第一篇：事故案例剖析活動值得大力提倡

隨著安全思想教育不斷深化，企業(yè)要求員工進(jìn)行事故案例剖析和寫安全心得體會來繃緊安全這根弦。然而，筆者發(fā)現(xiàn)有些職工為了應(yīng)付上級檢查，東拼西湊的長篇大論幾千字，實為湊文字?jǐn)?shù)量，所寫的安全心得不是自己的心得。可以看出有些職工對這種活動還未能引起重視，成為走形式、走過場，從而沒起到真正的實質(zhì)性意義。

安全生產(chǎn)最大最危險的隱患是人的不安全意識和行為。筆者認(rèn)為事故案例剖析和寫安全心得值得大力提倡，能有效地提高職工的安全意識和行為，在安全思想教育工作方面應(yīng)加以學(xué)習(xí)推廣。安全心得不一定要寫得長就有收獲，而是職工對事故案例剖析后發(fā)自內(nèi)心感觸，哪怕是簡單的幾句話。

事故案例剖析是提高安全意識和行為的捷徑。通過事故案例分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，讓事故教訓(xùn)變成財富，從中吸取營養(yǎng)得到啟蒙來改進(jìn)和完善安全工作。通過了解他人發(fā)生的事故，吸取事故教訓(xùn)，就有可能使自己少發(fā)生一件同類事故。學(xué)者這樣評價在安全上聰明人與愚蠢人：聰明的人是在他人的身上吸取教訓(xùn)，而愚蠢的人是在自己身上吸取教訓(xùn)。試想，一個人需要在自身發(fā)生安全事故來吸取教訓(xùn)，實為亡羊補牢為時晚矣。

事故案例剖析是學(xué)習(xí)安全知識的形象生動課。案例剖析通過多方面、多視角事故還原，使其一件件活生生的事故案例形象生動，使職工潛移默化地接受教育，在安全意識更容易深刻地加深印象。同時避免安全思想教育只宣貫條款、只喊口號，讀起來枯燥、空洞，不易記憶。從活動中可學(xué)到相應(yīng)的安全知識，促進(jìn)在日后的工作中遵章守紀(jì)，更不失為提高職工事故防御能力，所以案例剖析對學(xué)習(xí)安全知識富有特殊的幫教意義。

事故案例是安全意識和行為的一面鏡子。組織職工學(xué)習(xí)討論各種事故案例，深刻剖析事故案例的深層次問題和原因，最能使職工從鮮活的事故中震撼心靈而引以為鑒。通過事故案例解剖，知道了造成事故的原因，違章在什么地方等，使職工在面對類似事件時，更加明確地曉知類似情況該做什么、不該怎么做，若不按章執(zhí)行會帶來什么樣的后果，造成什么樣的傷害等等。通過這面鏡子，使職工接受教育、舉一反

三、引以為鑒，警示遵章作業(yè)，起到收緊安全弦，防止大家在工作中發(fā)生類似的事故，以免重蹈覆轍。

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第二篇：典型事故案例剖析

典型事故案例剖析

案例一：

（一）事故經(jīng)過

2003年8月14日12：30分，三礦裕公井7210準(zhǔn)備工作面切巷在排放瓦斯過程中發(fā)生瓦斯爆炸，造成28個死亡，23道閉墻被摧毀，一座風(fēng)橋被破壞。經(jīng)分析：在排放瓦斯過程中未安規(guī)定要求進(jìn)行排放瓦斯，未按規(guī)定進(jìn)行停電撤人，致使風(fēng)流中瓦斯達(dá)爆炸界限，又因工人帶電檢修信號電纜接線盒產(chǎn)生短路火花，引起了瓦斯爆炸。

（二）事故原因

1、排放瓦斯過程存在“一風(fēng)吹”，沒有控制排放瓦斯?jié)舛龋邼舛扰欧磐咚乖斐伞?/p>

2、領(lǐng)導(dǎo)越級指揮安排工作，重點工程施工地點同時安排多隊組施工且現(xiàn)場無礦領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮。

3、排放瓦斯現(xiàn)場沒有執(zhí)行排放瓦斯“三聯(lián)鎖”制度，回風(fēng)流經(jīng)區(qū)域工人帶電檢修電器發(fā)生火花。

（三）防范措施

1、排放瓦斯現(xiàn)場必須有相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場跟班把關(guān)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮，嚴(yán)禁進(jìn)行與排放瓦斯無關(guān)的任何工作。

2、排放瓦斯現(xiàn)場嚴(yán)格執(zhí)行排放瓦斯“三連鎖“制度，瓦斯流經(jīng)區(qū)域停電、撤人、設(shè)置警戒。

3、排放瓦斯要使用智能瓦斯引排裝置，控制瓦斯排放濃度進(jìn)行排放，杜絕“一風(fēng)吹”。

案例二：

（一）事故經(jīng)過

2004年4月27日6時10分，二礦工程區(qū)四隊在71501東順正副巷正常掘進(jìn)，凌晨3時，副巷連起腳線和母線準(zhǔn)備放第二炮，剛把正巷人員撤出，局部通風(fēng)機突然停電，局部通風(fēng)機停電3個多小時后仍未送電，背火藥工和通風(fēng)員進(jìn)入盲巷回收放炮母線，二人終因長時間嚴(yán)重缺氧，窒息死亡。

事故原因

1、瓦檢工在局部通風(fēng)機停電后沒有設(shè)好警戒，自己和背藥工違章進(jìn)入盲巷是造成事故的直接原因。

2、通風(fēng)隊現(xiàn)場安全管理不到位，放炮員未按規(guī)定及時設(shè)置警戒。

3、背藥工違反規(guī)定闖入盲巷收母線，通風(fēng)員和放炮員監(jiān)督檢查不到位。

防范措施

1、加強局部通風(fēng)機供電管理，消除無計劃停風(fēng)。

2、未經(jīng)排放瓦斯的巷道，嚴(yán)禁任何人員進(jìn)入盲巷。

3、提高員工拒絕違章指揮的安全意識。

案例二：

（一）事故經(jīng)過

1994年6月9日四點班，二礦西四尺十三采區(qū)71305回風(fēng)立眼處，三名工人準(zhǔn)備到立眼上方維護(hù)頂板，清理活矸。當(dāng)上至距茬巖5米處時，發(fā)現(xiàn)送風(fēng)的鐵瓦斯管有兩節(jié)被炮崩錯位，他們便動手維修瓦斯管。正在維修之時，3人突然感覺頭暈?zāi)垦！⒑粑щy，最上面的一名工人倒在木垛上。經(jīng)兩次營救才將被熏人員救下。

事故原因

1、八點班放炮后，通風(fēng)員、放炮員和隊組人員均未檢查立眼放炮后的情況。

2、通風(fēng)員和放炮員在炮后沒有到立眼檢查的情況下，未和四點班通風(fēng)員進(jìn)行詳細(xì)交接班，四點班通風(fēng)員接班后也未到該地點檢查通風(fēng)設(shè)施、瓦斯?jié)舛鹊惹闆r。

3、四點班隊組接班后情況不明，盲目作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

防范措施

1、嚴(yán)禁放起身炮，放炮后留有隱患時，必須在工作地點交接班。

2、放炮后放炮員、瓦檢工必須詳細(xì)檢查施工地點瓦斯及通風(fēng)設(shè)施。

3、采掘工作面必須有瓦斯檢查工達(dá)到現(xiàn)場后方可開始作業(yè)。

案例二：

（一）事故經(jīng)過

2004年11月24日2時20分，四礦回收區(qū)南下山8181二面，正常放炮生產(chǎn)，約1:50分左右，工作面前半部鉆起157個眼，由背藥工楊某把火藥發(fā)給各段裝藥，炮眼全部裝起后，由高某、陳某、楊某等連接小線，連起小線后準(zhǔn)備放炮，由于機頭處頂板不好，安排先放中部炮，后放機頭。楊某拿上母線進(jìn)工作面連接小線，高某回風(fēng)撤人，羅某回風(fēng)警戒，工作就緒后，楊某、高某、和放炮員張某三人走到離機頭5m處，放炮員張某交換牌簽字后，2:20分，張某擰響了炮，炮煙散后當(dāng)班人員發(fā)現(xiàn)楊某倒在地上頭部受傷，停止呼吸。

事故原因

1、放炮員未進(jìn)工作面親自裝藥連線，準(zhǔn)備放中部炮結(jié)果連線錯誤放響了機頭處裝起的炮。

2、放炮撤人距離不夠，未按規(guī)定距離撤人。

3、跟班隊長、工長現(xiàn)場未履行管理職責(zé)。

防范措施

1、每放一次放炮，放炮員必須親自連接母線。

2、放炮必須按規(guī)定距離撤人。

3、施工隊組隊長、工長要充分發(fā)揮監(jiān)督檢查作用，及時制止違章作業(yè)。

某鄉(xiāng)辦煤礦事故案例分析

某鄉(xiāng)辦煤礦設(shè)計年產(chǎn)量3萬噸，實際年產(chǎn)量實6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風(fēng)。

1、該礦礦長和特種作業(yè)人員無證上崗，2、作業(yè)中“三違“現(xiàn)象嚴(yán)重，無班前會、交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員安排無統(tǒng)一布置和記錄。

3、該礦井下物料及滅火器材存放混亂，一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔，用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時有發(fā)生。

4、該礦煤塵具有爆炸性，但井下沒有防塵撒水設(shè)施，也沒有按《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。

二、事故經(jīng)過：

某年某月某日8時30分，井下突然停電后，使用柴油發(fā)電機供電，由于電力不足，采取北翼工作面、南翼工作面輪流工作方式。

14時，當(dāng)班人員共72人下井作業(yè)，南翼工作面打眼放第一炮后出煤，15時30分左右開啟水泵，停南翼電，但當(dāng)時主扇風(fēng)機和局部風(fēng)扇都沒有開啟。

17時30分，全礦來電，主風(fēng)扇和局部風(fēng)扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班檢測。北翼工作面打眼后放第二炮，工作面口2米處掛在背板處上的11個電雷管拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆。引起瓦斯爆炸事故。

三、事故損失：共死亡26人，傷10人。直接經(jīng)濟(jì)損失38萬元。

靈石縣南山煤礦炸藥燃燒事故

2006 年11月12 日19 時 40 分，山西省晉中市靈石縣王禹鄉(xiāng)南山煤礦在井下非法儲藏的私制炸藥起火后發(fā)生燃燒事故，當(dāng)時當(dāng)班工人66人，30人自救升井生還，其中 2 人事故發(fā)生后被救升井，其余 34人全部遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失 727 萬元。事故發(fā)生后 礦主未按法律規(guī)定及時上報，而是在 7 個多小時后的13日凌晨 3:00才向縣政府報告，更為惡劣的是，礦主、礦井管理人員等相繼逃逸，給事故搶險救援帶來了極大的困難。

