第一篇：特色CSB經典事故剖析

特色CSB經典事故剖析

Giant煉油廠火災爆炸事故給我們的啟示

期號：TS05X 2015-XX-XX關鍵詞管線打開、能量隔離、上鎖掛牌、泄露、火災、爆炸事故、美國化學品安全與危害調查委員會(CSB)。

摘要 本文結合美國化學品安全與危害調查委員會對美國Giant煉油廠物料泄露導致火災爆炸事故的分析，從管線打開、能量隔離以及上鎖掛牌方面深刻分析產生爆炸事故的原因，并提出改進措施。

1.介紹 化工生產基本要素包括人力、設備、物料等，但有時機器與設備會危害到維修或保養人員，這是因為當進行維修作業時，可能有意外的設備啟動、能量導通或者設備儲存的能量釋放。當實施并遵守適當的管線打開、上鎖、掛牌程序，成為控制潛在危害能量計劃的一部分時，這些傷亡是可以避免的。據美國職業健康安全管理部門統計，有效的管線打開、上鎖掛牌程序每年可以預防120起死亡事故。本文通過美國化學品安全與危害調查委員會(CSB)對美國Giant煉油廠物料泄露導致火災爆炸事故的分析，提出了管線打開時能量隔離的重要性，并闡述了上鎖掛牌的關鍵步驟。2.Giant煉油廠火災爆炸事故經過 2004年4月8日，在新墨西哥州詹姆斯敦市，Giant煉油廠突然發生物料泄露，導致火災和爆炸。事故導致六名員工受傷，并造成全廠員工以及附近的旅游中心和車站的人員全部疏散。煉油烷基化單元的設備和支撐結構損壞，并造成了1300萬美元的損失，整套裝置直到第四季度才恢復。因為此事故造成的破壞嚴重，美國化學品安全與危害調查委員會(CSB)調查了這個事故，在此分享一些經驗教訓，希望防止類似的事故再次發生。2.1 煉油廠烷基化單元生產工藝 Giant 煉油廠位于新墨西哥州，蓋洛普市東部27.4km，每天處理22000桶原油。該煉油廠是由其在1982年購買。這起事故發生在煉油廠的氫氟酸（HF）催化烷基化裝置。氫氟酸是一種有害、有毒、腐蝕性的化合物，在烷基化工藝中被用作催化劑。幸運的是，在這起事故中，氫氟酸沒有大量泄露。在脂肪烴與烯烴的烷基化反應中，數烷基化汽油的生產最為重要。烷基化工業裝置在第二次世界大戰初期由美國首先建成，所得油料辛烷值高，敏感性小，而且具有理想的揮發性和清潔的燃燒性，是汽油理想的調合組分。烷基化汽油占汽油總量的比例，美國1995年為12.5%，中國1993年為3.5%。在烷基化單元，烯烴和異丁烷原料混合，然后與氫氟酸在反應器中產生烷基化汽油。

2.2 硫化氫對金屬和非金屬材料的腐蝕在事故前一天，烷基化裝置操作工準備切換烷基化物再循環泵。在切換備用泵時，操作工發現它不能轉動；所以需要進行維修。第二天早上，維修班長指派了一名機械工程師和技工修復備用泵的密封。烷基化裝置的操作工準備了工作許可，并向維修人員告知。其中用于隔離備用泵設備，進行維修的是一個?圈旋塞閥。旋塞閥最適于作為切斷和接通介質以及分流，但是依據適用的性質和密封面的耐沖蝕性，有時也可用于節流。旋塞閥通過旋轉90度使閥陀上的通道口與閥體上的通道口相通或分開，實現開啟或關閉的一種閥門。旋塞閥的閥陀的形狀為圓柱形或圓錐形。使用一個閥扳手閉合或打開。關四分之一圈即可停止物料流動。在進行維修準備工作時，當班操作工憑借閥門扳手的位置，認為泵進口閥是開著的。他把扳手搬到了垂直于閥體的位置，認為已經關閉了閥門。但是實際上該閥門是開著的。（參見圖1）。

圖1： 泵進口閥 操作工在進口閥和出口閥放置了標識牌和鎖鏈，以防止不慎打開，并指示閥門已經關閉。此臺泵需要拆下來送去修理，負責修理的技工去取工具。當他回來時，機械工程師告訴他，閥門已被關閉，隔離，標記、上鎖，并根據該公司的隔離鎖定（LOTO）程序，他們可以進行拆泵操作。然后，操作工打開泵的放空管線，以確認泵殼沒有壓力。

低點排放口因為沒有配備閥門來隔離泵體，所以沒有使用。（參見圖2）

圖2：泵進口端放空管線 在將放空管線連接到火炬線后，烷基化汽油從泵殼體流經軟管，幾秒鐘后流空。操作工和維護人員認為泵已完成泄壓，并準備拆泵。而實際上，放空管線被堵塞，泵未泄壓。在將泵的聯軸器和泵殼法蘭面的螺栓分別卸下后，由于泵殼體法蘭面分離（見圖3），烷基化汽油突然泄露，壓力在1.03MPa，溫度 176℃。整個煉油廠都聽見了巨大的泄漏咆哮聲。修理技工被吹到了旁邊的泵上，造成肋骨骨折。物料吹進了機械工程師的眼睛，他來到洗眼站，清洗了他的眼睛后快速離開了泵房，操作工的衣服上沾滿了噴出的汽油，并迅速點燃，導致了操作工嚴重燒傷。在泄露發生大約30至45秒后，爆炸相繼發生。該煉油廠的安全員在泄露發生時距離泄漏點約100米。他試圖把打開一個火災控制器，朝著泄漏點走去；結果被大火燒傷。其他兩名工人從裝置中逃離，只是受了輕傷。

圖3 ： 損壞的泵體3 Giant煉油廠火災爆炸事故原因分析 CSB研究了物證和現場，并采訪證人，分析了以下引起爆炸的原因：

3.1 上鎖、掛牌和隔離 雖然機械工程師和操作工對事故泵進行了上鎖掛牌，他們錯誤地認為該泵已被隔離、泄壓。在上鎖掛牌之前，他們沒有充分確認該泵已被隔離或放空。有效上鎖掛牌（LOTO）程序包括特殊的要求來檢測設備，以確定和確認上鎖設備、掛牌設備的有效性以及其它能量控制措施。3.2 閥門設計 CSB通過采訪操作工發現，他們有時會根據閥門扳手的位置來確定閥門是否打開或關閉。如果扳手是垂直于該閥門方向，它被認為是關閉的。如果扳手平行于閥門方向，它被認為是開啟的。從技術上講，該扳手的目的不是為了表示閥門的位置，因為在閥門閥桿裝有位置指示器，用于指示閥門開關（見圖4）。然而，一些工廠員工經常根據扳手的位置來確定閥門開關，部分原因是扳手比閥桿位置指示器更加明顯。

圖4： 閥門位置指示器4 Giant煉油廠火災爆炸事故給我們的啟示 這起火災爆炸事故有很多原因，但是最直接的原因就是在打開管線執行上鎖掛牌程序時，沒有有效確認設備已經被隔離，泄壓和排空。盡管該公司員工相信泵在被鎖定之前已經隔離，但缺乏程序來確認該泵已被隔離，泄壓和排空。根據上述的事故描述，Giant煉油廠在事故發生前也做了相應的能量隔離以及上鎖掛牌，但是泵的放空管線被堵塞，導致泄壓沒有進行，所以單純從掛牌上鎖的管理角度出發，未必能避免Giant煉油廠爆炸事故的發生，因為按照上鎖掛牌的管理程序進行操作，對放空閥門的堵塞情況無法及時發現。目前歐美大的化工公司在企業內執行管線打開管理工作，在國內如中石油等單位進行了借鑒，旨在避免類似于Giant煉油廠爆炸事故悲劇的發生。

