第一篇：中山市工傷保險待遇申請表(2013年10月)范文

中山市工傷保險待遇申請表

用人單位（名稱）

工傷保險待遇核發

一、1-4級傷殘待遇、一次性傷殘補助金（5-10級傷殘）、等級變更待遇（復查或重新鑒定）

㈠享受待遇條件

1、已參加工傷保險；

2、經市人力資源和社會保障局認定為工傷，并經?。ㄊ校﹦趧幽芰﹁b定委員會評定為1-10級傷殘。

㈡所需資料

1、《中山市工傷保險待遇申請表》；

2、《勞動能力鑒定書》、《勞動能力復查鑒定書》或《廣東省勞動能力鑒定書》；

3、《本人工資（工傷前）確認表》；

4、工傷職工身份證正本及復印件一份（需要復印正反面）；

5、工傷職工本市銀行賬戶正本及復印件一份；

6、1-4級傷殘工傷職工按月領取傷殘津貼及護理費的，需填寫《1-4級傷殘工傷職工資料登記表》，并提供領取按月待遇（本市或異地）的銀行賬戶（工商、農業、交通、建設、中國、廣發銀行）正本及復印件一份；

二、一次性工傷醫療補助金（5-10級傷殘）

㈠享受待遇條件

1、已參加工傷保險；

2、經市人力資源和社會保障局認定為工傷，并經省（市）勞動能力鑒定委員會評定為5-10級傷殘；

3、工傷職工與用人單位解除或者終止勞動、聘用合同（勞動關系）。

㈡所需資料

1、《中山市工傷保險待遇申請表》；

2、《勞動能力鑒定書》、《勞動能力復查鑒定書》或《廣東省勞動能力鑒定書》正本及復印件一份；

3、《本人工資（工傷前）確認表》及《本人工資（解除或終止勞動關系前）確認表》；

4、工傷職工身份證正本及復印件一份（需要復印正反面）；

5、工傷職工本市銀行賬戶正本及復印件一份；

6、解除或者終止勞動、聘用合同（勞動關系）證明。

三、工傷死亡

㈠享受待遇條件

1、已參加工傷保險；

2、經市人力資源和社會保障局認定為工傷。

㈡所需資料

1、《中山市工傷保險待遇申請表》；

2、《工傷認定決定書》；

3、《本人工資（工傷前）確認表》；

4、工亡職工近親屬本市銀行賬戶正本及復印件一份；

5、符合供養規定的親屬，需另提供本人的銀行賬戶（工商、農業、交通、建設、中國、廣發銀行）正本及復印件一份（需填寫《供養親屬資料登記表》）；

6、死亡證明正本及復印件一份；

7、戶口簿（常住人口登記表）正本及復印件一份；

8、近親屬（父母、配偶、子女或兄弟姐妹）身份證正本及復印件各一份（需要復印正反面）；

9、結婚證正本及復印件一份（死者已婚）或未婚證明；

10、子女（未滿十八周歲）出生證明正本及復印件一份；

11、供養親屬詳細情況證明及親屬關系證明或公證書（包括父母、配偶、子女、兄弟姐妹等詳細情況）；

12、城鎮戶口的供養親屬，提供的街道辦事處以上政府部門的無生活來源證明；

13、農村戶口的供養親屬，提供的鄉、鎮以上政府的無生活來源證明；

14、孤寡老人、孤兒、提供的縣級以上民政部門證明；

15、養子女（父母）公證書或民政部門的證明；

16、因工死亡職工供養親屬完全喪失勞動能力的相關證明；

17、授權委托書或授權委托公證書。

四、辦理流程

㈠經評定為5-10級傷殘工傷職工，用人單位或工傷職工持相關所需資料到所在地的人力資源和社會保障分局辦理（地址及電話可咨詢12333）；經評定為1-4級傷殘工傷職工及工傷死亡的，用人單位、工傷職工或工亡職工近親屬持相關所需資料到市社會保險基金管理局工傷保險科辦理（地址：中山三路26號市政府第二辦公區，電話：88336300）；

㈡市社會保險基金管理局工傷科或人力資源和社會保障分局收齊相關所需資料后15個工作日內審核相關工傷保險待遇，送達《中山市工傷保險待遇處理決定書》給用人單位及工傷職工或工亡職工近親屬，工傷職工或工亡職工近親屬簽收一次性工傷保險待遇（一次性傷殘補助金、一次性傷殘津貼、一次性護理費、一次性工傷醫療補助金、喪葬補助金、一次性工亡補助金）。

