第一篇：制定與更新醫院臨床指南規范的管理規定、批準程序[定稿]

郴州市第一人民醫院

關于制定與更新醫院臨床診療工作指南/規范的管理規定與程序

為促進臨床診療工作更合理、規范，提高醫療服務質量，根據國家有關法律法規，結合本院實際情況，特制定本規定。我院需要更新的臨床診療工作指南/規范，均應嚴格遵守本規定。

一、醫院各科室要根據醫學的發展需要，定期對臨床指南及規范進行更新與改進，禁止使用已明顯落后或不再適用的指南及規范，具體工作由科室主任負責，在本科室內落實完成。

二、醫院由醫醫務部、科教科牽頭成立醫院學術委員會（由醫院主要專家組成)及科室醫療技術管理小組(由科室主任及臨床醫師組成)，全面負責該項工作的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括提出臨床指南/規范準入政策與建議，以及臨床指南/規范準入有關的咨詢工作。

三、嚴格規范臨床指南/規范的臨床準入制度，凡引進本院尚未使用的新臨床指南/規范，首先須由專業科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及實用性評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“臨床指南/規范更新申請表”交醫務部（辦）審核和集體評估。

四、批準程序及監管規定：

1、首先由專業科室結合本院實際情況，遵循新臨床指南/規范的臨床實施原則，制定、更新本院的相關疾病診療指南/規范，提交醫院學術委員會審核。

2、各科室申報材料完善后15個工作日內，由醫務部、科教科組織醫院學術委員會專家評審，并出具評估報告及建議。

3、通過審核的更新版臨床指南/規范，科主任負責在科室落實執行。

4、根據國內外權威指南和有關循證醫學證據，不斷制定與更新符合本院實際情況的臨床指南/規范。由醫務部、科教科監督管理。醫務部、科教科2013年5月2日

第二篇：制定與更新醫院臨床指南規范的相關制度、批準程序

制定與更新醫院臨床指南/規范的相關規定與程序

為促進臨床診療工作更合理、規范，提高醫療服務質量，根據國家有關法律法規，結合本院實際情況，特制定該規定。我院需要更新的臨床指南/規范，均應嚴格遵守該規定。

一、醫院各科室要根據醫學的發展需要，定期對臨床指南及規范進行更新與改進，禁止使用已明顯落后或不再適用的指南及規范，具體工作由科室主任負責，在本科室內落實完成。

二、醫院由醫教科牽頭成立醫院技術管理委員會（由醫院主要專家組成)及科室醫療技術管理小組(由科室主任及臨床醫師組成)，全面負責該項工作的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括提出臨床指南/規范準入政策與建議，以及臨床指南/規范準入有關的咨詢工作。

三、嚴格規范臨床指南/規范的臨床準入制度，凡引進本院尚未使用的新臨床指南/規范，首先須由專業科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及實用性評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“臨床指南/規范更新申請表”交醫務科審核和集體評估。

四、批準程序及監管規定：

1、首先由專業科室結合本院實際情況，遵循新臨床指南/規范的臨床實施原則，制定、更新本院的相關疾病診療指南/規范，提交醫院技術管理委員會審核。

2、各科室申報材料完善后15個工作日內，由醫務科組織醫院技術管理委員會專家評審，并出具評估報告及建議。

3、通過審核的更新版臨床指南/規范，科主任負責在科室落實執行。

4、根據國內外權威指南和有關循證醫學證據，不斷制定與更新符合本院實際情況的臨床指南/規范。由醫教科監督管理。

第三篇：醫院制定與更新臨床診療指南與操作規范的管理規定

醫院制定與更新臨床診療指南與操作規范的管理規

定

為規范臨床各科室醫務人員的執業行為,不斷提高醫療質量,保障醫療安全,根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》、《三級綜合醫院評審標準（2011版）》及“醫院管理年”的有關要求，制定本制度，請各臨床科室遵照執行。

一、各臨床科室應參照各級衛生行政部門、專業學術團體制定的的《診療指南》與《操作規范》制定本專業主要病種的《診療指南》及各項診療操作的《操作規范》，新的《診療指南》與《操作規范》應先培訓、后執行。