4.1 什么是管線打開 所謂管線打開，是指對于高危險物料，在首次打開管線時，給予的程序控制。在管線打開，清理，隔離后，才使用一般的PTW, 或特殊PTW 進行維修過程中的危險控制。管線打開是指采取下列方式（包括但不限于）改變封閉管線或設備及其附件的完整性： 拆開法蘭； 從法蘭上去掉一個或多個螺栓； 打開閥蓋或拆除閥門； 調換8字盲板； 打開管線連接件； 去掉盲板、盲法蘭、堵頭和管帽； 斷開儀表、潤滑、控制系統管線，如引壓管、潤滑油管等； 斷開加料和卸料臨時管線（包括任何連接方式的軟管）； 用機械方法或其他方法穿透管線； 開啟檢查孔； 微小調整（如更換閥門填料）； 其他。管線打開實行作業許可，應辦理管線打開作業許可證。4.2 管線打開作業前準備4.2.1 風險評估

申請管線打開作業前，作業單位應針對管線打開進行風險評估，根據風險評估的結果制定相應控制措施。若管線打開作業涉及到受限空間作業、高空作業等特殊作業，則還要同時執行特殊作業的管理程序。

4.2.2 安全工作方案 管線打開作業應制定和實施安全工作方案，確保HSE有關的全部風險能夠消除或得到控制。安全工作方案應在管線打開開始前，由熟悉系統風險的人員制定并由參與管線打開工作的人員評審。安全工作方案應包括下列主要內容: 清理計劃，應具體描述關閉的閥門、排空點和上鎖點等，必要時應提供示意圖； 安全措施，包括管線打開過程中的保障措施（如冷卻、充氮）和個人防護裝備的要求；

必要時，預備（應急、救援、監護等）人員的要求和職責； 必要時，制定應急預案；描述管線打開影響的區域，并控制人員進入。

4.3 清理 需要打開的管線或設備必須與系統隔離，其中的物料應采用排盡、沖洗、置換、吹掃等方法除盡。清理合格應符合以下要求: 系統溫度介于-10℃～60℃之間；

已達到大氣壓力； 與氣體、蒸汽、霧沫、粉塵的毒性、腐蝕性、易燃性有關的風險已降低到可接受的水平。管線打開前并不能完全確認已無危險，在管線首次打開之后，仍然可能發生事故，因此在管線打開之前應做以下準備：—— 確認管線（設備）清理合格。采用凝固（固化）工藝介質的方法進行隔離時應充分考慮介質可能重新流動；—— 如果不能確保管線（設備）清理合格，如殘存壓力或介質在死角截留、未隔離所有壓力或介質的來源、未在低點排盡和高點排空等，應停止工作，重新制定工作計劃，明確控制措施，消除或控制風險。

4.4 能量隔離4.4.1能量隔離定義 能量隔離目的就是為了防止能量意外釋放造成的人員傷害或財產損失；能量來源主要指電能、機械能（移動設備、轉動設備）、熱能（機械或設備、化學反應）、勢能（壓力、彈簧力、重力）、化學能（毒性、腐蝕性、可燃性）、輻射能等。能量隔離管理就是要將閥件、電氣開關、蓄能配件等設定在合適的位置或借助特定的設施使設備不能運轉或能量不能釋放。

4.4.2危險能量識別 電氣危險：在可以通電的導線或元件可能引起人員傷害或財產損失時存在。機械危險：在系統、設備、或機器出乎意料的開動，或在系統、設備、或機器進行調節、維護或服務時貯存能量釋放會引起人員傷害和財產損失。工藝危險：在氣體、液體、或固體出乎意料的釋放可能引起人員傷害和財產損失。在進行危險能量識別后，應編制“能量隔離清單”。

4.4.3上鎖、掛牌 根據能量隔離清單，對已完成隔離的隔離點選擇合適的鎖具，填寫“危險！禁止操作”標識牌，對所有隔離點上鎖、掛牌。上鎖分以下兩種方式：

（一）單個隔離點的上鎖。屬地單位監護人和作業單位每個作業人員用個人鎖鎖住隔離點。

（二）多個隔離點的上鎖按下列順序實施：1.用集體鎖將所有隔離點上鎖、掛牌。涉及電氣隔離時，屬地單位應向電氣人員提供所需數量的同組集體鎖，由電氣專業人員實施上鎖、掛牌；2.將集體鎖的鑰匙放入鎖箱，鑰匙號碼應與現場安全鎖對應；3.屬地單位監護人和作業單位每個作業人員用個人鎖鎖住鎖箱；4.作業單位現場負責人應確保每個作業人員要在集體鎖箱上上鎖；5.屬地單位批準人必須親自到現場檢查確認上鎖點，才可簽發相關作業許可證。上鎖掛牌程序包括切斷和移除設備所有能量，然后上鎖，并標識，該能量在它被修理、執行設定、保養或排除故障期間不會恢復。上鎖用來確保能量隔離裝置處于安全的狀態，可供上鎖的設備一定要上鎖。掛牌注明是誰來負責機器或設備處于隔離狀態，并警告防止能量再次進入。掛牌同上鎖應一并使用。

4.4.4能量隔離確認與測試 為避免設備設施或系統區域內蓄積危險能量或物料的意外釋放，對所有危險能量和物料的隔離設施均應進行能量隔離、上鎖掛牌并測試隔離效果。4.4.4.1 確認 上鎖、掛牌后屬地單位與作業單位應共同確認能量已隔離或去除。當有一方對上鎖、隔離的充分性、完整性有任何疑慮時，均可要求對所有的隔離再做一次檢查。確認可采用但不限于以下方式： 在釋放或隔離能量前，應先觀察壓力表或液面計等儀表處于完好工作狀態；通過觀察壓力表、視鏡、液面計、低點導淋、高點放空等多種方式，綜合確認貯存的能量已被徹底去除或已有效地隔離。在確認過程中，應避免產生其他的危害； 目視確認連接件已斷開、設備已停止轉動； 對存在電氣危險的工作任務，應有明顯的斷開點，并經測試無電壓存在； 通過放射源檢測儀檢查輻射強度。4.4.4.2 測試 有條件進行測試時，屬地單位應在作業人員在場時對設備進行測試（如按下啟動按鈕或開關，確認設備不再運轉）。測試時，應排除聯鎖裝置或其他會妨礙驗證有效性的因素； 如果確認隔離無效，應由屬地單位采取相應措施確保作業安全； 在工作進行中臨時啟動設備的操作（如試運行、試驗、試送電等），恢復作業前，屬地單位測試人需要再次對能量隔離進行確認、測試，重新填寫能量隔離清單，雙方確認簽字；工作進行中，若作業單位人員提出再測試確認要求時，須經屬地單位項目負責人確認、批準后實施再測試。

4.5 打開管線 明確管線打開的具體位置，必要時在受管線打開影響的區域設置路障或警戒線，控制無關人員進入，管線打開過程中發現現場工作條件與工作計劃不一致的時候(如導淋閥堵塞或管線清理不合格)，應停止作業，進行再評估，并制定一個新的工作計劃，重新辦理相關作業許可證。4.6 工作交接 管線打開工作交接的雙方共同確認工作內容和工作計劃，至少包括以下內容： 有關安全、健康和環境方面的影響； 隔離位置、清理和確認清理合格的方法； 管線（設備）狀況； 管線（設備）中殘留的物料及危害等。生產單位、維護單位或承包商的相關人員在工作交接時應進行充分溝通，當管線打開工作需超過一個班時間才能完成時, 應在交接班記錄中予以明確，確保班組間的充分溝通。4.7 個人防護設備 管線打開作業時應選擇和使用合適的個人防護裝備，專業人員和使用人員應參與個人防護裝備的選擇。個人防護裝備在使用前，應由使用人員進行現場檢查或測試，合格后方可使用。個人防護裝備應按防護要求建立清單，清單包括使用何種、何時使用、何時脫下個人防護裝備等內容。清單應經過批準，并確保現場人員能夠及時獲取個人防護裝備。對含有劇毒物料等可能立刻對生命和健康產生危害的管線（設備）進行打開作業時, 應遵守以下要求: 所有進入到受管線打開影響區域內的人員，包括預備人員應同樣穿戴所要求的個人防護裝備； 對于受管線打開影響區域外（位于路障或警戒線之外但能夠看見工作區域）的人員，可不穿戴個人防護裝備，但必須確保能及時獲取個人防護裝備。結論 在裝置內進行管線打開作業時應嚴格執行相應的管理規定，充分識別管線打開作業的風險，根據風險的情況采取切實可行的措施，并認真執行能量隔離的上鎖掛牌的管理規定，并采取措施對隔離鎖定的實際情況進行核實，在作業過程中要確保所實施的隔離沒有被意外干擾或拆除。6 參考文件[1] CSB INVESTIGATION REPORT,GiantCaseStudyNO.2004-08-I-NMOctober 2005[2] American Petroleum Institute1999.The Use of HydrofluoricAcid in the Petroleum RefiningAlkylation Process, RefiningDepartment Background Paper,April 1999[3] Center for Chemical ProcessSafety, Guidelines for SafeProcess Operations andMaintenance, 1995OSHA, Control of HazardousEnergy Lockout/Tagout,OSHA，3120, 2002[4] 別朝暉能量隔離程序在化工企業中的應用《江蘇安全生產》2012年第6期，38-42頁[5]姚耀富防止誤操作有了“定心丸”[J]《化工安全與環境》2012年第30期[6]劉懷增，熊亮，歐陽慧進“安全可視化系統”在油氣田管理中的應用[J]化學工程與裝備 2010 年4 期[7] 彭展“上鎖掛牌”加強直接作業環節安全管理[J]化工安全與環境, 2010年第41期[8] 杜邦“line_break_manual”。

