第一篇：典型電氣事故案例分析

本文有5篇典型電氣事故案例分析，年底了，在這里提醒大家要注意人身安全和設備隱患哦。

一、接地保護線燒傷人

1、事故經過

1994年4月6日下午3時許，某廠671變電站運行值班員接班后，312油開關大修負責人提出申請要結束檢修工作，而值班長臨時提出要試合一下312油開關上方的3121隔離刀閘，檢查該刀閘貼合情況。于是，值班長在沒有拆開312油開關與3121隔離刀閘之間的接地保護線的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，進行合閘操作。突然“轟”的一聲巨響，強烈的弧光迎面撲向蹲在312油開關前的大修負責人和實習值班員，2人被弧光嚴重灼傷。

2、原因分析

本來3121隔離刀閘高出人頭約2米，而且有鐵柜遮擋，其弧光不應燒著人，可為什么卻把人燒傷了呢?原來，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地線燒壞時產生的電弧光。兩根接地線是裸露銅絲絞合線，操作員用卡鉗卡住連接在設備上時，致使一股線接觸不良，另一股絞合線還斷了幾根銅絲。所以，當違章操作時，強大的電流造成短路，不但燒壞了3121隔離刀閘，而且其中一股接地線接觸不良處震動脫落發生強烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開處發生強烈電弧光，兩股接地線瞬間弧光特別強烈，嚴重燒傷近處的2人。造成這起事故的原因是臨時增加工作內容并擅自操作，違反基本操作規程。

3、事故教訓和防范措施

1）．交接班時以及交接班前后一刻鐘內一般不要進行重要操作。

2）．將警示牌“已接地”換成更明確的表述：“已接地，嚴禁合閘”。嚴格遵守規章制度，絕對禁止帶地線合閘。

3）．接地保護線的作用就在于，當發生觸電事故時起到接地短路作用，從而保障人不受到傷害。所以，接地線質量要好，容量要夠，連接要牢靠。

二、刀閘誤合出事故

1、事故經過

1996年1月31日上午，在某熱電廠高壓配電室檢修508號油開關過程中，電工曲某下蹲時，臀部無意中碰到了508號油開關上面編號為5081的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸，刀閘被誤合，使該工廠電力系統502、500油開關由于“過流保護”裝置動作而跳閘，6kV高壓二段母線和部分380V母線均失電，2號、3號鍋爐停止工作40多分鐘，1號發電機停止工作1小時。

2、原因分析

油開關檢修時斷路器必須是斷開的，油開關上面的隔離刀閘是拉開的，還必須在油開關與隔離刀閘之間的部件上可靠連接接地保護短路線，要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷，而且要加鎖(防止被誤動)。

造成這起事故的原因是，工作人員違反規定沒有裝入插銷，更不用說上鎖，所以曲某臀部無意之中碰上了5081隔離刀閘的傳力拐臂桿，導致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸，靜觸頭與母線連接帶電，于是，強大的電流通過隔離刀閘動、靜觸頭，再流經接地保護短路線，輸入大地，形成短路放電，導致該電氣系列的502、500油開關由于“過流保護”裝置動作而跳閘。

好在由于接地保護短路線質量好，所以，誤合刀閘后沒有造成人身傷害，但是，造成的經濟損失巨大。

三、“陰差陽錯”帶負荷拉刀閘

1、事故經過

1995年6月17日上午8時40分，四川某廠空氣壓縮機值班員何某接分廠調度員指令：啟動4＃機組；停運1＃機組或5＃機組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長)和吳某商定：啟動4＃機組后停運1＃或5＃中的一組。王某就隨何某去現場操作，吳某留守監盤。9時，4＃機組被現場啟動，然后5＃機組現場停運。這時，配電室發出油開關跳閘的聲音。

電氣值班室的吳某判斷5＃機組已經停運，于是，獨自去高壓配電室打算拉開5＃油開關上方的隔離刀閘。但是，她錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。

2、原因分析

造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監護制”。電氣值班室的吳某在無人批準的情況下，擅自離開監盤崗位，違反“一人操作、一人監護”的規定，獨自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動力柜編號，沒有查看動力柜現場指示信號，也沒有按照規程進行檢查，就錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，是事故的直接原因。間接原因是副班長王某的組織工作有疏漏。

1）商定“啟動4＃機組后停運1＃或5＃中的一組”，其實沒有定。應該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場人員都心中有數。

2）負責人王某離開監盤崗位去現場，沒有把吳某的工作職責作出明確交代，在現場操作后又沒有及時通知吳某，負有領導責任。

3）事故發生是平時管理不嚴、勞動紀律松弛、執行安全操作規程不嚴格、值班人員素質差等原因的必然結果。

四、檢修電焊機 觸電死亡

1.事故經過 2002年05月17日，某電廠多經公司檢修班職工刁某帶領張某檢修380 V直流焊機。電焊機修后進行通電試驗良好，并將電焊機開關斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經搶救無效死亡。

2.原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風險分析，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業，導致觸電。刁某低級違章作業是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發了《電動、氣動工器具使用規定》，包括了電氣設備接線和15種設備的使用規定。《規定》下發后組織學習并進行了考試。但刁某在工作中不執行規章制度，疏忽大意，憑經驗、憑資歷違章作業。

（4）該公司領導對“安全第一，預防為主”的安全生產方針認識不足，存在輕安全重經營的思想，負有直接管理責任。

3.防范措施

（1）采取有力措施，加強對現場工作人員執行規章制度的監督、落實，杜絕違章行為的發生。工作班成員要互相監督，嚴格執行《安規》和企業的規章制度。

（2）所有工作必須執行安全風險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

（3）完善設備停送電制度，制訂設備停送電檢查卡。

（4）加強職工的技術培訓和安全知識培訓，提高職工的業務素質和安全意識，讓職工切實從思想上認識作業性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產五同時制度”，建立個人安全生產檔案，對不具備本職崗位所需安全素質的人員，進行培訓或轉崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領導要確實提高對電力多經企業安全生產形勢的認識，加大對電力多經企業的安全資金投入力度，加強多經企業人員的技術、安全知識培訓，調整人員結構，完善職工勞動保護，加強現場安全管理，確保人員、設備安全，切實轉變電力多經企業被動的安全生產局面。

五、線頭清理不徹底 事故發生傷人命

2002年6月23日，山東沂南某化工公司在原北大門傳達室西墻外發生一起觸電事故，死亡1人。

1、事故經過

2002年6月22日下了一夜雨，23日5時，該公司復合肥車間按照預定計劃停車進行設備清理和改造。8時，當班人員王某和韓某接班后，按照班里的安排，負責清理成品篩下料倉積存殘料，約8時20分左右，王某離開了車間。8時30分左右，韓某出來，到車間北面找工具時，發現在車間外東北角的原北大門傳達室西墻外趴著1人，頭朝東南面向西，腳擔在一個南北放置的鐵梯子上，離傳達室西墻約2m多。這時韓某忙跑到車間辦公室匯報，公司和車間領導等一齊跑到現場，當時發現從傳達室西窗戶上有下來的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經理杜某急忙用手機聯系并跑去找車輛。當拉下復合肥車間電源總閘后，車間職工李某手扶離王某不遠的架棒管去拉王某時，又被電擊倒(立即被跟在后面的維修工尹某拉起)，當時，車間主任于某發現不是復合肥車間的電，就急忙跑到公司配電室，在電工班長張某的配合下，迅速拉下公司東路電源總閘。這時，聯系好車輛又跑到現場的杜某和聞迅趕到的2名電工立即將王某翻過身來，由電工李某對其實施人工呼吸進行搶救，大家一起把王某抬到已開到現場的車上，立即送往縣醫院搶救。在送醫院途中，2名電工一起給王某做人工呼吸。送到醫院時間約在8時40分左右，王某經搶救無效死亡。

2、事故原因分析

事故發生后，通過組織人員對現場勘察和調查分析認為，漏電電線是多年前老廠從辦公樓引向原北大門傳達室和原編織袋廠辦公室的照明線，電線外表及線頭之處非常陳舊，該公司2001年8月份整體收購原沂南化肥廠后始終未用過該線路，原企業電工不知何時在改造撤線時，線頭未清除干凈，盤在原北大門傳達室窗戶上面(因公司在此地計劃建一工棚，本月21日之前連續四五天，施工人員多次在此丈量，挖地基，打預埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊鋼梁，施工人員就在此窗戶周圍施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗戶南側，始終沒有發現此地有線頭落地)，6月22日夜10時至23日早5時，一直大雨未停并伴有4至5級的大風，將盤掛的電源線刮落地面。死者王某到事故發生地尋找工具(在傳達室西墻邊豎著一根直徑30mm，長約1.4m的鐵棍)當腳踏平放的鐵梯子時不慎摔到(梯子距地面約25cm，其中一頭擔在鐵架子上)，面部觸及裸露的電源線頭，發生觸電事故(尸體面部左側有3×5cm2的燒傷疤痕)。在實施搶救過程中發生二次觸電，原因是王某的身體、鐵梯子、鐵架棒形成帶電回路所致。

3、防范措施

這起事故的教訓是深刻的，給死者及其家庭帶來了極大的傷害和痛苦，給企業和社會造成了一定的影響。公司多次召開會議，舉一反三，采取了如下防范措施：

1）按照“四不放過”的原則，公司領導組織召開全體職工大會，用發生在身邊的事故案例對職工進行安全生產知識教育，以增強職工的安全意識。2）公司組成檢查組，由領導親自帶隊，對公司生產及生活區進行了全面的安全生產大檢查，發現問題及時整改。

3）由縣供電局和公司電修人員，對公司的高壓線路和低壓線路進行了一次徹底的規范整改。

4）公司制定并實施了具體的安全生產教育計劃，每天由車間負責利用班前班后會對職工進行30分鐘的安全生產知識教育。

5）對事故有關責任人進行處理。

第二篇：典型電氣事故案例分析

典型電氣事故案例分析

渤海石油職業學院 閻相環

一、接地保護線燒傷人

1、事故經過

1994年4月6日下午3時許，某廠671變電站運行值班員接班后，312油開關大修負責人提出申請要結束檢修工作，而值班長臨時提出要試合一下312油開關上方的3121隔離刀閘，檢查該刀閘貼合情況。于是，值班長在沒有拆開312油開關與3121隔離刀閘之間的接地保護線的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，進行合閘操作。突然“轟”的一聲巨響，強烈的弧光迎面撲向蹲在312油開關前的大修負責人和實習值班員，2人被弧光嚴重灼傷。

2、原因分析

本來3121隔離刀閘高出人頭約2米，而且有鐵柜遮擋，其弧光不應燒著人，可為什么卻把人燒傷了呢?原來，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地線燒壞時產生的電弧光。兩根接地線是裸露銅絲絞合線，操作員用卡鉗卡住連接在設備上時，致使一股線接觸不良，另一股絞合線還斷了幾根銅絲。所以，當違章操作時，強大的電流造成短路，不但燒壞了3121隔離刀閘，而且其中一股接地線接觸不良處震動脫落發生強烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開處發生強烈電弧光，兩股接地線瞬間弧光特別強烈，嚴重燒傷近處的2人。

造成這起事故的原因是臨時增加工作內容并擅自操作，違反基本操作規程。

3、事故教訓和防范措施 1）．交接班時以及交接班前后一刻鐘內一般不要進行重要操作。2）．將警示牌“已接地”換成更明確的表述：“已接地，嚴禁合閘”。嚴格遵守規章制度，絕對禁止帶地線合閘。3）．接地保護線的作用就在于，當發生觸電事故時起到接地短路作用，從而保障人不受到傷害。所以，接地線質量要好，容量要夠，連接要牢靠。

二、刀閘誤合出事故

1、事故經過

1996年1月31日上午，在某熱電廠高壓配電室檢修508號油開關過程中，電工曲某下蹲時，臀部無意中碰到了508號油開關上面編號為5081的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸，刀閘被誤合，使該工廠電力系統502、500油開關由于“過流保護”裝置動作而跳閘，6kV高壓二段母線和部分380V母線均失電，2號、3號鍋爐停止工作40多分鐘，1號發電機停止工作1小時。

2、原因分析

油開關檢修時斷路器必須是斷開的，油開關上面的隔離刀閘是拉開的，還必須在油開關與隔離刀閘之間的部件上可靠連接接地保護短路線，要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷，而且要加鎖(防止被誤動)。

造成這起事故的原因是，工作人員違反規定沒有裝入插銷，更不用說上鎖，所以曲某臀部無意之中碰上了5081隔離刀閘的傳力拐臂桿，導致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸，靜觸頭與母線連接帶電，于是，強大的電流通過隔離刀閘動、靜觸頭，再流經接地保護短路線，輸入大地，形成短路放電，導致該電氣系列的502、500油開關由于“過流保護”裝置動作而跳閘。

好在由于接地保護短路線質量好，所以，誤合刀閘后沒有造成人身傷害，但是，造成的經濟損失巨大。

三、“陰差陽錯”帶負荷拉刀閘

1、事故經過

1995年6月17日上午8時40分，四川某廠空氣壓縮機值班員何某接分廠調度員指令：啟動4＃機組；停運1＃機組或5＃機組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長)和吳某商定：啟動4＃機組后停運1＃或5＃中的一組。王某就隨何某去現場操作，吳某留守監盤。9時，4＃機組被現場啟動，然后5＃機組現場停運。這時，配電室發出油開關跳閘的聲音。

電氣值班室的吳某判斷5＃機組已經停運，于是，獨自去高壓配電室打算拉開5＃油開關上方的隔離刀閘。但是，她錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。

2、原因分析

造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監護制”。電氣值班室的吳某在無人批準的情況下，擅自離開監盤崗位，違反“一人操作、一人監護”的規定，獨自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動力柜編號，沒有查看動力柜現場指示信號，也沒有按照規程進行檢查，就錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，是事故的直接原因。

