第一篇：煤礦事故典型案例分析課件

煤礦事故典型案例分析課件

授課班級 安全技術管理0605班 第 30 授課時間 2008年6月5日 星期四 次 授課地點 科技樓301多媒體教室 課課題內容： 典型事故案例分析與討論 某煤礦特大瓦斯煤塵爆炸事故教學目的： 使學生熟悉事故分析程序與內容。教學方法：講授法、問答法、討論法重 點：事故原因分析、事故責任劃分及處理難 點：事故原因分析能力培養： 培養學生分析事故的能力。課堂類型：新授課、講授課教 具：投影儀、多媒體設備某煤礦特大瓦斯煤塵爆炸事故

一、事故經過 某年某月某日，某煤礦某采區發生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故，造成162人死亡，37人受傷（其中重傷14人），直接經濟損失1227.22萬元。1．礦井概況 該礦于20世紀60年代中期建設，井田走向長8km，傾斜寬0.9～1.9km，面積約12.65km2。礦井可采儲量9946萬噸，設計年生產能力90萬噸，服務年限為79年。井田采用平峒開拓，單水平上、下山開采。水平標高為1800m，沿走向劃分為8個采區。該礦通風方式為抽出式，采用2臺 TZK58N928型軸流式風機，1臺運轉，1臺備 用。總排風量為5078M3 /min，負壓 1930Pa。該礦為高瓦斯礦井。據有關文件規定，按 突出煤層管理。礦井絕對瓦斯涌出量為 29.93m3/min，相對瓦斯涌出量16.63m3/min（1999年瓦斯鑒定結果）。煤塵爆炸指數為 27％～36％，具有煤塵爆炸危險。煤層自然 發火期8～12個月。該礦該采區走向長3 km，傾斜寬1.4km。采區內沿11號煤層布置皮帶、行人和軌道3條 下山。皮帶下山和行人下山進風，軌道下山回 風。該采區開采的11號煤層厚2～3．2m，平均傾角9°，有41112綜采和41114高檔普采2 個工作面生產，41114綜采工作面正在安裝； 41116工作面回風巷、運輸巷、開切眼，41118工作面運輸巷，采區進風行人下山和皮 帶運輸下山6個掘進工作面在施工。該礦于20世紀70年代中期投產。事故發 生當年1～8月份實際產量為52.3萬噸。全礦有 職工2000人，井下分3班生產。2．事故經過 事故發生時，當班井下有244人作業。41116回風 巷掘進工作面因更換局部通風機停電造成瓦斯超 限，20：00開始通風排瓦斯。20：38該礦調度室接 到電話匯報：1740水平車場有股濃煙出來。礦調度 立即通知井下作業人員立即撤出，同時向礦領導、礦務局調度匯報，通知救護隊進行搶救。23：40，礦務局有關領導到達該礦，成立了搶險指揮中心，礦務局局長和該礦礦長任總指揮。事故調查領導小組認為這是一起因礦井生產布局 不合理，通風、瓦斯、機電等管理混亂，違章排放 瓦斯，現場人員違章拆開礦燈，產生火花，引起瓦 斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責任事故。

二、事故原因分析 1．事故直接原因 經現場勘查、取證和綜合調查分析認定，這 起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116回 風巷探巷因停電停風造成瓦斯積聚，在重開局 部通風機排放瓦斯過程中，由于安設在41114 運輸巷的4臺局部通風機同時運轉，且41116 回風巷因積水回風不暢，41114運輸巷局部通 風機以里部分巷道內風流不穩定發生循環風，致使41114運輸巷第四聯絡巷附近巷道內的瓦 斯濃度達到爆炸界限。加之現場人員違章拆卸 礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，進而導致煤塵 參與爆炸。2．事故間接原因（1）采區生產布局不合理。發生事故的某采區一 翼11號煤層中就布置了2個采煤工作面、1個綜采準 備工作面和6個掘進工作面，采掘作業過于集中。將 41114工作面分成兩段回采，即在41114綜采工作面 前又布置一個41114高檔普采工作面，造成通風系統 不合理。（2）企業輕視安全工作。該礦較長時間以來沒有 按規定召開“一通三防”安全例會，研究解決礦井“一 通三防”方面存在的問題。違反《煤礦安全規程》，超通風能力組織生產。（3）作業現場違反《煤礦安全規程》第一百四十 六條等規定，違章排放瓦斯。在排放瓦斯過程中，未在排放瓦斯影響的區域設置警戒，也未采取停 電、撤人等措施。礦山救護隊員作業時未佩戴呼吸器。（4）該礦“一通三防”管理混亂。正在開采的11號 煤層具有煤與瓦斯突出危險，在未開采保護層，也未 進行瓦斯預抽的情況下，進行采掘作業，違反了《煤 礦安全規程》第一百七十六條和《防治煤與瓦斯突出 細則》第二條的規定；未按規定配備隔絕式自救器和 便攜式瓦斯檢測儀；在用礦燈數量不足，經常出現過 放電使

用的情況；局部通風機更換后不及時調換機電 設備管理的牌板，造成誤開、停局部通風機；采掘工 作面瓦斯超限和局部通風機無計劃停電停風頻繁，事 故當月27天，有據可查的瓦斯超限達23次，無計劃 停風達17次，采掘工作面安裝的甲烷斷電儀發生故障 15次；對防塵工作不重視，掘進工作面遇到斷層時，便將防塵水管改成壓風管使用。致使煤塵高濃度參與 瓦斯爆炸。（5）該礦規章制度不健全，不落實。礦領導值班不認真履行職責；沒有定期召開安全辦公會；重要的技術措施編寫和審批制度不健全，把關不嚴，針對性不強，如通風行人下山延伸掘進工作面在未編制作業規程的情況下就安排開工掘進。（6）企業對職工缺乏必要的培訓和教育，職工安全意識淡薄，素質低。該礦一線職工70％是農民協議工。由于缺乏安全知識培訓，都不具備起碼的安全常識，甩掉煤電鉆綜合保護裝置作業、用新鮮風流吹瓦斯監測探頭和在井下拆卸礦燈等嚴重違章現象屢見不鮮。（7）礦務局安全管理松弛，監督 不力。礦務局對該礦布置41114高檔 普采工作面、不合理過度集中生產等 問題，沒有及時采取措施予以制止。對礦井風量不足、瓦斯經常超限等重 大事故隱患沒有引起足夠重視，認真 對待。有關業務部門監督檢查不力。

三、事故責任劃分及處理 依據事故調查組對有關責任人給予處 罰的建議，經請示國務院同意，對22位 與事故責任有關的人員作出了處理。（1）該礦通風工區技術員，負責制定 排放瓦斯措施和指揮現場瓦斯排放工 作，違章排放瓦斯，對事故負有直接責 任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究 責任。（2）該礦主管通風工作副總工程師，對礦井“一通三防”存在的問題和隱患未組織整改，對41116回風巷排放瓦斯措施未認真審批和組織落實，工作嚴重失職，對事故負有主要領導責任。給予行政開除處分，移交司法機關依法追究刑事責任，并建議給予開除黨籍處分。

（3）該礦主管機電管理工作副礦長（事故當天值班礦長），該礦機電設備管理混亂，事故當天沒有履行值班礦長職責，未召集有關部門人員對瓦斯排放措施進行認真研究，也沒有對停電換風機和瓦斯排放措施認真組織落實，工作嚴重失職，對事故負有主要領導責任。給予行政開除處分，移交司法機關依法追究刑事責任，并建議給予開除黨籍處分。（4）該礦礦長，作為全礦安全生產第一責任人，重生產、輕安全，使全礦安全生產管理混亂；決定布置和開采41114高檔普采工作面，造成采區生產布局和通風系統不合理，導致事故傷亡人數擴大，工作嚴重失職，對事故負有主要領導責任。給予行政開除處分，移交司法機關依法追究刑事責任，并建議給予開除黨籍處分。（5）該礦機電工區區長，對機電設備管理混亂狀況監督不力，工作失職，對事故負有重要領導責任。給予行政降級處分，建議給予黨內嚴重警告處分。（6）該礦通風工區黨支部書記，對職工安全生產教育不力，安全管理和檢查不到位，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。（7）該礦通風工區區長，對井下瓦斯經常超限、局部通風設施混亂等嚴重隱患監督管理不到位，對事故負有重要領導責任。給予行政撤職處分，建議給予留黨察看一年處分。（8）礦務局總工程師，負責全局技術管理及“一通三防”工作。對該煤礦“一通三防”存在的問題和隱患整改不力，對事故負有重要領導責任。給予行政記大過處分，建議給予黨內嚴重警告處分。（9）礦務局局長，作為全局安全生產第一責任 人，對黨的安全生產方針和國家安全生產法律法規 貫徹不力，安全生產責任制不落實，安全生產管理 混亂，對事故負有主要領導責任。給予行政撤職處 分，建議給予撤銷黨內職務處分。（10）省煤炭工業局局長，在撤銷省煤炭工業廳 后，受該省人民政府委托繼續管理全省煤礦的安全 生產工作，對黨和國家有關安全生產方針政策和法 律法規貫徹不力，對該礦務局安全生產中存在的問 題監督整改不力，對事故負有重要領導責任。給予 行政降級處分，建議給予黨內嚴重警告處分。責成省主管安全生產工作的領導向國務院作出深 刻全面檢查。

四、整改措施（1）各級領導一定要牢固樹立“安全第一” 的思想，正確處理好安全與生產、安全與效益 的關系，確保必要的安全投入，提高礦井的抗 災能力。（2）建立健全并認真落實各項安全管理制 度。各級領導干部要切實轉變工作作風，深入 井下，及時研究解決安全生產中存在的問題，在排放瓦斯、巷道貫通等重

要措施的實施過程 中礦領導必須現場指揮，確保安全生產。（3）合理布置采區巷道，使生產系統合理，保證通風系統穩定、可靠。對采區和工作面通 風穩定性起重要作用的風門必須設連鎖裝置，防止風流短路。加強防止煤塵飛揚和積聚的綜 合措施。（4）進一步提高對瓦斯災害的認識，嚴格堅 持“瓦斯超限就是事故”的原則。堅持“先抽后 采、先抽后掘、以風定產”，加強礦井瓦斯抽 放工作。做到合理安排礦井和采區的采掘工 程，合理分配礦井風量，堅決防止超通風能力 生產。（5）建立健全礦井安全監控系統，保證監控系統所有功能的正常使用。加強局部通風管理，必須配齊“三專兩閉鎖”。（6）加強技術管理，建立健全管理制度，及時研究礦井存在的技術問題。特別是排放瓦斯、風量調整、巷道貫通等必須建立會審制度，并嚴格落實責任制。（7）嚴格現場管理，強化監督機制，把好現場管理的各個環節，堵塞各種漏洞，對“三違”人員要嚴肅處理。要充分發揮群眾安全檢查的作用，做到專檢與群檢相結合，依靠廣大職工做好安全生產工作。（8）強化培訓和安全教育，有針對性地加大對全體職工的培訓和教育力度，切實提高職工的安全意識和技術水平，增強職工的自主保安意識。

第二篇：煤礦典型事故案例

2013年“安全生產月”活動

事故案例剖析報告

山西省于2008年開始煤炭資源整合后，關停小煤礦，扶持建立現代化的礦井，煤炭生產安全形勢日趨好轉，煤炭生產百萬噸死亡率下降到了 2012年的 0.091，下降了85.8%。安全生產已由影響山西形象的負面標簽轉變為安全發展的新亮點。但是，安全生產只有起點，沒有終點。近日，由山西省煤炭工業廳近日發布的信息顯示，2013年1月份全省煤礦共發生安全事故5起，死亡11人。事故起數同比增加3起，上升150%；死亡人數同比增加8人，上升266.67%。截至1月底，全省煤礦百萬噸死亡率為0.154，同比增加0.106，上升220.83%。這一組數據表明，當前山西省煤礦安全生產形勢不容樂觀。

作為煤炭大省，安全曾是山西人民的創痛。從上世紀80年代初起，山西“有水快流”的能源化工基地建設方針使鄉鎮煤礦雨后春筍般地出現，到新世紀初，開展“關井壓產、淘汰落后、資源整合”等工作，山西減少了7000多家小煤礦，但到2008年山西省礦井數仍有約2600座，小煤礦仍占到70%以上且礦難頻發。2007年，全省煤礦百萬噸死亡率為0.726，而小煤礦的百萬噸死亡率則是國有重點煤礦的17.8倍。今年1月份接連發生的5起事故警示我們，當前煤礦安全生產工作中仍存在著諸多問題。

為了認真貫徹落實國家、省市、集團公司、市公司關于開展2013年“安全生產月”活動的要求，以科學發展觀為指導，以推進轉型跨越發展為主線，宣傳“崇尚安全、敬畏生命、行為規范‘自主保安”的安全文化理念。根據本人從事機電工作的實際，緊緊圍繞“強化安全基礎，推動安全發展”的活動主題，扎實開展“安全生產月”活動。通過觀看主題宣傳片《安全發展，成就輝煌》和警示教育片《傷逝》《職責》《生產安全事故典型案例盤點（2013版）》以及對近年來的煤礦典型事故案例進行了細致的分析，旨在敲響警鐘：安全生產，猶如永不竣工的工程，只有起點，沒有終點。

(一)【典型案例】2011年9月16日，中煤集團山西朔州山陰金海洋元寶灣煤業有限公司6103回風順槽掘進工作面發生一起重大透水事故，造成11人死亡，直接經濟損失960萬元。

【事故認定】在未詳細查明井田范圍內采(古)空區情況下，沒有針對9號煤層的探放水措施，6103回風順槽掘進致9號煤層老空高壓水突破順槽與鉆場交匯處底板，沖淹巷道，造成人員傷亡。

【事故剖析】事故原因相對復雜。第一，沒有探清已關閉礦井的采礦區采掘范圍;第二，探水方案不到位，該礦僅探了上面的4號層，本應是物探先行、鉆探驗證，每隔100米做一次物探，事故發生前，恰恰發生了一次漏探;第三，事故發生后，工人逃生意識強但避險能力差，掘進工作面共有15個人，僅有4個礦工躲到鉆場里得以逃生，其余11人順水奔跑被急速而出的水沖倒而溺亡。

如何避免此類事故發生?應該查明已關閉礦井的采掘范圍的積水情況;必須執行物探先行、鉆探驗證、有掘必探、先探后掘;透水前，巷道里有很多透水征兆，要及時撤離人員。

【事故總結】顯然，這又是一起未按規程操作的安全事故。如果說，通過煤炭資源的整合，我們已經有效地遏制了惡性違規對安全生產的威脅的話，那么，這種工作不細、措施模糊之間留下的間隙，就成為目前安全生產的極大隱患。這起事故告訴我們，吸取事故教訓不能只停留在口頭上，還要扎實地落實到行動中去。任何所謂的疏忽和工作不到位，都是對生命的極大漠視。安全生產容不得一絲的疏忽和松懈。

(二)【典型案例】2012年2月19日，蒲縣宏源集團北峪煤業有限公司發生一起頂板事故，造成7人死亡，直接經濟損失約590萬元。

【事故認定】2102工作面切眼巷道施工支護方案不合理，掘進工作面整體支護強度不足;頂板出現垮冒征兆時，排除隱患措施不當，造成頂板大面積冒落。

【事故剖析】這是一起責任事故。領導違章指揮、工人違章作業，操作程序不當，支護方案不合理，是這起事故的主要原因。

從圍巖力學狀況來看，巷道支護方案存在嚴重問題。水力膨脹錨桿全部打在冒落帶里面，起不到錨桿的組合成梁懸吊成拱的作用;巷道斷面跨度比較大，6米寬的切眼巷道，靠錨桿支護和下面的點柱支護，支護強度遠遠不足;出現冒頂征兆后，工人沒有處理經驗卻進入了工作面，導致7名工人全部遇難。

要避免事故發生，首先，應該搞清楚巷道圍巖與支護體之間的力學關系;其次，處理頂板事故時，礦領導應親臨指揮，搞清楚當前巷道所處狀態，制訂頂板支護方案;第三，有關規程明確規定，在維修巷道時，維修必須是由外向里，逐架進行支護，不允許工人在無支護條件下進入巷道。

【事故總結】7條鮮活的生命在無知和疏忽中逝去了，留下了7個陷入痛苦深淵的破碎家庭。令我們震驚的是，在大力整頓煤炭生產秩序的大背景下，竟有人敢頂風作案，未經批復擅自復工。當然，這次事故也讓我們更加警覺，貪婪就像一個隨時準備吞噬生命的幽靈，在我們的頭頂徘徊。如果不能用科學、理性戰勝貪婪，那么，這些生命的悲劇還將上演，山西人民用斷臂之傷換來的安全生產大好形勢就可能被斷送，甚至我們每個人都會成為犧牲品。

(三)【典型案例】2012年4月13日，襄垣七一善福煤業有限公司發生重大透水事故，造成11人遇難，直接經濟損失1900多萬元。

【事故認定】這是一起典型的因長期非法組織生產造成的責任事故。布置12-2皮帶巷，在已查明原興安煤礦歷史上越界開采范圍的附近掘進，存在采空區積水威脅的情況下，未進行探放水;12-2皮帶巷掘進過程中沒有進行探放水作業;在12-2皮帶巷工作面出現明顯透水征兆時，未及時撤出人員，采空區積水沖垮頂板，沖淹巷道，造成11名礦工死亡。

【事故剖析】事故的主要原因是：

一、非法組織生產。該礦在《安全生產許可證》已注銷、《煤炭生產許可證》和《企業法人營業執照》已過期的情況下，長期借維修整頓、卸壓推進為名非法進行開采活動。

二、違規掘進施工。該礦在12-2皮帶巷掘進過程中，從未執行防治水規定。從3月底開口掘進，到事發時共掘進約54m，掘進過程中從未進行探放水作業。

三、違章指揮作業。該礦在接到當班班長向礦調度室報告透水征兆后，礦領導違章指揮工人繼續冒險架棚支護，未在第一時間下達停工撤人命令，貽誤了現場人員撤離時間。

在現行整合礦井生產和掘進過程中，要防范此類事故發生，必須做到有掘必探、先探后掘;發現透水征兆時，及時采取撤離措施;提高工人避險意識，不安全不生產;提高整體管理隊伍素質和作業人員素質，不違章指揮、違章生產。

【事故總結】因違章指揮、違規作業、防范措施不到位所引起的煤礦責任事故，其本質就是安全意識淡薄，麻痹松懈思想嚴重。近幾年，全省安全生產形勢之所以明顯好轉，其中一條重要的經驗就是全省上下高度重視安全生產工作，形成了安全生產的壓力和氛圍，有效推動了安全生產制度措施的落實。隨著安全生產周期的拉長，一些地方和單位滋生了麻痹松勁情緒，對安全生產說在嘴上，寫在紙上，沒有真正落實在行動上，對非法違法生產熟視無睹，對安全隱患和問題麻木不仁，這是當前全省安全生產最大的問題。

這幾組煤礦典型事故案例，都是近年來我省發生的重特大事故。因事故造成遇難人數多、經濟損失大，所以雖時日悠悠、人事蒙塵，但至今回憶起來猶歷歷在目，令人唏噓不已。

在今年的“安全生產月”活動中專門選擇這幾起典型事故案例進行剖析，意在告誡后來者：安全生產，必須警鐘長鳴。因為血淋淋的事故告訴我們——誰不重視安全生產，安全生產就會重視誰!

