第一篇：分析采樣典型事故案例剖析

分析采樣典型事故案例剖析 事故經過

2005年春未，某企業采樣人員攜帶1個樣品瓶、1個銅質采樣壺、1個采樣筐（鐵絲筐），在一化工輕油罐罐頂進行采樣作業。8時30分左右，當采集完罐下部和上部樣品，將第二壺樣品向樣品瓶中倒完油時，采樣繩掛扯了采樣筐并碰到了樣品瓶，樣品瓶內少量油品灑落到罐頂，為防止樣品瓶翻倒，采樣人員下意識去扶樣品瓶，幾乎同時，灑出樣品瓶敞口及采樣繩上吸附的油品發生著火，采樣人員立即將罐頂采樣口蓋蓋上，把已著火的采樣壺和采樣繩移至走梯口處，在罐頂呼喊罐下不遠處另一陪采人員報警，采樣繩及油口燃盡后熄滅。

2、原因分析

2.1 靜電的積聚

（1）采樣人員沒有控制提拉采樣繩速度的意識，在采樣作業時猛拉快提，使采樣壺在與油品及空氣頻繁地快速摩擦中產生靜電。

（2）采樣作業過程中，采樣人員所戴橡膠手套與采樣繩之間亦頻繁摩擦產生靜電，當采樣壺時，橡膠手套上的靜電傳導至采樣壺，并在壺的邊沿部位積聚。

（3）罐中油品表面積聚了一定數量的靜電荷，在采樣壺與其接觸時傳導至采樣壺。2.2 靜電的接地

（1）在罐頂采樣操作平臺上，采樣人員在采樣作業時，采樣壺、采樣繩未采取任何接地措施，導致采樣壺、采樣繩上的靜電無法及時導走。

（2）采樣壺為銅質材料，采樣繩名為防靜電繩，實為非金屬的防靜電繩，而非夾金屬防靜電繩，與銅質采樣壺材質不同，導電性極差。兩者的結合部是采樣繩簡單地在采樣壺的提手上打了一個普通的結扣。即使采樣繩可靠接地，采樣壺上的靜電荷通過采樣繩在短時間內也難以及時消防。

2.3 靜電放電

當采樣人員采完第二壺油樣品，起身準備去采第三壺油樣品時，由于采樣繩掛扯了采樣筐并碰到了樣品瓶，為防止樣品瓶翻倒，采樣人員下意識去扶樣品瓶，松開了手中的采樣壺，采樣壺與罐頂平臺發生接觸。由于采樣壺積累了大量的靜電荷，與接地的罐體相比，存在著較高的電位。在接觸的瞬間，產生靜電火花，引燃了樣品瓶灑落的油樣和采樣繩。

3、應采取以下預防措施：

（1）在罐頂采樣操作平臺上，采樣繩索、檢尺等工具在作業前應進行接地操作。

（2）采樣繩索采用導電性優良的夾金屬防靜電繩，與金屬采樣器材質保持一致，并進行可靠連接。

（3）人體靜電的消除。采樣人員按規定著裝。正確使用各種靜電防護用品（如防靜電鞋、防靜電工作服等），上罐采樣作業前，應徒手觸摸油罐梯子人體靜電倒除設施、鞋靴、帽子，不梳頭等。

（4）強化安全教育工作，提高職工安全素質。要有針對性地開展有關防止靜電危害的安全教育活動，使職工能夠掌握防止靜電危害的基本知識，使他們認識到靜電的危害性，增強自我防范能力。

第二篇：典型事故案例剖析

典型事故案例剖析

案例一：

（一）事故經過

2003年8月14日12：30分，三礦裕公井7210準備工作面切巷在排放瓦斯過程中發生瓦斯爆炸，造成28個死亡，23道閉墻被摧毀，一座風橋被破壞。經分析：在排放瓦斯過程中未安規定要求進行排放瓦斯，未按規定進行停電撤人，致使風流中瓦斯達爆炸界限，又因工人帶電檢修信號電纜接線盒產生短路火花，引起了瓦斯爆炸。

（二）事故原因

1、排放瓦斯過程存在“一風吹”，沒有控制排放瓦斯濃度，高濃度排放瓦斯造成。

2、領導越級指揮安排工作，重點工程施工地點同時安排多隊組施工且現場無礦領導統一協調指揮。

3、排放瓦斯現場沒有執行排放瓦斯“三聯鎖”制度，回風流經區域工人帶電檢修電器發生火花。

（三）防范措施

1、排放瓦斯現場必須有相關領導現場跟班把關，統一協調指揮，嚴禁進行與排放瓦斯無關的任何工作。

2、排放瓦斯現場嚴格執行排放瓦斯“三連鎖“制度，瓦斯流經區域停電、撤人、設置警戒。

3、排放瓦斯要使用智能瓦斯引排裝置，控制瓦斯排放濃度進行排放，杜絕“一風吹”。

案例二：

（一）事故經過

2004年4月27日6時10分，二礦工程區四隊在71501東順正副巷正常掘進，凌晨3時，副巷連起腳線和母線準備放第二炮，剛把正巷人員撤出，局部通風機突然停電，局部通風機停電3個多小時后仍未送電，背火藥工和通風員進入盲巷回收放炮母線，二人終因長時間嚴重缺氧，窒息死亡。

事故原因

1、瓦檢工在局部通風機停電后沒有設好警戒，自己和背藥工違章進入盲巷是造成事故的直接原因。

2、通風隊現場安全管理不到位，放炮員未按規定及時設置警戒。

3、背藥工違反規定闖入盲巷收母線，通風員和放炮員監督檢查不到位。

防范措施

1、加強局部通風機供電管理，消除無計劃停風。

2、未經排放瓦斯的巷道，嚴禁任何人員進入盲巷。

3、提高員工拒絕違章指揮的安全意識。

案例二：

（一）事故經過

1994年6月9日四點班，二礦西四尺十三采區71305回風立眼處，三名工人準備到立眼上方維護頂板，清理活矸。當上至距茬巖5米處時，發現送風的鐵瓦斯管有兩節被炮崩錯位，他們便動手維修瓦斯管。正在維修之時，3人突然感覺頭暈目眩、呼吸困難，最上面的一名工人倒在木垛上。經兩次營救才將被熏人員救下。

事故原因

1、八點班放炮后，通風員、放炮員和隊組人員均未檢查立眼放炮后的情況。

2、通風員和放炮員在炮后沒有到立眼檢查的情況下，未和四點班通風員進行詳細交接班，四點班通風員接班后也未到該地點檢查通風設施、瓦斯濃度等情況。

3、四點班隊組接班后情況不明，盲目作業導致事故發生。

防范措施

1、嚴禁放起身炮，放炮后留有隱患時，必須在工作地點交接班。

2、放炮后放炮員、瓦檢工必須詳細檢查施工地點瓦斯及通風設施。

3、采掘工作面必須有瓦斯檢查工達到現場后方可開始作業。

案例二：

（一）事故經過

2004年11月24日2時20分，四礦回收區南下山8181二面，正常放炮生產，約1:50分左右，工作面前半部鉆起157個眼，由背藥工楊某把火藥發給各段裝藥，炮眼全部裝起后，由高某、陳某、楊某等連接小線，連起小線后準備放炮，由于機頭處頂板不好，安排先放中部炮，后放機頭。楊某拿上母線進工作面連接小線，高某回風撤人，羅某回風警戒，工作就緒后，楊某、高某、和放炮員張某三人走到離機頭5m處，放炮員張某交換牌簽字后，2:20分，張某擰響了炮，炮煙散后當班人員發現楊某倒在地上頭部受傷，停止呼吸。

事故原因

1、放炮員未進工作面親自裝藥連線，準備放中部炮結果連線錯誤放響了機頭處裝起的炮。

2、放炮撤人距離不夠，未按規定距離撤人。

3、跟班隊長、工長現場未履行管理職責。

防范措施

1、每放一次放炮，放炮員必須親自連接母線。

2、放炮必須按規定距離撤人。

3、施工隊組隊長、工長要充分發揮監督檢查作用，及時制止違章作業。

某鄉辦煤礦事故案例分析

某鄉辦煤礦設計年產量3萬噸，實際年產量實6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。

1、該礦礦長和特種作業人員無證上崗，2、作業中“三違“現象嚴重，無班前會、交接班制度，井下作業任務和人員安排無統一布置和記錄。

3、該礦井下物料及滅火器材存放混亂，一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔，用電纜明接頭放炮的現象時有發生。

4、該礦煤塵具有爆炸性，但井下沒有防塵撒水設施，也沒有按《鄉鎮煤礦安全規程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。

二、事故經過：

某年某月某日8時30分，井下突然停電后，使用柴油發電機供電，由于電力不足，采取北翼工作面、南翼工作面輪流工作方式。

14時，當班人員共72人下井作業，南翼工作面打眼放第一炮后出煤，15時30分左右開啟水泵，停南翼電，但當時主扇風機和局部風扇都沒有開啟。

17時30分，全礦來電，主風扇和局部風扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班檢測。北翼工作面打眼后放第二炮，工作面口2米處掛在背板處上的11個電雷管拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆。引起瓦斯爆炸事故。

三、事故損失：共死亡26人，傷10人。直接經濟損失38萬元。

靈石縣南山煤礦炸藥燃燒事故

2006 年11月12 日19 時 40 分，山西省晉中市靈石縣王禹鄉南山煤礦在井下非法儲藏的私制炸藥起火后發生燃燒事故，當時當班工人66人，30人自救升井生還，其中 2 人事故發生后被救升井，其余 34人全部遇難，直接經濟損失 727 萬元。事故發生后 礦主未按法律規定及時上報，而是在 7 個多小時后的13日凌晨 3:00才向縣政府報告，更為惡劣的是，礦主、礦井管理人員等相繼逃逸，給事故搶險救援帶來了極大的困難。

一、礦井概況

南山煤礦是民營企業，安全生產許可證與煤炭生產許可證均已過期。井田面積 0.388平方公里，核定生產能力9萬噸/年，屬低瓦斯礦井，批準其開采2#煤層，煤層有自然發火傾向，煤塵具有爆炸性豎井開拓，開采范圍超出批準的礦界和層位，采用落后的巷道式采煤方法，以掘代采。井下用非防爆機動三輪車運輸。2006 年 2 月至 10 月，共生產銷售原煤 23 萬噸，屬嚴重超能力生產。

二、事故原因

事故的直接原因：井下爆炸品材料庫違規存放5.2 噸化學性質不穩定、易自燃的含有氯酸鹽的銨油炸藥，由于庫內積水潮濕、通風不良，加劇了炸藥中氯酸鹽與硝酸銨分解放熱反應，熱量不斷積聚導致炸藥自燃，并引起庫內煤炭和木支護材料燃燒

事故的主要原因：南山煤礦違法、違規購買和儲存炸藥。超層越界開采，主井建在國土資源管理部門批準的井田范圍之外 352.3 米，與批準的設計方案主井坐標點相差506.4米，擅自越層開采了4號煤層。在安全生產許可證、煤炭生產許可證和企業法人營業執照到限未辦理證照延期手續且被有關部門暫扣的情況下違法組織生產，層層轉包，以包代管，超能力、超定員生產。安全管理混亂，未設立安全機構和配備專職安全員，未依法對工人進行安全培訓，無下井人員考勤記錄，沒有建立隱患排查治理和報告制度。技術管理混亂，圖紙、資料不能反映井下真實情況，沒有專職放炮員，井下爆破器材領用管理混亂，違規在井下使用非防爆機動三輪車，沒有給下井工人配備自救器。

重溫“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

作者：龔學坤 來源：本站原創 發布時間：2011年04月06日 點擊數： 416

重溫“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

4月6日，是埠村煤礦發生瓦斯爆燃，燒傷7人事故10周年紀念日，為了使大家牢記事故教訓，增強瓦斯員工作責任心，通風二隊支部書記田長洪利用電腦制作了視頻課件，組織職工進行事故案例教育。

2001年4月6日，埠村煤礦原三井掘一隊施工的3318溜子道，因施工人員安全意識淡薄，違章作業，造成迎頭瓦斯積聚，引起瓦斯爆燃燒傷人員事故，這次瓦斯爆燃事故已經過去10周年了，為了提高職工的安全意識，敲響安全警鐘，牢記事故之痛。通風二隊支部書記田長洪利用電腦制作了事故案例課件，對職工進行教育。課件內分三部份內容，一是，重溫事故案例，讓職工從案例中接受教訓，明白道理，違章作業就是自殺。二是，崗位職責重要性，特別是對瓦斯員崗位職責進行了詳細描述，結合事故案例中一些工作人員失職，導致事故發生，來提醒大家干好自己本職工作，履行好自己的崗位職責。三是，利用視頻畫面，播放了一曲《等愛的人》，觸動了全隊干部職工心。歌曲播放完后，瓦斯員于世平帶著濕潤的眼光與筆者說：“這首歌曲太感人了，使我感受到安全對家庭的重要性，在平時工作中，嚴格按章作業，做到不安全不生產，決不能辜負家人對我期盼。”

2001年4月6日，使我們埠村煤礦乃至整個集團公司全體員工都應銘記在心的日子。這天7名職工付出高昂代價，為我們敲響了安全警鐘。我礦連續安全生產1546天，這是全礦干部職工不懈奮斗結果，成果來之不易，我們應當加倍努力珍惜。煤礦安全生產只有起點，沒有終點，所以我們加倍努力，警示不忘，警鐘長鳴，接受事故教訓，為我礦安全生產做出積極地貢獻。

-北京房山區南窖鄉北安村煤礦“7.4”重大生產安全事故

一、事故經過

1994年7月4日，房山區南窖鄉北安村煤礦十咖水平十五槽斜坡底發生一起中毒窒息死亡3人的重大生產安全事故。7月4日14時，承包人曾水發派班長趙文才帶領黃永勝和安吉到十280水平南巷半煤巖掘進面清裝研石，打一根柱，又派張松和趙文貴18時去南巷工作面用風鉆打眼。趙文才等三人裝完碴打完一根柱后，張松和趙文貴來到南巷(約18時多點)，趙文才讓張松、趙文貴、安吉拉風帶，自己去斜坡下邊的北巷扛被北巷借走的風鉆。當他在北巷找到風鉆，扛到北巷口時，聽到斜坡下邊傳來人的喘息呼嗜聲。他意識到有人在下邊出事了，急忙喊在南巷的張松、安吉、趙文貴三人，張松、安吉聽到喊聲后就住下走，趙文才看見只有張、安二人就問：“趙文貴哪去了”?二人回答說：“你走后不久，他就找你去丁，準備幫你強風鉆”。這時趙文才意識到是同胞兄弟趙文員出事了，就和張、安一起往下走去找趙文責，當他們三人往下走了20多米時，看見趙文貴頭朝下趴在斜坡上，三人急忙去拉趙文貴的胳膊，剛把趙拉起來，趙文才就感到渾身無力，頭暈腦脹，就忙喊：“不好”，轉身往上爬，剛爬幾步就暈倒了，直到被石塊碰破嘴唇清醒過來，才往上邊喊：“救人”，在南巷上面工作的工人聽到喊聲后，通知隊長、礦長和村干部，經奮力搶救(先通風)于26時40分將張松(男，20歲，貴州人)、安吉(男，18歲，貴州人)、趙文貴(男，20歲，貴州人)救出，送到醫院搶救無效死亡。