間接原因是副班長王某的組織工作有疏漏。

1）商定“啟動4＃機組后停運1＃或5＃中的一組”，其實沒有定。應該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場人員都心中有數。

2）負責人王某離開監盤崗位去現場，沒有把吳某的工作職責作出明確交代，在現場操作后又沒有及時通知吳某，負有領導責任。

3）事故發生是平時管理不嚴、勞動紀律松弛、執行安全操作規程不嚴格、值班人員素質差等原因的必然結果。

四、檢修電焊機 觸電死亡

1.事故經過

2002年05月17日，某電廠多經公司檢修班職工刁某帶領張某檢修380 V直流焊機。電焊機修后進行通電試驗良好，并將電焊機開關斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經搶救無效死亡。原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風險分析，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業，導致觸電。刁某低級違章作業是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發了《電動、氣動工器具使用規定》，包括了電氣設備接線和15種設備的使用規定。《規定》下發后組織學習并進行了考試。但刁某在工作中不執行規章制度，疏忽大意，憑經驗、憑資歷違章作業。

（4）該公司領導對“安全第一，預防為主”的安全生產方針認識不足，存在輕安全重經營的思想，負有直接管理責任。3.防范措施

（1）采取有力措施，加強對現場工作人員執行規章制度的監督、落實，杜絕違章行為的發生。工作班成員要互相監督，嚴格執行《安規》和企業的規章制度。

（2）所有工作必須執行安全風險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

（3）完善設備停送電制度，制訂設備停送電檢查卡。

（4）加強職工的技術培訓和安全知識培訓，提高職工的業務素質和安全意識，讓職工切實從思想上認識作業性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產五同時制度”，建立個人安全生產檔案，對不具備本職崗位所需安全素質的人員，進行培訓或轉崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領導要確實提高對電力多經企業安全生產形勢的認識，加大對電力多經企業的安全資金投入力度，加強多經企業人員的技術、安全知識培訓，調整人員結構，完善職工勞動保護，加強現場安全管理，確保人員、設備安全，切實轉變電力多經企業被動的安全生產局面。

五、線頭清理不徹底 事故發生傷人命

2002年6月23日，山東沂南某化工公司在原北大門傳達室西墻外發生一起觸電事故，死亡1人。

1、事故經過

2002年6月22日下了一夜雨，23日5時，該公司復合肥車間按照預定計劃停車進行設備清理和改造。8時，當班人員王某和韓某接班后，按照班里的安排，負責清理成品篩下料倉積存殘料，約8時20分左右，王某離開了車間。8時30分左右，韓某出來，到車間北面找工具時，發現在車間外東北角的原北大門傳達室西墻外趴著1人，頭朝東南面向西，腳擔在一個南北放置的鐵梯子上，離傳達室西墻約2m多。這時韓某忙跑到車間辦公室匯報，公司和車間領導等一齊跑到現場，當時發現從傳達室西窗戶上有下來的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經理杜某急忙用手機聯系并跑去找車輛。當拉下復合肥車間電源總閘后，車間職工李某手扶離王某不遠的架棒管去拉王某時，又被電擊倒(立即被跟在后面的維修工尹某拉起)，當時，車間主任于某發現不是復合肥車間的電，就急忙跑到公司配電室，在電工班長張某的配合下，迅速拉下公司東路電源總閘。這時，聯系好車輛又跑到現場的杜某和聞迅趕到的2名電工立即將王某翻過身來，由電工李某對其實施人工呼吸進行搶救，大家一起把王某抬到已開到現場的車上，立即送往縣醫院搶救。在送醫院途中，2名電工一起給王某做人工呼吸。送到醫院時間約在8時40分左右，王某經搶救無效死亡。

2、事故原因分析

事故發生后，通過組織人員對現場勘察和調查分析認為，漏電電線是多年前老廠從辦公樓引向原北大門傳達室和原編織袋廠辦公室的照明線，電線外表及線頭之處非常陳舊，該公司2001年8月份整體收購原沂南化肥廠后始終未用過該線路，原企業電工不知何時在改造撤線時，線頭未清除干凈，盤在原北大門傳達室窗戶上面(因公司在此地計劃建一工棚，本月21日之前連續四五天，施工人員多次在此丈量，挖地基，打預埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊鋼梁，施工人員就在此窗戶周圍施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗戶南側，始終沒有發現此地有線頭落地)，6月22日夜10時至23日早5時，一直大雨未停并伴有4至5級的大風，將盤掛的電源線刮落地面。死者王某到事故發生地尋找工具(在傳達室西墻邊豎著一根直徑30mm，長約1.4m的鐵棍)當腳踏平放的鐵梯子時不慎摔到(梯子距地面約25cm，其中一頭擔在鐵架子上)，面部觸及裸露的電源線頭，發生觸電事故(尸體面部左側有3×5cm2的燒傷疤痕)。在實施搶救過程中發生二次觸電，原因是王某的身體、鐵梯子、鐵架棒形成帶電回路所致。

3、防范措施

這起事故的教訓是深刻的，給死者及其家庭帶來了極大的傷害和痛苦，給企業和社會造成了一定的影響。公司多次召開會議，舉一反三，采取了如下防范措施：

1）按照“四不放過”的原則，公司領導組織召開全體職工大會，用發生在身邊的事故案例對職工進行安全生產知識教育，以增強職工的安全意識。

2）公司組成檢查組，由領導親自帶隊，對公司生產及生活區進行了全面的安全生產大檢查，發現問題及時整改。3）由縣供電局和公司電修人員，對公司的高壓線路和低壓線路進行了一次徹底的規范整改。4）公司制定并實施了具體的安全生產教育計劃，每天由車間負責利用班前班后會對職工進行30分鐘的安全生產知識教育。5）對事故有關責任人進行處理。

六、送電惡性誤操作事故

1、事故經過

5月18日，110kV園嶺變電站按計劃進行#2主變本體，102開關、CT，502開關、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設備停電預試和保護定檢工作。18時02分，2#主變本體，102開關、CT，502開關、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設備停電預試和保護定檢工作結束。18時15分調度指令“將2#主變由檢修狀態轉運行狀態，10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態轉運行狀態”。為了縮短復電操作時間，巡檢中心站站長莫某安排復電操作分兩組同時進行，一組負責“10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態轉為運行狀態”的操作，另一組負責“2#主變由檢修狀態轉為運行狀態”的操作。18時17分，由巡檢員刁某和梁某負責10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態轉運行狀態的操作（10kV#2變低502開關的操作由該組負責）；

18時20分，由巡檢員鐘某（監護人）和盧某（操作人）負責2#主變由檢修狀態轉運行狀態的操作（拉開10kV#2變低主變側502T0接地刀閘的操作由該組負責）。18時41分，當鐘某、盧某進入10千伏高壓室準備操作拉開2#主變變低側502T0接地刀閘時，站長莫某叫他們將接地車推離高壓室通道，兩人完成站長交待的工作后，返回操作地點時未認真確認該項操作是否已執行和檢查設備狀態，便在“拉開2＃主變變低側502T0接地刀閘，檢查確已拉開”操作項上打“√”，并記錄了執行時間。然后繼續往下操作，19時02分，當操作至合上2#主變變高102開關時，開關綠燈閃光，并伴有音響信號，“掉牌未復歸”光字牌亮。對主變保護屏的檢查，發現2#主變差動保護動作掉牌，變高102開關跳閘；對主變本體，GIS開關等設備的檢查均未發現異常；19時31分，在對變低502開關進行檢查時發現2#主變變低側502T0接地刀閘在合閘位置。經地調同意將#2主變轉檢修狀態，對2#主變進行繞組變形試驗、油色譜分析、繞組絕緣測試等試驗，各項試驗結果符合要求，于23時00分恢復2#主變運行。

2、事故原因分析及暴露問題

1）操作人員安全意識淡薄，在未拉開#2主變變低側502T0接地刀閘，且未經過檢查，就作了已操作的打“√”

記號和記錄虛擬的執行時間后離開操作地點。在繼續進行該操作任務的后續操作中，造成實際操作漏項，是造成這次事故的主要原因。

2）在操作過程中，巡檢中心站站長違反原廣東省電力工業局的“兩票”實施細則，安排操作人員進行與本操作任務無關的工作，造成操作間斷，導致操作人員精神分散，出現操作漏項。3）由于操作時間緊而分開兩組操作人員同時進行有邏輯關系的倒閘操作，僅考慮了在#2主變復電時不會危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母線操作人員的安全措施（沒有將變低502小車開關推入開關柜，使兩個操作界面之間有明顯的斷開點），但忽略了502開關與502T0接地刀閘之間的閉鎖功能，導致閉鎖裝置沒有發揮應有的閉鎖作用。

3、防范措施

1）認真貫徹執行南方電網公司《關于切實做好防止電氣誤操作事故工作的通知》（南方電網安監[2004]16號），切實加強領導，改進作風，按照“嚴、細、實”的要求抓好“防誤”工作；提高認識，保證投入，切實加強對全體人員安全生產素質教育及技能培訓；認真落實《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》的有關內容，全面加強“防誤”工作和裝置的管理；把“防誤”工作作為當前的安全監督重點，加強對生產一線的安全檢查和指導。2）必須嚴格執行《電業安全工作規程》和 “兩票”的有關規定。

3）禁止邊操作邊做其他無關的工作事項，不許干擾操作人員的正常工作，正確處理好操作過程中的各項工作事項。

4）在制定停電計劃時，應考慮值班人員有較充裕的操作時間；當由于操作時間緊迫而需要進行分組同時操作時，必須是在同一變電站同時進行沒有邏輯關系的倒閘操作任務，并要全面考慮合理安排人員操作并做好統籌和協調工作。

5）操作前必須落實好相應的防范措施，加強危險點的控制與分析。在操作任務中，凡是可以不帶電操作刀閘的操作，應進行不帶電操作，一方面減少因刀閘質量問題在操作過程中發生事故，另一方面，使刀閘與地刀的連鎖發揮作用，提高“五防裝置”的實效。

第三篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火災、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴重傷害人類的生命和健康，破壞生產資料和公共財產。這些重大事故是人類不希望的，但同時也為人類提供的血的教訓，是人類以生命為代價的及其寶貴的財富，必須十分珍惜。本章通過對一些過程工業系統發生的典型事故進行分析，深化對事故發生、發展規律的認識，從而更有效地預防事故和控制事故后果。

7．1 黃島油庫“8．12“特大火災事故分析

7．1．1 事故概況

黃島油庫區始建于1973年，勝利油田開采出的原油經東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務局油碼頭裝船運往各地。黃島油庫原油儲存能力76萬立方米，成品油儲存能力約6萬立方米，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。

1989年8月12日9時55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區和生產區的設施全部燒毀，這起事故造成直接經濟損失3540萬元。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負傷85人。

8月12日9時55分，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時35分，青島地區西北風，風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發燃燒，形成速度大約每小時1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和l號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側1米高的矮墻，進入儲油規模為30萬立方米全套引進日本工藝裝備的新罐區的1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網外溢原油形成地下火網。還有一都分油火向北，從生產區的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。火海席卷著整個生產區，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進出口黃島分公司、航務二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴重的海洋污染。

事故發生后，社會各界積極行動起來，全力投入搶險滅火的戰斗。枉大火迅速蔓延的關鍵時刻，黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災情。李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島，親臨火災現場視察指導救災。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全。”

山東省和青島市的負責同志及時趕赴火場進行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。

在國務院的統一組織下，全國各地緊急調運了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。

經過5天5夜浴血奮戰，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區內的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團結戰斗，勇往直前，經受住濃煙烈火的考驗，涌現出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛著國家財產和人民生命的安全，表現了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析

黃島油庫特大火災事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。

事故發生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現場勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業i靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎上。根據當時的氣象情況和有關人員的證詞(當時，青島地區為雷雨天氣)，經過深入調查和科學論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應電壓產生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應電壓產生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區周圍對地雷擊感應電壓產生火花。經過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當時青島地區的雷電強度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經現場發掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫區遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。根據是：

(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區域有對地雷擊。

(2)中國科學院空間中心測得，當時該地區曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。

(3)5號油罐的罐體結構及罐頂設施隨著使用年限的延長，預制板裂縫和保護層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應雷屏蔽網連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網覆蓋。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產生火花放電的可能性。

(4)根據電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應，可使電氣設施100～200毫米的間隙放電。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應電壓就可以產生火花放電。

(5)5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進油，共輸入1．5萬立方米原油。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據油氣分層原理，罐內大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓，防患于未然。

（1）黃島油庫區儲油規模過大，生產布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬立方米的儲油規模。但1983年以來，國家有關部門先后下達指標和投資，使黃島儲油規模達到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區相連、罐群密集的布局。黃島油庫老罐區5座油罐建在半山坡上，輸油生產區建在近鄰的山腳下。這種設計只考慮利用自然高度差輸油節省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發生爆炸火災，首先殃及生產區，必遭滅頂之災。這不僅給黃島油庫區的自身安全留下長期隱患，還對膠州灣的安全構成了永久性的威脅。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當時我國缺乏鋼材，是在戰備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產的產物j這種混凝土油罐內部鋼筋錯綜復雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應，極易產生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內，則會引起爆炸。混凝土油罐體極不嚴密，隨著使用年限的延長，罐頂預制拱板產生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經常散發油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。（3）混凝土油罐只重儲油功能，大多數因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網，因油罐正處在使用狀態，網格連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發現，大多數壓固點銹蝕嚴重。經測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1．56歐姆，遠遠大于0．03歐姆規定值。

（4）消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫是消防重點保衛單位，實施了以油罐上裝設固定式消防設施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰體系。5號混凝土油罐的消防系統，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發生器。這次事故發生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟于事。庫區油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質差，在7月12日有12人自行離庫返鄉，致使油庫消防人員嚴重缺編。

