第一篇：EH油系統事故案例剖析[本站推薦]

、一、#1 機組#3 高調門油動機伺服閥漏油停機事件 1、事件經過 2012 年 9 月 2 日#1 機組協調方式運行，負荷 410MW，A、B、D、E、F 制粉系統運行，總煤量 173t/h，給水流量 1270t/h。9:00，運行值班員監盤發現 1B EH 油泵電流擺動大，由 34A 擺至 51A，最大至 55A，就地檢查#3 高調門開度擺動，并伴有 EH 油管道振動； 10:34 #3 高調門開度劇烈擺動，從 42%突然關至 0%，又擺回到39%再關至 0%，反復發出開指令，#3 高調門始終為 0%，初步判斷#3 高調門油動機伺服閥故障所致。

11:30 #1 機#3 高調門油動機伺服閥更換工作票許可開工（工作票編號為 W176RW2012090006）；熱機安全措施為：關閉#1 機#3 高調門（1DEHGV3DMD）油動機進油門，并在門桿上掛“禁止操作，有人工作”牌。熱控安全措施為：1、拔出#1 機組 DEH 控制柜#3 高調門（1DEHGV3DMD）液壓伺服子模件；2、拆除#1 機組#3 高調門（1DEHGV3DMD）油動機伺服閥信號線。

汽機檢修人員根據以往多次更換油動機伺服閥的經驗：在油動機下腔測壓接頭接上測壓表，測定油動機下腔壓力為 0MPa 時，判斷OPC 逆止門以及油動機供油門是嚴密的，便依次松動#3 高調門油動機伺服閥 4 條固定的內六角螺釘，4 條螺釘周向均松動了 180 度，#3 高調門伺服閥有 EH 油呲出，檢修人員立即對伺服閥 4 條螺釘進行緊固并對#3 高調門油動機供油門進行復校，但漏油量不見減小。

12:30 EH 油箱油位由原來的 634mm 降至 530mm。

13:05 EH 油箱補油由 465mm 補至 568mm，仍以每 30 分鐘 90mm 速度下降。

13:25 降機組負荷至 260MW，手動 MFT。

14:30 檢修更換了#3 高調門伺服閥，恢復安措，傳動#3 高調門動作正常。

其后，檢修人員對#1 機#3 高調門油動機進油門和逆止門進行檢查，發現進油門存在缺陷，進行了修復。

2、事件原因 根據現場處理和事后對油動機供油門檢查情況，分析為：#1機 #3高調門油動機伺服閥內部滑閥卡澀至 0 位或 0 偏位，造成油動機下腔與回油管接通，來油與油動機下腔隔絕，故對油動機下腔測壓顯示為 0MPa，實際上油動機供油門并不嚴密，EH 高壓油未被可靠切斷，伺服閥前仍有壓力油，導致拆解伺服閥時出現大量漏油。

3、暴露問題

（1）檢修人員對在線更換油動機伺服閥危險點辨識分析不全面，采取的預控措施不到位，對可能造成的后果估計不足。

（2）檢修人員的技能水平仍需提高，對設備系統的掌握存在不足，依賴油動機下腔有無壓力來判斷 OPC 逆止門以及油動機供油門是否嚴密的方法存在漏洞,之前多次更換成功的經驗掩蓋了存在的問題。

（3）設備結構設計考慮不周，伺服閥與供油門之間的壓力無法測量（未設計測壓接頭），對在線更換油動機伺服閥構成了威脅和不便。

4、防范措施 （1）利用檢修機會在油動機伺服閥與供油門之間加裝壓力測點，以此來判斷 OPC 逆止門以及油動機供油門是否嚴密。

（2）扎實開展技能培訓工作，增強員工風險意識和辨識能力，提高員工技能水平，對各項工作存在的風險認真進行分析和辨識，采取有效措施，防止類似事件重復發生。

（3）加強設備檢修、維護管理力度，對各臺機組油動機易損密封件狀態進行分析及時更換，利用檢修機會對油動機伺服閥、OPC逆止門以及油動機供油門進行細致檢修及檢測，提高設備健康水平。

二、#4 機組 EH 油泄漏事件 1、事件經過 2013 年 8 月 22 日#4 機組負荷 590MW，AGC、協調投入，4A、4B、4C、4D、4E 磨運行，4A、4B 汽泵運行，煙風系統運行正常，總煤量 228 t/h，給水流量 1657t/h。EH 油箱油位 575mm，4B EH 油泵運行，4A EH 油泵備用。15:01 巡檢發現主機高調門處漏油，檢查確認#3 高調門 EH 供油管路漏油嚴重，系統無隔離手門。DCS 畫面顯示 EH 油箱油位由 575mm 下降至 421mm，4B EH 油泵電流由 36A 漲至 66A，聯系檢修加油。

15:06 來 EH 油箱油位低報警（400mm）。

15:07 來 EH 油箱油位低低報警(366mm)。

15:10 解除機組協調，開始降負荷。

15:10 EH 油壓由 12.85Mpa 開始下降，此時 EH 油箱油位 231mm。

15:11 EH 油壓降至 12.48Mpa,4A EH 油泵聯啟。

15:12 機組負荷降至 573MW，EH 油壓 7.5Mpa、油箱油位 220mm，汽輪機跳閘，首出為 DEH 跳閘，鍋爐、發電機聯動正常；檢查輔機設備聯動正常。2.事件原因

