第一篇：工傷保險待遇審核科2012年工作思路

工傷保險待遇審核科2012年工作思路

結合2011年工傷保險工作的整體情況，針對《廣東省工傷保險條例》的出臺并配合其實施，對2012年工傷保險工作提出以下思路。

一、配合新《廣東省工傷保險條例》實施，繼續完成相關宣傳及業務工作。一是配合《廣東省工傷保險條例》及相關法規、制度及實施細則，做好信息系統的調整和配備工作。指定專人負責信息方面的跟蹤、落實工作，確保新舊條例、制度的順利接續。二是特別針對先行支付方面和應參未參補繳的規定制定對應的流程和操作規程，組織落實；并做好相關的業務接續工作。三是結合條例的實施，開展系列宣傳培訓工作，廣泛深入一線企業、社區組織大家喜聞樂見的宣傳活動、派發宣傳資料、開展經辦人員工傷保險知識培訓班。

二、組織定期專家會診工作。延續今年的定期專家會診制度，定期對存在疑問的工傷病歷組織專家進行會診，加強對定點醫療機構的檢查、違規處罰，促進定點醫療機構加強管理。

三、加強聯網結算工作的監控和管理。其一，建立非現場監控機制，加強工傷醫療費用、康復費用監控。制定一系列可具操作性的非現場監控指標，加強各項費用的科學分析，細化數據分類，配合信息預警系統的建設，對定點醫院 工傷醫療費和康復費使用情況進行實時監控。其二，完善監督手段，促進醫療機構規范管理。一是加強聯網結算病歷的審核；二是針對聯網結算及日常檢查中發現的問題，完善工傷保險定點醫療機構服務協議內容；三是探索新的管理監控模式，加強對定點醫院的監管，防止各類欺詐行為的發生。四是完成與省工傷康復中心的聯網。

四、深入推進工傷康復工作，進一步完善工傷康復操作規程。一是繼續完善和規范我市工傷康復工作制度、工傷康復報銷流程。二是加強我市工傷定點醫療機構的工傷康復工作的管理，規范操作，合理科學開展康復治療。三是嘗試開展職業康復工作。

五、開展1-4級傷殘職工復查工作。開展1-4級傷殘待遇領取人員康復檢查及定期待遇領取人走訪工作。

六、繼續開展工傷預防性健康體檢工作。一是總結三年開展工傷預防性職業健康體檢工作的經驗，組織專家對我市行業、存在職業病危害企業進行行業評估。二是年初制定2012年工作方案，從第二季度開始開展職業健康體檢工作。三是加快建立工傷預防性職業健康體檢信息庫和全市從事高危崗位職工健康電子檔案。

七、加強工作人員機關作風建設和隊伍建設。

八、做好年度各項工作匯總及數據分析工作。

第二篇：廈門市工傷保險待遇審核結算辦法

廈門市工傷保險待遇審核結算辦法 發布時間: 6/30/2006----廈門市工傷保險待遇審核結算辦法

總 則

第一條 為了加強工傷保險醫療費用及待遇審核管理，根據國務院《工傷保險條例》（以下簡稱《條例》）和《廈門市實施〈工傷保險條例〉規定》（以下簡稱《實施規定》）等規定，制定本辦法。

支付項目、范圍

第二條 下列工傷保險待遇項目，由經辦機構從工傷保險基金直接列支：

（一）工傷醫療費；

（二）工傷康復費；

（三）輔助器具配置、維修及更換費；

（四）勞動能力鑒定檢查費；

（五）一次性傷殘補助金；

（六）傷殘津貼；

（七）生活護理費；

（八）喪葬補助金；

（九）一次性工亡補助金；

（十）供養親屬撫恤金；

（十一）一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金的補助費。

第三條 下列工傷保險費用支出，按預算計劃經財政部門核準后從工傷保險基金中劃撥，專款專用：

（一）勞動能力鑒定費；

（二）工傷保險事故預防費。

第四條 下列情形之一的工傷職工，符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準的醫療費用，1 由工傷保險基金支付：

（一）停工留薪期內、延長停工留薪期間、醫療依賴及舊傷復發期間在工傷保險協議醫療機構就醫的；

（二）因工出差期間發生工傷事故，就近在當地醫療機構急救就醫的；

（三）經社會保險經辦機構批準轉外就醫的；

（四）職業病在職業病診治機構就醫的；

（五）急診、急救處置期間先到就近醫療機構（非工傷協議醫療機構）急救治療的。

第五條 經勞動能力鑒定確認、經辦機構核準康復的，在康復醫療和職業康復期間，符合工傷康復管理規定或協議項目的康復費用，由工傷保險基金支付。

第六條 經勞動能力鑒定確認或經辦機構核準的輔助器具配置、維修或更換的費用，由工傷保險基金按國家、省、市有關規定的標準支付。

第七條 《廈門市企業職工工傷保險暫行辦法》實施之前在本市退休、退職并患有職業病的職工，在《實施規定》實施后經勞動能力鑒定達到傷殘等級和生活護理等級的，其治療職業病的醫療費和生活護理等級費，由工傷保險基金支付。