（5）油庫安全生產管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發現及時，才未釀成嚴重后果。原石油部1988年3月5日發布了《石油與天然氣鉆井、開發、儲運防火防爆安全管理規定》。而黃島油庫上級主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規定下發給黃島油庫。這次事故發生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成l萬立方米的罐。這樣，實際罐間距只有11．3米，遠遠小于安全防火規定間距33米。青島市公安局十幾年來曾4次下達火險隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。但直到這次事故發生時，始終沒有停用2號罐。此外，對職工要求不嚴格，工人勞動紀律松弛，違紀現象時有發生。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內打撲克、看電視。事故發生時，自救能力差，配合協助公安消防滅火不得力。

7．1．3 吸取事故教訓，采取防范措施

對于這場特大火災事故，李鵬總理指示：“需要認真總結經驗教訓，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進油庫區安全生產的可以借鑒的反面教材。”應從以下幾方面采取措施：

（1）各類油品企業及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規章制度。

（2）對油品儲、運建設工程項目進行決策時，應當對包括社會環境、安全消防在內的各種因素進行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛生設施與主體工程同時設計、同時施工，同時投產的制度。切不可只顧生產，不要安全。

（3）充實和完善《石油設計規范》和《石油天然氣鉆井，開發、儲運防火防爆安全管理規定》，嚴格保證工程質量，把隱患消滅在投產之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確規定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。

（5）研究改進現有油庫區防雷、防火、防地震、防污染系統；采用新技術、高技術，建立自動檢測報警聯防網絡，提高油庫自防自救能力。

（6）強化職工安全意識，克服麻痹思想。對隨時可能發生的重大爆炸火災事故，增強應變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預案，提高事故應急能力。7．1．4 事故有關人員的處理

（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。

（2）管道局所屬勝利輸油公司經理楚某給予記大過處分。

（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監察科科長孫某給予警告處分。

（4）管道局所屬勝利輸油公司副經理、兼黃島油庫主任張某，對安全工作負有重要責任，考慮他在滅火搶險中，能奮不顧身，負傷后仍堅持指揮，積極組織恢復生產工作，可免予處分，但應作出深刻檢查。

7．2 深圳市清水河化學危險品倉庫“8．5”特大爆炸火災

事故分析

7．2．1 事故概況

1993年8月5日13時26分，深圳市清水河化學危險品倉庫發生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個小時后，著火區又發生第二次強烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災。深圳市政府立即組織數千名消防、公安、武警、解放軍指戰員及醫務人員參加了搶險救災工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時，終于撲滅了歷時16個小時的大火。據深圳市初步統計，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經濟損失超過2億元。據查，出事單位是中國對外貿易開發集團公司下屬的儲運公司與深圳市危險品服務中心聯營的安貿危險品儲運聯合公司。爆炸地點是清水河倉庫區清六平倉，其中6個倉(2～7號倉)被徹底摧毀，現場留下兩個深7米的大爆坑，其余的1號倉和8號倉遭到嚴重破壞。

事故發生后，國務院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現場，對搶險救災和事故調查做了重要指示。隨后由勞動部組織有關專家成立事故調查專家組，從8月8日開始展開了事故調查工作。現將調查情況報告如下。

7．2．2 事故發生發展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

經過事故現場勘察、查取有關資料及認真討論分析，確認深圳市安貿危險品儲運聯合公司的深圳紅崗路清六平倉“8·5”特大爆炸火災事故是先起火后爆炸，進一步蔓延擴大成災：1993年8月5日，大約13時10分，清六平倉4號倉內冒煙、起火，引燃倉內堆放的可燃物并于13時26分發生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號連體倉，強大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學危險品暴露于火焰之前。這些危險品處于持續被加熱狀態l小時左右，于14時27分，5、6、7號連體倉發生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災迅速蔓延擴大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質地板塊、300米處6個四層樓干貨倉、400~500米處3個山頭上的樹木。大火燃燒約16個小時。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點的確定

經深圳市勘察測量公司對事故現場的勘測，測得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號倉北墻55米、距東側中間鐵軌29米。對照這個地域(DF212—86)工程“中轉倉庫小區總平面布置圖”和“雜品中轉倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點在4號倉中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時間的確定

依據深圳市地震臺的監測記錄，第一次爆炸時間是13點26分11秒，里氏震級1．8。又據最先得到火災報警的筍崗消防中隊的記錄，接警時間是13時22分。報警人危險品倉庫保安隊員王艷軍自述他13點10分左右發現火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機開車到筍崗中隊報警，約10公里路程需開車10分鐘。以上三次時間數據，符合事實邏輯。確定起火時間是13時10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。

7．2．2．4 起火物質的確定 安貿危險品儲運公司提供的事故前4號倉內存放貨物的名稱、數量和位置，以及當事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機)提供的證詞和裝卸隊提供的旁證，均言證4號倉內東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。調查組對“過硫酸鈉”提出懷疑和異議。經追查鐵路運輸發票和安貿公司財務處收款票據，確證4號倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。根據過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數量的確定

4號倉內存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強，常被用來制造工業炸藥。4號倉內爆炸的主要物質是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a

據炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2號硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計則需要再除以O．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)

K2——系數，一般為7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部門證實未發現人為破壞。當事人和建筑圖紙提供的信息為：事故當天4號倉內無叉車作業；庫區禁煙禁火

3嚴格；倉內通風尚好；倉內除防爆燈外無其它電氣設施，防爆燈開關在8號倉旁辦公室內集中控制。現場勘察發現4號倉電線為穿管導線，調查組認為4號倉內貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應放熱引起危險物品燃燒的可能性很大，理由如下：

(1)經反復查證，列出了4號倉物品種類及數量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內，此外，倉內還有數千箱火柴，為火災爆炸提供了物質條件。

(2)倉中貨物堆放密集，周轉頻繁。事故前，4號倉內已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺上。事故現場勘察發現了這堆殘留物。

8月5日上午，從4號倉搬運出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內東北角)經倉中間通道運出裝入香港來的貨柜汽車運走；8月5日中午12時，又加班裝運硝酸鉀，尚未裝完就發生了事故，裝運4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆搬運清點，也曾發生墜袋、翻袋現象，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀。

(3)4號倉內多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。

(4)文獻專著記載，工業硫化堿是九水硫化鈉，熔點50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。

北京理工大學八系84實驗室實驗結果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應，放熱，產生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實驗出現陡峭放熱峰。以上分析說明：4號倉內強氧化劑和強還原劑混存、接觸，發生激烈氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒。這是發生事故的直接原因。

7．2．2．7 火災爆炸的蔓延和擴大

4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區多種可燃物質，庫區空氣溫度升高，使多種化學危險品處于被持續加熱狀態。6號倉內存放的約30噸有機易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點44℃，沸點77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點18．9℃，沸點31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點4．4℃，沸點110．7℃，爆炸下限1．27％；工業乙醇12噸，閃點12．7℃，沸點78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點以上，快速揮發，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現閃光和火球，引發該倉內存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實際是兩次間隔時間極短的大爆炸)。5、6、7號連體倉被徹底摧毀，8號單體倉嚴重破壞。現場留下一個長36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個6米深的鍋底形炸坑（估計有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團。第二次巨大爆炸產生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內，成為火種，又引燃了多處火災，其中火勢較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉庫；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉庫；

（3）清六平倉東側隔鐵路毗鄰的露天堆貨場；

（4）肉聯廠東側的木材場上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉中心火場400~500米處的3個山頭的樹木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉庫區形成一片火海。當時是偏南風，處于下風向的東北部區域受害較重，受災面積也較大；地處上風向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風向有利，在消防干警、武警官兵及時奮力保護下幸免受災，否則后果不堪設想。火災區大火持續近16個小時，于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．3 事故性質和責任

7．2．3．1 干雜倉庫被違章改作化學危險品倉庫使用 清水河倉庫區總平面布置方案圖是北京有色冶金設計研究總院深圳分院設計的，建設單位是深圳倉庫開發企業公司。1987年5月29日，市城市規劃局方案審查項目名稱為干雜貨平倉；設計單位按干雜品庫設計；1987年8月26日、9月13日基建工程項目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊按照干雜貨平倉的使用性質對清6干雜貨平倉進行消防驗收，發給消防驗收合格證。干雜貨平倉驗收合格后，移交中貿發(集團)儲運公司使用、管理。該倉庫啟用后，未報經有關部門批準，擅自將原2至3號倉、4至5號倉之間搭建，形成兩個聯體倉。中貿發儲運公司在成立安貿公司之前，就在清六平倉存放過煙花爆竹。

1990年6月18日，深圳中貿發(集團)儲運公司與深圳市爆炸危險物品服務公司聯合給深圳市人民政府報送“關于成立合營公司‘深圳市危險物品儲運公司’的請示”，附有公司章程、合同和可行性研究報告。可行性研究報告中稱，清六平倉的地理位置適合作危險品儲存倉庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關規定根據化學危險物品的種類、性能，設置了相應的通風、防火、防毒、防爆、報警、調溫、防潮、避雷、防靜電等安全設施的危險物品倉庫。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關部門意見，經市公安局、運輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發《關于成立深圳市安貿危險物品儲運公司的批復》，批復中指出；該公司的經營范圍為危險物品的儲存、運輸及裝卸搬運(須經市運輸局和公安局審批、備案)。經調查，安貿危險品儲運公司只向公安局申報，未向運輸局申報。1990年10月15日發了營業執照。

深圳市公安局沒有按照國家有關規定審查。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區外主要道路的距離等均不符合有關規定。

（2）平倉作為易燃易爆化學品(甲類)庫，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設計防火規范》的有關規定。在不具備條件的情況下就審批、發證。1990年10月7日，深圳市公安局發了《廣東省爆炸物品儲存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發了《廣東省劇毒物品儲存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發了《深圳市爆炸品、危險品接卸中轉許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關于申請接卸儲存危險物品的報告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險物品儲存倉庫使用，但又同意暫時在清水河清六道南端平倉接卸到達深圳北站辦理的危險貨物。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》、《中華人民共和國消防條例實施細則》、《中華人民共和國民用爆炸物品管理條例》、《國務院化學危險物品安全管理條例》和《中華人民共和國城市規劃法》。7．2．3．2 火險隱患沒有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊對安貿危險物品儲運公司的倉庫進行防火安全檢查，發現重大火險隱患，給該公司發出深圳市公安局火險隱患整改通知書，主要內容有兩條：

第l條，該倉庫報消防審核時是按干雜中轉倉庫報的，現將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫，在改變倉庫的使用性質時，未報經市消防部門審核。

第2條，該公司儲存爆炸性危險物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對鐵路外貿物資運輸的安全構成威脅。提出的整改意見是，“儲存爆炸危險物品的倉庫應立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應在2月20日前搬出，否則按有關規定嚴肅查處”。

安貿危險物品儲運公司接到火險隱患整改通知書后，沒有整改。深圳市公安局也未進行有效監督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴重后果。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實施細則》。7．2．3．3平倉混裝嚴重

按深公爆證字l號批準文件和深公毒證字89105號批準文件明確規定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。在實際使用中，嚴重混裝，把不相容的物品同庫存放、相鄰存放，嚴重違反1987年2月17日國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第三章第二十四條規定。如3號平倉內的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號平倉內高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強氧化劑，而硫化堿為強還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個庫內，且相互鄰接。5號平倉內有保險粉和強氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。6號平倉存放有甲苯、硫化堿、保險粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號平倉也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時存放有保險粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時還存在滅火方法不同的化學危險品同庫存放的現象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險粉等遇水或吸潮后易發熱，引起燃燒，甚至爆炸。

由于將干雜貨倉庫違章改作危險品倉庫使用，化學危險物品混裝嚴重，管理混亂，從業人員業務素質低，因此，導致事故發生是必然的。7．2．4 結論

干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內化學危險品存放嚴重違章是造成“8．5”特大爆炸火災事故的主要原因。4號倉內混存氧化劑與還原劑，發生接觸，發熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火災事故是一起嚴重的責任事故。

7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故經過

1993年10月21日下牛3點鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區操作工黃詠華在開啟310號10000ms汽油罐出口閥作循環調合時，誤開了311號100000m。汽油罐出口閥，造成了311號罐內汽油打入已經滿罐但入口閥處于開啟狀態的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴散、流淌后，油蒸氣遇罐區公路上行駛的手扶拖拉機排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區、閥門、溝管、山林同時多火點燒成一片，燃燒面積達23437．5m。市消防支隊“11 9”調度室聞警后，集中調動全市99輛消防車前往火場，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調出88輛車增援，三省、市共12個城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯合作戰，同心協力搏火龍。到場消防力量實施統一指揮，先冷卻控制，15個小時發起總攻，經過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復燃火勢和持續冷卻。22個小時后結束戰斗。現場2人死亡(其中1名是農民工)，直接經濟損失38．96萬元。7．3．2 事故原因的分析

火災撲滅后，消防監督部門經過調查勘察，基本得出了一個結論性的意見。然而，對于這樣一起大火。有很多問題需要出示明確的科學依據，如310和311號油罐內的油品發生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機排氣管還是人體靜電等等。這些問題，都由南京市安委會組織的專家組通過勘查論證，科學的計算分析找到準確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當量 310號油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經測量，可燃混合氣體的爆炸發生面積為23437．5m2；盡管現場地勢不平，燒痕高度不一，但根據樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴散的平均高度

3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。

（1）汽油蒸汽濃度的確定

由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現場濃度一定大于1．3％。

經現場測定，空間爆炸時汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因為一位操作工發現情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當然各擴散點擴散濃度不盡相同。

（2）爆炸損耗汽油量的計算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t

S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。

根據上述公式計算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。

（3）空間爆炸當量的計算

汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當量相當于96．737t。可見，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不