#4 機組跳閘原因為#3 高調門供油手門前管道漏油嚴重且無法隔絕，EH 油箱油位下降過快，EH 油壓低，汽輪機 DEH 保護動作跳閘。根據廠家哈爾濱汽輪機廠汽輪機設計要求，DEH 判斷汽機是否掛閘只有通過對 AST 母管壓力狀態的監視來實現，AST 母管油壓低于設計值即認為該汽機實際已跳閘，因此送出掛閘油壓低（ASL）報警信號到 DEH，通過 DEH 跳閘保護回路觸發相應信號連鎖相關設備動作保護汽輪機。當 EH 油箱液位低于 231mm，EH 油壓開始降低，導致掛閘油壓降低，EH 油壓低于 7.29Mpa 時，AST 母管油壓力開關動作（低于 7.0Mpa 動作），三個 ASL 信號通過三取二判斷后，觸發DEH 跳閘保護動作信號 1 秒脈沖，DEH 跳閘保護信號通過三根硬接線送至 ETS 系統，跳閘汽輪機，汽輪機 ETS 跳閘聯跳鍋爐 MFT。

經檢查發現在#4 機組#3 高調門油動機 EH 油供油管路活結“蘑菇頭”變徑處有穿透性環形裂紋，該接頭為制造廠家設備自帶，檢查蘑菇頭變徑處沒有過渡倒角，變徑處存在應力集中，機組長期運行中管路有小幅低頻振動產生，應力集中區疲勞導致細微裂紋，裂紋逐漸擴展，最終斷裂引起 EH 油管路泄漏，造成 EH 油箱油位下降過快 EH 油壓維持不住導致#4 汽輪機跳閘。（詳見附件 1 環形裂紋圖片）

3、暴露問題 （1）

#4 機組#3 高調門 EH 油供管道蘑菇頭處存在設計和質量問題，長時間運行出現裂紋。

（2）機組檢修期間，由于蘑菇接頭較短，焊縫阻礙緊固螺母，蘑菇頭變徑處隱藏在緊固螺母內部，無法進行探傷檢查，造成裂紋隱患沒有及時發現。

4、防范措施 （1）加強對全廠油動機接頭和管道的漏油檢查，及時采取處理措施，消除漏油隱患。

（2）與液壓控制設備專業廠家進行溝通，落實蘑菇頭設計規范和技術圖紙，確認蘑菇頭變徑處是否應有過渡倒角。

（3）按照活接頭設計規范和加工制作工藝要求，加工活接頭備件，利用機組檢修機會對活接頭進行整體更換改造。

（4）利用機組檢修機會，對蘑菇頭變徑處進行探傷檢查，目前由于蘑菇接頭較短，焊縫阻礙緊固螺母，蘑菇頭變徑處隱藏在緊固螺母內部，無法進行檢查。待對活接頭進行改造更換后，定期開展探傷檢查工作。

（5）對油系統管道支架進行全面檢查，消除管道碰磨；加強油系統管道振動的監測，做好跟蹤和記錄，分析振動變化，對出現的異常振動及時采取措施進行處理。

三、#4 機#1 高主門伺服閥故障跳機事件

1、事件經過 2014 年 04 月 02 日，#4 機組協調控制方式，負荷 450MW，主蒸汽壓力 18.43MPa,給水流量 1348t/h, A、B、C、E 四臺制粉系統運行，4A、4B 汽泵運行。11:34:07 #1 高壓主汽門 TV1 突關至 0，主蒸汽壓力一分鐘內快速上漲至 23.76MPa，給水流量下降至 993 t/h。

11:35:25 給水流量低至 934t/h，主汽壓至 25MPa,解除兩臺汽泵自動，手動增加給水流量，給水流量未見上漲。

11:35:38 給水流量低低動作，鍋爐 MFT，汽輪機聯鎖跳閘，發電機逆功率保護動作，發電機解列，其他主輔設備聯動正常。

2、事件原因 事件發生后，檢修部對控制元件和線路、伺服閥線圈等進行檢查，未發現異常，更換#1 高主閥伺服閥后閥門開關正常，初步分析確定#1高壓主汽門伺服閥故障是造成此次跳機的主要原因，因現場不具備伺服閥解體檢查的條件，計劃將故障伺服閥送 MOOG 檢驗中心進行專業的檢測，進一步確定伺服閥故障原因。

3、暴露問題 （1）EH 油系統設備維護管理工作不到位，專業技術管理不到位，設備可靠性水平不高。

（2）日常油質管理及監督工作重視不夠，定期工作需要加強。

（3）檢修人員技術能力存在不足，對設備狀態掌握不清楚。

4、防范措施 （1）汽機專業統計近5 年來 EH 油系統發生的主要缺陷、異常和故障，進行全面的分析和總結，舉一反三，開展有針對性的隱患排查治理工作。

（2）研究制定 EH 油系統設備壽命管理規定，確定停機必檢項目，編制 EH 油系統管理細則，分清各級人員責任，明確定期工作，審批后嚴格執行。

（3）加強油質監督及管理工作。成立濾油隊，設置油質專責（正式員工），加強管理，專人負責；制定濾油制度，并嚴格落實執行；盤點現有濾油機設備狀況，及時修復故障濾油機；每月開展一次油質技術分析，形成分析報告，并作為定期工作長期開展。