第二篇：煤礦事故 剖析（推薦）

煤礦事故災害

山西華潤煤業礦山救護隊

煤礦事故災害

目前,煤礦安全形勢嚴峻,大的事故頻繁出現,給人民,社會帶來巨大的損失。本課題研究的主要內容就是盡可能地分析出煤礦安全事故發生的方方面面的原因,為煤礦企業,政府,社會,人大等提供煤礦事故的具體原因,從而為遏制和減少煤礦安全事故提供一定的理論依據.一、發生煤礦事故的大致分析

面對如此頻繁的煤礦事故,如此高的死亡人數,人們不禁要問,是什么原因使煤礦事故成為中國的頑癥 對于我國的煤礦事故,專家和媒體都從不同角度進行了各種各樣的分析和解讀.有的認為片面追求利潤是主要原因,有的歸咎于管理制度的不嚴,也有的認為對事故責任者處罰過寬等等.應當說,這些分析看法都有一定道理.礦難頻發可以看作是高能耗,粗放式的經濟發展模式的市場反應.面對經濟利益的巨大誘惑,面對原材料價格節節攀升的市場環境,礦難的發生又具有必然性,礦難頻發又具有令人痛心的某種規律性..。

二、煤礦內部存在的問題

由于自己在煤礦工作,結合自身工作特點,分析得出以下原因:(1).從業人員安全意識淡薄,安全素質差

具體表現為:職工對安全重視不夠,在實際經營過程中,沒有把安全放在重要位置,總是認為安全是別人的事情,與自己無關,卻不知一旦因違章而發生事故,所傷害的不僅僅是自己,還可能傷害他人或被他人傷害,對家庭的正常生活帶來痛苦.特別是企業的主管,認為生產象打仗,哪能不發生工傷事故,沒有把職工的身體健康擺在首位,擺不正安全與生產的關系,也就不能加強對職工的安全教育和管理,更不能保證設備,設施的本質安全,使違章行為不斷出現,導致事故的不斷發生.安全管理主要是由管理人員憑主觀意志和經驗進行工作,管理技術和手段落后.這種管理模式,由于受管理人員的知識,經驗和責任心的限制,很難適應礦井災害事故的復雜多變條件.(2).明知故犯

從事故調查中,經過對事故直接責任者的詢問可以發現,出現違章行為,違章者很清楚自己的行為是違章的,認為這樣做一是省事省力;二是存在僥幸心理,見別人這樣做沒有發生事故,得自己這樣做也不會發生事故,殊不知60%的事故發生是人的違章行為造成的,而死亡事故的發生90%則是人的違章行為造成的.(3).愚昧無知,盲目蠻干

具體地講,一是生產指揮人員對安全知識和安全制度一無所知,在生產過程中違犯安全生產的客觀規律,瞎指揮,強迫命令操作者冒險蠻干;二是操作者不接受(沒接受)相關的安全知識教育(安全技術培訓),對安全操作半點不知,更不用說具有自我保護能力了,在生產過程中違章操作,隨便進入危險區域等現象時有發生,從而導致人身傷害事故屢屢不斷.4).習慣性違章

造成的主要原因:一是新職工入廠沒有對其進行嚴格的“三級”安全教育和安全技術培訓,或雖然進行了,但不正規,使操作者不能夠規范操作,久而久之就形成了習慣性違章操作行為;二是作業現場安全管理不嚴,責任制沒落到實處,規章制度不健全,沒有約束力,使操作者對違章操作習以為常,形成了習慣性違章操作;三是檢查不及時,使違章行為不能得以糾正,久而久之也形成了習慣性違章.(5).經濟利益作祟

煤礦單位的領導特別是企業的承包人,在生產經營活動中,一味地追求經濟效益,安全措施不落實,安全資金投入不足,設備設施達不到安全要求,也就是說設備設施的本質安全可靠性低,在操作者產生誤動作時,起不到保護作用;另一方面,為了獲取更大的經濟利益,過度疲勞,在生產過程中精力不能集中,產生誤操作,導致事故發生;還有就是生產煤炭的設備長時間運轉,得不到有效的檢查和維護,產生設備故障,造成人員傷亡.(6).煤礦開采技術,設備裝備水平低

我國煤礦安全生產的形勢非常嚴峻,災害事故頻繁,瓦斯爆炸等重特大事故也時有發生.其原因是多方面的,其中安全技術與裝備的研究與國外先進水平還有一定的差距,最主要的原因是一些重大的科技問題沒有得到很好解決,沒有建立起煤礦安全科學技術研究的平臺和煤礦安全監察監管的技術支撐體系與科學的礦山安全管 理模式.(7).煤礦重大科技攻關課題難以實施,重大安全技術問題難解決

目前我國煤礦在“一通三防”,防治水,礦井深部地壓,沖擊地壓,高溫災害和支護等方面存在許多技術難題,嚴重威脅著煤礦安全生產.這些涉及行業技術發展共性,基礎性和前瞻性的重大科技課題,國家支持范圍和力度與過去相比大大減少,基本上處于中斷狀態.重點煤炭企業下放后,受單個企業和科研院所經濟實力限制,難以開展技術攻關, 技術基礎理論研究嚴重滯后于煤礦安全的現實需要.為了防止煤礦瓦斯災害事故的發生,煤礦安全科學技術研究主要集中在瓦斯災害的防治措施 方面,對瓦斯災害事故的發生和發展機理研究不夠,防治措施單一,綜合配套能力差,只治標,難治本,還不能從根本上杜絕煤礦災害的發生.如煤與瓦斯突出的機理研究仍停留在假說階段,尚沒有成熟的理論來指導煤與瓦斯突出防治技術的開發和研究,致使突出事故時有發生.隨著煤礦向深部延伸,諸如延期突出,礦震,熱害,高地應力等災害更為嚴重,對這些災害缺乏必要的研究,還不能找到完全有效的治理措施.8).社會及政府原因：社會經濟需求,能源結構不合理 礦難頻發可以看作是高能耗,粗放式的經濟發展模式的市場反應.面對經濟利益的巨大誘惑,面對原材料價格節節攀升的市場環境,面對大干快上GDP競賽的某些地方政府發展經濟的巨大沖動,尤其是面臨并深陷其中,處于鎖定狀態的高能耗,粗放式的經濟發展模式,礦難的發生又具有必然性,礦難頻發又具有令人痛心的某種規律性.(9).礦難的背后是煤炭行業承載了過重的生產任務

國經濟正處在高消耗的重工業化時期,以高物耗和高能耗為特征的粗放型經濟增長方式又進一步加劇了能源的壓力.煤炭是我國最主要的能源,牽動著經濟發展全局.一面是煤炭供應偏緊,能源已經成為制約經濟發展的瓶頸;另一面是生產能力不足所導致的超能力生產,以及由此引發的礦難.如何解決好這一矛盾,是在中長期范圍內保障煤炭行業安全生產的著眼點.(10)事故發生救援時的次生事故

在煤礦發生事故我們救護隊在救援當中，一直不斷的發生次生事故或者救援人員的傷亡事故。每次救護隊在處理煤礦井下災害事故，大多都是為了快速完成任務存在僥幸的做法，再就是上級的命令不敢違反，當然還有是指戰員的素質底下所致。