2-3是“點源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒有形成超壓和沖擊波，對波及到的建筑物僅有輕微的損壞。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐區的空間爆炸和大面積燃燒，310號油罐在罐區爆炸后的罐頂溢油狀態下的燃燒，以及311號油罐火災后油位下降的事實說明：罐區310號和311號油罐在爆炸前罐內油位都發生了非正常變化。310號油罐在爆炸前處于自循環狀態，油位既不應該增加，也不應該減少；311號油罐在爆炸前處于靜止狀態，液位不應變化，也不應和任何罐有油量關系。但火災后測定，310號罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號罐油平面降低了1．822m。因此310、311號兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關鍵。經查，310號罐循環泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內打入310號罐的量。310號罐在泵運轉前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經增加．說明310號罐入口閥事故前已經處于開啟狀態，進入310號罐的油量應該是311號罐的減少量。總的物料平衡與分布為：（1）總燒損量

31l號油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計減量為855．588t，這部分油全部進入了310號罐。在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內墊水和向304號罐壓油78．984t，火災后滯留在310號罐內的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環形面積形成熊熊大火。按下列公式計算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐頂環隙面積，m。；取17．78m； h一燃燒時間，h=17 h。

計算得G1=24．439t。

在當時風速3m／s，高度為16m的環狀面積內外環供氧充足，燃燒速度會加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。

（3）罐區地面滲透與防洪明溝燃燒量

3l0罐在冒罐的狀態下，汽油部分霧化擴散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區一片大火，明溝持續燃燒，大約在半小時之后，明溝火才熄滅；罐區內地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。

地面吸附及明溝燃燒損失油量為：

G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明溝燒損油量為：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃燒油量為： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310號油罐火災中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源

310號罐汽油冒頂擴散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區公路的手扶拖拉機排氣管冒出的火花，還有一種認為是靜電所致。專家組通過認真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機排氣管引爆”的結論。

（1）靜電引爆的可能性

當汽油溢冒擴散后，靜電產生的條件分析：

a．人體靜電產生靜電火花的可能。因為操作工滕道月發現油罐冒頂后跑去關閥門，行走約300m，有可能產生靜電并達到放電的程度；風速對拖拉機手的磨擦也可能產生靜電，人處于絕緣狀態，產生的靜電不易從四個輪胎導走。b．其它因素產生靜電的可能。如汽油漫罐時噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發帶電等。但經專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因為：當時的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產生靜電的可能性極小；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區濃度非常之大，滕道月跑動關閉閥門之處濃度會超過爆炸上限；爆炸發生后，同伴找到滕道月時，他嚴重燒傷，身上衣服燒光，頭發燒焦，但還在慢慢行動，嘴中不停地講話，后雖在送往醫院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。

（2）手扶拖拉機排氣管火星引爆的認定

a．經鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動初速時就有火星冒出。

b．用同樣型號的拖拉機進行試驗，空載拖拉機(爆炸區內拖拉機為重載)阻火器除去積炭(爆炸區內拖拉機積炭嚴重)條件下，驅動8min，阻火器部位明顯出現火星。c．呂國生駕駛拖拉機經過的道路，恰好是汽油蒸氣擴散揮發的邊緣偏內一點，蒸氣濃度處在最佳狀態。

d．經對拖拉機手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側面部及脖頸部燒傷嚴重，前胸有幾處開創性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機排氣管火星引爆可燃氣體的初始狀態及傳播方向造成的結果。

7．3．3 事故原因的認定

經上述分析，可以認定事故原因是：當日15時左右，白班操作人員進行310罐加劑后用泵循環操作時，本應打開循環線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進入310罐之后，在計算機連續報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴不細，沒有發現在事故狀態下運行，接班后事故狀態延續，導致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區及罐區范圍之外大面積擴散。18時15分左右，駛入爆燃區域的手扶拖拉機的尾氣排氣火花點燃了大面積擴散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災事故。事故的具體過程是：

(1)311罐收滿油后，理應關閉罐根閥封罐，但這個崗位不關閉油罐的罐根閥進行封罐已成慣例，致使在循環線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責任心不強，嚴重違反操作紀律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。

(3)操作工交接班不到現場進行交接，也不認真核對運行流程，只是進行了口頭交接，致使流程錯誤未能及時發現。

(4)巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式，形同虛設(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執行進行檢查和督促。

(5)罐區閥組各閥門上沒有標記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。

(6)該油罐區屬一級防火防爆區，拖拉機等機動車輛理應禁入，但廠里對外單位機動車頒發通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了“10．21”火災事故的發生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規設計，自1988年投用后沒有認真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發現，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應起的作用，延誤了滅火的時機。

(8)防火堤內的排水明溝出罐區沒有按規定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區缺乏符合消防規范的總體設計，建成的汽油罐區一直沒有形成環形消防通

道，造成火災時普通消防車不能接近火源進行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓

7．3．4．1 預防事故必須加強法制

本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律法規造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。據消防部門調查，310號油罐所在的罐區建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規范對消防安全設施、道路等進行改造，也未按規定要求辦理防火審批手續，整個罐區沒有消防通道，未按規定設置防火堤。此外，消防設施不足，已有的也多數損壞，不能發揮作用。特別嚴重的是庫區對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機帶入的。

對于這些問題，南京市消防部門曾多次發出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發出通報，并責成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。

由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發生火險火情。就在去年6月30日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業，致使氫氣罐燃燒爆炸，當場炸死3人。但這個廠仍未吸取教訓，致使轟動全國的“10·21”大火發生。7．3．4．2 預防事故必須加強人的管理和教育

這次火災經歷了一連串的環節，只要有一個環節不通，也不會釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對石化工業的事故原因進行的統計結果表明，由于技術上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經常出在管理上和紀律上。據了解，其他行業也存在類似的現象。這樣，消除和減少生產事故，所表現的是必然從生產過程的各個環節入手，運用科學的方法，超前管理，系統防范，做好生產的本質安全基礎工作。所強調的做法通常是企業安全管理必須加強領導，經常進行安全規章制度教育，落實安全經費，建設現場防護設施，強化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業安全管理行之有效的辦法和經驗。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結果，沒有正常發揮生產者即管理和紀律的施承者的潛能，沒有創造出具有再生能力的“抗病”機體群。

消除和減少生產事故，必須從生產的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達到安全再生的目的，也是減少生產事故的根本途徑。

7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析

7．4．1 事故概況

1997年6月27日晚，北京東方化工廠發生火災爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經濟損失1．17億元。事故發生后，有關部門先后組織了三個專家組對事故原因進行調查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復，認定本次事故為責任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發生在首都北京，損失巨大，在國內外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析

事故表現出的現象與信息表明，此次事故經歷了四個階段：

（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區出現了可燃氣體泄漏；（2）（2）21時27分左右，發生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發生大爆炸；（4）（4）整個罐區發生大火。

由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關系，即：泄漏的可燃氣體是印發第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃氣體的果，又是引發乙烯B罐爆炸的因。調查證明，出現第一次爆炸前，整個罐區的空氣中已經彌漫著大量可燃氣體，其直接證據有：

（1）21時5分，在罐區不同區域的職工都聞到可燃氣體的怪味；

（2）21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃氣體的報警信號顯示。

為了判定可燃氣體的來源，對當時罐區情況進行了分析：（1）在18個常壓立式罐內，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調質油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在內的8種可燃物料；（2）在13個高壓球罐內裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在內的6種可燃物料；‘

（3）約在20時30分左右，當班工人正將鐵路上的45節車皮輕柴油卸入常壓罐區。

上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃氣體。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經過嚴謹的科學分析與鑒定，而不能僅僅根據表面現象，加以直觀的、非理性的分析就做出結論。

在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應是在爆炸時死于現場人員的尸檢結果。因為死于現場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環境氣體。這些環境氣體中所含有的可燃氣體組分，則應是此次事故中首先泄漏的可燃氣體。

北京市公安局刑事科學技術檢測中心對9位死者進行了尸檢，結果得出：在死于現場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因為他們離開現場后還進行了呼吸，已將吸人的可燃氣體排出體外。

這一檢測結果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。

按照事物發展的因果關系，在確定了引起此次事故的可燃氣體是石腦油油氣等之后，必然地要找出導致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關證據：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務是將火車上45節車皮內的輕柴油卸入輕柴油罐區的B罐中。按照操作規程要求，應將通向輕柴油罐區的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現場堪測結果證實．上述兩個總閥的實際狀態是：通向輕柴油罐區的總悶處于關閉狀態，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區的總閥處于開啟狀態。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區的A罐中(石腦油罐區共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態)。

（3）在6月27日20時之前的數據記 錄紙上記錄的數據是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。

上述證據清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區的總閥和通向石腦油罐區的總閥分別處于錯關與錯開狀態，因此，使本應卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導致大量的石腦油“冒頂”溢出。“冒頂”溢出的大量石腦油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發成可燃氣體，在微風的吹動下，很快整個罐區彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。

由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃氣體怪瞇和可燃氣體報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發生突沸爆破等一系列事件相繼出現，從而構成了具有邏輯因果關系的事故鍵。

2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復。批復指出：

經過調查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區內乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據是：(1)閥門狀態。事故調查發現，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關著。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢。

(2)石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現象，而防火堤內數干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現。而其他油罐著火后，防火堤內的地面和罐基礎完好。

(3)經對事故遇難者所在位置的分析和微量化學分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經證實是經乙烯罐區到石腦油罐區遇難的)，并對死者肺部取樣進行微量化學分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。

此外，從事故現場建(構)筑物破壞情況、現場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統爆燃痕跡、現場人證材料分析，并經國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關專家經對乙烯管道殘骸分析，沒有發現陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結論。

事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產管理混亂，崗位責任制等規章制度不落實。此外，也反映出罐區自動控制水平低，罐區與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。

綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責任事故。

國家經貿委的批復指出：實事求是、科學地分析事故原因，是總結經驗教訓、舉一反三的重要前提。要認真汲取事故教訓，落實安全規章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產管理工作，防止此類事故再次發生，確保首都和人民生命財產安全。7．4．3 事故教訓

7．4．3．1 應建立并完善重大事故調查工作的法規與程序 事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發生的，然而卻又是現今還無法完壘避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現實時。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應的法規與程序，進行科學的調查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結經驗教訓：以便采取相應的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變為認識世界、改造世界的巨大財富。然而，無數客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。這是因為事故調查不僅是一項技術性極其復雜的系統工程，而且是二項社會性很強的工作。對事故，尤其是對重大事故的調查與處理，不可避免地會涉及到有關單位、部門的利益，甚至會危及這些單位與部門領導人的個人前途。因此，事故調查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學、客觀、公正的結論。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發了相應的法律、法規，成立超脫的事故調查專門機構。如1986年美國“挑戰者”號航天飛機事故，并不是由美國航空航天局組織調查，而是由美國總統任命的特別專家組進行調查。我國政府對事故調查工作十分重視，1989年國務院頒發了34號令，即《特別重大事故調查程序暫行規定》，對特大事故調查的組織領導等作了明確規定，對重大事故調查工作起到了積極作用。然而。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發展的社會主義市場經濟不完全相適應。因此，應總結這些年重大事故調查工作正反兩方面的經驗教訓，并參照國外的先進作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調查法規，將我國的事故調查工作納入法制化、規范化、程序化的軌道，使事故調查能得出科學、客觀、公正的結論，達到防止和減少重大事故出現的目的。7．4．3．2 建立科學而嚴密的安全管理體系是預防事故的榱本保證

歷史的經驗告誡我們，對于像東方化工廠這樣_類高危險性企業，必須建立起科學而嚴密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發生。科學而嚴密的安全管理體系一般應包括：安全法規、安全標準、安全設施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業在安全管理體制上存在嚴重疏漏。首先是安全教育不夠，從業人員的安全意淡薄，敬業精神與責任心不強，導致出現不應有的操作失誤。

其次是安全設施存在問題，表現在兩方面：一是在設備的設計上沒有防止誤操作的技術設施，是出現誤操作的潛在因素；二是在出現操作失誤的時候，缺乏及時發現與信息反饋的技術設施。

第三是在安全管理體制中的監控、檢查機制不力，對企業內各個關鍵環節不能實施有效的安全監控與檢查。從6月27日20時開始卸輕柴油到21時42分發生大爆炸，歷時1小時40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環節，都可能有效地制止事故的發生和發展。遺憾的是，由于該企業在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關行政主管部門和所有企業都應從中吸取教訓，改善和加強安全管理工作。

7．5 陜西興化集團公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故發生經過

陜西興化集團有限責任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產；II期工程生產硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發、造粒。I、II期生產工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個工藝平穩，生產正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發生氣氨壓力和流量波動，II期波動較大。班長商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產主任周德虎：崗位氣氨波動，原因查不清。大約在同一時間也報告了廠值班調度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動情況電話通知正在廠中心控制室進行正常工藝巡檢的值班調度長楊建黨。此時，也在廠中心控制室的見習調度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產現場。班長商青讓石磊(該同志剛從中心化驗室調任調度不久)去廠中心化驗室催化驗員做中和液化驗。約2l：40，廠中心化驗室分析工徐寧根據石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據徐寧的證言，她接班后，按規定在19：00時已對中和濃度做過一次化驗，一切正常。這一次化驗約在22：20報出化驗結果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達生產現場的調度長楊建黨在聽完崗位匯報(造粒已停車，中和氣氨波動)之后安排班長商青排集油罐油，排氣氨管線上的導淋，讓已在現場的儀表工排儀表導淋。儀表工告訴已檢查過無問題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時將氣氨帶液、中和停車電話通知生產調度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調度室。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫管員請示出現不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調節蒸汽壓力，并答復庫管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產主任周德虎第二次接班長商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產現場。約在22：00左右，周進II期硝銨車間一樓發現溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態，讓班長商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經檢查集油罐內沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發器排污閥)也無東西流出。在得知調度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調度室，認為生產已停，得慢慢恢復就返回家。楊建黨在總調度室與周見面后，因造氣崗位報告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時，同時在車間的還有當天車間值班人王宏朝。據王后來介紹，車間值班人員的主要責任是檢查勞動紀律，他是21：00先到總調度室報到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產，只看見楊調度長與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產現場沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。