（4）加強 EH 油系統設備檢修質量管理，規范檢修工藝，加強現場監管，避免因檢修質量不高而遺留設備隱患，做好#2 機組 EH 油系統設備檢修和質量控制工作，確保檢修質量。

（5）制作各機組調速汽門狀況示意圖，對各機組可在線更換的伺服閥進行標識，并作為停機后設備檢查表。

（6）加強人員培訓工作，提高專業人員對 EH 油系統設備的熟悉掌握，提高分析解決問題的能力。

（7）檢修部及各專業要認真吸取教訓，制定重要設備壽命管理制度，制定停機必檢設備清單，并嚴格執行。

第二篇：EH油系統漏油應急預案演練方案

EH油系統漏油應急預案演練方案

一、概況：

XX公司檢修部汽機調速班定編11人，設班長一名，技術員一名，兼職安全員一名。主要負責的維護范圍有： 1號、2號機組，5、6、7、8號機組0米主機油箱及附屬設備、6.5米、13.7米潤滑油系統管道、頂軸油供油裝置及系統管道、主機油凈化；小機油系統及附屬設備、小機油系統管道；0米小機油凈化裝置、小機在線式濾油機；密封油系統平臺及附屬設備、6.5米浮子油箱、膨脹箱、空氣析出箱及密封油系統管道；EH油供油系統及附屬設備、6.5米配汽機構油系統、13.7米危急保安系統設備及管路；定冷水系統及附屬設備、儲備油箱及附屬設備、事故油池及相應閥門管道。

調速班涉及的設備主要介質都是油，其中汽輪機透平油是易燃品，容易發生火災事故。用于發電機冷卻氫氣，在運行中易外漏。當氫氣與空氣混合到一定比例時，遇火即發生爆炸，氫爆炸事故是非常嚴重的。具體現象是發生火災后火焰溫度高，發電廠透平油發生火災后，火勢猛烈，熱輻射強。透平油起火后，火焰溫度可高達1700℃左右，火勢上竄高達30多米。

現場設備安裝時期管道布置不規范，導致現場油管存在不同程度的碰磨現象，油管焊口及彎頭部位曾多次發生漏油事故，為了避免再次發生此類事故時由于處置不及時造成人員的傷亡、設備損壞、電網負荷損失加重和事故擴大，避免和減輕重大經濟損失及政治影響。平時應該加強應急方案的演練。

二、演練目的：

為確保機組安全穩定運行，防止發生油管碰磨導致的安全事故，依據《XX發電公司突發事件總體綜合應急預案》，汽機調速班特制訂本演練方案。為及時、有效預防生產中發生的跑油事故、人身傷害事故，迅速正確處理油管漏油突發事件，為了確保預案形成一個整體，相互銜接，班組一級能更加積極有序的參與到應急搶險中，特制訂此應急預案演練方案供班組人員平時演練。

三、演練場景：

夏季中午，廠房內氣溫很高，運行人員巡檢發現8號機EH油系統危機遮斷裝置一絲堵往外噴油，前箱周圍地面已積油并已經流到6.5米管道及設備上，油位已經下降到300mm，并以6mm/min的速度繼續下降，油位降到100mm時DCS將發出指令機組停機。應立即組織應急搶修。

四、演練地點：

8號機組13.7米主汽輪機前箱處。

五、應急指揮機構及其職責：

1、應急指揮小組的組成：

組長： 副組長：

成員：汽機調速班全員

2、應急指揮小組的職責:(1)在油系統漏油事故發生后，立即按本預案規定的程序，組織人員趕赴現場進行事故處理，使損失降到最低。

(2)負責向公司報告事故情況和處理進展情況。

(3)事故處理期間，要求各崗位盡職盡責，聯絡渠道要明確暢通，聯絡用語規范，認真做好有關情況的記錄工作。

(4)對事故發生的現象、設備損壞情況和事故處理經過記錄清楚，等待備查。(5)組織和提供事故恢復所需要的備品備件，組織事故恢復所必需的生產車輛，組織實施事故恢復所必須采取的臨時性措施。

(6)油系統漏油事故調查報告的編寫和上報工作，包括發生原因、處理經過、設備損壞和經濟損失情況。

六、演練程序：

1、夏季下午2點，廠房氣溫很高，汽機專業進入應急準備。備品備件已經準備到位，機加工人員已經聯系到位。

2、調速班班長XXX接到大廠通知，運行人員巡檢發現8號機EH油系統危機遮斷裝置一絲堵往外噴油，前箱周圍地面已積油并已經流到6.5米管道及設備上，油位已經下降到300mm，并以6mm/min的速度繼續下降。

3、調速班班長XXX根據提前準備好的應急預案，第一時間匯報給隊部、部門領導。并組織人員盡快進入事發地點（參演人員須在5分鐘內趕赴現場），實施事故處理、恢復方案。并且安排人員第一時間將備用的EH油拉入現場給EH油箱補油。人員分工按照計劃的三個小組進行工作：補油組、堵漏組、清理組。

4、調速班技術員XXX負責組織專業人員對事故現象進行分析，明確處置方案和搶修方案，確定檢修標準，組織參修人員準備好搶修所需的工器具。在備品備件到位后，協調組織現場帶壓堵漏工作。并且設置警戒區域，防止無關人員進入事發地點誤觸誤碰造成機組停機。

