第一篇：關于農村居民醫療保障制度的幾點思考

關于農村居民醫療保障制度的幾點思考

新型農村居民醫療保障制度，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。這是黨和國家在新的形勢下關注“三農”，反哺農業，關心農民的惠民政策。至今已有序發展四年時間了，大多數農民都能正確認識新農合政策，享受到國家實施這項惠民政策的帶來的諸多益處，新農醫保政策已深入人心。但我們也應充分認識建立新型農村居民醫療保障制度的艱巨性、復雜性和長期性，期間難免出現了一系列的難點問題，包括盲目追求指標、發生強迫命令、違背農民意愿的事情。為此在新形勢下，應該有效地積極探索形式多樣、簡便有效、農民認可的籌資辦法，建立穩定的籌資機制，確保農村合作醫療穩步健康發展，形成良好運作機制，真正讓農民長期得到實惠。

一、現狀和成效

關集鎮共有10個行政村，農業人口4500多人，戶數12771戶，農民人均純收入4500元。鄉鎮衛生院1個，村級衛生室10個，駐村醫生50人。截止今年，全鎮參保行政村10個，占100%，參保率在95%以上，參保人數達4200人，占全鎮農業人口的93.33%。

主要工作成效：

（一）加強領導、精心實施、規范管理，初步建立了新型農醫保制度的良性運行機制。

加強領導，精心實施。關集鎮黨委政府高度重視新農醫保工作，切實加強領導，研究政策制度，健全組織機構，落實支持和保障措施。把實施農醫保工作列入實事工程，建立專門的工作班子，制定了實施辦法及相關考核制度，設立專門的農醫保管理機構。召開動員大會，利用橫幅、廣播、宣傳車、駐村干部與駐村醫生逐戶上門宣講等方式廣泛宣傳農醫保制度的優越性，積極引導和動員農村群眾參加。衛生、財政、民政、農業、宣傳等有關部門積極做好業務指導、政策宣傳解釋和工作督促；鎮人大積極發動人大代表的力量也給予了高度的關注、支持和監督；10個行政村的廣大黨員干部分片包干，承擔了組織發動、人員登記、經費收繳和醫保卡發放等大量基礎工作。由于領導重視，工作扎實，群眾參與熱情高，確保了籌資工作的圓滿完成和制度的順利實施。

（二）堅持原則、因地制宜、不拘形式，創造性地發展了農醫保的多種征收運作模式。

充分尊重農民意愿，堅持實施原則。堅持政府組織、引導、支持，農民以戶為單位自愿參加，由于宣傳引導工作到位，不少駐村干部充分利用了9月份學生開學階段、外出人員回鄉探親、征兵前期調查階段、計劃生育三查階段等積極做好外出人員、年青人的思想工作，采取電話催保、逐戶收繳、鄰里代墊等方式積極動員參保。

（三）大病統籌、醫療救助、社區衛生服務，三位一體的農村基本醫療保障雛形有效地促進了征收工作開展。

一是實施大病統籌，使廣大農民的健康有了一定保障。參保人員因病在定點醫療機構住院治療而發生的符合支付規定范圍內的醫療費用，根據醫院大小，分級定比，按照醫藥費用，分段計算，累進補償。二是實施醫療救助，加大了困難弱勢群體的醫療幫扶力度。在實施大病統籌的同時，積極探索建立醫療救助體系。農村五保供養農民、農村低保家庭、重點優撫對象、大病費用超過萬元以上的對象戶，民政予以救助，這一措施的更好地體現了以人為本的救助體系。三是實施農村社區衛生服務，逐步實現了農民的小病普惠。有效地將農村社區衛生服務與新農醫保有機結合，開展了多種形式的農村社區衛生服務活動，采取必檢項目和農民自選項目相結合，上門體檢和集中體檢相結合的方法對參保人員進行健康體檢，并建立個人的健康檔案。特別是小病受惠機制的推出，鎮農村社區衛生服務站對參加新農醫保的村民提供門診優惠，藥品費用給予一定比例的讓利，并結合了駐村醫生制度，進行了巡回醫療、健康宣教工作等，切實地解決農村居民看病難的問題。

二、存在的問題：

（一）部分農民的參合積極性不高，基金難以征收。究其原因主要是對合作醫療政策缺乏了解、認識。一是對參加合作醫療表現積極的一般都是經常有人生病的家庭和今年享受了醫療補償的家庭及其鄰居。二是農民思想上依然存有僥幸的心理，壯年群體參合費收繳將會是一大難題，如一村民說他只交老人孩子的參合費，而不交自己的，究其原因是他本人身強力壯不生病，怕交了錢而不得病，錢被別人使用，心理上不平衡。三是對具體的報銷程序和報銷比例了解很少，存在模糊認識。只知道交納了合作醫療基金，但不知道具體內容和報銷程序，在不是定點的醫院看了病卻無法報銷；四是部分農戶的醫療保險意識不強，主要是低收入家庭醫療消費觀念尚未建立，部分農戶對政策不理解，仍處于等待觀望狀態。

