第一篇：十二五期間肝膽外科發展規劃

海南醫學院附屬醫院肝膽外科

十三.五學科發展規劃

一、學科建設目標

以建設國內臨床、教學、科研學術水平領先、國內知名的肝膽學科為目標，在前期臨床與科研研究基礎上，牢牢把握肝膽疾病治療的發展方向，抓住當今世界肝膽疾病基礎和臨床治療研究的前沿問題，力爭在以下兩方面取得更大的突破：①在肝膽疾病的診治中不斷引進、發展和完善各種技術方法，不斷提高臨床治愈率，使本學科臨床診治水平處于全國前列，努力趕超國內最高水平；②在肝膽疾病的細胞及基因治療研究領域進行更全面、深入的探索，以取得達到全國先進水平的研究成果。

二、主要研究方向

1.難治性及終末期肝病的基礎與臨床研究。2.原發性肝癌的免疫治療。3.肝癌手術切除方式的改進研究。4.肝門部膽管的綜合治療。5.微創技術在肝臟膽道外科的應用。

三、學科現狀分析

1.微創外科技術特色：包括腹腔鏡技術、內鏡技術及介入治療。

（1）腔鏡外科技術：腹腔鏡技術是近二十年來外科領域最顯著的進展之一，并代表二十一世紀外科的發展方向。自從上世紀八十年代末開展腹腔鏡膽囊切除術以來，這項技術已經被迅速地應用于外科領域的許多方面，如胸外科、普外科、婦科、泌尿外科、骨科等。隨著腹腔鏡技術的不斷熟練及器械的不斷改進，加之腹腔鏡手術具有切口小，術后疼痛少，術后腸功能恢復快、腸梗阻少，術中失血少，免疫抑制作用少，住院時間短等優點，這種新型手術方式被逐漸用來治療替代許多傳統的腹部外科手術。我科自1999年開展腹腔鏡手術以來，積累了豐富的經驗，為我科在腔鏡外科領域的進一步發展奠定了堅實的基礎。

（2）內鏡診療技術：我科已經開展膽道鏡治療肝膽管結石及纖維或電子十二指腸內窺鏡進行膽胰疾病的診斷，有豐富的內鏡診療經驗。隨著內鏡技術的發展，目前許多以往需要外科治療的疾病（如膽總管結石、晚期惡性梗阻性黃疸、膽總管下段狹窄等）可以在內鏡下完成，內鏡技術已經成為肝膽外科眾多常規疾病的重要診療手段之一。內鏡治療具有顯著的微創特征，并因此受到病人的普遍歡迎。

（3）介入治療：主要側重中晚期原發性肝癌介入診療新技術的研究。原發性肝癌（以下簡稱肝癌）是世界上最嚴重的惡性腫瘤之一，而以我國為最多見。目前，手術切除仍然是肝癌治療的首選方式；但包括肝動脈化療栓塞術（TACE）、門靜脈化療栓塞術（PVCE）、肝臟局部間質消融療法（包括酒精注射、微波、射頻、激光、高功率超聲等）等介入治療方法方興未艾，具有安全、微創、療效確實等優點，已廣泛用于各期肝癌的治療。我科已開展了肝動脈化療栓塞治療中晚期肝癌、肝癌的微波凝固治療及肝癌無水酒精注射，取得了一定療效。

2．傳統外科治療

（1）肝癌的手術治療。

（2）復雜膽道疾病的手術治療。

（3）急性重癥胰腺炎的手術及綜合治療。

3、肝膽胰腫瘤的基因治療

基因治療具有極大的潛在價值。隨著分子生物學和免疫學理論及技術的不斷進展,和對腫瘤發病機制認識的不斷深入,人們可以利用基因工程的手段,進行肝膽胰腫瘤的基因治療。目前基因治療的主要發展方向是：

1、多基因聯合治療，2、降低機體對腺病毒免疫載體的排斥作用和其毒性，使重組腺病毒載體能反復、多次注射，以增強治療基因的表達水平，3、使用增值腺病毒載體進行基因治療，4、基因治療與放療、化療、熱療相結合的綜合治療方案，5、調控目的基因在細胞中的表達，6使用細胞毒性低、且免疫增強作用強的免疫增強因子，7、尋找新的腫瘤特異性轉錄調控元件，或新的腫瘤特異性抗原或特異性表達蛋白。

8、尋找新的病毒表達載體，9、尋找新的腫瘤相關基因，尤其是進一步明確腫瘤的細胞信號傳遞機制。

四、學科建設發展思路及具體的措施

1、學科建設發展思路

（1）醫療工作

1）繼續強化微創外科技術特色： ①擴大腔鏡技術在肝膽外科的應用范圍：繼續深化微創外科技術，保持我科原有腹腔鏡技術方面的優勢，開展腹腔鏡巨脾切除術、賁門周圍血管離斷術，爭取制定出肝硬化、門脈高壓癥、充血性脾腫大伴脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張病人的微創治療原則，繼續開展腹腔鏡膽囊切除＋膽道探查取石術、腹腔鏡肝囊腫開窗引流術、腹部外傷急診腹腔鏡探查術等腹腔鏡手術。進一步擴大腹腔鏡在肝膽外科的應用范圍，開展腹腔鏡肝葉切除術、腹腔鏡胰腺體尾部切除術及腹腔鏡胰十二指腸切除術等高難度手術。