5、安全員組織參修人員在做好防EH油氣中毒、防油柱沖擊措施的情況下，搶修過程中 嚴格按照規程作業，嚴格執行風險控制措施，并對可能造成火災的部位優先進行清理并配合消防人員進行防火災措施實施。

6、整個搶險實施過程由汽機隊長XXX主任全權統一指揮。

7、補油組人員事先由班長確定，首先確保在最快的時間內將準備的EH油加入到油箱，并設置專人在油箱處負責保持EH油箱油位正常直至應急演練結束，該組人員不得參與其他工作。

8、班長在發現問題的同時聯系專業堵漏人員、設備部點檢進入現場，會同技術員共同進行分析。班長負責實時聯系機加工廠準備好材料和車工，聯系車隊派車在廠房外待命。

9、從發現問題開始，清理小組將預先準備好的鋸末、保溫棉、破布等吸油備件按照需要運到現場，在班長及安全員的指導下進行清理，清理的原則是先清理火災隱患大的部位、再清理其他管道設備上的油污、最后清理地面。清理人員專門負責清理油污，直至將所有油污及雜物清出現場，最后聯系清潔工對地面進行專業的清理。

10、搶修任務完成，系統完全恢復運行時，應急響應結束。

11、應急響應結束后，及時分析在應急搶修過程中存在的問題，對應急預案進行修訂。

七、應急處理措施制定原則：

以人為本，減少危害。把保障員工生命安全和身體健康，最大程度地預防、減少和消除突發事件造成的人員傷亡、財產損失和社會影響作為首要任務，切實加強突發事件管理工作；堅持一保人身、二保電網、三保設備的原則。

統一領導，分級負責。在XX發電公司統一領導和托克托發電公司重大突發事件應急指揮機構組織協調下，各部門、專業、外委項目部按照各自的職責和權限，負責有關事故災難的應急管理和應急處置工作，建立健全應急預案和應急機制。

常備不懈，依法規范。采用先進的救援裝備和技術，增強應急救援能力。依法規范應急救援工作，確保應急預案的科學性、權威性和可操作性。依托政府、統一領導、分工負責、加強聯動、快速響應，最大限度地減少突發事件造成的損失。

八、生產、生活維持或恢復方案

油管漏油事故發生后，在人身安全不受危害的情況下，各崗位人員要堅守本職崗位，積極投入到搶修工作中。應急指揮小組要布置安排好人力，做好搶修工作。根據設備恢復情況，由應急小組組長XXX主任宣布事故應急處理情況的終止，生產秩序和生活秩序恢復為正常狀態。

第三篇：典型事故案例剖析

典型事故案例剖析

案例一：

（一）事故經過

2003年8月14日12：30分，三礦裕公井7210準備工作面切巷在排放瓦斯過程中發生瓦斯爆炸，造成28個死亡，23道閉墻被摧毀，一座風橋被破壞。經分析：在排放瓦斯過程中未安規定要求進行排放瓦斯，未按規定進行停電撤人，致使風流中瓦斯達爆炸界限，又因工人帶電檢修信號電纜接線盒產生短路火花，引起了瓦斯爆炸。

（二）事故原因

1、排放瓦斯過程存在“一風吹”，沒有控制排放瓦斯濃度，高濃度排放瓦斯造成。

2、領導越級指揮安排工作，重點工程施工地點同時安排多隊組施工且現場無礦領導統一協調指揮。

3、排放瓦斯現場沒有執行排放瓦斯“三聯鎖”制度，回風流經區域工人帶電檢修電器發生火花。

（三）防范措施

1、排放瓦斯現場必須有相關領導現場跟班把關，統一協調指揮，嚴禁進行與排放瓦斯無關的任何工作。

2、排放瓦斯現場嚴格執行排放瓦斯“三連鎖“制度，瓦斯流經區域停電、撤人、設置警戒。

3、排放瓦斯要使用智能瓦斯引排裝置，控制瓦斯排放濃度進行排放，杜絕“一風吹”。

案例二：

（一）事故經過

2004年4月27日6時10分，二礦工程區四隊在71501東順正副巷正常掘進，凌晨3時，副巷連起腳線和母線準備放第二炮，剛把正巷人員撤出，局部通風機突然停電，局部通風機停電3個多小時后仍未送電，背火藥工和通風員進入盲巷回收放炮母線，二人終因長時間嚴重缺氧，窒息死亡。

事故原因

1、瓦檢工在局部通風機停電后沒有設好警戒，自己和背藥工違章進入盲巷是造成事故的直接原因。

2、通風隊現場安全管理不到位，放炮員未按規定及時設置警戒。

3、背藥工違反規定闖入盲巷收母線，通風員和放炮員監督檢查不到位。

防范措施

1、加強局部通風機供電管理，消除無計劃停風。

2、未經排放瓦斯的巷道，嚴禁任何人員進入盲巷。

3、提高員工拒絕違章指揮的安全意識。

案例二：

（一）事故經過

1994年6月9日四點班，二礦西四尺十三采區71305回風立眼處，三名工人準備到立眼上方維護頂板，清理活矸。當上至距茬巖5米處時，發現送風的鐵瓦斯管有兩節被炮崩錯位，他們便動手維修瓦斯管。正在維修之時，3人突然感覺頭暈目眩、呼吸困難，最上面的一名工人倒在木垛上。經兩次營救才將被熏人員救下。

