第一篇：工傷保險待遇先行支付申請書

先行支付申請書

XXXXXX社會保障服務中心：

申請人XXXXXX與XXXXXXXXXXX有限公司之間的工傷保險待遇糾紛已經XXXXXXX勞動人事爭議仲裁委員會XXXXXXXXXX號仲裁裁決書作出裁決，裁決如下：被申請人支付申請人工傷保險待遇XXXXXXX元。

2018年X月X日，XXXXXXXXX人民法院作出（2017）XXXX執XXXX號執行裁定書，由于未發現XXXXXXXX有限公司可供執行的財產，裁定終結執行。

根據《社會保險法》等相關法律規定，申請貴中心先行支付工傷保險待遇。

此致！

申請人：

第二篇：工傷保險待遇仲裁申請書

仲裁申請書

申請人：王某，男，漢族，某年某月某日出生，身份證號***000，住某某市某某鎮某某村，電話00000000000。

被申請人：某某有限公司，住某某市江某某街78號，電話00000000。

法定代表人：黃某 仲裁請求：

一、請求解除申請人與被申請人的勞動關系。

二、請求被申請人支付申請人一次性傷殘補助金：本人工資（7000元/月）×9個月=63000元；一次性傷殘就業補助金：社平工資（4738元/月）×9個月=42642元，一次性工傷醫療補助金：社平工資（4738元/月）×4個月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7000元/月）×6個月=42000元；生活津貼：本人工資（7000元/月）×70%×3個月=14700元；住院伙食補助費：8元/天×15天=120元；護理費：80元/天×15天=1200元；醫療費：1000元；鑒定費：1000元；交通費：500元。以上共計185114元

事實及理由：

申請人于某年某月某日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7000元左右。某年某月某日，申請人在工作時右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫院住院治療，住院15天。某年某月某日，重慶市江津區人力資源和社會保障局“某人社傷認字[2015]000號”《認定工傷決定書》認定申請人上訴受傷系工傷；某年某月某日，江津區勞動能力鑒定委員會“津勞鑒初字﹝2015﹞000號”《勞動能力鑒定結論通知書》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。

現因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務，申請人為維護自己合法權益，特依據《中華人民共和國工傷保險條例》等規定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。

此致

重慶市江津區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2015年

月

日

第三篇：工傷保險基金支付申請書

工傷保險基金支付申請書

重慶市合川區人力資源和社會保障局：

我公司與xxxx勞動爭議仲裁案經貴局仲裁（合勞人仲案字2011第xxx號），現已產生法律效力。為向高代波辦理工傷賠償支付，特向貴局申請應由社保基金支付的工傷賠償費用，望批復。

此致

重慶市合川區人力資源和社會保障局

Xxxxxxxxxx有限公司

2011年8月8日

附件：

1.仲裁裁決書

2.工傷職工勞動能力鑒定結論通知書

3.勞動合同

4.解除勞動合同協議

5.工傷認定決定書

第四篇：工傷保險待遇收款申請書

工傷保險待遇收款申請書

佛山市 區社會保險基金管理局：

工傷職工 的工傷保險（□醫療康復待遇 / □傷殘待遇 / □死亡待遇）核算后,請將款項劃入□單位/ □個人的銀行賬戶。

開戶銀行：，戶 名：，帳 號：。

用人單位（公章）： 工傷職工或近親屬（簽名）：

申請時間： 申請時間： 聯系電話： 聯系電話：

備注：此表可在社保經辦機構的網站上下載。

工傷職工本人的工傷保險待遇原則上發放到其個人社會保障卡。未領取社會保障卡的，可申請將相關款項劃撥至其指定的有效金融賬戶。

第五篇：工傷保險支付工作指南

工工傷傷保保險險支支付付工工作作指指南南

單位里發生工傷事故，對于單位及工傷職工本人都是非常不幸的，我們非常理解您此時的心情。我們會

在政策范圍之內盡最大能力協助企業及工傷職工本人渡過難關。但這需要我們雙方之間的默契配合，這就需

要您仔細閱讀這篇指南。

當單位發生傷亡事故時，首先請您在24小時之內向分中心進行電話備案。之后，進入工傷保險支付工

作程序。

第一個步驟：書面備案

您要在傷亡事故發生后，5天之內（含休息日）一并進行書面和電子報盤備,《工傷事故備案表》可從社

保郵箱內下載。填寫要求分為：1.傷亡事故發生的時間、地點；2.事故簡單的經過；3.傷亡人員的基本情況；

4.傷情及醫療救治醫院；5.現場證明人。

6、一旦發生了上、下班途中機動車交通事故，須注明事故發生的時間、單位和本人詳細地址等。

在這里需要提醒您：發生工傷事故時，要指導工傷職工到醫保二級以上定點醫院就醫，以便防止產生不．．

必要的醫療費拒付。備案表必須經單位法人代表簽章并加蓋單位公章。．．．．．．．．．．

第二個步驟：工傷職工登記

經勞動保障部門認定為工傷后，您需在工傷認定當月或每月的4日-6日到分中心工傷保險科辦理書面和

電子報盤登記手續。《工傷職工登記表》可從社保郵箱內下載。需要提供的材料：1.工傷職工公民身份證的原件和復印件；2.勞動保障部門出具的《工傷認定決定書》原件；3.勞動能力鑒定委員會出具的《天津市工

傷職工停工留薪期確認通知》原件；4.治療醫院提供《住院通知書（單）》或《診斷證明》；5.不幸死亡的，還需提供：《居民死亡醫學證明書》的原件和復印件。

在這里需要提醒您：一定不要忘記帶工傷職工身份證原件，復印件要用A4紙復印。．．．．．

第三個步驟：工傷職工醫藥費支付申請

工傷職工醫藥費支付申請分兩步：第一步，要在每月4日至6日這段時間到分中心辦理工傷醫藥費申報。

您要填寫《天津市工傷保險待遇申報交接（退單）表》，可從社保郵箱內下載。如果是門急診費用申請您還．．．．．

要提供：1.工傷職工病歷原件及復印件；2.就醫的全部票據（蓋有醫院收費印章）紅、蘭聯、處方底聯和相

關檢查結果以及醫療費用的全部明細清單；如果是住院費用申請您需要提供：1.醫藥費結算單據；2.出院時．．．．

各項費用的總明細；3.按照醫療機構的規定可以復印的各項病例材料，包括住院病歷、首次病程記錄、手術

記錄、各種檢驗報告、出院記錄等。復印件要用A4紙復印。上述票據請您按照就醫時間順序貼到粘貼單上。

第二步，在每月的8、9日集中進行醫藥費支付申請，您在這兩天到分中心領取醫藥費申報審核結果

回單，并根據回單簽字、蓋章核定《天津市工傷保險待遇支付表》（津社保工支字5-1號）、（津社保工支字5

號）。如果8日、9日遇到公休日則往后順延。

在這里需要提醒您：一個單位每月只能辦理一次醫藥費審核；就醫的全部票據我們都將留存，單位或工

傷職工本人如果需要，請提前復印自留。

工傷醫藥費只是工傷保險待遇的一項內容，其他工傷保險待遇。由于篇幅所限，在這里不再作介紹。非

常感謝您仔細閱讀這篇指南，最后預祝我們合作愉快，工傷職工早日康復。

和平分中心工傷保險科 聯系電話：27821820 地址：和平區新興路天賜園8號樓北側 3樓