（二）參保期限制了新生嬰兒的享受，在參合費收繳后出生的嬰兒因沒有交今年的參合費就意味著新生兒出生的第一年得不到大病醫療保障，而新生兒患病的概率是比較高的，有的孩子生病住院就沒有無法報帳。

（三）醫療機構服務質量不高，自費藥用得過多。有農戶反映，醫生在開處方前首先就問是否參加了“新農合”得到肯定的答案后，一個處方將會多五至十元，他們認為醫院是在做生意，不愿再交明年的參合費了。有的醫院不按規定正確使用自費藥品，而使用大量“新農合”范圍外的藥。認為加入合作醫療報銷后的藥價虛高，致使一部分群眾不愿加入合作醫療，直接影響到合作醫療的持續健康發展。

（四）門診報銷報銷范圍窄、比例低，定點單位過少，住院報銷門檻太高。一很多農民抱怨門診報銷僅局限在鄉鎮一級衛生院，農民就醫大多數選擇村級衛生室以及個體醫生。因為他們覺得離家近，就醫方便，藥價便宜，收費低，服務態度好。定點醫院少，給農民看病帶來不方便。而現住在臨海城區打工的本鎮人員亦有不少，盡管參保了，但真的看門診則必須回到鄉鎮的衛生院，一些社區服務站就無法享受，有著諸多的不便。一是住院報銷起付線高、報銷比例小、報銷封頂線偏低。盡管在鄉鎮級衛生院可比到縣級醫院多報醫療費用，但由于醫療設備條件有限，醫務人員素質的服務水平也存在差異，不能滿足參合農民的質量要求，有部分農民就選擇在費用更高的市級以上的醫院就醫。

三、新農合的建議與對策：

1、進一步加大宣傳力度。目前在新農合政策宣傳方面還存在宣傳形式單一，宣傳內容不全，宣傳效果不佳，政策解釋不到位等問題，應采取行之有效的措施，首先要抓住宣傳對象做到有的放矢。農民是新農合醫療的主體，對政策的理解程度直接影響到這一制度的推行效果。盡管我們把相關宣傳手冊等資料發放到農民的手中，但由于農民生活環境和條件有限，認真閱讀和理解的農民沒有多少。我們必須采取農民喜聞樂見的形式進行宣傳、在村宣傳欄上舉辦特刊、組織醫務人員進村給農民檢查身體、舉辦“新農合”知識競賽等，讓農民真正吃透理解上級政策。其次要重視宣傳方法，重點做已報銷了藥費的農民的宣傳工作，用事實說話，使其幫助我們宣傳“新農合”政策，讓農民切實感覺到合作醫療的好處；利用對比宣傳，利用參加“新農合”后與參加合作醫療前的實際情況進行對比；醫務人員在給農民看病及報銷藥費的過程中要耐心細致地做好合作醫療宣傳工作打消農民的顧慮等等。第三要做到到宣傳有重點，重點宣傳農村新型合作醫療制度的“新”字，包括管理體制監督機制新、參合政策新、補償方式新、求助制度新。真正讓農民走出誤區認識這項全新的制度，積極自愿參加進來。

2、推行科學合理的農民參合補償機制，更大限度讓利于民。合作醫療基金的支付，建議將基金分為門診補助基金、住院補助基金、大病二次補助基金、風險基金四個部分。

3、改善農村衛生基礎條件，進一步深化醫療衛生體制改革。一要加強農村衛生設施設備建設，強化村級衛生機構的基本醫療、預防保健、健康教育等公共衛生職能；二要建立農村衛生專業技術人才培養計劃，培養和建設一支與農村衛生發展需要相適應的“用得上、留得住”的農村衛生人才隊伍。三要切實落實經辦機構人員編制和經費，加強信息化和網絡化建設，全面提高服務的能力和水平。

4、逐步完善農村其他配套補償機制。隨著農村經濟的發展，農村居民群體間收入差異有擴大的趨勢，僅靠目前建立的新型農村合作醫療制度，實行同一保障標準難以滿足整體需求。同時，單純的大病風險醫療制度在貧富群眾間也有失健康公平性，農村貧困居民難以享受到高額醫藥費用的補償，在建立新型農村合作醫療制度的同時，需要加快推進農村醫療救助等多種形式的農村醫療保障制度。