三、總結

導致煤礦事故的不斷發生主要包括：一是事故企業管理人員沒有樹立和落實科學發展觀及安全發展理念，重礦井、重生產、重效益、輕安全；甚至就是要礦不要命、要煤不要命、要金錢不要命。二是一些人無視國家法律法規和用生命及獻血換來的規程和制度，違章指揮、強迫作業；三是有關救援組織還存在僥幸的心里，或者對災情的判斷錯誤，決策失誤；四是企業內部管理，尤其是專業管理、基礎管理、現場管理和應急管理的混亂；五是救護隊指戰人員素質不高，戰斗力底下。

這些年,對煤礦安全生產,從中央到地方,不可謂不重視,安全生產的管理機構也正在建立健全,專職管安全的各級人員也逐步到位,但安全生產大事故卻仍然一再發生,甚至一次比一次大.這充分說明,我們的安全生產管理還存在很多漏洞.各個煤礦作為責任主體,是安全生產的內因;各種政策措施和政府有關部門的監管,則是外因,現實的選擇是以外因促內因,使責任主體真正負起安全的責任.煤礦安全生產是一項長期而艱巨的任務,需要扎扎實實地工作,付出多年艱苦卓絕的努力,這一點十分重要,決不能認為狠下心突擊抓一抓就可解決,特別是對我們這樣尚處于社會主義初級階段,安全設施不健全,管理薄弱的大國,東,西不平衡,南,北差距大,要實現安全生產的根本好轉,需要花費很多的心血,需要長期艱苦細致的工作.因此,一方面,我們要理性地承認當前正處于事故高發期的現實;另一方面,要堅信一點,我們不是被動的,是可以有所作為的.要痛下決心抓基礎,抓落實.抓安全生產法律法規的落實,普及,抓安全設施的填平補齊,抓安全管理的從嚴從細.讓安全生產責任制層層落實,責任到人,嚴防死守,真正做到萬無一失.作為文明社會的標志,人的生命是最重要的.煤礦安全技術中心的馬漢鵬教授講：如果一個人不要命了那他就談不上抓好安全發展經濟必須以生命為代價,這樣的發展將不可能持續。不管是在生產中還是施救中更要把人的生命放到第一位，然后在展開下一步工作.因此,治理煤礦事故和次生事故必須要下大力氣,必須有大動作.即使暫時影響煤炭工業的發展,影響國民經濟的高速運行,也要在所不惜.山西華潤煤業礦山救護隊

彭東

2013年8月

第三篇：安全典型事故剖析

一、安全典型事故剖析

（一）7.18沈陽樞紐跨北皇線特大橋14#墩連續梁墜落事故

1、事故經過

2010年7月18日14點開始澆筑北皇特大橋14#墩上T構梁體的6號塊及6’號塊，其中6號塊位于14#墩沈陽北站側，6’號位于14號墩沈陽站側。18點56分正在澆筑6號塊混凝土時，墩上梁體突然出現扭轉傾覆，造成1人當場死亡，1人送醫院，經搶救無效死亡，3人受傷的安全生產一般事故。

2、原因分析

（1）、作業人員違規操作致使梁體偏載超標

14#墩連續梁上T構6#塊和6’#塊應對稱澆筑混凝土，實際施工過程中采用一臺混凝土泵車兩側輪流澆筑，同時考慮梁體形變糾偏，事發時6’#塊比6#塊偏重23.85t，超過了技術交底中“偏重不得大于20t”的要求，形成較大的不平衡荷載，使梁體整體失穩，造成梁體側向扭轉傾倒。

（2）、臨時支撐鋼管混凝土柱承載力不足

鋼管混凝土柱上部0.3米未灌注混凝土而是填砂，降低了承載能力；鋼管焊接質量差，接長處焊縫焊點不連續，幫貼鋼筋未滿焊，豎向加強筋鋼板焊縫不飽滿，且鋼管支柱焊接沒有技術交底，未經探傷、未作焊接試驗。以上問題很大程度上削弱了鋼管柱的承載能力。

（3）、施工管理上存在諸多問題

施工方案存在嚴重缺陷，方案中對墩、梁固結方面未作具體說明，對檢算考慮不周，方案編制、審核、評審等流程不規范、不嚴格，審核、審批責任不清，評審無記錄。另外，項目經理部在人員配備、安全教育、技術交底、過程控制、現場監管等方面都存在管理漏洞，兩級機構對連續梁施工重視不足，沒有將其作為高危風險源項目進行掌控。

3、整改措施

（1）．對所有從事連續梁施工的人員進行安全和操作規程的教育，重新進行安全技術交底。

（2）．對所有連續梁支撐體系進行檢查，并進行檢算與復核，拿出可靠的加固方案，必須經局評審通過后方可施工。

（3）．懸澆連續梁施工中，必須嚴格按照設計要求進行澆筑，對稱澆筑混凝土，防止發生偏載問題。

（4）．局管內所有連續梁施工均采用墩梁固結的方式；工程項目施工中，關鍵部位的測量、監控量測必須由正式職工進行操作，必要時請第三方監測，60m以上的連續梁必須請第三方進行監控、測量。

（5）．連續梁施工應列為重大危險源，由項目經理部編制專項方案，報局審批，局組織專家評審論證，通過后批準執行。

（6）．保證穩定、增強信心。項目經理部要保證施工組織和人員的穩定，教育各級施工組織和協作隊伍增強信心，保證安全生產。

（7）．汲取教訓、深刻反思。從局到各作業隊的各級領導班子，要立即召開事故分析和反思會議，查找自身在思想意識、組織建設、工作作風、施工方案、安全措施、施工組織、現場控制等方面存在的問題，汲取教訓、查找隱患、保證施工安全。

（8）．在全局范圍內開展以查安全體系建設、查組織落實、查責任落實；解決思想懈怠問題、解決作風漂浮問題、解決紀律松弛問題；提升安全質量意識；提升施工主導能力；提升預防犯罪的能力為內容的活動。

（二）、11.25錦阜高擴能應急工程施工車輛刮碰列車事故

1、事故經過

2010年11月25日19時，高新線新泉至小東間55km＋450m處，一輛運送瓜子石的自卸貨車在線路下行方向右側新路基段調頭，致使汽車尾部侵限，與通過的4231次旅客列車刮碰，事故造成機車運行方向右側了望窗玻璃及車梯扶手刮壞，機后1－7位車輛車梯扶手刮壞，致使4231次及5列貨車晚點，構成一般C13類事故。

2、原因分析

（1）.項目部管理人員管理不到位，失職失察。

（2）.對防護員管理不力，防護工作不到位。

（3）.對外協隊伍管理不善，施工過程失控。

（4）.領導重視不夠，忽視營業線安全工作。

3、事故教訓

（1）.重視不足。公司主要領導沒有及時引起對錦阜高工程施工安全的高度重視，安全管理工作被動。

（2）.有章不循。錦阜高項目在施工過程中忙趕進度，沒有按照沈鐵總發〔2009〕75號文件規定及時簽訂安全協議，辦理審批手續。

（3）.要求不嚴。項目經理部忽視施工安全，沒有及時安排現場防護員、駐站聯絡員、現場監控人員，存在嚴重的僥幸、蠻干心態。

（4）.安全責任心差，現場安全管理流于形式。項目經理部各部門之間不聯系，不溝通，盲目指揮，部門負責人不把關、不通報，聽之任之。

（5）.安全教育流于形式，檢查不嚴。對營業線作業人員安全教育不嚴，深度不夠，例行公事，造成了作業人員安全知識缺乏，野蠻施工，冒險作業。

4、整改措施

（1）.深刻反思、全面整頓。進一步充實指揮部力量，確保施工安全質量管理，認真汲取本次事故教訓，舉一反三，深刻反思，穩定安全生產形勢。

（2）.全面排查、不留死角。全面開展營業線施工安全規章制度的再教育、再檢查工作，開展安全大反思活動，全部人員重新進行營業線卡控制度及相關制度的培訓，考試不合格不允許上崗。各營業線施工單位立即開展安全隱患的自查自糾工作，查找漏洞，消除隱患，提高管理人員與生產人員的安全意識。