(一)【典型案例】2010年3月28日，華晉焦煤公司王家嶺煤礦在基建施工中發生透水事故，153人被困井下。經全力救援，115人成功升井，38人遇難，直接經濟損失4937.29萬元。

【事故認定】經調查，事故發生的直接原因是：201盤區小窯越界私挖濫采情況不清;20101回風順槽附近小窯老空位置及積水情況未探明;物探異常未進行鉆探驗證;發現出水征兆沒有采取撤出井下作業人員等果斷措施，繼續掘進作業造成煤壁厚度和強度不足，在老空積水壓力作用下，煤壁突然潰破大量積水迅速潰入巷道，導致井巷被淹、大量人員傷亡。

【專家解析】事故教訓主要有以下幾方面：

一、發現透水征兆后，沒有引起高度重視，未能及時撤出井下作業人員，造成大量人員被困井下。

二、沒有嚴格執行《煤礦防治水規定》有關要求，井下實際超前探查只采用物探探測方法。

三、礦井充水水文地質條件認識不清，沒有充分認識到老空水害防治的重要性。

四、趕工期、趕進度，勞動組織管理混亂。

如何防范?一是堅持 “預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原則，尤其對小窯破壞區要嚴格執行我省“有掘必鉆”的探放水規定，要堅持物探先行、鉆探驗證的工作程序。二是按照有關規定設立礦井防治水組織機構，配備專業人員及探放水專用設備，保證防治水工作有序開展。三是加強防治水制度建設，切實落實防治水責任制。四是深入開展水情水害預測預報工作，加大水害隱患排查治理力度。加強基本建設礦井的施工管理。

【記者點評】遇難人數：38。這冰冷冰冷的數字背后，是38個家庭生疼生疼的悲痛。在噩耗面前，家屬們沒有幸?？裳裕瑳]有希望可言，所有的解釋都是蒼白無力的，所有的事故責任處理都是輕如鴻毛的。假如，早點按規施工，事故可以避免;假如，早點撤離險境，38條生命可以挽留。但歷史沒有“假如”，逝者長已矣。而“安全”這兩個大字，仍如泰山一般重壓在每一個生者的心口。希望生者時刻銘記：安全，關聯著千家萬戶的幸福。希望生者時刻銘記：安全，從己做起。

(二)【典型案例】2009年2月22日，山西焦煤西山煤電集團公司屯蘭礦井下發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡，直接經濟損失2386.94萬元。

【事故認定】12403工作面1號聯絡巷處于微風或無風狀態，造成瓦斯局部積聚達到爆炸濃度;聯絡巷內的風機開關失爆產生火花，引爆瓦斯;瓦斯爆炸能量又致使專用回風巷中抽采管路破壞，管路內高濃、高當量瓦斯參與爆炸。

【專家解析】主要教訓是：

一、現場管理不嚴格。局部通風機由10號聯絡橫貫軌道巷里移至1號聯絡巷里，未考慮聯絡巷長度由20米增加到37米、密閉由板墻改為料石砌墻、聯絡巷與軌道巷垂直交叉改為銳角等細節問題，并采取相應措施。

二、規程措施不落實。屯蘭礦12403工作面設計和作業規程規定局部通風機要安設在軌道巷，但現場人員違反規程和設計把局部通風機安設在1號聯絡巷里。安裝通風機和開關后，只在風機吸風口處檢查瓦斯,未檢查開關電器附近瓦斯。

三、通風管理有漏洞。

四、生產系統過于集中。

五、瓦斯治理不徹底。-

;一通三防”安全技術會診，并科學制定了 《山西焦煤集團2010-2012年瓦斯徹底整治方案》，確定了“一年攻堅、兩年提升、三年徹底整治”的瓦斯治理方略。

【記者點評】事實再次證明，煤礦是高危行業，設備再現代化、制度再完備、基礎再好的國有大礦也會發生重特大事故，一個小小的管理疏忽就能釀成嚴重的后果。不幸的事故背后有幸運的收獲。有專家參與事故現場勘查后提出，這次事故發生時井下四采區大量宣傳牌以及鋁合金等吊頂裝飾材料破壞嚴重，對礦工撤離造成了影響，所以提醒煤礦企業在質量標準化上不要過分追求華麗、搞花架子，要從實際出發，把功夫下到更新工藝設備和加強細節管理上。

(三)【典型案例】2006年11月5日，軒崗煤電公司焦家寨煤礦發生瓦斯爆炸事故，造成47名礦工遇難，直接經濟損失1213萬元。

【事故認定】51108進風掘進工作面，局部通風機無計劃停電停風造成瓦斯積聚，并達到爆炸界限;由于瓦斯-電不閉鎖，在未采取排放瓦斯措施的情況下，違章送電、送風;距巷口630m處的動力電纜接線盒失爆產生火花，引爆瓦斯。

【專家解析】主要教訓有：一是機電管理不到位。采區供電系統不穩定，無計劃停電停風頻發。表現在擅自甩開瓦電閉鎖、停電后未查明原因就盲目送電、小型電器存在失爆現象等。二是通風管理有漏洞。表現在采區無專用回風巷未能實現分區通風、在兩順槽間不合理布置了兩條聯絡巷、未按規定排放瓦斯等負面。三是現場管理不嚴謹。比如，同一區域多地點、多工種平行作業，無統一指揮;在停電停風情況下，現場管理人員未及時組織人員撤離，盲目安排強行送電;員工存在在停電停風狀態下不及時撤離的習慣性違章行為等。

【記者點評】安全管理工作到位，很重要;安全裝備設施完善可靠，很重要;提高員工安全素質、規范員工現場安全行為，也很重要。這起事故給我們帶來了不少警鐘長鳴的教訓和啟示，但細究起來，最關鍵的一條還是落實責任。抓落實，就是抓安全理念的落實，每時每刻都要繃緊安全生產的弦;抓落實，就是抓安全規程的落實，要過細過細再過細;抓落實，就是抓問責結果的落實，要真正落實執行不力的處罰政策。

銘記教訓，警鐘長鳴!

第三篇：典型事故案例文檔課件資料

生產現場因沒有辦理“兩票”或工作中安全措施不落實導致的主要生產性人身傷亡事

故典型案例

交叉作業 無票檢修 發生火災 人員死亡

2007年10月28日下午15：20，碳素廠焙燒一車間煙氣凈化系統進行大修過程中，洛陽華強機電設備有限公司副總經理趙石旺指派熊建坡，在沒有經過大修現場安全監護人趙耀輝同意，也沒有告知宋村施工隊監護人宋五川的情況下，擅自安排焊工武新力和幫工李文帥用乙炔氣體在電除塵器東側大彎頭閥門部位處切割人孔，焊工武新力在沒有采取任何安全防范措施的情況下開始切割，當切割約20公分長度時，發現煙道著火，將正在距著火處約20米的預除塵內部清理結焦物的4名宋村施工隊民工困在其中，有3名民工從預除塵內逃離出來，1名民工被困在預除塵內部，伊川縣消防隊進入預除塵內部后將被困民工救出，經搶救無效死亡。

原因分析：

1、碳素廠外聘洛陽華強機電設備有限公司現場施工負責人熊建坡違章指揮、切割人員武新力違章作業，在沒有辦理動火工作票的情況下，也沒有告知現場相關安全監護人，擅自用乙炔氣體切割電除塵器東側煙道，致使煙道內附著物發生著火而致死亡。

2、碳素廠外聘洛陽華強機電設備有限公司副經理沒有認真履行

安全檢查和管理職責，現場也沒有采取相應的防范措施，在不清楚現場實際的情況下，擅自指派員工用乙炔氣體切割電除塵器東側煙道。

違規操作 引發大火 消防不備 造成重傷

2009年4月27日八點班，碳素廠生陽極車間煅燒運行四班當班1#罐式爐調溫工寧利彬，因1#罐式爐溫度第一組較低，調溫工寧利彬違反廠規向罐式爐火道加注柴油，柴油滴在1#罐式爐上部觀火孔上而燃燒，燃燒的火焰順著爐壁燒向寧利彬的面部，寧利彬本能用手躲避時，小油桶內的柴油又拋灑到他本人的工作服上，從而造成寧利彬嚴重燒傷，為公司造成了較大經濟損失，也為本人及家庭帶來了無可挽回的慘痛悲劇。事故發生后，碳素廠立即將其送往醫院進行治療。

原因分析：

1、生陽極車間領導明知公司嚴禁向罐式爐加油提溫，然而，車間領導有令不行、有禁不止，仍然指揮員工向罐式爐加油升溫，屬于嚴重違章指揮。

2、調溫工寧利彬安全意識極為淡薄，在溫度較高罐式爐頂部倒油，當油順著爐壁滴下時，沒有采取相應的防范措施，導致著火發生。

3、生陽極車間使用后的滅火器不能及時上報碳素廠保衛部進行更換，從而導致在罐式爐附近滅火器在緊急情況下不備用（全部都是空罐）。

違章操作 限位失靈 繩斷斗落 致人重傷

2012年11月11日，伊川遠峰施工隊在我公司三期成型殘極車間上生碎料，天車工苗偉峰負責吊運生碎料斗。在12:50分左右，天車工苗偉峰吊起一筐生碎料倒入西側大額破后，該天車工開始駕駛天車由西向東行駛，同時，邊走邊提升料斗，當料斗將近上升至天車大梁處，由于天車工苗偉峰工作嚴重失誤，沒有及時將操作檔位板至空檔或下降檔位，造成料斗繼續上升，料斗鋼絲繩卡在天車大梁處被割斷，導致料斗鋼絲繩從繩扣內滑脫，料斗瞬間從高空墜落，將正在一旁工作的伊川遠峰施工隊臨時工身上多處砸傷。

原因分析：

1、嚴重操作失誤，造成繩斷物落：天車工苗偉峰在天車行走過程中，邊走邊升，嚴重違章，同時，又存在嚴重工作失誤，不能及時控制上升檔位，造成料斗沖頂，導致鋼絲繩割斷斗落，致臨時工多處受傷。

2、天車上部限位器失靈，失去自動保護屏障：天車上部滾筒和限位連接中相連接的聯軸器松動，使滾筒轉動不能有效帶動限位轉動，從而導致限位不起作用。當天車工嚴重操作失誤時，限位沒有起到應有的安全保護作用，從而造成料斗沖頂。

無票啟動 程序遺漏 缺少監護 爆炸致傷

2009年3月16日零點班，碳素廠一期成型車間運行一班熱媒值班工劉少豐。在早晨6：20分左右，當時熱媒溫度降到210℃左右，因瀝青保溫需要，調度要求其啟動1＃熱媒爐。劉少豐接到電話通知后，誤認為班長已經知曉，在沒有向班長匯報的情況下，更沒有檢查熱媒爐相關閥門是否開啟的情況下，在6：30分左右，劉少豐擅自點燃1＃熱媒爐，因熱媒油不循環導致熱媒油從出口閥門法拉處噴出，從而鍋爐房發生爆炸，造成當值運行值班工劉少豐面部、左手臂輕傷，鍋爐值班室監控盤、電控柜損壞，鍋爐房兩側墻壁炸裂。

原因分析：

1、熱媒值班工劉少豐接到啟動通知后，沒有向班長匯報，擅自啟動熱媒爐，重大操作缺乏必要辦票程序，缺乏相應的安全監護。

2、熱媒值班工啟動熱媒爐時，沒有認真檢查，沒有及時打開相關閥門，造成熱媒油不循環，經過持續加熱，造成熱媒油從爐子上部西側熱媒管道閥門法蘭處噴出，可燃性氣體濃度達到爆炸極限。

3、啟動熱媒操作，當值調度既沒有及時現場進行指導監護，也沒有通知班長現場監護，也屬于工作重大失誤。

高空無票工作 安全措施遺漏 隱患排查不細 高空墜落致傷

2013年5月25日四點班，一焙燒運四當班，班長羅崢崢，在當天19:00分，因下雨較大，碳塊庫漏雨點較多，尤其是碳塊輸送線南側天車軌道上方漏雨嚴重，已經危及到天車的安全運行，為防止雨水滴落到滑線上，車間通知當班用塑料薄膜進行遮蓋。班長羅錚錚及爐面調溫工夏會欽前去處理，由夏會欽負責在電源處看護，班長羅錚錚雖然配備了安全帶，但沒有將安全帶掛在鋼絲繩上，就開始翻越天車欄桿，由于碳塊漏雨部位較多，天車因雨水滴落比較滑，羅錚錚翻越欄桿時因腳打滑，直接從天車滑到軌道檢修平臺的鋼板上，鋼板瞬間從軌道上脫落，造成該職工和鋼板一起墜落到地面上，所幸，因鋼板在下落過程中受到水泥柱兩側的摩擦而產生一定的阻力，該職工在墜落至地面時，沒有造成嚴重傷害，但造成該員工頭部、腰部及、腳部傷害。

原因分析：

1、軌道檢修平臺設置遺留嚴重安全隱患：外委施工隊在加裝天車軌道檢修平臺時，該部位施工不方便，此處鋼板兩側沒有固定，搭在兩端，因此施工質量存在嚴重安全隱患是造成此起人身輕傷事故的直接原因。

2、當事人安全意識淡?。簷z修軌道位于將近6米的高空，當事人羅錚錚自己雖然配備了安全帶，但該員工卻沒有將安全帶掛在軌道上方的鋼絲繩上，導致高空墜落受傷。

操作走捷徑 違章冒險干 殘極空中落 致人重傷死

2008年6月2日零點班，一鋁廠陽極車間運行一班殘極壓脫機操作工李國勇，4：05分，一鋁廠陽極車間殘極壓脫機操作工李國勇在

操作殘極壓脫機過程中，因操作不當，造成一臺積存小車和所吊殘極一起從懸鏈輸送軌道上脫落，殘極壓脫機操作工李國勇頭南腳北仰面倒在殘極壓脫機前，在4：50分，傷者李國勇終因傷勢過重，經全力搶救無效身亡。

原因分析：

當事人李國勇為了盡快完成生產任務，將殘極壓脫機的工作狀態打到“手動”位置，將一組殘極推到工作工位，將另一組殘極推過停止器，然后李國勇將控制臺打到“自動”工作狀態，這時他發現壓脫機內殘極位置不正，在沒停機的情況下，走到殘極壓脫機入口處，彎腰鉆到后來脫落的殘極正下方，欲將在工作工位的殘極扶正。就在李國勇扶正工作工位的殘極過程中，由于壓脫機在自動狀態，工作工位段的軌道開始升起，工作工位段的軌道與等待工位段的軌道之間出現一個

梯形錯口，使已進入錯口位置的后一組殘極從軌道錯口處脫落，脫落的殘極將李國勇頭部砸在殘極壓脫機入口下沿，從而造成李國勇人身傷害事故的發生。

高空無票作業 工作缺乏監護 司機缺乏溝通 天車啟動傷人

2013年7月31日21:40分左右，恒康鋁業電解一車間三工段運行四班換極工楊江孝，在利用多功能天車（簡稱天車，下同）進行吹墻壁作業時，由于溝通不暢，盲目下車，被天車擠傷，因搶救無效死亡。

2013年7月31日前夜班，恒康鋁業電解一車間三工段運行四班，換極工楊江孝，由于當日休極，接班后，工段值班韋振博、班長程豐偉便安排換極工楊江孝、黃文東吹車間東西兩側的墻壁衛生，19:30分，楊江孝、黃文東正式開始上天車進行吹墻壁衛生作業。21:40左右，工段值班韋振博突然聽到有人叫喊，之后發現是楊江孝在叫喊，當時楊江孝正倒在#332槽與#333槽相對應的廠房伸縮縫天車軌道附近。韋振博立即安排人員將其背下來，120救護車趕到后，立即將楊江孝送往陜州人民醫院進行搶救。醫生在救治檢查過程中發現，楊江孝脖子、肩膀以及胸部等部位多處骨折，后經搶救無效死亡；

原因分析 ：

楊江孝在沒有和協同作業的員工黃文東以及天車司機張輝輝溝通的情況下，私自提前下車，并且錯誤判斷了天車安全下車位置。另外，吹墻壁作業完畢，天車大車靜止后，天車司機張輝輝在沒有確定

楊江孝在天車上的具體位置以及正在做什么的情況下，就移動大車。還有，協同作業的員工黃文東在不知道楊江孝在天車上的具體位置以及正在做什么的情況下，沒有主動溝通，只顧自己下車離開，因此，上述種種原因導致悲劇的發生。

無證駕駛三輪車 車況生疏不了解 操作慌亂不恰當 擠成重傷致死亡

2011年4月21日13:30分，二鋁廠電解四車間員工崔現斌當班期間，違章無證駕駛三輪車到零米運送電解質塊。倒完電解質塊車輛調頭時，因對車況不熟，操作不當，造成本人擠傷，及時送往縣醫院后，因傷勢過重搶救無效死亡。

4月21日白班，運行二班當班，完成換極作業后，換極工崔現斌配合副班長韓松偉用三輪車向零米運送電解質塊。13:30分左右，電解質塊即將裝滿車輛時，韓松偉到值班室取出充氣開關后交給魏俊濤，又來到工段室喝水。此時，工段長李燦杰隱約聽到有人叫喊，于是讓韓松偉出去查看。韓松偉在#4407電解槽出鋁端發現崔現斌躺在地上，崔現斌雙手捂胸，說身體難受，車間迅速組織人員將崔現斌送至縣醫院救治。一個多小時后，傷者因搶救無效死亡。

原因分析：

1、當事人崔現斌違章駕駛廠內機動車輛，因注意力不夠集中或疏忽大意而失誤操作，從而造成自身受到猛烈撞擊致使其胸部嚴重受

傷。

2、機動三輪車駕駛室前缺少防護裝置；安全教育培訓不到位；公司、車間、工段相關管理人員對員工安全監督管理不到位。

不辦票清掃設備 違章作業成習慣 啟動不巡視檢查 皮帶轉動致死亡

2014年4月27日，龍瑞建材發生了一起違章操作致人死亡事故，給公司帶來較大負面影響；

2014年4月27日，白班，當班班長羅俊偉，組長張偉森，攪拌機操作工王光鋒；2#皮帶操作工任宇影，主控室操作工張莉莉；17時5分左右，2#攪拌機下料口因被混合料堵塞，王光鋒用大錘對堵塞部位進行敲擊疏通，17時20分左右組長張偉森發現王光鋒被卷進下料筒內部，頭、腳朝外，身子在內，立即匯報班長，并組織人員現場施救，因傷勢過重，后經伊川縣人民醫院全力搶救無效，于當晚22時30分死亡。

原因分析：

1、當事人站在設備上清理堵料，屬于嚴重違章作業行為；

2、運行操作工，在啟動皮帶前沒有對設備周圍狀況再次進行認真巡視檢查，從而導致此起悲劇發生；

3、皮帶周圍缺少必要的安全防護、安全警示標志；

4、皮帶沒有設置拉線開關，沒有實現設備的本質安全，在人員違章操作時，容易發生人身傷害事件。

第四篇：煤礦典型事故案例分析安全教育 2

典型事故案例

（教案）

代長春

一、教學目的

通過對事故案例的剖析掌握各類事故的預防措施，進一步探討抓好煤礦安全生產各環節的方法，提高現場隱患的辨識能力，確保煤礦的生產安全。

煤礦常見事故的預防，提高事故預警能力。

二、教學重點

煤礦常見事故案例的原因分析，預防措施。事故匯報程序

三、教學難點

本次授課對象為新入礦從業人員，對現場工藝、礦井部分名稱等了解不太清楚，講解存在部分難度。

學員工種不同、工作性質不同，難以把每個工種出現的事故從不同內容、不同角度進行重點講解（時間受限）。

四、教學方法

結合我礦及附近礦井發生的各類事故進行剖析，利用VCD、幻燈片進行影像講解。

五、教學用具

板書、幻燈片、VCD教學光盤。

六、課時分配

第一課時 事故案例分析基本知識。第二課時 頂板事故類案例分析 第三課時 瓦斯（煤塵）事故類案例分析 第四課時 機電事故類案例分析 第五課時 運輸事故類案例分析 第六課時 放炮事故類案例分析 第七課時 水害事故類案例分析 第八課時 火災事故類案例分析 第九課時 其它事故類案例分析

七、教學內容

第一部分 事故案例分析基本知識

1、根據我國有關事故調查的法規，我國事故調查的基本程序。：（1）事故的通報；===>（2）事故調查組的成立；===>（3）事故現場處理；

===>（4）事故有關物證收集；===>（5）事故事實材料收集； ===>（6）事故人證材料收集記錄；===>（7）事故現場攝影及拍照； ===>（8）事故圖表的繪制；===>（9）事故原因的分析； ===>（10）事故調查報告編寫；===>（11）事故調查結案歸檔；

