第一篇：個人授權(quán)委托書——工傷保險待遇結(jié)算

個人授權(quán)委托書

——工傷保險待遇結(jié)算

委托人： 性別： 社會保障號/身份證號： 受托人： 性別： 社會保障號/身份證號：

本人授權(quán)委托_____________________（單位蓋章）______作為我的合法代理人，全權(quán)代表我在辦理工傷保險待遇結(jié)算手續(xù)時簽收應由我本人簽收的：

□《工傷保險一次性待遇核準結(jié)算表》（工傷一次性傷殘補助金結(jié)算及補差

一次性工亡補助金結(jié)算、工亡喪葬補助金結(jié)算）

□《工傷保險傷殘津貼待遇核準表》（工傷1-4級定期津貼結(jié)算）

□《工傷保險一次性醫(yī)療補助金結(jié)算表》（一次性醫(yī)療補助金結(jié)算及補差）

□《工傷供養(yǎng)親屬定期撫恤金待遇核準表》

等相關(guān)資料，本人認可受托人上述行為并承擔相應的法律責任。

本授權(quán)委托書自委托人簽字之日起生效。

受托人（簽字）： 委托人（簽字）：

年 月 日

第二篇：領(lǐng)取工傷保險待遇金授權(quán)委托書

領(lǐng)取工傷保險待遇金授權(quán)委托書

茲授權(quán)委托

單位 為本人領(lǐng)取工傷保險待遇金，辦理領(lǐng)取工傷保險待遇金相關(guān)事宜，并承擔責任。

工傷職工或直系親屬（簽名按手印）：

代理單位經(jīng)辦人（單位公章）：

****年**月**日

第三篇：廈門市工傷保險待遇審核結(jié)算辦法

廈門市工傷保險待遇審核結(jié)算辦法 發(fā)布時間: 6/30/2006----廈門市工傷保險待遇審核結(jié)算辦法

總 則

第一條 為了加強工傷保險醫(yī)療費用及待遇審核管理，根據(jù)國務院《工傷保險條例》（以下簡稱《條例》）和《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》（以下簡稱《實施規(guī)定》）等規(guī)定，制定本辦法。

支付項目、范圍

第二條 下列工傷保險待遇項目，由經(jīng)辦機構(gòu)從工傷保險基金直接列支：

（一）工傷醫(yī)療費；

（二）工傷康復費；

（三）輔助器具配置、維修及更換費；

（四）勞動能力鑒定檢查費；

（五）一次性傷殘補助金；

（六）傷殘津貼；

（七）生活護理費；

（八）喪葬補助金；

（九）一次性工亡補助金；

（十）供養(yǎng)親屬撫恤金；

（十一）一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金的補助費。

第三條 下列工傷保險費用支出，按預算計劃經(jīng)財政部門核準后從工傷保險基金中劃撥，?？顚Ｓ茫?/p>

（一）勞動能力鑒定費；

（二）工傷保險事故預防費。

第四條 下列情形之一的工傷職工，符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準的醫(yī)療費用，1 由工傷保險基金支付：

（一）停工留薪期內(nèi)、延長停工留薪期間、醫(yī)療依賴及舊傷復發(fā)期間在工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；

（二）因工出差期間發(fā)生工傷事故，就近在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)急救就醫(yī)的；

（三）經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)外就醫(yī)的；

（四）職業(yè)病在職業(yè)病診治機構(gòu)就醫(yī)的；

（五）急診、急救處置期間先到就近醫(yī)療機構(gòu)（非工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)）急救治療的。

第五條 經(jīng)勞動能力鑒定確認、經(jīng)辦機構(gòu)核準康復的，在康復醫(yī)療和職業(yè)康復期間，符合工傷康復管理規(guī)定或協(xié)議項目的康復費用，由工傷保險基金支付。

第六條 經(jīng)勞動能力鑒定確認或經(jīng)辦機構(gòu)核準的輔助器具配置、維修或更換的費用，由工傷保險基金按國家、省、市有關(guān)規(guī)定的標準支付。