一、礦井概況

南山煤礦是民營企業(yè)，安全生產(chǎn)許可證與煤炭生產(chǎn)許可證均已過期。井田面積 0.388平方公里，核定生產(chǎn)能力9萬噸/年，屬低瓦斯礦井，批準(zhǔn)其開采2#煤層，煤層有自然發(fā)火傾向，煤塵具有爆炸性豎井開拓，開采范圍超出批準(zhǔn)的礦界和層位，采用落后的巷道式采煤方法，以掘代采。井下用非防爆機動三輪車運輸。2006 年 2 月至 10 月，共生產(chǎn)銷售原煤 23 萬噸，屬嚴(yán)重超能力生產(chǎn)。

二、事故原因

事故的直接原因：井下爆炸品材料庫違規(guī)存放5.2 噸化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定、易自燃的含有氯酸鹽的銨油炸藥，由于庫內(nèi)積水潮濕、通風(fēng)不良，加劇了炸藥中氯酸鹽與硝酸銨分解放熱反應(yīng)，熱量不斷積聚導(dǎo)致炸藥自燃，并引起庫內(nèi)煤炭和木支護(hù)材料燃燒

事故的主要原因：南山煤礦違法、違規(guī)購買和儲存炸藥。超層越界開采，主井建在國土資源管理部門批準(zhǔn)的井田范圍之外 352.3 米，與批準(zhǔn)的設(shè)計方案主井坐標(biāo)點相差506.4米，擅自越層開采了4號煤層。在安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照到限未辦理證照延期手續(xù)且被有關(guān)部門暫扣的情況下違法組織生產(chǎn)，層層轉(zhuǎn)包，以包代管，超能力、超定員生產(chǎn)。安全管理混亂，未設(shè)立安全機構(gòu)和配備專職安全員，未依法對工人進(jìn)行安全培訓(xùn)，無下井人員考勤記錄，沒有建立隱患排查治理和報告制度。技術(shù)管理混亂，圖紙、資料不能反映井下真實情況，沒有專職放炮員，井下爆破器材領(lǐng)用管理混亂，違規(guī)在井下使用非防爆機動三輪車，沒有給下井工人配備自救器。

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4、6”瓦斯爆燃事故案例

作者：龔學(xué)坤 來源：本站原創(chuàng) 發(fā)布時間：2011年04月06日 點擊數(shù)： 416

重溫“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

4月6日，是埠村煤礦發(fā)生瓦斯爆燃，燒傷7人事故10周年紀(jì)念日，為了使大家牢記事故教訓(xùn)，增強瓦斯員工作責(zé)任心，通風(fēng)二隊支部書記田長洪利用電腦制作了視頻課件，組織職工進(jìn)行事故案例教育。

2001年4月6日，埠村煤礦原三井掘一隊施工的3318溜子道，因施工人員安全意識淡薄，違章作業(yè)，造成迎頭瓦斯積聚，引起瓦斯爆燃燒傷人員事故，這次瓦斯爆燃事故已經(jīng)過去10周年了，為了提高職工的安全意識，敲響安全警鐘，牢記事故之痛。通風(fēng)二隊支部書記田長洪利用電腦制作了事故案例課件，對職工進(jìn)行教育。課件內(nèi)分三部份內(nèi)容，一是，重溫事故案例，讓職工從案例中接受教訓(xùn)，明白道理，違章作業(yè)就是自殺。二是，崗位職責(zé)重要性，特別是對瓦斯員崗位職責(zé)進(jìn)行了詳細(xì)描述，結(jié)合事故案例中一些工作人員失職，導(dǎo)致事故發(fā)生，來提醒大家干好自己本職工作，履行好自己的崗位職責(zé)。三是，利用視頻畫面，播放了一曲《等愛的人》，觸動了全隊干部職工心。歌曲播放完后，瓦斯員于世平帶著濕潤的眼光與筆者說：“這首歌曲太感人了，使我感受到安全對家庭的重要性，在平時工作中，嚴(yán)格按章作業(yè)，做到不安全不生產(chǎn)，決不能辜負(fù)家人對我期盼。”

2001年4月6日，使我們埠村煤礦乃至整個集團(tuán)公司全體員工都應(yīng)銘記在心的日子。這天7名職工付出高昂代價，為我們敲響了安全警鐘。我礦連續(xù)安全生產(chǎn)1546天，這是全礦干部職工不懈奮斗結(jié)果，成果來之不易，我們應(yīng)當(dāng)加倍努力珍惜。煤礦安全生產(chǎn)只有起點，沒有終點，所以我們加倍努力，警示不忘，警鐘長鳴，接受事故教訓(xùn)，為我礦安全生產(chǎn)做出積極地貢獻(xiàn)。

-北京房山區(qū)南窖鄉(xiāng)北安村煤礦“7.4”重大生產(chǎn)安全事故

一、事故經(jīng)過

1994年7月4日，房山區(qū)南窖鄉(xiāng)北安村煤礦十咖水平十五槽斜坡底發(fā)生一起中毒窒息死亡3人的重大生產(chǎn)安全事故。7月4日14時，承包人曾水發(fā)派班長趙文才帶領(lǐng)黃永勝和安吉到十280水平南巷半煤巖掘進(jìn)面清裝研石，打一根柱，又派張松和趙文貴18時去南巷工作面用風(fēng)鉆打眼。趙文才等三人裝完碴打完一根柱后，張松和趙文貴來到南巷(約18時多點)，趙文才讓張松、趙文貴、安吉拉風(fēng)帶，自己去斜坡下邊的北巷扛被北巷借走的風(fēng)鉆。當(dāng)他在北巷找到風(fēng)鉆，扛到北巷口時，聽到斜坡下邊傳來人的喘息呼嗜聲。他意識到有人在下邊出事了，急忙喊在南巷的張松、安吉、趙文貴三人，張松、安吉聽到喊聲后就住下走，趙文才看見只有張、安二人就問：“趙文貴哪去了”?二人回答說：“你走后不久，他就找你去丁，準(zhǔn)備幫你強風(fēng)鉆”。這時趙文才意識到是同胞兄弟趙文員出事了，就和張、安一起往下走去找趙文責(zé)，當(dāng)他們?nèi)送伦吡?0多米時，看見趙文貴頭朝下趴在斜坡上，三人急忙去拉趙文貴的胳膊，剛把趙拉起來，趙文才就感到渾身無力，頭暈?zāi)X脹，就忙喊：“不好”，轉(zhuǎn)身往上爬，剛爬幾步就暈倒了，直到被石塊碰破嘴唇清醒過來，才往上邊喊：“救人”，在南巷上面工作的工人聽到喊聲后，通知隊長、礦長和村干部，經(jīng)奮力搶救(先通風(fēng))于26時40分將張松(男，20歲，貴州人)、安吉(男，18歲，貴州人)、趙文貴(男，20歲，貴州人)救出，送到醫(yī)院搶救無效死亡。

二、事故原因分析

(一)趙文責(zé)不聽班長趙文才指揮，誤入未封嚴(yán)的廢巷，是事故發(fā)生的直接原因。

(二)班長趙文才缺乏安全常識，在末通風(fēng)的情況下進(jìn)入廢巷，措施不當(dāng)，是事故擴(kuò)大的主要原因。

(三)十280水平15槽下山末形成通風(fēng)系統(tǒng)，局扇通風(fēng)方法不合理，盲巷封閉不嚴(yán)密，是造成事故的間接原因。

(四)煤礦對新職工沒按照規(guī)程規(guī)定進(jìn)行安全培訓(xùn)和安全教育，工人不具備安全常識，缺乏自保能力也是造成事故的重要原因。

三、事故處理意見

(一)全礦停產(chǎn)整頓，待完善通風(fēng)系統(tǒng)，經(jīng)區(qū)勞動局、區(qū)煤炭工業(yè)公司驗收，符合安全生產(chǎn)條件后，方可生產(chǎn)。

(二)煤礦存在的問題和隱患(五項)累計處罰1000元。

(三)收回李玉龍的礦長證，取消礦長資格，責(zé)令北安村經(jīng)聯(lián)社撤銷李玉龍礦長職務(wù)，并處以200元罰款。

(四)對副礦長解友山、李玉政(兼安全員)分別給予記過處分，寫出書面檢查，并分別處以200元罰款。

四、整改措施

(一)改善礦井通風(fēng)條件，完善通風(fēng)系統(tǒng)，在所有腰巷沿煤層與上部煤巷貫通，形成局部串聯(lián)通風(fēng)。

(二)完善機械通風(fēng)，調(diào)整局扇位置，安裝主扇。

(三)封閉盲巷、廢巷。

(四)加強對新、老職工安全教育培訓(xùn)。

(五)調(diào)整加強煤礦領(lǐng)導(dǎo)班子，明確職責(zé)，嚴(yán)格安全管理。

(六)完善安全責(zé)任制和作業(yè)規(guī)程以及崗位責(zé)任制。

(七)健全瓦斯檢查制度。

三交河煤礦瓦斯爆炸

一、事故概況及經(jīng)過

三交河煤礦是山西省洪洞縣地方國有煤礦，有職工679人，年產(chǎn)煤150000噸，瓦斯含量為4．06％，屬于低級瓦斯礦井。

1980年6月4日，礦上決定從6月7日轉(zhuǎn)到西部采區(qū)第六順槽掘進(jìn)。這個順槽已有四個月沒生產(chǎn)，風(fēng)流不通，瓦斯積聚，本應(yīng)先檢查瓦斯，加強通風(fēng)，排除有害氣體，然后作業(yè)。但是該礦領(lǐng)導(dǎo)沒有這樣做，而是倉促組織生產(chǎn)。8日11時20分左右，當(dāng)在六順槽工作的工人將絞車、電線運到該順槽210米處時，由于電工帶電作業(yè)，產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸，當(dāng)時在坑下西區(qū)工作的26名工人全部死亡。接著，在搶救中，由于沒有組織指揮，造成混亂，工人自發(fā)沖下坑去搶救，又造成4人中毒死亡，50多人中毒，經(jīng)濟(jì)損失約700000元。

二、事故原因分析

1、洪洞縣和礦領(lǐng)導(dǎo)只顧追求產(chǎn)量、利潤，不顧工人的生命安全。

1980年以來，該縣接到國務(wù)院和省、地關(guān)于安全生產(chǎn)的文件14件，有的無人閱看，有的只閱不辦，有的批給主管部門，但無具體實施措施，總之都沒有貫徹落實。他們片面追求利潤，一再壓縮成本，1979年產(chǎn)煤130000噸，提取利潤200000元，1980年計劃產(chǎn)煤150000噸，利潤任務(wù)為470000元，不注重安全投入，這種“竭澤而漁”的做法，造成該礦安全欠帳越來越多。