二、事故原因分析

(一)趙文責不聽班長趙文才指揮，誤入未封嚴的廢巷，是事故發生的直接原因。

(二)班長趙文才缺乏安全常識，在末通風的情況下進入廢巷，措施不當，是事故擴大的主要原因。

(三)十280水平15槽下山末形成通風系統，局扇通風方法不合理，盲巷封閉不嚴密，是造成事故的間接原因。

(四)煤礦對新職工沒按照規程規定進行安全培訓和安全教育，工人不具備安全常識，缺乏自保能力也是造成事故的重要原因。

三、事故處理意見

(一)全礦停產整頓，待完善通風系統，經區勞動局、區煤炭工業公司驗收，符合安全生產條件后，方可生產。

(二)煤礦存在的問題和隱患(五項)累計處罰1000元。

(三)收回李玉龍的礦長證，取消礦長資格，責令北安村經聯社撤銷李玉龍礦長職務，并處以200元罰款。

(四)對副礦長解友山、李玉政(兼安全員)分別給予記過處分，寫出書面檢查，并分別處以200元罰款。

四、整改措施

(一)改善礦井通風條件，完善通風系統，在所有腰巷沿煤層與上部煤巷貫通，形成局部串聯通風。

(二)完善機械通風，調整局扇位置，安裝主扇。

(三)封閉盲巷、廢巷。

(四)加強對新、老職工安全教育培訓。

(五)調整加強煤礦領導班子，明確職責，嚴格安全管理。

(六)完善安全責任制和作業規程以及崗位責任制。

(七)健全瓦斯檢查制度。

三交河煤礦瓦斯爆炸

一、事故概況及經過

三交河煤礦是山西省洪洞縣地方國有煤礦，有職工679人，年產煤150000噸，瓦斯含量為4．06％，屬于低級瓦斯礦井。

1980年6月4日，礦上決定從6月7日轉到西部采區第六順槽掘進。這個順槽已有四個月沒生產，風流不通，瓦斯積聚，本應先檢查瓦斯，加強通風，排除有害氣體，然后作業。但是該礦領導沒有這樣做，而是倉促組織生產。8日11時20分左右，當在六順槽工作的工人將絞車、電線運到該順槽210米處時，由于電工帶電作業，產生火花，引起瓦斯爆炸，當時在坑下西區工作的26名工人全部死亡。接著，在搶救中，由于沒有組織指揮，造成混亂，工人自發沖下坑去搶救，又造成4人中毒死亡，50多人中毒，經濟損失約700000元。

二、事故原因分析

1、洪洞縣和礦領導只顧追求產量、利潤，不顧工人的生命安全。

1980年以來，該縣接到國務院和省、地關于安全生產的文件14件，有的無人閱看，有的只閱不辦，有的批給主管部門，但無具體實施措施，總之都沒有貫徹落實。他們片面追求利潤，一再壓縮成本，1979年產煤130000噸，提取利潤200000元，1980年計劃產煤150000噸，利潤任務為470000元，不注重安全投入，這種“竭澤而漁”的做法，造成該礦安全欠帳越來越多。

2、企業管理十分混亂，有章不循，違章指揮，違章作業，習以為常。

各坑口完全依靠自然通風，從進風到回風采用一條龍大串連，貫眼密閉極差，根本形不成通風系統，工作面處于微風和無風狀態，造成瓦斯大量積聚。機電設備基本上采用明刀閘，動力線破口很多，從巷道到工作面全部使用白熾燈，甚至還使用無燈口燈炮照明。放炮不用啟炮器，而借用照明線電源明火放炮。各工種無操作規程，工作面無作業規程，整個生產基本上處于無組織的混亂狀態。

3、不遵重科學，不依靠技術人員，瞎指揮。該礦領導長期以來沿襲小生產的經營方式，憑搞小煤窯的狹隘經驗指揮生產。

礦上僅有的四名大、中專院校畢業的技術人員都不被重用，采取重大生產技術措施不聽取他們的意見，對經過專門訓練的特殊工種作業人員任意調換。對職工很少進行安全技術教育，許多工人缺乏應有的煤礦安全知識，以致在搶險中，盲目蠻干，擴大了事故。

4、洪洞縣有關領導存在嚴重的官僚主義作風，對三交河煤礦安全上存在著嚴重問題熟視無睹，聽之任之。

1977年11月17日和1978年4月14日，兩次接到三交河煤礦反映煤礦安全問題的特急報告，竟被束之高閣，一直不閱不辦，因而使該礦安全上的隱患長期存在，越演越重。

三、對事故責任者的處理

1、礦長楊某某、坑口主任史某某，長期以來對安全生產極不重視，違章指揮，冒險作業，任意調走瓦檢員，在決定到六順槽開采后，不檢查瓦斯，不解決通風問題，不提出安全措施，對造成事故負有直接責任。由司法機關追究刑事責任。

2、礦黨支部書記張某某，不認真貫徹執行黨的安全生產方針，對在不檢查瓦斯、不解決通風的情況下，恢復六順槽生產不加過問，分管勞動人事工作，對在事故前任意調走瓦檢員，不加糾正，對造成事故負有主要責任。決定給予撤銷黨支部書記職務、留黨察看2年的處分，留礦當工人。

3、縣工業局副局長（主持全局工作）劉某某，分工在三交河煤礦蹲點，對三交河煤礦長期存在的管理混亂、事故隱患嚴重的問題熟視無睹，不去解決，對礦里的安全工作不聞不問，對地區開過的四次安全會議，他一次都不去參加，更沒有認真貫徹，屬嚴重失職。決定給予撤銷縣工業局副局長職務處分。

4、縣委常委、工交部長、縣經委主任瞿某某，作為主管工業的領導，對三交河煤礦安全生產上存在的嚴重問題，不調查，不解決。下級上報的報告不閱辦，上級下發的文件不閱處。決定給予黨內警告處分。

5、縣委副書記、縣革委會副主任王某某，在主管工業期間，對煤礦安全生產很不重視。1—5月，對省、地關于安全生產方面的文件，只有閱批，沒有具體檢查落實，決定給予行政記過處分，免去臨汾縣委副書記、縣革委會副主任職務。

四、防止同類事故的措施

l、整頓改組礦、坑兩級領導班子。

2、關閉隱患突出的坑口，停止計劃外工程建設，集中人力、物力、財力，加強礦井的治理整頓。

3、徹底消滅自然通風、明火照明、明火放炮的落后生產方式。

4、抓緊通往坑口的35千伏輸電線路的建設，解決供電不足的問題。

5、充分發揮工程技術人員的作用，加強職工的安全技術培訓。

蓮花洞煤礦“11.20”頂板事故

一、事故發生經過

2007年11月20日，曾權先發現事故地點有一處木支柱斷裂，向負責該處作業的毛華節班三名作業人員交待：先維修巷道后再進行掘進作業。13∶30分，班長毛華節帶領吳合文（小工）、吳克軍（運輸工）下井到達作業地點作業，其中毛華節和吳合文二人進入煤掘工作面當頭，吳克軍在下面推車。毛、吳二人進入工作面后沒有按要求進行維修而是直接進行采煤作業。14∶00，吳克軍將煤斗處的空材料車推送至+340m水平車場，然后從車場推空礦車回來。吳回到煤斗處時，發現煤斗中無煤，就進入煤掘工作面內察看，發現距離煤斗約60m的地方頂板塌方，巷道全部堵塞，但未發現毛節華和吳合文，估計被困在煤掘面當頭。

吳克軍發現情況后，立即返回運輸巷通知其它作業地點的職工龍開懷等四人去救人，同時打電話到礦調度室報告情況。約25分鐘，吳克軍五人就趕到了塌方點，五人馬上用扒煤工具進行搶救，15分鐘后，地面救援人員趕到事故地點，總計13人進行搶救。搶救約90分鐘，塌方巷道被清通，隨即送風進去搶救人員，發現二人躺在巷道中，同行的醫生立即對其二人進行檢查，發現二人還有體溫，就馬上組織對二人進行人工呼吸，但沒有作用，就又立即將二人抬往地面送至清塘鎮醫院，經醫生診斷二人已死亡。

二、事故原因及性質

（一）事故直接原因

1、二水平3號上山頂板為碳質泥巖，比較破碎；18日掘進至60余米時，沒有抬棚加固，支護質量不合格；19日因停電停班，20日也未進行及時維修，存在斷裂支柱，加上頂板剪應力的作用，導致巷道垮塌；

2、導致事故擴大的原因：當班作業人員在沒有維修好工作面后方巷道的情況下進入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1．現場安全管理不力。18日安全員發現事故地點存在未抬棚的情況，沒有及時督促作業人員整改，20日發現存在斷柱只是交待進行維修，未跟蹤落實整改情況。

2．安全管理人員配備不足。雖配備了多名安全生產管理人員，但事實上存在一人管多職的現象，如安全員、通風員、瓦檢員由同一人兼任。

3．隱患排查不力。隱患排查以安全生產管理人員日常安全檢查替代，沒有有效組織礦各部門進行安全大檢查，沒有對檢查出來的安全隱患認真落實整改責任人。

4．制度不健全，煤礦沒有嚴格執行入井檢身制度和出入井人員清點制度。下井人員未隨身攜帶自救器。

5．安全生產管理人員思想麻痹。認為低瓦斯礦井不存在重大瓦斯隱患，對工作面存在循環風、空氣質量不好、局扇違規串聯等現象不以為然，對職工違規生產、作業等現象制止不力。

6、職工培訓不到位。新入礦工人沒有按規定進行培訓，以班前會、交班會等形式代替培訓，沒有組織作業人員認真學習作業規程，作業人員安全意識不強，自保意識差。

三、防范措施及建議

1．認真落實安全生產責任制，強化安全管理人員特別是安全員的責任，加強現場管理，及時發現和消除現場事故隱患。礦方應每天派專職安全管理人員下井檢查各巷道及各工作面的支護情況，尤其要重視頂板破碎處的支護質量，發現問題立即督促相關責任人當即整改到位。

2．按要求配備數足安全管理人員，加大隱患排查力度。管理人員要專人專職，認真做好本職工作。嚴格落實礦領導帶班下井值班制度和隱患排查、治理、報告制度。要做好井下現場值班的工作，對長期存在的安全隱患要及時消除。

3．煤礦企業必須建立入井檢身制度和出入井人員清點制度。入井人員必須隨身攜帶自救器。

4．重視低瓦斯礦井的瓦斯治理工作，加強局部通風管理，嚴禁局部通風機打循環風。

5．加強職工安全教育和培訓，以案說法，提高職工安全意識和職業技能，杜絕違章指揮、違章作業現象的發生。-云南曲靖富源縣后所鎮昌源煤礦瓦斯爆炸事故

“11.25”特別重大瓦斯爆炸事故2006年11月25日16時55分，云南省曲靖市富源縣后所鎮昌源煤礦發生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受傷，直接經濟損失1660萬元。

一、礦井概況

昌源煤礦屬個體私營企業，2003年7月開始籌建，2004年3月，在未取得采礦許可證、無初步設計、安全專篇未經審查批準的情況下，一號井和二號井同時違法違規開工建設；2005年12月，云南省煤炭工業局同意建設昌源煤礦。該礦未進行瓦斯等級鑒定，未安裝瓦斯監測監控系統。2005年1月～2006年10月，昌源煤礦原煤產量為45927.4噸，其中二號井41527.4噸。此次事故發生在昌源煤礦二號井。

2006年1月，該礦因手續不全被國家煤礦安監局和云南省人民政府公告為關閉礦井。

二、事故原因

1.事故的直接原因：

礦井通風系統不合理，通風設施不合格，礦井漏風嚴重，放炮后涌出的瓦斯和掘進作業點溢出的瓦斯致使瓦斯積聚，達到爆炸濃度界限；因煤電鉆綜合保護裝置供電電纜絕緣損壞，造成芯線短路，產生火花，引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因：

一是昌源煤礦無視國家法律、法規，拒不執行停產指令，違規建設，非法生產。昌源煤礦二號井以包代管，特殊工種無證上崗；礦井無正規設計，采掘布置混亂；礦井漏風嚴重，串聯通風，未安裝瓦斯監測監控系統；井下機電設備失爆現象嚴重。

二是后所鎮煤炭分局未采取有效措施徹底制止昌源煤礦違規建設和非法生產。富源縣煤炭工業局明知昌源煤礦手續不全卻違規向該礦下發開工通知，明知昌源煤礦屬于違規建設、非法生產礦井卻研究上報置換保留該礦，且在煤礦整頓關閉工作中弄虛作假。富源縣煤礦安全監督管理局對昌源煤礦違反停建指令多次打開密閉違規建設和非法生產的問題監管不力。曲靖市煤炭工業局明知昌源煤礦屬于違規建設、非法生產礦井，卻研究同意置換保留該礦，對煤礦整頓關閉工作中存在弄虛作假的問題失察。

三是富源縣、后所鎮國土資源管理部門明知昌源煤礦在沒有取得采礦許可證情況下開工建設，卻未對昌源煤礦進行查處和取締。富源縣、后所鎮公安部門在昌源煤礦未提交有效工商營業執照的情況下，違規審核、批準該礦購買火工品。

四是后所鎮人民政府未能督促有關部門采取有效措施制止昌源煤礦違規建設和非法生產的違法行為。富源縣人民政府對縣煤炭工業局在煤礦整頓關閉工作中存在的弄虛作假問題失察。曲靖市人民政府對富源縣人民政府上報的關閉礦井方案審核把關不嚴。

五是南方電網集團富源縣供電有限責任公司在昌源煤礦未能提供用電工程項目批準文件及完整的相關用電資料情況下違規批準供電。

六是云南煤礦安全監察局曲靖監察分局監察三室在未到礦井現場檢查的情況下，違反執法程序下達對昌源煤礦的現場處理決定書。

3.經調查認定這是一起責任事故。

第三篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火災、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴重傷害人類的生命和健康，破壞生產資料和公共財產。這些重大事故是人類不希望的，但同時也為人類提供的血的教訓，是人類以生命為代價的及其寶貴的財富，必須十分珍惜。本章通過對一些過程工業系統發生的典型事故進行分析，深化對事故發生、發展規律的認識，從而更有效地預防事故和控制事故后果。

7．1 黃島油庫“8．12“特大火災事故分析

7．1．1 事故概況

黃島油庫區始建于1973年，勝利油田開采出的原油經東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務局油碼頭裝船運往各地。黃島油庫原油儲存能力76萬立方米，成品油儲存能力約6萬立方米，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。