②加強內鏡診療技術：繼續大力開展十二指腸鏡下膽胰疾病的診斷和治療，使ERCP、EST、膽道支架置入、膽道取石術、鼻膽管引流術、胰管切開減壓等成為日常常規診療手段，并努力增加病例數，進一步提高診療水平，同時計劃開展內鏡下胰管切開引流治療重癥急性胰腺炎，力爭使我科的內鏡診療技術達中部領先水平，爭取較好的經濟效益和社會效益。③加強肝癌等疾病的介入治療，爭取建立肝膽疾病介入治療中心：目前肝癌的治療仍以手術切除效果最佳，但許多肝癌病例初次就診時已經為中晚期，往往失去了手術機會，此部分病人的治療多采用各種介入療法。但各種介入治療都有一定的局限性，TACE或PVCE術已成為肝癌介入治療最重要方法之一，但各有不足。大肝癌的血供特點是中心或主體靠肝動脈供血，外周則由門靜脈供血。由此可見，TACE似乎更多地解決肝癌的生長問題，對浸潤和轉移的防治作用不大；而單獨PVCE對肝癌的治療僅能起輔助作用。酒精注射療法是治療的體積小、不易精確控制毀損的范圍；而微波凝固療法的缺陷是治療大肝癌時易發生三維空間漏空；流向腫瘤的血液可帶走大部熱量，限制了凝固性壞死的程度，使肝癌組織殘留。從各自的特點可發現，TACE和PVCE、微波凝固治療和酒精注射的作用是可以互補的。微波凝固治療直接作用使病灶癌細胞死亡，TACE、PVCE使大腫瘤的血管栓塞，局部熱量不易散發，從而增強微波凝固治療的作用；而TACE、PVCE也可使腫瘤缺血、壞死并可預防腫瘤浸潤和轉移；酒精注射可治療位于重要部位附近的小病灶。

每一種介入治療方法都有其一定的適應癥和應用范圍，但目前國內肝癌的介入治療分別由肝膽外科、消化內科、放射科、超聲科等科室單獨進行，每一個單位僅掌握一種或二種方法，患者入住某一科室后不管病灶分期及大小，采用某一種固定的介入方法治療；得不到全面的介入治療。介入治療后療效的評價雖然有CT/MRI及超聲等影像學技術及甲胎蛋白等生化指標的檢測，但缺乏系統全面、詳細的評價流程方案。因此，我科擬通過肝癌臨床分期的指導，根據病灶的大小對肝癌病人進行選擇酒精注射、TACE和PVCE等介入治療；運用循證醫學的原則；定期、定量觀察增強CT/MRI、超聲造影等影像學技術指標觀察及甲胎蛋白等生化指標在檢測療效中的作用。并提出符合循證醫學原則、操作性強、具有創新性的原發性肝癌介入治療方案；提出以介入治療為主的科學、可靠的肝癌綜合治療臨床評價指標及影像學療效評價流程；制定出肝癌介入治療的規范化指南及個性化治療方案；提高肝癌的介入治療效果。

開展經頸靜脈肝內門體分流術（Transjugular intrahepatic porta-systemic shunt，TIPS）： TIPS是由Rosch首先提出并實驗，1982年Colapinto等將肝內門體分流術應用于臨床，1988年Richter等將金屬支架成功地應用于臨床，其后被逐漸廣泛應用于防治肝硬化門脈高壓及其并發癥。主要操作步驟是先經頸靜脈插管至肝右或肝中靜脈，再經肝靜脈穿刺門靜脈，置導絲于門靜脈內并擴張肝內通道，然后將支架裝置安放于肝實質內通道中，氣囊擴張通道并用支架維持通道開放，從而在肝實質內建立肝靜脈和門靜脈主要分支之間的分流通道，用以降低門靜脈壓力，控制和預防門脈高壓及其并發癥。目前此項技術國內已經有許多單位熟練開展，有經驗的介入科醫師可以很容易地放置這類支架，死亡率低于１％～２％。此項技術對于治療肝功能差、年齡大等不能承受手術治療的門靜脈高壓癥患者具有較好的應用前景。

此外，根據我科目前的介入技術，行經股靜脈下腔靜脈造影診斷及下腔靜脈或肝靜脈內支架植入治療布加氏綜合征也是我們擬開展的介入診療項目。2）加強及規范傳統外科治療

進一步規范肝葉切除、膽道手術、胰十二指腸切除等復雜手術，并適當擴大肝癌、膽管癌及胰腺癌等惡性腫瘤的手術切除范圍，對部分侵犯血管，以往認為不能切除的病例采用血管切除吻合或人造血管架接等方式增加手術切除率，提高腫瘤的治療效果。（2）教學工作

重視教學工作，加強教員（尤其是青年教員）的培養，努力出色完成我科承擔的各級各類外科學教學任務，加強雙語教學，努力提高教學質量。并加強教學課題的申報，爭取獲得教學成果獎。

（3）科研工作

我科雖然獲曾經得過多項省級課題，有較好的科研工作基礎，但從未獲得過國家自然基金課題，嚴重制約了我科的發展。我們還需要在申請科研課題方面及總結科研成果方面加大努力。

2、學科主要建設內容及具體措施

（1）醫療工作

1）在目前開展的微創外科的基礎上，進一步發展和擴大微創外科的應用范圍，使之成為我科的特色和優勢，并達到全國領先水平，成為全省微創外科中心，促進科室的進一步發展。2）爭取建成肝膽疾病介入治療中心。加強肝癌的介入治療，爭取每年開展介入治療100例次；積極發展膽胰疾病的內鏡治療。

3）加強傳統外科手術治療，規范各種手術操作，適當擴大肝、膽、胰惡性腫瘤的手術切除范圍，提高手術切除率及治療效果。使年手術量達300例以上。

（2）科研工作

1）把握學科發展動態，瞄準專業發展前沿，形成良好的科研氛圍，調動全科人員的積極性，力爭每年獲各級各類科研基金資助項目1～2項。

2）做好科研工作的組織和管理，及時總結科研成果，爭取發表高水平科研論文，每年在國內發表統計源期刊論著2-5篇，國外SCI期刊發表論文1～2篇。3）爭取獲得省科技成果獎1～2項。

（3）人才梯隊建設

每年爭取選派1-2名人員出去深造。加強每位醫務人員的自身素質培養，做到每個人都有自己的專長。

（4）學術交流

每年安排1-2次參加全國性學術會議交流，鼓勵參加國際學術交流。

（5）行政管理

政治思想：各成員團結協作、分工明確。全體醫護人員團結一心。狠抓政治思想工作不松懈，嚴格遵守醫院各項規章制度。堅持每周二組織全科人員參加政治學習。

行政管理：堅持三級檢診制度；每周一次主任查房；要求二線醫師每天堅持查房1-2次（每日上午交班結束后必須查房）；一線醫師查房：每日至少巡查病人5次，分別為早上上班時、中午下班前、下午上班時、下午下班前及夜間查房。堅持術前討論制度： 每周一、三下午 4:00 － 5:30。全科所有手術病人術前討論，重點病人全科討論，決定手術方案，嚴把醫療質量關。

（6）其他改進措施

1）進一步激發全科人員的創造力和積極性，包括實施科室獎勵機制。2）加大并多方爭取科研經費和科室建設資金投入。

3）進一步擴大國內外學術交流，爭取選派1～2名人員出國深造。

第二篇：肝膽外科簡介.