2、企業(yè)管理十分混亂，有章不循，違章指揮，違章作業(yè)，習(xí)以為常。

各坑口完全依靠自然通風(fēng)，從進(jìn)風(fēng)到回風(fēng)采用一條龍大串連，貫眼密閉極差，根本形不成通風(fēng)系統(tǒng)，工作面處于微風(fēng)和無風(fēng)狀態(tài)，造成瓦斯大量積聚。機電設(shè)備基本上采用明刀閘，動力線破口很多，從巷道到工作面全部使用白熾燈，甚至還使用無燈口燈炮照明。放炮不用啟炮器，而借用照明線電源明火放炮。各工種無操作規(guī)程，工作面無作業(yè)規(guī)程，整個生產(chǎn)基本上處于無組織的混亂狀態(tài)。

3、不遵重科學(xué)，不依靠技術(shù)人員，瞎指揮。該礦領(lǐng)導(dǎo)長期以來沿襲小生產(chǎn)的經(jīng)營方式，憑搞小煤窯的狹隘經(jīng)驗指揮生產(chǎn)。

礦上僅有的四名大、中專院校畢業(yè)的技術(shù)人員都不被重用，采取重大生產(chǎn)技術(shù)措施不聽取他們的意見，對經(jīng)過專門訓(xùn)練的特殊工種作業(yè)人員任意調(diào)換。對職工很少進(jìn)行安全技術(shù)教育，許多工人缺乏應(yīng)有的煤礦安全知識，以致在搶險中，盲目蠻干，擴(kuò)大了事故。

4、洪洞縣有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)存在嚴(yán)重的官僚主義作風(fēng)，對三交河煤礦安全上存在著嚴(yán)重問題熟視無睹，聽之任之。

1977年11月17日和1978年4月14日，兩次接到三交河煤礦反映煤礦安全問題的特急報告，竟被束之高閣，一直不閱不辦，因而使該礦安全上的隱患長期存在，越演越重。

三、對事故責(zé)任者的處理

1、礦長楊某某、坑口主任史某某，長期以來對安全生產(chǎn)極不重視，違章指揮，冒險作業(yè)，任意調(diào)走瓦檢員，在決定到六順槽開采后，不檢查瓦斯，不解決通風(fēng)問題，不提出安全措施，對造成事故負(fù)有直接責(zé)任。由司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

2、礦黨支部書記張某某，不認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針，對在不檢查瓦斯、不解決通風(fēng)的情況下，恢復(fù)六順槽生產(chǎn)不加過問，分管勞動人事工作，對在事故前任意調(diào)走瓦檢員，不加糾正，對造成事故負(fù)有主要責(zé)任。決定給予撤銷黨支部書記職務(wù)、留黨察看2年的處分，留礦當(dāng)工人。

3、縣工業(yè)局副局長（主持全局工作）劉某某，分工在三交河煤礦蹲點，對三交河煤礦長期存在的管理混亂、事故隱患嚴(yán)重的問題熟視無睹，不去解決，對礦里的安全工作不聞不問，對地區(qū)開過的四次安全會議，他一次都不去參加，更沒有認(rèn)真貫徹，屬嚴(yán)重失職。決定給予撤銷縣工業(yè)局副局長職務(wù)處分。

4、縣委常委、工交部長、縣經(jīng)委主任瞿某某，作為主管工業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)，對三交河煤礦安全生產(chǎn)上存在的嚴(yán)重問題，不調(diào)查，不解決。下級上報的報告不閱辦，上級下發(fā)的文件不閱處。決定給予黨內(nèi)警告處分。

5、縣委副書記、縣革委會副主任王某某，在主管工業(yè)期間，對煤礦安全生產(chǎn)很不重視。1—5月，對省、地關(guān)于安全生產(chǎn)方面的文件，只有閱批，沒有具體檢查落實，決定給予行政記過處分，免去臨汾縣委副書記、縣革委會副主任職務(wù)。

四、防止同類事故的措施

l、整頓改組礦、坑兩級領(lǐng)導(dǎo)班子。

2、關(guān)閉隱患突出的坑口，停止計劃外工程建設(shè)，集中人力、物力、財力，加強礦井的治理整頓。

3、徹底消滅自然通風(fēng)、明火照明、明火放炮的落后生產(chǎn)方式。

4、抓緊通往坑口的35千伏輸電線路的建設(shè)，解決供電不足的問題。

5、充分發(fā)揮工程技術(shù)人員的作用，加強職工的安全技術(shù)培訓(xùn)。

蓮花洞煤礦“11.20”頂板事故

一、事故發(fā)生經(jīng)過

2007年11月20日，曾權(quán)先發(fā)現(xiàn)事故地點有一處木支柱斷裂，向負(fù)責(zé)該處作業(yè)的毛華節(jié)班三名作業(yè)人員交待：先維修巷道后再進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。13∶30分，班長毛華節(jié)帶領(lǐng)吳合文（小工）、吳克軍（運輸工）下井到達(dá)作業(yè)地點作業(yè)，其中毛華節(jié)和吳合文二人進(jìn)入煤掘工作面當(dāng)頭，吳克軍在下面推車。毛、吳二人進(jìn)入工作面后沒有按要求進(jìn)行維修而是直接進(jìn)行采煤作業(yè)。14∶00，吳克軍將煤斗處的空材料車推送至+340m水平車場，然后從車場推空礦車回來。吳回到煤斗處時，發(fā)現(xiàn)煤斗中無煤，就進(jìn)入煤掘工作面內(nèi)察看，發(fā)現(xiàn)距離煤斗約60m的地方頂板塌方，巷道全部堵塞，但未發(fā)現(xiàn)毛節(jié)華和吳合文，估計被困在煤掘面當(dāng)頭。

吳克軍發(fā)現(xiàn)情況后，立即返回運輸巷通知其它作業(yè)地點的職工龍開懷等四人去救人，同時打電話到礦調(diào)度室報告情況。約25分鐘，吳克軍五人就趕到了塌方點，五人馬上用扒煤工具進(jìn)行搶救，15分鐘后，地面救援人員趕到事故地點，總計13人進(jìn)行搶救。搶救約90分鐘，塌方巷道被清通，隨即送風(fēng)進(jìn)去搶救人員，發(fā)現(xiàn)二人躺在巷道中，同行的醫(yī)生立即對其二人進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)二人還有體溫，就馬上組織對二人進(jìn)行人工呼吸，但沒有作用，就又立即將二人抬往地面送至清塘鎮(zhèn)醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生診斷二人已死亡。

二、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

1、二水平3號上山頂板為碳質(zhì)泥巖，比較破碎；18日掘進(jìn)至60余米時，沒有抬棚加固，支護(hù)質(zhì)量不合格；19日因停電停班，20日也未進(jìn)行及時維修，存在斷裂支柱，加上頂板剪應(yīng)力的作用，導(dǎo)致巷道垮塌；

2、導(dǎo)致事故擴(kuò)大的原因：當(dāng)班作業(yè)人員在沒有維修好工作面后方巷道的情況下進(jìn)入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1．現(xiàn)場安全管理不力。18日安全員發(fā)現(xiàn)事故地點存在未抬棚的情況，沒有及時督促作業(yè)人員整改，20日發(fā)現(xiàn)存在斷柱只是交待進(jìn)行維修，未跟蹤落實整改情況。

2．安全管理人員配備不足。雖配備了多名安全生產(chǎn)管理人員，但事實上存在一人管多職的現(xiàn)象，如安全員、通風(fēng)員、瓦檢員由同一人兼任。

3．隱患排查不力。隱患排查以安全生產(chǎn)管理人員日常安全檢查替代，沒有有效組織礦各部門進(jìn)行安全大檢查，沒有對檢查出來的安全隱患認(rèn)真落實整改責(zé)任人。

4．制度不健全，煤礦沒有嚴(yán)格執(zhí)行入井檢身制度和出入井人員清點制度。下井人員未隨身攜帶自救器。

5．安全生產(chǎn)管理人員思想麻痹。認(rèn)為低瓦斯礦井不存在重大瓦斯隱患，對工作面存在循環(huán)風(fēng)、空氣質(zhì)量不好、局扇違規(guī)串聯(lián)等現(xiàn)象不以為然，對職工違規(guī)生產(chǎn)、作業(yè)等現(xiàn)象制止不力。

6、職工培訓(xùn)不到位。新入礦工人沒有按規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)，以班前會、交班會等形式代替培訓(xùn)，沒有組織作業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程，作業(yè)人員安全意識不強，自保意識差。

三、防范措施及建議

1．認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，強化安全管理人員特別是安全員的責(zé)任，加強現(xiàn)場管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除現(xiàn)場事故隱患。礦方應(yīng)每天派專職安全管理人員下井檢查各巷道及各工作面的支護(hù)情況，尤其要重視頂板破碎處的支護(hù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題立即督促相關(guān)責(zé)任人當(dāng)即整改到位。

2．按要求配備數(shù)足安全管理人員，加大隱患排查力度。管理人員要專人專職，認(rèn)真做好本職工作。嚴(yán)格落實礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井值班制度和隱患排查、治理、報告制度。要做好井下現(xiàn)場值班的工作，對長期存在的安全隱患要及時消除。

3．煤礦企業(yè)必須建立入井檢身制度和出入井人員清點制度。入井人員必須隨身攜帶自救器。

4．重視低瓦斯礦井的瓦斯治理工作，加強局部通風(fēng)管理，嚴(yán)禁局部通風(fēng)機打循環(huán)風(fēng)。

5．加強職工安全教育和培訓(xùn)，以案說法，提高職工安全意識和職業(yè)技能，杜絕違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象的發(fā)生。-云南曲靖富源縣后所鎮(zhèn)昌源煤礦瓦斯爆炸事故

“11.25”特別重大瓦斯爆炸事故2006年11月25日16時55分，云南省曲靖市富源縣后所鎮(zhèn)昌源煤礦發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1660萬元。

一、礦井概況

昌源煤礦屬個體私營企業(yè)，2003年7月開始籌建，2004年3月，在未取得采礦許可證、無初步設(shè)計、安全專篇未經(jīng)審查批準(zhǔn)的情況下，一號井和二號井同時違法違規(guī)開工建設(shè)；2005年12月，云南省煤炭工業(yè)局同意建設(shè)昌源煤礦。該礦未進(jìn)行瓦斯等級鑒定，未安裝瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。2005年1月～2006年10月，昌源煤礦原煤產(chǎn)量為45927.4噸，其中二號井41527.4噸。此次事故發(fā)生在昌源煤礦二號井。