1989年8月12日9時55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區和生產區的設施全部燒毀，這起事故造成直接經濟損失3540萬元。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負傷85人。

8月12日9時55分，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時35分，青島地區西北風，風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發燃燒，形成速度大約每小時1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和l號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側1米高的矮墻，進入儲油規模為30萬立方米全套引進日本工藝裝備的新罐區的1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網外溢原油形成地下火網。還有一都分油火向北，從生產區的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。火海席卷著整個生產區，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進出口黃島分公司、航務二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴重的海洋污染。

事故發生后，社會各界積極行動起來，全力投入搶險滅火的戰斗。枉大火迅速蔓延的關鍵時刻，黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災情。李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島，親臨火災現場視察指導救災。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全。”

山東省和青島市的負責同志及時趕赴火場進行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。

在國務院的統一組織下，全國各地緊急調運了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。

經過5天5夜浴血奮戰，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區內的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團結戰斗，勇往直前，經受住濃煙烈火的考驗，涌現出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛著國家財產和人民生命的安全，表現了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析

黃島油庫特大火災事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。

事故發生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現場勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業i靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎上。根據當時的氣象情況和有關人員的證詞(當時，青島地區為雷雨天氣)，經過深入調查和科學論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應電壓產生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應電壓產生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區周圍對地雷擊感應電壓產生火花。經過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當時青島地區的雷電強度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經現場發掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫區遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。根據是：

(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區域有對地雷擊。

(2)中國科學院空間中心測得，當時該地區曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。

(3)5號油罐的罐體結構及罐頂設施隨著使用年限的延長，預制板裂縫和保護層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應雷屏蔽網連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網覆蓋。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產生火花放電的可能性。

(4)根據電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應，可使電氣設施100～200毫米的間隙放電。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應電壓就可以產生火花放電。

(5)5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進油，共輸入1．5萬立方米原油。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據油氣分層原理，罐內大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓，防患于未然。

（1）黃島油庫區儲油規模過大，生產布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬立方米的儲油規模。但1983年以來，國家有關部門先后下達指標和投資，使黃島儲油規模達到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區相連、罐群密集的布局。黃島油庫老罐區5座油罐建在半山坡上，輸油生產區建在近鄰的山腳下。這種設計只考慮利用自然高度差輸油節省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發生爆炸火災，首先殃及生產區，必遭滅頂之災。這不僅給黃島油庫區的自身安全留下長期隱患，還對膠州灣的安全構成了永久性的威脅。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當時我國缺乏鋼材，是在戰備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產的產物j這種混凝土油罐內部鋼筋錯綜復雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應，極易產生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內，則會引起爆炸。混凝土油罐體極不嚴密，隨著使用年限的延長，罐頂預制拱板產生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經常散發油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。（3）混凝土油罐只重儲油功能，大多數因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網，因油罐正處在使用狀態，網格連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發現，大多數壓固點銹蝕嚴重。經測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1．56歐姆，遠遠大于0．03歐姆規定值。

（4）消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫是消防重點保衛單位，實施了以油罐上裝設固定式消防設施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰體系。5號混凝土油罐的消防系統，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發生器。這次事故發生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟于事。庫區油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質差，在7月12日有12人自行離庫返鄉，致使油庫消防人員嚴重缺編。

（5）油庫安全生產管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發現及時，才未釀成嚴重后果。原石油部1988年3月5日發布了《石油與天然氣鉆井、開發、儲運防火防爆安全管理規定》。而黃島油庫上級主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規定下發給黃島油庫。這次事故發生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成l萬立方米的罐。這樣，實際罐間距只有11．3米，遠遠小于安全防火規定間距33米。青島市公安局十幾年來曾4次下達火險隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。但直到這次事故發生時，始終沒有停用2號罐。此外，對職工要求不嚴格，工人勞動紀律松弛，違紀現象時有發生。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內打撲克、看電視。事故發生時，自救能力差，配合協助公安消防滅火不得力。

7．1．3 吸取事故教訓，采取防范措施

對于這場特大火災事故，李鵬總理指示：“需要認真總結經驗教訓，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進油庫區安全生產的可以借鑒的反面教材。”應從以下幾方面采取措施：

（1）各類油品企業及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規章制度。

（2）對油品儲、運建設工程項目進行決策時，應當對包括社會環境、安全消防在內的各種因素進行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛生設施與主體工程同時設計、同時施工，同時投產的制度。切不可只顧生產，不要安全。

（3）充實和完善《石油設計規范》和《石油天然氣鉆井，開發、儲運防火防爆安全管理規定》，嚴格保證工程質量，把隱患消滅在投產之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確規定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。

（5）研究改進現有油庫區防雷、防火、防地震、防污染系統；采用新技術、高技術，建立自動檢測報警聯防網絡，提高油庫自防自救能力。

（6）強化職工安全意識，克服麻痹思想。對隨時可能發生的重大爆炸火災事故，增強應變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預案，提高事故應急能力。7．1．4 事故有關人員的處理

（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。

（2）管道局所屬勝利輸油公司經理楚某給予記大過處分。

（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監察科科長孫某給予警告處分。

（4）管道局所屬勝利輸油公司副經理、兼黃島油庫主任張某，對安全工作負有重要責任，考慮他在滅火搶險中，能奮不顧身，負傷后仍堅持指揮，積極組織恢復生產工作，可免予處分，但應作出深刻檢查。

7．2 深圳市清水河化學危險品倉庫“8．5”特大爆炸火災

事故分析

7．2．1 事故概況

1993年8月5日13時26分，深圳市清水河化學危險品倉庫發生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個小時后，著火區又發生第二次強烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災。深圳市政府立即組織數千名消防、公安、武警、解放軍指戰員及醫務人員參加了搶險救災工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時，終于撲滅了歷時16個小時的大火。據深圳市初步統計，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經濟損失超過2億元。據查，出事單位是中國對外貿易開發集團公司下屬的儲運公司與深圳市危險品服務中心聯營的安貿危險品儲運聯合公司。爆炸地點是清水河倉庫區清六平倉，其中6個倉(2～7號倉)被徹底摧毀，現場留下兩個深7米的大爆坑，其余的1號倉和8號倉遭到嚴重破壞。

事故發生后，國務院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現場，對搶險救災和事故調查做了重要指示。隨后由勞動部組織有關專家成立事故調查專家組，從8月8日開始展開了事故調查工作。現將調查情況報告如下。

7．2．2 事故發生發展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

經過事故現場勘察、查取有關資料及認真討論分析，確認深圳市安貿危險品儲運聯合公司的深圳紅崗路清六平倉“8·5”特大爆炸火災事故是先起火后爆炸，進一步蔓延擴大成災：1993年8月5日，大約13時10分，清六平倉4號倉內冒煙、起火，引燃倉內堆放的可燃物并于13時26分發生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號連體倉，強大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學危險品暴露于火焰之前。這些危險品處于持續被加熱狀態l小時左右，于14時27分，5、6、7號連體倉發生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災迅速蔓延擴大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質地板塊、300米處6個四層樓干貨倉、400~500米處3個山頭上的樹木。大火燃燒約16個小時。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點的確定

經深圳市勘察測量公司對事故現場的勘測，測得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號倉北墻55米、距東側中間鐵軌29米。對照這個地域(DF212—86)工程“中轉倉庫小區總平面布置圖”和“雜品中轉倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點在4號倉中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時間的確定

依據深圳市地震臺的監測記錄，第一次爆炸時間是13點26分11秒，里氏震級1．8。又據最先得到火災報警的筍崗消防中隊的記錄，接警時間是13時22分。報警人危險品倉庫保安隊員王艷軍自述他13點10分左右發現火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機開車到筍崗中隊報警，約10公里路程需開車10分鐘。以上三次時間數據，符合事實邏輯。確定起火時間是13時10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。

7．2．2．4 起火物質的確定 安貿危險品儲運公司提供的事故前4號倉內存放貨物的名稱、數量和位置，以及當事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機)提供的證詞和裝卸隊提供的旁證，均言證4號倉內東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。調查組對“過硫酸鈉”提出懷疑和異議。經追查鐵路運輸發票和安貿公司財務處收款票據，確證4號倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。根據過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數量的確定

4號倉內存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強，常被用來制造工業炸藥。4號倉內爆炸的主要物質是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a

據炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2號硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計則需要再除以O．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)

K2——系數，一般為7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部門證實未發現人為破壞。當事人和建筑圖紙提供的信息為：事故當天4號倉內無叉車作業；庫區禁煙禁火

3嚴格；倉內通風尚好；倉內除防爆燈外無其它電氣設施，防爆燈開關在8號倉旁辦公室內集中控制。現場勘察發現4號倉電線為穿管導線，調查組認為4號倉內貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應放熱引起危險物品燃燒的可能性很大，理由如下：

(1)經反復查證，列出了4號倉物品種類及數量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內，此外，倉內還有數千箱火柴，為火災爆炸提供了物質條件。

(2)倉中貨物堆放密集，周轉頻繁。事故前，4號倉內已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺上。事故現場勘察發現了這堆殘留物。

8月5日上午，從4號倉搬運出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內東北角)經倉中間通道運出裝入香港來的貨柜汽車運走；8月5日中午12時，又加班裝運硝酸鉀，尚未裝完就發生了事故，裝運4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆搬運清點，也曾發生墜袋、翻袋現象，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀。

(3)4號倉內多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。

(4)文獻專著記載，工業硫化堿是九水硫化鈉，熔點50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。

北京理工大學八系84實驗室實驗結果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應，放熱，產生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實驗出現陡峭放熱峰。以上分析說明：4號倉內強氧化劑和強還原劑混存、接觸，發生激烈氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒。這是發生事故的直接原因。

7．2．2．7 火災爆炸的蔓延和擴大

4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區多種可燃物質，庫區空氣溫度升高，使多種化學危險品處于被持續加熱狀態。6號倉內存放的約30噸有機易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點44℃，沸點77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點18．9℃，沸點31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點4．4℃，沸點110．7℃，爆炸下限1．27％；工業乙醇12噸，閃點12．7℃，沸點78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點以上，快速揮發，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現閃光和火球，引發該倉內存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實際是兩次間隔時間極短的大爆炸)。5、6、7號連體倉被徹底摧毀，8號單體倉嚴重破壞。現場留下一個長36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個6米深的鍋底形炸坑（估計有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團。第二次巨大爆炸產生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內，成為火種，又引燃了多處火災，其中火勢較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉庫；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉庫；

（3）清六平倉東側隔鐵路毗鄰的露天堆貨場；

（4）肉聯廠東側的木材場上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉中心火場400~500米處的3個山頭的樹木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉庫區形成一片火海。當時是偏南風，處于下風向的東北部區域受害較重，受災面積也較大；地處上風向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風向有利，在消防干警、武警官兵及時奮力保護下幸免受災，否則后果不堪設想。火災區大火持續近16個小時，于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．3 事故性質和責任

7．2．3．1 干雜倉庫被違章改作化學危險品倉庫使用 清水河倉庫區總平面布置方案圖是北京有色冶金設計研究總院深圳分院設計的，建設單位是深圳倉庫開發企業公司。1987年5月29日，市城市規劃局方案審查項目名稱為干雜貨平倉；設計單位按干雜品庫設計；1987年8月26日、9月13日基建工程項目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊按照干雜貨平倉的使用性質對清6干雜貨平倉進行消防驗收，發給消防驗收合格證。干雜貨平倉驗收合格后，移交中貿發(集團)儲運公司使用、管理。該倉庫啟用后，未報經有關部門批準，擅自將原2至3號倉、4至5號倉之間搭建，形成兩個聯體倉。中貿發儲運公司在成立安貿公司之前，就在清六平倉存放過煙花爆竹。

1990年6月18日，深圳中貿發(集團)儲運公司與深圳市爆炸危險物品服務公司聯合給深圳市人民政府報送“關于成立合營公司‘深圳市危險物品儲運公司’的請示”，附有公司章程、合同和可行性研究報告。可行性研究報告中稱，清六平倉的地理位置適合作危險品儲存倉庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關規定根據化學危險物品的種類、性能，設置了相應的通風、防火、防毒、防爆、報警、調溫、防潮、避雷、防靜電等安全設施的危險物品倉庫。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關部門意見，經市公安局、運輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發《關于成立深圳市安貿危險物品儲運公司的批復》，批復中指出；該公司的經營范圍為危險物品的儲存、運輸及裝卸搬運(須經市運輸局和公安局審批、備案)。經調查，安貿危險品儲運公司只向公安局申報，未向運輸局申報。1990年10月15日發了營業執照。

深圳市公安局沒有按照國家有關規定審查。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區外主要道路的距離等均不符合有關規定。

（2）平倉作為易燃易爆化學品(甲類)庫，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設計防火規范》的有關規定。在不具備條件的情況下就審批、發證。1990年10月7日，深圳市公安局發了《廣東省爆炸物品儲存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發了《廣東省劇毒物品儲存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發了《深圳市爆炸品、危險品接卸中轉許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關于申請接卸儲存危險物品的報告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險物品儲存倉庫使用，但又同意暫時在清水河清六道南端平倉接卸到達深圳北站辦理的危險貨物。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》、《中華人民共和國消防條例實施細則》、《中華人民共和國民用爆炸物品管理條例》、《國務院化學危險物品安全管理條例》和《中華人民共和國城市規劃法》。7．2．3．2 火險隱患沒有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊對安貿危險物品儲運公司的倉庫進行防火安全檢查，發現重大火險隱患，給該公司發出深圳市公安局火險隱患整改通知書，主要內容有兩條：

第l條，該倉庫報消防審核時是按干雜中轉倉庫報的，現將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫，在改變倉庫的使用性質時，未報經市消防部門審核。

第2條，該公司儲存爆炸性危險物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對鐵路外貿物資運輸的安全構成威脅。提出的整改意見是，“儲存爆炸危險物品的倉庫應立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應在2月20日前搬出，否則按有關規定嚴肅查處”。

安貿危險物品儲運公司接到火險隱患整改通知書后，沒有整改。深圳市公安局也未進行有效監督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴重后果。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實施細則》。7．2．3．3平倉混裝嚴重

按深公爆證字l號批準文件和深公毒證字89105號批準文件明確規定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。在實際使用中，嚴重混裝，把不相容的物品同庫存放、相鄰存放，嚴重違反1987年2月17日國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第三章第二十四條規定。如3號平倉內的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號平倉內高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強氧化劑，而硫化堿為強還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個庫內，且相互鄰接。5號平倉內有保險粉和強氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。6號平倉存放有甲苯、硫化堿、保險粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號平倉也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時存放有保險粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時還存在滅火方法不同的化學危險品同庫存放的現象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險粉等遇水或吸潮后易發熱，引起燃燒，甚至爆炸。

由于將干雜貨倉庫違章改作危險品倉庫使用，化學危險物品混裝嚴重，管理混亂，從業人員業務素質低，因此，導致事故發生是必然的。7．2．4 結論

干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內化學危險品存放嚴重違章是造成“8．5”特大爆炸火災事故的主要原因。4號倉內混存氧化劑與還原劑，發生接觸，發熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火災事故是一起嚴重的責任事故。