（3）.細化措施、責任到人。各單位要認真落實局安質處下發的《關于進一步強化營業線施工安全工作的通知》要求，重點部位采取干部包保管理，嚴肅既有線施工作業程序，明確責任分工，關鍵部位、環節要有專人負責，確保責任落實到位。

（三）12.31盤營客專工程鐵路交通事故

1、事故經過

12月30日下午，盤營客專工程項目部第二工區第三架子隊負責施工的繞陽河特大橋433#墩（溝海線K20+800）處施工現場。挖掘機司機在無人指派且無作業任務的情況下，擅自動用挖掘機，將211饋出線路上供04號電桿刮倒，并傾倒在友誼站1道接觸網承力索上，影響接發列車。7時35分，被刮倒的電桿引發火災，將信號設備及信號電纜燒損，友誼站信號設備出現故障現象，7時38分信號顯示器黑屏，車站信號設備全部停用。9時30分經設備管理及相關單位搶修恢復通車。事故損失合計約為190萬元。構成一般C類鐵路交通事故。

2、原因分析

（1）．挖掘機司機在無作業任務的情況下，擅自動用機械、刮倒電桿，是構成事故的直接原因。

（2）．挖掘機司機將挖掘機停留在鐵路安全保護區內，埋下了安全事故隱患，是造成這起事故的主要原因，（3）．監護員在現場人員未撤場的情況下提前離場，使現場在一段時間內監督失控，是這起事故的重要原因。

（4）．盤營客專第二工區第三架子隊隊長負責現場施工，對作業現場管理失控，是事故發生的重要原因。

（5）．局盤營項目部、一公司以及盤營客專第二工區，對作業現場管理不到位，對協作隊伍考核及控制不利，挖掘機司機未經考核培訓，亦是發生事故的主要原因

3、整改措施

⑴在全局范圍內開展以鄰近營業線施工安全為重點的“四查”活動。召開反思會議，從局本部到所屬子分公司，從項目部到各工區（作

業隊）的各級領導班子，一查自身思想意識、工作作風上存在的問題；二查進場人員安全教育培訓制度的落實；三查作業環境，明確危險源，并制定可靠的防范措施；四查現場防護、防范措施落實及各級管理人員責任的落實等方面存在的問題。

⑵嚴格執行“一機（車）一人”監護和“鑰匙法”施工的卡死制度。

⑶全面開展營業線施工安全規章制度的再教育、再培訓工作，提高安全管理水平和安全防范能力。

⑷嚴格執行“兩個文件”和“兩個電報通知”要求（即沈鐵總發〔2009〕75號、沈鐵總發〔2010〕168號文件、〔2010〕1117號、1118號電報），強化鄰近營業線施工的安全管理。

⑸對施工范圍附近的供電桿及拉線進行有效防護，嚴格執行和落實沈陽鐵路局沈鐵總發〔2010〕168號《沈陽鐵路局營業線施工及安全管理細化補充辦法》中關于營業線設備安全限界控制及的規定。

⑹汲取教訓，舉一反三。加強日常檢查監控。認真查找隱患、糾正違章、堵塞漏洞，規范作業行為。對查出的問題嚴加處罰，決不姑息，確保施工生產安全有序可控。

第四篇：典型事故案例剖析

典型事故案例剖析

案例一：

（一）事故經過

2003年8月14日12：30分，三礦裕公井7210準備工作面切巷在排放瓦斯過程中發生瓦斯爆炸，造成28個死亡，23道閉墻被摧毀，一座風橋被破壞。經分析：在排放瓦斯過程中未安規定要求進行排放瓦斯，未按規定進行停電撤人，致使風流中瓦斯達爆炸界限，又因工人帶電檢修信號電纜接線盒產生短路火花，引起了瓦斯爆炸。

（二）事故原因

1、排放瓦斯過程存在“一風吹”，沒有控制排放瓦斯濃度，高濃度排放瓦斯造成。

2、領導越級指揮安排工作，重點工程施工地點同時安排多隊組施工且現場無礦領導統一協調指揮。

3、排放瓦斯現場沒有執行排放瓦斯“三聯鎖”制度，回風流經區域工人帶電檢修電器發生火花。

（三）防范措施

1、排放瓦斯現場必須有相關領導現場跟班把關，統一協調指揮，嚴禁進行與排放瓦斯無關的任何工作。

2、排放瓦斯現場嚴格執行排放瓦斯“三連鎖“制度，瓦斯流經區域停電、撤人、設置警戒。

3、排放瓦斯要使用智能瓦斯引排裝置，控制瓦斯排放濃度進行排放，杜絕“一風吹”。

案例二：

（一）事故經過

2004年4月27日6時10分，二礦工程區四隊在71501東順正副巷正常掘進，凌晨3時，副巷連起腳線和母線準備放第二炮，剛把正巷人員撤出，局部通風機突然停電，局部通風機停電3個多小時后仍未送電，背火藥工和通風員進入盲巷回收放炮母線，二人終因長時間嚴重缺氧，窒息死亡。

事故原因

1、瓦檢工在局部通風機停電后沒有設好警戒，自己和背藥工違章進入盲巷是造成事故的直接原因。

2、通風隊現場安全管理不到位，放炮員未按規定及時設置警戒。

3、背藥工違反規定闖入盲巷收母線，通風員和放炮員監督檢查不到位。

防范措施

1、加強局部通風機供電管理，消除無計劃停風。

2、未經排放瓦斯的巷道，嚴禁任何人員進入盲巷。

3、提高員工拒絕違章指揮的安全意識。

案例二：

（一）事故經過

1994年6月9日四點班，二礦西四尺十三采區71305回風立眼處，三名工人準備到立眼上方維護頂板，清理活矸。當上至距茬巖5米處時，發現送風的鐵瓦斯管有兩節被炮崩錯位，他們便動手維修瓦斯管。正在維修之時，3人突然感覺頭暈目眩、呼吸困難，最上面的一名工人倒在木垛上。經兩次營救才將被熏人員救下。

事故原因

1、八點班放炮后，通風員、放炮員和隊組人員均未檢查立眼放炮后的情況。

2、通風員和放炮員在炮后沒有到立眼檢查的情況下，未和四點班通風員進行詳細交接班，四點班通風員接班后也未到該地點檢查通風設施、瓦斯濃度等情況。

3、四點班隊組接班后情況不明，盲目作業導致事故發生。

防范措施

1、嚴禁放起身炮，放炮后留有隱患時，必須在工作地點交接班。

2、放炮后放炮員、瓦檢工必須詳細檢查施工地點瓦斯及通風設施。

3、采掘工作面必須有瓦斯檢查工達到現場后方可開始作業。

案例二：

（一）事故經過

2004年11月24日2時20分，四礦回收區南下山8181二面，正常放炮生產，約1:50分左右，工作面前半部鉆起157個眼，由背藥工楊某把火藥發給各段裝藥，炮眼全部裝起后，由高某、陳某、楊某等連接小線，連起小線后準備放炮，由于機頭處頂板不好，安排先放中部炮，后放機頭。楊某拿上母線進工作面連接小線，高某回風撤人，羅某回風警戒，工作就緒后，楊某、高某、和放炮員張某三人走到離機頭5m處，放炮員張某交換牌簽字后，2:20分，張某擰響了炮，炮煙散后當班人員發現楊某倒在地上頭部受傷，停止呼吸。

事故原因

1、放炮員未進工作面親自裝藥連線，準備放中部炮結果連線錯誤放響了機頭處裝起的炮。

2、放炮撤人距離不夠，未按規定距離撤人。

3、跟班隊長、工長現場未履行管理職責。

防范措施

1、每放一次放炮，放炮員必須親自連接母線。

2、放炮必須按規定距離撤人。

3、施工隊組隊長、工長要充分發揮監督檢查作用，及時制止違章作業。

某鄉辦煤礦事故案例分析

某鄉辦煤礦設計年產量3萬噸，實際年產量實6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。

1、該礦礦長和特種作業人員無證上崗，2、作業中“三違“現象嚴重，無班前會、交接班制度，井下作業任務和人員安排無統一布置和記錄。

3、該礦井下物料及滅火器材存放混亂，一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔，用電纜明接頭放炮的現象時有發生。

4、該礦煤塵具有爆炸性，但井下沒有防塵撒水設施，也沒有按《鄉鎮煤礦安全規程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。

