第一篇：肝膽外科簡介.

肝膽外科簡介

源于普通外科的云南省第一人民醫(yī)院肝膽外科成立于1992年,是云南省衛(wèi)生廳批準的云南省肝膽外科研究中心肝膽研究室；也是我省重點專科。在我省腹部外科學(xué)界，多個領(lǐng)域處于省內(nèi)領(lǐng)先地位。以開展腹部疑難手術(shù)著稱。其中開展了世界首例脾窩異位肝移植手術(shù)；并率先開展了集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存技術(shù)為一身的離體肝臟腫瘤切除、自體肝移植高難度手術(shù)；填補了西南地區(qū)空白。該手術(shù)迄今為止全國僅開展4例，其中云南省第一人民醫(yī)院肝膽外科就開展了二例，數(shù)量處于全國領(lǐng)先。另外，科室率先在省內(nèi)開展了背馱式肝移植手術(shù)術(shù)式，并取得100％手術(shù)成功率的良好成績；并在省內(nèi)率先開展了門靜脈切除、人造血管置換的胰十二指腸切除手術(shù)。近7年來，共獲云南省科技進步獎11項，其中二等獎一項。科室擁有定額病床56張，科室人才聚集，醫(yī)護人員共39人，正高級職稱7名；副高級職稱6名；中級職稱16名，博士1人，碩士5人。

專科特色：⑴ 各種終末期肝病的肝臟移植；⑵ 各種肝癌的手術(shù)治療及術(shù)后的綜合治療 ；⑶ 高位膽管癌的診治； ⑷ 肝門部膽管狹窄的外科治療； ⑸ 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的外科治療及內(nèi)鏡取石； ⑹ 重癥壞死性胰腺炎的外科治療；⑺ 胰腺癌的手術(shù)及術(shù)后的綜合治療； ⑻ 疑難復(fù)雜的膽道病變的手術(shù)治療及臨床研究； ⑼ 微創(chuàng)外科：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；⑽ 腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)及腹腔鏡輔助脾切除、腹腔腫瘤切除手術(shù)等微創(chuàng)治療；⑾ 復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石的膽道鏡的術(shù)中及術(shù)后取石治療，晚期膽管癌的膽道鏡下膽道支架植入手術(shù)等； ⑿ 十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查及十二指腸鏡下十二指腸乳頭切開、膽道取石、膽道內(nèi)支撐引流等治療。科主任莫一我教授為享受政府特殊津貼專家，從事普外科四十余年，先后榮獲首屆中國醫(yī)師獎、第三屆中國西部開發(fā)突出貢獻獎等獎項，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，是中華醫(yī)學(xué)會云南省分會常務(wù)理事；云南省外科學(xué)會副主任委員。學(xué)術(shù)專長：肝移植、肝膽胰外科、普通外科。

第二篇：肝膽外科簡介

外二科簡介

科室簡介

外二科是陽新縣中醫(yī)院重點建設(shè)科室，是黃石市重點專科，科室教研技術(shù)力量雄厚。科室共有醫(yī)生8名，其中高級職稱3名，中級職稱3名，初級職稱2名，均具有豐富的肝膽胰外科和普通外科臨床工作經(jīng)驗。

外二科病區(qū)開放床位50多張，年平均收治各類病人達3000余人次，每年各類普外，胸外、腫瘤外、腔鏡微創(chuàng)手術(shù)達1400例以上。二外科每天開設(shè)專科門診，年平均門診量近6000人次。

醫(yī)療特色

科室開展的多項肝膽胰外科手術(shù)在國內(nèi)已處于領(lǐng)先水平，尤其對巨大肝癌、肝癌合并肝硬化、膽管癌和胰腺癌的外科治療具有豐富的經(jīng)驗；在微創(chuàng)外科方面，肝膽外科是陽新縣最早開展腹腔鏡、膽道鏡、的單位，日常開展多項腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以及為肝膽道結(jié)石患者行膽道鏡取石術(shù)。積累了豐富的臨床經(jīng)驗，大批患者獲長期生存，創(chuàng)造了良好的社會效益。

人員結(jié)構(gòu)

全科醫(yī)生××人，博士學(xué)位×名，碩士學(xué)位××名，其中主任醫(yī)師×人，副主任醫(yī)師×人，主治醫(yī)師×人，住院醫(yī)師×人；護理人員××人，主任護師×人，主管護理××人。科室注意各梯隊人才的培養(yǎng)，醫(yī)護人員被分批送往日本、美國、北京等國內(nèi)外著名醫(yī)院學(xué)習、深造，提高整體的實力。