2、《安全生產法》第73條的規定事故調查處理應遵循的基本原則。

（1）實事求是、尊重科學的原則。

對事故的調查處理就是執法辦案。它不僅要揭示事故發生的內在原因，找出事故發生的機理，研究事故發生的規律，制定預防重復發生事故的措施，做出事故性質和事故責任的認定，依法對有關責任人進行處理，而且據此為政府加強安全生產、防范重、特大事故、實施宏觀調控政策和對策提供科學的依據，這一切都源于事故調查的結論。差之毫厘，謬之千里。事故的結論正確與否，對后續工作的影響非常重大。因此，事故調查處理必須以事實為依據，以法律為準繩，嚴肅認真地對待，不得有絲毫的疏漏。

（2）“四不放過”的原則。即事故原因沒有查清楚不放過，事故責任者沒有受到處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過。這四條原則互相聯系，相輔相成，成為一個預防事故再次發生的防范系統。

（3）公正、公開的原則。公正，就是實事求是，以事實為依據，以法律為準繩，既不準包庇事故責任人，也不得借機對事故責任人打擊報復。更不得冤枉無辜；公開，就是對事故調查處理的結果要在一定范圍內公開。它的作用主要有3點：一是能引起全社會對安全生產工作的重視；二是能使較大范圍的干部群眾吸取事故的教訓；三是挽回事故的影響。

（4）分級管轄的原則。事故的調查處理是依照事故的分類級別來進行的。根據目前我國有關法律、法規的規定，事故調查和處理分別依據《特別重大事故調查程序暫行規定》（國務院34號令）和《企業職工傷亡事故報告和處理規定》（國務院75號令）進行。

3、能量意外釋放理論的核心內容是什么？

人類在利用能量的時候必須采取措施控制能量。如果由于某種原因失去了對能量的控制，就會發生能量違背人的意愿的意外釋放，使進行中的活動中止而發生事故。如果事故中意外釋放的能量作用人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用 于設備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設備、建筑物、物體的損壞。

4、在什么情況下，應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任？（自我責任）

（1）直接責任者：指其行為與事故的發生有直接關系的人員。（2）主要責任者：指對事故的發生起主要作用的人員。

有下列情況之一時，應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任： ①違章指揮或違章作業、冒險作業造成事故的； ②違反安全生產責任制和操作規程，造成傷亡事故的；

③違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝臵和設備，造成事故的。

5、在什么情況下有關領導應負領導責任？

領導責任者：指對事故的發生負有領導責任的人員。有下列情況之一時，有關領導應負領導責任：

①由于安全生產責任制、安全生產規章和操作規程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的；

②未按規定對職工進行安全教育和技術培訓，或職工未經考試合格上崗操作造成傷亡事故的；

③機械設備超過檢修期限或超負荷運行，或因設備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；

④作業環境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的；

⑤新建、改建、擴建工程項目的塵毒治理和安全設施不與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用，造成傷亡事故的。

6、應急培訓和應急訓練的基本內容是什么？（1）應急培訓包括4方面基本內容

①報警。②疏散。③火災應急培訓。④不同水平應急者培訓。具體培訓中通常將應急者分為5種水平進行培訓，每一種水平都有相應的培訓要求：

a初級意識水平應急者；b初級操作水平應急者；c危險物質專業水平應急者；d危險物質專家水平應急者；e事故指揮者水平應急者。

（2）應急訓練的基本內容主要包括基礎訓練、專業訓練、戰術訓練和自選科目訓練4類。

①基礎訓練。基礎訓練是應急隊伍的基本訓練內容之一，是確保完成各種應急救援任務的前提基礎?；A訓練主要是指隊列訓練、體能訓練、防護裝備和通訊設備的使用訓練等內容。訓練的目的是使應急人員具備良好的戰斗意志和作風，熟練掌握個人防護裝備的穿戴，通訊設備的使用等。

②專業訓練。專業技術關系到應急隊伍的實戰水平，是順利執行應急救援任務的關鍵，也是訓練的重要內容。主要包括專業常識、堵源技術、搶運和清理消毒，以及現場急救等技術。通過訓練使救援隊伍具備一定的專業救援技術，有效地發揮救援作用。

③戰術訓練。戰術訓練是救援隊伍綜合訓練的重要內容和各項專業技術的綜合運用，是提高救援隊伍實踐能力的必要措施。戰術訓練可分為班 6（組）戰術訓練和分隊戰術訓練。通過訓練，使各級指揮員和救援人員具備良好的組織指揮能力和實際應變能力。

④自選課目訓練。自選課目訓練可根據各自的實際情況，選擇開展如防化、氣象、偵檢技術、綜合演練等項目的訓練，進一步提高救援隊伍的求援水平。

7、我國對事故調查和處理的分工有哪些規定？

（1）輕傷、重傷事故，由企業負責人或指定人員組織生產、技術、安全等有關人員及工會成員參加的事故調查組進行調查。

對一次重傷3人以上（含3人）的重傷事故，安全生產監督綜合管理部門視情況進行調查。

（2）一般死亡事故，由企業主管部門會同企業所在地區的市（或者相當于地區的市一級）安全生產監督綜合管理部門、紀檢監察部門、公安部門、工會組成事故調查組，進行調查?？h（區）等以下企業發生死亡事故，地市一級安全生產監督綜合管理部門可視情況，委托縣（市）一級安全生產監督綜合管理部門參加事故調查。

上級安全生產監督綜合管理部門委托下級安全生產監督綜合管理部門參加調查時，原則上是委派下一級。

（3）重大死亡事故，按照企業的隸屬關系由省、自治區、直轄市企業主管部門或者國務院有關主管部門會同同級安全生產監督綜合管理部門、公安部門、紀檢監察部門、工會組成事故調查組，進行調查。對一次死亡3人以上事故，省安全生產監督管理部門和有關部門可授權市（地）7 安全生產監督管理部門和有關部門調查，報省級安全生產監督管理部門批復結案。

（4）特別重大事故，按照事故發生單位的隸屬關系，由省、自治區、直轄市人民政府參與，國家安全生產監督管理局會同行業有關主管部門成立特大事故調查組，負責事故的調查工作。國務院認為應由國務院調查的特大事故，由國務院或者國務院授權的部門組織成立國務院特大事故調查組。

（5）按照規定參加調查組的單位，因故不能參加事故調查時，已組成的調查組可繼續進行調查工作。

（6）對重大死亡事故的調查，可邀請有關部門的專家參加。聘請有關方面的專家組成專家組，參與重大傷亡事故調查，提供技術支持。

8、什么是事故的直接經濟損失和間接經濟損失？

直接經濟損失：指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產的價值。

間接經濟損失：指因事故導致產值減少，資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值。

9、什么是事故的直接原因和間接原因？

在國標《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB/6442-1986）中規定，屬于下列情況者為直接原因：

（1）機械、物質或環境的不安全狀態；（2）人的不安全行為。在國標《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB/6442-1986）中規定，屬于下列情況者為間接原因：（1）技術和設計上有缺陷——工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。

（2）教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識。（3）勞動組織不合理。

（4）對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。（5）沒有安全操作規程或不健全。

（6）沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力。（7）其他。

10、選擇事故預防對策應滿足的基本要求？

采取事故預防對策時，應能夠：

（1）預防生產過程中產生的危險和危害因素。（2）排除工作場所的危險和危害因素。

（3）處臵危險和危害物并減低到國家規定的限值內。（4）預防生產裝臵失靈和操作失誤產生的危險和危害因素。（5）發生意外事故時能為遇險人員提供自救條件的要求。

11、事故分類

（1）參照國家標準《企業職工傷亡事故分類》GB 6441-86將危險因素分為20類。

物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、其它傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息。

典型事故案例分析

主要講事故類型，共分8類，一是頂板事故，二是瓦斯事故，三是機電事故，四是運輸事故，五是放炮事故，六是水害事故，七是火災事故，八是其它事故。

第二部分 頂板事故類案例

按采煤工作面（局部、大面積冒頂；壓垮型、漏垮型、推垮型三類）、掘進工作面和巷道分類案例分析警示教育。

頂板事故是指在地下采煤過程中，因為頂板意外冒落造成的人員傷亡、設備損害、生產中止等事故。在實行綜采之前，頂板事故在煤礦事故中占有很高的比例，高達75%。隨著液壓支架的使用及對頂板事故的研究和預防技術的深入，頂板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤礦的主要災害之一。因此說頂板事故預防仍顯重要。

〈一〉巷道頂板事故多發生在掘進工作面（迎頭）和巷道交岔口 〈二〉采煤工作面頂板事故多發生在：采煤工作面的局部冒頂是指作面兩端的局部冒頂、放頂線附近的局部冒頂、靠煤壁的局部冒頂 案例一：巷道交岔口頂板（冒頂）事故案例

2000年8月15日興隆莊煤礦死亡事故（順槽交岔口）

一、事故發生時間:2000年8月15日13時25分

二、事故地點：4324下順槽交岔口

三、事故發生單位：興隆莊煤礦綜掘隊

四、事故經過和人員傷亡、經濟損失情況：

2000年8月15日上午10時20分，興隆莊煤礦綜掘隊正常召開班前會，安排現場工作，出勤的所有人員全部進行了“六不準”簽字。班長趙慶華等5人負責4324下順槽調度車皮等工作；其余人員在4324下順槽第一部皮帶路搞衛生。13時25分，4324下順槽交岔口處頂板突然冒落，將趙慶華等5人埋住。在場的通防隊通風工路忠新發現后，立即跑到八采附房前打電話向通防隊值班領導作了匯報。通防隊值班人員又迅速匯報給調度室。

調度室接到電話后馬上通知礦長金太等其他領導。13時30分,礦長金太、黨委書記周壽成、安監處長謝家海帶領部分職工立即趕赴事故現場。同時，礦領導作了具體分工，并向團公司調度室作了匯報。到達現場經認真勘察事故現場,根據現場實際,在頂板冒落區以外大約5m處采用打木垛、打支柱等措施加強支護,防止頂板冒落范圍進一步擴大,確保了搶險人員的安全。在整個搶險過程中,礦長金太同志在井下全面統一指揮,將搶險隊伍分成三個組,由黨委書記周壽成、副礦長李徊平、安監處長謝家海分別帶領搶險人員在三岔門處從三個不同方向,集中向冒頂區扒碴搶險。由于冒落的頂煤較多,且搶險是在大面積的空頂區內進行,給搶險工作帶來了極大的難度。在組織搶險的同時,礦井的后勤、支援、服務等工作有序開展，副礦長來存良、王惠忠在調度室專門負責救援人員的組織、設備材料的調撥以及后勤的供應保障等工作的統一協調。副總以上領導分頭負責材料設備的運輸、安裝以及救護醫療人員的組織工作。14時25分集團總經理莫立崎、黨委書記孟憲昌、副經理王信、總工程師黃福昌等領導帶領安監、生產、調度處室負責人趕到現場組織搶救,并根據現場實際積極采取確保搶險人員安全的有效措施。隨后,集團公司黨委書記劉玉彬、副總經理楊德玉、魏恒泰親自到興隆莊礦調度室坐陣指揮。21時,山東省煤炭工業局、山東煤礦安全監察局副局長公茂泉等領導趕到現場,組織搶險。

為了使搶險工作能夠安全順利進行，我礦立即組織了搶險隊伍。停止了綜采一隊等較近工作面的生產，將人員投入到搶險工作中；通知剛上井的早班人員立即下井參加搶險；并調集所存在礦的中層干部和地面單位及機關科室所有值班人員趕赴現場,分班輪流搶險。

在全體搶救人員的共同努力下,于15日17時45分和19時20分,分別將張圣軒、李偉兩同志從冒頂區救出,送醫院搶救:于15日22時、16日零時6分、5時15分,將焦念云、趙慶華、王俊森三同志從冒頂區內救出,因傷過重死亡。

早7時,我礦立即召開了中層干部會,成立了事故分析小組、調查分析小組、安全生產小組、思想政治工作小組、事故善后處理小組,并積極配合聯合調查組開展工作,進行事故調查。

五、事故原因分析和性質： 〈1〉事故現場概況: 4324下順槽門口交岔點,位于該礦因采區下部,是4324工作面的運輸順槽,與四采下部運煤巷斜交,煤層總體為一向SE傾斜的單斜構造,沿運煤巷方向傾角8~120,沿順槽方向傾角80,煤厚8.27m,裂隙發育易冒落。該交岔點為一皮帶機頭峒室,設計長15.2m,寬6.4m，高3.0m；使用錨網聯合支護。頂錨采用φ2Omm長2.45m的無縱筋左旋螺紋鋼樹脂錨桿,每孔裝CK2370樹脂錨固劑一卷:鋼帶采用一條長6.2m的M型鋼帶,錨桿間距762m，排距80Omm，每幫采用4條φ2Omm,長1.8m無縱筋左旋螺紋鋼錨軒支護,頂部及兩幫均鋪設金屬網；另外，在巷道中間位臵布臵一路長6.5m的錨索,步距 12 3m。要求頂部錨桿錨固力不小于80kn,預緊力不小于15ON,錨索漲拉力不小于1Ot。

該巷于1999年12月開始施工,當施工至交岔點以里16m時,即機頭銅室施工完畢后,發現巷道頂、底板移近量增加,頂板淺部離層增大,7天內最大達73mm為此,采取了在原有支護的基礎上,按排距1.6,又加密兩路長8.Om的錨索。

因生產接續需要,該巷道于2000年5月份暫停施工后,借助先進的窺鏡對該處巷道頂煤離層情況進行了觀測,發現其離層高度在2.7-2.9m范圍內比較發育,隨后對離層頂煤進行了打注漿錨桿,固化頂板,其注漿錨桿長度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共計壓注水泥8.2t,對破碎頂煤起到了一定的固化作用。

進入8月份后,為滿足皮帶機頭安裝的需求,又對該處機頭峒室采用長5m的18#槽鋼配合8.Om長錨索進行加強支護,錨索排距為2.Om,每排打三棵,正中一棵垂直頂板布臵,兩肩錨索分別向兩側偏斜300布臵,并在施工的3至11日對該處加固段進行了變形量觀測。

事故發生后,對冒頂區進行了詳細的現場觀測,冒頂區三岔門處沿4324下順槽方向冒落長度為14.9m,四采區下部運煤巷方向為7.7m,其中在三岔門中間位臵上方頂板頂煤全部冒落,約有3.2m2:直接頂周邊媒體呈近似自然拱狀態冒落:頂板為泥巖,厚度為0.3m，巷道最大冒高為7m。

經現場勘察分析,實際煤層厚度達10.3m,較原預測煤厚8.27m明顯加大。該處煤層傾角變大,由正常的6。增大為140,同時發現露出的直接頂明顯含水。除冒頂區周邊,共有14條錨桿在巷道冒落后露出部分桿體，且大 部分托桿盤及緊固螺絲完好,原施工的錨索12條懸在周邊煤體冒落形成的近似自然拱上,鎖具均已脫落，其余錨桿及錨索均隨煤體落下。

本次事故直接經濟損失97644.8元?！?〉事故原因分析

1、對現場條件認識不清,技術管理不到位,巷道支護的措施針對性不強,是造成本次冒頂事故的直接原因。

在該處掘進時就早已發現該處頂底板移近量增大,頂板淺部離層增大,雖然采取了加密加長錨索,對離層頂板注漿固化等措施,但是仍不適應煤層增厚,煤層傾角變大,頂板有淋水造成煤層軟化強度降低的實際需要。

2、現場施工信息反饋不及時,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。

該處巷道掘進時已發現異常,雖采取了多項加強支護的措施,但是采取的措施是否真正有效,沒有確切依據;長錨索是否打到固定的頂板巖石中，錨索密度是否足夠,沒有質量監督返回的手段和依據；采取的多項支護措施不力。

3、對4324下順槽機頭峒室沒有當做重點安全部位,安全監督檢查不力,也是造成事故的一個原因。

該處煤層條件發生變化,同時巷道規格大,又是交岔點,但安全檢查沒有當成重點對待。事故發生前,對該處也沒有進行認真的安全檢查。

六、防范措施：

1、認真貫徹落實有關生產技術管理各項規定,以科學嚴謹的工作態度,對巷道的設計施工,進行綜合分析各種地質情況,應用地應力測試依據,選 擇合理的支護參數,確保其安全有效。堅持不懈地抓好隱患排查工作,對重大隱患地點堅持集體會診,共同制定安全有效的防范措施,并嚴格進行監督實施。

2、以整風的精神轉變工作作風,嚴格落實各級領導的安全生產責任制。認真按照誰主管、誰負責、誰分管、誰負責的原則和深、嚴、細、實、緊的工作作風,重心下移,靠前指揮,及時解決安全問題。突出加強領導責任、職能管理責任、專業技術責任和安全監督責任的落實,充分體現重獎重罰,以強硬的措施抓好安全生產,努力實現依法、從嚴治礦。

3、加強對錨網支護的質量管理,并進一步強化檢查驗收制度,加強錨索的監測,對特殊地點要采取相應的特殊支護方式,要全面掌握地質資料,根據不同的地質條件采取相應的安全措施,在大斷面峒室及交岔點附近布臵溜煤眼和其它峒室,必須對原有支護巷道采取切實有效的加強支護的措施,以確保安全生產。

4、迅速將本次事故情況傳達到每一名職工,組織全礦干部職工認真學習三大規程,接受事故教訓,提高職工對頂板來壓的判斷能力,特別要加強對錨網支護工藝的探索和研究,避免類似事故的再次發生。

5、突出抓好工程質量、工作質量,窮實安全基礎。按照“四定”、“三不”的原則,抓好不安全隱患的整改,特別要強化頂板管理,防患未然,確保安全。

6、加強宣傳教育,強化安全意識。深入開展“8.15”事故后,我們怎么辦大討論活動,查思想、查紀律、查作風、查制度、查隱患、查管理、反松懈、反事故,確保安全生產的“六查兩反一確?！被顒?并以此為契機,廣泛 深入地開展安全宣傳教育活動,引導職工舉一反三,接受教訓。特別是礦領導和區隊、班組、各業務科室要牢固樹立“安全第一,預防為主”的觀念,堅持“裝備、管理、培訓”并重的原則,加大安全培訓工作力度,積極采用脫產培訓與業余培訓相結合、專業培訓與綜合培訓相結合、理論培訓與實際操作相結合的方法,強化安全意識,提高職工安全技術素質,切實把安全作為天字號大事來抓,認真吸取“8.15”事故的慘痛教訓,迅速行動起來,痛定思痛,臥心嘗膽,亡羊補牢,堅定信念,逆境奮起,堅定不移地推動礦井安全生產穩步發展。

案例

二、掘進工作面冒頂事故案例

濟寧二號井2001.5.08冒頂事故

2001年5月8日17時40分，兗礦集團公司濟寧二號煤礦掘進一隊43下01軌道順槽迎頭外1.7米處發生重大冒頂事故，共造成3人死亡、1人重傷、1人輕傷。

一、事故簡介：2001年5月份該隊在4301軌順施工，為沿空掘巷，凈煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，寬4.3米，錨網梁聯合支護。頂采用￠20×2200ｍｍ錨桿，間排距800×800ｍｍ，￠10焊制的鋼筋梯，頂幫使用金屬網。￠15.24×6米錨索，間排2.1米，距迎頭不大于3米。5月份地質資料提供，頂板泥巖厚度1.5～4ｍ。

5月8日17時43分出現迎頭外1.7ｍ～7.4ｍ處的冒頂事故，埋住5人，3人死亡、1人重傷、1人輕傷。現場觀察冒落長度5.7米，冒高3米，寬5米，冒落體積85ｍ3，迎頭空錨索7.6米。

冒區錨桿全部墜落，冒落矸石為泥巖，發現該區內有0.9～1米的斷層一條且有少許淋水。

二、原因分析：掘進一隊不按照作業規程、補充措施進行施工，違章指揮、違章作業是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生產責任制不落實，安全辦公會布臵的工作貫徹不力是事故發生的主要原因；業務保安不落實，安全監督檢查不力是事故發生的重要原因；安全教育不到位、質量差，也是發生事故的重要原因。