肝膽外科簡介

源于普通外科的云南省第一人民醫院肝膽外科成立于1992年,是云南省衛生廳批準的云南省肝膽外科研究中心肝膽研究室；也是我省重點專科。在我省腹部外科學界，多個領域處于省內領先地位。以開展腹部疑難手術著稱。其中開展了世界首例脾窩異位肝移植手術；并率先開展了集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存技術為一身的離體肝臟腫瘤切除、自體肝移植高難度手術；填補了西南地區空白。該手術迄今為止全國僅開展4例，其中云南省第一人民醫院肝膽外科就開展了二例，數量處于全國領先。另外，科室率先在省內開展了背馱式肝移植手術術式，并取得100％手術成功率的良好成績；并在省內率先開展了門靜脈切除、人造血管置換的胰十二指腸切除手術。近7年來，共獲云南省科技進步獎11項，其中二等獎一項。科室擁有定額病床56張，科室人才聚集，醫護人員共39人，正高級職稱7名；副高級職稱6名；中級職稱16名，博士1人，碩士5人。

專科特色：⑴ 各種終末期肝病的肝臟移植；⑵ 各種肝癌的手術治療及術后的綜合治療 ；⑶ 高位膽管癌的診治； ⑷ 肝門部膽管狹窄的外科治療； ⑸ 肝內外膽管結石的外科治療及內鏡取石； ⑹ 重癥壞死性胰腺炎的外科治療；⑺ 胰腺癌的手術及術后的綜合治療； ⑻ 疑難復雜的膽道病變的手術治療及臨床研究； ⑼ 微創外科：腹腔鏡膽囊切除術；⑽ 腹腔鏡肝囊腫開窗引流術及腹腔鏡輔助脾切除、腹腔腫瘤切除手術等微創治療；⑾ 復雜肝內外膽管結石的膽道鏡的術中及術后取石治療，晚期膽管癌的膽道鏡下膽道支架植入手術等； ⑿ 十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查及十二指腸鏡下十二指腸乳頭切開、膽道取石、膽道內支撐引流等治療。科主任莫一我教授為享受政府特殊津貼專家，從事普外科四十余年，先后榮獲首屆中國醫師獎、第三屆中國西部開發突出貢獻獎等獎項，發表學術論文20余篇，是中華醫學會云南省分會常務理事；云南省外科學會副主任委員。學術專長：肝移植、肝膽胰外科、普通外科。

第三篇：肝膽外科試題

貴州省醫科大學附屬醫院肝膽外科測試試卷

姓名：

能級：

成績：

一、名詞解釋（10分）

1.細菌性肝膿腫

是指化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。2.膽石病

是指發生在膽囊和膽管的結石。膽固醇結石多過于膽色素結石。女性發病高于男性。

二、填空題（20分）

1.膽絞痛發作時禁用（嗎啡）。

2.急性膽囊炎的主要病因是（膽囊結石）。

3.原發性肝癌的臨床表現最常見的是（肝區疼痛）。4.門靜脈高壓癥形成后首先出現的病理改變是（脾大）。5.門靜脈高壓癥胃底食管靜脈出血造成死亡的主要原因（肝性腦病）。

6.門靜脈高壓癥斷流術的主要目的是（防止消化道出血）。7.早期原發性肝癌最常見的治療方法是（肝葉切除術）。8.細菌性肝膿腫患者的膿液顏色是（黃白色）。9.阿米巴原蟲入侵肝臟的途徑是（經門靜脈）。10.急性梗阻性化膿性膽管炎最常見的梗阻因素是（膽管結石）。

三、單選題（20分）

1.十二指腸引流液不包括（A）

A、胃液

B、膽囊液

C、膽總管液

D、肝膽管液

E、十二指腸液

2.關于膽石病的描述，錯誤的是（C）

A、膽囊結石發病率高過于膽管結石

B、膽固醇結石多于膽色素結石

C、男性發病多于女性

D、膽固醇結石多見于膽囊

E、膽色素結石多見于短管

3.關于急性胰腺炎的臨床表現不包括（C）

A、莫非征陽性

B、右上腹痛

C、多數患者伴有黃疸

D、疼痛常放射至右肩或右背部

E、可觸及腫大膽囊 4.膽道蛔蟲病疼痛的特點為（A）

A、劍突下“鉆頂樣”疼痛

B、持續性鈍痛

C、陣發性絞痛

D、上腹部鈍痛

E、持續性脹痛 5.關于急性膽囊炎的護理措施錯誤的是（E）

A、取平臥位

B、使用抗生素

C、密切觀察生命體征變化

D、給予高熱量、低脂肪、高維生素飲食E、給予嗎啡止痛 6.肝外膽管結石的病理改變不包括（C）

A、膽管梗阻

B、繼發性感染

C、肝內膽管狹窄

D、肝細胞損傷

E、膽源性胰腺炎 7.急性膽囊炎的主要病因是(B)A、膽道蛔蟲

B、膽囊結石

C、膽囊管扭曲

D、急性胰腺炎

E、膽管狹窄 8.膽囊結石的治療原則是（A）

A、膽囊切除

B、膽囊造口

C、解痙鎮痛

D、膽總管探查E、控制感染

9.繼發性膽管結石多是（B）

A、膽色素結石

B、膽固醇結石

C、混合型結石 D、膽汁酸結石

E、胱氨酸結石

10.原發性肝癌患者突然主訴腹痛并伴有腹膜刺激征最有可能出現的并發癥是（A）

A、癌腫破裂出血

B、上消化道出血 C、急性腹膜炎 D、肝性腦病

E、急性胃穿孔

四、簡答題（50分）

1.簡述原發性肝癌的臨床表現。

肝癌的臨床表現最常見的有肝區疼痛，半數以上的病人以此為首發癥狀，多為持續性隱痛、刺痛或脹痛；夜間或疲勞后加重。中、晚期病人的肝臟呈進行性腫大，質地較硬，表面高低不平，有明顯結節或腫塊。2.簡述肝臟的解剖特點。