二、事故經過：

某年某月某日8時30分，井下突然停電后，使用柴油發電機供電，由于電力不足，采取北翼工作面、南翼工作面輪流工作方式。

14時，當班人員共72人下井作業，南翼工作面打眼放第一炮后出煤，15時30分左右開啟水泵，停南翼電，但當時主扇風機和局部風扇都沒有開啟。

17時30分，全礦來電，主風扇和局部風扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班檢測。北翼工作面打眼后放第二炮，工作面口2米處掛在背板處上的11個電雷管拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆。引起瓦斯爆炸事故。

三、事故損失：共死亡26人，傷10人。直接經濟損失38萬元。

靈石縣南山煤礦炸藥燃燒事故

2006 年11月12 日19 時 40 分，山西省晉中市靈石縣王禹鄉南山煤礦在井下非法儲藏的私制炸藥起火后發生燃燒事故，當時當班工人66人，30人自救升井生還，其中 2 人事故發生后被救升井，其余 34人全部遇難，直接經濟損失 727 萬元。事故發生后 礦主未按法律規定及時上報，而是在 7 個多小時后的13日凌晨 3:00才向縣政府報告，更為惡劣的是，礦主、礦井管理人員等相繼逃逸，給事故搶險救援帶來了極大的困難。

一、礦井概況

南山煤礦是民營企業，安全生產許可證與煤炭生產許可證均已過期。井田面積 0.388平方公里，核定生產能力9萬噸/年，屬低瓦斯礦井，批準其開采2#煤層，煤層有自然發火傾向，煤塵具有爆炸性豎井開拓，開采范圍超出批準的礦界和層位，采用落后的巷道式采煤方法，以掘代采。井下用非防爆機動三輪車運輸。2006 年 2 月至 10 月，共生產銷售原煤 23 萬噸，屬嚴重超能力生產。

二、事故原因

事故的直接原因：井下爆炸品材料庫違規存放5.2 噸化學性質不穩定、易自燃的含有氯酸鹽的銨油炸藥，由于庫內積水潮濕、通風不良，加劇了炸藥中氯酸鹽與硝酸銨分解放熱反應，熱量不斷積聚導致炸藥自燃，并引起庫內煤炭和木支護材料燃燒

事故的主要原因：南山煤礦違法、違規購買和儲存炸藥。超層越界開采，主井建在國土資源管理部門批準的井田范圍之外 352.3 米，與批準的設計方案主井坐標點相差506.4米，擅自越層開采了4號煤層。在安全生產許可證、煤炭生產許可證和企業法人營業執照到限未辦理證照延期手續且被有關部門暫扣的情況下違法組織生產，層層轉包，以包代管，超能力、超定員生產。安全管理混亂，未設立安全機構和配備專職安全員，未依法對工人進行安全培訓，無下井人員考勤記錄，沒有建立隱患排查治理和報告制度。技術管理混亂，圖紙、資料不能反映井下真實情況，沒有專職放炮員，井下爆破器材領用管理混亂，違規在井下使用非防爆機動三輪車，沒有給下井工人配備自救器。

重溫“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

作者：龔學坤 來源：本站原創 發布時間：2011年04月06日 點擊數： 416

重溫“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

4月6日，是埠村煤礦發生瓦斯爆燃，燒傷7人事故10周年紀念日，為了使大家牢記事故教訓，增強瓦斯員工作責任心，通風二隊支部書記田長洪利用電腦制作了視頻課件，組織職工進行事故案例教育。

2001年4月6日，埠村煤礦原三井掘一隊施工的3318溜子道，因施工人員安全意識淡薄，違章作業，造成迎頭瓦斯積聚，引起瓦斯爆燃燒傷人員事故，這次瓦斯爆燃事故已經過去10周年了，為了提高職工的安全意識，敲響安全警鐘，牢記事故之痛。通風二隊支部書記田長洪利用電腦制作了事故案例課件，對職工進行教育。課件內分三部份內容，一是，重溫事故案例，讓職工從案例中接受教訓，明白道理，違章作業就是自殺。二是，崗位職責重要性，特別是對瓦斯員崗位職責進行了詳細描述，結合事故案例中一些工作人員失職，導致事故發生，來提醒大家干好自己本職工作，履行好自己的崗位職責。三是，利用視頻畫面，播放了一曲《等愛的人》，觸動了全隊干部職工心。歌曲播放完后，瓦斯員于世平帶著濕潤的眼光與筆者說：“這首歌曲太感人了，使我感受到安全對家庭的重要性，在平時工作中，嚴格按章作業，做到不安全不生產，決不能辜負家人對我期盼。”

2001年4月6日，使我們埠村煤礦乃至整個集團公司全體員工都應銘記在心的日子。這天7名職工付出高昂代價，為我們敲響了安全警鐘。我礦連續安全生產1546天，這是全礦干部職工不懈奮斗結果，成果來之不易，我們應當加倍努力珍惜。煤礦安全生產只有起點，沒有終點，所以我們加倍努力，警示不忘，警鐘長鳴，接受事故教訓，為我礦安全生產做出積極地貢獻。

-北京房山區南窖鄉北安村煤礦“7.4”重大生產安全事故

一、事故經過

1994年7月4日，房山區南窖鄉北安村煤礦十咖水平十五槽斜坡底發生一起中毒窒息死亡3人的重大生產安全事故。7月4日14時，承包人曾水發派班長趙文才帶領黃永勝和安吉到十280水平南巷半煤巖掘進面清裝研石，打一根柱，又派張松和趙文貴18時去南巷工作面用風鉆打眼。趙文才等三人裝完碴打完一根柱后，張松和趙文貴來到南巷(約18時多點)，趙文才讓張松、趙文貴、安吉拉風帶，自己去斜坡下邊的北巷扛被北巷借走的風鉆。當他在北巷找到風鉆，扛到北巷口時，聽到斜坡下邊傳來人的喘息呼嗜聲。他意識到有人在下邊出事了，急忙喊在南巷的張松、安吉、趙文貴三人，張松、安吉聽到喊聲后就住下走，趙文才看見只有張、安二人就問：“趙文貴哪去了”?二人回答說：“你走后不久，他就找你去丁，準備幫你強風鉆”。這時趙文才意識到是同胞兄弟趙文員出事了，就和張、安一起往下走去找趙文責，當他們三人往下走了20多米時，看見趙文貴頭朝下趴在斜坡上，三人急忙去拉趙文貴的胳膊，剛把趙拉起來，趙文才就感到渾身無力，頭暈腦脹，就忙喊：“不好”，轉身往上爬，剛爬幾步就暈倒了，直到被石塊碰破嘴唇清醒過來，才往上邊喊：“救人”，在南巷上面工作的工人聽到喊聲后，通知隊長、礦長和村干部，經奮力搶救(先通風)于26時40分將張松(男，20歲，貴州人)、安吉(男，18歲，貴州人)、趙文貴(男，20歲，貴州人)救出，送到醫院搶救無效死亡。

二、事故原因分析

(一)趙文責不聽班長趙文才指揮，誤入未封嚴的廢巷，是事故發生的直接原因。

(二)班長趙文才缺乏安全常識，在末通風的情況下進入廢巷，措施不當，是事故擴大的主要原因。

(三)十280水平15槽下山末形成通風系統，局扇通風方法不合理，盲巷封閉不嚴密，是造成事故的間接原因。

(四)煤礦對新職工沒按照規程規定進行安全培訓和安全教育，工人不具備安全常識，缺乏自保能力也是造成事故的重要原因。

三、事故處理意見

(一)全礦停產整頓，待完善通風系統，經區勞動局、區煤炭工業公司驗收，符合安全生產條件后，方可生產。

(二)煤礦存在的問題和隱患(五項)累計處罰1000元。

(三)收回李玉龍的礦長證，取消礦長資格，責令北安村經聯社撤銷李玉龍礦長職務，并處以200元罰款。

(四)對副礦長解友山、李玉政(兼安全員)分別給予記過處分，寫出書面檢查，并分別處以200元罰款。

四、整改措施

(一)改善礦井通風條件，完善通風系統，在所有腰巷沿煤層與上部煤巷貫通，形成局部串聯通風。

(二)完善機械通風，調整局扇位置，安裝主扇。

(三)封閉盲巷、廢巷。

(四)加強對新、老職工安全教育培訓。

(五)調整加強煤礦領導班子，明確職責，嚴格安全管理。

(六)完善安全責任制和作業規程以及崗位責任制。

(七)健全瓦斯檢查制度。

三交河煤礦瓦斯爆炸

一、事故概況及經過

三交河煤礦是山西省洪洞縣地方國有煤礦，有職工679人，年產煤150000噸，瓦斯含量為4．06％，屬于低級瓦斯礦井。

1980年6月4日，礦上決定從6月7日轉到西部采區第六順槽掘進。這個順槽已有四個月沒生產，風流不通，瓦斯積聚，本應先檢查瓦斯，加強通風，排除有害氣體，然后作業。但是該礦領導沒有這樣做，而是倉促組織生產。8日11時20分左右，當在六順槽工作的工人將絞車、電線運到該順槽210米處時，由于電工帶電作業，產生火花，引起瓦斯爆炸，當時在坑下西區工作的26名工人全部死亡。接著，在搶救中，由于沒有組織指揮，造成混亂，工人自發沖下坑去搶救，又造成4人中毒死亡，50多人中毒，經濟損失約700000元。