在發生爆炸前的瞬間，見習調度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊報告，電話尚未放下爆炸就發生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產廠房及其設施。臨近的生產綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環水等廠房設備遭到嚴重損壞，其中包括生產綜合樓內的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。其它車問廠房、設備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

據統計，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數168000個，事故直接經濟損失約7000萬元。

7．5．2 事故搶救及調查情況

事故發生后，省委、省政府的主要領導在接到報告后十分重視。省委書記李建國、省長程安東、副省長賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現場，并到醫院慰問了傷員。李建國書記在現場要求在事故面前要發揮共產黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛工作，妥善處理好事故。程安東省長批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長全權負責，張中鼎副秘書長到現場坐陣指揮，協調石化、勞動、衛生、公安、咸陽市等方面，共同做好事故處理工作；同時要求省石化局李升堂局長負責處理事故現場被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內秩序，絕不能盲目恢復生產，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復生產。按照程安東省長的批示精神，鞏德順副省長曾多次親臨事故現場，在察看了現場情況后，首先肯定了整個搶救工作，認為進度較快，同意指揮部對下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現場清理工作同步，廠區清理工作首先是設備、儀表的檢查，確保恢復生產時設備完好、運行安全。同時要求咸陽市委和興平市協助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調查工作要加快進度。省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省總工會、省檢察院等部門的領導也在事故發生兩小時后先后趕到事故現場。化工部、航天部、勞動部、全國總工會的領導也曾到事故現場檢查指導工作。

興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經貿委、省勞動廳、省公安廳、省衛生廳、省監察廳、省檢察院、省總工會、省消防總隊、西北電管局、省財保公司、咸陽市委、市政府、咸陽軍分區、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現場支援搶險工作。

事故發生后，陜西興化集團公司立即采取行動，緊急動員，組織力量搶救傷員，并立即對生產系統和事故現場采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發生事故的隱患，防止事態擴大。同時做好安全保衛工作，將事故現場隔絕。

省石化局領導李升堂、梁平以及各職能部門負責人在事故發生l小時內趕到現場，迅速組織了以李升堂局長為總指揮，梁平副局長、王興若董事長為副總指揮的現場指揮部，指揮搶救工作。當場成立了六個組，現場搶險組由賀永德副局長負責現場清理工作，事故調查組、傷員搶救組、安全保衛組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時開展工作。

事故發生后，興化領導班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認真貫徹省委、省政府領導的指示精神，帶領全體職工加班加點，沒有節假日，積極恢復生產。僅用二十天時間，I期硝銨生產系統就恢復生產，不到五十天時間，659分廠已進入開車狀態。

根據省政府領導指示，由省勞動廳副廳長陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省石化局、省總工會等部門和有關專家參加的事故調查組，下設技術分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調查工作。近兩個月的調查中，調查組緊緊依靠上級領導，緊緊依靠技術組內的專家，緊緊依靠工廠內的專業技術人員，深入細致地開展了調查取證和分析論證工作，從多方位反復論證比較，由現象到本質，逐步深化，力求使這次事故調查的分析意見建立在事實依據可靠、理論依據科學、分析判斷準確。在工作方法上，采用了現場勘察、找相關人員談話取證、召開專業人員座談會、召開工人座談會等多種方式方法，既充分發揮組內專家的聰明才智，又充分調動廠內崗位工人和工程技術人員的積極性。同時還利用科學技術手段，對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、溶液進行取樣化驗和分析。調查工作在各方面的支持配合下，進展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點的確認

經爆炸專家和現場勘察綜合計算分析認為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發生的原點，中和器發生部分殉爆；估計爆炸威力為9．3噸TNT當量。II期硝銨爆炸事故現場的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎位置，原基礎被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進變形，受力方向來自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說明主要推力也來自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個溶液泵電機芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機芯體在正西方綜合樓里發現，稍南1．25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發現，說明是溶液槽爆炸驅動所致。溶液泵混凝土基礎重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對準溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。

綜合以上分析得出結論如下： ．

原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點。爆炸物質是槽內裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時，強大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物質分析及所含物質來源分析

雖然爆炸發生后硝銨溶液槽已不復存在，無法取得直接證據，但技術分析組對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進行了取樣分析。這些間接測試，對事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價值。從測試結果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數據是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計算而得)； 酸度：偏酸，分析推測而得；

含油：0．12％(采用當時成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當時成品硝銨含氯離子量)。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經專家分析認為：油唯一來源是氣氨；氯離子主要來源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調查分析清楚。

7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機理分析

經技術分析組專家查閱資料并研究認為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機物油所污染，形成了硝銨——有機物體系。這種有機物體系本身自熱分解溫度就會降低。加上系統進入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險之中。總之，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩定性降低，已具備自熱自分解的可能。發生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復，引起最危險的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根據技術分析和取證分析報告，結合專家結論，調查組對這次爆炸事故從機械、電氣、生產環境、技術和設計、安全生產教育和培訓等方面認真分析這次爆炸事故發生的原因。(1)(1)調查中沒有找到因電氣方面突發故障失火而引起明火并引發溶液槽爆炸的根據；(2)(2)調查中沒有發現人為破壞的根據；

(3)(3)調查中沒有發現違章指揮、違章操作和領導干部失職和瀆職的問題；公司各項規章制度建立、健全，沒有發現職工不進行三級安全教育、無操作證上崗的問題；(4)(4)調查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機物進入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，涇陽縣發生4．8級地震，距震中40公里的興平地區有震感，地震對硝銨生產系統是否會造成某些不安全隱患，調查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩定、極不安全的狀態。從爆炸機理分析，導致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發生劇烈燃燒，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性質的確定

硝銨生產過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度，國際、國內從理論上都沒有一個確切的結論，認識仍存在一定的局限性。一般認為，硝銨生產比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內同行業長期以來都有共識。硝銨設計部門在原設計技術規程中，對油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對余下的1％也沒有要求進行監測、監控。在國內目前執行的硝銨產品質量標準中也沒有規定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產安全操作規程中就沒有對油和氯離子進行監控分析的內容。在硝銨生產中和崗位發生氣氨波動、硝銨溶液不合格、甚至成品出現不合格等都是按常規進行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認為是最安全的。綜上所述，調查組認為這次爆炸事故可以排除生產過程中的責任問題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗證這次事故原因分析的準確性，給國內外同類生產企業提供可借鑒的防范措施，指導設計部門補充修改設計方案，幫助生產企業完善操作規程，建議有關方面提供資金，進行模擬試驗，以確保硝銨生產的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財產的巨大損失，教訓是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團有限責任公司在安全生產管理上存在著一定的差距，還需進一步強化安全管理。為了吸取事故教訓，防止類似事故的發生，提出以下安全防范措施：

（1）認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，進一步提高硝銨生產過程中安全工作重要性的認識，對硝銨生產原安全生產操作規程進行相應的修改，健全硝銨生產過程中的安全生產操作規章制度。

（2）公司要積極落實安全生產責任制，按照有關規定對各職能部門的職責進一步明確劃分，加強勞動組織的管理，健全重大情況及時報告制度，加強巡回安全檢查，做好現場安全操作記錄。

（3）按照“三不放過”的原則，加強對全公司職工的安全教育和培訓，進一步提高職工的安全素質，增強自我保護和處理緊急情況以及一般事故救護的能力，預防事故的發生。

（4）將仍在生產的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發生冒槽時，硝銨殘留在槽壁上。

（5）正常生產過程中應盡量減少由造粒塔蒸發器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內溶液的濃度和溫度，減少因過熱過濃而帶來的危險。（6）嚴格監控油和氯離子。為避免污染物(如潤滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統，首先對它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質要把好關，在合成崗位壓縮機后增設高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發器后增設高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對氯離子在硝銨生產中的危險性認識不足，一般除在水處理站使用電導儀監測水中的總氯離子外，沒有另外對氯離子進行監控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個取樣口，定期監測氯離子含量。

（7）建議設計部門在中和崗位氨蒸發預熱器之前再增設一個過濾裝置，進一步降低氣氨帶油的可能性；建議設計部門在硝酸吸收塔氯富集區另設一個受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司認真開展一次安全大檢查，認真查處各類事故隱患，重點是設備、儀表的隱患檢查，確保恢復生產后設備完好、運行安全。

7．6 中國兵器工業集團公司八0五廠“9．2”事故分析

7．6．1 事故概況

1999年9月2日10時45分，中國兵器工業集團公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產線光氣室發生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經濟損失達4821.8萬元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時45分，TDI生產線在停產后光氣室內發生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內被炸毀的框架、設備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項目框架及設備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內部分設備管線砸壞；南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結構框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側150米處；距光氣室周圍200米范圍內工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經過

按工廠既定安排，TDI生產線于8月31日18時停產，開始進行一年一度的大檢修。當晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時左右光氣貯槽B220、B400中的液態光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統、光化系統繼續進行吹掃，光氣室內除K520甲苯系統在正常運行外，其它系統的設備已停止運行，工藝設備及管線均已倒空，且光氣系統正在繼續進行氮氣吹掃。光氣室外在按計劃進行雙線的安裝施工工作。9月2日8時上班后，當班總工長王長領首先查看了交接班記錄，了解當時的工藝狀態。500單元甲苯系統及堿液系統在正常運行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環在正常運行。9時30分左右，王長領派現場巡檢工王俊章到光氣室二樓關F400進口手動閥，以利用K410塔的氮氣壓力反吹W401-B401-K550系統，同時安排現場巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動閥，以利用200單元的氮氣反吹氯氣管線至電解裝置的氯氣破壞系統。9時40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發現異常現象。10時40分左右，王長領安排副工長黨永輝去光氣室三樓關閉氯氣手動閥，準備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時45分便發生了光氣室的爆炸事故。經現場調查，判定黨永輝尚未進入光氣室事故就發生了，且爆炸時光氣室內沒有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴重燒傷，倒在距光氣室25米的道路上，經醫院搶救無效死亡。

八0五廠TDI生產線光化合成工序雙線改造是經上級主管部門審批立項的重點技術改造項目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發生前，在雙線改造施工現場，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業集團第十公司6名職工在24米層給設備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動電焊，電焊機放在樓下，當天只有這臺電焊機作業，且焊工在10時20分就停止了動焊，隨后就下了框架，沒有動用過氣焊。在10時20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現場。同時，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發癢。這時，八O五廠現場監護人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開施工現場的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物質的分析確定 從爆炸事故現場特征可以判定，這次事故不是“點爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃氣體與空氣混合物充滿光氣室空間并達到爆炸極限濃度，在點火源的作用下發生的空間整體爆轟。可燃氣體是什么呢?又是從哪里來的呢?經調查了解到：8月31日18時，工廠安排停產進行大檢修工作，當晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮氣吹掃光氣系統等工作，至9月1日晚23時左右，系統中的液態光氣已全部破壞完．光氣室內除K520工藝甲苯系統在正常運行外，其它工藝設備及管線均倒空并處于氮氣吹掃狀態，光氣室內唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經過查看當班工藝參數原始記錄及有關資料，可以判定爆炸前K520塔內在塔釜甲苯液面以上的空間內均為甲苯蒸氣(含少量氣態光氣)，而光氣室內設備及管線因腐蝕而泄漏的情況時有發生。根據爆炸現場人員回憶，9月2日10時40分左右聞到的難聞氣味實際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認定。7．6．3．2 點火源分析

由于爆炸現場破壞嚴重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個多小時，因而現場查找點火源的物證非常困難，只能用“排除法”對可能的點火源進行分析判斷：（1）人為帶入火種

根據調查，爆炸時光氣室內沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣

9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業，但在10時20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現場。從此時到爆炸發生沒有人動焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點火源。（3）雷電

9月2日為晴天，沒有風雨，可以排除雷電引發爆炸的可能性。

（4）雜散電流

據調查，①9月2日10時20分左右，現場動焊工作已經全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結構等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無大功率無線電發射臺。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學起爆

因光氣室內存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會產生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發火傾向，但根據計算鹽酸腐蝕鋼鐵產生氫氣的數量極微，可以排除其引發爆炸的可能性。（6）電器短路

根據調查，光氣室內電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內P400A泵因電纜腐蝕短路而無法運行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設新線路；7月份，發現幾個泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設備及線路短路而引起點火爆炸的可能性很大。（7）可燃氣體高速噴射點火

甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時，在噴射口處會因高速流動產生靜電，靜電的積累放電會成為引發事故的點火源。

7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設計缺陷

光氣室設計為密封式結構，負壓工作環境，光氣室內空氣

3與外界空氣的對流換氣量小，經計算，光氣室容積約4000m，室內氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內發生一定量的可燃氣體泄漏，在短時間內很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會形成鹽酸，它對設備、管道、電器線路、儀表等具有強腐蝕作用，并會形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環，使得設備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五廠是國家“一五”期間投資建設的156個重點項目之一，是國內軍品炸藥產品品種最多、生產能力最大的企業。八十年代以來，由于國家軍品生產能力調整，軍品生產任務嚴重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫療費、離退休養老保險費等共計6450萬元，欠繳水、電費2600萬元，欠發職工7個月工資。工廠領導為了多生產一些TDI產品銷售后為職工發工資，就在設備帶病運轉情況下組織生產。例如，從7月1日到8月31日，設備開開停停，修修補補，兩個月才生產247噸產品(正常情況下每天生產50噸產品)。由于資金短缺，設備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時。

對可燃性氣體危險性和可能造成事故的認識不足，安全監測儀表沒有處于完好運行狀態。光氣室內從國外引進的甲苯氣體分析檢測儀Q5005自1990年投產運行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒有采取有效的補救措施。7．6．3．4 結論