7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故經過

1993年10月21日下牛3點鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區操作工黃詠華在開啟310號10000ms汽油罐出口閥作循環調合時，誤開了311號100000m。汽油罐出口閥，造成了311號罐內汽油打入已經滿罐但入口閥處于開啟狀態的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴散、流淌后，油蒸氣遇罐區公路上行駛的手扶拖拉機排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區、閥門、溝管、山林同時多火點燒成一片，燃燒面積達23437．5m。市消防支隊“11 9”調度室聞警后，集中調動全市99輛消防車前往火場，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調出88輛車增援，三省、市共12個城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯合作戰，同心協力搏火龍。到場消防力量實施統一指揮，先冷卻控制，15個小時發起總攻，經過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復燃火勢和持續冷卻。22個小時后結束戰斗。現場2人死亡(其中1名是農民工)，直接經濟損失38．96萬元。7．3．2 事故原因的分析

火災撲滅后，消防監督部門經過調查勘察，基本得出了一個結論性的意見。然而，對于這樣一起大火。有很多問題需要出示明確的科學依據，如310和311號油罐內的油品發生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機排氣管還是人體靜電等等。這些問題，都由南京市安委會組織的專家組通過勘查論證，科學的計算分析找到準確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當量 310號油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經測量，可燃混合氣體的爆炸發生面積為23437．5m2；盡管現場地勢不平，燒痕高度不一，但根據樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴散的平均高度

3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。

（1）汽油蒸汽濃度的確定

由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現場濃度一定大于1．3％。

經現場測定，空間爆炸時汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因為一位操作工發現情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當然各擴散點擴散濃度不盡相同。

（2）爆炸損耗汽油量的計算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t

S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。

根據上述公式計算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。

（3）空間爆炸當量的計算

汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當量相當于96．737t。可見，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不

2-3是“點源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒有形成超壓和沖擊波，對波及到的建筑物僅有輕微的損壞。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐區的空間爆炸和大面積燃燒，310號油罐在罐區爆炸后的罐頂溢油狀態下的燃燒，以及311號油罐火災后油位下降的事實說明：罐區310號和311號油罐在爆炸前罐內油位都發生了非正常變化。310號油罐在爆炸前處于自循環狀態，油位既不應該增加，也不應該減少；311號油罐在爆炸前處于靜止狀態，液位不應變化，也不應和任何罐有油量關系。但火災后測定，310號罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號罐油平面降低了1．822m。因此310、311號兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關鍵。經查，310號罐循環泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內打入310號罐的量。310號罐在泵運轉前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經增加．說明310號罐入口閥事故前已經處于開啟狀態，進入310號罐的油量應該是311號罐的減少量。總的物料平衡與分布為：（1）總燒損量

31l號油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計減量為855．588t，這部分油全部進入了310號罐。在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內墊水和向304號罐壓油78．984t，火災后滯留在310號罐內的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環形面積形成熊熊大火。按下列公式計算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐頂環隙面積，m。；取17．78m； h一燃燒時間，h=17 h。

計算得G1=24．439t。

在當時風速3m／s，高度為16m的環狀面積內外環供氧充足，燃燒速度會加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。

（3）罐區地面滲透與防洪明溝燃燒量

3l0罐在冒罐的狀態下，汽油部分霧化擴散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區一片大火，明溝持續燃燒，大約在半小時之后，明溝火才熄滅；罐區內地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。

地面吸附及明溝燃燒損失油量為：

G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明溝燒損油量為：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃燒油量為： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310號油罐火災中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源

310號罐汽油冒頂擴散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區公路的手扶拖拉機排氣管冒出的火花，還有一種認為是靜電所致。專家組通過認真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機排氣管引爆”的結論。

（1）靜電引爆的可能性

當汽油溢冒擴散后，靜電產生的條件分析：

a．人體靜電產生靜電火花的可能。因為操作工滕道月發現油罐冒頂后跑去關閥門，行走約300m，有可能產生靜電并達到放電的程度；風速對拖拉機手的磨擦也可能產生靜電，人處于絕緣狀態，產生的靜電不易從四個輪胎導走。b．其它因素產生靜電的可能。如汽油漫罐時噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發帶電等。但經專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因為：當時的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產生靜電的可能性極小；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區濃度非常之大，滕道月跑動關閉閥門之處濃度會超過爆炸上限；爆炸發生后，同伴找到滕道月時，他嚴重燒傷，身上衣服燒光，頭發燒焦，但還在慢慢行動，嘴中不停地講話，后雖在送往醫院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。

（2）手扶拖拉機排氣管火星引爆的認定

a．經鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動初速時就有火星冒出。

b．用同樣型號的拖拉機進行試驗，空載拖拉機(爆炸區內拖拉機為重載)阻火器除去積炭(爆炸區內拖拉機積炭嚴重)條件下，驅動8min，阻火器部位明顯出現火星。c．呂國生駕駛拖拉機經過的道路，恰好是汽油蒸氣擴散揮發的邊緣偏內一點，蒸氣濃度處在最佳狀態。

d．經對拖拉機手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側面部及脖頸部燒傷嚴重，前胸有幾處開創性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機排氣管火星引爆可燃氣體的初始狀態及傳播方向造成的結果。

7．3．3 事故原因的認定

經上述分析，可以認定事故原因是：當日15時左右，白班操作人員進行310罐加劑后用泵循環操作時，本應打開循環線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進入310罐之后，在計算機連續報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴不細，沒有發現在事故狀態下運行，接班后事故狀態延續，導致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區及罐區范圍之外大面積擴散。18時15分左右，駛入爆燃區域的手扶拖拉機的尾氣排氣火花點燃了大面積擴散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災事故。事故的具體過程是：

(1)311罐收滿油后，理應關閉罐根閥封罐，但這個崗位不關閉油罐的罐根閥進行封罐已成慣例，致使在循環線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責任心不強，嚴重違反操作紀律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。

(3)操作工交接班不到現場進行交接，也不認真核對運行流程，只是進行了口頭交接，致使流程錯誤未能及時發現。

(4)巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式，形同虛設(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執行進行檢查和督促。

(5)罐區閥組各閥門上沒有標記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。

(6)該油罐區屬一級防火防爆區，拖拉機等機動車輛理應禁入，但廠里對外單位機動車頒發通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了“10．21”火災事故的發生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規設計，自1988年投用后沒有認真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發現，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應起的作用，延誤了滅火的時機。

(8)防火堤內的排水明溝出罐區沒有按規定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區缺乏符合消防規范的總體設計，建成的汽油罐區一直沒有形成環形消防通

道，造成火災時普通消防車不能接近火源進行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓

7．3．4．1 預防事故必須加強法制

本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律法規造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。據消防部門調查，310號油罐所在的罐區建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規范對消防安全設施、道路等進行改造，也未按規定要求辦理防火審批手續，整個罐區沒有消防通道，未按規定設置防火堤。此外，消防設施不足，已有的也多數損壞，不能發揮作用。特別嚴重的是庫區對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機帶入的。

對于這些問題，南京市消防部門曾多次發出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發出通報，并責成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。

由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發生火險火情。就在去年6月30日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業，致使氫氣罐燃燒爆炸，當場炸死3人。但這個廠仍未吸取教訓，致使轟動全國的“10·21”大火發生。7．3．4．2 預防事故必須加強人的管理和教育

這次火災經歷了一連串的環節，只要有一個環節不通，也不會釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對石化工業的事故原因進行的統計結果表明，由于技術上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經常出在管理上和紀律上。據了解，其他行業也存在類似的現象。這樣，消除和減少生產事故，所表現的是必然從生產過程的各個環節入手，運用科學的方法，超前管理，系統防范，做好生產的本質安全基礎工作。所強調的做法通常是企業安全管理必須加強領導，經常進行安全規章制度教育，落實安全經費，建設現場防護設施，強化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業安全管理行之有效的辦法和經驗。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結果，沒有正常發揮生產者即管理和紀律的施承者的潛能，沒有創造出具有再生能力的“抗病”機體群。

消除和減少生產事故，必須從生產的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達到安全再生的目的，也是減少生產事故的根本途徑。

7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析

7．4．1 事故概況

1997年6月27日晚，北京東方化工廠發生火災爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經濟損失1．17億元。事故發生后，有關部門先后組織了三個專家組對事故原因進行調查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復，認定本次事故為責任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發生在首都北京，損失巨大，在國內外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析

事故表現出的現象與信息表明，此次事故經歷了四個階段：

（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區出現了可燃氣體泄漏；（2）（2）21時27分左右，發生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發生大爆炸；（4）（4）整個罐區發生大火。

由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關系，即：泄漏的可燃氣體是印發第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃氣體的果，又是引發乙烯B罐爆炸的因。調查證明，出現第一次爆炸前，整個罐區的空氣中已經彌漫著大量可燃氣體，其直接證據有：

（1）21時5分，在罐區不同區域的職工都聞到可燃氣體的怪味；

（2）21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃氣體的報警信號顯示。

為了判定可燃氣體的來源，對當時罐區情況進行了分析：（1）在18個常壓立式罐內，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調質油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在內的8種可燃物料；（2）在13個高壓球罐內裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在內的6種可燃物料；‘

（3）約在20時30分左右，當班工人正將鐵路上的45節車皮輕柴油卸入常壓罐區。

上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃氣體。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經過嚴謹的科學分析與鑒定，而不能僅僅根據表面現象，加以直觀的、非理性的分析就做出結論。

在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應是在爆炸時死于現場人員的尸檢結果。因為死于現場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環境氣體。這些環境氣體中所含有的可燃氣體組分，則應是此次事故中首先泄漏的可燃氣體。

北京市公安局刑事科學技術檢測中心對9位死者進行了尸檢，結果得出：在死于現場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因為他們離開現場后還進行了呼吸，已將吸人的可燃氣體排出體外。

這一檢測結果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。

按照事物發展的因果關系，在確定了引起此次事故的可燃氣體是石腦油油氣等之后，必然地要找出導致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關證據：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務是將火車上45節車皮內的輕柴油卸入輕柴油罐區的B罐中。按照操作規程要求，應將通向輕柴油罐區的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現場堪測結果證實．上述兩個總閥的實際狀態是：通向輕柴油罐區的總悶處于關閉狀態，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區的總閥處于開啟狀態。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區的A罐中(石腦油罐區共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態)。

（3）在6月27日20時之前的數據記 錄紙上記錄的數據是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。

上述證據清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區的總閥和通向石腦油罐區的總閥分別處于錯關與錯開狀態，因此，使本應卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導致大量的石腦油“冒頂”溢出。“冒頂”溢出的大量石腦油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發成可燃氣體，在微風的吹動下，很快整個罐區彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。

由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃氣體怪瞇和可燃氣體報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發生突沸爆破等一系列事件相繼出現，從而構成了具有邏輯因果關系的事故鍵。

2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復。批復指出：

經過調查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區內乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據是：(1)閥門狀態。事故調查發現，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關著。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢。

(2)石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現象，而防火堤內數干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現。而其他油罐著火后，防火堤內的地面和罐基礎完好。

(3)經對事故遇難者所在位置的分析和微量化學分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經證實是經乙烯罐區到石腦油罐區遇難的)，并對死者肺部取樣進行微量化學分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。

此外，從事故現場建(構)筑物破壞情況、現場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統爆燃痕跡、現場人證材料分析，并經國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關專家經對乙烯管道殘骸分析，沒有發現陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結論。

事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產管理混亂，崗位責任制等規章制度不落實。此外，也反映出罐區自動控制水平低，罐區與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。

綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責任事故。

國家經貿委的批復指出：實事求是、科學地分析事故原因，是總結經驗教訓、舉一反三的重要前提。要認真汲取事故教訓，落實安全規章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產管理工作，防止此類事故再次發生，確保首都和人民生命財產安全。7．4．3 事故教訓

7．4．3．1 應建立并完善重大事故調查工作的法規與程序 事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發生的，然而卻又是現今還無法完壘避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現實時。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應的法規與程序，進行科學的調查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結經驗教訓：以便采取相應的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變為認識世界、改造世界的巨大財富。然而，無數客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。這是因為事故調查不僅是一項技術性極其復雜的系統工程，而且是二項社會性很強的工作。對事故，尤其是對重大事故的調查與處理，不可避免地會涉及到有關單位、部門的利益，甚至會危及這些單位與部門領導人的個人前途。因此，事故調查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學、客觀、公正的結論。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發了相應的法律、法規，成立超脫的事故調查專門機構。如1986年美國“挑戰者”號航天飛機事故，并不是由美國航空航天局組織調查，而是由美國總統任命的特別專家組進行調查。我國政府對事故調查工作十分重視，1989年國務院頒發了34號令，即《特別重大事故調查程序暫行規定》，對特大事故調查的組織領導等作了明確規定，對重大事故調查工作起到了積極作用。然而。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發展的社會主義市場經濟不完全相適應。因此，應總結這些年重大事故調查工作正反兩方面的經驗教訓，并參照國外的先進作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調查法規，將我國的事故調查工作納入法制化、規范化、程序化的軌道，使事故調查能得出科學、客觀、公正的結論，達到防止和減少重大事故出現的目的。7．4．3．2 建立科學而嚴密的安全管理體系是預防事故的榱本保證

歷史的經驗告誡我們，對于像東方化工廠這樣_類高危險性企業，必須建立起科學而嚴密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發生。科學而嚴密的安全管理體系一般應包括：安全法規、安全標準、安全設施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業在安全管理體制上存在嚴重疏漏。首先是安全教育不夠，從業人員的安全意淡薄，敬業精神與責任心不強，導致出現不應有的操作失誤。

其次是安全設施存在問題，表現在兩方面：一是在設備的設計上沒有防止誤操作的技術設施，是出現誤操作的潛在因素；二是在出現操作失誤的時候，缺乏及時發現與信息反饋的技術設施。

第三是在安全管理體制中的監控、檢查機制不力，對企業內各個關鍵環節不能實施有效的安全監控與檢查。從6月27日20時開始卸輕柴油到21時42分發生大爆炸，歷時1小時40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環節，都可能有效地制止事故的發生和發展。遺憾的是，由于該企業在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關行政主管部門和所有企業都應從中吸取教訓，改善和加強安全管理工作。