2006年1月，該礦因手續(xù)不全被國家煤礦安監(jiān)局和云南省人民政府公告為關(guān)閉礦井。

二、事故原因

1.事故的直接原因：

礦井通風(fēng)系統(tǒng)不合理，通風(fēng)設(shè)施不合格，礦井漏風(fēng)嚴(yán)重，放炮后涌出的瓦斯和掘進(jìn)作業(yè)點溢出的瓦斯致使瓦斯積聚，達(dá)到爆炸濃度界限；因煤電鉆綜合保護(hù)裝置供電電纜絕緣損壞，造成芯線短路，產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因：

一是昌源煤礦無視國家法律、法規(guī)，拒不執(zhí)行停產(chǎn)指令，違規(guī)建設(shè)，非法生產(chǎn)。昌源煤礦二號井以包代管，特殊工種無證上崗；礦井無正規(guī)設(shè)計，采掘布置混亂；礦井漏風(fēng)嚴(yán)重，串聯(lián)通風(fēng)，未安裝瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)；井下機電設(shè)備失爆現(xiàn)象嚴(yán)重。

二是后所鎮(zhèn)煤炭分局未采取有效措施徹底制止昌源煤礦違規(guī)建設(shè)和非法生產(chǎn)。富源縣煤炭工業(yè)局明知昌源煤礦手續(xù)不全卻違規(guī)向該礦下發(fā)開工通知，明知昌源煤礦屬于違規(guī)建設(shè)、非法生產(chǎn)礦井卻研究上報置換保留該礦，且在煤礦整頓關(guān)閉工作中弄虛作假。富源縣煤礦安全監(jiān)督管理局對昌源煤礦違反停建指令多次打開密閉違規(guī)建設(shè)和非法生產(chǎn)的問題監(jiān)管不力。曲靖市煤炭工業(yè)局明知昌源煤礦屬于違規(guī)建設(shè)、非法生產(chǎn)礦井，卻研究同意置換保留該礦，對煤礦整頓關(guān)閉工作中存在弄虛作假的問題失察。

三是富源縣、后所鎮(zhèn)國土資源管理部門明知昌源煤礦在沒有取得采礦許可證情況下開工建設(shè)，卻未對昌源煤礦進(jìn)行查處和取締。富源縣、后所鎮(zhèn)公安部門在昌源煤礦未提交有效工商營業(yè)執(zhí)照的情況下，違規(guī)審核、批準(zhǔn)該礦購買火工品。

四是后所鎮(zhèn)人民政府未能督促有關(guān)部門采取有效措施制止昌源煤礦違規(guī)建設(shè)和非法生產(chǎn)的違法行為。富源縣人民政府對縣煤炭工業(yè)局在煤礦整頓關(guān)閉工作中存在的弄虛作假問題失察。曲靖市人民政府對富源縣人民政府上報的關(guān)閉礦井方案審核把關(guān)不嚴(yán)。

五是南方電網(wǎng)集團(tuán)富源縣供電有限責(zé)任公司在昌源煤礦未能提供用電工程項目批準(zhǔn)文件及完整的相關(guān)用電資料情況下違規(guī)批準(zhǔn)供電。

六是云南煤礦安全監(jiān)察局曲靖監(jiān)察分局監(jiān)察三室在未到礦井現(xiàn)場檢查的情況下，違反執(zhí)法程序下達(dá)對昌源煤礦的現(xiàn)場處理決定書。

3.經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

第三篇：EH油系統(tǒng)事故案例剖析

、一、#1 機組#3 高調(diào)門油動機伺服閥漏油停機事件 1、事件經(jīng)過 2012 年 9 月 2 日#1 機組協(xié)調(diào)方式運行，負(fù)荷 410MW，A、B、D、E、F 制粉系統(tǒng)運行，總煤量 173t/h，給水流量 1270t/h。9:00，運行值班員監(jiān)盤發(fā)現(xiàn) 1B EH 油泵電流擺動大，由 34A 擺至 51A，最大至 55A，就地檢查#3 高調(diào)門開度擺動，并伴有 EH 油管道振動； 10:34 #3 高調(diào)門開度劇烈擺動，從 42%突然關(guān)至 0%，又?jǐn)[回到39%再關(guān)至 0%，反復(fù)發(fā)出開指令，#3 高調(diào)門始終為 0%，初步判斷#3 高調(diào)門油動機伺服閥故障所致。

11:30 #1 機#3 高調(diào)門油動機伺服閥更換工作票許可開工（工作票編號為 W176RW2012090006）；熱機安全措施為：關(guān)閉#1 機#3 高調(diào)門（1DEHGV3DMD）油動機進(jìn)油門，并在門桿上掛“禁止操作，有人工作”牌。熱控安全措施為：1、拔出#1 機組 DEH 控制柜#3 高調(diào)門（1DEHGV3DMD）液壓伺服子模件；2、拆除#1 機組#3 高調(diào)門（1DEHGV3DMD）油動機伺服閥信號線。

汽機檢修人員根據(jù)以往多次更換油動機伺服閥的經(jīng)驗：在油動機下腔測壓接頭接上測壓表，測定油動機下腔壓力為 0MPa 時，判斷OPC 逆止門以及油動機供油門是嚴(yán)密的，便依次松動#3 高調(diào)門油動機伺服閥 4 條固定的內(nèi)六角螺釘，4 條螺釘周向均松動了 180 度，#3 高調(diào)門伺服閥有 EH 油呲出，檢修人員立即對伺服閥 4 條螺釘進(jìn)行緊固并對#3 高調(diào)門油動機供油門進(jìn)行復(fù)校，但漏油量不見減小。

12:30 EH 油箱油位由原來的 634mm 降至 530mm。

13:05 EH 油箱補油由 465mm 補至 568mm，仍以每 30 分鐘 90mm 速度下降。

13:25 降機組負(fù)荷至 260MW，手動 MFT。

14:30 檢修更換了#3 高調(diào)門伺服閥，恢復(fù)安措，傳動#3 高調(diào)門動作正常。

其后，檢修人員對#1 機#3 高調(diào)門油動機進(jìn)油門和逆止門進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)進(jìn)油門存在缺陷，進(jìn)行了修復(fù)。

2、事件原因 根據(jù)現(xiàn)場處理和事后對油動機供油門檢查情況，分析為：#1機 #3高調(diào)門油動機伺服閥內(nèi)部滑閥卡澀至 0 位或 0 偏位，造成油動機下腔與回油管接通，來油與油動機下腔隔絕，故對油動機下腔測壓顯示為 0MPa，實際上油動機供油門并不嚴(yán)密，EH 高壓油未被可靠切斷，伺服閥前仍有壓力油，導(dǎo)致拆解伺服閥時出現(xiàn)大量漏油。

3、暴露問題

（1）檢修人員對在線更換油動機伺服閥危險點辨識分析不全面，采取的預(yù)控措施不到位，對可能造成的后果估計不足。

（2）檢修人員的技能水平仍需提高，對設(shè)備系統(tǒng)的掌握存在不足，依賴油動機下腔有無壓力來判斷 OPC 逆止門以及油動機供油門是否嚴(yán)密的方法存在漏洞,之前多次更換成功的經(jīng)驗掩蓋了存在的問題。

（3）設(shè)備結(jié)構(gòu)設(shè)計考慮不周，伺服閥與供油門之間的壓力無法測量（未設(shè)計測壓接頭），對在線更換油動機伺服閥構(gòu)成了威脅和不便。

4、防范措施 （1）利用檢修機會在油動機伺服閥與供油門之間加裝壓力測點，以此來判斷 OPC 逆止門以及油動機供油門是否嚴(yán)密。

（2）扎實開展技能培訓(xùn)工作，增強員工風(fēng)險意識和辨識能力，提高員工技能水平，對各項工作存在的風(fēng)險認(rèn)真進(jìn)行分析和辨識，采取有效措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。

（3）加強設(shè)備檢修、維護(hù)管理力度，對各臺機組油動機易損密封件狀態(tài)進(jìn)行分析及時更換，利用檢修機會對油動機伺服閥、OPC逆止門以及油動機供油門進(jìn)行細(xì)致檢修及檢測，提高設(shè)備健康水平。

二、#4 機組 EH 油泄漏事件 1、事件經(jīng)過 2013 年 8 月 22 日#4 機組負(fù)荷 590MW，AGC、協(xié)調(diào)投入，4A、4B、4C、4D、4E 磨運行，4A、4B 汽泵運行，煙風(fēng)系統(tǒng)運行正常，總煤量 228 t/h，給水流量 1657t/h。EH 油箱油位 575mm，4B EH 油泵運行，4A EH 油泵備用。15:01 巡檢發(fā)現(xiàn)主機高調(diào)門處漏油，檢查確認(rèn)#3 高調(diào)門 EH 供油管路漏油嚴(yán)重，系統(tǒng)無隔離手門。DCS 畫面顯示 EH 油箱油位由 575mm 下降至 421mm，4B EH 油泵電流由 36A 漲至 66A，聯(lián)系檢修加油。

15:06 來 EH 油箱油位低報警（400mm）。

15:07 來 EH 油箱油位低低報警(366mm)。

15:10 解除機組協(xié)調(diào)，開始降負(fù)荷。

15:10 EH 油壓由 12.85Mpa 開始下降，此時 EH 油箱油位 231mm。

15:11 EH 油壓降至 12.48Mpa,4A EH 油泵聯(lián)啟。

15:12 機組負(fù)荷降至 573MW，EH 油壓 7.5Mpa、油箱油位 220mm，汽輪機跳閘，首出為 DEH 跳閘，鍋爐、發(fā)電機聯(lián)動正常；檢查輔機設(shè)備聯(lián)動正常。2.事件原因

#4 機組跳閘原因為#3 高調(diào)門供油手門前管道漏油嚴(yán)重且無法隔絕，EH 油箱油位下降過快，EH 油壓低，汽輪機 DEH 保護(hù)動作跳閘。根據(jù)廠家哈爾濱汽輪機廠汽輪機設(shè)計要求，DEH 判斷汽機是否掛閘只有通過對 AST 母管壓力狀態(tài)的監(jiān)視來實現(xiàn)，AST 母管油壓低于設(shè)計值即認(rèn)為該汽機實際已跳閘，因此送出掛閘油壓低（ASL）報警信號到 DEH，通過 DEH 跳閘保護(hù)回路觸發(fā)相應(yīng)信號連鎖相關(guān)設(shè)備動作保護(hù)汽輪機。當(dāng) EH 油箱液位低于 231mm，EH 油壓開始降低，導(dǎo)致掛閘油壓降低，EH 油壓低于 7.29Mpa 時，AST 母管油壓力開關(guān)動作（低于 7.0Mpa 動作），三個 ASL 信號通過三取二判斷后，觸發(fā)DEH 跳閘保護(hù)動作信號 1 秒脈沖，DEH 跳閘保護(hù)信號通過三根硬接線送至 ETS 系統(tǒng)，跳閘汽輪機，汽輪機 ETS 跳閘聯(lián)跳鍋爐 MFT。