“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內K520甲苯解吸塔發生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內充滿了達到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點燃，使光氣室內發生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質

這是一起因設計存在嚴重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責任事故。

經調查，此次事故雖未發現直接違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的情況，但由于光氣室設計上的嚴重缺陷，造成了嚴重的腐蝕性和可燃氣體聚集，為爆炸事故發生創造了物質基礎。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內設備屢次發生泄漏故障，經多次搶修仍不能正常生產。同時工廠領導為了多生產一些產品銷售后為職工補發7月份工資(約510萬元)、償還電費(260萬元)和為大修購置零備件籌措資金(約700萬元)，就在設備不正常情況下仍然堅持生產，結果反而出了事故。由此可見，工廠在處理安全、生產與效益三者之間的關系時，沒有把安全生產擺在首要位置。7．6．5 事故責任和處理意見

經調查，此次事故未發現有直接違章指揮、違章操作或違反勞動紀律的情況，但總廠和TDI分廠領導應對這起事故負有管理責任和領導責任。

八O五廠領導在處理生產、安全和效益的關系時沒有把安全放在首要位置，為了多出產品、增加效益，不顧設備帶病運轉，勉強維持生產，終于因可燃氣體大量泄露而導致事故發生。程起忠同志作為總廠廠長和安全生產第一責任人，本應對這次事故負領導責任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來廠任職以來，一直為工廠的生存和發展奔波操勞，且事故發生前10天在辦公室突發心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發生心臟停跳情況，后轉北京阜外醫院治療。根據醫生意見，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調查組建議對其免于行政處分。

張吉增同志作為常務副廠長，在廠長外出和發病期間主持全面工作，對于這次經濟損失巨大的爆炸事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。

賀宜平同志作為分管生產、安全、設備的副廠長，在分廠領導反映TDI生產設備故障率高，請示是否提前停產時，沒有果斷采取停產措施和調整生產計劃，對這起事故負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

TDI分廠廠長王進軍、分管生產和技術的副廠長李廣、分管設備和安全的副廠長周方才，執行的是總廠安排的生產計劃(有指標考核要求)，在生產組織和設備管理中存在漏洞，對職工安全技術抓得不夠，應對這起事故負有管理和領導責任，建議分別給予王進軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓與建議

經調查，八O五廠的各項安全生產管理制度比較完善，安全管理組織機構、管理網絡基本健全，對生產安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對安全生產方面的具體要求和崗位職責是明確的。事故發生前，當班操作工是按工藝規程和崗位操作法進行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實安全責任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒有發現違章現象。現場安全監護人員工作到位，在事故發生前出現異常氣味的情況下，及時組織撤離現場施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬元的經濟損失，教訓極為深刻。為了避免類似事故的再次發生，切實加強安全生產管理，認真吸取事故教訓，盡快進行復產建設，建議：

（1）工廠各級領導都要牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，認真落實各級人員的安全生產責任制，正確處理安全、生產、效益三者之間的關系，吸取工廠近年來連續發生事故的慘痛教訓，加強安全生產綜合管理。

（2）八O五廠TDI生產線自1990年投產以來，已產出TDI產品6.6萬噸，改變了TDI產品單純依賴進口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復“光化反應裝置”，全線就能開動。因而我們建議這條生產線應盡快進行復產建設，使其早日投產。否則，八O五廠將更加困難，職工隊伍難以穩定。建議工廠要盡快拿出復產建設方案，上級主管部門要及時上報國家，爭取盡快立項和獲得資金支持。

（3）TDI生產以來的幾次事故都發生在密閉的光氣室內。從技術原因分析這個密閉的光氣室有設計缺陷，會給生產過程造成諸多不安全因素，因而建議在復產建設時不再設置密閉的光氣室。

（4）工廠各級領導及職能部門要進一步提高對TDI生產線安全生產管理重要性和復雜性的認識，切實加強領導，組織專門人員從工藝技術、設備、儀器、儀表、安全監測系統等方面進行研究論證，提高其本質安全化程度，為今后TDI生產線的連續、穩定、安全打好基礎。

（5）TDI生產線工藝復雜，技術含量高，必須加強對TDI生產線的管理人員、技術人員和操作人員的培訓，提高職工隊伍的整體素質，使人員的配備與TDI生產技術復雜程度相適應。建立相應的激勵與約束機制，保持一線技術骨干的相對穩定。

第四篇：電氣事故案例分析討論

電廠電氣事故案例 案例一：

安全措施不全 電除塵內觸電

【簡述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經過】5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發現：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經搶救無效死亡。

【事故原因】

1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。

2.檢修人員違反《電業安全工作規程》的規定，在沒有監護的情況下單人在帶電場所作業，且安全措施不全，造成觸電。

3.運行班長在檢修人員觸電后，應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。

【防范措施】

1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業。并執行監護制度。

2.對工作場所存在可能發生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。

3.對職工加強 應急處理和救援的教育。事故發生后，應立即采取措施救人，再向上級匯報。

案例二：

保護設置錯誤引發的一起事故

2004-10-21T22:33，某電廠發生了一起保護誤操作事故，造成2號爐被迫停爐。為避免此類事故再次發生，現對事故的原因進行分析、總結。

【事故前的運行方式】

1號爐出力204 t/h，2號爐出力210 t/h，1，2號機抽汽運行，電負荷均為50 MW；1，2號高壓除氧器運行，1，2號給水泵并列運行。【事故經過】

運行汽機給水除氧值班員A在進行給水調節操作后，放開操作鼠標時，鼠標指示標正好指在進行后期安裝的3號高壓除氧器低水位保護按鈕的方格上。22:33，當A準備拿鼠標進行給水母管壓力調整操作時，無意間點動鼠標，造成1，2號給水泵跳閘，而備用4號給水泵沒有聯動啟動。鍋爐由于給水泵全停，1，2號爐水位急劇下降，緊急減負荷已來不及，2號爐水位已消失，1號爐水位降至最下限，被迫停2號爐。經查，1，2號給水泵跳閘的原因是因為3號高壓除氧器低水位保護動作造成的。

【事故分析】

3號高壓除氧器當時正在安裝調試，4號給水泵9月13日投入運行，由于4號給水泵的監視控制與3號高壓除氧器的監視控制在同一畫面上，但不在給水除氧操作的DCS主畫面上，為了實現對4號給水泵監視控制，將4號給水泵監視控制畫面移至了主DCS上，這樣3號高壓除氧器的監視控制也一起進入DCS主畫面。

3號高壓除氧器由于沖管，原來始終是處于滿水狀態，直到10月20日16:00，由于安裝公司要焊接化學取樣管和進入3號高壓除氧器內進行檢查，所以將3號高壓除氧器內的水全部放掉。

按常規，在DCS上投入保護必須經授權人的批準(輸入專用密碼)，操作人、監護人要同時輸入密碼才能進行投入保護的操作，而3號高壓除氧器低水位保護只在畫面上設一個按鈕，無論任何人，只要用鼠標在按鈕上點動就可以實施重要保護的投、退操作，這是違反保護投、退原則和程序的。所以，3號高壓除氧器低水位保護的設置是錯誤的。

同時，由于1，2號高壓除氧器低水位保護從未投入過，所以對這一設備存在的重大缺陷沒有及時發現，為這次事故的發生留下了隱患。

【防范措施】

(1)某廠目前處于運行、安裝、調試交叉作業的非常時期，必須加強對交叉作業環節的管理。生技科、運行生產各單位在安裝和調試工作涉及運行設備時，必須按程序辦理手續，并提出預防措施。

(2)生技科、微機中心針對全廠機、爐、電各類保護進行逐項檢查，及時糾正存在的問題。

(3)針對運行人員不規范的操作習慣進行培訓、教育，提高運行人員的操作水平。

這次事故反映出我們的安全管理、技術管理和設備管理還存在著不夠細致的問題，需要進行認真的分析、教育和處理，從而提高管理現代化發電企業的水平。

案例三：

檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡

【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關造成人身觸電死亡

【事故經過】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某及成員沈某和李某對戶李開關（35KV）進行小修，戶李開關小修的主要內容是：（1）擦洗開關套管并涂硅油。（2）檢修操作機構。（3）清理A相油漬。并強調了該項工作的安全措施。

工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續，之后王某又回到班上。

當他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈說：“你檢修機構，我擦套管”。隨即他倆準備去檢修現場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現場追王，發現王某已到與戶李開關相臨正在運行的戶城開關（35KV）南側準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關的操作機構箱上，當打開操作機構箱準備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發現王某已經頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發現王躺在戶城開關西側，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫院繼續搶救。但因傷勢過重，經搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關（35KV）上，觸電途經左手——左腿內側，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【事故原因】

當工作負責人王某和沈某到達帶電的戶城開關處時，既未看見臨時遮欄，也未看見“在此工作”標示牌，更未發現開關西側有接地線。根本未核對自己將要工作的開關，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續的那臺開關，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。

【防范措施】

1.開工前必須認真進行設備“三核對”。

2.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第54條規定：“完成工作許可手續后，工作負責人（監護人）應向工作組人員交待現場安全措施，帶電部位和其他注意事項”，此項工作應在工作現場進行。工作負責人應向工作組成員進行安全交底和技術交底，肩負起 工作監護人的職責。

3.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責任規定：“應認真執行規程和現場安全措施，互相關心施工安全，并監督本規程和現場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。

案例四：

擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘

【簡述】2002年12月10日15時18分，某發電廠在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置，走錯位置，又未經許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【事故經過】112-4刀閘消缺工作應該在112開關檢修工作結束（工作票全部終結），并將112系統內地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置，錯誤地走到112-7接地刀閘位置，不經值長許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【原因分析】

1.安全生產疏于管理，習慣性違章長期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監護人不認真核對設備的名稱、編號和位置，在執行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入。是事故發生的直接原因。

2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設備，管理人員和各級領導對電磁鎖的管理長期地不重視（時常出現正常操作時電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運行人員才在操作中同時攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續，致使誤操作事故隨時都有可能發生）。

3.電磁鎖發生缺陷，運行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過場，管理人員和各級領導對電磁鎖的運行狀況無人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長期存在。

4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規定，電磁鎖解鎖操作需經當值 值長批準。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運行班長沒有執行規定，未經值長批準，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規定。

5.操作監護制流于形式，監護人未起到監護的作用。操作中，監護人、操作人走錯位置，操作人執行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監護人未能及時發現錯誤，以致鑄成大錯。

6.值長缺乏電網觀念，沒有站在保電網安全的高度來指揮全廠生產工作。

【防范措施】

1.加強安全生產管理，加強對25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規定學習和理解，建立嚴格的考核獎懲制度，關鍵要加大對管理者的考核，使安全的工作條件來保障運行人員的生命安全，并以督促其對安全生產及其設備的管理。值班負責人在工作安排時要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。在時間許可的情況下，要填制操作票，按票執行，做到按章辦事。

2.設備缺陷利用MIS網絡進行閉環管理，對電磁鎖等設備缺陷的處理嚴格按時考核，提高設備的健康水平。盡快編制、實施與落實電氣防誤閉鎖管理制度，從技術、制度等源頭上實行事前防范。

3.加強職工的安全教育和業務技能的學習，提高安全責任感，嚴格執行電氣倒閘操作票制度，落實安全生產責任制，定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專業知識講座。

4.值長、班長是值班現場的安全生產第一責任人，要樹立全局觀念，安全生產工作要全面考慮，嚴細認真地安排操作，建立安全生產互保機制。

5.加強運行倒閘危險點分析與預控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。

6.值長要有電網觀念，站在保電網安全的高度來指揮全廠生產工作。各級管理工作者都要加強管理責任感。提高對安全生產的認識，嚴肅執行各項規章制度，及時向大家宣講上級部門有關安全生產的規定、制度、事故通報，并將精神實質貫徹到具體工作中。

案例五：

業務不熟 有電當沒電 違章作業 險丟命一條

【簡述】 2001年5月24日9時50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經現場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區醫院。經醫生觀察診斷，右手腕內側和手背、右肩胛外側(電流放電點)三度燒傷，燒傷面積為3％。

【事故經過】

5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發現，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當寧某和于某檢查到高壓配電間后，發現2號主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統的正常運行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒，他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當寧某站起來抬頭看時，在2號進線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當機立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動聲，寧某馬上做人工呼吸。這時于某已跑出門，去找救護車和衛生所大夫。經過十幾分鐘的現場搶救。劉某的心臟恢復了跳動，神志很快清醒了。這時，聞訊趕來的職工把劉某抬上了車，送到市區醫院救治。

后經了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時，他看到2號進線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當笤帚接近少油斷路器下部時就發生了觸電，不由自主地使右肩胛外側靠在柜子上。

【事故原因分析】

(1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的規章制度是清楚的，他本應當帶頭遵守這些規章制度，遵守電器安全作業的有關規定，但是，劉某在沒有辦理任何作業票證和采取安全技術措施的情況下，擅自進入高壓間打掃高壓設備衛生，這是嚴重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責任者。

(2)劉某對業務不熟。1992年，工廠竣工時，設計的雙路電源只施工了1號電源，2號電源的輸電線路沒架設，但是，總變電所卻是按雙路電源設計施工的。這樣，2號電源所帶的設備全由1號電源通過1號電源聯絡柜供電到2號電源聯絡柜，再供到其它設備上，其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內少油斷路器的下部。竣工投產以來，2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜，一直未用，其高壓閘刀開關、少油斷路器全部打開，從未 合過。劉某擔任變電所所長工作已經兩年多，由于他本人沒有認真鉆研變電所技術業務，對本應熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現象所迷惑，因此，把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業務不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日，總變電所已經按計劃停電一天進行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日，他又去高壓設備搞衛生。按規定，要打掃，也要辦理相關的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護意識。