關于農村居民醫療保障制度的幾點思考

太和縣關集鎮：王子輝

2011年5月

第二篇：完善農村居民最低生活保障制度的思考

農村居民最低生活保障，是指以保障農村居民基本生活為目的，合理地確定最低生活保障標準，對人均收入低于保障標準的家庭成員給予差額補助的社會救濟制度。能否深入貫徹黨中央及省市有關文件精神，進一步完善農村居民最低生活保障制度，牢固構筑以農村居民最低生活保障制度為主，救助和扶持、輸血和造血、政策和社會相結合的多層次、立體化、全覆蓋的農村社會救助體系，是當前一個迫切需要解決的問題。本文在對農村居民最低生活保障制度實施情況和存在問題作出剖析的基礎上，提出進一步完善農村居民最低生活保障制度的對策和建議。

一、基本情況：

我縣轄24個鄉鎮279個村（社區）居委會，總人口47.2萬人，其中農業人口39.8萬人。為妥善解決農村貧困人口生活困難，切實保障農村低收入居民基本生活，根據省、市人民政府的工作部署，2004年初，我縣開始在全縣范圍內建立和實施農村居民最低生活保障制度。縣委、縣政府從解決“三農問題”，促進農村經濟發展和社會穩定的戰略高度出發，認真組織縣、鄉、村各級各部門扎實開展農村低保工作，出臺了《**縣人民政府關于全面建立和實施農村居民最低生活保障制度(本文權屬文秘之音所有，更多文章請登陸www.tmdps.cn查看)的通知》、《**縣農村居民最低生活保障制度實施辦法》、《**縣農村居民最低生活保障資金管理暫行 辦法》等有關配套文件，按照“四個滿意”和“三個確保”的要求全面健康有序地開展農村低保工作。至今年三月底，全面建立了農村居民最低生活保障制度，全縣39萬農業人口中，18069名年均收入低于1000元的貧困居民享受到農村低保，占全縣農業人口的4.62％，月均發放保障金65.9萬元（其中省財轉移支付補助 70％，縣財配套30％），人均月補差36.5元（其中五保戶人均月補差83元，特困戶人均月補差32.8元），受保對象中五保戶1373人，社會老人1024人，計生困難戶1656戶4221人，殘疾人1076戶2548人，其他困難戶2172戶（含特困歸僑31戶50人），基本實現了“應保盡保”的目標。

二、存在問題：

自2004年開始全面建立和實施農村居民最低生活保障制度以來，至今已經有十個月時間了，客觀地說，實施農村居民最低生活保障制度，對維護我縣農村社會安定和穩定，促進我縣農村社會經濟的發展起到了一定的積極作用，但是，從實施過程和效果來看，仍然存在一些困難和問題，主要表現在：

1、農村居民的家庭收入界定難。家庭收入是指共同生活的家庭成員所獲得的貨幣收入和實物收入的總稱，主要包括家庭經營性收入、工資性收入、財產性收入與轉移性收入四大項。但由于收入多元化、農產品市場價格不穩定，以及家庭養殖自養自給部份、臨時工收入帶有很大隱蔽性等原因，實際收入難以跟蹤測算，加之有的農民拒絕如實提供其個人狀況，現行的法律法規未明確規定村民必須履行如實告知其收入的義務，也未賦予民政部門、鄉政府、村民委會員對本行政轄區內村民收入的調查權，導致家庭收入界定難。

2、農村共同生活的家庭人口難以界定。統計農村家庭人口，一般以當地公安派出所的戶口簿登記數為依據，但在實踐中，有的農村居民實際現有的共同生活家庭人數與戶口簿上登記的家庭總人口數不一致，這種“人戶分離”現象給農村居民家庭人口的計算帶來一定難度。

3、農村低保工作透明度不夠。有些鄉鎮、村民委員會，由于有怕麻煩的思想或受人情觀念、宗族觀念的影響，對申請低保的農戶，沒有調查摸底，沒有通過村民代表會議進行評議，也沒有公示，直接由村兩委或村支部書記、村委會主任確定，有優親厚友現象。

4、部分村未實現“應保盡保”。我縣雖然已經完成了省政府下達的農村低保工作任務，將18069名農村貧困人口納入保障范圍，但從實際情況來看，由于未考慮地域生活水平、經濟發展狀況等因素，加之時間緊（省政府規定今年農村低保工作必須在一個月時間內完成）等原因，部分經濟水平較差的鄉鎮、村可能還有部分符合低保條件的對象未曾入保，導致“漏保”。