二、事故原因分析

1、洪洞縣和礦領導只顧追求產量、利潤，不顧工人的生命安全。

1980年以來，該縣接到國務院和省、地關于安全生產的文件14件，有的無人閱看，有的只閱不辦，有的批給主管部門，但無具體實施措施，總之都沒有貫徹落實。他們片面追求利潤，一再壓縮成本，1979年產煤130000噸，提取利潤200000元，1980年計劃產煤150000噸，利潤任務為470000元，不注重安全投入，這種“竭澤而漁”的做法，造成該礦安全欠帳越來越多。

2、企業管理十分混亂，有章不循，違章指揮，違章作業，習以為常。

各坑口完全依靠自然通風，從進風到回風采用一條龍大串連，貫眼密閉極差，根本形不成通風系統，工作面處于微風和無風狀態，造成瓦斯大量積聚。機電設備基本上采用明刀閘，動力線破口很多，從巷道到工作面全部使用白熾燈，甚至還使用無燈口燈炮照明。放炮不用啟炮器，而借用照明線電源明火放炮。各工種無操作規程，工作面無作業規程，整個生產基本上處于無組織的混亂狀態。

3、不遵重科學，不依靠技術人員，瞎指揮。該礦領導長期以來沿襲小生產的經營方式，憑搞小煤窯的狹隘經驗指揮生產。

礦上僅有的四名大、中專院校畢業的技術人員都不被重用，采取重大生產技術措施不聽取他們的意見，對經過專門訓練的特殊工種作業人員任意調換。對職工很少進行安全技術教育，許多工人缺乏應有的煤礦安全知識，以致在搶險中，盲目蠻干，擴大了事故。

4、洪洞縣有關領導存在嚴重的官僚主義作風，對三交河煤礦安全上存在著嚴重問題熟視無睹，聽之任之。

1977年11月17日和1978年4月14日，兩次接到三交河煤礦反映煤礦安全問題的特急報告，竟被束之高閣，一直不閱不辦，因而使該礦安全上的隱患長期存在，越演越重。

三、對事故責任者的處理

1、礦長楊某某、坑口主任史某某，長期以來對安全生產極不重視，違章指揮，冒險作業，任意調走瓦檢員，在決定到六順槽開采后，不檢查瓦斯，不解決通風問題，不提出安全措施，對造成事故負有直接責任。由司法機關追究刑事責任。

2、礦黨支部書記張某某，不認真貫徹執行黨的安全生產方針，對在不檢查瓦斯、不解決通風的情況下，恢復六順槽生產不加過問，分管勞動人事工作，對在事故前任意調走瓦檢員，不加糾正，對造成事故負有主要責任。決定給予撤銷黨支部書記職務、留黨察看2年的處分，留礦當工人。

3、縣工業局副局長（主持全局工作）劉某某，分工在三交河煤礦蹲點，對三交河煤礦長期存在的管理混亂、事故隱患嚴重的問題熟視無睹，不去解決，對礦里的安全工作不聞不問，對地區開過的四次安全會議，他一次都不去參加，更沒有認真貫徹，屬嚴重失職。決定給予撤銷縣工業局副局長職務處分。

4、縣委常委、工交部長、縣經委主任瞿某某，作為主管工業的領導，對三交河煤礦安全生產上存在的嚴重問題，不調查，不解決。下級上報的報告不閱辦，上級下發的文件不閱處。決定給予黨內警告處分。

5、縣委副書記、縣革委會副主任王某某，在主管工業期間，對煤礦安全生產很不重視。1—5月，對省、地關于安全生產方面的文件，只有閱批，沒有具體檢查落實，決定給予行政記過處分，免去臨汾縣委副書記、縣革委會副主任職務。

四、防止同類事故的措施

l、整頓改組礦、坑兩級領導班子。

2、關閉隱患突出的坑口，停止計劃外工程建設，集中人力、物力、財力，加強礦井的治理整頓。

3、徹底消滅自然通風、明火照明、明火放炮的落后生產方式。

4、抓緊通往坑口的35千伏輸電線路的建設，解決供電不足的問題。

5、充分發揮工程技術人員的作用，加強職工的安全技術培訓。

蓮花洞煤礦“11.20”頂板事故

一、事故發生經過

2007年11月20日，曾權先發現事故地點有一處木支柱斷裂，向負責該處作業的毛華節班三名作業人員交待：先維修巷道后再進行掘進作業。13∶30分，班長毛華節帶領吳合文（小工）、吳克軍（運輸工）下井到達作業地點作業，其中毛華節和吳合文二人進入煤掘工作面當頭，吳克軍在下面推車。毛、吳二人進入工作面后沒有按要求進行維修而是直接進行采煤作業。14∶00，吳克軍將煤斗處的空材料車推送至+340m水平車場，然后從車場推空礦車回來。吳回到煤斗處時，發現煤斗中無煤，就進入煤掘工作面內察看，發現距離煤斗約60m的地方頂板塌方，巷道全部堵塞，但未發現毛節華和吳合文，估計被困在煤掘面當頭。

吳克軍發現情況后，立即返回運輸巷通知其它作業地點的職工龍開懷等四人去救人，同時打電話到礦調度室報告情況。約25分鐘，吳克軍五人就趕到了塌方點，五人馬上用扒煤工具進行搶救，15分鐘后，地面救援人員趕到事故地點，總計13人進行搶救。搶救約90分鐘，塌方巷道被清通，隨即送風進去搶救人員，發現二人躺在巷道中，同行的醫生立即對其二人進行檢查，發現二人還有體溫，就馬上組織對二人進行人工呼吸，但沒有作用，就又立即將二人抬往地面送至清塘鎮醫院，經醫生診斷二人已死亡。

二、事故原因及性質

（一）事故直接原因

1、二水平3號上山頂板為碳質泥巖，比較破碎；18日掘進至60余米時，沒有抬棚加固，支護質量不合格；19日因停電停班，20日也未進行及時維修，存在斷裂支柱，加上頂板剪應力的作用，導致巷道垮塌；

2、導致事故擴大的原因：當班作業人員在沒有維修好工作面后方巷道的情況下進入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1．現場安全管理不力。18日安全員發現事故地點存在未抬棚的情況，沒有及時督促作業人員整改，20日發現存在斷柱只是交待進行維修，未跟蹤落實整改情況。

2．安全管理人員配備不足。雖配備了多名安全生產管理人員，但事實上存在一人管多職的現象，如安全員、通風員、瓦檢員由同一人兼任。

3．隱患排查不力。隱患排查以安全生產管理人員日常安全檢查替代，沒有有效組織礦各部門進行安全大檢查，沒有對檢查出來的安全隱患認真落實整改責任人。

4．制度不健全，煤礦沒有嚴格執行入井檢身制度和出入井人員清點制度。下井人員未隨身攜帶自救器。

5．安全生產管理人員思想麻痹。認為低瓦斯礦井不存在重大瓦斯隱患，對工作面存在循環風、空氣質量不好、局扇違規串聯等現象不以為然，對職工違規生產、作業等現象制止不力。