三、主要教訓是：

1.違章作業，空錨索7.6米（3排6根）。2.發現有少許淋水，未按規定支設工字鋼棚。3.工人違章作業，干部違章指揮。

四、思考：

1、錨索錨固頂板穩定巖石1米以上《支護規范》？

2、地質條件發生變化（斷層、淋水），現場施工人員、技術人員、管理人員如何采取措施？（應知應會、信息反饋）

案例三：采煤工作面大面積冒頂事故案例

單家村煤礦73144采煤工作面發生大面積冒頂事故

2001年4月5日6時40分，山東裕隆礦業集團有限公司單家村煤礦73144采煤工作面發生大面積冒頂事故（溜尾向上5米—13米，共8米），死亡1人。

原因分析：單體支柱迎山角度不夠，工程質量差；工作面初采沒有制定專項安全技術措施；現場管理混亂，重生產輕安全，在工作面叢柱沒有配齊的情況下即投入生產；各級管理人員思想麻痹，安全第一思想樹立不牢。

案例四：掘進工作面（迎頭）頂板事故案例

泗河煤礦“5.13”頂板事故

2003年5月13日4時30分，微山湖礦業集團公司泗河煤礦發生一起頂板事故,造成1人死亡。

事故的直接原因：通過現場勘查和對有關人員的詢問，查明這起事故的直接原因是：放完開幫炮后，死者王浩圖違章作業，在排頂幫松動的噴體時，沒有使用長把工具，沒有堅持一人監護、一人操作的制度，由于站立的位臵不當，被身后側上方折斷冒落的噴體砸傷死亡。

事故的間接原因：

1、區隊安全管理不到位是事故發生的主要原因。

1）工區沒有按照《1601集中皮帶下山穿過軌道大巷時加強支護通知》進行施工。

2）提前貫通后，未制定安全技術、采取臨時支護等可靠安全措施的情況下繼續施工。

3）貫通處隱患多，未安排專人跟班負責，在放炮后未排險的情況下，多人穿越危險區。

4）工區班前班后會交接記錄不詳細，區隊管理混亂。

2、礦安全管理不到位是事故發生的重要原因。

1）對貫通后存在的安全隱患認識不足，沒有采取有效安全措施。2）技術人員匱乏，掘進二工區沒有配備技術人員。

3）礦對職工安全培訓不到位，職工專業技能差，安全意識不強，自?；ケＲ庾R差。

3、技術管理不到位是事故發生的重要原因。

1）《1601集中皮帶下山穿過軌道大巷時加強支護通知》編制不細，可操作性差。由于測量不準確，導致提前貫通。

2）貫通后沒有及時制定安全技術措施。

3）沒有嚴格執行作業規程貫徹學習制度，部分參加施工的工人沒有學習簽字。

4、礦安全檢查部門檢查不到位，對掘二工區沒有措施繼續施工沒有采取停止施工的措施，也是事故發生的重要原因。

案例四：綜放工作面端頭頂板事故案例

2005年5月4日4：10分濟三煤礦1303綜放工作面綜采二隊胡正華事故

A、事故經過：

1303綜放工作面位于一采區中部，西臨13下02采空區，東臨13下04采空區，南至開切眼，北至設計停采線。地面標高＋34.4～±40.0m，平均＋36.6m，井下標高－402m～－476m，平均－436m，工作面推進長度長面 847.9m，短面715.6m，面長分別是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，傾角平均3°～5°。

膠順超前支護采用3.8m花邊鋼梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支護長度不小于60m。膠順端頭特殊支護方式為跨前后部機頭間使用花邊抬棚，抬棚一梁三柱均勻支設，將跨轉載機的花邊梁托起，托住花邊梁長度不小于200mm，前后部機頭之間柱距0.8～1.0m，后部機頭后側單體不少于2棵。經過中國礦大教授對1303工作面沖擊地壓評估，正常順槽內沖擊指數為0.5，屬中等沖擊危險，縮面處小煤柱段沖擊指數為0.6。

為確保1303工作面安全快速推進，礦采取了一系列的安全技術措施：

1、調整管理水平較高、職工素質較好的綜采二隊在1303工作面回采，在轉面前進行了全員的規程培訓考試，及格率100%。

2、根據礦壓顯現規律，及時改變了兩巷支護方式，由1.0m雙楔鉸接一字梁改為5.0m花邊一字梁。

3、堅持用電磁輻射儀和鉆屑法，每天由專門人員對1303工作面進行監測。

4、礦專門安排了工作組跟班，現場指導，每個小班安排兩個安監員現場跟班。

5、堅持每天下午3：00，由分管采煤的副礦長衛建清同志主持召開采煤專業平衡會，重點平衡、協調安全生產過程中存在的問題。

2005年5月4日夜班班前會副隊長宋培田主持，有針對性地強調了井下安全，班長佘令軍分工，由胡正華負責機頭維護工作。由于副井治理，工人23：20現場交接班，接班后由各組長進行了安全檢查，驗收員對支護 情況進行了檢測，共抽檢十棵單體，合格率100％。正常割煤至4：10時割煤一刀60節，當煤機進機頭返機至15＃架時，前部運輸機司機李偉在前部運輸機5＃架處發現有一根錨桿，隨即通知煤機司機南風祥停止采煤機運轉并閉鎖前部運輸機。此時聽到一聲較大的煤炮聲，抬棚一字梁游動，砸在1＃架處觀察頂板的端頭維護工胡正華的頭部，端頭司機李偉看到倒后，立即組織人員搶救，并通知調度室，4：40分升井后立即送往三院。礦副總工程師李學武、技術科副科長岳之順、調度室主任崔慶林、安監處采掘科長于延嶺、設計室主任劉保月立即到現場調查取證。5：00到三院進行緊急救治，隨后礦長李位民、黨委書記吳剛到達三院。7：30左右集團公司黨委副書記孟憲昌、煤業公司副總工程師王振平、調度室主任陳得俊到三院，同時安監局處長王學軍、生產部副部長孫洪江到1303面查看現場。

B、事故原因分析： 1、1303面為濟三煤礦第一個孤島工作面，現已推進165m，距1303工作面泄水巷為30m，從145m開始壓力顯現明顯增大，煤炮頻繁，頂板最大移近量1.2m，兩幫最大變形量1.0m左右，當煤機割完溜頭回割到15＃架時，空頂面積較大，造成端頭應力集中，瞬間壓力顯現，隨著頂板的震動，使煤壁前的第四棵單體壓斷，同時造成跨前機頭抬棚向1＃架游動，使抬棚南端一字梁位移崩彈，是砸傷胡正華的直接原因。

2、技術裝備不高，現有的支護技術手段對孤島采煤工作面兩端頭頂板管理未能實現完全有效控制，是造成事故的重要原因。

3、為了加快1303工作面的推進速度，確保河堤的治理，礦決定從5月2日中班由綜采二隊進入1303面進行回采，工人對作業場所的環境不熟悉，也是造成事故的原因。

4、一字梁端頭安全余量小，受動壓影響端頭滑出，是造成事故的又一原因。

C、防范措施：

1、煤機割兩端頭到達20#架支架或拉移排頭支架時，必須停電閉鎖，由班組長及現場跟班人員仔細觀察端頭支護情況，確認無誤后，由班長安排所有膠順超前支護段內的人員撤至3＃架以上方可開機。

2、端頭及超前支護單體必須支設規范，杜絕受側壓。所有在用單體必須保證可靠完好，嚴禁使用缺爪、短爪和自卸的單體。3、1＃架側跨前后部機頭抬棚必須使用合適的花邊工字鋼，保證一梁三柱，剛性接觸面必須增加木墊板防滑，并且一字梁到花邊工字鋼抬棚邊緣不能低于100mm。

4、積極進行科研攻關，研究適應孤島工作面回采期間的端頭和超前支護方式。

第三部分 瓦斯（煤塵）事故類案例

事故類有瓦斯爆炸、煤塵爆炸、煤巖與瓦斯突出、中毒窒息。案例一：煤倉瓦斯爆炸事故案例

山東省七五生建煤礦-624水平煤倉瓦斯爆炸

2001年11月18日9時50分，山東省七五生建煤礦-624水平煤倉瓦斯爆炸，死亡4人、重傷1人。

原因分析：煤倉內長期滯留煤炭造成煤炭自燃，釋放出以甲烷為主的多種可燃（爆）氣體，并達到爆炸濃度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故發生的直接原因；在煤倉使用過程中，礦通防管理存在漏洞（明知礦井煤炭自然發火期較短，對倉內長期積煤易自燃而未采取措施），是事故發生的主要原因；在初步設計修改時，設計部門沒有對其中一長期不用的放煤口防積煤自燃的措施是事故發生的重要原因。

案例二：煤塵爆炸事故案例

濟三煤礦“2.8”煤塵爆炸事故

2004年2月8日21時57分，兗州煤業股份有限公司濟寧三號煤礦43下04綜放工作面發生一起煤塵爆炸事故，死亡2人，受傷16人，事故造成直接經濟損失29.4萬元。

直接原因：跟班副隊（區）長公衍臣違章指揮，放炮員張興國違章放炮是事故發生的直接原因。

1、煤塵爆炸指數41.15%，具有爆炸危險性。

2、據調查，16時左右在43下04工作面40#架附近放下一塊矸石（2×1.5×0.5米左右），矸石放下后用溜子拉到3號架附近。16時20分左右，班長海利向副隊長公衍臣提議放糊炮（裸露爆破）將石頭崩碎，被當班安檢員劉慶風制止。約21時50分左右，公衍臣再次督促放炮員張興國將石頭處理掉。張興國在石頭上部中央位臵放了三塊炸藥，用炮泥糊上，準備好后撤至七十號架附近，擰動放炮器放炮，隨即工案例一：巷道交岔口頂板（冒頂）事故案例

2000年8月15日興隆莊煤礦死亡事故（順槽交岔口）

一、事故發生時間:2000年8月15日13時25分

二、事故地點：4324下順槽交岔口

三、事故發生單位：興隆莊煤礦綜掘隊

四、事故經過和人員傷亡、經濟損失情況：

2000年8月15日上午10時20分，興隆莊煤礦綜掘隊正常召開班前會，安排現場工作，出勤的所有人員全部進行了“六不準”簽字。班長趙慶華等5人負責4324下順槽調度車皮等工作；其余人員在4324下順槽第一部皮帶路搞衛生。13時25分，4324下順槽交岔口處頂板突然冒落，將趙慶華等5人埋住。在場的通防隊通風工路忠新發現后，立即跑到八采附房前打電話向通防隊值班領導作了匯報。通防隊值班人員又迅速匯報給調度室。

調度室接到電話后馬上通知礦長金太等其他領導。13時30分,礦長金太、黨委書記周壽成、安監處長謝家海帶領部分職工立即趕赴事故現場。同時，礦領導作了具體分工，并向團公司調度室作了匯報。到達現場經認真勘察事故現場,根據現場實際,在頂板冒落區以外大約5m處采用打木垛、打支柱等措施加強支護,防止頂板冒落范圍進一步擴大,確保了搶險人員的安全。在整個搶險過程中,礦長金太同志在井下全面統一指揮,將搶險隊伍 24 分成三個組,由黨委書記周壽成、副礦長李徊平、安監處長謝家海分別帶領搶險人員在三岔門處從三個不同方向,集中向冒頂區扒碴搶險。由于冒落的頂煤較多,且搶險是在大面積的空頂區內進行,給搶險工作帶來了極大的難度。在組織搶險的同時,礦井的后勤、支援、服務等工作有序開展，副礦長來存良、王惠忠在調度室專門負責救援人員的組織、設備材料的調撥以及后勤的供應保障等工作的統一協調。副總以上領導分頭負責材料設備的運輸、安裝以及救護醫療人員的組織工作。14時25分集團總經理莫立崎、黨委書記孟憲昌、副經理王信、總工程師黃福昌等領導帶領安監、生產、調度處室負責人趕到現場組織搶救,并根據現場實際積極采取確保搶險人員安全的有效措施。隨后,集團公司黨委書記劉玉彬、副總經理楊德玉、魏恒泰親自到興隆莊礦調度室坐陣指揮。21時,山東省煤炭工業局、山東煤礦安全監察局副局長公茂泉等領導趕到現場,組織搶險。

為了使搶險工作能夠安全順利進行，我礦立即組織了搶險隊伍。停止了綜采一隊等較近工作面的生產，將人員投入到搶險工作中；通知剛上井的早班人員立即下井參加搶險；并調集所存在礦的中層干部和地面單位及機關科室所有值班人員趕赴現場,分班輪流搶險。

在全體搶救人員的共同努力下,于15日17時45分和19時20分,分別將張圣軒、李偉兩同志從冒頂區救出,送醫院搶救:于15日22時、16日零時6分、5時15分,將焦念云、趙慶華、王俊森三同志從冒頂區內救出,因傷過重死亡。

早7時,我礦立即召開了中層干部會,成立了事故分析小組、調查分析小組、安全生產小組、思想政治工作小組、事故善后處理小組,并積極配合聯合調查組開展工作,進行事故調查。

五、事故原因分析和性質：

〈1〉事故現場概況: 4324下順槽門口交岔點,位于該礦因采區下部,是4324工作面的運輸順槽,與四采下部運煤巷斜交,煤層總體為一向SE傾斜的單斜構造,沿運煤巷方向傾角8~120,沿順槽方向傾角80,煤厚8.27m,裂隙發育易冒落。該交岔點為一皮帶機頭峒室,設計長15.2m,寬6.4m，高3.0m；使用錨網聯合支護。頂錨采用φ2Omm長2.45m的無縱筋左旋螺紋鋼樹脂錨桿,每孔裝CK2370樹脂錨固劑一卷:鋼帶采用一條長6.2m的M型鋼帶,錨桿間距762m，排距80Omm，每幫采用4條φ2Omm,長1.8m無縱筋左旋螺紋鋼錨軒支護,頂部及兩幫均鋪設金屬網；另外，在巷道中間位臵布臵一路長6.5m的錨索,步距3m。要求頂部錨桿錨固力不小于80kn,預緊力不小于15ON,錨索漲拉力不小于1Ot。

該巷于1999年12月開始施工,當施工至交岔點以里16m時,即機頭銅室施工完畢后,發現巷道頂、底板移近量增加,頂板淺部離層增大,7天內最大達73mm為此,采取了在原有支護的基礎上,按排距1.6,又加密兩路長8.Om的錨索。

因生產接續需要,該巷道于2000年5月份暫停施工后,借助先進的窺鏡對該處巷道頂煤離層情況進行了觀測,發現其離層高度在2.7-2.9m范圍內比較發育,隨后對離層頂煤進行了打注漿錨桿,固化頂板,其注漿錨桿長度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共計壓注水泥8.2t,對破碎頂煤起到了一定的固化作用。

進入8月份后,為滿足皮帶機頭安裝的需求,又對該處機頭峒室采用長5m的18#槽鋼配合8.Om長錨索進行加強支護,錨索排距為2.Om,每排打三棵, 正中一棵垂直頂板布臵,兩肩錨索分別向兩側偏斜300布臵,并在施工的3至11日對該處加固段進行了變形量觀測。

事故發生后,對冒頂區進行了詳細的現場觀測,冒頂區三岔門處沿4324下順槽方向冒落長度為14.9m,四采區下部運煤巷方向為7.7m,其中在三岔門中間位臵上方頂板頂煤全部冒落,約有3.2m2:直接頂周邊媒體呈近似自然拱狀態冒落:頂板為泥巖,厚度為0.3m，巷道最大冒高為7m。

經現場勘察分析,實際煤層厚度達10.3m,較原預測煤厚8.27m明顯加大。該處煤層傾角變大,由正常的6。增大為140,同時發現露出的直接頂明顯含水。除冒頂區周邊,共有14條錨桿在巷道冒落后露出部分桿體，且大部分托桿盤及緊固螺絲完好,原施工的錨索12條懸在周邊煤體冒落形成的近似自然拱上,鎖具均已脫落，其余錨桿及錨索均隨煤體落下。

本次事故直接經濟損失97644.8元。〈2〉事故原因分析

1、對現場條件認識不清,技術管理不到位,巷道支護的措施針對性不強,是造成本次冒頂事故的直接原因。

在該處掘進時就早已發現該處頂底板移近量增大,頂板淺部離層增大,雖然采取了加密加長錨索,對離層頂板注漿固化等措施,但是仍不適應煤層增厚,煤層傾角變大,頂板有淋水造成煤層軟化強度降低的實際需要。

2、現場施工信息反饋不及時,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。

該處巷道掘進時已發現異常,雖采取了多項加強支護的措施,但是采取的措施是否真正有效,沒有確切依據;長錨索是否打到固定的頂板巖石中，錨索密度是否足夠,沒有質量監督返回的手段和依據；采取的多項支護措施不力。

3、對4324下順槽機頭峒室沒有當做重點安全部位,安全監督檢查不力,也是造成事故的一個原因。

該處煤層條件發生變化,同時巷道規格大,又是交岔點,但安全檢查沒有當成重點對待。事故發生前,對該處也沒有進行認真的安全檢查。

六、防范措施：

1、認真貫徹落實有關生產技術管理各項規定,以科學嚴謹的工作態度,對巷道的設計施工,進行綜合分析各種地質情況,應用地應力測試依據,選擇合理的支護參數,確保其安全有效。堅持不懈地抓好隱患排查工作,對重大隱患地點堅持集體會診,共同制定安全有效的防范措施,并嚴格進行監督實施。

2、以整風的精神轉變工作作風,嚴格落實各級領導的安全生產責任制。認真按照誰主管、誰負責、誰分管、誰負責的原則和深、嚴、細、實、緊的工作作風,重心下移,靠前指揮,及時解決安全問題。突出加強領導責任、職能管理責任、專業技術責任和安全監督責任的落實,充分體現重獎重罰,以強硬的措施抓好安全生產,努力實現依法、從嚴治礦。

3、加強對錨網支護的質量管理,并進一步強化檢查驗收制度,加強錨索的監測,對特殊地點要采取相應的特殊支護方式,要全面掌握地質資料,根據不同的地質條件采取相應的安全措施,在大斷面峒室及交岔點附近布臵溜煤眼和其它峒室,必須對原有支護巷道采取切實有效的加強支護的措施,以確保安全生產。

4、迅速將本次事故情況傳達到每一名職工,組織全礦干部職工認真學習三大規程,接受事故教訓,提高職工對頂板來壓的判斷能力,特別要加強對錨網支護工藝的探索和研究,避免類似事故的再次發生。

5、突出抓好工程質量、工作質量,窮實安全基礎。按照“四定”、“三不”的原則,抓好不安全隱患的整改,特別要強化頂板管理,防患未然,確保安全。

6、加強宣傳教育,強化安全意識。深入開展“8.15”事故后,我們怎么辦大討論活動,查思想、查紀律、查作風、查制度、查隱患、查管理、反松懈、反事故,確保安全生產的“六查兩反一確?！被顒?并以此為契機,廣泛深入地開展安全宣傳教育活動,引導職工舉一反三,接受教訓。特別是礦領導和區隊、班組、各業務科室要牢固樹立“安全第一,預防為主”的觀念,堅持“裝備、管理、培訓”并重的原則,加大安全培訓工作力度,積極采用脫產培訓與業余培訓相結合、專業培訓與綜合培訓相結合、理論培訓與實際操作相結合的方法,強化安全意識,提高職工安全技術素質,切實把安全作為天字號大事來抓,認真吸取“8.15”事故的慘痛教訓,迅速行動起來,痛定思痛,臥心嘗膽,亡羊補牢,堅定信念,逆境奮起,堅定不移地推動礦井安全生產穩步發展。

案例

二、掘進工作面冒頂事故案例

濟寧二號井2001.5.08冒頂事故

2001年5月8日17時40分，兗礦集團公司濟寧二號煤礦掘進一隊43下01軌道順槽迎頭外1.7米處發生重大冒頂事故，共造成3人死亡、1人重傷、1人輕傷。

一、事故簡介：2001年5月份該隊在4301軌順施工，為沿空掘巷，凈煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，寬4.3米，錨網梁聯合支護。頂采用￠20×2200ｍｍ錨桿，間排距800×800ｍｍ，￠10焊制的鋼筋梯，頂幫使用金屬網。￠15.24×6米錨索，間排2.1米，距迎頭不大于3米。5月份地質資料提供，頂板泥巖厚度1.5～4ｍ。

5月8日17時43分出現迎頭外1.7ｍ～7.4ｍ處的冒頂事故，埋住5人，3人死亡、1人重傷、1人輕傷?，F場觀察冒落長度5.7米，冒高3米，寬5米，冒落體積85ｍ3，迎頭空錨索7.6米。