辦理程序、時限

第八條 工傷保險待遇的審核結算，按照市、區兩級社會保險業務管轄分工的有關規定辦理。

第九條 職工遭受事故傷害或者患職業病經勞動保障行政部門認定為工傷，且經社會保險經辦機構核實受傷當時參保已經生效、有效的，由工傷保險基金給付待遇。

第十條 用人單位、工傷職工應當在收到勞動能力鑒定結論后的六十日內向社會保險經辦機構提出工傷保險待遇申請。

申請工傷保險待遇時，應提供以下資料，并交驗原件：

（一）填寫《廈門市工傷保險待遇審核表》；

（二）工傷確認表（書）原件；

（三）勞動能力鑒定書（屬輕傷職工在醫療終結后自愿放棄勞動能力鑒定的，提供《廈門市工傷職工醫療終結臨床體檢與診斷表》）原件；

（四）身份證復印件；

（五）醫療機構提供的醫療費發票和住院費用總清單原件；

（六）病歷、出院小結復印件，或死亡證明和戶籍注銷證明復印件；

（七）職工社會保障卡；首次參加工傷保險的職工（3個月內）發生工傷，還應出具地稅部門已受理的登記申報單；

（八）屬建筑企業參保職工的，應提供職工《職業技術資格等級證書》復印件；

（九）申請定期待遇（一至四級傷殘職工及工亡職工的供養親屬），提供有“銀聯”標志的銀行卡復印件。

第十一條 屬下列情形之一的，除按第十條規定提交材料外，還應提供以下相應資料：

（一）因傷情嚴重或情況特殊，有延長停工留薪期的，需提供勞動能力鑒定機構出具的《延長停工留薪期確認書》原件；

（二）因傷情治療需要使用特殊診療項目、藥品目錄的，提供社會保險經辦機構核準的《廈門市工傷職工特殊醫療、康復費用核準表》原件；

（三）屬舊傷復發的，提供勞動能力鑒定機構出具的《舊傷復發確認書》原件；

（四）停工留薪期滿后仍繼續治療的（醫療依賴），提供勞動能力鑒定機構出具的《醫療依賴確認書》原件；

（五）轉外就醫的，提供社會保險經辦機構核準的《廈門市工傷保險轉外就醫審核表》原件；

（六）屬職業病的，提供職業病診斷機構出具的《職業病診斷證明書》復印件；

（七）康復醫療的，提供勞動能力鑒定機構出具的《康復治療確認書》和社會保險經辦機構核準的《工傷職工康復計劃表》或《廈門市工傷職工特殊醫療、康復費用核準表》原件；

（八）首次配置輔助器具的，提供勞動能力鑒定機構出具的《配置輔助器具確認書》；維修或更換輔助器具的，提供社會保險經辦機構出具的《廈門市工傷保險職工購置安裝康復器具核準表》以及維修或更換、配置輔助器具票據原件；

（九）因恢復功能進行整容整形的，提供勞動能力鑒定機構出具

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第三篇：工傷保險待遇的申請與審核

工傷保險待遇的申請與審核

一、范圍對象

認定為工傷，符合工傷保險待遇享受條件的職工。

二、報送材料

1．工傷職工的居民身份證（原件和復印件）；

2．《蘇州市區參保職工工傷保險待遇申請審核表》；被鑒定為一至四級傷殘的職工，應同時填報《蘇州市工傷人員一至四級定期待遇審批表》；

3．《認定工傷決定書》（或《職業病診斷證明書》）、《蘇州市勞動能力鑒定結論通知書》或工亡證明（死亡醫學證明書）、人力資源社會保障行政部門出具的工傷事故結案批復或工傷事故調查報告；

4．由道路交通事故造成傷害被認定為工傷的，應提供公安交警部門出具的《道路交通事故責任認定書》或《交通事故逃逸證明書》，《事故損害賠償計算表》、《道路交通事故損害賠償調解書》；

5．其他由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷的，應提供公安、法院等有關部門的處理結論（包括民事調解書、民事判決書等）和人民法院出具的執行終止裁定書等材料（均需原件和復印件）；

6．工傷職工拒不接受勞動能力鑒定的，需提供其本人出具并經用人單位蓋章確認的自愿不作勞動能力鑒定書面申明；

7．需結付工傷治療費用的，應提供治療工傷的醫療費用原始發票、門診病歷、出院記錄及費用明細清單（除原始發票外，以上材料均需原件和復印件）等；到蘇州大市以外醫療機構住院治療工傷的，還須提供事先經社保經辦機構確認的《蘇州市區參保工傷職工轉外住院登記表》和交通費原始發票；