專家介紹

李××：肝膽外科主任醫(yī)師，教授，肝膽外科主任，碩士生導(dǎo)師

專業(yè)特長：擅長肝、膽、胰、脾及甲狀腺等普外科疾病的診斷和外科治療，尤其擅長疑難病例的診斷治療。1991年畢業(yè)于中國醫(yī)科大學(xué)，獲醫(yī)學(xué)臨床學(xué)士學(xué)位；同年分配到協(xié)和醫(yī)院外科工作； 1993年－1996年畢業(yè)于××醫(yī)科大學(xué)，獲外科學(xué)碩士學(xué)位； 1996年至2011年5月在××醫(yī)院基本外科及肝膽外科工作，多年來工作在臨床第一線，在普外科及肝膽胰外科領(lǐng)域積累了豐富的臨床經(jīng)驗。2011年5月調(diào)到衛(wèi)生部直屬××醫(yī)院擔任肝膽外科主任、主任醫(yī)師。

第三篇：肝膽外科試題

貴州省醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科測試試卷

姓名：

能級：

成績：

一、名詞解釋（10分）

1.細菌性肝膿腫

是指化膿性細菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。2.膽石病

是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。膽固醇結(jié)石多過于膽色素結(jié)石。女性發(fā)病高于男性。

二、填空題（20分）

1.膽絞痛發(fā)作時禁用（嗎啡）。

2.急性膽囊炎的主要病因是（膽囊結(jié)石）。

3.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)最常見的是（肝區(qū)疼痛）。4.門靜脈高壓癥形成后首先出現(xiàn)的病理改變是（脾大）。5.門靜脈高壓癥胃底食管靜脈出血造成死亡的主要原因（肝性腦病）。

6.門靜脈高壓癥斷流術(shù)的主要目的是（防止消化道出血）。7.早期原發(fā)性肝癌最常見的治療方法是（肝葉切除術(shù)）。8.細菌性肝膿腫患者的膿液顏色是（黃白色）。9.阿米巴原蟲入侵肝臟的途徑是（經(jīng)門靜脈）。10.急性梗阻性化膿性膽管炎最常見的梗阻因素是（膽管結(jié)石）。

三、單選題（20分）

1.十二指腸引流液不包括（A）

A、胃液

B、膽囊液

C、膽總管液

D、肝膽管液

E、十二指腸液

2.關(guān)于膽石病的描述，錯誤的是（C）

A、膽囊結(jié)石發(fā)病率高過于膽管結(jié)石

B、膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石

C、男性發(fā)病多于女性

D、膽固醇結(jié)石多見于膽囊

E、膽色素結(jié)石多見于短管

3.關(guān)于急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)不包括（C）

A、莫非征陽性

B、右上腹痛

C、多數(shù)患者伴有黃疸

D、疼痛常放射至右肩或右背部

E、可觸及腫大膽囊 4.膽道蛔蟲病疼痛的特點為（A）

A、劍突下“鉆頂樣”疼痛

B、持續(xù)性鈍痛

C、陣發(fā)性絞痛

D、上腹部鈍痛

E、持續(xù)性脹痛 5.關(guān)于急性膽囊炎的護理措施錯誤的是（E）

A、取平臥位

B、使用抗生素

C、密切觀察生命體征變化

D、給予高熱量、低脂肪、高維生素飲食E、給予嗎啡止痛 6.肝外膽管結(jié)石的病理改變不包括（C）

A、膽管梗阻

B、繼發(fā)性感染

C、肝內(nèi)膽管狹窄

D、肝細胞損傷

E、膽源性胰腺炎 7.急性膽囊炎的主要病因是(B)A、膽道蛔蟲

B、膽囊結(jié)石

C、膽囊管扭曲

D、急性胰腺炎

E、膽管狹窄 8.膽囊結(jié)石的治療原則是（A）

A、膽囊切除

B、膽囊造口

C、解痙鎮(zhèn)痛

D、膽總管探查E、控制感染

9.繼發(fā)性膽管結(jié)石多是（B）

A、膽色素結(jié)石

B、膽固醇結(jié)石

C、混合型結(jié)石 D、膽汁酸結(jié)石

E、胱氨酸結(jié)石

10.原發(fā)性肝癌患者突然主訴腹痛并伴有腹膜刺激征最有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是（A）

A、癌腫破裂出血

B、上消化道出血 C、急性腹膜炎 D、肝性腦病

E、急性胃穿孔

四、簡答題（50分）

1.簡述原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)。

肝癌的臨床表現(xiàn)最常見的有肝區(qū)疼痛，半數(shù)以上的病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛；夜間或疲勞后加重。中、晚期病人的肝臟呈進行性腫大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有明顯結(jié)節(jié)或腫塊。2.簡述肝臟的解剖特點。

肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官。肝臟的隔面光滑隆凸，與橫隔相貼附，臟面較平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲及右側(cè)腎和腎上腺毗鄰。肝臟面有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶。肝臟面有兩個縱溝和一個橫溝構(gòu)成一個H形。

第四篇：肝膽外科2015工作總結(jié)

肝膽外科2015年工作總結(jié)