冒區錨桿全部墜落，冒落矸石為泥巖，發現該區內有0.9～1米的斷層一條且有少許淋水。

二、原因分析：掘進一隊不按照作業規程、補充措施進行施工，違章指揮、違章作業是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生產責任制不落實，安全辦公會布臵的工作貫徹不力是事故發生的主要原因；業務保安不落實，安全監督檢查不力是事故發生的重要原因；安全教育不到位、質量差，也是發生事故的重要原因。

三、主要教訓是：

1.違章作業，空錨索7.6米（3排6根）。2.發現有少許淋水，未按規定支設工字鋼棚。3.工人違章作業，干部違章指揮。

四、思考：

1、錨索錨固頂板穩定巖石1米以上《支護規范》？

2、地質條件發生變化（斷層、淋水），現場施工人員、技術人員、管理人員如何采取措施？（應知應會、信息反饋）

案例三：采煤工作面大面積冒頂事故案例

單家村煤礦73144采煤工作面發生大面積冒頂事故

2001年4月5日6時40分，山東裕隆礦業集團有限公司單家村煤礦73144采煤工作面發生大面積冒頂事故（溜尾向上5米—13米，共8米），死亡1人。

原因分析：單體支柱迎山角度不夠，工程質量差；工作面初采沒有制定專項安全技術措施；現場管理混亂，重生產輕安全，在工作面叢柱沒有配齊的情況下即投入生產；各級管理人員思想麻痹，安全第一思想樹立不牢。

案例四：掘進工作面（迎頭）頂板事故案例

泗河煤礦“5.13”頂板事故

2003年5月13日4時30分，微山湖礦業集團公司泗河煤礦發生一起頂板事故,造成1人死亡。

事故的直接原因：通過現場勘查和對有關人員的詢問，查明這起事故的直接原因是：放完開幫炮后，死者王浩圖違章作業，在排頂幫松動的噴體時，沒有使用長把工具，沒有堅持一人監護、一人操作的制度，由于站立的位臵不當，被身后側上方折斷冒落的噴體砸傷死亡。

事故的間接原因：

1、區隊安全管理不到位是事故發生的主要原因。

1）工區沒有按照《1601集中皮帶下山穿過軌道大巷時加強支護通知》進行施工。

2）提前貫通后，未制定安全技術、采取臨時支護等可靠安全措施的情況下繼續施工。

3）貫通處隱患多，未安排專人跟班負責，在放炮后未排險的情況下，多人穿越危險區。

4）工區班前班后會交接記錄不詳細，區隊管理混亂。

2、礦安全管理不到位是事故發生的重要原因。

1）對貫通后存在的安全隱患認識不足，沒有采取有效安全措施。2）技術人員匱乏，掘進二工區沒有配備技術人員。

3）礦對職工安全培訓不到位，職工專業技能差，安全意識不強，自保互保意識差。

3、技術管理不到位是事故發生的重要原因。

1）《1601集中皮帶下山穿過軌道大巷時加強支護通知》編制不細，可操作性差。由于測量不準確，導致提前貫通。

2）貫通后沒有及時制定安全技術措施。

3）沒有嚴格執行作業規程貫徹學習制度，部分參加施工的工人沒有學習簽字。

4、礦安全檢查部門檢查不到位，對掘二工區沒有措施繼續施工沒有采取停止施工的措施，也是事故發生的重要原因。

案例四：綜放工作面端頭頂板事故案例

2005年5月4日4：10分濟三煤礦1303綜放工作面綜采二隊胡正華事故

A、事故經過：

1303綜放工作面位于一采區中部，西臨13下02采空區，東臨13下04采空區，南至開切眼，北至設計停采線。地面標高＋34.4～±40.0m，平均＋36.6m，井下標高－402m～－476m，平均－436m，工作面推進長度長面847.9m，短面715.6m，面長分別是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，傾角平均3°～5°。

膠順超前支護采用3.8m花邊鋼梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支護長度不小于60m。膠順端頭特殊支護方式為跨前后部機頭間使用花邊抬棚，抬棚一梁三柱均勻支設，將跨轉載機的花邊梁托起，托住花邊梁長度不小于200mm，前后部機頭之間柱距0.8～1.0m，后部機頭后側單體不少于2棵。經過中國礦大教授對1303工作面沖擊地壓評估，正常順槽內沖擊指數為0.5，屬中等沖擊危險，縮面處小煤柱段沖擊指數為0.6。

為確保1303工作面安全快速推進，礦采取了一系列的安全技術措施：

1、調整管理水平較高、職工素質較好的綜采二隊在1303工作面回采，在轉面前進行了全員的規程培訓考試，及格率100%。

2、根據礦壓顯現規律，及時改變了兩巷支護方式，由1.0m雙楔鉸接一字梁改為5.0m花邊一字梁。

3、堅持用電磁輻射儀和鉆屑法，每天由專門人員對1303工作面進行監測。

4、礦專門安排了工作組跟班，現場指導，每個小班安排兩個安監員現場跟班。

5、堅持每天下午3：00，由分管采煤的副礦長衛建清同志主持召開采煤專業平衡會，重點平衡、協調安全生產過程中存在的問題。

2005年5月4日夜班班前會副隊長宋培田主持，有針對性地強調了井下安全，班長佘令軍分工，由胡正華負責機頭維護工作。由于副井治理，工人23：20現場交接班，接班后由各組長進行了安全檢查，驗收員對支護情況進行了檢測，共抽檢十棵單體，合格率100％。正常割煤至4：10時割煤一刀60節，當煤機進機頭返機至15＃架時，前部運輸機司機李偉在前部運輸機5＃架處發現有一根錨桿，隨即通知煤機司機南風祥停止采煤機運轉并閉鎖前部運輸機。此時聽到一聲較大的煤炮聲，抬棚一字梁游動，砸在1＃架處觀察頂板的端頭維護工胡正華的頭部，端頭司機李偉看到倒后，立即組織人員搶救，并通知調度室，4：40分升井后立即送往三院。礦副總工程師李學武、技術科副科長岳之順、調度室主任崔慶林、安監處采掘科長于延嶺、設計室主任劉保月立即到現場調查取證。5：00到三院進行緊急救治，隨后礦長李位民、黨委書記吳剛到達三院。7：30左右集團公司黨委副書記孟憲昌、煤業公司副總工程師王振平、調度室主任陳得俊到三院，同時安監局處長王學軍、生產部副部長孫洪江到1303面查看現場。

B、事故原因分析： 1、1303面為濟三煤礦第一個孤島工作面，現已推進165m，距1303工作面泄水巷為30m，從145m開始壓力顯現明顯增大，煤炮頻繁，頂板最大移近量1.2m，兩幫最大變形量1.0m左右，當煤機割完溜頭回割到15＃架

時，空頂面積較大，造成端頭應力集中，瞬間壓力顯現，隨著頂板的震動，使煤壁前的第四棵單體壓斷，同時造成跨前機頭抬棚向1＃架游動，使抬棚南端一字梁位移崩彈，是砸傷胡正華的直接原因。

2、技術裝備不高，現有的支護技術手段對孤島采煤工作面兩端頭頂板管理未能實現完全有效控制，是造成事故的重要原因。

3、為了加快1303工作面的推進速度，確保河堤的治理，礦決定從5月2日中班由綜采二隊進入1303面進行回采，工人對作業場所的環境不熟悉，也是造成事故的原因。

4、一字梁端頭安全余量小，受動壓影響端頭滑出，是造成事故的又一原因。

C、防范措施：

1、煤機割兩端頭到達20#架支架或拉移排頭支架時，必須停電閉鎖，由班組長及現場跟班人員仔細觀察端頭支護情況，確認無誤后，由班長安排所有膠順超前支護段內的人員撤至3＃架以上方可開機。

2、端頭及超前支護單體必須支設規范，杜絕受側壓。所有在用單體必須保證可靠完好，嚴禁使用缺爪、短爪和自卸的單體。3、1＃架側跨前后部機頭抬棚必須使用合適的花邊工字鋼，保證一梁三柱，剛性接觸面必須增加木墊板防滑，并且一字梁到花邊工字鋼抬棚邊緣不能低于100mm。

4、積極進行科研攻關，研究適應孤島工作面回采期間的端頭和超前支護方式。

第三部分 瓦斯（煤塵）事故類案例

事故類有瓦斯爆炸、煤塵爆炸、煤巖與瓦斯突出、中毒窒息。案例一：煤倉瓦斯爆炸事故案例

山東省七五生建煤礦-624水平煤倉瓦斯爆炸

2001年11月18日9時50分，山東省七五生建煤礦-624水平煤倉瓦斯爆炸，死亡4人、重傷1人。

原因分析：煤倉內長期滯留煤炭造成煤炭自燃，釋放出以甲烷為主的多種可燃（爆）氣體，并達到爆炸濃度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故發生的直接原因；在煤倉使用過程中，礦通防管理存在漏洞（明知礦井煤炭自然發火期較短，對倉內長期積煤易自燃而未采取措施），是事故發生的主要原因；在初步設計修改時，設計部門沒有對其中一長期不用的放煤口防積煤自燃的措施是事故發生的重要原因。

案例二：煤塵爆炸事故案例

濟三煤礦“2.8”煤塵爆炸事故

2004年2月8日21時57分，兗州煤業股份有限公司濟寧三號煤礦43下04綜放工作面發生一起煤塵爆炸事故，死亡2人，受傷16人，事故造成直接經濟損失29.4萬元。

直接原因：跟班副隊（區）長公衍臣違章指揮，放炮員張興國違章放炮是事故發生的直接原因。

1、煤塵爆炸指數41.15%，具有爆炸危險性。

2、據調查，16時左右在43下04工作面40#架附近放下一塊矸石（2×1.5×0.5米左右），矸石放下后用溜子拉到3號架附近。16時20分左右，班長海利向副隊長公衍臣提議放糊炮（裸露爆破）將石頭崩碎，被當班安檢員劉慶風制止。約21時50分左右，公衍臣再次督促放炮員張興國將石頭處理掉。張興國在石頭上部中央位臵放了三塊炸藥，用炮泥糊上，準備好后撤至七十號架附近，擰動放炮器放炮，隨即工作面發生爆炸。

3、國家煤礦安全監察局頒布的《煤礦安全規程》第328條規定“嚴禁裸露爆破”。

4、事故現場勘察發現的表象符合煤塵爆炸特征。

5、兗礦集團濟寧三號煤礦43下04綜放工作面“2.8”爆炸事故專家技術報告。

間接原因：

1、綜合防塵措施不完善，礦排查出的隱患不能得到監控和整改落實是事故主要原因。

通過查閱濟三煤礦“每周專業隱患排查”資料發現，濟三煤礦自2004年1月7日—2月11日（共六個周）“濟三煤礦上周通防專業隱患落實情況表”中每周都提出了如下隱患“43下04工作面煤塵大，用好煤機內外噴

霧、架間噴霧和放煤噴霧，加強工作面煤塵沖刷?！泵簤m爆炸事故的發生說明了隱患沒有得到整改落實，沒有做到時間、人員、項目、監督四落實，工序控制、過程控制存在嚴重問題等。

《濟三煤礦43下04綜放面作業規程》第32頁中規定：“工作面進行煤層超前注水”，礦實際沒有按照作業規程規定對工作面煤層進行超前注水。

兗礦集團有限公司制定的《煤礦安全規程執行辦法》第25條規定：采煤工作面有特殊情況報公司批準后可不采取煤層注水措施。但該礦在沒有上報集團公司批準的情況下擅自決定43下04綜放工作面不進行煤層注水。

2、礦安全管理、安全教育培訓不到位是事故發生的又一主要原因?！皾旱V上周通防專業隱患落實情況表”連續六周提出了43下04綜放工作面的綜合防塵工作存在問題，沒有引起礦管理人員的重視，隱患沒有得到整改；區隊干部違章指揮，職工違章作業，充分反映了濟三煤礦存在重生產輕安全、重生產輕安全教育培訓、干部職工安全意識差的現象。工作面違章放糊炮，現場的區隊干部及工人意識不到不安全行為所帶來的事故隱患，也沒人制止這種嚴重違章行為；此外，放炮時工作人員也未按照《43下04綜放工作面過斷層響震動炮安全措施》的規定撤出工作面，放炮安全距離不夠，這些都反映出濟三煤礦安全管理不到位、職工互保聯保意識差、在職工安全教育方面存在漏洞，從而導致了本次煤塵爆炸事故的發生。

3、安監人員配備不足、安全檢查人員缺位是事故發生的重要原因。

濟三煤礦現有3個采煤面、15-19個掘進迎頭，現有安監人員數量不足（61人），不能做到跟班檢查，違反了《礦山安全法實施條例》第二十九條第（三）款的規定。

當班安監員劉慶鳳曾于事故發生當班的16時20分左右、16時40分左右兩次阻止了班長海利、放炮員張興國等人的違章指揮、違章放炮的行為。但在21時40分左右，安監員為了按規定到井底車場維持秩序，離開了工作面。安監人員配備不足、安全檢查缺位是事故發生的重要原因。

4、《43下04綜放面作業規程》中沒有規定采煤工作面出現大塊矸石時如何處理，是事故發生的一個原因

案例三：煤塵爆炸事故案例

七臺河東風煤礦“2005.11·27”特大煤塵爆炸事故 傷亡人數：171人（井下169人，地面2 人）

礦井概況：龍煤集團七臺河分公司東風煤礦于1956年建井，1972年建礦，年核定生產能力50萬噸，實際生產能力50萬噸／年。該礦為高瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量為每分鐘22.28立方米。通風方式為中央分列式，共5條井筒，4個風井，礦井總入風量6442立方米／分。

該礦是高瓦斯礦井，各煤層煤塵爆炸指數高達32.3%～35.2%、具有強爆炸性。

事故經過：11月27日21時40分，龍煤集團七臺河分公司東風煤礦發生井下爆炸事故，事故發生時共有244人在井下作業。據東風煤礦值班領導總工程師姜恒本介紹，當晚21時許，他聽到一聲巨響，隨即便與井下通訊中斷。派人查看發現，皮帶機房已被摧毀，井頸塌陷。同時，主扇已停

止運轉，防爆門及反風設施嚴重破壞。經過緊急搶修，22時40分，地面供電系統恢復供電，由于主扇受爆炸沖擊，風門及防爆門受損，經過修復，28日3時25分礦井主扇正式啟動。

事故原因：

一是關于采掘部署。該礦事故發生前的實際生產安排反映出重產量、搶進度、輕安全的問題，年產能力僅５０萬噸的礦井，布臵了３個采區、６個采煤工作面和１６個掘進工作面。采掘失調、接替緊張，下山采區沒有形成正規生產系統，為了多出煤，在一個采區內布臵多個采掘工作面同時作業，事故發生后，大量人員被困，傷亡慘重。

二是關于“一通三防”。該礦是高瓦斯礦井，各煤層煤塵爆炸指數高達32.3%～35.2%、具有強爆炸性。面對這樣災害嚴重的礦井，忽視了“一通三防”方面的重大隱患。經過初步分析，這起事故可能是煤塵爆炸，而且傷亡人數多，有些采區的礦工全部遇難，說明防塵工作不到位，措施不落實，井下煤塵濃度超標，隔爆設施不符合要求，沒有起到隔爆作用。

三是關于勞動管理。礦井勞動組織管理極其混亂，職工考勤制度不規范、執行不嚴格，提前升井現象十分普遍；下井登記、檢身和礦燈發放管理混亂，甚至有的職工不經過檢身就下井。井下一個班作業人員高達近三百人，造成事故的擴大。

四是放炮管理混亂。違犯了放炮管理制度 五是礦井綜合防塵管理不到位

案例四：掘進工作面局部煤塵爆炸事故案例

微山湖礦業集團歡城煤礦一號井32405運輸巷掘進迎頭生局部煤塵爆

炸事故

2005年6月20日19時40分，微山湖礦業集團歡城煤礦一號井32405運輸巷掘進迎頭，發生局部煤塵爆炸事故,造成1人死亡，2人重傷,7人輕傷。

1、溫州第二井巷工程公司駐魯工程處歡城一號井項目部現場違章指揮、違章放炮引起局部煤塵爆炸是事故發生的直接原因。

（1）3上煤層煤塵爆炸指數為38.45%，具有爆炸性。

（2）綜合防塵措施不齊全。32405運輸巷迎頭煤電鉆鉆桿，一根長2米，為實心;一根長1.1米，為空心,煤電鉆無連接水裝臵，干打眼。聯絡巷內刮板運輸機轉載點、耙矸機出矸口無噴霧裝臵。放掏心眼、掏槽眼前后均未沖塵。

（3）《32405運輸巷掘進工作面作業規程》規定“起爆順序為：先掏槽眼，后起爆周邊眼，利用毫秒延期電雷管的性能，一次性聯連線放炮?！薄睹旱V安全規程》第三百二十一條規定“在掘進工作面應全斷面一次起爆，不能全斷面一次起爆的，必須采取安全措施?！倍鹿拾l生時，迎頭共打了17個眼，全部裝了藥，先放掏心眼1個（作業規程中未設計該眼），又放掏槽眼4個。掏心眼裝了5塊藥，掏槽眼裝了4塊藥。放掏槽眼時發生了事故。發生局部煤塵爆炸事故是因為放完掏心眼后，放掏槽眼時掏槽眼最小抵抗線不足造成炸藥爆燃，引爆原、次生煤塵。

2、現場放炮管理混亂是事故發生的主要原因。（1）有7個已裝藥的炮眼，雷管腳線均未扭結。

41（2）《32405運輸巷掘進工作面作業規程》規定：“放炮母線必須使用導電性能好的絕緣雙線”而現場采用的是普通電話線。

（3）裝藥量與炮眼//和《32405運輸巷掘進工作面作業規程》爆破說明圖中規定的不符。作業規程中未設計掏心眼。掏槽眼裝了4塊藥，而作業規程中規定為2塊藥。

（4）《32405運輸巷掘進工作面作業規程》中規定警戒距放炮地點直巷不少于100m，拐彎巷不少于70m。而現場警戒線距放炮地點直巷80m，拐彎巷35m。

（5）在同一工作面兩種炸藥混用。

第四部分 機電事故類案例：

按觸電、設施（設備）傷人分析

案例一：觸電（井下電鉗維修）事故案例

北宿煤礦“8.8”觸電事故

2001年8月8日3時20分，兗礦集團北宿煤礦開采工區7702上中巷一井下電鉗工違章帶電處理溜子開關時觸電死亡。

一、事故時間:2001年8月8日夜班3時20分

二、事故地點:7702上中巷

三、事故經過

2001年8月8日夜班，開采工區值班人員21:00召開班前會，學習了礦有關文件，并結合文件精神強調了勞動紀律，下達了嚴禁坐皮帶和加強 42 火藥雷管管理的規定，結合工作面上的具體情況，強調了安全生產的重要性。3時20分，值班人員接井下電話，匯報維修工顏培會在7702上中巷處理溜子開關時觸電，情況嚴重，正在搶救。4時30分搶救人員將顏培會抬出，中途與前來搶救的醫生相遇，醫生又進行了就地搶救，經搶救無效死亡。

四、原因分析

1、死者本人違章帶電作業是造成事故的直接原因。顏培會身為維修電工，違反電器維修規定，無視停送電制度，帶電作業，導致觸電身亡。

2、礦井機電管理制度落實不嚴格是造成事故的主要原因。安全生產管理工作薄弱，對職工安全教育不夠，特殊崗位工種用人不嚴格，礦井安全監督檢查不夠，未給職工創造出一個自覺遵章守紀的氛圍。

3、區隊安全管理不到位，是造成事故的重要原因。區隊對重要崗位工種缺乏約束機制，特殊崗位人員任用制度混亂，對職工安全教育不力，職工業務素質和安全意識較差，自主保安意識淡薄。

4、有關業務科室對業務指導不到位，是造成事故的重要原因。

五、預防措施

1、加強領導，統一思想，吸取教訓，緊急行動，查找不足，整頓作風，堅決遏止各類事故的再次發生。

2、按照分門別類、分布實施的原則，立即對瓦檢工、維修工、電鉗工、絞車司機、放炮員等特殊工種和專業人員重新登記造冊，進行集中培訓，全面整頓，嚴格考核，確保培訓質量，對考核不合格者，堅決不允許上崗。