7．5 陜西興化集團公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故發生經過

陜西興化集團有限責任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產；II期工程生產硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發、造粒。I、II期生產工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個工藝平穩，生產正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發生氣氨壓力和流量波動，II期波動較大。班長商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產主任周德虎：崗位氣氨波動，原因查不清。大約在同一時間也報告了廠值班調度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動情況電話通知正在廠中心控制室進行正常工藝巡檢的值班調度長楊建黨。此時，也在廠中心控制室的見習調度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產現場。班長商青讓石磊(該同志剛從中心化驗室調任調度不久)去廠中心化驗室催化驗員做中和液化驗。約2l：40，廠中心化驗室分析工徐寧根據石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據徐寧的證言，她接班后，按規定在19：00時已對中和濃度做過一次化驗，一切正常。這一次化驗約在22：20報出化驗結果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達生產現場的調度長楊建黨在聽完崗位匯報(造粒已停車，中和氣氨波動)之后安排班長商青排集油罐油，排氣氨管線上的導淋，讓已在現場的儀表工排儀表導淋。儀表工告訴已檢查過無問題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時將氣氨帶液、中和停車電話通知生產調度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調度室。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫管員請示出現不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調節蒸汽壓力，并答復庫管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產主任周德虎第二次接班長商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產現場。約在22：00左右，周進II期硝銨車間一樓發現溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態，讓班長商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經檢查集油罐內沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發器排污閥)也無東西流出。在得知調度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調度室，認為生產已停，得慢慢恢復就返回家。楊建黨在總調度室與周見面后，因造氣崗位報告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時，同時在車間的還有當天車間值班人王宏朝。據王后來介紹，車間值班人員的主要責任是檢查勞動紀律，他是21：00先到總調度室報到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產，只看見楊調度長與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產現場沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。

在發生爆炸前的瞬間，見習調度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊報告，電話尚未放下爆炸就發生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產廠房及其設施。臨近的生產綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環水等廠房設備遭到嚴重損壞，其中包括生產綜合樓內的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。其它車問廠房、設備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

據統計，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數168000個，事故直接經濟損失約7000萬元。

7．5．2 事故搶救及調查情況

事故發生后，省委、省政府的主要領導在接到報告后十分重視。省委書記李建國、省長程安東、副省長賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現場，并到醫院慰問了傷員。李建國書記在現場要求在事故面前要發揮共產黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛工作，妥善處理好事故。程安東省長批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長全權負責，張中鼎副秘書長到現場坐陣指揮，協調石化、勞動、衛生、公安、咸陽市等方面，共同做好事故處理工作；同時要求省石化局李升堂局長負責處理事故現場被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內秩序，絕不能盲目恢復生產，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復生產。按照程安東省長的批示精神，鞏德順副省長曾多次親臨事故現場，在察看了現場情況后，首先肯定了整個搶救工作，認為進度較快，同意指揮部對下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現場清理工作同步，廠區清理工作首先是設備、儀表的檢查，確保恢復生產時設備完好、運行安全。同時要求咸陽市委和興平市協助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調查工作要加快進度。省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省總工會、省檢察院等部門的領導也在事故發生兩小時后先后趕到事故現場。化工部、航天部、勞動部、全國總工會的領導也曾到事故現場檢查指導工作。

興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經貿委、省勞動廳、省公安廳、省衛生廳、省監察廳、省檢察院、省總工會、省消防總隊、西北電管局、省財保公司、咸陽市委、市政府、咸陽軍分區、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現場支援搶險工作。

事故發生后，陜西興化集團公司立即采取行動，緊急動員，組織力量搶救傷員，并立即對生產系統和事故現場采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發生事故的隱患，防止事態擴大。同時做好安全保衛工作，將事故現場隔絕。

省石化局領導李升堂、梁平以及各職能部門負責人在事故發生l小時內趕到現場，迅速組織了以李升堂局長為總指揮，梁平副局長、王興若董事長為副總指揮的現場指揮部，指揮搶救工作。當場成立了六個組，現場搶險組由賀永德副局長負責現場清理工作，事故調查組、傷員搶救組、安全保衛組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時開展工作。

事故發生后，興化領導班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認真貫徹省委、省政府領導的指示精神，帶領全體職工加班加點，沒有節假日，積極恢復生產。僅用二十天時間，I期硝銨生產系統就恢復生產，不到五十天時間，659分廠已進入開車狀態。

根據省政府領導指示，由省勞動廳副廳長陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省石化局、省總工會等部門和有關專家參加的事故調查組，下設技術分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調查工作。近兩個月的調查中，調查組緊緊依靠上級領導，緊緊依靠技術組內的專家，緊緊依靠工廠內的專業技術人員，深入細致地開展了調查取證和分析論證工作，從多方位反復論證比較，由現象到本質，逐步深化，力求使這次事故調查的分析意見建立在事實依據可靠、理論依據科學、分析判斷準確。在工作方法上，采用了現場勘察、找相關人員談話取證、召開專業人員座談會、召開工人座談會等多種方式方法，既充分發揮組內專家的聰明才智，又充分調動廠內崗位工人和工程技術人員的積極性。同時還利用科學技術手段，對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、溶液進行取樣化驗和分析。調查工作在各方面的支持配合下，進展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點的確認

經爆炸專家和現場勘察綜合計算分析認為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發生的原點，中和器發生部分殉爆；估計爆炸威力為9．3噸TNT當量。II期硝銨爆炸事故現場的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎位置，原基礎被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進變形，受力方向來自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說明主要推力也來自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個溶液泵電機芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機芯體在正西方綜合樓里發現，稍南1．25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發現，說明是溶液槽爆炸驅動所致。溶液泵混凝土基礎重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對準溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。

綜合以上分析得出結論如下： ．

原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點。爆炸物質是槽內裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時，強大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物質分析及所含物質來源分析

雖然爆炸發生后硝銨溶液槽已不復存在，無法取得直接證據，但技術分析組對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進行了取樣分析。這些間接測試，對事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價值。從測試結果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數據是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計算而得)； 酸度：偏酸，分析推測而得；

含油：0．12％(采用當時成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當時成品硝銨含氯離子量)。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經專家分析認為：油唯一來源是氣氨；氯離子主要來源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調查分析清楚。

7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機理分析

經技術分析組專家查閱資料并研究認為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機物油所污染，形成了硝銨——有機物體系。這種有機物體系本身自熱分解溫度就會降低。加上系統進入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險之中。總之，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩定性降低，已具備自熱自分解的可能。發生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復，引起最危險的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根據技術分析和取證分析報告，結合專家結論，調查組對這次爆炸事故從機械、電氣、生產環境、技術和設計、安全生產教育和培訓等方面認真分析這次爆炸事故發生的原因。(1)(1)調查中沒有找到因電氣方面突發故障失火而引起明火并引發溶液槽爆炸的根據；(2)(2)調查中沒有發現人為破壞的根據；

(3)(3)調查中沒有發現違章指揮、違章操作和領導干部失職和瀆職的問題；公司各項規章制度建立、健全，沒有發現職工不進行三級安全教育、無操作證上崗的問題；(4)(4)調查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機物進入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，涇陽縣發生4．8級地震，距震中40公里的興平地區有震感，地震對硝銨生產系統是否會造成某些不安全隱患，調查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩定、極不安全的狀態。從爆炸機理分析，導致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發生劇烈燃燒，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性質的確定

硝銨生產過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度，國際、國內從理論上都沒有一個確切的結論，認識仍存在一定的局限性。一般認為，硝銨生產比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內同行業長期以來都有共識。硝銨設計部門在原設計技術規程中，對油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對余下的1％也沒有要求進行監測、監控。在國內目前執行的硝銨產品質量標準中也沒有規定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產安全操作規程中就沒有對油和氯離子進行監控分析的內容。在硝銨生產中和崗位發生氣氨波動、硝銨溶液不合格、甚至成品出現不合格等都是按常規進行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認為是最安全的。綜上所述，調查組認為這次爆炸事故可以排除生產過程中的責任問題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗證這次事故原因分析的準確性，給國內外同類生產企業提供可借鑒的防范措施，指導設計部門補充修改設計方案，幫助生產企業完善操作規程，建議有關方面提供資金，進行模擬試驗，以確保硝銨生產的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財產的巨大損失，教訓是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團有限責任公司在安全生產管理上存在著一定的差距，還需進一步強化安全管理。為了吸取事故教訓，防止類似事故的發生，提出以下安全防范措施：

（1）認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，進一步提高硝銨生產過程中安全工作重要性的認識，對硝銨生產原安全生產操作規程進行相應的修改，健全硝銨生產過程中的安全生產操作規章制度。

（2）公司要積極落實安全生產責任制，按照有關規定對各職能部門的職責進一步明確劃分，加強勞動組織的管理，健全重大情況及時報告制度，加強巡回安全檢查，做好現場安全操作記錄。

（3）按照“三不放過”的原則，加強對全公司職工的安全教育和培訓，進一步提高職工的安全素質，增強自我保護和處理緊急情況以及一般事故救護的能力，預防事故的發生。

（4）將仍在生產的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發生冒槽時，硝銨殘留在槽壁上。

（5）正常生產過程中應盡量減少由造粒塔蒸發器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內溶液的濃度和溫度，減少因過熱過濃而帶來的危險。（6）嚴格監控油和氯離子。為避免污染物(如潤滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統，首先對它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質要把好關，在合成崗位壓縮機后增設高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發器后增設高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對氯離子在硝銨生產中的危險性認識不足，一般除在水處理站使用電導儀監測水中的總氯離子外，沒有另外對氯離子進行監控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個取樣口，定期監測氯離子含量。

（7）建議設計部門在中和崗位氨蒸發預熱器之前再增設一個過濾裝置，進一步降低氣氨帶油的可能性；建議設計部門在硝酸吸收塔氯富集區另設一個受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司認真開展一次安全大檢查，認真查處各類事故隱患，重點是設備、儀表的隱患檢查，確保恢復生產后設備完好、運行安全。

7．6 中國兵器工業集團公司八0五廠“9．2”事故分析

7．6．1 事故概況

1999年9月2日10時45分，中國兵器工業集團公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產線光氣室發生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經濟損失達4821.8萬元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時45分，TDI生產線在停產后光氣室內發生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內被炸毀的框架、設備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項目框架及設備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內部分設備管線砸壞；南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結構框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側150米處；距光氣室周圍200米范圍內工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經過

按工廠既定安排，TDI生產線于8月31日18時停產，開始進行一年一度的大檢修。當晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時左右光氣貯槽B220、B400中的液態光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統、光化系統繼續進行吹掃，光氣室內除K520甲苯系統在正常運行外，其它系統的設備已停止運行，工藝設備及管線均已倒空，且光氣系統正在繼續進行氮氣吹掃。光氣室外在按計劃進行雙線的安裝施工工作。9月2日8時上班后，當班總工長王長領首先查看了交接班記錄，了解當時的工藝狀態。500單元甲苯系統及堿液系統在正常運行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環在正常運行。9時30分左右，王長領派現場巡檢工王俊章到光氣室二樓關F400進口手動閥，以利用K410塔的氮氣壓力反吹W401-B401-K550系統，同時安排現場巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動閥，以利用200單元的氮氣反吹氯氣管線至電解裝置的氯氣破壞系統。9時40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發現異常現象。10時40分左右，王長領安排副工長黨永輝去光氣室三樓關閉氯氣手動閥，準備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時45分便發生了光氣室的爆炸事故。經現場調查，判定黨永輝尚未進入光氣室事故就發生了，且爆炸時光氣室內沒有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴重燒傷，倒在距光氣室25米的道路上，經醫院搶救無效死亡。

八0五廠TDI生產線光化合成工序雙線改造是經上級主管部門審批立項的重點技術改造項目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發生前，在雙線改造施工現場，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業集團第十公司6名職工在24米層給設備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動電焊，電焊機放在樓下，當天只有這臺電焊機作業，且焊工在10時20分就停止了動焊，隨后就下了框架，沒有動用過氣焊。在10時20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現場。同時，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發癢。這時，八O五廠現場監護人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開施工現場的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物質的分析確定 從爆炸事故現場特征可以判定，這次事故不是“點爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃氣體與空氣混合物充滿光氣室空間并達到爆炸極限濃度，在點火源的作用下發生的空間整體爆轟。可燃氣體是什么呢?又是從哪里來的呢?經調查了解到：8月31日18時，工廠安排停產進行大檢修工作，當晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮氣吹掃光氣系統等工作，至9月1日晚23時左右，系統中的液態光氣已全部破壞完．光氣室內除K520工藝甲苯系統在正常運行外，其它工藝設備及管線均倒空并處于氮氣吹掃狀態，光氣室內唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經過查看當班工藝參數原始記錄及有關資料，可以判定爆炸前K520塔內在塔釜甲苯液面以上的空間內均為甲苯蒸氣(含少量氣態光氣)，而光氣室內設備及管線因腐蝕而泄漏的情況時有發生。根據爆炸現場人員回憶，9月2日10時40分左右聞到的難聞氣味實際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認定。7．6．3．2 點火源分析

由于爆炸現場破壞嚴重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個多小時，因而現場查找點火源的物證非常困難，只能用“排除法”對可能的點火源進行分析判斷：（1）人為帶入火種

根據調查，爆炸時光氣室內沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣

9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業，但在10時20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現場。從此時到爆炸發生沒有人動焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點火源。（3）雷電

9月2日為晴天，沒有風雨，可以排除雷電引發爆炸的可能性。

（4）雜散電流

據調查，①9月2日10時20分左右，現場動焊工作已經全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結構等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無大功率無線電發射臺。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學起爆

因光氣室內存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會產生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發火傾向，但根據計算鹽酸腐蝕鋼鐵產生氫氣的數量極微，可以排除其引發爆炸的可能性。（6）電器短路

根據調查，光氣室內電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內P400A泵因電纜腐蝕短路而無法運行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設新線路；7月份，發現幾個泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設備及線路短路而引起點火爆炸的可能性很大。（7）可燃氣體高速噴射點火

甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時，在噴射口處會因高速流動產生靜電，靜電的積累放電會成為引發事故的點火源。

7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設計缺陷

光氣室設計為密封式結構，負壓工作環境，光氣室內空氣

3與外界空氣的對流換氣量小，經計算，光氣室容積約4000m，室內氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內發生一定量的可燃氣體泄漏，在短時間內很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會形成鹽酸，它對設備、管道、電器線路、儀表等具有強腐蝕作用，并會形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環，使得設備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五廠是國家“一五”期間投資建設的156個重點項目之一，是國內軍品炸藥產品品種最多、生產能力最大的企業。八十年代以來，由于國家軍品生產能力調整，軍品生產任務嚴重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫療費、離退休養老保險費等共計6450萬元，欠繳水、電費2600萬元，欠發職工7個月工資。工廠領導為了多生產一些TDI產品銷售后為職工發工資，就在設備帶病運轉情況下組織生產。例如，從7月1日到8月31日，設備開開停停，修修補補，兩個月才生產247噸產品(正常情況下每天生產50噸產品)。由于資金短缺，設備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時。

對可燃性氣體危險性和可能造成事故的認識不足，安全監測儀表沒有處于完好運行狀態。光氣室內從國外引進的甲苯氣體分析檢測儀Q5005自1990年投產運行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒有采取有效的補救措施。7．6．3．4 結論

“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內K520甲苯解吸塔發生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內充滿了達到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點燃，使光氣室內發生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質