五、注意事項

㈠工傷職工或其近親屬提供的銀行賬戶（可結算的活期存折或銀行卡，銀行卡不含信用卡和貸記卡）必須是本市六大銀行（工商、農業、交通、建設、中國、廣發銀行），且工傷職工的姓名與銀行戶名必須一致（工傷死亡的除外），所提供銀行賬戶是領取一次性工傷保險待遇（一次性傷殘補助金、一次性傷殘津貼、一次性生活護理費、一次性工傷醫療補助金、喪葬補助金、一次性工亡補助金）；

㈡用人單位或工傷職工申請復查或重新鑒定的，建議待復查鑒定或重新鑒定結論出具后才申請工傷保險待遇；

㈢同時申請一次性傷殘補助金及一次性工傷醫療補助金的，需要分別填寫兩份《中山市工傷保險待遇申請表》； ㈣個人編號為社會保障卡卡號的前8位數字；

㈤以上所需資料為正本及復印件一份的，正本備查，復印件需要使用A4紙。

第二篇：中山市工傷保險待遇申請表(正本)（范文）

中山市工傷保險待遇申請表

用人單位（名稱）：

工傷保險待遇核發

一、工傷保險待遇核發（1-4級、5-10級、等級變更）

㈠享受待遇條件

1、已參加社會工傷保險；

2、經市人力資源和社會保障局認定為工傷，并經省（市）勞動能力鑒定委員會評定為1-10級傷殘。

㈡所需的資料

1、《中山市工傷保險待遇申請表》；

2、《勞動能力鑒定書》、《勞動能力復查鑒定書》或《廣東省勞動能力鑒定書》；

3、本人身份證正本及復印件一份（需要復印正反面）；

4、工傷職工本市銀行賬戶正本及復印件一份（銀行卡需要復印正反面）；

5、1-4級工傷職工還需提供以下材料：

⑴異地的1-4級工傷職工選擇按月領取傷殘津貼及護理費的，需另提供異地的銀行賬戶（工商、農業、交通、建設、中國、廣東發展銀行）正本及復印件一份（需填寫《1-4級工傷職工 資料登記表》）； ⑵選擇一次性享受工傷保險待遇（傷殘津貼及護理費）的1-4級工傷職工，需提供戶口簿（常住人口登記表）或戶籍證明正本及復印件一份；

二、工傷保險待遇核發（工傷死亡）

㈠享受待遇條件

1、已參加社會工傷保險；

2、經市人力資源和社會保障局認定為工傷。

㈡所需的資料

1、《中山市工傷保險待遇申請表》；

2、《工傷認定決定書》；

3、工亡職工直系親屬（配偶）本市銀行賬戶正本及復印件一份（銀行卡需要復印正反面）；

4、符合供養規定的親屬，需另提供本人的銀行賬戶（工商、農業、交通、建設、中國、廣東發展銀行）正本及復印件一份（需填寫《供養親屬資料登記表》）。

5、死亡證明（醫療機構或公安機關）、戶籍注銷證明或火化證明正本及復印件一份；

6、戶口簿（常住人口登記表）正本及復印件一份；

7、直系親屬（配偶）身份證正本及復印件各一份（需要復印正反面）；

8、結婚證正本及復印件一份（死者已婚）；

9、子女（未滿十八周歲）出生證明正本及復印件一份；

10、供養親屬詳細情況證明或親屬關系證明或公證書（包括父母、配偶、子女等詳細情況）；

11、城鎮戶口的供養親屬，提供的街道辦事處以上政府部門的無生活來源證明；

12、農村戶口的供養親屬，提供的鄉、鎮以上政府的無生活來源證明；

13、孤寡老人、孤兒、提供的縣級以上民政部門證明；

14、養子女公證書或民政部門的證明；

15、因工死亡職工供養親屬完全喪失勞動能力的相關證明；

16、授權委托書或授權委托公證書。

三、辦理流程

㈠經評定為5-10級傷殘（或等級變更為5-10級）工傷職工，用人單位或工傷職工持相關所需的資料到所在地的人力資源和社會保障分局辦理（地址及電話可咨詢12333）；經評定為1-4級傷殘（或等級變更為1-4級）工傷職工及工傷死亡的，用人單位、工傷職工或工亡職工的直系親屬（配偶）持相關所需的資料到市社會保險基金管理局工傷保險科辦理（地址：中山三路26號市政府第二辦公區，電話：88336300）；