6、職工培訓不到位。新入礦工人沒有按規定進行培訓，以班前會、交班會等形式代替培訓，沒有組織作業人員認真學習作業規程，作業人員安全意識不強，自保意識差。

三、防范措施及建議

1．認真落實安全生產責任制，強化安全管理人員特別是安全員的責任，加強現場管理，及時發現和消除現場事故隱患。礦方應每天派專職安全管理人員下井檢查各巷道及各工作面的支護情況，尤其要重視頂板破碎處的支護質量，發現問題立即督促相關責任人當即整改到位。

2．按要求配備數足安全管理人員，加大隱患排查力度。管理人員要專人專職，認真做好本職工作。嚴格落實礦領導帶班下井值班制度和隱患排查、治理、報告制度。要做好井下現場值班的工作，對長期存在的安全隱患要及時消除。

3．煤礦企業必須建立入井檢身制度和出入井人員清點制度。入井人員必須隨身攜帶自救器。

4．重視低瓦斯礦井的瓦斯治理工作，加強局部通風管理，嚴禁局部通風機打循環風。

5．加強職工安全教育和培訓，以案說法，提高職工安全意識和職業技能，杜絕違章指揮、違章作業現象的發生。-云南曲靖富源縣后所鎮昌源煤礦瓦斯爆炸事故

“11.25”特別重大瓦斯爆炸事故2006年11月25日16時55分，云南省曲靖市富源縣后所鎮昌源煤礦發生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受傷，直接經濟損失1660萬元。

一、礦井概況

昌源煤礦屬個體私營企業，2003年7月開始籌建，2004年3月，在未取得采礦許可證、無初步設計、安全專篇未經審查批準的情況下，一號井和二號井同時違法違規開工建設；2005年12月，云南省煤炭工業局同意建設昌源煤礦。該礦未進行瓦斯等級鑒定，未安裝瓦斯監測監控系統。2005年1月～2006年10月，昌源煤礦原煤產量為45927.4噸，其中二號井41527.4噸。此次事故發生在昌源煤礦二號井。

2006年1月，該礦因手續不全被國家煤礦安監局和云南省人民政府公告為關閉礦井。

二、事故原因

1.事故的直接原因：

礦井通風系統不合理，通風設施不合格，礦井漏風嚴重，放炮后涌出的瓦斯和掘進作業點溢出的瓦斯致使瓦斯積聚，達到爆炸濃度界限；因煤電鉆綜合保護裝置供電電纜絕緣損壞，造成芯線短路，產生火花，引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因：

一是昌源煤礦無視國家法律、法規，拒不執行停產指令，違規建設，非法生產。昌源煤礦二號井以包代管，特殊工種無證上崗；礦井無正規設計，采掘布置混亂；礦井漏風嚴重，串聯通風，未安裝瓦斯監測監控系統；井下機電設備失爆現象嚴重。

二是后所鎮煤炭分局未采取有效措施徹底制止昌源煤礦違規建設和非法生產。富源縣煤炭工業局明知昌源煤礦手續不全卻違規向該礦下發開工通知，明知昌源煤礦屬于違規建設、非法生產礦井卻研究上報置換保留該礦，且在煤礦整頓關閉工作中弄虛作假。富源縣煤礦安全監督管理局對昌源煤礦違反停建指令多次打開密閉違規建設和非法生產的問題監管不力。曲靖市煤炭工業局明知昌源煤礦屬于違規建設、非法生產礦井，卻研究同意置換保留該礦，對煤礦整頓關閉工作中存在弄虛作假的問題失察。

三是富源縣、后所鎮國土資源管理部門明知昌源煤礦在沒有取得采礦許可證情況下開工建設，卻未對昌源煤礦進行查處和取締。富源縣、后所鎮公安部門在昌源煤礦未提交有效工商營業執照的情況下，違規審核、批準該礦購買火工品。

四是后所鎮人民政府未能督促有關部門采取有效措施制止昌源煤礦違規建設和非法生產的違法行為。富源縣人民政府對縣煤炭工業局在煤礦整頓關閉工作中存在的弄虛作假問題失察。曲靖市人民政府對富源縣人民政府上報的關閉礦井方案審核把關不嚴。

五是南方電網集團富源縣供電有限責任公司在昌源煤礦未能提供用電工程項目批準文件及完整的相關用電資料情況下違規批準供電。

六是云南煤礦安全監察局曲靖監察分局監察三室在未到礦井現場檢查的情況下，違反執法程序下達對昌源煤礦的現場處理決定書。

3.經調查認定這是一起責任事故。

第五篇：公安機關安全防事故剖析材料

安全防事故剖析材料

根據上級要求，本人結合工作崗位實際，認真查找存在的安全事故隱患，深刻剖析原因，現將查擺情況和今后整改措施小結如下：

一、個人查擺有可能引起安全事故的苗頭隱患

1、政治思想意識不夠強，世界觀、人生觀、價值觀樹立得還不夠牢固。對社會上存在的一些消極腐敗現象的本質認識不透、抵制不夠，艱苦奮斗的優良傳統有所淡化，在派出所轄區工作中有時仍以管理者自居，不愿意做深入的群眾工作，與群眾的密切聯系不夠。

2、在執勤執法過程中不夠規范，重實體輕程序現象仍存在。有時在辦案中，不告知當事人享有的權利，不能耐心聽取當事人的陳述和申辯，在填寫法律文書時不能做到規范、工整。

3、在紀律方面。盡管無違反《廉政準則》、《紀律條令》等規章制度的行為，沒有發生違反“五條禁令”的情況，但是工作中開始產生一些紀律渙散的問題，主要體現在上行政班偶有遲到早退現象，開會時不專心，有時開會還遲到的現象。

4、在作風方面。盡管能按時落實上級交給的任務、工作，無敷衍塞責、玩忽職守等行為，但是工作作風還不夠扎實，體現在相比剛參加工作時候，工作積極性有所減弱，在一些關系不大的事情上體現出一定的不耐心，偶有帶著情緒工作的情況。

二、問題存在的原因

1、為人民服務意識不夠深入。未牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨觀念，沒有深刻領會“一切為了群眾，一切依靠群眾，從群眾中來到群眾中去”的實質。公仆意識不夠深刻。

2、執法辦案不夠細心深入，自我滿足心理作怪，忽視日常的學習。在工作中，主觀認為執法情形較為單一，在思想上淡化了學習，有一定的焦躁情緒。

3、法制意識和自律意識還不夠強。在執法工作中，有時憑經驗辦事，憑感情辦事。在辦案過程中，執法思想陳舊，現代法治理念還沒有完全樹立，不同程度存在“重口供、輕證據”、“重實體、輕程序”思想，漠視案件當事人的合法權益。缺乏服務大局意識，滿足于完成繁重的工作任務，就案辦案，沒有設身處地為群眾排憂解難，有時只注重辦案的法律效果，忽視辦案的政治和社會效果，沒有很好地達到法律效果、政治效果、社會效果的有機統一。

4、自身要求不夠嚴格。在隊伍管理中，重業務、輕管理的思想不同程度的存在，不能及時發現和糾正在隊伍中出現的苗頭性問題。有時放松自我要求和自我約束，紀律觀念不強，落實各種制度不夠嚴格，工作作風松懈，工作目標追求不夠高。

5、崗位練兵開展得不夠扎實，業務技能的強化訓練抓得不夠緊。主觀能動性不強，自認為自己各方面知識可以適應目前所擔負的工作需要，不注重業務知識和崗位技能的訓練，缺乏更新知識的主動性和緊迫性。

三、加大措施全面整改，努力開創工作新局面。

我充分認識到，開展這次安全防事故剖析活動對在當前工作任務如此繁重的情況下，容易忽視學習，放松自己的思想改造，犯急噪情緒，甚至產生一些不正確的想法等等有著理清思路、警示的作用，為我們今后圓滿完成工作任務提供了強有力的思想和組織保障，通過以公安邊防部隊目前正在大力開展的正規化建設工作為契機，把存在的問題在此次活動中從根本上得到解決，進一步認清形勢，明確要求，找到差距，明晰方向，切實增強自己的責任感和使命感，強化大局意識、責任意識、創新意識和前列意識，為實現全年工作目標提供有力的思想、作風保障和精神動力。