5、農村居民返貧現象未能得到有效遏制。實施農村低保制度，最根本的目的是要改革傳統的社會救濟制度，保障貧困農民的基本生活，減輕貧困農民的生活負擔，從而使他們能夠發展生產，脫貧致富，但由于受目前經濟條件的制約，農村保障程度比較低，農村社會保險、社會福利等社會保障制度不夠完善，扶持扶助政策不夠健全，相應配套措施比較缺乏等因素影響，相當一部分農村低保戶雖然一時基本 解決了生活困難，但又可能因病、因子女上學或因遭受自然災害、意外事故等原因而重新返貧。

三、對策和建議

針對上述問題，筆者認為要進一步完善農村居民最低生活保障制度，必須從以下幾個方面著手：

（一）、建立和完善農村貧困家庭備案制。建立和完善農村貧困家庭備案制是順利實施農村低保制度的前提和基礎。縣、鄉民政、統計、扶貧辦等有關部門，應當未雨綢繆，盡早組織人員深入鄉村訪貧問苦，了解情況，摸清實情，并將貧困對象建帳立卡，設立臺帳，臺帳應包括家庭人口、收入、勞動力狀況、致貧原因等相關內容，從而做到“情況清、底子明”，心中有數，胸有成竹，為下一步正確決策提供依據。

（二）、合理確定保障標準。由于受地域、生產者、生產力狀況等因素影響，因此，制定保障標準應遵循因地制宜、實事求是的原則，宜細不宜粗，宜繁不宜簡，避免出現“一刀切”現象。一是要努力探索“三類”鄉鎮不同保障標準。高坎撫片區，是我縣經濟相對較發達地區，應當將保障標準適當提高（建議以1100元為宜），避免出現“無人或少人入保”現象；城關片區，是我縣經濟相對發達地區，保障標準應當基本持平（建議以1000元為宜）；金豐片區，是我縣經濟相對較不發達地區，應當降低入保門檻（建議以900元為宜），保證“應保盡保”。二是要對不同家庭結構實行不同(本文權屬文秘之音所有，更多文章請登陸www.tmdps.cn查看)保障標準。主要以其家庭結構成員是否有勞動能力為參考標準，無勞動能力者（如五保戶、殘疾戶、重點貧困戶等），應當實行全保，而有部分勞動能力者的保障標準應當略低于無勞動能力者，略高于有勞動能力者。三是要隨著經濟發展的變化適當調整保障標準。保障標準并不是一成不變的硬性指標，隨著經濟發展水平、財政承受能力和人民生活水平、物價水平的較大變化，保障標準也應隨之作適當變化。

（三）、準確界定家庭收入。準確界定家庭收入，是低保工作的難點。當前，主要應抓好三項工作：一是要建立農民工外出務工登記制度。農民工在城鄉之間雙向流動，外出就業，應當即時向村委會告知或登記，勞動就業單位應予詳細登記，并通知所在鄉鎮、村，從而能夠準確掌握其就業及工資性收入狀況；二是要逐步規范經營性收入計算口徑。由于農村家庭經營收入類別繁雜，價格因地域因農戶本身能力而高低不一，因此，在家庭經營性收入的計算上，應本著宜粗不宜細的原則，大體上根據當地統計局上半年采用的農產品第一次交易價（計算農產值的單價）乘以農業部門提供的畝產一般經驗下限匡算出收入，再扣除生產必要費用得出純收入；三是應當盡快制定法律，賦予民政部門必要的居民收入調查權，使民政部門能夠更好地掌握申請對象家庭財產狀 況，準確核定其家庭收入。

（四）、規范申請審核審批程序。規范運作是農村低保工作的關鍵環節。按照農村低保申報工作的要求，村（社區）居委會應成立村（社區）居書記或主任任組長，支部委員或村委會成員，村民小組長及縣（鄉）人大代表為成員的低保對象資格評議小組，收到低保申請后，村（社區）居應在7個工作日內完成初審，并組織評議小組進行評議，經評議符合低保條件的申請對象在村務公開欄張榜公示，公示時間為3－5天，公示無異議后報鄉鎮。鄉（鎮）要成立農村低保工作領導小組，同時成立農村低保工作隊，落實包村領導責任制，由包村領導任隊長，負責指導、督促村（社區居）委員會開展農村低保工作，鄉（鎮）低保工作領導小組負責對村（社區居）報送的申請對象在10個工作日內完成審核，并將審核確認后的申請對象在鄉（鎮）政務公開欄張榜公示，公示時間為3－5天，公示無異議后報縣民政局(本文權屬文秘之音所有，更多文章請登陸www.tmdps.cn查看)，縣民政局收到鄉（鎮）上報的申請情況后，在7個工作日內完成審核工作并提交局長辦公會議研究決定，研究確定的低保對象名單、補助標準情況及時反饋至鄉（鎮）民政辦，由鄉鎮民政辦將審批結果在鄉鎮政務公開欄內張榜公示，公示時間為3－7天，公示無異議后，發給農村低保對象《低保金領取證》。