事故原因

1、八點班放炮后，通風員、放炮員和隊組人員均未檢查立眼放炮后的情況。

2、通風員和放炮員在炮后沒有到立眼檢查的情況下，未和四點班通風員進行詳細交接班，四點班通風員接班后也未到該地點檢查通風設施、瓦斯濃度等情況。

3、四點班隊組接班后情況不明，盲目作業導致事故發生。

防范措施

1、嚴禁放起身炮，放炮后留有隱患時，必須在工作地點交接班。

2、放炮后放炮員、瓦檢工必須詳細檢查施工地點瓦斯及通風設施。

3、采掘工作面必須有瓦斯檢查工達到現場后方可開始作業。

案例二：

（一）事故經過

2004年11月24日2時20分，四礦回收區南下山8181二面，正常放炮生產，約1:50分左右，工作面前半部鉆起157個眼，由背藥工楊某把火藥發給各段裝藥，炮眼全部裝起后，由高某、陳某、楊某等連接小線，連起小線后準備放炮，由于機頭處頂板不好，安排先放中部炮，后放機頭。楊某拿上母線進工作面連接小線，高某回風撤人，羅某回風警戒，工作就緒后，楊某、高某、和放炮員張某三人走到離機頭5m處，放炮員張某交換牌簽字后，2:20分，張某擰響了炮，炮煙散后當班人員發現楊某倒在地上頭部受傷，停止呼吸。

事故原因

1、放炮員未進工作面親自裝藥連線，準備放中部炮結果連線錯誤放響了機頭處裝起的炮。

2、放炮撤人距離不夠，未按規定距離撤人。

3、跟班隊長、工長現場未履行管理職責。

防范措施

1、每放一次放炮，放炮員必須親自連接母線。

2、放炮必須按規定距離撤人。

3、施工隊組隊長、工長要充分發揮監督檢查作用，及時制止違章作業。

某鄉辦煤礦事故案例分析

某鄉辦煤礦設計年產量3萬噸，實際年產量實6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。

1、該礦礦長和特種作業人員無證上崗，2、作業中“三違“現象嚴重，無班前會、交接班制度，井下作業任務和人員安排無統一布置和記錄。

3、該礦井下物料及滅火器材存放混亂，一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔，用電纜明接頭放炮的現象時有發生。

4、該礦煤塵具有爆炸性，但井下沒有防塵撒水設施，也沒有按《鄉鎮煤礦安全規程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。

二、事故經過：

某年某月某日8時30分，井下突然停電后，使用柴油發電機供電，由于電力不足，采取北翼工作面、南翼工作面輪流工作方式。

14時，當班人員共72人下井作業，南翼工作面打眼放第一炮后出煤，15時30分左右開啟水泵，停南翼電，但當時主扇風機和局部風扇都沒有開啟。

17時30分，全礦來電，主風扇和局部風扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班檢測。北翼工作面打眼后放第二炮，工作面口2米處掛在背板處上的11個電雷管拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆。引起瓦斯爆炸事故。

三、事故損失：共死亡26人，傷10人。直接經濟損失38萬元。

靈石縣南山煤礦炸藥燃燒事故

2006 年11月12 日19 時 40 分，山西省晉中市靈石縣王禹鄉南山煤礦在井下非法儲藏的私制炸藥起火后發生燃燒事故，當時當班工人66人，30人自救升井生還，其中 2 人事故發生后被救升井，其余 34人全部遇難，直接經濟損失 727 萬元。事故發生后 礦主未按法律規定及時上報，而是在 7 個多小時后的13日凌晨 3:00才向縣政府報告，更為惡劣的是，礦主、礦井管理人員等相繼逃逸，給事故搶險救援帶來了極大的困難。

一、礦井概況

南山煤礦是民營企業，安全生產許可證與煤炭生產許可證均已過期。井田面積 0.388平方公里，核定生產能力9萬噸/年，屬低瓦斯礦井，批準其開采2#煤層，煤層有自然發火傾向，煤塵具有爆炸性豎井開拓，開采范圍超出批準的礦界和層位，采用落后的巷道式采煤方法，以掘代采。井下用非防爆機動三輪車運輸。2006 年 2 月至 10 月，共生產銷售原煤 23 萬噸，屬嚴重超能力生產。

二、事故原因

事故的直接原因：井下爆炸品材料庫違規存放5.2 噸化學性質不穩定、易自燃的含有氯酸鹽的銨油炸藥，由于庫內積水潮濕、通風不良，加劇了炸藥中氯酸鹽與硝酸銨分解放熱反應，熱量不斷積聚導致炸藥自燃，并引起庫內煤炭和木支護材料燃燒

事故的主要原因：南山煤礦違法、違規購買和儲存炸藥。超層越界開采，主井建在國土資源管理部門批準的井田范圍之外 352.3 米，與批準的設計方案主井坐標點相差506.4米，擅自越層開采了4號煤層。在安全生產許可證、煤炭生產許可證和企業法人營業執照到限未辦理證照延期手續且被有關部門暫扣的情況下違法組織生產，層層轉包，以包代管，超能力、超定員生產。安全管理混亂，未設立安全機構和配備專職安全員，未依法對工人進行安全培訓，無下井人員考勤記錄，沒有建立隱患排查治理和報告制度。技術管理混亂，圖紙、資料不能反映井下真實情況，沒有專職放炮員，井下爆破器材領用管理混亂，違規在井下使用非防爆機動三輪車，沒有給下井工人配備自救器。