2015年在忙忙碌碌和不知不覺中走過，一年來，在院黨委、院長的英明決策領(lǐng)導(dǎo)下，科室順利完成了以何強同志為科主任的新一屆領(lǐng)導(dǎo)過渡，在何強主任的正確帶領(lǐng)下，在科室全體同仁共同努力下，肝膽外科基本完成院的各項任務(wù)，純收入、手術(shù)量等指標在全院名列前茅。無重大醫(yī)療事故的發(fā)生，多項工作受到醫(yī)院的好評，同志們在工作中，不怕困難，勇挑重擔，頑強拼搏，敢于創(chuàng)新，在醫(yī)療、科研和教學(xué)方面取得了一定的成績，當然也存在不足，在此對過去一年的工作做一下總結(jié)，以便今后能更好的工作。

1、政治思想方面

堅持共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅持社會主義道路，認真學(xué)習總書記關(guān)于“構(gòu)建和諧社會”重要理論思想，政治思想水平有了進一步的提高。認真執(zhí)行中紀委提出的各項規(guī)章制度。進行經(jīng)常性職業(yè)道德、遵紀守法、廉政警示教育。加強行風建設(shè)，貫徹教育、制度、監(jiān)督并重的預(yù)防和懲治體系。在工作中，始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，視病人如親人，全心全意為病人服務(wù)。樹立廉潔行醫(yī)、以病人為中心的理念，全科同志自覺抵制不正之風，認真貫徹民主集中制，按時召開科務(wù)會，強化職工民主參與科室管理工作。

2、有效解決看病貴的問題：降低醫(yī)療費用，減少病人經(jīng)濟負擔。

合理用藥是每一位醫(yī)生應(yīng)盡的責任和義務(wù)，通過加強科室管理，積極控制藥占比，使病人切實得到實惠，減輕了病人經(jīng)濟負擔。嚴格執(zhí)行“一日清”制度，增加了醫(yī)藥費的透明度。

3、強化以病人為中心、以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念。

做到這一點，要在提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度上下功夫，誠懇認真的工作方式、細致耐心的思想交流，與病人交朋友，用病人的口為我們做正面宣傳。采取病人信息反饋制度，及時與出院病人進行溝通，使慕名而來的病人逐漸增加。在當前醫(yī)療市場競爭日趨激烈的條件下，要加強對科室成員的形勢教育，增強職工的危機意識、競爭意識和責任意識，樹立面向社會、面向患者，主動找市場、找病人的新觀念。把一切以病人為中心的思想貫穿到科室的各項工作的全過程。激發(fā)科室成員積極向上的精神，增強科室的凝聚力。培育科室精神、樹立醫(yī)務(wù)工作者整體形象，即服務(wù)一流，技術(shù)精湛，愛崗敬業(yè)，文明服務(wù)的白衣天使形象。

4、合理用藥、合理收費，切實減輕病人經(jīng)濟負擔。

合理用藥不僅表現(xiàn)在對癥用藥，還表現(xiàn)在藥物的合理應(yīng)用方面。不僅要加強對藥品各種知識的學(xué)習，特別是毒副作用的學(xué)習，還要經(jīng)常與藥劑科專家進行溝通，真正做到合理用藥。在不影響病人治療效果的前提下，精打細算，用最少的費用進行最好的醫(yī)療服務(wù)，這也是我們科努力的方向。嚴格執(zhí)行一日清制度，耐心細致的解釋病人提出的問題，讓病人明明白白看病，明明白白花費。

5、以全體科務(wù)會的形式，加強科室管理，用各種制度來管理科室，加強三級查房制度的落實。認真落實每周非手術(shù)日制度，進行科室各項工作自查、整改、提高，于非手術(shù)日下午進行科室內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習，同時邀請影像科（姚鳳清）、感染管理科等相關(guān)科室，相互學(xué)習。

6、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)：新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是科室發(fā)展的源泉，也是科室生存的根本所在。一年來主要作了以下工作。

1）、積極擴展腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍，腹腔鏡是近年來興起的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀的特點。我科腹腔鏡的應(yīng)用有較大發(fā)展空間。2015年，我科何強主任經(jīng)過深思熟慮，合理選擇病人，自主獨立開展了腹腔鏡肝切除手術(shù)11例，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)9例，腹腔鏡脾切除3例，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)1例，此類手術(shù)的成功標志著我院腹腔鏡技術(shù)巨大提高，拓展了腹腔鏡的應(yīng)用范圍。為我院爭得省內(nèi)知名度。同時大量開展腹腔鏡胃切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡疝修補術(shù)等已成為科室常規(guī)手術(shù)。

2）、我科與介入中心楊桂倫醫(yī)師合作，開展各種肝癌的介入化療栓塞治療（TACE），取得良好的社會效益。與天津腫瘤醫(yī)院合作開展對不能切除的肝癌的I125粒子植入術(shù)20余例。與齊魯醫(yī)院介入科張秀國醫(yī)師合作，完成肝癌射頻消融術(shù)30余例。

3）、繼續(xù)開展胰十二指腸切除術(shù)、肝門膽管癌根治術(shù)、半肝切除術(shù)、全胰切除術(shù)等高難度手術(shù)，未出現(xiàn)重大并發(fā)癥。積極與北京301醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、上海東方肝膽醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、山東齊魯醫(yī)院等醫(yī)院專家合作，拓展普外科治療領(lǐng)域，建立協(xié)作關(guān)系，極大促進了科室技術(shù)提高。