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)在#4 機組#3 高調(diào)門油動機 EH 油供油管路活結(jié)“蘑菇頭”變徑處有穿透性環(huán)形裂紋，該接頭為制造廠家設(shè)備自帶，檢查蘑菇頭變徑處沒有過渡倒角，變徑處存在應(yīng)力集中，機組長期運行中管路有小幅低頻振動產(chǎn)生，應(yīng)力集中區(qū)疲勞導(dǎo)致細(xì)微裂紋，裂紋逐漸擴(kuò)展，最終斷裂引起 EH 油管路泄漏，造成 EH 油箱油位下降過快 EH 油壓維持不住導(dǎo)致#4 汽輪機跳閘。（詳見附件 1 環(huán)形裂紋圖片）

3、暴露問題 （1）

#4 機組#3 高調(diào)門 EH 油供管道蘑菇頭處存在設(shè)計和質(zhì)量問題，長時間運行出現(xiàn)裂紋。

（2）機組檢修期間，由于蘑菇接頭較短，焊縫阻礙緊固螺母，蘑菇頭變徑處隱藏在緊固螺母內(nèi)部，無法進(jìn)行探傷檢查，造成裂紋隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)。

4、防范措施 （1）加強對全廠油動機接頭和管道的漏油檢查，及時采取處理措施，消除漏油隱患。

（2）與液壓控制設(shè)備專業(yè)廠家進(jìn)行溝通，落實蘑菇頭設(shè)計規(guī)范和技術(shù)圖紙，確認(rèn)蘑菇頭變徑處是否應(yīng)有過渡倒角。

（3）按照活接頭設(shè)計規(guī)范和加工制作工藝要求，加工活接頭備件，利用機組檢修機會對活接頭進(jìn)行整體更換改造。

（4）利用機組檢修機會，對蘑菇頭變徑處進(jìn)行探傷檢查，目前由于蘑菇接頭較短，焊縫阻礙緊固螺母，蘑菇頭變徑處隱藏在緊固螺母內(nèi)部，無法進(jìn)行檢查。待對活接頭進(jìn)行改造更換后，定期開展探傷檢查工作。

（5）對油系統(tǒng)管道支架進(jìn)行全面檢查，消除管道碰磨；加強油系統(tǒng)管道振動的監(jiān)測，做好跟蹤和記錄，分析振動變化，對出現(xiàn)的異常振動及時采取措施進(jìn)行處理。

三、#4 機#1 高主門伺服閥故障跳機事件

1、事件經(jīng)過 2014 年 04 月 02 日，#4 機組協(xié)調(diào)控制方式，負(fù)荷 450MW，主蒸汽壓力 18.43MPa,給水流量 1348t/h, A、B、C、E 四臺制粉系統(tǒng)運行，4A、4B 汽泵運行。11:34:07 #1 高壓主汽門 TV1 突關(guān)至 0，主蒸汽壓力一分鐘內(nèi)快速上漲至 23.76MPa，給水流量下降至 993 t/h。

11:35:25 給水流量低至 934t/h，主汽壓至 25MPa,解除兩臺汽泵自動，手動增加給水流量，給水流量未見上漲。

11:35:38 給水流量低低動作，鍋爐 MFT，汽輪機聯(lián)鎖跳閘，發(fā)電機逆功率保護(hù)動作，發(fā)電機解列，其他主輔設(shè)備聯(lián)動正常。

2、事件原因 事件發(fā)生后，檢修部對控制元件和線路、伺服閥線圈等進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，更換#1 高主閥伺服閥后閥門開關(guān)正常，初步分析確定#1高壓主汽門伺服閥故障是造成此次跳機的主要原因，因現(xiàn)場不具備伺服閥解體檢查的條件，計劃將故障伺服閥送 MOOG 檢驗中心進(jìn)行專業(yè)的檢測，進(jìn)一步確定伺服閥故障原因。

3、暴露問題 （1）EH 油系統(tǒng)設(shè)備維護(hù)管理工作不到位，專業(yè)技術(shù)管理不到位，設(shè)備可靠性水平不高。

（2）日常油質(zhì)管理及監(jiān)督工作重視不夠，定期工作需要加強。

（3）檢修人員技術(shù)能力存在不足，對設(shè)備狀態(tài)掌握不清楚。

4、防范措施 （1）汽機專業(yè)統(tǒng)計近5 年來 EH 油系統(tǒng)發(fā)生的主要缺陷、異常和故障，進(jìn)行全面的分析和總結(jié)，舉一反三，開展有針對性的隱患排查治理工作。

（2）研究制定 EH 油系統(tǒng)設(shè)備壽命管理規(guī)定，確定停機必檢項目，編制 EH 油系統(tǒng)管理細(xì)則，分清各級人員責(zé)任，明確定期工作，審批后嚴(yán)格執(zhí)行。

（3）加強油質(zhì)監(jiān)督及管理工作。成立濾油隊，設(shè)置油質(zhì)專責(zé)（正式員工），加強管理，專人負(fù)責(zé)；制定濾油制度，并嚴(yán)格落實執(zhí)行；盤點現(xiàn)有濾油機設(shè)備狀況，及時修復(fù)故障濾油機；每月開展一次油質(zhì)技術(shù)分析，形成分析報告，并作為定期工作長期開展。

（4）加強 EH 油系統(tǒng)設(shè)備檢修質(zhì)量管理，規(guī)范檢修工藝，加強現(xiàn)場監(jiān)管，避免因檢修質(zhì)量不高而遺留設(shè)備隱患，做好#2 機組 EH 油系統(tǒng)設(shè)備檢修和質(zhì)量控制工作，確保檢修質(zhì)量。

（5）制作各機組調(diào)速汽門狀況示意圖，對各機組可在線更換的伺服閥進(jìn)行標(biāo)識，并作為停機后設(shè)備檢查表。

（6）加強人員培訓(xùn)工作，提高專業(yè)人員對 EH 油系統(tǒng)設(shè)備的熟悉掌握，提高分析解決問題的能力。

（7）檢修部及各專業(yè)要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，制定重要設(shè)備壽命管理制度，制定停機必檢設(shè)備清單，并嚴(yán)格執(zhí)行。

第四篇：分析采樣典型事故案例剖析

分析采樣典型事故案例剖析 事故經(jīng)過

2005年春未，某企業(yè)采樣人員攜帶1個樣品瓶、1個銅質(zhì)采樣壺、1個采樣筐（鐵絲筐），在一化工輕油罐罐頂進(jìn)行采樣作業(yè)。8時30分左右，當(dāng)采集完罐下部和上部樣品，將第二壺樣品向樣品瓶中倒完油時，采樣繩掛扯了采樣筐并碰到了樣品瓶，樣品瓶內(nèi)少量油品灑落到罐頂，為防止樣品瓶翻倒，采樣人員下意識去扶樣品瓶，幾乎同時，灑出樣品瓶敞口及采樣繩上吸附的油品發(fā)生著火，采樣人員立即將罐頂采樣口蓋蓋上，把已著火的采樣壺和采樣繩移至走梯口處，在罐頂呼喊罐下不遠(yuǎn)處另一陪采人員報警，采樣繩及油口燃盡后熄滅。

2、原因分析

2.1 靜電的積聚

（1）采樣人員沒有控制提拉采樣繩速度的意識，在采樣作業(yè)時猛拉快提，使采樣壺在與油品及空氣頻繁地快速摩擦中產(chǎn)生靜電。

（2）采樣作業(yè)過程中，采樣人員所戴橡膠手套與采樣繩之間亦頻繁摩擦產(chǎn)生靜電，當(dāng)采樣壺時，橡膠手套上的靜電傳導(dǎo)至采樣壺，并在壺的邊沿部位積聚。

（3）罐中油品表面積聚了一定數(shù)量的靜電荷，在采樣壺與其接觸時傳導(dǎo)至采樣壺。2.2 靜電的接地

（1）在罐頂采樣操作平臺上，采樣人員在采樣作業(yè)時，采樣壺、采樣繩未采取任何接地措施，導(dǎo)致采樣壺、采樣繩上的靜電無法及時導(dǎo)走。

（2）采樣壺為銅質(zhì)材料，采樣繩名為防靜電繩，實為非金屬的防靜電繩，而非夾金屬防靜電繩，與銅質(zhì)采樣壺材質(zhì)不同，導(dǎo)電性極差。兩者的結(jié)合部是采樣繩簡單地在采樣壺的提手上打了一個普通的結(jié)扣。即使采樣繩可靠接地，采樣壺上的靜電荷通過采樣繩在短時間內(nèi)也難以及時消防。

2.3 靜電放電

當(dāng)采樣人員采完第二壺油樣品，起身準(zhǔn)備去采第三壺油樣品時，由于采樣繩掛扯了采樣筐并碰到了樣品瓶，為防止樣品瓶翻倒，采樣人員下意識去扶樣品瓶，松開了手中的采樣壺，采樣壺與罐頂平臺發(fā)生接觸。由于采樣壺積累了大量的靜電荷，與接地的罐體相比，存在著較高的電位。在接觸的瞬間，產(chǎn)生靜電火花，引燃了樣品瓶灑落的油樣和采樣繩。

3、應(yīng)采取以下預(yù)防措施：

（1）在罐頂采樣操作平臺上，采樣繩索、檢尺等工具在作業(yè)前應(yīng)進(jìn)行接地操作。

（2）采樣繩索采用導(dǎo)電性優(yōu)良的夾金屬防靜電繩，與金屬采樣器材質(zhì)保持一致，并進(jìn)行可靠連接。

（3）人體靜電的消除。采樣人員按規(guī)定著裝。正確使用各種靜電防護(hù)用品（如防靜電鞋、防靜電工作服等），上罐采樣作業(yè)前，應(yīng)徒手觸摸油罐梯子人體靜電倒除設(shè)施、鞋靴、帽子，不梳頭等。

（4）強化安全教育工作，提高職工安全素質(zhì)。要有針對性地開展有關(guān)防止靜電危害的安全教育活動，使職工能夠掌握防止靜電危害的基本知識，使他們認(rèn)識到靜電的危害性，增強自我防范能力。