(4)車間和有關部門的領導，特別是車間主管領導和電氣主管部門的有關人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴格的管理和必要的考核，對職工技術業務水平了解不夠全面，對職工進行技術業務的培訓學習和具體的工作指導不夠，是造成這起事故的重要原因。

【事故防范措施】

(1)全廠職工要認真對待這次事故，認真分析事故原因，從中吸取深刻教訓。開展一次有關安全法律法規的教育，提高職工學習和執行“操作規程”、“安全規程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產。

(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設施、電氣設備等方面，認真查找隱患，并及時整改，杜絕此類觸電事故重復發生。

(3)加強職工隊伍建設，確實把懂業務、會管理、素質高的職工提拔到負責崗位上來，帶動和影響其他職工，使職工隊伍的整體素質不斷提高，保證生產安全。

(4)要進一步落實安全生產責任制，做到各級管理人員和職工安全責任明確落實，切實做到從上至下認真管理，從下至上認真負責，人人都有高度的政治責任心和工作事業心，保證安全生產的順利進行

案例六：

一起帶地合閘誤操作事故的教訓

【簡述】

2004-07-05，某供電局110 kV無人值班變電站操作隊運行人員在對某電氣檢修設備自檢 修轉運行的過程中，忘記拆除檢修設備上所掛的接地線，從而造成帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

【事故經過】

2004-07-05下午，黃某等3人在110 kV無人值班變電站從事1號主變10 kV 901號開關儲能電機的更換工作。16:00，操作隊正值劉某接受工作任務后，將該站1號變901號開關由停用轉檢修，并在1號主變的9011號刀閘與901號開關之間、在1號主變10 kV側避雷器與901號開關之間的接地點放在10 kV開關室外，執行該項操作任務時，根據技術員陳某的建議，將2組接地線都掛在開關柜內開關的兩側。此項操作未在“五防”模擬圖上演習，而是直接解鎖操作。

17:37，901號開關儲能電機的更換工作完成后，操作隊現場人員辦理了工作票的終結手續，正值劉某在工作票“工作終結”欄許可人處簽了字，同時在接地線拆除欄填寫了接地線編號、組數，并簽了名。但接地線實際并未拆除。這時劉某向調度匯報該站1號主變10 kV 901號開關更換儲能電機工作結束，申請投入1號主變。地調李某隨即下令，將1號主變901號開關由停用轉運行，劉受令后，由副值程某準備操作票。當操作票還未填寫完整時，技術員陳某就監護正值劉某在“五防”模擬圖板上進行演習，隨后正值劉某便監護副值楊某在后臺機上進行操作。18:52，當合上110 kV丹蘇西151號開關時，突然發生猛烈炸響，1號主變差動保護動作，151號開關跳閘。到此時，操作隊人員才猛然醒悟，忘記拆除地線，造成了帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

此次誤操作事故使1號主變901號開關因三相嚴重短路而燒壞(ZN63A型開關柜內裝VS1真空開關)。

【事故原因】

(1)倒閘操作人員嚴重違規，違反了《安規》中關于倒閘操作全過程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習，然后再進行實際設備操作的規定。此事故中操作隊人員無票進行操作，而開好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫了時間、任務、順序內容而無監護人，操作隊值班負責人也未簽名，也無開始操作時間)。這一點是導致此次事故發生的主要原因。

(2)檢修工作一旦結束，雙方履行了工作終結手續，操作隊人員應立即拆除該工作地點所掛所有組數接地線。但操作隊人員在901號開關的工作全部結束后，未及時拆除接地線，這是帶地線合閘事故發生的根本原因。

(3)該站接線較簡單，當天工作也不多，倒閘操作也不復雜，但值班記錄上錯誤卻很多，接地線也未在上面反映出來。對1號主變回路合閘送電，操作隊在場人員起碼應該對該送電回路有無短路接地線及雜物等進行一次全面的詳細檢查，才可送電。這些基本的工作要領也被操作隊人員遺忘了。

(4)操作中嚴重違反《運行規程》中關于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規定。操作人員在執行將1號主變901開關由停用轉檢修的操作任務時，未在“五防”模擬圖板上演習，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設接地線，致使在送電倒閘操作時防誤裝置未能起到應有的防誤作用。

(5)當天工作現場有操作隊隊長、技術員、班長、正值等6人，現場缺乏統一的工作指揮，對當天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對重要部位的檢查出現嚴重疏漏。

(6)違反了《安規》中關于工作終結制度的規定，即：“只有在同一停電系統的所有工作票結束，拆除所有接地線、臨時遮欄和標示牌，恢復常設遮攔，并得到值班調度員或值班負責人的許可命令后，方可合閘送電。”但正值在未經過核實接地線是否確定已經拆除的情況下，就在工作票的接地線拆除欄填寫了拆除的接地線編號、組數，并簽了名。此后又向調度匯報了工作結束，可以投入運行。說明當值人員對工作中關鍵性的問題缺乏核實和應有的責任心，對履行工作終結手續的原則不清楚、執行不力。

(7)無票操作也發生在接地線的使用管理上。安裝的接地線未按要求持票操作，也未在接地線使用記錄上登記。同時也反映出對工作終結后接地線的拆除存在隨意性，潛意識中認為驗收后就已將接地線拆除，而不是以是否執行了拆除接地線的倒閘操作票為準。

(8)嚴重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫完的情況下，即無票進行設備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。

【防范措施】

(1)認真組織，合理安排，按照事故調查“四不放過”的原則，全方位、多層次地進行事故分析和安全教育工作。認真吸取事故教訓，提高全局職工對安全生產重要性的再認識，并要求每一位職工對照此事故，有針對性地寫出反習慣性違章的心得體會。同時，將每年的7月5日作為“安全生產教育日”以警示教育職工，“安全生產不能忘，遵章貫規不能忘”。

(2)以本次事故為反面教材，加強職工安全法規教育，持續推進“三無”(無違章企業、無違章班組、無違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學習班，提高職工認真填寫和執行“兩票”工作重要性的認識。同時針對近年來新投、改建投入設備較多的特點，有針對性地開展職工技能培訓，全面提高職工技術水平，并進行嚴格的考試。

(3)堅決堵塞安全管理漏洞，對24個變電站的接地線使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理 進行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線管理不規范等問題。制定檢修標準化作業卡，以實現變電、線路設備檢修作業管理的規范化、標準化。安監部收集整理危險點資料，完成“危險點分析和控制措施”的完善工作,行文下發執行。與此同時，安監部還組織值日安全監察師培訓班，以提高監督工作水平，從而提高和改進工作質量和監督效果，認真吸取事故的慘痛教訓，積極落實各項反事故措施，徹底扭轉安全生產的被動局面。

案例七：

一起因誤判斷而導致誤操作的事故分析及反思

【簡述】

中鹽皓龍有限責任公司熱電站安裝2臺背壓式汽輪發電機組，單機容量3 MW，其主接線采用單母線分段，并通過10 kV聯絡線與地區電網新華變電站并網運行。2004-05-16，運行人員把因系統事故使發電機解列錯判為系統非同期振蕩而實施錯誤操作，造成全廠停電、停產事故。

【事故概述】

2004-05-16 T 07:40，熱電站主控室“10 kV母線Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2號機強勵動作”、“掉牌未復歸”等光字牌打出；1，2號發電機定子電壓瞬間下降且擺動，頻率由原來50.5 Hz很快下降且指針擺動異常；有功功率表、無功功率表在瞬間擺動后上沖至最大值；同時自動減載裝置動作，跳開發電機10 kV母線部分饋線，減出力；1，2號發電機頻率突降至45 Hz，電壓卻異常增大，超過11.5 kV。現場運行人員對電壓上升、頻率下降這種現象很難理解，一時陷入慌亂，后運行人員斷開10 kV聯絡線開關，與電力系統“脫離”。

【事故原因】

(1)事故調查中發現，07:40發電機定子電壓增至11.5 kV，頻率降至45 Hz左右時，發電機已與系統解列，并孤立運行，而運行人員卻誤認為發電機一直并在電網上。

經調查分析，當天新華變電站主變壓器故障，差動保護動作，事故跳開了主變壓器三側的斷路器。此時，熱電站2臺發電機除帶皓龍公司生產負荷用電，還短時帶上地區變電站10 kV部分用戶。由于負荷驟增，2臺發電機頻率下降，發電機產生較大的去磁電樞反應，使發電機電壓瞬間下沖，于是部分用戶及該廠自動減載裝置、失壓脫扣裝置動作，甩掉大量負荷。但從現場表計指示看，發電機所帶負荷接近額定值，2臺發電機強勵動作，使電壓迅 速上沖到11.5 kV左右。但由于汽輪發電機負荷急劇變化，僅靠汽輪機自動調節根本無法將其轉速調至額定轉速。根據圖2所示的汽輪機調速特性曲線，當負荷為P1時，機組在a點運行，其轉速為額定轉速ned(3 000 r/min)，頻率為50 Hz，若機組負荷由P1增至P2時，則在調速特性曲線b點上運行，這時機組轉速低于額定轉速ned，頻率低于50 Hz。因機組的頻率允許變動范圍為±0.5 Hz，當負荷變動較大，使機組的頻率超出允許變動范圍時，就需要在汽輪機調速器自動調節的基礎上，進行人工調節，即調節汽輪機調速器上的同步器。操作同步器可以使調速汽門開大或關小，以改變調速曲線的位置，使它在一定范圍內上下移動。為了使機組在帶負荷P2時，轉速恢復到3 000 r/min，即頻率達到50 Hz，可以通過人工調節，將調速特性曲線向上移到2的位置，使機組的運行點從b點移到c點。

在本次事故中，因運行人員誤認為機組仍并在電網上，且誤判為是系統發生了非同期振蕩，于是按規程中有關發電機非同期振蕩的處理辦法處理，即“在強勵動作時，迅速減小發電機的有功功率”，力圖盡快拉入同步。事實上運行人員所實施的操作卻是嚴重的誤操作，結果使頻率低于45 Hz。在調整失敗后，2臺機組被迫停機，直到08:54才與系統并列，恢復正常生產。

(2)設備存在嚴重問題。當機組頻率降至45 Hz時，10 kV并網線路的低周保護本應正確動作，卻沒有動作。后檢查發現，跳閘出口中間繼電器BCJ的出口回路中，2SJ時間繼電器接點卡死，保護拒動。

【教訓與反思】

(1)本次事故是由于運行人員判斷錯誤，把發電機組的孤立運行誤認為系統非同期振蕩，從而造成嚴重誤操作。所以必須加強運行人員的技術學習和業務培訓，提高運行人員正確判斷和處理事故的能力。

(2)本次事故說明熱電站在設備管理上存在較大的疏漏。必須對熱電站10 kV并網線路，低壓低周繼電保護BCJ的出口回路中2SJ時間繼電器接點卡死情況進行徹底消除，對發電機所有繼電保護進行校驗，確保其動作的靈敏性、可靠性、速動性、選擇性，同時應舉一反三，提高熱電廠所有設備的管理水平，確保全廠設備處于完好的受控狀態。

案例八：

湛江電廠6 kV PT燒毀的原因及對策

【簡述】 湛江電廠6 kV公用ⅡB段工作電源進線PT為廈門ABB開關廠的產品，在2002年的運行中曾燒毀2臺，現將其原因做一下簡單分析。

【事件經過】

(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期電氣控制屏突發“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段復合電壓動作”光字。值班員檢查6 kV公用ⅡB段母線線電壓正常(6 kV)；就地檢查發現負荷鍋爐檢修變有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作進線PT冒煙。轉換負荷，停運該段母線后，拉出PT檢查，C相已被燒毀，但PT高壓保險完好。

(2)2002-07-01 T12:30，電氣控制屏突發“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班員檢測6 kV母線C相對地電壓為0，其它兩相正常，判斷C相金屬接地。同時接燃料值班報告，燃料5號皮帶機缺相運行。停該皮帶機，檢查66 kV公用ⅡB三相電壓均在4.2 kV左右擺動，而線電壓均正常(6 kV)。13:32，繼發“6 kV公用段復合電壓”光字，且接地光字無法消失。13:33，值班員切開燃料(二)負荷開關，接地光字消失。檢查發現，6 kV公用ⅡB段工作進線PT兩相燒毀，但PT高壓保險完好。

【原因分析】

(1)接線方式存在問題。6 kV公用ⅡB段負荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷的電纜太長且容易接地，使母線及其有電聯系的系統的等值電容增大(包括其它負荷各相對地電容在內)，為共振創造條件。

(2)電路中。6 kV公用ⅡB段系統中性點不接地，但其PT高壓側中性點是接地的，且PT的鐵芯電感的起始值和等值電容組成的自振頻率小于并接近于共振頻率。因此，電路中的電感減小或等值電容增大，都能引起共振。即電路中的非線性電感的變化范圍不夠大。

(3)激發原因。6 kV公用ⅡB段負荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷380 V側母線上的小電機比較多，操作與切換頻繁，且工作條件惡劣，容易造成單相接地、單相斷線等，為共振創造條件。

(4)2次PT燒毀都是在某一負荷某一相接地后發生的。A相PT初級所受電壓比正常運行時的電壓升高3倍。由于電壓互感器為鐵芯線圈，且與電容并聯，構成因參數配合而可能產生鐵磁諧振的電路。在單相接地瞬間，使電容和電感電流增加，加上鐵芯飽和，使總電流起很大變化，引起共振。這種并聯電路發生電流鐵磁共振時，使電壓互感器的一次側線圈的電流增大十幾倍，但其電流值尚未達到電壓互感器高壓保險熔斷值，故高壓保險未熔斷。但電流又超過額定值，長時間過電流的作用，致使PT燒毀。

【處理措施】(1)在電壓互感器次級的開口三角形側接上一個電阻，數值約幾十歐，要小于0.45 Xj(Xj是PT歸算到低壓側的工頻激磁感抗)，或接一個燈泡在開口三角形上或在PT二次回路上安裝消諧裝置。

(2)在母線上接入一定大小的電容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。

(3)6 kV公用ⅡB段負荷分布很不合理，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷的電纜太長、中間接頭多且容易接地或斷線。必須改變ⅡB段的負荷分布，達到改變其對地等值電容的目的。

(4)值班人員平時必須密切監視該段的接地情況，在系統發生諧振時，迅速改變該段的負荷分布，以破壞諧振條件。

(5)采用質量較好、鐵芯不易飽和的電壓互感器，或改變電壓互感器的接線方式。

第五篇：14起典型事故案例分析

14起典型事故案例分析

14件曾經發生的事故，每件都是血和生命換來的教訓。我們不僅要從這些事故中學習到教訓，同時我們也需要通過這些事故，加強我們的安全意識!