（五）、完善動態管理機制。動態管理，既是農村低保工作的重要內容，也是提高農村低保工作運行質量的重要手段。在已基本實現應保盡保的情況下，農村低保制度建設應轉移到動態管理方面來。縣、鄉、村三級要建立農村低保對象分類檔案，一是把老弱病殘，無勞動能力，不存在有收入變動的低保對象，列為享受低保待遇中較為穩定的群體，經常予以關心慰問，盡力解決他們生活中遇到的困難；二是把年齡偏大、身體不好，就業機會較少的低保對象及在讀大學、職高或技校即將面臨就業的低保人員，列為享受低保待遇中相對穩定的群體，采取定期走訪形式進行管理；三是把比較年輕、身體較好、有就業潛力的低保人員，列為有隱性就業，享受低保待遇相對較不穩定的群體，經常了解他們的隱性就業情況，依據實情給予及時變更，從而實現動態管理的目的。

（六）、健全監督制約機制。完善的監督制約機制是順利開展農村低保工作的有力保障。縣、鄉、村三級要開通低保工作熱線電話和舉報電話，方便群眾了解低保政策，暢通投訴渠道；縣紀檢監察部門要對農村低保工作全程跟蹤督查，對違法違紀的人和事嚴肅查處，維護低保工作紀律；縣、鄉人大代表及其工作部門要定期視查農村低保工作開展情況，及時了解民情，反映民意，監督農村低保工作“公開、公平、公正”進行，促使農村低保工作真正成為一項“陽光作業”。

（七）、制定配套政策。農村低保制度是反貧困的最后一道防線，它解決的是農村困難群眾的最低生活困難問題，解決不了農村低保對象的根本問題。為了彌補農村低保制度的缺陷，由全社會聯手，各司其職，各盡所能，積極打造農村社會體系的新平臺，是我們防范“返貧”的一個重要措施，一方面，各級各部門都要制定和實施農村低保對象的優惠扶持政策，如：教育部門要實施義務教育補貼或教育費減免的政策，建立就學援助制度，救助失學學生；醫療衛生部門要積極探索(本文權屬文秘之音所有，更多文章請登陸www.tmdps.cn查看)農村合作醫療的新路子，發展農村醫療保險，建立醫療救助制度，對患重病的農村困難居民實施醫療救助；建設部門要建立危房翻建補助制度，解決低保對象住房困難；勞動和社會保障部門要深入開展農民工技術技能培訓，發展農村社會保險事業，培育農村勞動力市場，建立農民工外出務工援助制度等等。另一方面，要廣泛發動社會各方面力量，深入開展扶貧捐贈、包戶扶貧和慈善活動，為貧困對象提供生活幫助；要大力發展各種公益性的社會救助組織，特別是志愿者組織，為貧困對象提供志愿性的家庭服務；要充分調動民間的積極性，經常性地通過各級各類組織，持續開展“獻愛心”等社會募捐活動，建立社會弱者權益保障基金，為貧困對象提供切實幫助。

第三篇：農村醫療保障制度的思考

農村醫療保障制度的思考

軟件S10-3班XXX

內容摘要：目前我國正處于新型農村合作醫療制度的試點推廣階段，其效果與我國社會文明建設息息相關。本文指出了在我國農村實行合作醫療的合理性，以及現行農保制度在制度設計方面的不足，并提出了改進建議。

關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式

就目前的農村醫療保障制度來看，還存在著不少的缺陷，筆者總結如下：

一、現有醫療制度不能滿足農村百姓的需要

現有的醫療保障制度定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。

二、現在農村小病看病難

雖然說保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病，但是由于現在農村基礎設施落后，缺乏人力物力的管理與維護，小病問題也難以解決。

根據現在有情況，筆者提出了如下的建議：

一、加強國家監管

要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。

二、增加國家投入

國家加強相關經濟投入，保證農民看得起病，吃得起藥，保證每個農民都能在自己的家門口就醫

綜上所述，筆者進行如下總結：

在中國公共衛生投入與世界不同發展水平的國家相比總體不足的背景下，相對匱乏的公共衛生投入在中國城鄉之間分配又嚴重缺乏公平性。數據分析顯示，中國公共衛生投入嚴重偏向于城鎮，中國農村的醫療衛生狀況惡劣，疾病不僅成為制約農村居民生活水平提高的重要因素，而且是農村居民致貧返貧的重要原因，在我國農村建立醫療保障制度形勢緊迫。雖然形勢嚴峻，但是筆者相信，在不久的將來，我國的醫療保障制度會迎來又一個春天。