第五篇：起重機械作業(yè)典型事故案例剖析

案例一手拉葫蘆鏈條斷,吊載翻轉(zhuǎn)致人死 事故經(jīng)過

某機械修配廠修機床時,該廠廠房簡易,沒有什么電動起重設(shè)備,只有作為起吊用的手拉葫蘆。發(fā)生事故的是一臺起重量為2t、起升高度為2.5m、兩鉤間最小距離為410mm、滿載時手鏈拉力為330N、起重鏈行數(shù)為2的手拉葫蘆。機床已經(jīng)修好,甲乙二人用三腳架支撐并懸掛手拉葫蘆,將吊鉤掛入機床床身的吊裝鋼絲繩后,甲拉動葫蘆,使機床緩緩離開地面,乙將平板拖車推入到床身下面。當(dāng)乙正彎腰力求將拖車對準(zhǔn)車床的中部而在調(diào)整拖車位置時,甲開始拉動手拉葫蘆將吊載緩緩下降,突然起升鏈條斷裂造成吊載失落,在接觸拖車的瞬間發(fā)生了翻轉(zhuǎn),將毫無防備的乙撞倒并壓在乙的身上,甲慌忙呼喊眾人幫忙,用撬杠撬起床身將乙拖出,但因車床太重造成乙內(nèi)臟受重傷流血過多而死亡。事故原因分析

①檢查手拉葫蘆的鏈條斷裂處,發(fā)現(xiàn)有肉眼可見的微小舊裂痕,可見起升鏈條內(nèi)在質(zhì)量有缺陷,這是這起事故早已存在的斷裂危險隱患。

②事后查明車床床身重2.2t,葫蘆的起重能力僅2t,屬于超載起吊,這與造成起升鏈條薄弱環(huán)節(jié)先破斷有直接關(guān)系。

③經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)未斷裂的其余起升環(huán)鏈有多處拉伸疲勞變形,其變形量已超過原始尺寸5%以上的報廢標(biāo)準(zhǔn)。另外,還有多處鏈環(huán)的磨損量也超過原始尺寸10%以上的報廢標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)查該葫蘆使用較為頻繁,使用期有7年之久,尚未更換一次起升鏈條,由此可見起升鏈條已達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)仍繼續(xù)使用,也是發(fā)生這起事故的一個重要原因。

④手拉葫蘆由于結(jié)構(gòu)形式所限,操作人員距離吊載較近,應(yīng)格外注意站位與自我保護(hù)。

⑤認(rèn)為手拉葫蘆是簡單的起重設(shè)備,忽略了對操作人員的安全技術(shù)培訓(xùn)。事故教訓(xùn)與防范措施

①起重設(shè)備不得隨意超載起吊。

②起重設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查維護(hù),發(fā)現(xiàn)缺陷應(yīng)及時維修,達(dá)到報廢的部件應(yīng)及時更換。

③起重機械作業(yè)時要加強自我保護(hù),注意站位。

④管理部門不能放松對參與起重機械作業(yè)人員的安全培訓(xùn)。

案例二違章操作卷揚機,卷入卷筒把命喪 事故經(jīng)過

某鋼廠原料工段2號250m3白灰豎窯丙班爐長甲到2號爐儀表操作室向開車工乙布置2號爐卷揚機的清掃工作。甲接著便同乙一起到2號爐二樓卷揚機處打掃衛(wèi)生。甲、乙先將卷揚機東側(cè)安全護(hù)欄搬開,然后,甲用鐵鍬清理卷揚機下面的積灰,乙則用掃帚先清掃東側(cè),然后清掃北側(cè)。清掃完后,乙完全沒有顧及尚有一人在機臺清掃衛(wèi)生,也未打任何招呼便回到操作室開車加料,當(dāng)加第五斗料時,發(fā)現(xiàn)電流偏離經(jīng)查發(fā)現(xiàn),甲的腳被卷入卷揚機卷筒的鋼絲繩下,經(jīng)搶救無效死亡。事故原因分析

①乙違章操作,開機前完全沒有想到還有人仍在清掃衛(wèi)生,未與甲打招呼,擅自開機,這是造成這次事故的直接原因。

②甲沒能及時制止乙的違章行為,甲身為領(lǐng)導(dǎo),平時對下屬職工安全教育不夠,沒有注意安全生產(chǎn),結(jié)果自食惡果。事故教訓(xùn)與防范措施

①這是一起違章開動卷揚機造成的嚴(yán)重傷害事故。領(lǐng)導(dǎo)者和操作者必須加強安全生產(chǎn)教育,樹立安全生產(chǎn)意識。

②事故責(zé)任人乙嚴(yán)重違章作業(yè),毫無責(zé)任心和負(fù)責(zé)的工作態(tài)度,工作不專心,馬馬虎虎,造成嚴(yán)重后果。

③卷揚機屬高速旋轉(zhuǎn)的設(shè)備,應(yīng)采取嚴(yán)格的防范措施,當(dāng)有人在卷揚機附近時,不允許隨便開機,卷揚機回轉(zhuǎn)部位應(yīng)有防護(hù)欄桿,應(yīng)制定崗位責(zé)任制,以落實安全生產(chǎn)。

④卷揚機操作工屬特殊工作崗位,必須受過專門安全技術(shù)培訓(xùn),持證上崗。

⑤卷揚機在檢修及清掃衛(wèi)生時,應(yīng)設(shè)立明顯的不準(zhǔn)開機的標(biāo)志,正常工作時,閑雜人員不得靠近卷筒,以防止被卷繞發(fā)生危險。

案例三歪拉斜吊不應(yīng)該,吊物游擺人撞翻 事故經(jīng)過

某建筑工地,春光號起重機正在吊混凝土吊斗,由于不垂直,重心偏離起吊垂直線約2m,起吊后吊斗便緩慢向前移動。前方,起重指揮邵某正背朝吊機,兩手搭在江某肩上講話,險工小馬(代替指揮)見狀大叫閃開,吊車司機也立即嗚號并迅速推操縱桿下降吊點,沒想到電源突然跳閘,下降吊點的措施失效,吊斗向邵、江兩人撞去。江某因聽到叫聲立即退一步閃開,邵某則因躲閃不及,被吊斗撞擊倒在地上,終因內(nèi)臟多處嚴(yán)重?fù)p傷而不治身亡。事故原因分析

①違章作業(yè),歪拉斜吊,是導(dǎo)致這起事故的直接原因。

②現(xiàn)場指揮混亂,指揮邵某玩忽職守,險工小馬無證違章指揮是這起事故的主要原因。

③所用起重機平常維修保養(yǎng)不好,關(guān)鍵時刻突然跳閘也是這起事故的原因之一。事故教訓(xùn)與防范措施

①按操作規(guī)程進(jìn)行操作是指揮和起重機司機的職責(zé),指揮人員和起重機司機要嚴(yán)格遵守“十不吊”的規(guī)定:歪拉斜掛不吊。

②吊車起重作業(yè)時,必須配有一名有經(jīng)驗持有操作證的起重指揮人員指揮,不能讓無證人員進(jìn)行指揮,擔(dān)任指揮的起重工必須工作認(rèn)真,責(zé)任心強,嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。

③吊車司機對吊車必須認(rèn)真做好例保,即做好清潔、補充潤滑、緊固、調(diào)整工作,關(guān)鍵部位使用前應(yīng)嚴(yán)格檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

④加強崗位責(zé)任制、安全交底和安全措施的落實。案例四重物棱角未防護(hù),受力繩斷人抽死 事故經(jīng)過

某施工隊在北京開關(guān)廠用卷揚機挪運一臺10t的磨床時,把掛滑輪的鋼絲繩圍在一個石槽上。鋼絲繩受力后,被石槽棱角處硌斷,鋼絲繩猛力蹦起,抽在現(xiàn)場指揮者劉某的右腳上,使其摔倒,頭部受重傷,于次日死亡。事故原因分析

①有關(guān)人員的安全意識淡薄,按規(guī)定不允許鋼絲繩與有棱角的堅硬物直接接觸違章操作是導(dǎo)致事故的直接原因。

②對于特殊工種的作業(yè)現(xiàn)場,應(yīng)加強管理。把鋼絲繩圍在石槽上,反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理狀態(tài)。事故教訓(xùn)與防范措施

①在起重機械作業(yè)中,應(yīng)對有關(guān)人員加強安全意識的教育,牢固樹立安全第一的思想。

②嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程,對出現(xiàn)的問題及現(xiàn)場每個細(xì)微的變化都應(yīng)注意到以便及時采取措施防止事故的發(fā)生。案例五重物吊掛不牢靠,途中脫銷把人傷 事故經(jīng)過

某市煙廠發(fā)酵室使用橋式起重機吊葉包進(jìn)行發(fā)酵,未掛牢,在吊高至2m時脫鉤,將技術(shù)員路某砸傷后死亡。事故原因分析

①司索工安全意識比較淡薄,工作態(tài)度不夠端正,重物未掛牢脫鉤,是這次事故的直接原因。技術(shù)員路某自我保護(hù)意識差,躲避不及是這次事故的直接受害者。

②這次事故發(fā)生的時間正值盛夏,氣溫高,大腦條件反射的潛伏期延長,注意力不易集中,再加上發(fā)酵的氣味,一般人很難接受,生理心理狀態(tài)都會受到影響,這些顯然是不利因素。事故教訓(xùn)與防范措施

①有關(guān)部門應(yīng)加強對司索工的安全教育,端正工作態(tài)度,增強責(zé)任心,嚴(yán)格遵守起重機械作業(yè)安全規(guī)程。

②管理部門應(yīng)切實掌握工人的心理、生理狀況,以便合理地安排工作,最重要的一點是加強管理工作,如吊運區(qū)域內(nèi),禁止無關(guān)人員工作和逗留等。

案例六強令工人乘吊籠 , 人仰籠翻鋼繩斷 事故經(jīng)過

1985年元月,徐某被某建材廠聘用為該廠建筑安裝隊隊長后,在承包某市解放西街十號樓建筑工程施工中,不執(zhí)行《建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程》和有關(guān)安全施工之規(guī)定,不設(shè)斜道,違反起重機械的管理規(guī)定,命令工人爬架桿乘提升吊籠進(jìn)行作業(yè)。事故前幾天,徐某就發(fā)現(xiàn)提升吊籠的鋼絲繩有點毛,徐某不及時采取措施,繼續(xù)安排工人盲目蠻干。發(fā)生事故的當(dāng)天,工人向副隊長時某反映鋼絲繩“毛得厲害”,時某檢查發(fā)現(xiàn)有一尺多長的毛頭,便指派鐘某更換鋼絲繩。而鐘某為了追求進(jìn)度,輕信鋼絲繩不可能馬上斷,決定先把7名工人送上樓干活,再換鋼絲繩。當(dāng)?shù)趸\接近四樓時,鋼絲繩突然中斷,導(dǎo)致重大人員傷亡事故的發(fā)生,造成1人死亡、5人重傷、1人輕傷的嚴(yán)重后果。事故原因分析