3、按照礦井質量標準化標準、山東省礦井安全整頓40條要求，認真排查頂班、機電、運輸、一通三防、火工放炮、防治水等方面存在的薄弱環節，不斷規范機電秩序，對照崗位責任制的規定和存在的問題，逐條落實整改，確保實現安全生產。

4、加強現場安全監督檢查。各級安監部門和專群安監員，加強礦井各項安全制度的落實情況，并嚴格按照規定，加強對薄弱環節、薄弱時間、薄弱環節的監督檢查。

案例二：供電系統（地面電氣試驗）觸電事故案例

鮑店煤礦“7.7”機電事故（張立勇觸電死亡事故）

一、事故時間：2003年7月7日9時40分

二、事故地點：鮑店煤礦機電設備庫

三、事故經過

2003年7月7日7時30分，機電科副科長杜開崗主持全科班前會，要求各專業組分別安排本組工作，并強調了有關安全事項?？瓢嗲皶Y束后，電氣試驗組組長劉西國安排對設備庫內5臺待下井的BGP〃9L〃6G高防饋電開關進行電氣試驗，并簡單布臵了工作任務。在準備試驗儀器時，發現缺少一個交流接觸器，劉西國便聯系去材料房領取。

本組工人趙曉東、毛義仁、劉夫軍、張立勇、王廣強（見習生）5人按照組長劉西國安排，先后將試驗用儀器運到設備庫后，分別進行試驗前的

接線工作。設備庫內有一配電盤，用配電盤上的備用空氣開關DZ10T-100/300控制BQD20-80N開關，試驗電源從BQD20-80N開關上接線。配電盤總開關停電后，趙曉東和劉夫軍先從BQD20-80N開關接好去調壓器的380V電源線，兩人又從調壓器的輸出端接出110V負荷線，張立勇從調壓器的電源側輸入端子引出380V的電源線，接在升流器上。由劉夫軍和見習生王廣強調整調壓器輸出電壓到110V后，停電。由趙曉東將110V 電源接到高防開關互感器二次側的保險座上，作為試驗的操作電源，然后送電，趙曉東作開關面板自檢試驗，毛義仁記錄。先后做了漏電、過流、短路、分段手動分合旋鈕等自檢試驗。9時15分左右，上述自檢試驗完成后，趙曉東喊停電，劉夫軍也跟隨喊了一聲停電，王廣強便去停墻壁上的空氣開關。

９時40分，劉希國拿著交流接觸器走到設備庫房門口，發現張立勇被電擊倒，立即拉下空氣開關電源，劉希國帶領趙曉東、毛義仁立即進行現場搶救，實施人工呼吸；同時，劉夫軍向機電科匯報，機電科立即向礦調度室匯報。經礦醫院、集團公司醫院的努力搶救，于11時17分搶救無效死亡。

四、原因分析

（一）張立勇本人自主保安意識差，沒有嚴格按照操作規程和礦“關于加強停送電管理的規定”進行驗電，在沒有確認是否停電的情況下，用雙手同時拿起兩個線頭，導致觸電，屬違章操作。

（二）經現場調查和分析，由于見習生王廣強是2003年4月底才分配到電氣試驗組見習，本人沒有獨立操作能力，在聽到“停電”的喊聲后，45 即去操作空氣開關，在操作過程中，沒有將墻壁上的空氣開關真正分離（現場所有人員都沒有聽到空氣開關斷開的聲音），電源并未真正切斷，是造成事故的主要原因。

（三）組長劉西國違反“電氣試驗工操作規程”第五條“試驗前工作負責人應對全體人員詳細布臵試驗內容和安全注意事項，試驗人員要有明確分工，堅守崗位，各行其責”的規定，對試驗工作沒有進行布臵和分工，也沒有安排安全注意事項，本人根本沒有去工作現場檢查和安排布臵，屬于嚴重的失職，對事故應負有重要的現場管理責任。

（四）現場管理混亂。

1.現場各種試驗儀器、設備擺放混亂，各種電纜明接頭裸露較多。2.現場缺乏有效的監護，職工自保、互保意識淡薄，在見習生王廣強進行停電操作時，沒有人進行監督和監護。

3.現場設備未安設漏電保護。

（五）職工的安全教育培訓不到位，操作規程在現場落實不力。

（六）機電科放松了現場的安全管理，技術管理不到位，沒有按照本礦供電管理辦法制定相應的安全技術措施，電氣試驗無針對性的措施。

五、預防措施

一．深入開展一次反事故、反“三違”斗爭和安全整頓活動，首先從班子成員思想上、管理上認真查找問題和差距，召開民主生活會，反假揭丑。對存在的問題和不足之處，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，進一步轉變工作作風，踏踏實實抓好安全管理工作。

二、在全科范圍內開展“五整頓”活動。整頓班組長的工作作風；整頓勞動紀律；整頓現場管理；整頓作業行為。

三．重新組織全體職工認真貫徹學習各專業工種的管理制度、操作規程，嚴格按操作規程中的規定程序進行操作；加強職工應知應會的教育，提高職工技術素質和按章作業的自覺性；

四．制定和完善地面工種的安全用電管理規定，并及時貫徹落實到每個職工。

五．從嚴管理，嚴格各項管理制度，對“三違”人員決不姑息遷就，同時做好對不放心人、不放心崗的排查、管理工作，發動干部職工，舉一反三，認真查找思想上、工作上、現場上存在的各種不安全隱患、不規范操作，切實轉變工作作風，規范作業行為，將安全生產工作落到實處；

六．加大安全教育的力度和深度，提高干部職工對安全生產工作重要性的認識，教育職工牢固樹立安全第一，永遠第一的思想觀念，把安全教育做到職工心上，切實做到入腦入心，避免類似事故和其他事故的再次發生。

案例三：設施（設備）傷人事故案例（綜掘）

古城煤礦“2.27”機電事故

2004年2月27日13時55分，臨沂礦務局古城煤礦發生一起機電事故，綜掘機在清掃底板積煤時將錨桿鉆機風水管纏繞連人一同卷入截割頭下，造成1人死亡，直接經濟損失3萬元。

事故發生的直接原因：

綜掘機司機路紀昌違章作業，在未確定迎頭人員是否完全撤離的情況下就開動綜掘機，將在左幫沒及時離開的職工史桂來、鞏玉果拉倒，史桂來連同錨桿鉆機一起被卷入截割頭下，是事故發生的直接原因。

綜掘機司機路紀昌在喊了聲“開機了，快出來”，未確定迎頭人員是否完全撤離的情況下就開動綜掘機處理煤幫及底，綜掘機截割頭右移時，卷住錨桿鉆機風水管將在迎頭左幫從事收尾工作的史桂來拉倒，連同錨桿鉆機一起卷入截割頭下，致使史桂來死亡。

路紀昌違反了國家煤礦安全監察局頒發的《煤礦安全規程》第七十一條第四款“開動掘進機前，必須發出警報。只有在鏟板前方和截割壁附近無人時，方可開動掘進機”的規定。也違反了《2106皮帶順槽作業規程》第57頁第七項第四款關于“開動掘進機前，必須發出警報。只有在鏟煤板前方和截割壁附近無人時，方可開動掘進機”的規定。

事故間接原因：

1、區隊安全管理不到位，是事故發生的主要原因。跟班區長辛全玉、班長孫學營知道路紀昌沒有經過礦綜掘機司機培訓，對其開綜掘機掘進行為沒有制止。違反《安全生產法》第二十三條“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書，方可上崗作業 ”的規定。

2、礦安全教育培訓不到位，干部職工按章作業的意識差、職工自保、互保意識差是事故發生的重要原因。副班長路紀昌無特殊工種安全資格證也未經礦進行的綜掘機司機培訓，但跟班的副區長、班組長和安檢員都沒有制止，安全教育培訓不到位，干部職工按章作業的意識差。綜掘機司機路紀昌，未確定迎頭人員是否完全撤離的情況下就開動綜掘機；掘進工史桂來、鞏玉國在掘進機司

機喊話迎頭撤人及掘進機開動的情況下，史桂來、鞏玉國沒有及時撤出，也沒有制止綜掘機司機的違章行為，職工自保、互保意識差。

案例四：設施（設備）傷人事故案例（普掘耙裝機傷人事故）

濟三煤礦“3.14”機電事故

2004年3月14日20時40分，中煤第三十一工程處濟寧三號煤礦項目部在五采區泄水巷施工時發生一起耙裝機傷人事故，死亡1人。事故造成直接經濟損失6萬元。

事故的直接原因：帶班班長違章指揮，耙裝機司機違章作業，在耙矸過程中，耙斗連接螺栓脫扣造成耙斗翻轉將在耙斗運行范圍內指揮耙矸的劉希群砸傷致死是事故發生的直接原因。

1、帶班班長劉希群（已死亡）在耙裝機沒有照明的情況下，違章安排操作人員盧可強開耙裝機作業；而且在耙裝機正常作業的過程中，在耙斗運行范圍內用礦燈照明，指揮耙矸作業。

2、耙裝機司機在耙斗運行范圍內有人的情況下，違章開耙裝機作業。事故間接原因

1、區隊安全管理、現場安全管理差是事故發生的主要原因。（1）耙裝機耙斗連接不規范，在運行過程中連接螺栓擼絲造成扒斗翻轉。

2）耙裝機照明在耙裝機后部，距耙裝機較遠但沒有余線，不能實現迎頭耙矸照明。

2、三十一處對濟三礦項目部管理不到位、職工安全意識差是事故發生的重要原因。

1）三十一處沒有很好地履行安全生產責任制、安全管理不到位。三十一處安全管理制度中規定每月對各項目部的安全生產檢查一次，但對濟三礦施工的項目部在事故前的2個月沒有處領導組織來礦檢查安全工作。

2）通過調查發現，這種作業方式多次采用，而職工意識不到危害性，安全意識差。

3）項目部和施工區隊對職工的安全教育不到位，職工遵章作業，安全自?；ケＲ庾R差，職工在現場作業時班長違章指揮，工人違章作業時，身邊的工人也沒有互保意識進行制止。

3、濟三礦對外包隊伍監督管理不到位是事故發生的重要原因?！?.8”煤塵事故發生后，礦加強了安全管理，在雙方簽訂的安全管理協議中明確了濟三礦的安全管理責任，但事故調查組調查中發現濟三礦存在以下問題：（1）對現場存在的隱患檢查不嚴不細，在每班評價表中有耙裝機照明一項的評估內容，但對現場存在的不能夠實現耙矸照明沒引起重視。（2）對耙斗聯接方式礦沒有及時發現，安全檢查員發現后也沒有盯住整改。

案例五：觸電事故案例

鮑店煤礦35kV變電所電抗器殘余電壓觸電事故

一、事故時間：1986年4月6日11時10分

二、事故地點：35kV變電所1#電抗器開關室

第五篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火災、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴重傷害人類的生命和健康，破壞生產資料和公共財產。這些重大事故是人類不希望的，但同時也為人類提供的血的教訓，是人類以生命為代價的及其寶貴的財富，必須十分珍惜。本章通過對一些過程工業系統發生的典型事故進行分析，深化對事故發生、發展規律的認識，從而更有效地預防事故和控制事故后果。

7．1 黃島油庫“8．12“特大火災事故分析

7．1．1 事故概況

黃島油庫區始建于1973年，勝利油田開采出的原油經東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務局油碼頭裝船運往各地。黃島油庫原油儲存能力76萬立方米，成品油儲存能力約6萬立方米，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。

1989年8月12日9時55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區和生產區的設施全部燒毀，這起事故造成直接經濟損失3540萬元。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負傷85人。

8月12日9時55分，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時35分，青島地區西北風，風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發燃燒，形成速度大約每小時1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和l號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側1米高的矮墻，進入儲油規模為30萬立方米全套引進日本工藝裝備的新罐區的1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網外溢原油形成地下火網。還有一都分油火向北，從生產區的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐?；鸷Ｏ碇麄€生產區，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進出口黃島分公司、航務二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴重的海洋污染。

事故發生后，社會各界積極行動起來，全力投入搶險滅火的戰斗。枉大火迅速蔓延的關鍵時刻，黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災情。李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島，親臨火災現場視察指導救災。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全。”

山東省和青島市的負責同志及時趕赴火場進行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。

在國務院的統一組織下，全國各地緊急調運了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。

經過5天5夜浴血奮戰，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區內的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團結戰斗，勇往直前，經受住濃煙烈火的考驗，涌現出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛著國家財產和人民生命的安全，表現了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析

黃島油庫特大火災事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。

事故發生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現場勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業i靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎上。根據當時的氣象情況和有關人員的證詞(當時，青島地區為雷雨天氣)，經過深入調查和科學論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上?；炷劣凸拊馐芾讚粢男问街饕辛N：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應電壓產生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應電壓產生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區周圍對地雷擊感應電壓產生火花。經過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很??；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當時青島地區的雷電強度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經現場發掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫區遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。根據是：

(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區域有對地雷擊。

(2)中國科學院空間中心測得，當時該地區曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。

(3)5號油罐的罐體結構及罐頂設施隨著使用年限的延長，預制板裂縫和保護層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應雷屏蔽網連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網覆蓋。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產生火花放電的可能性。

(4)根據電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應，可使電氣設施100～200毫米的間隙放電。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應電壓就可以產生火花放電。

(5)5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進油，共輸入1．5萬立方米原油。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據油氣分層原理，罐內大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓，防患于未然。

（1）黃島油庫區儲油規模過大，生產布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬立方米的儲油規模。但1983年以來，國家有關部門先后下達指標和投資，使黃島儲油規模達到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區相連、罐群密集的布局。黃島油庫老罐區5座油罐建在半山坡上，輸油生產區建在近鄰的山腳下。這種設計只考慮利用自然高度差輸油節省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發生爆炸火災，首先殃及生產區，必遭滅頂之災。這不僅給黃島油庫區的自身安全留下長期隱患，還對膠州灣的安全構成了永久性的威脅。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當時我國缺乏鋼材，是在戰備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產的產物j這種混凝土油罐內部鋼筋錯綜復雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應，極易產生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內，則會引起爆炸?；炷劣凸摅w極不嚴密，隨著使用年限的延長，罐頂預制拱板產生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙?；炷劣凸薅酁槌河凸蓿揄斠蚴艹袎耗芰Φ南拗疲柙O通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經常散發油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。（3）混凝土油罐只重儲油功能，大多數因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網，因油罐正處在使用狀態，網格連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發現，大多數壓固點銹蝕嚴重。經測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1．56歐姆，遠遠大于0．03歐姆規定值。

（4）消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫是消防重點保衛單位，實施了以油罐上裝設固定式消防設施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰體系。5號混凝土油罐的消防系統，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發生器。這次事故發生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟于事。庫區油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質差，在7月12日有12人自行離庫返鄉，致使油庫消防人員嚴重缺編。

（5）油庫安全生產管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發現及時，才未釀成嚴重后果。原石油部1988年3月5日發布了《石油與天然氣鉆井、開發、儲運防火防爆安全管理規定》。而黃島油庫上級主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規定下發給黃島油庫。這次事故發生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成l萬立方米的罐。這樣，實際罐間距只有11．3米，遠遠小于安全防火規定間距33米。青島市公安局十幾年來曾4次下達火險隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。但直到這次事故發生時，始終沒有停用2號罐。此外，對職工要求不嚴格，工人勞動紀律松弛，違紀現象時有發生。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內打撲克、看電視。事故發生時，自救能力差，配合協助公安消防滅火不得力。

7．1．3 吸取事故教訓，采取防范措施

對于這場特大火災事故，李鵬總理指示：“需要認真總結經驗教訓，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進油庫區安全生產的可以借鑒的反面教材?！睉獜囊韵聨追矫娌扇〈胧?/p>

（1）各類油品企業及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規章制度。

（2）對油品儲、運建設工程項目進行決策時，應當對包括社會環境、安全消防在內的各種因素進行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛生設施與主體工程同時設計、同時施工，同時投產的制度。切不可只顧生產，不要安全。

（3）充實和完善《石油設計規范》和《石油天然氣鉆井，開發、儲運防火防爆安全管理規定》，嚴格保證工程質量，把隱患消滅在投產之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確規定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。

（5）研究改進現有油庫區防雷、防火、防地震、防污染系統；采用新技術、高技術，建立自動檢測報警聯防網絡，提高油庫自防自救能力。

（6）強化職工安全意識，克服麻痹思想。對隨時可能發生的重大爆炸火災事故，增強應變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預案，提高事故應急能力。7．1．4 事故有關人員的處理

（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。

（2）管道局所屬勝利輸油公司經理楚某給予記大過處分。

（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監察科科長孫某給予警告處分。

（4）管道局所屬勝利輸油公司副經理、兼黃島油庫主任張某，對安全工作負有重要責任，考慮他在滅火搶險中，能奮不顧身，負傷后仍堅持指揮，積極組織恢復生產工作，可免予處分，但應作出深刻檢查。

7．2 深圳市清水河化學危險品倉庫“8．5”特大爆炸火災

事故分析

7．2．1 事故概況

1993年8月5日13時26分，深圳市清水河化學危險品倉庫發生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個小時后，著火區又發生第二次強烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災。深圳市政府立即組織數千名消防、公安、武警、解放軍指戰員及醫務人員參加了搶險救災工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時，終于撲滅了歷時16個小時的大火。據深圳市初步統計，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經濟損失超過2億元。據查，出事單位是中國對外貿易開發集團公司下屬的儲運公司與深圳市危險品服務中心聯營的安貿危險品儲運聯合公司。爆炸地點是清水河倉庫區清六平倉，其中6個倉(2～7號倉)被徹底摧毀，現場留下兩個深7米的大爆坑，其余的1號倉和8號倉遭到嚴重破壞。

事故發生后，國務院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現場，對搶險救災和事故調查做了重要指示。隨后由勞動部組織有關專家成立事故調查專家組，從8月8日開始展開了事故調查工作。現將調查情況報告如下。

7．2．2 事故發生發展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

經過事故現場勘察、查取有關資料及認真討論分析，確認深圳市安貿危險品儲運聯合公司的深圳紅崗路清六平倉“8·5”特大爆炸火災事故是先起火后爆炸，進一步蔓延擴大成災：1993年8月5日，大約13時10分，清六平倉4號倉內冒煙、起火，引燃倉內堆放的可燃物并于13時26分發生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號連體倉，強大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學危險品暴露于火焰之前。這些危險品處于持續被加熱狀態l小時左右，于14時27分，5、6、7號連體倉發生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災迅速蔓延擴大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質地板塊、300米處6個四層樓干貨倉、400~500米處3個山頭上的樹木。大火燃燒約16個小時。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點的確定

經深圳市勘察測量公司對事故現場的勘測，測得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號倉北墻55米、距東側中間鐵軌29米。對照這個地域(DF212—86)工程“中轉倉庫小區總平面布置圖”和“雜品中轉倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點在4號倉中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時間的確定

依據深圳市地震臺的監測記錄，第一次爆炸時間是13點26分11秒，里氏震級1．8。又據最先得到火災報警的筍崗消防中隊的記錄，接警時間是13時22分。報警人危險品倉庫保安隊員王艷軍自述他13點10分左右發現火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機開車到筍崗中隊報警，約10公里路程需開車10分鐘。以上三次時間數據，符合事實邏輯。確定起火時間是13時10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。

7．2．2．4 起火物質的確定 安貿危險品儲運公司提供的事故前4號倉內存放貨物的名稱、數量和位置，以及當事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機)提供的證詞和裝卸隊提供的旁證，均言證4號倉內東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。調查組對“過硫酸鈉”提出懷疑和異議。經追查鐵路運輸發票和安貿公司財務處收款票據，確證4號倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。根據過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數量的確定

4號倉內存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強，常被用來制造工業炸藥。4號倉內爆炸的主要物質是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a

據炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2號硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計則需要再除以O．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)

K2——系數，一般為7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部門證實未發現人為破壞。當事人和建筑圖紙提供的信息為：事故當天4號倉內無叉車作業；庫區禁煙禁火