肝臟是人體最大的實質性器官。肝臟的隔面光滑隆凸，與橫隔相貼附，臟面較平，與胃、十二指腸、膽囊、結腸肝曲及右側腎和腎上腺毗鄰。肝臟面有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶。肝臟面有兩個縱溝和一個橫溝構成一個H形。

第四篇：肝膽外科2015工作總結

肝膽外科2015年工作總結

2015年在忙忙碌碌和不知不覺中走過，一年來，在院黨委、院長的英明決策領導下，科室順利完成了以何強同志為科主任的新一屆領導過渡，在何強主任的正確帶領下，在科室全體同仁共同努力下，肝膽外科基本完成院的各項任務，純收入、手術量等指標在全院名列前茅。無重大醫療事故的發生，多項工作受到醫院的好評，同志們在工作中，不怕困難，勇挑重擔，頑強拼搏，敢于創新，在醫療、科研和教學方面取得了一定的成績，當然也存在不足，在此對過去一年的工作做一下總結，以便今后能更好的工作。

1、政治思想方面

堅持共產黨的領導，堅持社會主義道路，認真學習總書記關于“構建和諧社會”重要理論思想，政治思想水平有了進一步的提高。認真執行中紀委提出的各項規章制度。進行經常性職業道德、遵紀守法、廉政警示教育。加強行風建設，貫徹教育、制度、監督并重的預防和懲治體系。在工作中，始終堅持以病人為中心，以質量為核心，視病人如親人，全心全意為病人服務。樹立廉潔行醫、以病人為中心的理念，全科同志自覺抵制不正之風，認真貫徹民主集中制，按時召開科務會，強化職工民主參與科室管理工作。

2、有效解決看病貴的問題：降低醫療費用，減少病人經濟負擔。

合理用藥是每一位醫生應盡的責任和義務，通過加強科室管理，積極控制藥占比，使病人切實得到實惠，減輕了病人經濟負擔。嚴格執行“一日清”制度，增加了醫藥費的透明度。

3、強化以病人為中心、以質量為核心的服務理念。

做到這一點，要在提高醫療技術水平和服務態度上下功夫，誠懇認真的工作方式、細致耐心的思想交流，與病人交朋友，用病人的口為我們做正面宣傳。采取病人信息反饋制度，及時與出院病人進行溝通，使慕名而來的病人逐漸增加。在當前醫療市場競爭日趨激烈的條件下，要加強對科室成員的形勢教育，增強職工的危機意識、競爭意識和責任意識，樹立面向社會、面向患者，主動找市場、找病人的新觀念。把一切以病人為中心的思想貫穿到科室的各項工作的全過程。激發科室成員積極向上的精神，增強科室的凝聚力。培育科室精神、樹立醫務工作者整體形象，即服務一流，技術精湛，愛崗敬業，文明服務的白衣天使形象。

4、合理用藥、合理收費，切實減輕病人經濟負擔。

合理用藥不僅表現在對癥用藥，還表現在藥物的合理應用方面。不僅要加強對藥品各種知識的學習，特別是毒副作用的學習，還要經常與藥劑科專家進行溝通，真正做到合理用藥。在不影響病人治療效果的前提下，精打細算，用最少的費用進行最好的醫療服務，這也是我們科努力的方向。嚴格執行一日清制度，耐心細致的解釋病人提出的問題，讓病人明明白白看病，明明白白花費。

5、以全體科務會的形式，加強科室管理，用各種制度來管理科室，加強三級查房制度的落實。認真落實每周非手術日制度，進行科室各項工作自查、整改、提高，于非手術日下午進行科室內部業務學習，同時邀請影像科（姚鳳清）、感染管理科等相關科室，相互學習。

6、開展新技術、新業務：新技術、新業務是科室發展的源泉，也是科室生存的根本所在。一年來主要作了以下工作。

1）、積極擴展腹腔鏡手術的應用范圍，腹腔鏡是近年來興起的新技術，具有創傷小、恢復快、美觀的特點。我科腹腔鏡的應用有較大發展空間。2015年，我科何強主任經過深思熟慮，合理選擇病人，自主獨立開展了腹腔鏡肝切除手術11例，腹腔鏡膽總管切開取石術9例，腹腔鏡脾切除3例，腹腔鏡胰體尾切除術1例，此類手術的成功標志著我院腹腔鏡技術巨大提高，拓展了腹腔鏡的應用范圍。為我院爭得省內知名度。同時大量開展腹腔鏡胃切除術、腹腔鏡結直腸切除術等。腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡闌尾切除術、腹腔鏡疝修補術等已成為科室常規手術。

2）、我科與介入中心楊桂倫醫師合作，開展各種肝癌的介入化療栓塞治療（TACE），取得良好的社會效益。與天津腫瘤醫院合作開展對不能切除的肝癌的I125粒子植入術20余例。與齊魯醫院介入科張秀國醫師合作，完成肝癌射頻消融術30余例。

3）、繼續開展胰十二指腸切除術、肝門膽管癌根治術、半肝切除術、全胰切除術等高難度手術，未出現重大并發癥。積極與北京301醫院、上海中山醫院、上海長海醫院、上海東方肝膽醫院、上海仁濟醫院、上海第一人民醫院、山東省立醫院、山東齊魯醫院等醫院專家合作，拓展普外科治療領域，建立協作關系，極大促進了科室技術提高。

通過提高技術服務水平，使科室手術量較去年進一步增長。

7、科研教學方面

堅持每周教學查房，臨床講座以及病例討論，均有記錄。教學工作有專人負責。出勤方面，一年來，全科大部分同志能出全勤，甚至加班加點。有急重癥病人時能隨時出現在病人身旁。

激發科室成員學習的積極性：醫學理論、醫學技術的更新極快，不站在一個領域前沿就不會有發展，更談不上創新。科室要從這一角度鼓勵科室成員積極學習，培養學習興趣，采取查房講課、上網學習、外出開學術會學習以及充分利用圖書館資料學習等方式，使科室成員的理論水平有較大提高，鼓勵科室成員多寫學術論文，著書立傳，參與與國內外同行之間的交流，擴大我科的知名度。