這是一起因設計存在嚴重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責任事故。

經調查，此次事故雖未發現直接違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的情況，但由于光氣室設計上的嚴重缺陷，造成了嚴重的腐蝕性和可燃氣體聚集，為爆炸事故發生創造了物質基礎。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內設備屢次發生泄漏故障，經多次搶修仍不能正常生產。同時工廠領導為了多生產一些產品銷售后為職工補發7月份工資(約510萬元)、償還電費(260萬元)和為大修購置零備件籌措資金(約700萬元)，就在設備不正常情況下仍然堅持生產，結果反而出了事故。由此可見，工廠在處理安全、生產與效益三者之間的關系時，沒有把安全生產擺在首要位置。7．6．5 事故責任和處理意見

經調查，此次事故未發現有直接違章指揮、違章操作或違反勞動紀律的情況，但總廠和TDI分廠領導應對這起事故負有管理責任和領導責任。

八O五廠領導在處理生產、安全和效益的關系時沒有把安全放在首要位置，為了多出產品、增加效益，不顧設備帶病運轉，勉強維持生產，終于因可燃氣體大量泄露而導致事故發生。程起忠同志作為總廠廠長和安全生產第一責任人，本應對這次事故負領導責任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來廠任職以來，一直為工廠的生存和發展奔波操勞，且事故發生前10天在辦公室突發心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發生心臟停跳情況，后轉北京阜外醫院治療。根據醫生意見，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調查組建議對其免于行政處分。

張吉增同志作為常務副廠長，在廠長外出和發病期間主持全面工作，對于這次經濟損失巨大的爆炸事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。

賀宜平同志作為分管生產、安全、設備的副廠長，在分廠領導反映TDI生產設備故障率高，請示是否提前停產時，沒有果斷采取停產措施和調整生產計劃，對這起事故負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

TDI分廠廠長王進軍、分管生產和技術的副廠長李廣、分管設備和安全的副廠長周方才，執行的是總廠安排的生產計劃(有指標考核要求)，在生產組織和設備管理中存在漏洞，對職工安全技術抓得不夠，應對這起事故負有管理和領導責任，建議分別給予王進軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓與建議

經調查，八O五廠的各項安全生產管理制度比較完善，安全管理組織機構、管理網絡基本健全，對生產安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對安全生產方面的具體要求和崗位職責是明確的。事故發生前，當班操作工是按工藝規程和崗位操作法進行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實安全責任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒有發現違章現象。現場安全監護人員工作到位，在事故發生前出現異常氣味的情況下，及時組織撤離現場施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬元的經濟損失，教訓極為深刻。為了避免類似事故的再次發生，切實加強安全生產管理，認真吸取事故教訓，盡快進行復產建設，建議：

（1）工廠各級領導都要牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，認真落實各級人員的安全生產責任制，正確處理安全、生產、效益三者之間的關系，吸取工廠近年來連續發生事故的慘痛教訓，加強安全生產綜合管理。

（2）八O五廠TDI生產線自1990年投產以來，已產出TDI產品6.6萬噸，改變了TDI產品單純依賴進口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復“光化反應裝置”，全線就能開動。因而我們建議這條生產線應盡快進行復產建設，使其早日投產。否則，八O五廠將更加困難，職工隊伍難以穩定。建議工廠要盡快拿出復產建設方案，上級主管部門要及時上報國家，爭取盡快立項和獲得資金支持。

（3）TDI生產以來的幾次事故都發生在密閉的光氣室內。從技術原因分析這個密閉的光氣室有設計缺陷，會給生產過程造成諸多不安全因素，因而建議在復產建設時不再設置密閉的光氣室。

（4）工廠各級領導及職能部門要進一步提高對TDI生產線安全生產管理重要性和復雜性的認識，切實加強領導，組織專門人員從工藝技術、設備、儀器、儀表、安全監測系統等方面進行研究論證，提高其本質安全化程度，為今后TDI生產線的連續、穩定、安全打好基礎。

（5）TDI生產線工藝復雜，技術含量高，必須加強對TDI生產線的管理人員、技術人員和操作人員的培訓，提高職工隊伍的整體素質，使人員的配備與TDI生產技術復雜程度相適應。建立相應的激勵與約束機制，保持一線技術骨干的相對穩定。

第四篇：起重機械作業典型事故案例剖析

案例一手拉葫蘆鏈條斷,吊載翻轉致人死 事故經過

某機械修配廠修機床時,該廠廠房簡易,沒有什么電動起重設備,只有作為起吊用的手拉葫蘆。發生事故的是一臺起重量為2t、起升高度為2.5m、兩鉤間最小距離為410mm、滿載時手鏈拉力為330N、起重鏈行數為2的手拉葫蘆。機床已經修好,甲乙二人用三腳架支撐并懸掛手拉葫蘆,將吊鉤掛入機床床身的吊裝鋼絲繩后,甲拉動葫蘆,使機床緩緩離開地面,乙將平板拖車推入到床身下面。當乙正彎腰力求將拖車對準車床的中部而在調整拖車位置時,甲開始拉動手拉葫蘆將吊載緩緩下降,突然起升鏈條斷裂造成吊載失落,在接觸拖車的瞬間發生了翻轉,將毫無防備的乙撞倒并壓在乙的身上,甲慌忙呼喊眾人幫忙,用撬杠撬起床身將乙拖出,但因車床太重造成乙內臟受重傷流血過多而死亡。事故原因分析

①檢查手拉葫蘆的鏈條斷裂處,發現有肉眼可見的微小舊裂痕,可見起升鏈條內在質量有缺陷,這是這起事故早已存在的斷裂危險隱患。

②事后查明車床床身重2.2t,葫蘆的起重能力僅2t,屬于超載起吊,這與造成起升鏈條薄弱環節先破斷有直接關系。

③經檢測發現未斷裂的其余起升環鏈有多處拉伸疲勞變形,其變形量已超過原始尺寸5%以上的報廢標準。另外,還有多處鏈環的磨損量也超過原始尺寸10%以上的報廢標準。經查該葫蘆使用較為頻繁,使用期有7年之久,尚未更換一次起升鏈條,由此可見起升鏈條已達到報廢標準仍繼續使用,也是發生這起事故的一個重要原因。

④手拉葫蘆由于結構形式所限,操作人員距離吊載較近,應格外注意站位與自我保護。

⑤認為手拉葫蘆是簡單的起重設備,忽略了對操作人員的安全技術培訓。事故教訓與防范措施

①起重設備不得隨意超載起吊。

②起重設備應經常檢查維護,發現缺陷應及時維修,達到報廢的部件應及時更換。

③起重機械作業時要加強自我保護,注意站位。

④管理部門不能放松對參與起重機械作業人員的安全培訓。

案例二違章操作卷揚機,卷入卷筒把命喪 事故經過

某鋼廠原料工段2號250m3白灰豎窯丙班爐長甲到2號爐儀表操作室向開車工乙布置2號爐卷揚機的清掃工作。甲接著便同乙一起到2號爐二樓卷揚機處打掃衛生。甲、乙先將卷揚機東側安全護欄搬開,然后,甲用鐵鍬清理卷揚機下面的積灰,乙則用掃帚先清掃東側,然后清掃北側。清掃完后,乙完全沒有顧及尚有一人在機臺清掃衛生,也未打任何招呼便回到操作室開車加料,當加第五斗料時,發現電流偏離經查發現,甲的腳被卷入卷揚機卷筒的鋼絲繩下,經搶救無效死亡。事故原因分析

①乙違章操作,開機前完全沒有想到還有人仍在清掃衛生,未與甲打招呼,擅自開機,這是造成這次事故的直接原因。

②甲沒能及時制止乙的違章行為,甲身為領導,平時對下屬職工安全教育不夠,沒有注意安全生產,結果自食惡果。事故教訓與防范措施

①這是一起違章開動卷揚機造成的嚴重傷害事故。領導者和操作者必須加強安全生產教育,樹立安全生產意識。

②事故責任人乙嚴重違章作業,毫無責任心和負責的工作態度,工作不專心,馬馬虎虎,造成嚴重后果。

③卷揚機屬高速旋轉的設備,應采取嚴格的防范措施,當有人在卷揚機附近時,不允許隨便開機,卷揚機回轉部位應有防護欄桿,應制定崗位責任制,以落實安全生產。

④卷揚機操作工屬特殊工作崗位,必須受過專門安全技術培訓,持證上崗。

⑤卷揚機在檢修及清掃衛生時,應設立明顯的不準開機的標志,正常工作時,閑雜人員不得靠近卷筒,以防止被卷繞發生危險。

案例三歪拉斜吊不應該,吊物游擺人撞翻 事故經過

某建筑工地,春光號起重機正在吊混凝土吊斗,由于不垂直,重心偏離起吊垂直線約2m,起吊后吊斗便緩慢向前移動。前方,起重指揮邵某正背朝吊機,兩手搭在江某肩上講話,險工小馬(代替指揮)見狀大叫閃開,吊車司機也立即嗚號并迅速推操縱桿下降吊點,沒想到電源突然跳閘,下降吊點的措施失效,吊斗向邵、江兩人撞去。江某因聽到叫聲立即退一步閃開,邵某則因躲閃不及,被吊斗撞擊倒在地上,終因內臟多處嚴重損傷而不治身亡。事故原因分析

①違章作業,歪拉斜吊,是導致這起事故的直接原因。

②現場指揮混亂,指揮邵某玩忽職守,險工小馬無證違章指揮是這起事故的主要原因。

③所用起重機平常維修保養不好,關鍵時刻突然跳閘也是這起事故的原因之一。事故教訓與防范措施

①按操作規程進行操作是指揮和起重機司機的職責,指揮人員和起重機司機要嚴格遵守“十不吊”的規定:歪拉斜掛不吊。

②吊車起重作業時,必須配有一名有經驗持有操作證的起重指揮人員指揮,不能讓無證人員進行指揮,擔任指揮的起重工必須工作認真,責任心強,嚴格執行安全操作規程。

③吊車司機對吊車必須認真做好例保,即做好清潔、補充潤滑、緊固、調整工作,關鍵部位使用前應嚴格檢查,發現問題及時處理。

④加強崗位責任制、安全交底和安全措施的落實。案例四重物棱角未防護,受力繩斷人抽死 事故經過

某施工隊在北京開關廠用卷揚機挪運一臺10t的磨床時,把掛滑輪的鋼絲繩圍在一個石槽上。鋼絲繩受力后,被石槽棱角處硌斷,鋼絲繩猛力蹦起,抽在現場指揮者劉某的右腳上,使其摔倒,頭部受重傷,于次日死亡。事故原因分析

①有關人員的安全意識淡薄,按規定不允許鋼絲繩與有棱角的堅硬物直接接觸違章操作是導致事故的直接原因。

②對于特殊工種的作業現場,應加強管理。把鋼絲繩圍在石槽上,反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理狀態。事故教訓與防范措施

①在起重機械作業中,應對有關人員加強安全意識的教育,牢固樹立安全第一的思想。

②嚴格遵守安全操作規程,對出現的問題及現場每個細微的變化都應注意到以便及時采取措施防止事故的發生。案例五重物吊掛不牢靠,途中脫銷把人傷 事故經過

某市煙廠發酵室使用橋式起重機吊葉包進行發酵,未掛牢,在吊高至2m時脫鉤,將技術員路某砸傷后死亡。事故原因分析

①司索工安全意識比較淡薄,工作態度不夠端正,重物未掛牢脫鉤,是這次事故的直接原因。技術員路某自我保護意識差,躲避不及是這次事故的直接受害者。

②這次事故發生的時間正值盛夏,氣溫高,大腦條件反射的潛伏期延長,注意力不易集中,再加上發酵的氣味,一般人很難接受,生理心理狀態都會受到影響,這些顯然是不利因素。事故教訓與防范措施

①有關部門應加強對司索工的安全教育,端正工作態度,增強責任心,嚴格遵守起重機械作業安全規程。

②管理部門應切實掌握工人的心理、生理狀況,以便合理地安排工作,最重要的一點是加強管理工作,如吊運區域內,禁止無關人員工作和逗留等。

案例六強令工人乘吊籠 , 人仰籠翻鋼繩斷 事故經過

1985年元月,徐某被某建材廠聘用為該廠建筑安裝隊隊長后,在承包某市解放西街十號樓建筑工程施工中,不執行《建筑安裝工程安全技術規程》和有關安全施工之規定,不設斜道,違反起重機械的管理規定,命令工人爬架桿乘提升吊籠進行作業。事故前幾天,徐某就發現提升吊籠的鋼絲繩有點毛,徐某不及時采取措施,繼續安排工人盲目蠻干。發生事故的當天,工人向副隊長時某反映鋼絲繩“毛得厲害”,時某檢查發現有一尺多長的毛頭,便指派鐘某更換鋼絲繩。而鐘某為了追求進度,輕信鋼絲繩不可能馬上斷,決定先把7名工人送上樓干活,再換鋼絲繩。當吊籠接近四樓時,鋼絲繩突然中斷,導致重大人員傷亡事故的發生,造成1人死亡、5人重傷、1人輕傷的嚴重后果。事故原因分析

①違章蠻干,強令冒險作業,違反安全管理規程行事。徐某作為安裝隊隊長,強令工人爬架桿乘吊籠進行作業,當發現鋼絲繩有點毛的問題后,疏忽大意不積極采取措施排除事故隱患,以致釀成事故。

②違反操作規程,嚴重忽視安全。鐘某不落實副隊長讓其更換鋼絲繩的正確決定,為了追求進度,輕信鋼絲繩不可能馬上斷,擅自決定送工人上樓干活。這種對事故的結果已經預見而輕信能夠避免的過于自信的過失心理狀態,直接導致了悲劇的發生。事故教訓與防范措施

①認真執行起重機安全操作規程及安全規定,不得擅自更改,更不得違章指揮、盲目蠻干、冒險作業,對違背者必須嚴肅處理。

②加強安全教育,樹立安全意識,堅決克服輕率麻痹和僥幸心理。發現事故苗頭,及時排除,確保安全施工。案例七起吊操作違了章,鋼板脫鉤把人傷 事故經過

2002年3月18日早上8時,某化機廠三車間主任謝某召開車間會議,安排當天工作,大約8時30分會議結束。此時,運來一車不銹鋼板,汽車進入三車間后,因下貨處距汽車20m,需用行車起吊。當時,行車操作工王某操作行車,賀某負責指揮,趙某在汽車東邊掛鉤伊某在西邊掛鉤。當時賀某站在汽車東邊。邸某當時在閃蒸器南邊打掃衛生。8時40分左右,第三次起吊鋼板(每次起吊6塊,前面已起吊過2次)。當鋼板吊起離開汽車后,距地面大約2.5m左右,橫向西2m左右,起吊鋼板快接近切割轉臺時,王某發現不銹鋼板南北上下出現晃動,此時吊車未停,向南點打。大約9時左右,賀某發現有人在閃蒸器北邊站立(危險區),立即向王某打手勢,并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動,并大聲喊“唉——”,按慣例,她意識到要緊急停車,于是王某立即緊急停車。此時鋼板脫離吊鉤,由南向下墜落,霎時,車間塵土飛揚。在場的賀某、趙某等人已意識到出事了。當他們趕到出事地點時,發現邸某仰躺在閃蒸器南邊,腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將邸某送往醫院,經醫院搶救,因邸某腦部嚴重受損,搶救無效,于11時左右死亡。事故原因分析