通過提高技術(shù)服務(wù)水平，使科室手術(shù)量較去年進一步增長。

7、科研教學(xué)方面

堅持每周教學(xué)查房，臨床講座以及病例討論，均有記錄。教學(xué)工作有專人負責。出勤方面，一年來，全科大部分同志能出全勤，甚至加班加點。有急重癥病人時能隨時出現(xiàn)在病人身旁。

激發(fā)科室成員學(xué)習的積極性：醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新極快，不站在一個領(lǐng)域前沿就不會有發(fā)展，更談不上創(chuàng)新。科室要從這一角度鼓勵科室成員積極學(xué)習，培養(yǎng)學(xué)習興趣，采取查房講課、上網(wǎng)學(xué)習、外出開學(xué)術(shù)會學(xué)習以及充分利用圖書館資料學(xué)習等方式，使科室成員的理論水平有較大提高，鼓勵科室成員多寫學(xué)術(shù)論文，著書立傳，參與與國內(nèi)外同行之間的交流，擴大我科的知名度。

8、不足之處

病人總量減少：

1）農(nóng)村新型醫(yī)療合作導(dǎo)致大量病人留滯于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，周圍醫(yī)院截流。

2）自我宣傳力度不夠。

3）尚欠缺與上級醫(yī)院的廣泛聯(lián)系。4）技術(shù)力量上需進一步提高。

總之成績屬于過去，未來才屬于自己，惟有勇于進取，不斷創(chuàng)新，才能取得更大的成績。發(fā)展是硬道理，發(fā)展是第一要務(wù)，只要我們解放思想，堅定信心，與時俱進，大膽創(chuàng)新，就一定能取得更好的成績。

第五篇：肝膽外科必備知識點

? ? ? ? ? ? ? ?

? ? ? ? 需要做的事：

1、找找執(zhí)業(yè)醫(yī)的書；

2、看看賀銀成；

3、學(xué)學(xué)圍手術(shù)期 小腸長度：

6、7米 小于0.5m短腸綜合征 胃管長度：45-55 cm 回腸細膜較長，易腸扭轉(zhuǎn) 膽囊管開口：3mm 乙肝攜帶生小孩：3個月起開始肌注乙肝免疫球蛋白，每月一次。新生兒出后，24小時內(nèi)打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白胰腸吻合口漏一般發(fā)生在術(shù)后6-8天 胰腸吻合口漏一般發(fā)生在術(shù)后6-8天 處理： 1.繼續(xù)禁飲食，胃腸減壓。2.加強抗感染。3.應(yīng)用善寧抑制腺體分泌。4.保持引流管通暢，可給予沖洗。

高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通；Ⅱ型腫瘤占據(jù)左右肝管匯合部，兩者之間無通道；Ⅲ型腫瘤侵犯一側(cè)肝管，累及右肝管者為Ⅲa型，累及左肝管者為Ⅲb型；Ⅳ型腫瘤雙側(cè)肝管均受累。臨床上根據(jù)癌腫對肝動脈和門靜脈的侵犯，可將膽管癌的病程分為4期。Ⅰ期：腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動脈侵犯；Ⅱ期：腫瘤累及單側(cè)的門靜脈及肝動脈；Ⅲa期：腫瘤累及一側(cè)肝動脈及門靜脈的分叉部；Ⅲb期：腫瘤累及一側(cè)門靜脈及肝固有動脈；Ⅳ期：腫瘤累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部.超聲所測膽囊大小,長徑不超過9cm,寬徑2~3cm 脾臟 橫斷面超過5個肋單元 就可以診斷脾大

壺腹部周圍癌：看書

把筆記本上的數(shù)據(jù)全部拿來

十二指腸長度：20～25cm

? ? ? ? 正常心音位于：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1cm，搏動范圍直徑2-2.5cm 壺腹部周圍癌：壺腹部癌、膽總管下部癌、十二指腸腺癌 Gilbert綜合征: 體質(zhì)性肝功能不良性黃疸

Caroli病又稱先天性肝內(nèi)膽管擴張癥: 其特征為肝內(nèi)膽管囊性擴張而形成肝臟內(nèi)的膽管囊腫

? 膽囊動脈是從膽囊前三角穿過，而膽囊后三角相對安全，沒有什么血管 ? 膽囊后三角是由膽囊壺腹后壁、膽囊管和肝臟面共同構(gòu)成的三角形間隙.? SAP標準：腎功能衰竭44-133umol/L(血清肌酐>176．8 tlmol／L)；呼吸衰竭[-Pa02≤60 mmHg(1 kP-7．5mm Hg)]；休克(收縮壓≤80 mmHg，持續(xù)15 min)；凝血功能障礙[凝血酶原時間PTA(活動度)小于正常人的70％、和(或)部分凝血活酶時間>45 s-1；敗血癥(T>38．51C、WBC>16．0×109／L、剩余堿≤4 mmol／L，持續(xù)48 h，血／抽取物細菌培養(yǎng)陽性)；全身炎癥反應(yīng)綜合征(T>38．5 C、WBC>12．0×109／L、剩余堿≤2．5 mmol／L，持續(xù)48 h，血／抽取物細菌培養(yǎng)陰性)；