第四篇：農村醫療保障制度的思考

農村醫療保障制度的思考

內容摘要：現階段我國正處于新型農村合作醫療制度的試點推廣階段，其效果與我國社會文明建設息息相關。文章首先通過對社會效益、民眾意愿和歷史因素三個方面的分析，指出了在我國農村實行合作醫療的合理性，以及現行農保制度在制度設計方面的不足，并在數理分析和邏輯推理的基礎上提出了改進建議，最后從歷史觀的視角分析了以實行財政補貼和政府反哺為主的籌資模式的可行性。?

關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式?

一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析?

我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。

嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%~70%的貧困（Jiang，2004）。?

二、新型農村合作醫療制度的合理性分析

合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據國辦發[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。

三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議

下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與（Z社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。

定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。

所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。?

四、籌資措施

從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120~270元，經濟欠發達地區100~119元，經濟貧困地區60~99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前民眾關注的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。

從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。

農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。

社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。

五、總結

在中國公共衛生投入與世界不同發展水平的國家相比總體不足的背景下，相對匱乏的公共衛生投入在中國城鄉之間分配又嚴重缺乏公平性。數據分析顯示，中國公共衛生投入嚴重偏向于城鎮，中國農村的醫療衛生狀況惡劣，疾病不僅成為制約農村居民生活水平提高的重要因素，而且是農村居民致貧返貧的重要原因，在我國農村建立醫療保障制度形勢緊迫。本文從社會醫療衛生服務的利用率和公平性、農村居民的意愿和中國農村醫保制度的演進這三個方面證實了在中國農村實行合作醫療制度的合理性；同時分析了我國現行新型農村合作醫療制度目前存在的缺陷，提出要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療保障制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的農村醫療保障模式；在資金籌措方面，結合社會反哺和國際資本等輔助籌資方式，以財政補貼和由農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金而組成的政府反哺為主；在制度選擇方面，通過能夠代表農民利益、維護農民權益的非政府機構采取直接補貼的方式管理資金。

第五篇：香港醫療保障制度

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香港醫療保障制度

香港醫療保障制度基本上沿襲了英國的全民健康服務制度，由政府直接主辦一體化的醫療健康護理服務，為市民提供高品質、全方位的醫療健康服務。市民也可以自行購買商業健康保險，享受商業健康保險有關待遇。由於香港公立醫院提供的服務品質高、收費低，市民一般都選擇公立醫院提供住院和專科門診服務。在目前的醫療保障制度下，香港的私立醫院和商業健康保險的還沒有充分發展。

由於受亞洲金融危機和經濟調整影響，香港經濟發展趨緩，對醫療保障制度產生了深刻的影響。

一、香港現行的醫療保障制度的主要政策(—)保障對象

香港醫療保障制度覆蓋所有持有香港身份證的市民。確定這樣的覆蓋范圍，是因為香港醫療保障制度的出發點是面向全體市民提供整體醫療體系，保證沒有任何市民會因為經濟能力不足而無法獲得應有的醫療服務。(二)籌資方式

香港公立醫院的經費主要來源於稅收，由政府通過財政預算提供。政府採取預算撥款的形式給公立醫療機構提供經費。醫生和有關人員均享受公務員待遇，接受政府統一規定的工資待遇；所有香港市民看病只需交付 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 少量的費用。(三)管理體制

香港公立醫院由醫院管理局(HOSPITALAUTHORITY，簡稱HA)管理，目前，HA轄下有超過40間的公立醫院、50間專科診所和15間普通科診所。另有在基層的65家公立的普通科診所由衛生署管理。(四)個人付費

香港市民去公立醫院和診所看病只需支付少許費用。公立醫院和診所的收費標準是，普通病房每日收費68元(2002年11月29日上調為100元)，一切膳食、住院、化驗、藥物及手術費用均包括在內。公立普通科門診診所每次診癥收費37元，專科診所每次診癥收費44元。香港的公立醫院和診所收費水準遠低於成本，據測算，公立醫院普通病房的成本是每天3100元，而收費標準連零頭都不到。

另外，經濟困難的市民還可以申請看病時減收或豁免個人支付的這部分費用。而政府則要對申請者進行家計調查(調查內容主要包括家庭儲蓄、個人工作、勞動能力、年齡等)，以確定申請者是否可以減收或豁免看病時的個人支付費用。(五)服務的提供