8、不足之處

病人總量減少：

1）農村新型醫療合作導致大量病人留滯于鄉鎮醫院，周圍醫院截流。

2）自我宣傳力度不夠。

3）尚欠缺與上級醫院的廣泛聯系。4）技術力量上需進一步提高。

總之成績屬于過去，未來才屬于自己，惟有勇于進取，不斷創新，才能取得更大的成績。發展是硬道理，發展是第一要務，只要我們解放思想，堅定信心，與時俱進，大膽創新，就一定能取得更好的成績。

第五篇：肝膽外科必備知識點

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? ? ? ? 需要做的事：

1、找找執業醫的書；

2、看看賀銀成；

3、學學圍手術期 小腸長度：

6、7米 小于0.5m短腸綜合征 胃管長度：45-55 cm 回腸細膜較長，易腸扭轉 膽囊管開口：3mm 乙肝攜帶生小孩：3個月起開始肌注乙肝免疫球蛋白，每月一次。新生兒出后，24小時內打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白胰腸吻合口漏一般發生在術后6-8天 胰腸吻合口漏一般發生在術后6-8天 處理： 1.繼續禁飲食，胃腸減壓。2.加強抗感染。3.應用善寧抑制腺體分泌。4.保持引流管通暢，可給予沖洗。

高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通；Ⅱ型腫瘤占據左右肝管匯合部，兩者之間無通道；Ⅲ型腫瘤侵犯一側肝管，累及右肝管者為Ⅲa型，累及左肝管者為Ⅲb型；Ⅳ型腫瘤雙側肝管均受累。臨床上根據癌腫對肝動脈和門靜脈的侵犯，可將膽管癌的病程分為4期。Ⅰ期：腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動脈侵犯；Ⅱ期：腫瘤累及單側的門靜脈及肝動脈；Ⅲa期：腫瘤累及一側肝動脈及門靜脈的分叉部；Ⅲb期：腫瘤累及一側門靜脈及肝固有動脈；Ⅳ期：腫瘤累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部.超聲所測膽囊大小,長徑不超過9cm,寬徑2~3cm 脾臟 橫斷面超過5個肋單元 就可以診斷脾大

壺腹部周圍癌：看書

把筆記本上的數據全部拿來

十二指腸長度：20～25cm

? ? ? ? 正常心音位于：第5肋間，左鎖骨中線內側0.5-1cm，搏動范圍直徑2-2.5cm 壺腹部周圍癌：壺腹部癌、膽總管下部癌、十二指腸腺癌 Gilbert綜合征: 體質性肝功能不良性黃疸

Caroli病又稱先天性肝內膽管擴張癥: 其特征為肝內膽管囊性擴張而形成肝臟內的膽管囊腫

? 膽囊動脈是從膽囊前三角穿過，而膽囊后三角相對安全，沒有什么血管 ? 膽囊后三角是由膽囊壺腹后壁、膽囊管和肝臟面共同構成的三角形間隙.? SAP標準：腎功能衰竭44-133umol/L(血清肌酐>176．8 tlmol／L)；呼吸衰竭[-Pa02≤60 mmHg(1 kP-7．5mm Hg)]；休克(收縮壓≤80 mmHg，持續15 min)；凝血功能障礙[凝血酶原時間PTA(活動度)小于正常人的70％、和(或)部分凝血活酶時間>45 s-1；敗血癥(T>38．51C、WBC>16．0×109／L、剩余堿≤4 mmol／L，持續48 h，血／抽取物細菌培養陽性)；全身炎癥反應綜合征(T>38．5 C、WBC>12．0×109／L、剩余堿≤2．5 mmol／L，持續48 h，血／抽取物細菌培養陰性)；

? 用Ranson標準、CT分級、APACHE-Ⅱ積分(詳見胰腺炎的評分)? PT時間：11～13 PTA>70%

APTT：31.5～43.5 血漿凝血酶時間（TT）

? 圍手術期處理 預防性抗生素

涉及感染病灶或切口接近感染區域的手術； 腸道手術；

操作時間長、創面大的手術；

開放性創傷，創面已污染或有廣泛軟組織損傷，創傷至實施清創的間隔時間較長，或清創所需時間較長以及難以徹底清創者； 癌腫手術；

涉及大血管的手術；

需要置入人工制品的手術； 臟器移植術 胃腸道準備

? 成人術前12小時禁食，術前4小時禁水，以防因麻醉或手術過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時胃腸減壓；

? 胃腸道手術者，術前1~2日開始進流食，對幽門梗阻病人，需進行洗胃；一般性手術，術前一日作肥皂水灌腸；

? 結腸或直腸手術，應在術前一日晚上及手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗，并于術前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術后并發感染的機會。

營養不良

?

低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養不良的病人低抗力低下，容易并發感染； ? 如果血漿清蛋白測定值在30~35g/L，應補充富含蛋白質飲食予以糾正； ? 如果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內糾正低蛋白血癥； 高血壓

?

病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊準備；

? 血壓過高者，麻醉和手術應激可并發腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，術前應選用合適的降壓藥物，使血壓平穩在一定水平，但不要求降至正常后才手術； ? 對于原有高血壓病史，進入手術室血壓急驟升高的病人，應與麻醉醫師共同處理，根據病情和手術性質，決擇實施或延期手術。

心臟病的種類與手術耐受力

?

非紫紺型心臟病、風濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢-----良好； ? 冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導阻滯----較差，必須作充分的術前準備； ? 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術； 心臟病注意事項

?

長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質失調的病人，術前應予糾正； ? 伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術前應少量多次輸血矯正貧血； ? 有心律失常者，如為偶發室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動? ? ? ? ?

? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現心動過緩者，都應經有效的內科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內；

急性心肌梗死病人發病后6個月內，不宜施行擇期手術；

6個月以上且無心絞痛發作者，在良好的監護條件下施行手術； 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實行手術 呼吸疾病注意事項

停止吸煙2周，鼓勵病人多練習深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；

應用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經常發作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；

痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經常咳膿痰的病人，術前3--5日，就應使用抗生素，并指導病人作體位引流，促使膿性分泌物排出； 麻醉前給藥量要適當，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；

重度肺功能不全及并發感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術；

急性呼吸系感染者，如擇期手術應推遲至治愈后1--2周；如系急癥手術，需用抗生素并避免吸入麻醉； 糖尿病（術前）

控制血糖水平，糾正水、電解質代謝失調和酸中毒，改善營養情況； 施行有感染可能的手術，術前應用抗生素； 控制血糖在5.6---11.2mmol/L；

如果病人應用長效胰島素或口服降血糖藥，術前應改用胰島素皮下注射，每4--6小時一次；

手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發生酮癥酸中毒；

取血作空腹血糖測定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；

術中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術后根據每4--6小時尿糖測定結果，確定胰島素用量；

根據每4~6小時尿糖測定結果，確定胰島素用量；

尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素； 如尿液酮體陽性，胰島素劑量應增加4U；

如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續靜點，并防治低血鉀； 術后處理

1.術后醫囑：包括診斷、施行的手術、檢測方法

和治療措施。

例如：止痛、抗生素的應用、傷口

護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。

2.監 測：常規監測生命體征（T、P、BP、R、每 小時尿量），出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危險的病人應監測

CVP，肺動脈楔壓。3.靜脈輸液：⑴術后應接受足夠量靜脈輸液直至進食。

⑵用量、成分、速度取決于手術大小、器官功能狀態和疾病嚴重程度。

⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術后

24小時內需補給較多的晶體。

⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對

休克和膿毒癥病人輸液量的估計。4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置。

⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。

⑶決定何時拔除引流。全身麻醉尚未清醒的病人，應平臥，頭轉向一側，使口腔內分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；

珠網膜下腔麻醉病人應平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲而頭痛；

全麻清醒后、蛛網膜下腔麻醉12小時后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據手術需要安置臥式。

顱腦手術后，如無休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位；

頸、胸手術后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流； 腹部手術后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力； 脊柱或臀部手術后可采用俯臥或仰臥位；

腹腔內有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位； 休克病人應取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位； 肥胖病人可取側臥位，有利于呼吸和靜脈回流

? 優點：增加肺活量，減少肺部并發癥；改善全身血液循環，促進切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發生率；有利于腸蠕動，減少腹脹；促進膀胱收縮功能的恢復，減少尿潴留。

? 禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動要求的手術病人

? 一般的體表或肢體的手術，全身反應輕者，術后即可進食； ? 手術范圍大，全身反應明顯者，需待2—4日后方可進食；

? 局麻下手術病人又無任何不適或反應者，隨病人要求而給予飲食；

? 蛛網膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術后3—6小時可根據病人需要而進飲食；

? 全身麻醉者，應待清醒，惡心、嘔吐反應消失后近食；

? 尤其是胃腸道手術后，一般需禁食24—48小時，待腸道蠕動恢復，肛門排氣后，開始進少量流質飲食，逐步增加到全量流質飲食；第5—6天開始進半流食，第7—9日恢復普通飲食；

? 禁食及少量流質飲食期間，應經靜脈輸液來供給水、電解質和營養；如禁食時間較長，給高價靜脈營養，以免內源性能量和蛋白質過度消耗。

? 頭、面、頸部在4—5天拆線； ? 下腹部、會陰部6—7天；

? 胸部、上腹部、背部、臀部7—9日； ? 四肢10—12日； ? 減張縫線14日；

? 青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養不良病人可延遲拆線時間，有時可間隔拆線。

? 清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚 ? 可能污染切口（II類切口）：手術時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內的傷口經過清創術縫合、新縫合的切口再度切開者；

? 污染切口（III類切口）：鄰近感染區或組織直接暴露于感染物的切口； ? 甲級愈合（甲）：愈合優良，無不良反應； ? 乙級愈合（乙）：愈合處有炎癥反應如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；

? 丙級愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理； ? 手術切口：敷料血染

? 空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便

?

泌尿生殖道---血尿 ? 體腔內：腹腔----隱蔽不易發現

胸腔----引流管出血超過100ml/h ? 病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續增快，往往先于血壓下降之前出現；

? 中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)； ? 每小時尿量少于25ml；

? 在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉或繼續加重，或一度好轉又惡化者；

? 1.發熱：感染性發熱和非感染性發熱

? 2.術后第一個24小時出現高熱（＞39℃），如能排除輸血反應，多考慮為鏈球菌或梭菌反應，吸入性肺炎，或已存在的感染。

低體溫

原 因：多因麻醉藥阻斷了機體的調節過程，開腹或開胸熱量喪失，輸注冷的液體

或庫存血 并發癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮

力減弱，心排出量減少，神經系統

受抑制，凝血酶功能失常

處

理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存

血時，應通過加溫裝置，必要時用溫鹽

水反復灌洗體腔。切口感染預防

術前鍛煉深呼吸；

術后避免限制呼吸的固定或綁扎； 減少肺泡和支氣管內的分泌液；

鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內分泌物； 防止術后嘔吐物或口腔分泌物誤吸

腹膜膿腫和腹膜炎

表現為發熱、腹痛、腹部觸痛、白細胞增加。如為彌漫性腹膜炎———剖腹檢查 感染局限：CT和B超檢查

定位后行B超引導下作穿刺置管引

流，必要時需開腹引流。選用抗生素應針對腸道菌叢和厭氧菌叢 真菌感染

長期應用廣普抗生素的病人，若有持續的發 熱，又未找出確鑿的病原菌應考慮真菌感的 可能。

可行血培養，拔除全部靜脈插管，檢查視網膜是否有假絲酵母菌眼內炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑。切口裂開原因

? 營養不良，組織愈合能力差；

? 切口縫合技術有缺點，如縫線打結不緊，組織對合不全等； ? 腹腔內壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴重腹脹； ? 在依層縫合腹壁切口的基礎上加用全層腹壁減張縫線；

? 在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂； ? 及時處理腹脹； ? 病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內壓力； ? 適當的腹部加壓包扎；

? 造血干細胞移植（骨髓移植）是通過靜脈輸注造血干、祖細胞，重建患者正常造血與免疫系統。

? 珠蛋白生成障礙性貧血原名地中海貧血。

1.β珠蛋白生成障礙性貧血（β地中海貧血）β珠蛋白生成障礙性貧血（簡稱β地貧）的發生的分子病理相當復雜，已知有100種以上的β基因突變，主要是由于基因的點突變，少數為基因缺失。2.α珠蛋白生成障礙性貧血（α地中海貧血）大多數α珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）（簡稱α地貧）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少數由基因點突變造成。白基因的缺失所致，少數由基因點突變造成。