? 用Ranson標準、CT分級、APACHE-Ⅱ積分(詳見胰腺炎的評分)? PT時間：11～13 PTA>70%

APTT：31.5～43.5 血漿凝血酶時間（TT）

? 圍手術(shù)期處理 預(yù)防性抗生素

涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)； 腸道手術(shù)；

操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；

開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者； 癌腫手術(shù)；

涉及大血管的手術(shù)；

需要置入人工制品的手術(shù)； 臟器移植術(shù) 胃腸道準備

? 成人術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時胃腸減壓；

? 胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開始進流食，對幽門梗阻病人，需進行洗胃；一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸；

? 結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機會。

營養(yǎng)不良

?

低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染； ? 如果血漿清蛋白測定值在30~35g/L，應(yīng)補充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正； ? 如果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥； 高血壓

?

病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊準備；

? 血壓過高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)； ? 對于原有高血壓病史，進入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實施或延期手術(shù)。

心臟病的種類與手術(shù)耐受力

?

非紫紺型心臟病、風濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢-----良好； ? 冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯----較差，必須作充分的術(shù)前準備； ? 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)； 心臟病注意事項

?

長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正； ? 伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血； ? 有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動? ? ? ? ?

? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；

急性心肌梗死病人發(fā)病后6個月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；

6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護條件下施行手術(shù)； 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實行手術(shù) 呼吸疾病注意事項

停止吸煙2周，鼓勵病人多練習深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；

應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；

痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經(jīng)常咳膿痰的病人，術(shù)前3--5日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出； 麻醉前給藥量要適當，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；

重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)；

急性呼吸系感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1--2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉； 糖尿病（術(shù)前）

控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況； 施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素； 控制血糖在5.6---11.2mmol/L；

如果病人應(yīng)用長效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4--6小時一次；

手術(shù)應(yīng)在當日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒；

取血作空腹血糖測定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；

術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術(shù)后根據(jù)每4--6小時尿糖測定結(jié)果，確定胰島素用量；

根據(jù)每4~6小時尿糖測定結(jié)果，確定胰島素用量；

尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素； 如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U；

如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點，并防治低血鉀； 術(shù)后處理

1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測方法

和治療措施。

例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口

護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。

2.監(jiān) 測：常規(guī)監(jiān)測生命體征（T、P、BP、R、每 小時尿量），出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危險的病人應(yīng)監(jiān)測

CVP，肺動脈楔壓。3.靜脈輸液：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進食。

⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、器官功能狀態(tài)和疾病嚴重程度。

⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后

24小時內(nèi)需補給較多的晶體。

⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對

休克和膿毒癥病人輸液量的估計。4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置。

⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。

⑶決定何時拔除引流。全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；

珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲而頭痛；

全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。

顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位；

頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流； 腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力； 脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位；

腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位； 休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位； 肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流

? 優(yōu)點：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動，減少腹脹；促進膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留。

? 禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動要求的手術(shù)病人

? 一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕者，術(shù)后即可進食； ? 手術(shù)范圍大，全身反應(yīng)明顯者，需待2—4日后方可進食；

? 局麻下手術(shù)病人又無任何不適或反應(yīng)者，隨病人要求而給予飲食；

? 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3—6小時可根據(jù)病人需要而進飲食；

? 全身麻醉者，應(yīng)待清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后近食；

? 尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24—48小時，待腸道蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5—6天開始進半流食，第7—9日恢復(fù)普通飲食；

? 禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來供給水、電解質(zhì)和營養(yǎng)；如禁食時間較長，給高價靜脈營養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過度消耗。

? 頭、面、頸部在4—5天拆線； ? 下腹部、會陰部6—7天；

? 胸部、上腹部、背部、臀部7—9日； ? 四肢10—12日； ? 減張縫線14日；

? 青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間，有時可間隔拆線。

? 清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚 ? 可能污染切口（II類切口）：手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者；

? 污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口； ? 甲級愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)； ? 乙級愈合（乙）：愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；

? 丙級愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理； ? 手術(shù)切口：敷料血染

? 空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便

?