第七條 《廈門市企業(yè)職工工傷保險暫行辦法》實施之前在本市退休、退職并患有職業(yè)病的職工，在《實施規(guī)定》實施后經(jīng)勞動能力鑒定達到傷殘等級和生活護理等級的，其治療職業(yè)病的醫(yī)療費和生活護理等級費，由工傷保險基金支付。

辦理程序、時限

第八條 工傷保險待遇的審核結(jié)算，按照市、區(qū)兩級社會保險業(yè)務管轄分工的有關(guān)規(guī)定辦理。

第九條 職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病經(jīng)勞動保障行政部門認定為工傷，且經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核實受傷當時參保已經(jīng)生效、有效的，由工傷保險基金給付待遇。

第十條 用人單位、工傷職工應當在收到勞動能力鑒定結(jié)論后的六十日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出工傷保險待遇申請。

申請工傷保險待遇時，應提供以下資料，并交驗原件：

（一）填寫《廈門市工傷保險待遇審核表》；

（二）工傷確認表（書）原件；

（三）勞動能力鑒定書（屬輕傷職工在醫(yī)療終結(jié)后自愿放棄勞動能力鑒定的，提供《廈門市工傷職工醫(yī)療終結(jié)臨床體檢與診斷表》）原件；

（四）身份證復印件；

（五）醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療費發(fā)票和住院費用總清單原件；

（六）病歷、出院小結(jié)復印件，或死亡證明和戶籍注銷證明復印件；

（七）職工社會保障卡；首次參加工傷保險的職工（3個月內(nèi)）發(fā)生工傷，還應出具地稅部門已受理的登記申報單；

（八）屬建筑企業(yè)參保職工的，應提供職工《職業(yè)技術(shù)資格等級證書》復印件；

（九）申請定期待遇（一至四級傷殘職工及工亡職工的供養(yǎng)親屬），提供有“銀聯(lián)”標志的銀行卡復印件。

第十一條 屬下列情形之一的，除按第十條規(guī)定提交材料外，還應提供以下相應資料：

（一）因傷情嚴重或情況特殊，有延長停工留薪期的，需提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具的《延長停工留薪期確認書》原件；

（二）因傷情治療需要使用特殊診療項目、藥品目錄的，提供社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準的《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復費用核準表》原件；

（三）屬舊傷復發(fā)的，提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具的《舊傷復發(fā)確認書》原件；

（四）停工留薪期滿后仍繼續(xù)治療的（醫(yī)療依賴），提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具的《醫(yī)療依賴確認書》原件；

（五）轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，提供社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準的《廈門市工傷保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核表》原件；

（六）屬職業(yè)病的，提供職業(yè)病診斷機構(gòu)出具的《職業(yè)病診斷證明書》復印件；

（七）康復醫(yī)療的，提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具的《康復治療確認書》和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準的《工傷職工康復計劃表》或《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復費用核準表》原件；

（八）首次配置輔助器具的，提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具的《配置輔助器具確認書》；維修或更換輔助器具的，提供社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的《廈門市工傷保險職工購置安裝康復器具核準表》以及維修或更換、配置輔助器具票據(jù)原件；

（九）因恢復功能進行整容整形的，提供勞動能力鑒定機構(gòu)出具

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第四篇：單位申領(lǐng)工傷保險醫(yī)療待遇授權(quán)委托書

單位申領(lǐng)工傷保險醫(yī)療待遇授權(quán)委托書

順德區(qū)社會保險基金管理局 辦事處：

本單位 委托(身份證號：)前來辦理工傷職工 的工傷保險醫(yī)療待遇（含伙食補助）申領(lǐng)手續(xù)。

本單位確認受托人簽收行為真實有效，視同為本單位之行為，同時本單位愿意承擔由受托人本次辦理所產(chǎn)生的一切法律責任，請貴辦予以受理。

委托單位(蓋章)：

年 月 日

第五篇：工傷保險醫(yī)療待遇個人收款申請

工傷保險醫(yī)療待遇個人收款申請 佛山市順德區(qū)社會保險基金管理局：的工傷保險醫(yī)療待遇及住院伙食補助核算后,請將款項劃入其銀行帳戶。

開戶銀行：，戶名：，帳號：。附：存折復印件或卡與帳戶對照證明。

單位意見（章）：

申請人：

身份證號：

年月日