子有性接觸的病史，注意未治療的慢性宮頸炎、遺傳等誘發(fā)因素。

2．身體狀況：早期病人一般無特殊不適，多在普查中發(fā)現(xiàn)，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為呈點(diǎn)滴樣出血，或因性交、陰道灌洗或婦科檢查后出現(xiàn)接觸性出血，惡臭的陰道排液使患者難以忍受。晚期病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱等全身衰竭表現(xiàn)。

3．評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。

4．診斷檢查結(jié)果：盆腔檢查、子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查、碘試驗(yàn)等。

【護(hù)理措施】

1．協(xié)助病人接受各種診治方案。2．鼓勵(lì)病人攝人足夠的營養(yǎng)。3．指導(dǎo)病人維持個(gè)人衛(wèi)生。4．以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)治療。

5．協(xié)助術(shù)后康復(fù)：術(shù)后尿管一般保留7～14日，應(yīng)注意預(yù)防泌尿系感染，鍛煉膀胱功能。術(shù)后留置腹腔引流管，一般48～72小時(shí)取出，應(yīng)保持引流管通暢，注意觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

【出院指導(dǎo)】

1．隨訪：宮頸癌病人出院后定期隨訪，并核實(shí)通訊地址。一般認(rèn)為，第1年內(nèi)，出院后1個(gè)月行首次隨訪，以后每2～3個(gè)月復(fù)查一次；出院后第2年，應(yīng)每3～6個(gè)月復(fù)查1次；出院后3～5年內(nèi)，每半年復(fù)查1次；第6年開始，每年復(fù)查1次；如出現(xiàn)癥狀應(yīng)隨時(shí)就診。

2．生活方式：根據(jù)機(jī)體恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量和強(qiáng)度，適當(dāng)參加社會(huì)交往活動(dòng)，或恢復(fù)日常工作。

3．性生活指導(dǎo)：認(rèn)真聽取病人對(duì)性問題的看法和疑慮，依術(shù)后復(fù)查結(jié)果提供針對(duì)性的幫助。

4．提供預(yù)防保健知識(shí)：大力宣傳與宮頸癌發(fā)病有關(guān)的高危因素，積極治療宮頸 6

炎、及時(shí)診治癌前病變，以阻斷宮頸癌的發(fā)生。30歲以上婦女到婦科門診就診時(shí)，應(yīng)常規(guī)接受宮頸刮片檢查，一般婦女每1～2年普查一次，有異常者應(yīng)進(jìn)一步處理。已婚婦女。尤其是絕經(jīng)前后有月經(jīng)異常或有接觸性出血者，及時(shí)就醫(yī)，警惕生殖道癌的可能。

第十一節(jié) 卵巢癌

【概念】

卵巢腫瘤是婦科常見的腫瘤，可發(fā)生于任何年齡；近40年來，卵巢惡性腫瘤發(fā)病率增加2～3倍，并有逐漸上升趨勢，是女性生殖器三大惡性腫瘤之一；由于卵巢位于盆腔內(nèi)，無法直接窺視，而且早期無明顯癥狀，又缺乏完善的早期診斷和鑒別方法，一旦發(fā)現(xiàn)往往已屬晚期，故死亡率高居?jì)D科惡性腫瘤之首。

【評(píng)估要點(diǎn)】

1．病史：注意詢問有無家族史，并收集與發(fā)病有關(guān)的高危因素。根據(jù)患者年齡、病程長短及局部體征判斷是否為卵巢腫瘤，有無并發(fā)癥，并對(duì)良惡性做出評(píng)估。2．身體狀況：被確定為卵巢腫塊者，在定期追蹤檢查過程中應(yīng)重視腫塊生長速度、質(zhì)地、伴隨出現(xiàn)的壓迫癥狀，以及營養(yǎng)消耗、食欲下降等惡性腫瘤臨床特征。3．診斷檢查結(jié)果：如婦科檢查、B超檢查及腹腔鏡檢查等。4．評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1．提供支持，協(xié)助病人應(yīng)對(duì)壓力，為病人提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)和環(huán)境。2．協(xié)助病人接受各種檢查和治療。

3．做好隨訪工作：術(shù)后1年內(nèi)，每月1次，術(shù)后第2年，每3個(gè)月一次，術(shù)后第3年，每6個(gè)月1次；3年以上者，每年1次。

4．加強(qiáng)預(yù)防保健意識(shí)：大力宣傳卵巢癌的高危因素，加強(qiáng)高蛋白、富含維生素A 7 的飲食，避免高膽固醇飲食，高危婦女宜預(yù)防性口服避孕藥。

【出院指導(dǎo)】

1．休養(yǎng)與活動(dòng)：患者宜生活規(guī)律，勞逸結(jié)合應(yīng)多休息，避免重體力勞動(dòng)。2．性生活指導(dǎo)：卵巢癌手術(shù)只切除包括陰道上三分之一，對(duì)性生活影響不大；若患者在治療后恢復(fù)正常性生活，不僅對(duì)保持家庭、夫妻關(guān)系是必要的．而且對(duì)患者自身長遠(yuǎn)康復(fù)和健康都是十分重要的；卵巢癌術(shù)后3個(gè)月陰道殘端愈合后即可過性生活。