3嚴格；倉內通風尚好；倉內除防爆燈外無其它電氣設施，防爆燈開關在8號倉旁辦公室內集中控制?，F場勘察發現4號倉電線為穿管導線，調查組認為4號倉內貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應放熱引起危險物品燃燒的可能性很大，理由如下：

(1)經反復查證，列出了4號倉物品種類及數量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內，此外，倉內還有數千箱火柴，為火災爆炸提供了物質條件。

(2)倉中貨物堆放密集，周轉頻繁。事故前，4號倉內已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺上。事故現場勘察發現了這堆殘留物。

8月5日上午，從4號倉搬運出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內東北角)經倉中間通道運出裝入香港來的貨柜汽車運走；8月5日中午12時，又加班裝運硝酸鉀，尚未裝完就發生了事故，裝運4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆搬運清點，也曾發生墜袋、翻袋現象，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀。

(3)4號倉內多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。

(4)文獻專著記載，工業硫化堿是九水硫化鈉，熔點50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。

北京理工大學八系84實驗室實驗結果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應，放熱，產生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實驗出現陡峭放熱峰。以上分析說明：4號倉內強氧化劑和強還原劑混存、接觸，發生激烈氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒。這是發生事故的直接原因。

7．2．2．7 火災爆炸的蔓延和擴大

4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區多種可燃物質，庫區空氣溫度升高，使多種化學危險品處于被持續加熱狀態。6號倉內存放的約30噸有機易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點44℃，沸點77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點18．9℃，沸點31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點4．4℃，沸點110．7℃，爆炸下限1．27％；工業乙醇12噸，閃點12．7℃，沸點78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點以上，快速揮發，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現閃光和火球，引發該倉內存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實際是兩次間隔時間極短的大爆炸)。5、6、7號連體倉被徹底摧毀，8號單體倉嚴重破壞。現場留下一個長36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個6米深的鍋底形炸坑（估計有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團。第二次巨大爆炸產生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內，成為火種，又引燃了多處火災，其中火勢較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉庫；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉庫；

（3）清六平倉東側隔鐵路毗鄰的露天堆貨場；

（4）肉聯廠東側的木材場上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉中心火場400~500米處的3個山頭的樹木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉庫區形成一片火海。當時是偏南風，處于下風向的東北部區域受害較重，受災面積也較大；地處上風向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風向有利，在消防干警、武警官兵及時奮力保護下幸免受災，否則后果不堪設想。火災區大火持續近16個小時，于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．3 事故性質和責任

7．2．3．1 干雜倉庫被違章改作化學危險品倉庫使用 清水河倉庫區總平面布置方案圖是北京有色冶金設計研究總院深圳分院設計的，建設單位是深圳倉庫開發企業公司。1987年5月29日，市城市規劃局方案審查項目名稱為干雜貨平倉；設計單位按干雜品庫設計；1987年8月26日、9月13日基建工程項目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊按照干雜貨平倉的使用性質對清6干雜貨平倉進行消防驗收，發給消防驗收合格證。干雜貨平倉驗收合格后，移交中貿發(集團)儲運公司使用、管理。該倉庫啟用后，未報經有關部門批準，擅自將原2至3號倉、4至5號倉之間搭建，形成兩個聯體倉。中貿發儲運公司在成立安貿公司之前，就在清六平倉存放過煙花爆竹。

1990年6月18日，深圳中貿發(集團)儲運公司與深圳市爆炸危險物品服務公司聯合給深圳市人民政府報送“關于成立合營公司‘深圳市危險物品儲運公司’的請示”，附有公司章程、合同和可行性研究報告。可行性研究報告中稱，清六平倉的地理位置適合作危險品儲存倉庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關規定根據化學危險物品的種類、性能，設置了相應的通風、防火、防毒、防爆、報警、調溫、防潮、避雷、防靜電等安全設施的危險物品倉庫。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關部門意見，經市公安局、運輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發《關于成立深圳市安貿危險物品儲運公司的批復》，批復中指出；該公司的經營范圍為危險物品的儲存、運輸及裝卸搬運(須經市運輸局和公安局審批、備案)。經調查，安貿危險品儲運公司只向公安局申報，未向運輸局申報。1990年10月15日發了營業執照。

深圳市公安局沒有按照國家有關規定審查。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區外主要道路的距離等均不符合有關規定。

（2）平倉作為易燃易爆化學品(甲類)庫，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設計防火規范》的有關規定。在不具備條件的情況下就審批、發證。1990年10月7日，深圳市公安局發了《廣東省爆炸物品儲存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發了《廣東省劇毒物品儲存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發了《深圳市爆炸品、危險品接卸中轉許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關于申請接卸儲存危險物品的報告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險物品儲存倉庫使用，但又同意暫時在清水河清六道南端平倉接卸到達深圳北站辦理的危險貨物。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》、《中華人民共和國消防條例實施細則》、《中華人民共和國民用爆炸物品管理條例》、《國務院化學危險物品安全管理條例》和《中華人民共和國城市規劃法》。7．2．3．2 火險隱患沒有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊對安貿危險物品儲運公司的倉庫進行防火安全檢查，發現重大火險隱患，給該公司發出深圳市公安局火險隱患整改通知書，主要內容有兩條：

第l條，該倉庫報消防審核時是按干雜中轉倉庫報的，現將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫，在改變倉庫的使用性質時，未報經市消防部門審核。

第2條，該公司儲存爆炸性危險物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對鐵路外貿物資運輸的安全構成威脅。提出的整改意見是，“儲存爆炸危險物品的倉庫應立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應在2月20日前搬出，否則按有關規定嚴肅查處”。

安貿危險物品儲運公司接到火險隱患整改通知書后，沒有整改。深圳市公安局也未進行有效監督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴重后果。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實施細則》。7．2．3．3平倉混裝嚴重

按深公爆證字l號批準文件和深公毒證字89105號批準文件明確規定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。在實際使用中，嚴重混裝，把不相容的物品同庫存放、相鄰存放，嚴重違反1987年2月17日國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第三章第二十四條規定。如3號平倉內的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號平倉內高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強氧化劑，而硫化堿為強還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個庫內，且相互鄰接。5號平倉內有保險粉和強氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。6號平倉存放有甲苯、硫化堿、保險粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號平倉也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時存放有保險粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時還存在滅火方法不同的化學危險品同庫存放的現象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險粉等遇水或吸潮后易發熱，引起燃燒，甚至爆炸。

由于將干雜貨倉庫違章改作危險品倉庫使用，化學危險物品混裝嚴重，管理混亂，從業人員業務素質低，因此，導致事故發生是必然的。7．2．4 結論

干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內化學危險品存放嚴重違章是造成“8．5”特大爆炸火災事故的主要原因。4號倉內混存氧化劑與還原劑，發生接觸，發熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火災事故是一起嚴重的責任事故。

7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故經過

1993年10月21日下牛3點鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區操作工黃詠華在開啟310號10000ms汽油罐出口閥作循環調合時，誤開了311號100000m。汽油罐出口閥，造成了311號罐內汽油打入已經滿罐但入口閥處于開啟狀態的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴散、流淌后，油蒸氣遇罐區公路上行駛的手扶拖拉機排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區、閥門、溝管、山林同時多火點燒成一片，燃燒面積達23437．5m。市消防支隊“11 9”調度室聞警后，集中調動全市99輛消防車前往火場，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調出88輛車增援，三省、市共12個城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯合作戰，同心協力搏火龍。到場消防力量實施統一指揮，先冷卻控制，15個小時發起總攻，經過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復燃火勢和持續冷卻。22個小時后結束戰斗。現場2人死亡(其中1名是農民工)，直接經濟損失38．96萬元。7．3．2 事故原因的分析

火災撲滅后，消防監督部門經過調查勘察，基本得出了一個結論性的意見。然而，對于這樣一起大火。有很多問題需要出示明確的科學依據，如310和311號油罐內的油品發生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機排氣管還是人體靜電等等。這些問題，都由南京市安委會組織的專家組通過勘查論證，科學的計算分析找到準確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當量 310號油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經測量，可燃混合氣體的爆炸發生面積為23437．5m2；盡管現場地勢不平，燒痕高度不一，但根據樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴散的平均高度

3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。

（1）汽油蒸汽濃度的確定

由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現場濃度一定大于1．3％。

經現場測定，空間爆炸時汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因為一位操作工發現情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當然各擴散點擴散濃度不盡相同。

（2）爆炸損耗汽油量的計算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t

S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。

根據上述公式計算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。

（3）空間爆炸當量的計算

汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當量相當于96．737t?？梢姡舜伪ǖ目偰芰渴欠浅４蟮?，但它不

2-3是“點源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒有形成超壓和沖擊波，對波及到的建筑物僅有輕微的損壞。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐區的空間爆炸和大面積燃燒，310號油罐在罐區爆炸后的罐頂溢油狀態下的燃燒，以及311號油罐火災后油位下降的事實說明：罐區310號和311號油罐在爆炸前罐內油位都發生了非正常變化。310號油罐在爆炸前處于自循環狀態，油位既不應該增加，也不應該減少；311號油罐在爆炸前處于靜止狀態，液位不應變化，也不應和任何罐有油量關系。但火災后測定，310號罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號罐油平面降低了1．822m。因此310、311號兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關鍵。經查，310號罐循環泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內打入310號罐的量。310號罐在泵運轉前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經增加．說明310號罐入口閥事故前已經處于開啟狀態，進入310號罐的油量應該是311號罐的減少量?？偟奈锪掀胶馀c分布為：（1）總燒損量

31l號油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計減量為855．588t，這部分油全部進入了310號罐。在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內墊水和向304號罐壓油78．984t，火災后滯留在310號罐內的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環形面積形成熊熊大火。按下列公式計算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐頂環隙面積，m。；取17．78m； h一燃燒時間，h=17 h。

計算得G1=24．439t。

在當時風速3m／s，高度為16m的環狀面積內外環供氧充足，燃燒速度會加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。

（3）罐區地面滲透與防洪明溝燃燒量

3l0罐在冒罐的狀態下，汽油部分霧化擴散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區一片大火，明溝持續燃燒，大約在半小時之后，明溝火才熄滅；罐區內地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。

地面吸附及明溝燃燒損失油量為：

G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明溝燒損油量為：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃燒油量為： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310號油罐火災中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源

310號罐汽油冒頂擴散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區公路的手扶拖拉機排氣管冒出的火花，還有一種認為是靜電所致。專家組通過認真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機排氣管引爆”的結論。

（1）靜電引爆的可能性

當汽油溢冒擴散后，靜電產生的條件分析：

a．人體靜電產生靜電火花的可能。因為操作工滕道月發現油罐冒頂后跑去關閥門，行走約300m，有可能產生靜電并達到放電的程度；風速對拖拉機手的磨擦也可能產生靜電，人處于絕緣狀態，產生的靜電不易從四個輪胎導走。b．其它因素產生靜電的可能。如汽油漫罐時噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發帶電等。但經專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因為：當時的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產生靜電的可能性極??；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區濃度非常之大，滕道月跑動關閉閥門之處濃度會超過爆炸上限；爆炸發生后，同伴找到滕道月時，他嚴重燒傷，身上衣服燒光，頭發燒焦，但還在慢慢行動，嘴中不停地講話，后雖在送往醫院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。

（2）手扶拖拉機排氣管火星引爆的認定

a．經鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動初速時就有火星冒出。

b．用同樣型號的拖拉機進行試驗，空載拖拉機(爆炸區內拖拉機為重載)阻火器除去積炭(爆炸區內拖拉機積炭嚴重)條件下，驅動8min，阻火器部位明顯出現火星。c．呂國生駕駛拖拉機經過的道路，恰好是汽油蒸氣擴散揮發的邊緣偏內一點，蒸氣濃度處在最佳狀態。

d．經對拖拉機手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側面部及脖頸部燒傷嚴重，前胸有幾處開創性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機排氣管火星引爆可燃氣體的初始狀態及傳播方向造成的結果。

7．3．3 事故原因的認定

經上述分析，可以認定事故原因是：當日15時左右，白班操作人員進行310罐加劑后用泵循環操作時，本應打開循環線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進入310罐之后，在計算機連續報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴不細，沒有發現在事故狀態下運行，接班后事故狀態延續，導致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區及罐區范圍之外大面積擴散。18時15分左右，駛入爆燃區域的手扶拖拉機的尾氣排氣火花點燃了大面積擴散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災事故。事故的具體過程是：

(1)311罐收滿油后，理應關閉罐根閥封罐，但這個崗位不關閉油罐的罐根閥進行封罐已成慣例，致使在循環線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責任心不強，嚴重違反操作紀律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。

(3)操作工交接班不到現場進行交接，也不認真核對運行流程，只是進行了口頭交接，致使流程錯誤未能及時發現。

(4)巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式，形同虛設(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執行進行檢查和督促。

(5)罐區閥組各閥門上沒有標記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。

(6)該油罐區屬一級防火防爆區，拖拉機等機動車輛理應禁入，但廠里對外單位機動車頒發通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了“10．21”火災事故的發生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規設計，自1988年投用后沒有認真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發現，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應起的作用，延誤了滅火的時機。

(8)防火堤內的排水明溝出罐區沒有按規定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區缺乏符合消防規范的總體設計，建成的汽油罐區一直沒有形成環形消防通

道，造成火災時普通消防車不能接近火源進行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓

7．3．4．1 預防事故必須加強法制

本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律法規造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。據消防部門調查，310號油罐所在的罐區建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規范對消防安全設施、道路等進行改造，也未按規定要求辦理防火審批手續，整個罐區沒有消防通道，未按規定設置防火堤。此外，消防設施不足，已有的也多數損壞，不能發揮作用。特別嚴重的是庫區對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機帶入的。

對于這些問題，南京市消防部門曾多次發出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發出通報，并責成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。

由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發生火險火情。就在去年6月30日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業，致使氫氣罐燃燒爆炸，當場炸死3人。但這個廠仍未吸取教訓，致使轟動全國的“10·21”大火發生。7．3．4．2 預防事故必須加強人的管理和教育

這次火災經歷了一連串的環節，只要有一個環節不通，也不會釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對石化工業的事故原因進行的統計結果表明，由于技術上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經常出在管理上和紀律上。據了解，其他行業也存在類似的現象。這樣，消除和減少生產事故，所表現的是必然從生產過程的各個環節入手，運用科學的方法，超前管理，系統防范，做好生產的本質安全基礎工作。所強調的做法通常是企業安全管理必須加強領導，經常進行安全規章制度教育，落實安全經費，建設現場防護設施，強化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業安全管理行之有效的辦法和經驗。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結果，沒有正常發揮生產者即管理和紀律的施承者的潛能，沒有創造出具有再生能力的“抗病”機體群。

消除和減少生產事故，必須從生產的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達到安全再生的目的，也是減少生產事故的根本途徑。

7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析

7．4．1 事故概況

1997年6月27日晚，北京東方化工廠發生火災爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經濟損失1．17億元。事故發生后，有關部門先后組織了三個專家組對事故原因進行調查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復，認定本次事故為責任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發生在首都北京，損失巨大，在國內外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析

事故表現出的現象與信息表明，此次事故經歷了四個階段：

（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區出現了可燃氣體泄漏；（2）（2）21時27分左右，發生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發生大爆炸；（4）（4）整個罐區發生大火。

由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關系，即：泄漏的可燃氣體是印發第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃氣體的果，又是引發乙烯B罐爆炸的因。調查證明，出現第一次爆炸前，整個罐區的空氣中已經彌漫著大量可燃氣體，其直接證據有：

（1）21時5分，在罐區不同區域的職工都聞到可燃氣體的怪味；

（2）21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃氣體的報警信號顯示。

為了判定可燃氣體的來源，對當時罐區情況進行了分析：（1）在18個常壓立式罐內，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調質油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在內的8種可燃物料；（2）在13個高壓球罐內裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在內的6種可燃物料；‘

（3）約在20時30分左右，當班工人正將鐵路上的45節車皮輕柴油卸入常壓罐區。

上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃氣體。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經過嚴謹的科學分析與鑒定，而不能僅僅根據表面現象，加以直觀的、非理性的分析就做出結論。

在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應是在爆炸時死于現場人員的尸檢結果。因為死于現場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環境氣體。這些環境氣體中所含有的可燃氣體組分，則應是此次事故中首先泄漏的可燃氣體。

北京市公安局刑事科學技術檢測中心對9位死者進行了尸檢，結果得出：在死于現場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因為他們離開現場后還進行了呼吸，已將吸人的可燃氣體排出體外。

這一檢測結果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。

按照事物發展的因果關系，在確定了引起此次事故的可燃氣體是石腦油油氣等之后，必然地要找出導致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關證據：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務是將火車上45節車皮內的輕柴油卸入輕柴油罐區的B罐中。按照操作規程要求，應將通向輕柴油罐區的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現場堪測結果證實．上述兩個總閥的實際狀態是：通向輕柴油罐區的總悶處于關閉狀態，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區的總閥處于開啟狀態。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區的A罐中(石腦油罐區共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態)。

（3）在6月27日20時之前的數據記 錄紙上記錄的數據是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。

上述證據清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區的總閥和通向石腦油罐區的總閥分別處于錯關與錯開狀態，因此，使本應卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導致大量的石腦油“冒頂”溢出?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發成可燃氣體，在微風的吹動下，很快整個罐區彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。

由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃氣體怪瞇和可燃氣體報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發生突沸爆破等一系列事件相繼出現，從而構成了具有邏輯因果關系的事故鍵。

2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復。批復指出：

經過調查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區內乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據是：(1)閥門狀態。事故調查發現，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關著。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢。

(2)石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現象，而防火堤內數干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現。而其他油罐著火后，防火堤內的地面和罐基礎完好。

(3)經對事故遇難者所在位置的分析和微量化學分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經證實是經乙烯罐區到石腦油罐區遇難的)，并對死者肺部取樣進行微量化學分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。

此外，從事故現場建(構)筑物破壞情況、現場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統爆燃痕跡、現場人證材料分析，并經國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關專家經對乙烯管道殘骸分析，沒有發現陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結論。

事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產管理混亂，崗位責任制等規章制度不落實。此外，也反映出罐區自動控制水平低，罐區與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。

綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責任事故。

國家經貿委的批復指出：實事求是、科學地分析事故原因，是總結經驗教訓、舉一反三的重要前提。要認真汲取事故教訓，落實安全規章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產管理工作，防止此類事故再次發生，確保首都和人民生命財產安全。7．4．3 事故教訓

7．4．3．1 應建立并完善重大事故調查工作的法規與程序 事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發生的，然而卻又是現今還無法完壘避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現實時。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應的法規與程序，進行科學的調查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結經驗教訓：以便采取相應的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變為認識世界、改造世界的巨大財富。然而，無數客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。這是因為事故調查不僅是一項技術性極其復雜的系統工程，而且是二項社會性很強的工作。對事故，尤其是對重大事故的調查與處理，不可避免地會涉及到有關單位、部門的利益，甚至會危及這些單位與部門領導人的個人前途。因此，事故調查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學、客觀、公正的結論。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發了相應的法律、法規，成立超脫的事故調查專門機構。如1986年美國“挑戰者”號航天飛機事故，并不是由美國航空航天局組織調查，而是由美國總統任命的特別專家組進行調查。我國政府對事故調查工作十分重視，1989年國務院頒發了34號令，即《特別重大事故調查程序暫行規定》，對特大事故調查的組織領導等作了明確規定，對重大事故調查工作起到了積極作用。然而。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發展的社會主義市場經濟不完全相適應。因此，應總結這些年重大事故調查工作正反兩方面的經驗教訓，并參照國外的先進作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調查法規，將我國的事故調查工作納入法制化、規范化、程序化的軌道，使事故調查能得出科學、客觀、公正的結論，達到防止和減少重大事故出現的目的。7．4．3．2 建立科學而嚴密的安全管理體系是預防事故的榱本保證

歷史的經驗告誡我們，對于像東方化工廠這樣_類高危險性企業，必須建立起科學而嚴密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發生?？茖W而嚴密的安全管理體系一般應包括：安全法規、安全標準、安全設施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業在安全管理體制上存在嚴重疏漏。首先是安全教育不夠，從業人員的安全意淡薄，敬業精神與責任心不強，導致出現不應有的操作失誤。