①行車操作工王某違章操作,在行車西行2m后,當她已發現鋼板南北上下晃動時,應立即停車弄清原因,消除晃動因素后,再往南行。但王某違反操作規程,點打吊車往南運行,導致鋼板脫離吊鉤,造成邸某死亡。這是事故發生的一個直接原因。

②賀某現場違章指揮。一是起吊前賀某未對現場進行檢查;二是物體離地面高度較高,賀某未特別加強安全警戒;三是指揮失誤,當行車西行發現晃動時,應立即出示停車手勢,但賀某未做;四是賀某站的位置不符合指揮者要求,應站在吊車的西邊,便于檢查和阻止其他人員進入危險區,但賀某卻站在汽車東邊一 直未離開,因而對吊車西邊邸某的出現不能及時發現。賀某違章指揮是造成本次事故發生的主要原因。

③邸某本應在閃蒸器南邊清掃衛生,但邸某違反勞動紀律,站到閃蒸器的北邊(危險區),也是導致事故發生的直接原因。

④車間設備安全員衛某的錯誤,一是現場監督檢查不到位 , 事故當班衛某已在車間 , 身為車間設備安全員即是車間安全直接 管理者 , 但衛某沒有在吊車區域進行監督檢查;二是平時對行車 操作工王某是否持有特殊工種作業證不清楚 , 也未要求和檢查過 持證上崗情況;三是對本車間存在的隱患 , 沒有及時采取有效措 施予以整改。

⑤設備存在缺陷:一是行車銹蝕嚴重,未能按規定進行維護保養;二是吊鉤不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊鉤。

事故教訓與防范措施

①完善制度,健全規程,層層落實安全責任目標,強化現場監督檢查力度,從嚴考核,嚴格落實責任。

②強化有效安全教育,嚴格執行持證上崗制度。特別是對特殊工種的教育、對干部就職前的教育、對在職人員的日常安全教育要落到實處。必須堅持嚴格考試,持證上崗,不能走過場。

③推行定置化管理,優化現場管理。

④加大資金投入力度,把有限資金用在刀刃上,強化對設備進行維護保養,采用防滑吊鉤。

案例八 設備缺陷入過失,吊鉤沖頂砸人死 事故經過

某鋼鐵廠二煉鋼車間起重機司機甲駕駛5號橋式起重機給7號電爐裝完第四遍料并平完料后,爐前工乙指揮該起重機準備將掉在電爐西側的一根廢鋼吊走,起重機司機甲在起升主鉤的同時,降落副鉤,結果主鉤卻超過上升極限位置后繼續上升,將起升鋼絲繩拉斷,致使主鉤墜落,將乙砸傷,經送醫院搶救無效死亡。事故原因分析

①在起升主鉤、下降副鉤作業時,因主鉤起升高度限位器的觸頭發生粘連,使限位器失效,導致主鉤繼續上升沖頂墜落。

②在起升主鉤、下降副鉤作業時,當主鉤起升到位后,司機將主鉤控制手柄扳到零位,但因操作不慎,使控制器手柄從零位移動,造成主鉤繼續上升。

③未按要求對起重機進行定期檢查與保養,未對主鉤起升高度限位器觸頭進行定期更換而埋下事故隱患。事故教訓與防范措施

①這是一起設備缺陷與人為過失共同造成的事故。除了操作者技術不熟練,手柄沒有扳到零位外,起升機構的安全裝置——起升高度限位器的設備缺陷也是造成事故的主要原因。

②起重機司機應經常檢查高度限位器是否良好,發現缺陷及時維修。

③有條件的可采用兩套起升高度限位器。

④應加強對起重機械作業人員的技術培訓和安全教育。

案例九 作業環境不注意,吊臂觸電致人死 事故經過

某建筑工地用一臺起重量為25t的汽車吊組裝塔式起重機,在吊裝一金屬長梯的作業現場上方,距地面22.5m高處有一組66kV高壓輸電線路。現場作業人員有4名:現場負責人甲、現場吊裝作業指揮人員乙、司索丙和汽車吊司機丁。當指揮作業人員乙指揮吊裝司索人員丙用吊裝繩捆綁鎖住金屬長梯中間部分,乙指揮丁開始起吊,此時長梯有些搖晃擺動,丙用手扶住長梯一 端來減緩長梯的擺動,然后乙又指揮丁操作汽車吊著長梯向左回轉以便放置到架設長梯的位置上,正當長梯隨起重機臂回轉時,丙突然倒地。此時發現起重機右前方支腿放出電火花,起重機臂頂端與高壓線相觸及,高壓電流通過起重機臂頂端滑輪及鋼絲繩傳到吊鉤及吊裝鋼絲繩直到金屬長梯與丙接觸,造成丙觸電身亡。事故原因分析

①觸電隱患是作業環境中有一高壓輸電線,沒有引起作業人員的足夠重視。

②作業前沒有制定出在高壓輸電線下的作業方案,特別是沒有嚴格規定出起重機作業時與高壓線的安全距離,沒有專門安排人員負責這方面的監督與保護。

③被害者丙等作業人員在高壓線下方作業,缺乏應有的安全 知識和自我保護意識。丙手扶金屬梯直接受害,司機未受害只是僥幸。事故教訓與防范措施

①盡量不要在高壓輸電線路下作業。

②有懸臂的起重機在高壓電線下作業,要時刻注意起重機懸臂與電線的距離。

③在高壓電線下作業可在作業上方與高壓電線下方設置一安全保護裝置,如搭成木架以限制起重臂不要超過木柵工作。

④在高壓線下從事起重機械作業,為防止吊載搖擺和防止萬一觸電,可用尼龍繩或麻繩牽引吊載。

⑤在高壓線下作業,必須安排專人負責現場安全監督。

⑥制定出高壓線下作業的起吊方案,嚴格遵守安全作業規程。

案例十

超載起吊塔傾翻,砸塌屋頂把人傷 事故經過

某廠一車間2~6t塔式起重機司機管某,負責吊卸由運輸公司拉運來的約100t的九卡車鋼材。在從卡車上卸貨時,由運輸公司司索工負責穿鋼絲繩吊索掛鉤工作。卸第一輛卡車時分三次吊卸,但從第二輛車開始,為加快進度,改為分兩次吊卸,在場的收貨員喬某曾提出警告:該塔式起重機每次只能吊3t,應少吊些。但運輸公司司索工卻以該車標牌2~6t為由而加以拒絕,繼續以每車兩次吊完方式穿掛又卸了兩車,當吊到第四輛卡車的第二鉤時,起吊后起重臂在由南經西面向北方向旋轉時,又恰遇一陣大風吹至,致使塔式起重機傾覆。使自重幾十噸的起重機倒在鋼筋車間的屋頂上,并將其壓塌。當時車間內有20多人正在工作,其中一名電焊工浦某被當場壓死,多人受傷。事故原因分析

①該車起重力矩限制器失靈未修復,在超載傾覆前不能及時發出示警信號,以致失去了保護功能。

②司機室內既無起重特性表,也無起重性能指示牌,司機無法掌握起重機在不同幅度時其相應額定負載值,以致產生超載傾覆的可能性。

③該起重機傾翻時的幅度為16.3m,其相應額定載荷為2.74t,而此時卻起吊6.45t。這已經存在傾翻的危險,又值大風吹襲,使穩定力矩大為減弱,而傾翻力矩因超載又急劇加大,這就必然導致起重機的傾翻。

④該起重機大修后未經安全檢測確認驗收,便盲目投產使用。

⑤起重機械作業時無專人指揮,違章操作。

⑥司機管某未經培訓沒有合格證,屬于元證違規操作。

事故教訓與防范措施

①嚴禁元證違規操作,各特殊工種必須經培訓后持證上崗。

②臂架式起重機必須安裝極限力矩限制器并具有起重性能指示牌,以便有操作依據。

③嚴禁超載起吊。

案例十一

拆塔方案不合理,塔倒人亡要汲取 事故經過

某建筑公司在工地拆卸TQ60/80塔式起重機機身。塔身自重22.9t,高47.8m。他們用汽車起重機吊鉤系吊塔身頂部,又以該起重機通過導向滑輪牽引塔帽以使其傾倒,當汽車起重機向前牽引使塔帽僅偏斜2m左右時,突然滅火而不能繼續牽引時,塔身自重水平分力作用下塔身回擺將汽車起重機又拉回0.5m,隨后又將汽車起重機發動起來向前牽引行走0.5m左右時,牽引塔身的鋼絲繩吊索在繩夾固定連接處被拉開導致塔身在失去牽引力后發生來回擺動,將兩個鉸鏈底座撕裂,使塔身向反方向傾倒,將距塔機40m以外正在作業的水電安裝處的賈某頭部砸傷,經搶救無效而亡。事故原因分析

①施工方案不合理,存在安全隱患,汽車牽引力小,制動力矩小(附著力),有滅火的可能性等缺陷,以致當滅火后因制動力矩小而被拉回再次啟動牽引而發生事故。

②司索工失職,牽引繩繩夾連接處不合安全規定,通常繩夾不少于6個,而該連接處僅3個繩夾,夾持力大減,故其極限牽引力減小,當再次啟動牽引塔身時,由于慣性作用而需加大牽引力超過繩夾極限牽引力而發生滑出現象,導致事故的發生。

③周圍作業人員未能離開危險區,缺乏警覺性,存在以為塔不會傾倒的麻痹思想,以致悲劇發生。

④未設現場安全監督人員察視周圍,以消除各種安全隱患。

事故教訓與防范措施

①應采用卷揚機作為牽引,即可保證不會出現這種失控現象。

②必須遵守安全操作規程,按標準要求繩夾連接處不少于6個, 并在第5個與第6個繩夾間設置安全彎,以便隨時觀察鋼絲繩滑動情況,以免發生滑脫危險。

③對起重工具和器具必須予以科學選取和嚴格檢查。

④設現場安全監督員環視周圍,消除隱患。案例十二

規章制度不健全,臂架墜落砸死人 事故經過

鐵道部大橋局某公司管樁車間,由代班長劉某等6人負責用塔式起重機往三節車廂內吊運管樁。司機杜某操縱起重機,劉某、黃某在車廂內負責摘鉤,廖某、王某負責在養護池內掛鉤。在裝完兩節車廂管樁后,在往第三節車廂吊裝管樁時,司索工廖某在4號養護池內掛好鉤后,廖某即退到4號養護池東北角,爬上池墻頂時,起重司機即鳴鈴起吊。在起升繩受力的一瞬間,只聽“叭”的一聲,塔式起重機起重臂拉索鋼絲繩破斷,致使起重臂旋轉墜落。在起重臂墜落過程中,其起升鋼絲繩亦隨之急速擺動并旋轉墜落,將站在池墻頂上的廖某打落于4號養護池內,經搶救無效而亡。事故原因分析

①該塔式起重機是從建筑工地拆除退回后放置兩年之久,重新安裝后未加嚴格檢查和保養就技產使用的,單位領導嚴重忽視設備維護保養與檢查的重要性,為事故發生埋下了潛在的隱患。

②破斷的鋼絲繩拉索當初安裝時就已經是將近達到報廢標準的舊繩,未加任何浸油潤滑和必要的保養就繼續安裝使用,經四年使用后早已超過了報廢標準,卻繼續使用,這種嚴重忽視安 全、野蠻地使用設備的做法,實為罕見。

③嚴重缺乏檢查、保養和潤滑。

④司機在未接到指揮員指令情況下,擅自起吊,實屬違規行為,若待周圍人離開危險區后起吊,即使鋼索斷裂起重臂墜落,也不至于傷人致死。

⑤周圍作業人員缺乏自我保護意識,思想麻痹,未能遠離危險區,以致釀成大禍。事故教訓與防范措施

①加強設備維護與保養,建立健全的維修、保養和設備檢查制度并嚴格執行。

②各級人員遵守各自安全操作規程。

③加強對職工的安全教育工作,增強人們的自我保護和群體相互保護意識。

④現場作業設專職安全監督員。案例十三

承包吊裝起重機,人亡機毀損失重 事故經過

某造船廠正在建造的600t×170m龍門起重機結構主梁分別利用由龍門起重機自身行走機構、剛性腿、主梁17#分段的總成(高87m,重約900t,迎風面積1300m2,由4根纜風繩固定)和自制塔架作為2個液壓提升裝置的承重支架,并采用計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術進行整體提升安裝。

2001年7月17日早7時,施工人員按張某的布置,通過陸側(遠離黃浦江一側)和江側(靠近黃浦江一側)卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩,現場測量員通過經緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志,并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業(據陳述,調整時,控制靶位標志內外允許擺動20mm)。放纜時,先放松陸側內纜風繩,當剛性腿出現外偏時,通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏,直至恢復至原狀態。通過十余次放松及調整后,陸側內纜風繩處于完全松弛狀態。此后,又使用相同方法和相近的次數,將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀態,約7時充分,當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時,測量員發現基準標志逐漸外移,并逸出經緯儀觀察范圍,同時還有現場人員也發現剛性腿不斷地在向外側傾斜,直到剛性腿傾覆,主梁被拉動橫向平移并墜落,另一端的塔架也隨之傾倒。事故造成36人死亡,2人重傷,1人輕傷。死亡人員中,電建公司4人,機器人中心9人(其中有副教授1人,博士后2人,在職博士1人), 造船廠23人。事故造成經濟損失約1億元,其中直接經濟損失8000多萬元。事故原因分析

①剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因。在吊裝主梁過程中,由于違規指揮、操作,在未采取任何安全保障措施情況下,放松了內側纜風繩,致使剛性腿向外側傾倒,并 依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

②施工作業中違規指揮是事故的主要原因。電建公司第三分公司施工現場指揮張某在主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時,違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中,任何人不得隨意改變施工方案的作業要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規定。未按程序編制修改書面作業指令和逐級報批,在未采取任何安全保障措施的情況下,下令放松剛性腿內側的兩根纜風繩,導致事故發生。

③吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因。由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全;對造船廠600t龍門起重機剛性腿的設計特點,特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結構穩定性沒有予以充分的重視;對主梁提升到47.6m時,主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮,對此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。吊裝工程方案及作業指導書編制后,雖經規定程序進行了審核和批準,但有關人員及單位均未發現存在的上述問題,使得吊裝工程方案和作業指導書在重要環節上失去了指導作用。

④施工現場缺乏統一嚴格的管理,安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因。一方面,施工現場組織協調不力。在吊裝工程中,施工現場甲(某造船廠)、乙(某電建公司)、丙(某建設機器人中心)三方立體交叉作業,但沒有及時形成統一、有效的組織協調機構對現場進行嚴格管理。7月10日在主梁提升前倉促成立的“600t龍門起重機提升組織體系”由于機構職責不明、分工不清,并沒有起到施工現場總體的調度及協調作用,致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案、決定放松纜風繩后,未正式告知現場施工各方采取相應的安全措施;甲方也未明確將7月17日的作業具體情況告知乙方。這導致造船廠23名在剛性腿內作業的職工死亡。另一方面,安全措施不具體、不落實。6月28日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議,在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究并提出全面、系統的安全措施,有關安全要求中既沒有對各單位在現場必要人員作出明確規定,也沒有關于現場人員如何進行統一協調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規定進行具體落實。例如，為吊裝規定的工作牌制度就基本沒有落實。事故教訓及防范措施

①工程施工必須堅持科學的態度，嚴格按照規章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經驗辦事和僥幸心理。此次事故的主要原因是現場施工違規指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都為對造船廠600t龍門起重機剛性腿的設計特點給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的“經驗”處理這次纜風繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內側纜風繩的做法，現場有關人員均未提出異議，致使電建公司現場指揮人員的違規指揮得不到糾正。此次事故的教訓證明，安全規章制度是長期實踐經驗的總結，是用鮮血和生命換來的，在實際工作中，必須進一步完善安全生產的規章制度，并堅決貫徹執行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學態度和規定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經驗、靠僥幸是安全深產的大敵。

②必須落實建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序；必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業人員要嚴格培訓考核、發證，做到持證上崗。

通過以上典型案例分析，我們想讓讀者了解的不是起重機械作業有多么可怕，多么不可接近，而是起重機操作作為一個特殊工種，是具有危險因素存在的，但只要嚴格遵守有關的安全操作規程，許多事故是可以避免的。以上這些起重機械作業事故，只要真正按安全操作規程辦事，都是可以避免發生的。

第五篇：14起典型事故案例分析

14起典型事故案例分析

14件曾經發生的事故，每件都是血和生命換來的教訓。我們不僅要從這些事故中學習到教訓，同時我們也需要通過這些事故，加強我們的安全意識!