8．需結付配置、更換、維修（不含保修期內維修）康復輔助器具費用的，須提供經市勞動能力鑒定委員會審批確認的《蘇州市工傷職工配置輔助器具申請表》和定點輔助器具配置機構出具的費用票據。

三、辦理程序

1．單位攜上述材料到市區社保經辦機構工傷經辦部門辦理待遇審核及結付手續。如申請因工死亡有關待遇的，應先到業務結算部門辦理人員減少及養老、醫保個人賬戶清算手續。

2．社保經辦機構審核單位報送材料，核準工傷保險待遇。

3．各項一次性或定期工傷保險待遇分別于次月或從次月起結付到用人單位，由單位發放給個人。其中退休人員工傷復發醫療費用，直接結付給單位或個人。

四、注意事項 1．職工到蘇州大市以外醫療機構住院治療工傷的，應事先持經市區工傷保險定點醫療機構確認的《蘇州市區參保工傷職工轉外住院登記表》、本人《認定工傷決定書》（未完成工傷認定的，應提供由市人力資源社會保障行政部門出具的《工傷認定申請受理決定書》），到社保經辦機構辦理登記備案手續。工傷職工應選擇汽車、火車等普通公共交通工具出行，因傷情特殊需要乘坐飛機等交通工具的，應在辦理登記備案手續時報社保經辦機構同意，方可事后報銷結付相應交通費。外出就醫途中所需食宿費具體可結付天數，在辦理登記備案手續時由社保經辦機構根據其前往就醫地事先確定。

2．因情況緊急，職工在工傷發生地就近治療、未事先辦理轉外住院登記備案手續，或在市區非工傷保險定點醫療機構治療的，應在辦理相關費用報銷結付手續時向社保經辦機構提供醫療機構出具的急診急救證明。

第四篇：廈門市工傷保險待遇審核表-樣表

新表

2廈門市工傷保險待遇審核表

（適用：5-10級傷殘、輕傷或申請單項醫療費用者，填寫前應認真閱讀表后須知）

用人單位（蓋章）：待遇審核號：

申請工傷待遇填表須知

一、此表一式一份，用藍黑墨水填寫。

二、此表適用于：5-10級傷殘、輕傷職工工傷待遇、工傷醫療待遇、工傷康復待遇、醫療依賴醫療待遇、舊傷復發醫療待遇以及康復器具維修或更換的待遇申請。

三、申請工傷待遇時,應認真填寫《廈門市工傷保險待遇審核表》，填明各待遇項目申

請轉入的賬戶，在項目后□內打√選擇：①轉入單位開戶行、賬號，或②轉入工傷職工銀聯卡；若③轉入其他人賬戶的，需有用人單位的說明書或其他證明；

四、屬輕傷且醫療終結后，經工傷職工認可，明確達不到傷殘等級（無后遺癥）的，方可聲明“放棄勞動能力鑒定”，直接申請醫療費等工傷待遇。

五、申請工傷待遇需提交材料：

a)工傷與職業病認定書復印件一份；

b)勞動能力鑒定書一份或醫療終結鑒定表一份； c)醫療費發票、住院總費用清單； d)門診病歷及出院小結復印件；

e)轉入本人賬戶的，提供廈門開戶帶有銀聯標志的銀行卡及復印件一份； f)身份證及復印件一份。

六、其他特殊情形需提交材料：

a)交通事故（或第三者責任），應提供經濟賠償調解書或法院判決書； b)配置康復器具的，應提供康復器具審批表及購置發票； c)延長醫療期限的，應提供市勞鑒辦證明； d)轉外就醫的，應提供轉外就醫審批表；

e)舊傷復發的，應提供病歷復印件與市勞鑒辦證明； f)醫療依賴的，應提供病歷復印件與市勞鑒辦證明；

g)其它社保經辦機構指定的相關材料。（請登錄廈門市人力資源和社會保障局網

站（網址http:///），查閱“服務指南→工傷保險”欄目相關材料說明。）

第五篇：首次工傷保險待遇申領審核材料清單

首次工傷保險待遇申領審核材料清單

一、《工傷認定書》原件、復印件；

二、《鑒定結論書》原件、復印件；

三、工傷人員門急診醫療費用原始票據、門急診病歷原件及復印件（審核后的醫藥費原始票據必須粘貼在A4紙張上）；

四、工傷人員住院醫療費用原始票據（含費用清單）、出院小結原件及復印件（審核后的住院費原始票據必須粘貼在A4紙張上）；

五、勞動能力鑒定費及鑒定醫院門急診費用支付憑證原件；

六、待遇享受人有效身份證復印件及在本市開立的本人實名制銀行結算帳戶卡（折）復印件；

七、《工傷保險待遇申請表》（工申1表）；

八、單位經辦人需攜帶公司社保卡原件和經辦人有效身份證原件及復印件；

九、公司墊付醫藥費的，要出據工傷費用墊付待遇證明；

十、所有復印件加蓋公章。