二、臨床科室負責定期對本專業的醫務人員進行培訓與考評，有培訓及考評記錄。科室負責人結合被考核者的理論水平、操作技能，及實際手術水平，對其業務能力進行綜合評定，并作為授予相應手術（操作）權限的依據。

三、醫務科負責收集、整理各臨床科室制定的《診療指南》與《操作規范》，定制成冊，并負責對各科室的培訓及執行情況進行監督管理。至少每兩年組織對各科室的《診療指南》與《操作規范》進行重新修訂。

四、醫務科應為各部門制定與更新臨床診療指南、操作規范提供信息支持服務。

五、各科室在執行過程中發現原指南/規范存在缺陷，應及

時進行修改，并提供充分的修改理由，如衛生部、衛生廳或權威醫療機構的修改依據。

六、對于未按時完成《診療指南》和《操作規范》或未組織培訓與考評的科室，按照醫院績效考核的相關規定進行處理。

七、本規定從下文之日起執行。

第四篇：制定與更新臨床診療指南、技術操作規范的制度

制定與更新臨床診療工作的指南、規范的制度

為進一步提高醫療質量，保證醫療安全，使臨床診療工作更符合規范、有效，結合醫院現有醫療資源，特制定此制度：

一、各臨床科室的診療行為應按個遵守醫院的臨床診療工作指南與診療規范。

二、醫院各科室、各專業臨床診療工作指南、規范必須依照衛生部或中華醫學會發布的指南、規范的基礎制定。

三、各臨床科室根據醫學進展與循證醫學原則，依據衛生部或中華醫學會發布的最新指

南、規范，并結合醫院先后資源，及時更新臨床功過指南、規范，保證其適用性和有效性。

四、各科室對更新的診療工作指南、規范要及時培訓，并在臨床工作中遵照執行，保證

其指導臨床診療工作。

五、醫教科定期督導臨床診療工作、指南的制定、更新及執行情況，檢查科室培訓計劃

落實情況及培訓記錄。

第五篇：各科室制定與更新臨床診療指南與臨床技術操作規范的管理規定

各科室制定與更新臨床診療指南與臨床技術操作規范的管理規定 為規范臨床各科室醫務人員的執業行為,不斷提高醫療質量,保障醫療安全,根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》及《三級綜合醫院評審標準（2011版）》有關要求，制定本制度，請各臨床科室遵照執行。

一、各臨床科室應參照各級衛生行政部門、專業學術團體制定的《診療指南》與《臨床技術操作規范》制定本專業主要病種的《診療指南》及各項診療。

二、科室制定的《診療指南》與《臨床技術操作規范》應先培訓、后執行。臨床科室負責定期對本專業的醫務人員進行培訓與考評，有培訓及考評記錄。科室負責人結合被考核者的理論水平、操作技能，及實際手術水平，對其業務能力進行綜合評定，并作為授予相應手術（操作）權限的依據。

三、醫務科負責收集、整理各臨床科室制定的《診療指南》與《臨床技術操作規范》，定制成冊；并負責對各科室的培訓及執行情況進行監督管理。至少每兩年組織對各科室的《診療指南》與《臨床技術操作規范》進行重新修訂。

四、醫務科應為各部門制定與更新臨床診療指南、臨床技術操作規范提供信息支持服務。

五、各科室在執行過程中發現原指南或規范存在缺陷，應及時進行修改，并提供充分的修改理由，如衛生部、衛生廳或權威醫療機構的修改依據。

六、對于未按時完成《診療指南》和《臨床技術操作規范》或未組織培訓與考評的科室，按照醫院績效考核的相關規定進行處理。

七、本規定從下文之日起執行。

特別說明：沒有本專業《診療指南》及《臨床技術操作規范》的科室請抓緊購買，并持購買后的正規發票到醫務科備案；尤其要注意的是，兩本書的出版社都是【人民衛生出版社】。

醫務科

2013年8月2日