治療：紅細胞輸注、鐵螯合劑、脾切除、造血干細胞移植異基因 ? 骨穿部位：髂棘、胸骨、脊骨棘突

? 深靜脈穿刺置管術：鎖骨下（上徑路、下徑路）、頸內、股靜脈 左側有頭臂干

鎖骨上穿刺（1）采用頭低肩高位或平臥位，頭轉向對側，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。

（2）常規消毒皮膚，鋪消毒巾。

（3）用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于事先標記的進針點作皮內與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關節，進針角度約30°－40°，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般進針2.5－4cm即達鎖骨下靜脈。

（4）按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，抽吸見靜脈血后固定穿刺針，取下注射器，經穿刺針送入導引鋼絲，退出穿刺針，沿導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導引鋼絲送入靜脈留置導管，插入長度15cm左右，退出導引鋼絲，接上輸液導管。

（5）將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定。或用一次性貼膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導管結扎固定，以便長期保留。? CVP：5一12cmH2O

? 膽道系統動力學較為復雜，包括膽囊、膽管和Oddi括約肌3個部分組成.其運動的發生根據刺激原部位分為4相：頭相、胃相、腸相及回腸結腸相，且受神經、激素以及部分交互作用的旁分泌因子所控制.肝內靜水壓(肝內膽汁分泌壓)為(2.64～2.94)kPa，肝外膽管內壓為(0.98～1.37)kPa，而Oddi括約肌壓力為(1.07～1.47)kPa.當膽囊排空后其內壓下降至0.98kPa以下，最低至0.49kPa左右，使膽液流入膽囊，在膽囊收縮前，膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌先暫時性收縮，使膽囊壓上升至(1.77～2.16)kPa，以便在膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌松弛時使膽液能較快地排入膽總管和十二指腸.肝膽汁的正常分泌壓是膽汁流動的驅動力，而膽道系統動力學的調節，依靠膽管、膽囊和Oddi括約肌三個部分的正常運動功能 ? 單管支撐管要放至少半年

? 高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。Ⅲ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總 管，左右肝管匯合部并同時侵犯左右肝管。? 中段膽管癌：肝十二指腸韌帶骨骼化、膽腸吻合

下端膽管癌：胰十二指腸切除

? 壺腹部周期癌：包括壺腹部癌、十二指腸下端癌、十二指腸腺癌 ? 結腸右曲就是結腸肝曲，結腸左曲就是結腸脾區 ? 脂溶性維生素：A/D/E/K ? 尿三膽：尿膽素、尿膽素原、尿膽紅素

? 糞膽素是糞便的主要顏色、尿液里沒有尿膽紅素

? ALT顯示肝損傷程度的敏感性大于AST，但是其倆的高低和嚴重程度并不成正比。（骨骼肌、心臟、腎臟損傷也可引起他倆升高）? 皮膚瘙癢多見于梗黃和肝細胞性黃疸 ? 梗黃導致尿膽紅素升高：由于非結合型膽紅素不溶于水，結合性膽紅素本應隨著膽汁進入腸道。由于梗阻，迫使其經腎臟排泄 ? 膽道損傷的酶學：

排除妊娠、生長、骨骼疾病外，ALP明顯升高主要提示肝膽疾病。GGT和ALP同時升高更提示肝膽疾病。且明顯升高更提示淤膽

保留脾臟的胰體尾切除術7例臨床分析 ? 肝癌伴癌綜合征

(1)紅細胞增多癥：肝癌伴細胞增多癥的發生率約2%～10%，外周血白細胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內紅細胞生成素(EPO)水平往往增高。有實驗表明：在肝癌細胞漿內存在EPO，而癌旁肝細胞和非實質性細胞中則無;免疫電鏡發現肝癌細胞內質網腔內可見EPO反應產物，提示可能是由肝癌細胞生成的。有人認為：肝硬化患者出現紅細胞增多癥是肝細胞趨于惡性轉化或已經發生肝癌的一項可靠指標。

(2)低血糖癥：10～30%患者可出現，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質;或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此癥嚴重者可致昏迷、休克導致死亡，正確判斷和及時對癥處理可挽救病人避免死亡。低血糖癥是肝癌常見的伴癌綜合征之一，國外報道其發生率達300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見。發生機制為：

①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，調節糖代謝能力下降，可以出現低血糖癥。

②肝功能減退使胰島素滅活減緩。

③肝癌及癌旁肝細胞可以自分泌胰島素樣生長因子(IGFs)，促進血糖的降低。

(3)高血鈣癥：高血鈣癥的發生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特征為高血鈣、低血磷表現，此特點可與腫瘤骨轉移加以鑒別。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發性甲狀旁腺功能亢進鑒別。當出現高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時，易被誤診為肝癌腦轉移或肝性腦病，應予高度重視。

(4)高膽固醇血癥：國外報道肝癌伴高膽固醇血癥的發生率高達38%，發病機制目前尚不清楚。根據現有的研究資料分析，具有以下特點：①塊狀型肝癌多見;②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。經手術切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復發時可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術切除或肝動脈栓塞后腫瘤復發的參考指標。

(5)血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關。經手術、肝動脈栓塞等有效治療后，血小板數目可降低。肝癌合并血小板增多癥的特點有：

①外周血小板數目增多，多數波動在400×109/L～1000×109/L之間。

②少見血栓形成及出血。

③骨髓象可見巨核細胞和血小板增多。

(6)高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見個案報道，可能與肝癌異常蛋白合成有關。經手術切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術后療效判斷的標志之一。研究發現，28P陰性的肝癌患者可以出現高纖維蛋白原血癥。因此，對原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應加強檢查和隨訪，以排除HCC存在的可能。

(7)其他全身癥狀：其他罕見的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內分泌及卟啉代謝紊亂有關。膽管擴張的分型： Ⅰ，膽總管囊腫 Ⅱ，憩室性 Ⅲ，膽總管憩室