重溫“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

作者：龔學坤 來源：本站原創 發布時間：2011年04月06日 點擊數： 416

重溫“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

4月6日，是埠村煤礦發生瓦斯爆燃，燒傷7人事故10周年紀念日，為了使大家牢記事故教訓，增強瓦斯員工作責任心，通風二隊支部書記田長洪利用電腦制作了視頻課件，組織職工進行事故案例教育。

2001年4月6日，埠村煤礦原三井掘一隊施工的3318溜子道，因施工人員安全意識淡薄，違章作業，造成迎頭瓦斯積聚，引起瓦斯爆燃燒傷人員事故，這次瓦斯爆燃事故已經過去10周年了，為了提高職工的安全意識，敲響安全警鐘，牢記事故之痛。通風二隊支部書記田長洪利用電腦制作了事故案例課件，對職工進行教育。課件內分三部份內容，一是，重溫事故案例，讓職工從案例中接受教訓，明白道理，違章作業就是自殺。二是，崗位職責重要性，特別是對瓦斯員崗位職責進行了詳細描述，結合事故案例中一些工作人員失職，導致事故發生，來提醒大家干好自己本職工作，履行好自己的崗位職責。三是，利用視頻畫面，播放了一曲《等愛的人》，觸動了全隊干部職工心。歌曲播放完后，瓦斯員于世平帶著濕潤的眼光與筆者說：“這首歌曲太感人了，使我感受到安全對家庭的重要性，在平時工作中，嚴格按章作業，做到不安全不生產，決不能辜負家人對我期盼。”

2001年4月6日，使我們埠村煤礦乃至整個集團公司全體員工都應銘記在心的日子。這天7名職工付出高昂代價，為我們敲響了安全警鐘。我礦連續安全生產1546天，這是全礦干部職工不懈奮斗結果，成果來之不易，我們應當加倍努力珍惜。煤礦安全生產只有起點，沒有終點，所以我們加倍努力，警示不忘，警鐘長鳴，接受事故教訓，為我礦安全生產做出積極地貢獻。

-北京房山區南窖鄉北安村煤礦“7.4”重大生產安全事故

一、事故經過

1994年7月4日，房山區南窖鄉北安村煤礦十咖水平十五槽斜坡底發生一起中毒窒息死亡3人的重大生產安全事故。7月4日14時，承包人曾水發派班長趙文才帶領黃永勝和安吉到十280水平南巷半煤巖掘進面清裝研石，打一根柱，又派張松和趙文貴18時去南巷工作面用風鉆打眼。趙文才等三人裝完碴打完一根柱后，張松和趙文貴來到南巷(約18時多點)，趙文才讓張松、趙文貴、安吉拉風帶，自己去斜坡下邊的北巷扛被北巷借走的風鉆。當他在北巷找到風鉆，扛到北巷口時，聽到斜坡下邊傳來人的喘息呼嗜聲。他意識到有人在下邊出事了，急忙喊在南巷的張松、安吉、趙文貴三人，張松、安吉聽到喊聲后就住下走，趙文才看見只有張、安二人就問：“趙文貴哪去了”?二人回答說：“你走后不久，他就找你去丁，準備幫你強風鉆”。這時趙文才意識到是同胞兄弟趙文員出事了，就和張、安一起往下走去找趙文責，當他們三人往下走了20多米時，看見趙文貴頭朝下趴在斜坡上，三人急忙去拉趙文貴的胳膊，剛把趙拉起來，趙文才就感到渾身無力，頭暈腦脹，就忙喊：“不好”，轉身往上爬，剛爬幾步就暈倒了，直到被石塊碰破嘴唇清醒過來，才往上邊喊：“救人”，在南巷上面工作的工人聽到喊聲后，通知隊長、礦長和村干部，經奮力搶救(先通風)于26時40分將張松(男，20歲，貴州人)、安吉(男，18歲，貴州人)、趙文貴(男，20歲，貴州人)救出，送到醫院搶救無效死亡。