泌尿生殖道---血尿 ? 體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)

胸腔----引流管出血超過100ml/h ? 病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；

? 中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)； ? 每小時尿量少于25ml；

? 在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；

? 1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱

? 2.術(shù)后第一個24小時出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌反應(yīng)，吸入性肺炎，或已存在的感染。

低體溫

原 因：多因麻醉藥阻斷了機體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸熱量喪失，輸注冷的液體

或庫存血 并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮

力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)

受抑制，凝血酶功能失常

處

理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存

血時，應(yīng)通過加溫裝置，必要時用溫鹽

水反復(fù)灌洗體腔。切口感染預(yù)防

術(shù)前鍛煉深呼吸；

術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎； 減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；

鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物； 防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸

腹膜膿腫和腹膜炎

表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細胞增加。如為彌漫性腹膜炎———剖腹檢查 感染局限：CT和B超檢查

定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引

流，必要時需開腹引流。選用抗生素應(yīng)針對腸道菌叢和厭氧菌叢 真菌感染

長期應(yīng)用廣普抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā) 熱，又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感的 可能。

可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑。切口裂開原因

? 營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；

? 切口縫合技術(shù)有缺點，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等； ? 腹腔內(nèi)壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴重腹脹； ? 在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上加用全層腹壁減張縫線；

? 在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂； ? 及時處理腹脹； ? 病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力； ? 適當?shù)母共考訅喊?/p>

? 造血干細胞移植（骨髓移植）是通過靜脈輸注造血干、祖細胞，重建患者正常造血與免疫系統(tǒng)。

? 珠蛋白生成障礙性貧血原名地中海貧血。

1.β珠蛋白生成障礙性貧血（β地中海貧血）β珠蛋白生成障礙性貧血（簡稱β地貧）的發(fā)生的分子病理相當復(fù)雜，已知有100種以上的β基因突變，主要是由于基因的點突變，少數(shù)為基因缺失。2.α珠蛋白生成障礙性貧血（α地中海貧血）大多數(shù)α珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）（簡稱α地貧）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點突變造成。白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點突變造成。

治療：紅細胞輸注、鐵螯合劑、脾切除、造血干細胞移植異基因 ? 骨穿部位：髂棘、胸骨、脊骨棘突

? 深靜脈穿刺置管術(shù)：鎖骨下（上徑路、下徑路）、頸內(nèi)、股靜脈 左側(cè)有頭臂干

鎖骨上穿刺（1）采用頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。

（2）常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。

（3）用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于事先標記的進針點作皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進針角度約30°－40°，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般進針2.5－4cm即達鎖骨下靜脈。

（4）按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，抽吸見靜脈血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。

（5）將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定。或用一次性貼膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長期保留。? CVP：5一12cmH2O

? 膽道系統(tǒng)動力學(xué)較為復(fù)雜，包括膽囊、膽管和Oddi括約肌3個部分組成.其運動的發(fā)生根據(jù)刺激原部位分為4相：頭相、胃相、腸相及回腸結(jié)腸相，且受神經(jīng)、激素以及部分交互作用的旁分泌因子所控制.肝內(nèi)靜水壓(肝內(nèi)膽汁分泌壓)為(2.64～2.94)kPa，肝外膽管內(nèi)壓為(0.98～1.37)kPa，而Oddi括約肌壓力為(1.07～1.47)kPa.當膽囊排空后其內(nèi)壓下降至0.98kPa以下，最低至0.49kPa左右，使膽液流入膽囊，在膽囊收縮前，膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌先暫時性收縮，使膽囊壓上升至(1.77～2.16)kPa，以便在膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌松弛時使膽液能較快地排入膽總管和十二指腸.肝膽汁的正常分泌壓是膽汁流動的驅(qū)動力，而膽道系統(tǒng)動力學(xué)的調(diào)節(jié)，依靠膽管、膽囊和Oddi括約肌三個部分的正常運動功能 ? 單管支撐管要放至少半年

? 高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。Ⅲ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總 管，左右肝管匯合部并同時侵犯左右肝管。? 中段膽管癌：肝十二指腸韌帶骨骼化、膽腸吻合

下端膽管癌：胰十二指腸切除

? 壺腹部周期癌：包括壺腹部癌、十二指腸下端癌、十二指腸腺癌 ? 結(jié)腸右曲就是結(jié)腸肝曲，結(jié)腸左曲就是結(jié)腸脾區(qū) ? 脂溶性維生素：A/D/E/K ? 尿三膽：尿膽素、尿膽素原、尿膽紅素

? 糞膽素是糞便的主要顏色、尿液里沒有尿膽紅素

? ALT顯示肝損傷程度的敏感性大于AST，但是其倆的高低和嚴重程度并不成正比。（骨骼肌、心臟、腎臟損傷也可引起他倆升高）? 皮膚瘙癢多見于梗黃和肝細胞性黃疸 ? 梗黃導(dǎo)致尿膽紅素升高：由于非結(jié)合型膽紅素不溶于水，結(jié)合性膽紅素本應(yīng)隨著膽汁進入腸道。由于梗阻，迫使其經(jīng)腎臟排泄 ? 膽道損傷的酶學(xué)：