Ⅳ，肝內膽管囊腫合并膽總管囊腫 Ⅴ，僅肝內膽管囊腫（caroli病）

切除囊腫粘膜再做膽腸吻合、胰膽分流

? 在無失血情況下，沒補一個IU的紅細胞，血色素應升1g，紅細胞壓積升3% 一個單位紅細胞是200ml ? 只有普通胰島素是靜滴嗎？余都得皮下？

? 外科熱一般不超過3天，不超過38度

? 一般認為發熱有三種情況：感染；免疫系統疾病；血液系統疾病等。

? 血鈣：2.25---2.75mmol/L

? 膽總管一般5-8cm，直徑4-8mm，分為十二指腸上段、后段、胰腺段、腸壁內段 ? 尿比重1.015～1.025。

1、增高：見于脫水，糖尿病，急性腎炎等。

2、降低：見于尿崩癥，慢性腎炎等。? 胰膽合流異常是指胰膽管匯合部位不在十二指腸乳頭，而在十二指腸壁外或匯合部形態和解剖的先天性畸形。如胚胎期膽總管、胰管未能正常分離，導致胰管和膽總管遠端異常連接，結果使胰液反流入膽總管，引起膽總管反復發生炎癥破壞其管壁的彈力纖維，使管壁失去張力而擴張，部分患兒因胰管內壓升高引起復發性急性或慢性胰腺炎。

? 中央型肝癌切除的解剖基礎

肝靜脈血容量大, 管壁菲薄, 且無靜脈瓣, 在肝手術中肝靜脈易受損傷而不易修補, 一旦損傷出血兇猛, 還可導致空氣栓塞。

下腔靜脈肝上膈下段長度報道為 0.7 ±0.3.因而多數病例可以經腹作肝上膈下下腔靜脈的游離、控制和阻斷.除三支主肝靜脈之外, 尚有直接匯入肝后下腔靜脈的分散的小肝靜脈, 總稱為肝短靜脈或肝背靜脈系統, 其數目大小不等, 一般 4～8 支, 最少 3 支,最多 31 支, 單獨開口于肝后下腔靜脈主要是中下段的左前壁、前壁和右前壁, 稱為第三肝門.其中有粗大的肝右后下靜脈。手術時應特別注意防止損傷。在肝后下腔靜脈上段右側壁上有一層舌狀纖維組織, 即下腔靜脈韌帶。在第二、第三肝門巨大肝癌需要游離、結扎肝右靜脈或者需要全程游離、顯露肝后下腔靜脈時, 必須切開肝右葉上的纖維組織層及下腔靜脈韌帶。

中央型肝癌切除的技術基礎

肝血流的控制: 多數肝外科醫師認為, 改良式常溫下全肝血流控制是特殊部位肝切除的重要 先決條件, 應列為常規。當癌腫侵犯下腔靜脈長度> 2c m 或周徑> 1/ 3, 須作受侵之下腔靜脈段切除, 人造血管移植,應毫不猶豫地改用下腔靜脈轉流, 以策手術安全。

充分游離肝周韌帶、精細的解剖和正確的斷肝手法是手術成功的保障: 肝周韌帶的游離: 此系中央型肝癌切除的重要步驟。只有充分游離左、右側肝周韌帶方能顯露和游離肝后、肝上及肝下下腔靜脈, 然后予以控制。同時也只有如此, 方能使諸如Ⅷ段這樣的出血高危肝段可以握持在術者手中便于控制出血。而游離肝周韌帶本身亦是具有一定危險的操作, 尤其在解剖肝裸區的時候, 如果托起肝臟用力過猛, 容易導致右腎上腺靜脈、肝短靜脈或肝右后下靜脈進入下腔靜脈入口處撕傷, 進而延伸至肝后下腔靜脈主干引起致命性出血。本組手術死亡 2 例病人均系上述原因。此外, 托肝過猛尚可引起肝右靜脈撕裂出血。筆者認為游離肝周韌帶 的技 巧在于: 直視-銳解剖-結扎-正確的 托肝手法。應用懸吊式自動拉鉤使膈下區充分暴露, 利于右冠狀韌帶、右三角韌帶的游離。而裸區的解剖, 筆者的經 驗是從右肝前上和后下兩個途徑聯合進行。后下途徑系指在切斷肝結腸韌帶后將右肝向前上翻轉, 然后在肝頂部后下方從外向內游離右冠狀韌帶下葉, 游離時術者食指伸入肝頂部后方輕輕將冠狀韌帶下葉向前頂起, 拇指置于韌帶之前以控制出血。如此, 即使腫瘤較大亦可在直視下剖露右側腎上腺、肝后下腔靜脈右側壁及前壁以及可能存在的肝短靜脈支。o 精細解剖: 這包括兩個含義, 一是熟悉肝臟的外科解剖;二是具備嫻熟的血管外科技巧。以第三肝門腫瘤切除為例, 肝短靜脈的解剖可謂手術關鍵之一, 筆者習用肝被膜外逐一單根游離-結扎-鉗夾(蚊式血管鉗)-切斷-再結扎肝短靜脈的方法, 認為比較穩妥而少盲目性。? 離斷肝實質的方法: 用電刀切開肝臟被膜, 用電凝燒灼肝斷面微小管道(直徑< 2mm), 交替使用刀柄剝離與手指捏碎肝臟實質, 在直視下鉗夾肝斷面血管和膽管而后結扎、切斷是常用的方法。筆者遵循的原則是: 用指尖輕柔地折捏, 沿解剖平面行進, 明視下鉗夾和避免大塊結扎。在緊急切肝時, 偶亦采用鉗夾法, 但是在鉗夾時 努力做到: 帶著解剖學觀念(鉗上有眼);用手的感覺確定鉗夾管道可靠(手上有心)。?肝斷面的處理: 縝密結扎肝斷面管道結構之后, 用洗創器反復沖洗(意在沖去凝塊和肝組織碎屑, 檢查有無漏扎的血管和膽管。若有出血、漏膽則以細絲線妥為縫扎), 覆以游離帶蒂的大網膜,對于凝血機制不佳, 肝斷面有滲血的情況, 應在全身抗凝治療的前提下, 局部使用抗凝藥物包括止血紗布、纖維蛋白凝膠等, 只要做到肝斷面止血徹底不致發生“ 網膜下積血與感染”。

? 多吉美：索拉非尼

格列衛：伊馬替尼