㈡市社會保險基金管理局工傷科或人力資源和社會保障分局收齊相關所需的資料后15個工作日內審核相關工傷保險待遇，送達《中山市工傷保險待遇處理決定書》給用人單位及工傷職工或工亡職工的直系親屬（配偶），工傷職工或工亡職工的直系親屬（配偶）簽收一次性工傷保險待遇（一次性傷殘補助金、一次性傷殘津貼、一次性護理費、一次醫療補助金、喪葬費、一次性工亡補助金）。

四、其他事項

㈠工傷職工或其直系親屬（配偶）提供的銀行賬戶（可結算的活期存折或銀行卡，銀行卡不含信用卡和貸記卡）必須是本市六大銀行（工商、農業、交通、建設、中國、廣東發展銀行），且工傷職工的姓名與銀行戶名必須一致（工傷死亡的除外），所提供銀行賬戶是領取一次性工傷保險待遇（一次性傷殘補助金、一次性傷殘津貼、一次性護理費、一次性醫療補助金、喪葬費、一次性工亡補助金）；

㈡用人單位或工傷職工申請復查或重新鑒定的，建議待復查鑒定或重新鑒定結論出具后才申請工傷保險待遇；

㈢參保號為社會保障卡卡號的前8位數字；

㈣以上所需資料為正本及復印件一份的，需交驗正本，復印件需要使用A4紙。

第三篇：工傷保險待遇申請服務指南

工傷保險待遇申請服務指南

根據《工傷保險條例》（國務院第375號令）、《四川省人民政府關于貫徹〈工傷保險條例〉的實施意見》（川府發[2003]42號文）和《成都市人民政府轉發省政府關于貫徹〈工傷保險條例〉實施意見的通知》（成府發[2004]3號文）的精神，參加工傷保險的人員按下列規定辦理工傷保險待遇申請。

一、工傷檔案備案辦理程序

⒈參保單位職工發生工傷事故（職業病）后，單位填報《成都市職工工傷事故備案表》（一式兩份），因工死亡的在三日內，重傷的在七日內，輕傷、職業病在十五日內向市醫保局工傷生育處備案。

⒉職工發生工傷30日內單位向市勞動和社會保障局工傷處申請工傷認定，待《成都市勞動和社會保障局工傷認定決定書》下達后，單位經辦人持四份報送市醫保局工傷生育處備案。

⒊工傷（職業?。┞毠そ浿委煵∏橄鄬Ψ€定后，由單位向市勞動能力鑒定中心申請傷殘程序鑒定，傷殘程度達到1—4級的可申請生活自理障礙程度鑒定。

二、工傷待遇申領辦理程序

⒈工傷（亡）一次性待遇申領辦理程序

單位填報《成都市企業職工工傷保險一次性待遇審批表》（一式兩份），提供《成都市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《成都市企業職工工傷（職業?。﹤麣埑潭辱b定表》原件及復印件，工傷職工身份證原件及復印件（屬工亡的職工還需提供死亡通知書、火化證），屬于交通事故的還要出具《道路交通事故責任認定書》、《道路交通事故損害賠償調解書》或法院裁決書原件，法律法規要求提供的其他證明材料。

⒉供養親屬撫恤金申領辦理程序

單位填報《成都市因工死亡職工直系親屬定期撫恤金審批表》（一式兩份）；供養親屬戶口、身份證、單位親屬關系證明，當地政府機構和派出所提供的居住和生存證明；經市勞動能力鑒定中心鑒定為完全喪失勞動能力的，另需提供完全喪失勞動能力的鑒定表。

⒊申領生活護理費辦理程序

單位填報《成都市企業職工工傷保險護理費審批表》（一式兩份），提供《成都市企業職工因工（職業病）護理依賴程度鑒定表》、《成都市企業職工因工（職業?。﹤麣埑潭辱b定表》、《成都市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及復印件，工傷職工身份證原件及復印件。