排除妊娠、生長、骨骼疾病外，ALP明顯升高主要提示肝膽疾病。GGT和ALP同時升高更提示肝膽疾病。且明顯升高更提示淤膽

保留脾臟的胰體尾切除術(shù)7例臨床分析 ? 肝癌伴癌綜合征

(1)紅細胞增多癥：肝癌伴細胞增多癥的發(fā)生率約2%～10%，外周血白細胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內(nèi)紅細胞生成素(EPO)水平往往增高。有實驗表明：在肝癌細胞漿內(nèi)存在EPO，而癌旁肝細胞和非實質(zhì)性細胞中則無;免疫電鏡發(fā)現(xiàn)肝癌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)可見EPO反應(yīng)產(chǎn)物，提示可能是由肝癌細胞生成的。有人認為：肝硬化患者出現(xiàn)紅細胞增多癥是肝細胞趨于惡性轉(zhuǎn)化或已經(jīng)發(fā)生肝癌的一項可靠指標。

(2)低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn)，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì);或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此癥嚴重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時對癥處理可挽救病人避免死亡。低血糖癥是肝癌常見的伴癌綜合征之一，國外報道其發(fā)生率達300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見。發(fā)生機制為：

①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，調(diào)節(jié)糖代謝能力下降，可以出現(xiàn)低血糖癥。

②肝功能減退使胰島素滅活減緩。

③肝癌及癌旁肝細胞可以自分泌胰島素樣生長因子(IGFs)，促進血糖的降低。

(3)高血鈣癥：高血鈣癥的發(fā)生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特征為高血鈣、低血磷表現(xiàn)，此特點可與腫瘤骨轉(zhuǎn)移加以鑒別。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進鑒別。當出現(xiàn)高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時，易被誤診為肝癌腦轉(zhuǎn)移或肝性腦病，應(yīng)予高度重視。

(4)高膽固醇血癥：國外報道肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)生率高達38%，發(fā)病機制目前尚不清楚。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料分析，具有以下特點：①塊狀型肝癌多見;②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。經(jīng)手術(shù)切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復(fù)發(fā)時可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術(shù)切除或肝動脈栓塞后腫瘤復(fù)發(fā)的參考指標。

(5)血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發(fā)性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關(guān)。經(jīng)手術(shù)、肝動脈栓塞等有效治療后，血小板數(shù)目可降低。肝癌合并血小板增多癥的特點有：

①外周血小板數(shù)目增多，多數(shù)波動在400×109/L～1000×109/L之間。

②少見血栓形成及出血。

③骨髓象可見巨核細胞和血小板增多。

(6)高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見個案報道，可能與肝癌異常蛋白合成有關(guān)。經(jīng)手術(shù)切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術(shù)后療效判斷的標志之一。研究發(fā)現(xiàn)，28P陰性的肝癌患者可以出現(xiàn)高纖維蛋白原血癥。因此，對原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應(yīng)加強檢查和隨訪，以排除HCC存在的可能。

(7)其他全身癥狀：其他罕見的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)。膽管擴張的分型： Ⅰ，膽總管囊腫 Ⅱ，憩室性 Ⅲ，膽總管憩室

Ⅳ，肝內(nèi)膽管囊腫合并膽總管囊腫 Ⅴ，僅肝內(nèi)膽管囊腫（caroli病）

切除囊腫粘膜再做膽腸吻合、胰膽分流

? 在無失血情況下，沒補一個IU的紅細胞，血色素應(yīng)升1g，紅細胞壓積升3% 一個單位紅細胞是200ml ? 只有普通胰島素是靜滴嗎？余都得皮下？

? 外科熱一般不超過3天，不超過38度

? 一般認為發(fā)熱有三種情況：感染；免疫系統(tǒng)疾病；血液系統(tǒng)疾病等。

? 血鈣：2.25---2.75mmol/L

? 膽總管一般5-8cm，直徑4-8mm，分為十二指腸上段、后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段 ? 尿比重1.015～1.025。

1、增高：見于脫水，糖尿病，急性腎炎等。

2、降低：見于尿崩癥，慢性腎炎等。? 胰膽合流異常是指胰膽管匯合部位不在十二指腸乳頭，而在十二指腸壁外或匯合部形態(tài)和解剖的先天性畸形。如胚胎期膽總管、胰管未能正常分離，導(dǎo)致胰管和膽總管遠端異常連接，結(jié)果使胰液反流入膽總管，引起膽總管反復(fù)發(fā)生炎癥破壞其管壁的彈力纖維，使管壁失去張力而擴張，部分患兒因胰管內(nèi)壓升高引起復(fù)發(fā)性急性或慢性胰腺炎。

? 中央型肝癌切除的解剖基礎(chǔ)

肝靜脈血容量大, 管壁菲薄, 且無靜脈瓣, 在肝手術(shù)中肝靜脈易受損傷而不易修補, 一旦損傷出血兇猛, 還可導(dǎo)致空氣栓塞。

下腔靜脈肝上膈下段長度報道為 0.7 ±0.3.因而多數(shù)病例可以經(jīng)腹作肝上膈下下腔靜脈的游離、控制和阻斷.除三支主肝靜脈之外, 尚有直接匯入肝后下腔靜脈的分散的小肝靜脈, 總稱為肝短靜脈或肝背靜脈系統(tǒng), 其數(shù)目大小不等, 一般 4～8 支, 最少 3 支,最多 31 支, 單獨開口于肝后下腔靜脈主要是中下段的左前壁、前壁和右前壁, 稱為第三肝門.其中有粗大的肝右后下靜脈。手術(shù)時應(yīng)特別注意防止損傷。在肝后下腔靜脈上段右側(cè)壁上有一層舌狀纖維組織, 即下腔靜脈韌帶。在第二、第三肝門巨大肝癌需要游離、結(jié)扎肝右靜脈或者需要全程游離、顯露肝后下腔靜脈時, 必須切開肝右葉上的纖維組織層及下腔靜脈韌帶。