①違章蠻干,強令冒險作業(yè),違反安全管理規(guī)程行事。徐某作為安裝隊隊長,強令工人爬架桿乘吊籠進(jìn)行作業(yè),當(dāng)發(fā)現(xiàn)鋼絲繩有點毛的問題后,疏忽大意不積極采取措施排除事故隱患,以致釀成事故。

②違反操作規(guī)程,嚴(yán)重忽視安全。鐘某不落實副隊長讓其更換鋼絲繩的正確決定,為了追求進(jìn)度,輕信鋼絲繩不可能馬上斷,擅自決定送工人上樓干活。這種對事故的結(jié)果已經(jīng)預(yù)見而輕信能夠避免的過于自信的過失心理狀態(tài),直接導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。事故教訓(xùn)與防范措施

①認(rèn)真執(zhí)行起重機安全操作規(guī)程及安全規(guī)定,不得擅自更改,更不得違章指揮、盲目蠻干、冒險作業(yè),對違背者必須嚴(yán)肅處理。

②加強安全教育,樹立安全意識,堅決克服輕率麻痹和僥幸心理。發(fā)現(xiàn)事故苗頭,及時排除,確保安全施工。案例七起吊操作違了章,鋼板脫鉤把人傷 事故經(jīng)過

2002年3月18日早上8時,某化機廠三車間主任謝某召開車間會議,安排當(dāng)天工作,大約8時30分會議結(jié)束。此時,運來一車不銹鋼板,汽車進(jìn)入三車間后,因下貨處距汽車20m,需用行車起吊。當(dāng)時,行車操作工王某操作行車,賀某負(fù)責(zé)指揮,趙某在汽車東邊掛鉤伊某在西邊掛鉤。當(dāng)時賀某站在汽車東邊。邸某當(dāng)時在閃蒸器南邊打掃衛(wèi)生。8時40分左右,第三次起吊鋼板(每次起吊6塊,前面已起吊過2次)。當(dāng)鋼板吊起離開汽車后,距地面大約2.5m左右,橫向西2m左右,起吊鋼板快接近切割轉(zhuǎn)臺時,王某發(fā)現(xiàn)不銹鋼板南北上下出現(xiàn)晃動,此時吊車未停,向南點打。大約9時左右,賀某發(fā)現(xiàn)有人在閃蒸器北邊站立(危險區(qū)),立即向王某打手勢,并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動,并大聲喊“唉——”,按慣例,她意識到要緊急停車,于是王某立即緊急停車。此時鋼板脫離吊鉤,由南向下墜落,霎時,車間塵土飛揚。在場的賀某、趙某等人已意識到出事了。當(dāng)他們趕到出事地點時,發(fā)現(xiàn)邸某仰躺在閃蒸器南邊,腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將邸某送往醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院搶救,因邸某腦部嚴(yán)重受損,搶救無效,于11時左右死亡。事故原因分析

①行車操作工王某違章操作,在行車西行2m后,當(dāng)她已發(fā)現(xiàn)鋼板南北上下晃動時,應(yīng)立即停車弄清原因,消除晃動因素后,再往南行。但王某違反操作規(guī)程,點打吊車往南運行,導(dǎo)致鋼板脫離吊鉤,造成邸某死亡。這是事故發(fā)生的一個直接原因。

②賀某現(xiàn)場違章指揮。一是起吊前賀某未對現(xiàn)場進(jìn)行檢查;二是物體離地面高度較高,賀某未特別加強安全警戒;三是指揮失誤,當(dāng)行車西行發(fā)現(xiàn)晃動時,應(yīng)立即出示停車手勢,但賀某未做;四是賀某站的位置不符合指揮者要求,應(yīng)站在吊車的西邊,便于檢查和阻止其他人員進(jìn)入危險區(qū),但賀某卻站在汽車東邊一 直未離開,因而對吊車西邊邸某的出現(xiàn)不能及時發(fā)現(xiàn)。賀某違章指揮是造成本次事故發(fā)生的主要原因。

③邸某本應(yīng)在閃蒸器南邊清掃衛(wèi)生,但邸某違反勞動紀(jì)律,站到閃蒸器的北邊(危險區(qū)),也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

④車間設(shè)備安全員衛(wèi)某的錯誤,一是現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位 , 事故當(dāng)班衛(wèi)某已在車間 , 身為車間設(shè)備安全員即是車間安全直接 管理者 , 但衛(wèi)某沒有在吊車區(qū)域進(jìn)行監(jiān)督檢查;二是平時對行車 操作工王某是否持有特殊工種作業(yè)證不清楚 , 也未要求和檢查過 持證上崗情況;三是對本車間存在的隱患 , 沒有及時采取有效措 施予以整改。

⑤設(shè)備存在缺陷:一是行車銹蝕嚴(yán)重,未能按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng);二是吊鉤不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊鉤。

事故教訓(xùn)與防范措施

①完善制度,健全規(guī)程,層層落實安全責(zé)任目標(biāo),強化現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度,從嚴(yán)考核,嚴(yán)格落實責(zé)任。

②強化有效安全教育,嚴(yán)格執(zhí)行持證上崗制度。特別是對特殊工種的教育、對干部就職前的教育、對在職人員的日常安全教育要落到實處。必須堅持嚴(yán)格考試,持證上崗,不能走過場。

③推行定置化管理,優(yōu)化現(xiàn)場管理。

④加大資金投入力度,把有限資金用在刀刃上,強化對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng),采用防滑吊鉤。

案例八 設(shè)備缺陷入過失,吊鉤沖頂砸人死 事故經(jīng)過

某鋼鐵廠二煉鋼車間起重機司機甲駕駛5號橋式起重機給7號電爐裝完第四遍料并平完料后,爐前工乙指揮該起重機準(zhǔn)備將掉在電爐西側(cè)的一根廢鋼吊走,起重機司機甲在起升主鉤的同時,降落副鉤,結(jié)果主鉤卻超過上升極限位置后繼續(xù)上升,將起升鋼絲繩拉斷,致使主鉤墜落,將乙砸傷,經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。事故原因分析

①在起升主鉤、下降副鉤作業(yè)時,因主鉤起升高度限位器的觸頭發(fā)生粘連,使限位器失效,導(dǎo)致主鉤繼續(xù)上升沖頂墜落。

②在起升主鉤、下降副鉤作業(yè)時,當(dāng)主鉤起升到位后,司機將主鉤控制手柄扳到零位,但因操作不慎,使控制器手柄從零位移動,造成主鉤繼續(xù)上升。

③未按要求對起重機進(jìn)行定期檢查與保養(yǎng),未對主鉤起升高度限位器觸頭進(jìn)行定期更換而埋下事故隱患。事故教訓(xùn)與防范措施

①這是一起設(shè)備缺陷與人為過失共同造成的事故。除了操作者技術(shù)不熟練,手柄沒有扳到零位外,起升機構(gòu)的安全裝置——起升高度限位器的設(shè)備缺陷也是造成事故的主要原因。

②起重機司機應(yīng)經(jīng)常檢查高度限位器是否良好,發(fā)現(xiàn)缺陷及時維修。

③有條件的可采用兩套起升高度限位器。

④應(yīng)加強對起重機械作業(yè)人員的技術(shù)培訓(xùn)和安全教育。

案例九 作業(yè)環(huán)境不注意,吊臂觸電致人死 事故經(jīng)過

某建筑工地用一臺起重量為25t的汽車吊組裝塔式起重機,在吊裝一金屬長梯的作業(yè)現(xiàn)場上方,距地面22.5m高處有一組66kV高壓輸電線路。現(xiàn)場作業(yè)人員有4名:現(xiàn)場負(fù)責(zé)人甲、現(xiàn)場吊裝作業(yè)指揮人員乙、司索丙和汽車吊司機丁。當(dāng)指揮作業(yè)人員乙指揮吊裝司索人員丙用吊裝繩捆綁鎖住金屬長梯中間部分,乙指揮丁開始起吊,此時長梯有些搖晃擺動,丙用手扶住長梯一 端來減緩長梯的擺動,然后乙又指揮丁操作汽車吊著長梯向左回轉(zhuǎn)以便放置到架設(shè)長梯的位置上,正當(dāng)長梯隨起重機臂回轉(zhuǎn)時,丙突然倒地。此時發(fā)現(xiàn)起重機右前方支腿放出電火花,起重機臂頂端與高壓線相觸及,高壓電流通過起重機臂頂端滑輪及鋼絲繩傳到吊鉤及吊裝鋼絲繩直到金屬長梯與丙接觸,造成丙觸電身亡。事故原因分析

①觸電隱患是作業(yè)環(huán)境中有一高壓輸電線,沒有引起作業(yè)人員的足夠重視。

②作業(yè)前沒有制定出在高壓輸電線下的作業(yè)方案,特別是沒有嚴(yán)格規(guī)定出起重機作業(yè)時與高壓線的安全距離,沒有專門安排人員負(fù)責(zé)這方面的監(jiān)督與保護(hù)。

③被害者丙等作業(yè)人員在高壓線下方作業(yè),缺乏應(yīng)有的安全 知識和自我保護(hù)意識。丙手扶金屬梯直接受害,司機未受害只是僥幸。事故教訓(xùn)與防范措施

①盡量不要在高壓輸電線路下作業(yè)。

②有懸臂的起重機在高壓電線下作業(yè),要時刻注意起重機懸臂與電線的距離。

③在高壓電線下作業(yè)可在作業(yè)上方與高壓電線下方設(shè)置一安全保護(hù)裝置,如搭成木架以限制起重臂不要超過木柵工作。

④在高壓線下從事起重機械作業(yè),為防止吊載搖擺和防止萬一觸電,可用尼龍繩或麻繩牽引吊載。

⑤在高壓線下作業(yè),必須安排專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全監(jiān)督。

⑥制定出高壓線下作業(yè)的起吊方案,嚴(yán)格遵守安全作業(yè)規(guī)程。

案例十

超載起吊塔傾翻,砸塌屋頂把人傷 事故經(jīng)過

某廠一車間2~6t塔式起重機司機管某,負(fù)責(zé)吊卸由運輸公司拉運來的約100t的九卡車鋼材。在從卡車上卸貨時,由運輸公司司索工負(fù)責(zé)穿鋼絲繩吊索掛鉤工作。卸第一輛卡車時分三次吊卸,但從第二輛車開始,為加快進(jìn)度,改為分兩次吊卸,在場的收貨員喬某曾提出警告:該塔式起重機每次只能吊3t,應(yīng)少吊些。但運輸公司司索工卻以該車標(biāo)牌2~6t為由而加以拒絕,繼續(xù)以每車兩次吊完方式穿掛又卸了兩車,當(dāng)?shù)醯降谒妮v卡車的第二鉤時,起吊后起重臂在由南經(jīng)西面向北方向旋轉(zhuǎn)時,又恰遇一陣大風(fēng)吹至,致使塔式起重機傾覆。使自重幾十噸的起重機倒在鋼筋車間的屋頂上,并將其壓塌。當(dāng)時車間內(nèi)有20多人正在工作,其中一名電焊工浦某被當(dāng)場壓死,多人受傷。事故原因分析