3．定期復(fù)查：卵巢癌術(shù)后一般應(yīng)定期化療，完成治療計(jì)劃；化療結(jié)束后還應(yīng)定期復(fù)診，復(fù)診的間隔是先短后長；回家休養(yǎng)期間，如有腹痛、腹脹、陰道流血等不適，或化療后白細(xì)胞低要盡快回院檢查和處理。

第十二節(jié) 癌癥疼痛診療規(guī)范

【概述】

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25％；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％～80％，其中1／3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛(以下簡稱癌痛)如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。

為進(jìn)一步規(guī)范我國癌痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

【癌痛病因、機(jī)制及分類】

1.癌痛病因：癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類

(1)腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所 8

致。

(2)抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生。

(3)非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。2．癌痛機(jī)制與分類

(1)疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛。

傷害感受性疼痛是因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。傷害感受性疼痛與實(shí)際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)，是機(jī)體對(duì)損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體性疼痛常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛。內(nèi)臟痛通常表現(xiàn)為定位不夠準(zhǔn)確的彌漫性疼痛和絞痛。

神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。神經(jīng)病理性疼痛常被表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛。幻覺痛、中樞性墜、脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛。

(2)疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時(shí)間長，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)。慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生機(jī)制既有共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生．除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過程外，還可表現(xiàn)出不同于急性疼痛的神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制，如傷害感受器過度興奮、受損神經(jīng)異位電活動(dòng)、痛覺傳導(dǎo)中樞機(jī)制敏感性過度增強(qiáng)、離子通道和受體表達(dá)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)等。

【癌痛評(píng)估】

癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。

1．常規(guī)評(píng)估原則：癌痛常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情。并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。

2．量化評(píng)估原則：癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者疑嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛量化評(píng)估通常使用數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)三種方法。

（1）數(shù)字分級(jí)法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》(見圖1)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0～10個(gè)數(shù)字依次表示，O表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛(1～3)，中度疼痛(4～6)，重度疼痛(7～10)。

(2)面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的瘟部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》(見圖2)進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。

圖2：面部表情疼痛評(píng)分量表

(3)主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。

①輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

②中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

③重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

3．全面評(píng)估原則：癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類型(軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性)，疼痛發(fā)作情況(疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素)，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者人院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次／月。

癌痛全面評(píng)估通常使用《簡明疼痛評(píng)估量表(BPI)》(見附件1)，評(píng)估疼痛及其對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵(lì)思者描述對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。

4．動(dòng)態(tài)評(píng)估原則：癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因

素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。

【癌痛治療】

1．治療原則：癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療 帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。

2．治療方法：癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。(1)病因治療：針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。(2)藥物止痛治療

①原則：根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則如下：

a．口眼給藥：口服為最常見的給藥途徑。對(duì)不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。

b．按階梯用藥：指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。

輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。

中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。

重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。

在使用阿片類藥物的同時(shí)．合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并呵減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。

c．按時(shí)用藥：指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理。d．個(gè)體化給藥：指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量．應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。

e．注意具體細(xì)節(jié)：對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)．以期提高患者的生活質(zhì)量。

②藥物選擇與使用方法：應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

a．非甾體類抗炎藥物：是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。

非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)問相關(guān)。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg／d．對(duì)乙酰氨基酚2000mg／d，塞來昔布400mg／d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。

b．阿片類藥物：是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長期用藥阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。

初始劑量滴定：阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對(duì)于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進(jìn)行滴定：使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5～15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量(見表1)，密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量一前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分8次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％～20％。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在O～3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度<4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情。

表1：劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于未使用過阿片類藥物的中、重度哀痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個(gè)體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)。可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。

對(duì)于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者。根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，按照表1要求進(jìn)行滴定。

對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。

維持用藥：我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長效阿片類藥物期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的l0％～20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長效阿片類藥按時(shí)給藥。

阿片類藥物之間的劑量換算．可參照換算系數(shù)表(見表2)。換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情，并個(gè)體化滴定用藥劑量。

表2：阿片類藥物劑量換簋袁

如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％，兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。

不良反應(yīng)防治：阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)。大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺(胃復(fù)安)等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會(huì)

持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。

c.輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑和局部麻醉藥。輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待。常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：

抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100～300mg口服，每日1次，逐步增量至300～600mg，每日3次，最大劑量為3600mg／d；普瑞巴林75～150mg，每日2～3次，最大劑量600mg／d。

三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛。該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12．5～25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量。

藥物止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄疼痛評(píng)分變化及藥物的不良反直，以確保患者癌痛安全、有效、持續(xù)緩解。

(3)非藥物治療：用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知一行為訓(xùn)練、社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果。

介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應(yīng)，降低阿片類藥物 16 的使用劑量。介入治療前應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估患者的預(yù)期生存時(shí)間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)等。

【患者及家屬宣教】

癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性的開展止痛知識(shí)宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療。規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。