中央型肝癌切除的技術(shù)基礎(chǔ)

肝血流的控制: 多數(shù)肝外科醫(yī)師認為, 改良式常溫下全肝血流控制是特殊部位肝切除的重要 先決條件, 應(yīng)列為常規(guī)。當癌腫侵犯下腔靜脈長度> 2c m 或周徑> 1/ 3, 須作受侵之下腔靜脈段切除, 人造血管移植,應(yīng)毫不猶豫地改用下腔靜脈轉(zhuǎn)流, 以策手術(shù)安全。

充分游離肝周韌帶、精細的解剖和正確的斷肝手法是手術(shù)成功的保障: 肝周韌帶的游離: 此系中央型肝癌切除的重要步驟。只有充分游離左、右側(cè)肝周韌帶方能顯露和游離肝后、肝上及肝下下腔靜脈, 然后予以控制。同時也只有如此, 方能使諸如Ⅷ段這樣的出血高危肝段可以握持在術(shù)者手中便于控制出血。而游離肝周韌帶本身亦是具有一定危險的操作, 尤其在解剖肝裸區(qū)的時候, 如果托起肝臟用力過猛, 容易導(dǎo)致右腎上腺靜脈、肝短靜脈或肝右后下靜脈進入下腔靜脈入口處撕傷, 進而延伸至肝后下腔靜脈主干引起致命性出血。本組手術(shù)死亡 2 例病人均系上述原因。此外, 托肝過猛尚可引起肝右靜脈撕裂出血。筆者認為游離肝周韌帶 的技 巧在于: 直視-銳解剖-結(jié)扎-正確的 托肝手法。應(yīng)用懸吊式自動拉鉤使膈下區(qū)充分暴露, 利于右冠狀韌帶、右三角韌帶的游離。而裸區(qū)的解剖, 筆者的經(jīng) 驗是從右肝前上和后下兩個途徑聯(lián)合進行。后下途徑系指在切斷肝結(jié)腸韌帶后將右肝向前上翻轉(zhuǎn), 然后在肝頂部后下方從外向內(nèi)游離右冠狀韌帶下葉, 游離時術(shù)者食指伸入肝頂部后方輕輕將冠狀韌帶下葉向前頂起, 拇指置于韌帶之前以控制出血。如此, 即使腫瘤較大亦可在直視下剖露右側(cè)腎上腺、肝后下腔靜脈右側(cè)壁及前壁以及可能存在的肝短靜脈支。o 精細解剖: 這包括兩個含義, 一是熟悉肝臟的外科解剖;二是具備嫻熟的血管外科技巧。以第三肝門腫瘤切除為例, 肝短靜脈的解剖可謂手術(shù)關(guān)鍵之一, 筆者習用肝被膜外逐一單根游離-結(jié)扎-鉗夾(蚊式血管鉗)-切斷-再結(jié)扎肝短靜脈的方法, 認為比較穩(wěn)妥而少盲目性。? 離斷肝實質(zhì)的方法: 用電刀切開肝臟被膜, 用電凝燒灼肝斷面微小管道(直徑< 2mm), 交替使用刀柄剝離與手指捏碎肝臟實質(zhì), 在直視下鉗夾肝斷面血管和膽管而后結(jié)扎、切斷是常用的方法。筆者遵循的原則是: 用指尖輕柔地折捏, 沿解剖平面行進, 明視下鉗夾和避免大塊結(jié)扎。在緊急切肝時, 偶亦采用鉗夾法, 但是在鉗夾時 努力做到: 帶著解剖學(xué)觀念(鉗上有眼);用手的感覺確定鉗夾管道可靠(手上有心)。?肝斷面的處理: 縝密結(jié)扎肝斷面管道結(jié)構(gòu)之后, 用洗創(chuàng)器反復(fù)沖洗(意在沖去凝塊和肝組織碎屑, 檢查有無漏扎的血管和膽管。若有出血、漏膽則以細絲線妥為縫扎), 覆以游離帶蒂的大網(wǎng)膜,對于凝血機制不佳, 肝斷面有滲血的情況, 應(yīng)在全身抗凝治療的前提下, 局部使用抗凝藥物包括止血紗布、纖維蛋白凝膠等, 只要做到肝斷面止血徹底不致發(fā)生“ 網(wǎng)膜下積血與感染”。

? 多吉美：索拉非尼

格列衛(wèi)：伊馬替尼