一、起吊孔無護欄 不慎墜落死亡

某廠更換皮帶打開起吊孔，僅用尼龍繩設置起不到任何防護作用的簡易圍欄，一清理積煤人員從起吊孔墜落死亡。

簡要經過

某廠檢修人員為更換輸煤皮帶打開吊砣間的起吊孔(標高25m)，僅用一條尼龍繩作為簡易圍欄。1月17日上午，工作負責人于某帶領岳某等人到達吊砣間，進行疏通落煤筒工作，雖發現起吊孔未設圍欄，未采取防護措施，便開始作業。一工作人員用大錘砸落煤筒，岳某為躲避大錘后退時，從起吊孔墜落至地面(落差25m)，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.檢修人員打開起吊孔，未設安全可靠的剛性臨時圍欄;2.雖用尼龍繩設簡易圍欄，但過于松動，垂落在地，起不到任何防護作用;3.工作負責人帶領作業人員到達現場，雖發現臨時圍欄起不到任何防護作用，未要求檢修人員設置可靠的剛性臨時圍欄;4.工作負責人在臨時圍欄起不到任何防護作用的情況下，也未采取其他防護措施，盲目組織開工。

事故圖片及示意圖

二、吊孔打開無圍欄 人員掉入險喪命

某廠一工作人員不慎踏入未設圍欄的起吊孔(12.6米)，集中生智，雙手抓住起吊孔中間的工字梁，撿回一條命。

簡要經過

某年12月26日上午，某廠進行吊裝作業，檢修人員將發電機平臺附近的起吊孔(12.6米)打開后未設置臨時圍欄，設一人看護。距起吊孔約0.5米處臨時放置一臨時鐵棚工作間，從鐵棚內出來一位工作人員，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中間的工字鋼梁上，懸在空中，撿回一條命。

原因及暴露問題

1.打開起吊孔，未設置安全可靠的剛性圍欄;2.臨時鐵棚工作間放置位置不當，距起吊孔過近;3.現場看護人未起到看護作用;4.鐵棚內出來的工作人員未注意腳下情況。事故圖片及示意圖

三、安全意識淡薄 擅進煙道墜落

某廠一焊工在工作負責人正在辦理工作票手續時，擅自進入照明不足的鍋爐煙道，從無防護設施的煙道豎井墜落死亡。

簡要經過

某年3月22日下午，某廠項目部進行鍋爐電除塵消缺工作中，工作負責人派焊工陶某(未滿18歲)和王某進行焊接作業。工作負責人尚在辦理工作票手續時，陶某擅自進入照明不足的鍋爐煙道，從無防護設施的煙道豎井墜落(落差9.5m)，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.陶某安全意識淡薄，在未辦理完工作票手續的情況下，擅自進入鍋爐煙道;2.焊工陶某年齡不滿18歲;3.鍋爐煙道臨時照明不足，豎井未設臨時圍欄。事故圖片及示意圖

四、運行檢修嚴重違章 設備試運摔死一人

某廠斗輪機檢修試運和重新處理缺陷，未按規定履行工作票手續，導致一人死亡。

簡要經過

某廠輸煤運行和維護工作分別由兩個項目部承擔，事故前，斗輪機發生故障，維護項目部辦理工作票進行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員(死者)，未履行手續。

3月9日上午，斗輪機檢修完畢，檢修人員未按規定押回工作票，只是和運行人員口頭聯系，試運斗輪機。試運中，檢修人員發現斗輪機仍有缺陷，未按規定重新履行工作票手續，只是給司機打手勢要求停止斗輪機運行。斗輪機停運后，二名檢修人員進入斗輪機的輪斗內處理缺陷。

司機突然想起斗輪機需連續試運，沒有到就地檢查斗輪機是否具備啟動條件，只是在司機室瞭望，便啟動斗輪機。導致一名人員被旋轉的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來，撿了一條命。

原因及暴露問題

1.檢修人員嚴重違章，試運設備不押票，只是和運行人員口頭聯系;2.運行人員嚴重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動設備前不認真檢查;3.檢修人員嚴重違章，已經傳動的設備再次檢修，仍然不辦理任何手續;4.檢修人員嚴重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續;5.沒有對項目部履行管理責任，運行和維護項目部管理混亂。事故圖片及示意圖

五、高處不系安全帶 工作人員把命喪

某廠2名作業人員站在空氣預熱器上部鋼結構上，在進行起重掛鉤作業時，失去平衡同時跌落，1人死亡。簡要經過

某年6月12日上午，某廠脫硝改造工作中，作業人員王某和周某站在空氣預熱器上部鋼結構上進行起重掛鉤作業，2人在掛鉤時因失去平衡同時跌落。周某安全帶掛在安全繩上，墜落后被懸掛在半空;王某未將安全帶掛在安全繩上，從標高24m墜落至5m的吹灰管道上，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.高處作業未將安全帶掛在安全繩上;2.工作負責人不在現場，失去監護。事故圖片及示意圖

六、臨邊未系安全帶 三人墜落把命喪

某廠安裝主廠房屋面板，5名工作班成員高處作業均未系安全帶，在推動鋼板過程中，因兩側用力不均，其中一側3人墜落死亡。

簡要經過

某年2月20日上午，某廠安裝主廠房屋面板。工作班成員張某、羅某、賀某等五人，在施工中未按施工組織設計要求(即：鋪設壓型鋼板一塊后，應首先對壓型鋼板進行錨固，再翻板)進行，實際施工中既未固定第一張板，也未翻板。施工作業屬臨邊高處作業，作業人員未系安全帶，作業中采取平推方式向外安裝鋼板，在推動鋼板過程中，壓型鋼板兩端(張某、羅某、賀某在一端，另2名施工人員在另一端)用力不均，致使鋼板一側突然向外滑移，帶動張某、羅某、賀某墜落至平臺(落差19.4m)，造成3人死亡。

原因及暴露問題

1.高處臨邊作業，未系安全帶;2.未按規定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推鋼板方法。事故圖片及示意圖

七、電梯層門閉鎖故障 人員踏空墜落井道

某廠一檢修人員準備用電梯運送氧氣、乙炔氣瓶時，因電梯故障，打開的層門與電梯轎箱不在同層，人員進入踏空墜落死亡。

簡要經過 某年8月25日上午，某廠在進行鍋爐過熱器泄漏檢修中，張某徹夜連續工作2天，第3天準備用電梯運送氧氣、乙炔氣瓶時，在鍋爐46.7米運轉層按下電梯按鈕，46.7米層門打開，但因電梯層門閉鎖裝置故障，電梯實際停在63.7米，張某踏空落入電梯井道底坑，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.電梯層門閉鎖裝置故障，電梯轎箱停止位置與打開的層門位置不一致;2.電梯日常維護檢修不到位，存在重大安全隱患;3.人員連續搶修，疲勞作業。事故圖片及示意圖

八、起吊口未設置圍欄 工作人員不慎墜落

某廠一工作人員在途經未設臨時圍欄的起吊口時，墜落身亡。簡要經過

某年9月15日下午，某廠在機組保護和DCS改造工作結束后，剩余電纜已從工作現場運回檢修樓，電纜需經檢修樓地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作業過程中，突然一人員從距起吊口3.4米的倉庫中疾速走出，墜入未設臨時圍欄的起吊口(落差4米)，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.距離倉庫門口3.4米的起吊口打開后，未設臨時圍欄;2.現場人員未起到看護作用。事故圖片及示意圖

九、起吊物下站人 吊籃滑下砸傷

某廠在吊運過程中，吊籃脫鉤，跌落的吊籃將一工作人員嚴重砸傷。

簡要經過

某年8月7日，某廠進行煤倉封堵工作，需將地面物料用吊籃運至30米高的煤倉處。在吊運過程中，吊籃碰到墻壁發生旋轉傾斜，鋼絲繩脫鉤，吊籃跌落，將一名地面工作人員嚴重砸傷。原因及暴露問題

1.嚴重違章，起吊物下方有人作業。2.吊鉤沒有防脫器。3.起吊路線不暢通。

4.起吊作業未設置臨時圍欄、警告標志。事故圖片及示意圖

十、野蠻起吊作業 墜物砸死行人

某廠非起重作業人員操作未經檢驗的電葫蘆，并擅自拆除其上升限位，導致鋼絲繩過卷揚拉斷，吊物墜落，砸死一名途經人員。

簡要經過

某年12月7日上午，某廠在設備改造中，一名非起重人員使用未經檢驗的電動葫蘆，并擅自拆除其上升限位，當吊物(重761kg)提升到頂時，鋼絲繩過卷揚被拉斷，吊物墜落。因為起重作業點位于通道上，未設圍欄及警告標志，也未設專人看護，吊物將一途經人員砸死。原因及暴露問題

1.使用未經檢驗的電動葫蘆;2.擅自拆除電動葫蘆的上升限位保護;3.無證操作特種設備;4.通道未設圍欄及警告標志;5.起吊現場未設監護人員。事故圖片及示意圖

十一、按鈕失靈吊物落 護欄砸壞人受傷

某廠一起重工用過軌吊吊裝磨輥過程中，因控制器“停”按鈕失靈，造成磨煤機過軌吊和磨輥掉落，砸壞磨煤機平臺及護欄，2名作業人員跌落摔傷。

簡要經過

某年7月6日晚，某廠進行磨煤機檢修，起重工姚某操作過軌吊吊裝磨輥，當磨輥升至磨煤機殼體上沿約175mm時，姚某按“停”按鈕，但“停”按鈕失靈，在磨輥繼續上升過程中，起吊用的卸扣卡在磨煤機殼體處，造成過軌吊和磨輥掉落，將磨煤機平臺(高度4.3m)及護欄砸壞，平臺上作業的2名人員跌落摔傷。

原因及暴露問題

1.起重機械日常維護、檢查不到位，控制器“停”按鈕失靈，未及時發現處理;2.作業人員在使用起重機械前，未檢查起重機械是否完好;3.起重工不掌握“啟動/停止”磁性條的“緊急停止”作用。事故圖片及示意圖

十二、開關運行位修泵 班長合閘險傷人

某廠檢修人員檢修升壓泵過程中，運行班長擅自合開關，險造成重大人身傷害。

簡要經過

某年2月27日上午，某廠檢修人員檢修水源地升壓泵。工作許可人將泵停止運行，在做停電措施時，因380V手車式開關操作機構犯卡，開關未拉至“檢修”位，仍在“運行”位。工作許可人與工作負責人現場確認后，經商定，掛上“禁止合閘 有人工作”標示牌，開始檢修工作。

在檢修過程中，運行班長巡視開關室，發現該升壓泵開關仍在“運行”位，擅自取下標示牌，試圖拉開關至“檢修”位。在拉開關時按動了“合閘”按鈕，開關合閘，已解體的升壓泵啟動，4名檢修人員急忙躲閃，險造成重大人身傷害。

原因及暴露問題

1.運行人員嚴重違章，未按工作票要求將開關拉至“檢修”位，開關仍在“運行”位便準許工作;2.工作負責人嚴重違章，明知開關仍在“運行”位，也未做防泵體突然轉動措施，同意開工，對工作班成員不負責任;3.運行班長嚴重違章，未履行操作票手續，擅自進行電氣操作。事故圖片及示意圖

十三、嚴重違章驗電 短路灼傷二人

2名運行人員用驗電筆驗電時，驗電方式不當，造成短路，灼傷二人。

簡要經過

某年5月28日中午，某廠運行監護人高某、操作人賈某準備測量380V電動機絕緣電阻，測量前需先驗電，監護人高某在電源開關柜用驗電筆驗電時，驗電筆不亮(設備確已停電)。

二人懷疑驗電筆有問題，為了確認驗電筆好壞，二人到另一帶電的開關柜進行驗證。操作人賈某站在側面用手電筒照亮，監護人高某驗電，當驗電筆伸向開關柜內時，驗電筆金屬部分與柜體接觸，對地短路放電，弧光灼傷二人。

原因及暴露問題

1.監護人嚴重違章直接操作;2.嚴重違章，擴大驗電范圍，擅自在其他開關柜驗電;3.驗電方式不當，驗電筆金屬部分與柜體接觸。事故圖片及示意圖

十四、領導違章作業 員工觸電死亡

某廠電氣主任擅自擴大工作范圍，未辦理工作票，導致一檢修人員觸電身亡。

簡要經過

某年1月30日下午，某廠進行110kV 4母線清掃、115開關換油工作。電氣主任擅自擴大工作范圍，決定清掃115--4刀閘，不僅未辦理工作票，而且錯將梯子移至帶電的114-4刀閘處，同時摘掉114-4刀閘處的“止步，高壓危險”警示牌。檢修工到現場后，也未核對刀閘的編號，登上帶電刀閘，電弧燒傷致死。

原因及暴露問題

1.領導嚴重違章指揮，擅自決定擴大工作范圍;2.嚴重違章，擴大工作范圍不重新辦理工作票;3.電氣主任擅自摘除安全警示牌;4.檢修工未核對刀閘的編號。事故圖片及示意圖