二、事故原因分析

(一)趙文責不聽班長趙文才指揮，誤入未封嚴的廢巷，是事故發生的直接原因。

(二)班長趙文才缺乏安全常識，在末通風的情況下進入廢巷，措施不當，是事故擴大的主要原因。

(三)十280水平15槽下山末形成通風系統，局扇通風方法不合理，盲巷封閉不嚴密，是造成事故的間接原因。

(四)煤礦對新職工沒按照規程規定進行安全培訓和安全教育，工人不具備安全常識，缺乏自保能力也是造成事故的重要原因。

三、事故處理意見

(一)全礦停產整頓，待完善通風系統，經區勞動局、區煤炭工業公司驗收，符合安全生產條件后，方可生產。

(二)煤礦存在的問題和隱患(五項)累計處罰1000元。

(三)收回李玉龍的礦長證，取消礦長資格，責令北安村經聯社撤銷李玉龍礦長職務，并處以200元罰款。

(四)對副礦長解友山、李玉政(兼安全員)分別給予記過處分，寫出書面檢查，并分別處以200元罰款。

四、整改措施

(一)改善礦井通風條件，完善通風系統，在所有腰巷沿煤層與上部煤巷貫通，形成局部串聯通風。

(二)完善機械通風，調整局扇位置，安裝主扇。

(三)封閉盲巷、廢巷。

(四)加強對新、老職工安全教育培訓。

(五)調整加強煤礦領導班子，明確職責，嚴格安全管理。

(六)完善安全責任制和作業規程以及崗位責任制。

(七)健全瓦斯檢查制度。

三交河煤礦瓦斯爆炸

一、事故概況及經過

三交河煤礦是山西省洪洞縣地方國有煤礦，有職工679人，年產煤150000噸，瓦斯含量為4．06％，屬于低級瓦斯礦井。

1980年6月4日，礦上決定從6月7日轉到西部采區第六順槽掘進。這個順槽已有四個月沒生產，風流不通，瓦斯積聚，本應先檢查瓦斯，加強通風，排除有害氣體，然后作業。但是該礦領導沒有這樣做，而是倉促組織生產。8日11時20分左右，當在六順槽工作的工人將絞車、電線運到該順槽210米處時，由于電工帶電作業，產生火花，引起瓦斯爆炸，當時在坑下西區工作的26名工人全部死亡。接著，在搶救中，由于沒有組織指揮，造成混亂，工人自發沖下坑去搶救，又造成4人中毒死亡，50多人中毒，經濟損失約700000元。

二、事故原因分析

1、洪洞縣和礦領導只顧追求產量、利潤，不顧工人的生命安全。

1980年以來，該縣接到國務院和省、地關于安全生產的文件14件，有的無人閱看，有的只閱不辦，有的批給主管部門，但無具體實施措施，總之都沒有貫徹落實。他們片面追求利潤，一再壓縮成本，1979年產煤130000噸，提取利潤200000元，1980年計劃產煤150000噸，利潤任務為470000元，不注重安全投入，這種“竭澤而漁”的做法，造成該礦安全欠帳越來越多。

2、企業管理十分混亂，有章不循，違章指揮，違章作業，習以為常。

各坑口完全依靠自然通風，從進風到回風采用一條龍大串連，貫眼密閉極差，根本形不成通風系統，工作面處于微風和無風狀態，造成瓦斯大量積聚。機電設備基本上采用明刀閘，動力線破口很多，從巷道到工作面全部使用白熾燈，甚至還使用無燈口燈炮照明。放炮不用啟炮器，而借用照明線電源明火放炮。各工種無操作規程，工作面無作業規程，整個生產基本上處于無組織的混亂狀態。

3、不遵重科學，不依靠技術人員，瞎指揮。該礦領導長期以來沿襲小生產的經營方式，憑搞小煤窯的狹隘經驗指揮生產。

礦上僅有的四名大、中專院校畢業的技術人員都不被重用，采取重大生產技術措施不聽取他們的意見，對經過專門訓練的特殊工種作業人員任意調換。對職工很少進行安全技術教育，許多工人缺乏應有的煤礦安全知識，以致在搶險中，盲目蠻干，擴大了事故。

4、洪洞縣有關領導存在嚴重的官僚主義作風，對三交河煤礦安全上存在著嚴重問題熟視無睹，聽之任之。

1977年11月17日和1978年4月14日，兩次接到三交河煤礦反映煤礦安全問題的特急報告，竟被束之高閣，一直不閱不辦，因而使該礦安全上的隱患長期存在，越演越重。

三、對事故責任者的處理

1、礦長楊某某、坑口主任史某某，長期以來對安全生產極不重視，違章指揮，冒險作業，任意調走瓦檢員，在決定到六順槽開采后，不檢查瓦斯，不解決通風問題，不提出安全措施，對造成事故負有直接責任。由司法機關追究刑事責任。

2、礦黨支部書記張某某，不認真貫徹執行黨的安全生產方針，對在不檢查瓦斯、不解決通風的情況下，恢復六順槽生產不加過問，分管勞動人事工作，對在事故前任意調走瓦檢員，不加糾正，對造成事故負有主要責任。決定給予撤銷黨支部書記職務、留黨察看2年的處分，留礦當工人。

3、縣工業局副局長（主持全局工作）劉某某，分工在三交河煤礦蹲點，對三交河煤礦長期存在的管理混亂、事故隱患嚴重的問題熟視無睹，不去解決，對礦里的安全工作不聞不問，對地區開過的四次安全會議，他一次都不去參加，更沒有認真貫徹，屬嚴重失職。決定給予撤銷縣工業局副局長職務處分。

4、縣委常委、工交部長、縣經委主任瞿某某，作為主管工業的領導，對三交河煤礦安全生產上存在的嚴重問題，不調查，不解決。下級上報的報告不閱辦，上級下發的文件不閱處。決定給予黨內警告處分。

5、縣委副書記、縣革委會副主任王某某，在主管工業期間，對煤礦安全生產很不重視。1—5月，對省、地關于安全生產方面的文件，只有閱批，沒有具體檢查落實，決定給予行政記過處分，免去臨汾縣委副書記、縣革委會副主任職務。