⒋工傷傷殘津貼辦理程序

單位填報《成都市企業職工工傷傷殘津貼審批表》（一式兩份），提供《成都市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《成都市企業職工因工（職業?。﹤麣埑潭辱b定表》原件及復印件，工傷職工身份證原件及復印件。

⒌申領勞動能力鑒定費用程序

單位填報《成都市企業職工勞動能力鑒定費撥付審批表》（一式兩份），《成都市企業職工因工（職業?。﹤麣埑潭辱b定表》、《成都市企業職工因工（職業?。┳o理依賴程度鑒定表》、《成都市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及復印件，勞動鑒定中心開具的勞動鑒定費用收據原件、醫院出具的醫學診斷費收據原件。

6.工傷職工醫療費受理支付程序

單位填寫《工傷職工醫療費清單》(一式兩份并加蓋公章),屬于交通事故的還需出具《道路交通事故責任認定書》、《道路交通事故損害賠償調解書》或法院裁決書原件或復印件；住院治療期（首次門診檢查治療）需作特殊檢查治療手術的（如CT、核磁共振、彩超等），在檢查前須填報《企業職工因 工傷（職業?。嵭刑厥鈾z查治療手術項目申請申請表》；搶救治療期間輸血，須填報《成都市工傷（職業?。┨?/p>

殊治療輸血申請表》；住院治療的應提供住院費清單、結算收據、出院證原件、各類檢查報告表；門診治療的提供病情證明、復式處方、結算收據、各類檢查報告表。

以上業務在市政府第四辦公區（成都市二環路北一段四號）三樓4區辦理。

聯系電話：87706915

第四篇：工傷保險待遇仲裁申請書

仲裁申請書

申請人：王某，男，漢族，某年某月某日出生，身份證號***000，住某某市某某鎮某某村，電話00000000000。

被申請人：某某有限公司，住某某市江某某街78號，電話00000000。

法定代表人：黃某 仲裁請求：

一、請求解除申請人與被申請人的勞動關系。

二、請求被申請人支付申請人一次性傷殘補助金：本人工資（7000元/月）×9個月=63000元；一次性傷殘就業補助金：社平工資（4738元/月）×9個月=42642元，一次性工傷醫療補助金：社平工資（4738元/月）×4個月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7000元/月）×6個月=42000元；生活津貼：本人工資（7000元/月）×70%×3個月=14700元；住院伙食補助費：8元/天×15天=120元；護理費：80元/天×15天=1200元；醫療費：1000元；鑒定費：1000元；交通費：500元。以上共計185114元

事實及理由：

申請人于某年某月某日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7000元左右。某年某月某日，申請人在工作時右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫院住院治療，住院15天。某年某月某日，重慶市江津區人力資源和社會保障局“某人社傷認字[2015]000號”《認定工傷決定書》認定申請人上訴受傷系工傷；某年某月某日，江津區勞動能力鑒定委員會“津勞鑒初字﹝2015﹞000號”《勞動能力鑒定結論通知書》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。

現因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務，申請人為維護自己合法權益，特依據《中華人民共和國工傷保險條例》等規定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。

此致

重慶市江津區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2015年

月

日

第五篇：關于_______工傷保險待遇賠償協議書

關于_______工傷保險待遇賠償協議書

甲方：安徽省合肥市XX有限公司，地址合肥市雙鳳工業園區。

乙方：________，身份證號：____________________________。

乙方________是安徽省合肥市XX有限公司職工，于______年___月___日___時___分在廠內食堂與十多名工友一起喝酒，因喝酒過多在回家路上發生交通事故，造成重傷，致身體多處骨折而住院，現甲、乙雙方友好協商，自愿達成如下協議：

一、甲、乙雙方解除勞動合同，終止社會保險關系。

二、甲方一次性支付乙方：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、住院伙食補助費、護理費、交通費、醫療費、勞動五險等共計現金50000元/人民幣（大寫：伍萬元整）。

三、乙方自愿放棄申請工傷認定權、申請勞動仲裁裁決權、民事訴訟權和執行權。

四、賠償不足的部分乙方自愿放棄，乙方不得以其他任何理由再要求甲方賠償其他任何費用。

五、乙方必須協助甲方去評殘，評殘等級書須交甲方。

六、本協議一式三份，雙方各執一份，律師執一份，經簽字蓋章生效。

甲方：

乙方：

年月日