一、起吊孔無護欄 不慎墜落死亡

某廠更換皮帶打開起吊孔，僅用尼龍繩設置起不到任何防護作用的簡易圍欄，一清理積煤人員從起吊孔墜落死亡。

簡要經過

某廠檢修人員為更換輸煤皮帶打開吊砣間的起吊孔(標高25m)，僅用一條尼龍繩作為簡易圍欄。1月17日上午，工作負責人于某帶領岳某等人到達吊砣間，進行疏通落煤筒工作，雖發現起吊孔未設圍欄，未采取防護措施，便開始作業。一工作人員用大錘砸落煤筒，岳某為躲避大錘后退時，從起吊孔墜落至地面(落差25m)，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.檢修人員打開起吊孔，未設安全可靠的剛性臨時圍欄;2.雖用尼龍繩設簡易圍欄，但過于松動，垂落在地，起不到任何防護作用;3.工作負責人帶領作業人員到達現場，雖發現臨時圍欄起不到任何防護作用，未要求檢修人員設置可靠的剛性臨時圍欄;4.工作負責人在臨時圍欄起不到任何防護作用的情況下，也未采取其他防護措施，盲目組織開工。

事故圖片及示意圖

二、吊孔打開無圍欄 人員掉入險喪命

某廠一工作人員不慎踏入未設圍欄的起吊孔(12.6米)，集中生智，雙手抓住起吊孔中間的工字梁，撿回一條命。

簡要經過

某年12月26日上午，某廠進行吊裝作業，檢修人員將發電機平臺附近的起吊孔(12.6米)打開后未設置臨時圍欄，設一人看護。距起吊孔約0.5米處臨時放置一臨時鐵棚工作間，從鐵棚內出來一位工作人員，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中間的工字鋼梁上，懸在空中，撿回一條命。

原因及暴露問題

1.打開起吊孔，未設置安全可靠的剛性圍欄;2.臨時鐵棚工作間放置位置不當，距起吊孔過近;3.現場看護人未起到看護作用;4.鐵棚內出來的工作人員未注意腳下情況。事故圖片及示意圖

三、安全意識淡薄 擅進煙道墜落

某廠一焊工在工作負責人正在辦理工作票手續時，擅自進入照明不足的鍋爐煙道，從無防護設施的煙道豎井墜落死亡。

簡要經過

某年3月22日下午，某廠項目部進行鍋爐電除塵消缺工作中，工作負責人派焊工陶某(未滿18歲)和王某進行焊接作業。工作負責人尚在辦理工作票手續時，陶某擅自進入照明不足的鍋爐煙道，從無防護設施的煙道豎井墜落(落差9.5m)，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.陶某安全意識淡薄，在未辦理完工作票手續的情況下，擅自進入鍋爐煙道;2.焊工陶某年齡不滿18歲;3.鍋爐煙道臨時照明不足，豎井未設臨時圍欄。事故圖片及示意圖

四、運行檢修嚴重違章 設備試運摔死一人

某廠斗輪機檢修試運和重新處理缺陷，未按規定履行工作票手續，導致一人死亡。

簡要經過

某廠輸煤運行和維護工作分別由兩個項目部承擔，事故前，斗輪機發生故障，維護項目部辦理工作票進行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員(死者)，未履行手續。

3月9日上午，斗輪機檢修完畢，檢修人員未按規定押回工作票，只是和運行人員口頭聯系，試運斗輪機。試運中，檢修人員發現斗輪機仍有缺陷，未按規定重新履行工作票手續，只是給司機打手勢要求停止斗輪機運行。斗輪機停運后，二名檢修人員進入斗輪機的輪斗內處理缺陷。

司機突然想起斗輪機需連續試運，沒有到就地檢查斗輪機是否具備啟動條件，只是在司機室瞭望，便啟動斗輪機。導致一名人員被旋轉的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來，撿了一條命。

原因及暴露問題

1.檢修人員嚴重違章，試運設備不押票，只是和運行人員口頭聯系;2.運行人員嚴重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動設備前不認真檢查;3.檢修人員嚴重違章，已經傳動的設備再次檢修，仍然不辦理任何手續;4.檢修人員嚴重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續;5.沒有對項目部履行管理責任，運行和維護項目部管理混亂。事故圖片及示意圖

五、高處不系安全帶 工作人員把命喪

某廠2名作業人員站在空氣預熱器上部鋼結構上，在進行起重掛鉤作業時，失去平衡同時跌落，1人死亡。簡要經過

某年6月12日上午，某廠脫硝改造工作中，作業人員王某和周某站在空氣預熱器上部鋼結構上進行起重掛鉤作業，2人在掛鉤時因失去平衡同時跌落。周某安全帶掛在安全繩上，墜落后被懸掛在半空;王某未將安全帶掛在安全繩上，從標高24m墜落至5m的吹灰管道上，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.高處作業未將安全帶掛在安全繩上;2.工作負責人不在現場，失去監護。事故圖片及示意圖

六、臨邊未系安全帶 三人墜落把命喪

某廠安裝主廠房屋面板，5名工作班成員高處作業均未系安全帶，在推動鋼板過程中，因兩側用力不均，其中一側3人墜落死亡。

簡要經過

某年2月20日上午，某廠安裝主廠房屋面板。工作班成員張某、羅某、賀某等五人，在施工中未按施工組織設計要求(即：鋪設壓型鋼板一塊后，應首先對壓型鋼板進行錨固，再翻板)進行，實際施工中既未固定第一張板，也未翻板。施工作業屬臨邊高處作業，作業人員未系安全帶，作業中采取平推方式向外安裝鋼板，在推動鋼板過程中，壓型鋼板兩端(張某、羅某、賀某在一端，另2名施工人員在另一端)用力不均，致使鋼板一側突然向外滑移，帶動張某、羅某、賀某墜落至平臺(落差19.4m)，造成3人死亡。

原因及暴露問題

1.高處臨邊作業，未系安全帶;2.未按規定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推鋼板方法。事故圖片及示意圖

七、電梯層門閉鎖故障 人員踏空墜落井道

某廠一檢修人員準備用電梯運送氧氣、乙炔氣瓶時，因電梯故障，打開的層門與電梯轎箱不在同層，人員進入踏空墜落死亡。

簡要經過 某年8月25日上午，某廠在進行鍋爐過熱器泄漏檢修中，張某徹夜連續工作2天，第3天準備用電梯運送氧氣、乙炔氣瓶時，在鍋爐46.7米運轉層按下電梯按鈕，46.7米層門打開，但因電梯層門閉鎖裝置故障，電梯實際停在63.7米，張某踏空落入電梯井道底坑，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.電梯層門閉鎖裝置故障，電梯轎箱停止位置與打開的層門位置不一致;2.電梯日常維護檢修不到位，存在重大安全隱患;3.人員連續搶修，疲勞作業。事故圖片及示意圖

八、起吊口未設置圍欄 工作人員不慎墜落

某廠一工作人員在途經未設臨時圍欄的起吊口時，墜落身亡。簡要經過

某年9月15日下午，某廠在機組保護和DCS改造工作結束后，剩余電纜已從工作現場運回檢修樓，電纜需經檢修樓地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作業過程中，突然一人員從距起吊口3.4米的倉庫中疾速走出，墜入未設臨時圍欄的起吊口(落差4米)，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.距離倉庫門口3.4米的起吊口打開后，未設臨時圍欄;2.現場人員未起到看護作用。事故圖片及示意圖

九、起吊物下站人 吊籃滑下砸傷

某廠在吊運過程中，吊籃脫鉤，跌落的吊籃將一工作人員嚴重砸傷。

簡要經過

某年8月7日，某廠進行煤倉封堵工作，需將地面物料用吊籃運至30米高的煤倉處。在吊運過程中，吊籃碰到墻壁發生旋轉傾斜，鋼絲繩脫鉤，吊籃跌落，將一名地面工作人員嚴重砸傷。原因及暴露問題

1.嚴重違章，起吊物下方有人作業。2.吊鉤沒有防脫器。3.起吊路線不暢通。

4.起吊作業未設置臨時圍欄、警告標志。事故圖片及示意圖

十、野蠻起吊作業 墜物砸死行人

某廠非起重作業人員操作未經檢驗的電葫蘆，并擅自拆除其上升限位，導致鋼絲繩過卷揚拉斷，吊物墜落，砸死一名途經人員。

簡要經過

某年12月7日上午，某廠在設備改造中，一名非起重人員使用未經檢驗的電動葫蘆，并擅自拆除其上升限位，當吊物(重761kg)提升到頂時，鋼絲繩過卷揚被拉斷，吊物墜落。因為起重作業點位于通道上，未設圍欄及警告標志，也未設專人看護，吊物將一途經人員砸死。原因及暴露問題

1.使用未經檢驗的電動葫蘆;2.擅自拆除電動葫蘆的上升限位保護;3.無證操作特種設備;4.通道未設圍欄及警告標志;5.起吊現場未設監護人員。事故圖片及示意圖

十一、按鈕失靈吊物落 護欄砸壞人受傷

某廠一起重工用過軌吊吊裝磨輥過程中，因控制器“停”按鈕失靈，造成磨煤機過軌吊和磨輥掉落，砸壞磨煤機平臺及護欄，2名作業人員跌落摔傷。

簡要經過

某年7月6日晚，某廠進行磨煤機檢修，起重工姚某操作過軌吊吊裝磨輥，當磨輥升至磨煤機殼體上沿約175mm時，姚某按“停”按鈕，但“停”按鈕失靈，在磨輥繼續上升過程中，起吊用的卸扣卡在磨煤機殼體處，造成過軌吊和磨輥掉落，將磨煤機平臺(高度4.3m)及護欄砸壞，平臺上作業的2名人員跌落摔傷。

原因及暴露問題

1.起重機械日常維護、檢查不到位，控制器“停”按鈕失靈，未及時發現處理;2.作業人員在使用起重機械前，未檢查起重機械是否完好;3.起重工不掌握“啟動/停止”磁性條的“緊急停止”作用。事故圖片及示意圖

十二、開關運行位修泵 班長合閘險傷人

某廠檢修人員檢修升壓泵過程中，運行班長擅自合開關，險造成重大人身傷害。

簡要經過

某年2月27日上午，某廠檢修人員檢修水源地升壓泵。工作許可人將泵停止運行，在做停電措施時，因380V手車式開關操作機構犯卡，開關未拉至“檢修”位，仍在“運行”位。工作許可人與工作負責人現場確認后，經商定，掛上“禁止合閘 有人工作”標示牌，開始檢修工作。

在檢修過程中，運行班長巡視開關室，發現該升壓泵開關仍在“運行”位，擅自取下標示牌，試圖拉開關至“檢修”位。在拉開關時按動了“合閘”按鈕，開關合閘，已解體的升壓泵啟動，4名檢修人員急忙躲閃，險造成重大人身傷害。

原因及暴露問題

1.運行人員嚴重違章，未按工作票要求將開關拉至“檢修”位，開關仍在“運行”位便準許工作;2.工作負責人嚴重違章，明知開關仍在“運行”位，也未做防泵體突然轉動措施，同意開工，對工作班成員不負責任;3.運行班長嚴重違章，未履行操作票手續，擅自進行電氣操作。事故圖片及示意圖

十三、嚴重違章驗電 短路灼傷二人

2名運行人員用驗電筆驗電時，驗電方式不當，造成短路，灼傷二人。

簡要經過

某年5月28日中午，某廠運行監護人高某、操作人賈某準備測量380V電動機絕緣電阻，測量前需先驗電，監護人高某在電源開關柜用驗電筆驗電時，驗電筆不亮(設備確已停電)。

二人懷疑驗電筆有問題，為了確認驗電筆好壞，二人到另一帶電的開關柜進行驗證。操作人賈某站在側面用手電筒照亮，監護人高某驗電，當驗電筆伸向開關柜內時，驗電筆金屬部分與柜體接觸，對地短路放電，弧光灼傷二人。

原因及暴露問題

1.監護人嚴重違章直接操作;2.嚴重違章，擴大驗電范圍，擅自在其他開關柜驗電;3.驗電方式不當，驗電筆金屬部分與柜體接觸。事故圖片及示意圖

十四、領導違章作業 員工觸電死亡

某廠電氣主任擅自擴大工作范圍，未辦理工作票，導致一檢修人員觸電身亡。

簡要經過

某年1月30日下午，某廠進行110kV 4母線清掃、115開關換油工作。電氣主任擅自擴大工作范圍，決定清掃115--4刀閘，不僅未辦理工作票，而且錯將梯子移至帶電的114-4刀閘處，同時摘掉114-4刀閘處的“止步，高壓危險”警示牌。檢修工到現場后，也未核對刀閘的編號，登上帶電刀閘，電弧燒傷致死。

原因及暴露問題

1.領導嚴重違章指揮，擅自決定擴大工作范圍;2.嚴重違章，擴大工作范圍不重新辦理工作票;3.電氣主任擅自摘除安全警示牌;4.檢修工未核對刀閘的編號。事故圖片及示意圖