①該車起重力矩限制器失靈未修復(fù),在超載傾覆前不能及時發(fā)出示警信號,以致失去了保護(hù)功能。

②司機室內(nèi)既無起重特性表,也無起重性能指示牌,司機無法掌握起重機在不同幅度時其相應(yīng)額定負(fù)載值,以致產(chǎn)生超載傾覆的可能性。

③該起重機傾翻時的幅度為16.3m,其相應(yīng)額定載荷為2.74t,而此時卻起吊6.45t。這已經(jīng)存在傾翻的危險,又值大風(fēng)吹襲,使穩(wěn)定力矩大為減弱,而傾翻力矩因超載又急劇加大,這就必然導(dǎo)致起重機的傾翻。

④該起重機大修后未經(jīng)安全檢測確認(rèn)驗收,便盲目投產(chǎn)使用。

⑤起重機械作業(yè)時無專人指揮,違章操作。

⑥司機管某未經(jīng)培訓(xùn)沒有合格證,屬于元證違規(guī)操作。

事故教訓(xùn)與防范措施

①嚴(yán)禁元證違規(guī)操作,各特殊工種必須經(jīng)培訓(xùn)后持證上崗。

②臂架式起重機必須安裝極限力矩限制器并具有起重性能指示牌,以便有操作依據(jù)。

③嚴(yán)禁超載起吊。

案例十一

拆塔方案不合理,塔倒人亡要汲取 事故經(jīng)過

某建筑公司在工地拆卸TQ60/80塔式起重機機身。塔身自重22.9t,高47.8m。他們用汽車起重機吊鉤系吊塔身頂部,又以該起重機通過導(dǎo)向滑輪牽引塔帽以使其傾倒,當(dāng)汽車起重機向前牽引使塔帽僅偏斜2m左右時,突然滅火而不能繼續(xù)牽引時,塔身自重水平分力作用下塔身回擺將汽車起重機又拉回0.5m,隨后又將汽車起重機發(fā)動起來向前牽引行走0.5m左右時,牽引塔身的鋼絲繩吊索在繩夾固定連接處被拉開導(dǎo)致塔身在失去牽引力后發(fā)生來回擺動,將兩個鉸鏈底座撕裂,使塔身向反方向傾倒,將距塔機40m以外正在作業(yè)的水電安裝處的賈某頭部砸傷,經(jīng)搶救無效而亡。事故原因分析

①施工方案不合理,存在安全隱患,汽車牽引力小,制動力矩小(附著力),有滅火的可能性等缺陷,以致當(dāng)滅火后因制動力矩小而被拉回再次啟動牽引而發(fā)生事故。

②司索工失職,牽引繩繩夾連接處不合安全規(guī)定,通常繩夾不少于6個,而該連接處僅3個繩夾,夾持力大減,故其極限牽引力減小,當(dāng)再次啟動牽引塔身時,由于慣性作用而需加大牽引力超過繩夾極限牽引力而發(fā)生滑出現(xiàn)象,導(dǎo)致事故的發(fā)生。

③周圍作業(yè)人員未能離開危險區(qū),缺乏警覺性,存在以為塔不會傾倒的麻痹思想,以致悲劇發(fā)生。

④未設(shè)現(xiàn)場安全監(jiān)督人員察視周圍,以消除各種安全隱患。

事故教訓(xùn)與防范措施

①應(yīng)采用卷揚機作為牽引,即可保證不會出現(xiàn)這種失控現(xiàn)象。

②必須遵守安全操作規(guī)程,按標(biāo)準(zhǔn)要求繩夾連接處不少于6個, 并在第5個與第6個繩夾間設(shè)置安全彎,以便隨時觀察鋼絲繩滑動情況,以免發(fā)生滑脫危險。

③對起重工具和器具必須予以科學(xué)選取和嚴(yán)格檢查。

④設(shè)現(xiàn)場安全監(jiān)督員環(huán)視周圍,消除隱患。案例十二

規(guī)章制度不健全,臂架墜落砸死人 事故經(jīng)過

鐵道部大橋局某公司管樁車間,由代班長劉某等6人負(fù)責(zé)用塔式起重機往三節(jié)車廂內(nèi)吊運管樁。司機杜某操縱起重機,劉某、黃某在車廂內(nèi)負(fù)責(zé)摘鉤,廖某、王某負(fù)責(zé)在養(yǎng)護(hù)池內(nèi)掛鉤。在裝完兩節(jié)車廂管樁后,在往第三節(jié)車廂吊裝管樁時,司索工廖某在4號養(yǎng)護(hù)池內(nèi)掛好鉤后,廖某即退到4號養(yǎng)護(hù)池東北角,爬上池墻頂時,起重司機即鳴鈴起吊。在起升繩受力的一瞬間,只聽“叭”的一聲,塔式起重機起重臂拉索鋼絲繩破斷,致使起重臂旋轉(zhuǎn)墜落。在起重臂墜落過程中,其起升鋼絲繩亦隨之急速擺動并旋轉(zhuǎn)墜落,將站在池墻頂上的廖某打落于4號養(yǎng)護(hù)池內(nèi),經(jīng)搶救無效而亡。事故原因分析

①該塔式起重機是從建筑工地拆除退回后放置兩年之久,重新安裝后未加嚴(yán)格檢查和保養(yǎng)就技產(chǎn)使用的,單位領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)重忽視設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)與檢查的重要性,為事故發(fā)生埋下了潛在的隱患。

②破斷的鋼絲繩拉索當(dāng)初安裝時就已經(jīng)是將近達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)的舊繩,未加任何浸油潤滑和必要的保養(yǎng)就繼續(xù)安裝使用,經(jīng)四年使用后早已超過了報廢標(biāo)準(zhǔn),卻繼續(xù)使用,這種嚴(yán)重忽視安 全、野蠻地使用設(shè)備的做法,實為罕見。

③嚴(yán)重缺乏檢查、保養(yǎng)和潤滑。

④司機在未接到指揮員指令情況下,擅自起吊,實屬違規(guī)行為,若待周圍人離開危險區(qū)后起吊,即使鋼索斷裂起重臂墜落,也不至于傷人致死。

⑤周圍作業(yè)人員缺乏自我保護(hù)意識,思想麻痹,未能遠(yuǎn)離危險區(qū),以致釀成大禍。事故教訓(xùn)與防范措施

①加強設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng),建立健全的維修、保養(yǎng)和設(shè)備檢查制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

②各級人員遵守各自安全操作規(guī)程。

③加強對職工的安全教育工作,增強人們的自我保護(hù)和群體相互保護(hù)意識。

④現(xiàn)場作業(yè)設(shè)專職安全監(jiān)督員。案例十三

承包吊裝起重機,人亡機毀損失重 事故經(jīng)過

某造船廠正在建造的600t×170m龍門起重機結(jié)構(gòu)主梁分別利用由龍門起重機自身行走機構(gòu)、剛性腿、主梁17#分段的總成(高87m,重約900t,迎風(fēng)面積1300m2,由4根纜風(fēng)繩固定)和自制塔架作為2個液壓提升裝置的承重支架,并采用計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。

2001年7月17日早7時,施工人員按張某的布置,通過陸側(cè)(遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè))和江側(cè)(靠近黃浦江一側(cè))卷揚機先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩,現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志,并通過對講機指揮兩側(cè)卷揚機操作工進(jìn)行放纜作業(yè)(據(jù)陳述,調(diào)整時,控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動20mm)。放纜時,先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩,當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時,通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏,直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過十余次放松及調(diào)整后,陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此后,又使用相同方法和相近的次數(shù),將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài),約7時充分,當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時,測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移,并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍,同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜,直到剛性腿傾覆,主梁被拉動橫向平移并墜落,另一端的塔架也隨之傾倒。事故造成36人死亡,2人重傷,1人輕傷。死亡人員中,電建公司4人,機器人中心9人(其中有副教授1人,博士后2人,在職博士1人), 造船廠23人。事故造成經(jīng)濟(jì)損失約1億元,其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬元。事故原因分析

①剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因。在吊裝主梁過程中,由于違規(guī)指揮、操作,在未采取任何安全保障措施情況下,放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩,致使剛性腿向外側(cè)傾倒,并 依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

②施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。電建公司第三分公司施工現(xiàn)場指揮張某在主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時,違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中,任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級報批,在未采取任何安全保障措施的情況下,下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩,導(dǎo)致事故發(fā)生。

③吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因。由電建公司第三分公司編制、電建公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全;對造船廠600t龍門起重機剛性腿的設(shè)計特點,特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視;對主梁提升到47.6m時,主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮,對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后,雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn),但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題,使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

④施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理,安全措施不落實是事故傷亡擴(kuò)大的原因。一方面,施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中,施工現(xiàn)場甲(某造船廠)、乙(某電建公司)、丙(某建設(shè)機器人中心)三方立體交叉作業(yè),但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機構(gòu)對現(xiàn)場進(jìn)行嚴(yán)格管理。7月10日在主梁提升前倉促成立的“600t龍門起重機提升組織體系”由于機構(gòu)職責(zé)不明、分工不清,并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用,致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案、決定放松纜風(fēng)繩后,未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應(yīng)的安全措施;甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。這導(dǎo)致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。另一方面,安全措施不具體、不落實。6月28日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議,在制定有關(guān)安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施,有關(guān)安全要求中既沒有對各單位在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定,也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對會上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實。例如，為吊裝規(guī)定的工作牌制度就基本沒有落實。事故教訓(xùn)及防范措施

①工程施工必須堅持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理。此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都為對造船廠600t龍門起重機剛性腿的設(shè)計特點給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場有關(guān)人員均未提出異議，致使電建公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長期實踐經(jīng)驗的總結(jié)，是用鮮血和生命換來的，在實際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗、靠僥幸是安全深產(chǎn)的大敵。

②必須落實建設(shè)項目各方的安全責(zé)任，強化建設(shè)工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅持嚴(yán)格的審批程序；必須堅持先培訓(xùn)后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。

通過以上典型案例分析，我們想讓讀者了解的不是起重機械作業(yè)有多么可怕，多么不可接近，而是起重機操作作為一個特殊工種，是具有危險因素存在的，但只要嚴(yán)格遵守有關(guān)的安全操作規(guī)程，許多事故是可以避免的。以上這些起重機械作業(yè)事故，只要真正按安全操作規(guī)程辦事，都是可以避免發(fā)生的。