除公立醫院外，香港也有私人診所和醫院，這些私人診所和醫院採取市場化運作，依據醫療服務成本自主確定價格。由於香港公立醫院提供的住院和專科門診服務品質高、收費低，目前，全港94％的醫院服務是由公立醫院提供的，另外6％由私人醫院提供。普通科門診則主要由私營的普遍科醫生提供，主要原因有：一是病人向私營的診所看病，可以自主選擇 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 醫生，診療時間也更有彈性(公立診所等待期長)；二是私營的普通科醫生每次診癥收費約 150元，大部分市民都能負擔得起，并認為“物有所值”。(六)藥品管理

在目前的醫療體制下，香港衛生署負責全港藥物的登記和註冊、社區藥房和本地藥廠的監管及有關藥劑法規的執行。各醫院、診所的藥劑管理則根據管理機構或性質的不同分為三個體系：HA負責統籌公立醫院及其門診的藥劑服務；衛生署則負責維持普通科門診的藥劑服務；私立醫院和私人醫生的藥劑管理由他們自行負責。

HA管理的公立醫院的藥品支出占全港藥品支出的大部分，因此，香港藥品管理的關鍵在於HA所負責的藥品管理。HA總部的總藥劑師辦事處(總藥辦)是負責公立醫院藥品管理的具體執行單位。HA對藥品管理主要通過建立“兩個委員會”、確定“兩種制度”來進行。

“兩個委員會”指中央藥物建議委員會和藥物評選委員會。其中，中央藥物建議委員會負責管理新藥的引進，由醫院“藥事委員會”向中央藥品建議委員會提交引進新藥的申請書，委員會成員就新藥的效用、安全性和成本效益，對各醫院的申請作出評核和建議，并提出適當的用藥方針。藥物評選委員會負責非專利藥的審評，香港為確保公立醫院藥物的素質，所有需使用的非專利藥品，必須由藥物評先委員會審核通過。

“兩種制度”指醫院協定處方制度和中央採購制度。醫院協定處方制度的內容包括藥品目錄、新藥評估、用藥范圍等，未納入協定處方的藥品需市民自付。藥品能否納入協定處方即取決於醫院所需，也因其安全、效能和成本而定。中央採購制度指總藥辦把總開支較大及用量穩定的藥品列 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 為中央採購，通過競價投標簽訂購買合約。

二、香港醫療保障制度的主要特點(一)政府直接提供醫療服務為主

香港的公立醫院所需資金完全由政府供給，醫生享受公務員待遇，因此，香港的公立醫院不是一個獨立的利益單位而是附屬於政府的，沒有營利的動機。這與其他實行社會醫療保險、存在第三方付費的制度是有本質區別的。香港這種政府直接提供醫療服務的方式，不存在醫院利用醫療服務的專業性謀取利益的問題。因此，政府的政策方針也易於在醫院中貫徹執行，對醫院的管理成本也較低。但同時，醫院依附於政府，HA一方面通過對所屬公立醫院撥付經費，就服務的種類和范圍代表公眾與各醫院談判，另一方面又負責管理各醫院，以確保醫院能平穩運行，并為其職工提供工作和福利保障。因此，HA既是公眾服務需求的代言人，又是醫院和醫生的利益的代言人，當醫院利益與公眾利益不一致時，由於醫學界的社會政治經濟地位優越，HA就有可能為／醫院的利益而損傷公眾的利益。(二)強調可及性與公平性

可及性、公平性和效率通常作為衡量醫療保障制度的宏觀指標。香港的醫療制度特別強調公平性和可及性。關於可及性，一是政策上可及，所有市民都覆蓋在醫療制度中，二是地域上可及，不論市民身在何處，大都能在30分鐘內抵

達醫療服務的地點，并備有救護車以保證市民的緊急醫療需求及時得到滿足。關於公平性，從籌資方面看，經費來源於稅收，收入高的人對稅收的 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 貢獻也大，因此，香港醫療制度的籌資從社會角度來看是比較公平的；從待遇水準看，全港市民不論貧富，在公立醫院看病支付同樣的費用，能得到同樣的醫療服務。但就微觀來看，也不儘然，如果考慮同樣的支出對不同收入的家庭的負擔是不一樣的，香港醫療制度的待遇也有不公平性的一面。在服務效率方面，儘管政府對提高效率有所關注，但公立醫院仍存在專科就診排隊等候的情況，目前市民首次預約專科門診的等待期約為四個星期。