其次是安全設施存在問題，表現在兩方面：一是在設備的設計上沒有防止誤操作的技術設施，是出現誤操作的潛在因素；二是在出現操作失誤的時候，缺乏及時發現與信息反饋的技術設施。

第三是在安全管理體制中的監控、檢查機制不力，對企業內各個關鍵環節不能實施有效的安全監控與檢查。從6月27日20時開始卸輕柴油到21時42分發生大爆炸，歷時1小時40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環節，都可能有效地制止事故的發生和發展。遺憾的是，由于該企業在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關行政主管部門和所有企業都應從中吸取教訓，改善和加強安全管理工作。

7．5 陜西興化集團公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故發生經過

陜西興化集團有限責任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產；II期工程生產硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發、造粒。I、II期生產工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個工藝平穩，生產正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發生氣氨壓力和流量波動，II期波動較大。班長商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產主任周德虎：崗位氣氨波動，原因查不清。大約在同一時間也報告了廠值班調度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動情況電話通知正在廠中心控制室進行正常工藝巡檢的值班調度長楊建黨。此時，也在廠中心控制室的見習調度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產現場。班長商青讓石磊(該同志剛從中心化驗室調任調度不久)去廠中心化驗室催化驗員做中和液化驗。約2l：40，廠中心化驗室分析工徐寧根據石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據徐寧的證言，她接班后，按規定在19：00時已對中和濃度做過一次化驗，一切正常。這一次化驗約在22：20報出化驗結果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達生產現場的調度長楊建黨在聽完崗位匯報(造粒已停車，中和氣氨波動)之后安排班長商青排集油罐油，排氣氨管線上的導淋，讓已在現場的儀表工排儀表導淋。儀表工告訴已檢查過無問題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時將氣氨帶液、中和停車電話通知生產調度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調度室。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫管員請示出現不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調節蒸汽壓力，并答復庫管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產主任周德虎第二次接班長商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產現場。約在22：00左右，周進II期硝銨車間一樓發現溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態，讓班長商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經檢查集油罐內沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發器排污閥)也無東西流出。在得知調度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調度室，認為生產已停，得慢慢恢復就返回家。楊建黨在總調度室與周見面后，因造氣崗位報告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時，同時在車間的還有當天車間值班人王宏朝。據王后來介紹，車間值班人員的主要責任是檢查勞動紀律，他是21：00先到總調度室報到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產，只看見楊調度長與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產現場沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。

在發生爆炸前的瞬間，見習調度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊報告，電話尚未放下爆炸就發生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產廠房及其設施。臨近的生產綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環水等廠房設備遭到嚴重損壞，其中包括生產綜合樓內的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。其它車問廠房、設備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

據統計，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數168000個，事故直接經濟損失約7000萬元。

7．5．2 事故搶救及調查情況

事故發生后，省委、省政府的主要領導在接到報告后十分重視。省委書記李建國、省長程安東、副省長賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現場，并到醫院慰問了傷員。李建國書記在現場要求在事故面前要發揮共產黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛工作，妥善處理好事故。程安東省長批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長全權負責，張中鼎副秘書長到現場坐陣指揮，協調石化、勞動、衛生、公安、咸陽市等方面，共同做好事故處理工作；同時要求省石化局李升堂局長負責處理事故現場被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內秩序，絕不能盲目恢復生產，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復生產。按照程安東省長的批示精神，鞏德順副省長曾多次親臨事故現場，在察看了現場情況后，首先肯定了整個搶救工作，認為進度較快，同意指揮部對下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現場清理工作同步，廠區清理工作首先是設備、儀表的檢查，確?；謴蜕a時設備完好、運行安全。同時要求咸陽市委和興平市協助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調查工作要加快進度。省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省總工會、省檢察院等部門的領導也在事故發生兩小時后先后趕到事故現場?；げ?、航天部、勞動部、全國總工會的領導也曾到事故現場檢查指導工作。

興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經貿委、省勞動廳、省公安廳、省衛生廳、省監察廳、省檢察院、省總工會、省消防總隊、西北電管局、省財保公司、咸陽市委、市政府、咸陽軍分區、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現場支援搶險工作。

事故發生后，陜西興化集團公司立即采取行動，緊急動員，組織力量搶救傷員，并立即對生產系統和事故現場采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發生事故的隱患，防止事態擴大。同時做好安全保衛工作，將事故現場隔絕。

省石化局領導李升堂、梁平以及各職能部門負責人在事故發生l小時內趕到現場，迅速組織了以李升堂局長為總指揮，梁平副局長、王興若董事長為副總指揮的現場指揮部，指揮搶救工作。當場成立了六個組，現場搶險組由賀永德副局長負責現場清理工作，事故調查組、傷員搶救組、安全保衛組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時開展工作。

事故發生后，興化領導班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認真貫徹省委、省政府領導的指示精神，帶領全體職工加班加點，沒有節假日，積極恢復生產。僅用二十天時間，I期硝銨生產系統就恢復生產，不到五十天時間，659分廠已進入開車狀態。

根據省政府領導指示，由省勞動廳副廳長陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省石化局、省總工會等部門和有關專家參加的事故調查組，下設技術分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調查工作。近兩個月的調查中，調查組緊緊依靠上級領導，緊緊依靠技術組內的專家，緊緊依靠工廠內的專業技術人員，深入細致地開展了調查取證和分析論證工作，從多方位反復論證比較，由現象到本質，逐步深化，力求使這次事故調查的分析意見建立在事實依據可靠、理論依據科學、分析判斷準確。在工作方法上，采用了現場勘察、找相關人員談話取證、召開專業人員座談會、召開工人座談會等多種方式方法，既充分發揮組內專家的聰明才智，又充分調動廠內崗位工人和工程技術人員的積極性。同時還利用科學技術手段，對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、溶液進行取樣化驗和分析。調查工作在各方面的支持配合下，進展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點的確認

經爆炸專家和現場勘察綜合計算分析認為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發生的原點，中和器發生部分殉爆；估計爆炸威力為9．3噸TNT當量。II期硝銨爆炸事故現場的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎位置，原基礎被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進變形，受力方向來自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說明主要推力也來自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個溶液泵電機芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機芯體在正西方綜合樓里發現，稍南1．25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發現，說明是溶液槽爆炸驅動所致。溶液泵混凝土基礎重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對準溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。

綜合以上分析得出結論如下： ．

原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點。爆炸物質是槽內裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時，強大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物質分析及所含物質來源分析

雖然爆炸發生后硝銨溶液槽已不復存在，無法取得直接證據，但技術分析組對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進行了取樣分析。這些間接測試，對事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價值。從測試結果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數據是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計算而得)； 酸度：偏酸，分析推測而得；

含油：0．12％(采用當時成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當時成品硝銨含氯離子量)。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經專家分析認為：油唯一來源是氣氨；氯離子主要來源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調查分析清楚。

7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機理分析

經技術分析組專家查閱資料并研究認為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機物油所污染，形成了硝銨——有機物體系。這種有機物體系本身自熱分解溫度就會降低。加上系統進入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險之中?？傊?，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩定性降低，已具備自熱自分解的可能。發生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復，引起最危險的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根據技術分析和取證分析報告，結合專家結論，調查組對這次爆炸事故從機械、電氣、生產環境、技術和設計、安全生產教育和培訓等方面認真分析這次爆炸事故發生的原因。(1)(1)調查中沒有找到因電氣方面突發故障失火而引起明火并引發溶液槽爆炸的根據；(2)(2)調查中沒有發現人為破壞的根據；

(3)(3)調查中沒有發現違章指揮、違章操作和領導干部失職和瀆職的問題；公司各項規章制度建立、健全，沒有發現職工不進行三級安全教育、無操作證上崗的問題；(4)(4)調查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機物進入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，涇陽縣發生4．8級地震，距震中40公里的興平地區有震感，地震對硝銨生產系統是否會造成某些不安全隱患，調查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩定、極不安全的狀態。從爆炸機理分析，導致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發生劇烈燃燒，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性質的確定

硝銨生產過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度，國際、國內從理論上都沒有一個確切的結論，認識仍存在一定的局限性。一般認為，硝銨生產比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內同行業長期以來都有共識。硝銨設計部門在原設計技術規程中，對油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對余下的1％也沒有要求進行監測、監控。在國內目前執行的硝銨產品質量標準中也沒有規定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產安全操作規程中就沒有對油和氯離子進行監控分析的內容。在硝銨生產中和崗位發生氣氨波動、硝銨溶液不合格、甚至成品出現不合格等都是按常規進行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認為是最安全的。綜上所述，調查組認為這次爆炸事故可以排除生產過程中的責任問題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗證這次事故原因分析的準確性，給國內外同類生產企業提供可借鑒的防范措施，指導設計部門補充修改設計方案，幫助生產企業完善操作規程，建議有關方面提供資金，進行模擬試驗，以確保硝銨生產的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財產的巨大損失，教訓是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團有限責任公司在安全生產管理上存在著一定的差距，還需進一步強化安全管理。為了吸取事故教訓，防止類似事故的發生，提出以下安全防范措施：

（1）認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，進一步提高硝銨生產過程中安全工作重要性的認識，對硝銨生產原安全生產操作規程進行相應的修改，健全硝銨生產過程中的安全生產操作規章制度。

（2）公司要積極落實安全生產責任制，按照有關規定對各職能部門的職責進一步明確劃分，加強勞動組織的管理，健全重大情況及時報告制度，加強巡回安全檢查，做好現場安全操作記錄。

（3）按照“三不放過”的原則，加強對全公司職工的安全教育和培訓，進一步提高職工的安全素質，增強自我保護和處理緊急情況以及一般事故救護的能力，預防事故的發生。

（4）將仍在生產的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發生冒槽時，硝銨殘留在槽壁上。

（5）正常生產過程中應盡量減少由造粒塔蒸發器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內溶液的濃度和溫度，減少因過熱過濃而帶來的危險。（6）嚴格監控油和氯離子。為避免污染物(如潤滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統，首先對它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質要把好關，在合成崗位壓縮機后增設高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發器后增設高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對氯離子在硝銨生產中的危險性認識不足，一般除在水處理站使用電導儀監測水中的總氯離子外，沒有另外對氯離子進行監控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個取樣口，定期監測氯離子含量。

（7）建議設計部門在中和崗位氨蒸發預熱器之前再增設一個過濾裝置，進一步降低氣氨帶油的可能性；建議設計部門在硝酸吸收塔氯富集區另設一個受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司認真開展一次安全大檢查，認真查處各類事故隱患，重點是設備、儀表的隱患檢查，確?；謴蜕a后設備完好、運行安全。

7．6 中國兵器工業集團公司八0五廠“9．2”事故分析

7．6．1 事故概況

1999年9月2日10時45分，中國兵器工業集團公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產線光氣室發生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經濟損失達4821.8萬元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時45分，TDI生產線在停產后光氣室內發生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內被炸毀的框架、設備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項目框架及設備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內部分設備管線砸壞；南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結構框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側150米處；距光氣室周圍200米范圍內工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經過

按工廠既定安排，TDI生產線于8月31日18時停產，開始進行一年一度的大檢修。當晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時左右光氣貯槽B220、B400中的液態光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統、光化系統繼續進行吹掃，光氣室內除K520甲苯系統在正常運行外，其它系統的設備已停止運行，工藝設備及管線均已倒空，且光氣系統正在繼續進行氮氣吹掃。光氣室外在按計劃進行雙線的安裝施工工作。9月2日8時上班后，當班總工長王長領首先查看了交接班記錄，了解當時的工藝狀態。500單元甲苯系統及堿液系統在正常運行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環在正常運行。9時30分左右，王長領派現場巡檢工王俊章到光氣室二樓關F400進口手動閥，以利用K410塔的氮氣壓力反吹W401-B401-K550系統，同時安排現場巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動閥，以利用200單元的氮氣反吹氯氣管線至電解裝置的氯氣破壞系統。9時40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發現異常現象。10時40分左右，王長領安排副工長黨永輝去光氣室三樓關閉氯氣手動閥，準備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時45分便發生了光氣室的爆炸事故。經現場調查，判定黨永輝尚未進入光氣室事故就發生了，且爆炸時光氣室內沒有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴重燒傷，倒在距光氣室25米的道路上，經醫院搶救無效死亡。

八0五廠TDI生產線光化合成工序雙線改造是經上級主管部門審批立項的重點技術改造項目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發生前，在雙線改造施工現場，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業集團第十公司6名職工在24米層給設備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動電焊，電焊機放在樓下，當天只有這臺電焊機作業，且焊工在10時20分就停止了動焊，隨后就下了框架，沒有動用過氣焊。在10時20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現場。同時，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發癢。這時，八O五廠現場監護人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開施工現場的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物質的分析確定 從爆炸事故現場特征可以判定，這次事故不是“點爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃氣體與空氣混合物充滿光氣室空間并達到爆炸極限濃度，在點火源的作用下發生的空間整體爆轟。可燃氣體是什么呢?又是從哪里來的呢?經調查了解到：8月31日18時，工廠安排停產進行大檢修工作，當晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮氣吹掃光氣系統等工作，至9月1日晚23時左右，系統中的液態光氣已全部破壞完．光氣室內除K520工藝甲苯系統在正常運行外，其它工藝設備及管線均倒空并處于氮氣吹掃狀態，光氣室內唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經過查看當班工藝參數原始記錄及有關資料，可以判定爆炸前K520塔內在塔釜甲苯液面以上的空間內均為甲苯蒸氣(含少量氣態光氣)，而光氣室內設備及管線因腐蝕而泄漏的情況時有發生。根據爆炸現場人員回憶，9月2日10時40分左右聞到的難聞氣味實際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認定。7．6．3．2 點火源分析

由于爆炸現場破壞嚴重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個多小時，因而現場查找點火源的物證非常困難，只能用“排除法”對可能的點火源進行分析判斷：（1）人為帶入火種

根據調查，爆炸時光氣室內沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣

9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業，但在10時20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現場。從此時到爆炸發生沒有人動焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點火源。（3）雷電

9月2日為晴天，沒有風雨，可以排除雷電引發爆炸的可能性。

（4）雜散電流

據調查，①9月2日10時20分左右，現場動焊工作已經全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結構等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無大功率無線電發射臺。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學起爆

因光氣室內存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會產生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發火傾向，但根據計算鹽酸腐蝕鋼鐵產生氫氣的數量極微，可以排除其引發爆炸的可能性。（6）電器短路

根據調查，光氣室內電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內P400A泵因電纜腐蝕短路而無法運行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設新線路；7月份，發現幾個泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設備及線路短路而引起點火爆炸的可能性很大。（7）可燃氣體高速噴射點火

甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時，在噴射口處會因高速流動產生靜電，靜電的積累放電會成為引發事故的點火源。

7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設計缺陷

光氣室設計為密封式結構，負壓工作環境，光氣室內空氣

3與外界空氣的對流換氣量小，經計算，光氣室容積約4000m，室內氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內發生一定量的可燃氣體泄漏，在短時間內很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會形成鹽酸，它對設備、管道、電器線路、儀表等具有強腐蝕作用，并會形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環，使得設備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五廠是國家“一五”期間投資建設的156個重點項目之一，是國內軍品炸藥產品品種最多、生產能力最大的企業。八十年代以來，由于國家軍品生產能力調整，軍品生產任務嚴重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫療費、離退休養老保險費等共計6450萬元，欠繳水、電費2600萬元，欠發職工7個月工資。工廠領導為了多生產一些TDI產品銷售后為職工發工資，就在設備帶病運轉情況下組織生產。例如，從7月1日到8月31日，設備開開停停，修修補補，兩個月才生產247噸產品(正常情況下每天生產50噸產品)。由于資金短缺，設備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時。

對可燃性氣體危險性和可能造成事故的認識不足，安全監測儀表沒有處于完好運行狀態。光氣室內從國外引進的甲苯氣體分析檢測儀Q5005自1990年投產運行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒有采取有效的補救措施。7．6．3．4 結論

“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內K520甲苯解吸塔發生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內充滿了達到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點燃，使光氣室內發生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質

這是一起因設計存在嚴重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責任事故。

經調查，此次事故雖未發現直接違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的情況，但由于光氣室設計上的嚴重缺陷，造成了嚴重的腐蝕性和可燃氣體聚集，為爆炸事故發生創造了物質基礎。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內設備屢次發生泄漏故障，經多次搶修仍不能正常生產。同時工廠領導為了多生產一些產品銷售后為職工補發7月份工資(約510萬元)、償還電費(260萬元)和為大修購置零備件籌措資金(約700萬元)，就在設備不正常情況下仍然堅持生產，結果反而出了事故。由此可見，工廠在處理安全、生產與效益三者之間的關系時，沒有把安全生產擺在首要位置。7．6．5 事故責任和處理意見

經調查，此次事故未發現有直接違章指揮、違章操作或違反勞動紀律的情況，但總廠和TDI分廠領導應對這起事故負有管理責任和領導責任。

八O五廠領導在處理生產、安全和效益的關系時沒有把安全放在首要位置，為了多出產品、增加效益，不顧設備帶病運轉，勉強維持生產，終于因可燃氣體大量泄露而導致事故發生。程起忠同志作為總廠廠長和安全生產第一責任人，本應對這次事故負領導責任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來廠任職以來，一直為工廠的生存和發展奔波操勞，且事故發生前10天在辦公室突發心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發生心臟停跳情況，后轉北京阜外醫院治療。根據醫生意見，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調查組建議對其免于行政處分。

張吉增同志作為常務副廠長，在廠長外出和發病期間主持全面工作，對于這次經濟損失巨大的爆炸事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。

賀宜平同志作為分管生產、安全、設備的副廠長，在分廠領導反映TDI生產設備故障率高，請示是否提前停產時，沒有果斷采取停產措施和調整生產計劃，對這起事故負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

TDI分廠廠長王進軍、分管生產和技術的副廠長李廣、分管設備和安全的副廠長周方才，執行的是總廠安排的生產計劃(有指標考核要求)，在生產組織和設備管理中存在漏洞，對職工安全技術抓得不夠，應對這起事故負有管理和領導責任，建議分別給予王進軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓與建議

經調查，八O五廠的各項安全生產管理制度比較完善，安全管理組織機構、管理網絡基本健全，對生產安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對安全生產方面的具體要求和崗位職責是明確的。事故發生前，當班操作工是按工藝規程和崗位操作法進行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實安全責任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒有發現違章現象?，F場安全監護人員工作到位，在事故發生前出現異常氣味的情況下，及時組織撤離現場施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬元的經濟損失，教訓極為深刻。為了避免類似事故的再次發生，切實加強安全生產管理，認真吸取事故教訓，盡快進行復產建設，建議：

（1）工廠各級領導都要牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，認真落實各級人員的安全生產責任制，正確處理安全、生產、效益三者之間的關系，吸取工廠近年來連續發生事故的慘痛教訓，加強安全生產綜合管理。

（2）八O五廠TDI生產線自1990年投產以來，已產出TDI產品6.6萬噸，改變了TDI產品單純依賴進口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復“光化反應裝置”，全線就能開動。因而我們建議這條生產線應盡快進行復產建設，使其早日投產。否則，八O五廠將更加困難，職工隊伍難以穩定。建議工廠要盡快拿出復產建設方案，上級主管部門要及時上報國家，爭取盡快立項和獲得資金支持。

（3）TDI生產以來的幾次事故都發生在密閉的光氣室內。從技術原因分析這個密閉的光氣室有設計缺陷，會給生產過程造成諸多不安全因素，因而建議在復產建設時不再設置密閉的光氣室。

（4）工廠各級領導及職能部門要進一步提高對TDI生產線安全生產管理重要性和復雜性的認識，切實加強領導，組織專門人員從工藝技術、設備、儀器、儀表、安全監測系統等方面進行研究論證，提高其本質安全化程度，為今后TDI生產線的連續、穩定、安全打好基礎。

（5）TDI生產線工藝復雜，技術含量高，必須加強對TDI生產線的管理人員、技術人員和操作人員的培訓，提高職工隊伍的整體素質，使人員的配備與TDI生產技術復雜程度相適應。建立相應的激勵與約束機制，保持一線技術骨干的相對穩定。