(三)以醫院為中心提供服務

儘管衛生署和HA對健康教育和基層醫療服務的重要性有深刻認識，香港的健康促進和健康教育工作也頗有起色，但香港的基層醫療服務的發展現狀并不令人滿意。一方面是基層醫護人員特別是家庭醫學專科醫生人數偏少，目前，全港符合資格的家庭醫學專科醫生大約只有120名。另一方面，公眾對家庭醫學的優點認識不足，仍希望到醫院接受醫療服務。香港的健康促進和健康教育等諸多社區衛生服務的內容都是依託醫院進行的。1999年設立的健康資訊天地(主要是健康教育和健康促進的場所)就設在HA大樓，與九龍醫院緊臨。而社區衛生服務的主力軍也多是社會自愿者。同時，在制訂醫療服務的發展計畫和分配資源時，都先考慮醫院的需要。香港的這種以醫院為中心的服務提供方式，促進了醫院的發展，近年來病人住院人次數、門急診人次數均出現兩位元數的速度上升。但也增加了醫護人員的工作壓力，導致醫療服務品質難以提高，醫療經費的使用也未達到最大效益。

三、香港醫療保障制度面臨的挑戰和採取的改革措施 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 就目前而言，香港醫療保障制度的效果還是比較好的。2001年，全港醫療衛生總支出占GDP的5．2％，當中政府支出占GDP的2．7％，低於美國的14％和英國的近7％的比例。而香港的人均預期壽命男性為77歲，女性為82歲，高於美國人均預期壽命(男性為74歲，女性為80歲)，也高於英國人均預期壽命(男性為74．3歲，女性為79．5歲)。但隨著社會、經濟等因素的變化，全民衛生服務的醫療制度也正面臨著越來越多的挑戰。(—)經濟不景氣

目前，香港經濟已持續通縮幾十個月，物價下降幅度累積達13％，部分市民收入水準持續下降，財富萎縮，失業率不斷攀升，同時，政府收入大幅度減少，公共開支繼續增加，財政連續數年出現赤字，政府對醫療衛生預算呈遞減趨勢。再加上醫學技術的進步、醫療消費水準的提高，醫療保障的供需矛盾將進一步突出。香港的經濟和財力支持現有醫療保障制度的能力令人懷疑。(二)人口老齡化

目前，全港670多萬人口中約有11％為65歲或以上的老人，預計到2019年，這個比率將增到15％。老年人口的增加，必然導致全社會醫療費用負擔增加。因此，即使保持香港市民的現有醫療服務享受水準不變，由於人口老齡化的影響也將要求政府不斷增加在醫療衛生方面的投入，政府財政將面臨巨大壓力。(三)疾病譜變化

香港市民所患疾病以慢性病居多。與以往相比，傳染病的發病率已下降不少。現在造成醫療費用負擔的疾病和殘疾多是由慢性病引起，這類疾 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 病需要長期護理，加上涉及大量人力和高新醫療技術，費用十分高昂。這也給財政和醫院帶來巨大壓力。

香港政府和醫療管理局目前已針對上述挑戰，提出了一些應對措施，主要有：

(一)增加個人收費，抑制不合理的醫療需求。

—是從2002年11月29日起，將公立專科診所每次診癥收費由44元調整為100元；二是從2003年4月1日起，將公立醫院住院收費由每天68元增加到每天100元，并對藥單中的每一類藥物收費10元。(二)整合基層醫療服務體系。

從明年起，將現由衛生署管轄的68所公立普通診所劃歸HA管理，以加強普通門診與專科門診、住院之間的協調和合作。同時，香港HA正在組織有關專家編寫專科轉診指引，為住院或專科病人轉入普通科或私立醫院提供據。

(三)建立資訊管理系統，提高醫療服務效率。

香港擬在各公立醫院之間建立共同的資訊平臺，以期資訊共用，這樣一方面可以杜絕重復掛號，另一方面也可為市民提供各醫院的就診人員情況，引導市民合理選擇醫院，從而縮短病人的等待期。(四)提出了建立頤康帳戶的設想，以應對人口老齡化的趨勢。

所謂頤康帳戶，指每名市民從40歲開始，直至64歲，必須把大約1至2％的收入存在個人帳戶，用以支付本人和配偶將來的醫療開支。除非供款人患上殘疾，他們必須年滿65歲，才可開始提取供款，用以支付公立或私立醫療和牙科服務的費用，或向私營保險公司購買醫療和牙科保險。建立這 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 一帳戶，旨在鼓勵公眾在年輕時進行儲蓄，以提高自身年老時抵抗疾病風險的能力。

提出并嘗試實施以上措施，說明香港的醫療保障制度到了非改不可的地步，但是這些措施能否推行并奏效還難斷定。應該看到就香港的醫療保障體系來看，這些措施還是圍繞著原有制度進行的改良性調整，并沒有觸及基本的醫療保障模式，也沒有採取切實措施促進私人醫療機構、商業補充醫療保險的發展，因此，醫療保障體系的結構性調整還沒有提上日程。

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