四、防止同類事故的措施

l、整頓改組礦、坑兩級領導班子。

2、關閉隱患突出的坑口，停止計劃外工程建設，集中人力、物力、財力，加強礦井的治理整頓。

3、徹底消滅自然通風、明火照明、明火放炮的落后生產方式。

4、抓緊通往坑口的35千伏輸電線路的建設，解決供電不足的問題。

5、充分發揮工程技術人員的作用，加強職工的安全技術培訓。

蓮花洞煤礦“11.20”頂板事故

一、事故發生經過

2007年11月20日，曾權先發現事故地點有一處木支柱斷裂，向負責該處作業的毛華節班三名作業人員交待：先維修巷道后再進行掘進作業。13∶30分，班長毛華節帶領吳合文（小工）、吳克軍（運輸工）下井到達作業地點作業，其中毛華節和吳合文二人進入煤掘工作面當頭，吳克軍在下面推車。毛、吳二人進入工作面后沒有按要求進行維修而是直接進行采煤作業。14∶00，吳克軍將煤斗處的空材料車推送至+340m水平車場，然后從車場推空礦車回來。吳回到煤斗處時，發現煤斗中無煤，就進入煤掘工作面內察看，發現距離煤斗約60m的地方頂板塌方，巷道全部堵塞，但未發現毛節華和吳合文，估計被困在煤掘面當頭。

吳克軍發現情況后，立即返回運輸巷通知其它作業地點的職工龍開懷等四人去救人，同時打電話到礦調度室報告情況。約25分鐘，吳克軍五人就趕到了塌方點，五人馬上用扒煤工具進行搶救，15分鐘后，地面救援人員趕到事故地點，總計13人進行搶救。搶救約90分鐘，塌方巷道被清通，隨即送風進去搶救人員，發現二人躺在巷道中，同行的醫生立即對其二人進行檢查，發現二人還有體溫，就馬上組織對二人進行人工呼吸，但沒有作用，就又立即將二人抬往地面送至清塘鎮醫院，經醫生診斷二人已死亡。

二、事故原因及性質

（一）事故直接原因

1、二水平3號上山頂板為碳質泥巖，比較破碎；18日掘進至60余米時，沒有抬棚加固，支護質量不合格；19日因停電停班，20日也未進行及時維修，存在斷裂支柱，加上頂板剪應力的作用，導致巷道垮塌；

2、導致事故擴大的原因：當班作業人員在沒有維修好工作面后方巷道的情況下進入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1．現場安全管理不力。18日安全員發現事故地點存在未抬棚的情況，沒有及時督促作業人員整改，20日發現存在斷柱只是交待進行維修，未跟蹤落實整改情況。

2．安全管理人員配備不足。雖配備了多名安全生產管理人員，但事實上存在一人管多職的現象，如安全員、通風員、瓦檢員由同一人兼任。

3．隱患排查不力。隱患排查以安全生產管理人員日常安全檢查替代，沒有有效組織礦各部門進行安全大檢查，沒有對檢查出來的安全隱患認真落實整改責任人。

4．制度不健全，煤礦沒有嚴格執行入井檢身制度和出入井人員清點制度。下井人員未隨身攜帶自救器。

5．安全生產管理人員思想麻痹。認為低瓦斯礦井不存在重大瓦斯隱患，對工作面存在循環風、空氣質量不好、局扇違規串聯等現象不以為然，對職工違規生產、作業等現象制止不力。

6、職工培訓不到位。新入礦工人沒有按規定進行培訓，以班前會、交班會等形式代替培訓，沒有組織作業人員認真學習作業規程，作業人員安全意識不強，自保意識差。

三、防范措施及建議

1．認真落實安全生產責任制，強化安全管理人員特別是安全員的責任，加強現場管理，及時發現和消除現場事故隱患。礦方應每天派專職安全管理人員下井檢查各巷道及各工作面的支護情況，尤其要重視頂板破碎處的支護質量，發現問題立即督促相關責任人當即整改到位。

2．按要求配備數足安全管理人員，加大隱患排查力度。管理人員要專人專職，認真做好本職工作。嚴格落實礦領導帶班下井值班制度和隱患排查、治理、報告制度。要做好井下現場值班的工作，對長期存在的安全隱患要及時消除。

3．煤礦企業必須建立入井檢身制度和出入井人員清點制度。入井人員必須隨身攜帶自救器。

4．重視低瓦斯礦井的瓦斯治理工作，加強局部通風管理，嚴禁局部通風機打循環風。

5．加強職工安全教育和培訓，以案說法，提高職工安全意識和職業技能，杜絕違章指揮、違章作業現象的發生。-云南曲靖富源縣后所鎮昌源煤礦瓦斯爆炸事故

“11.25”特別重大瓦斯爆炸事故2006年11月25日16時55分，云南省曲靖市富源縣后所鎮昌源煤礦發生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受傷，直接經濟損失1660萬元。

一、礦井概況

昌源煤礦屬個體私營企業，2003年7月開始籌建，2004年3月，在未取得采礦許可證、無初步設計、安全專篇未經審查批準的情況下，一號井和二號井同時違法違規開工建設；2005年12月，云南省煤炭工業局同意建設昌源煤礦。該礦未進行瓦斯等級鑒定，未安裝瓦斯監測監控系統。2005年1月～2006年10月，昌源煤礦原煤產量為45927.4噸，其中二號井41527.4噸。此次事故發生在昌源煤礦二號井。

2006年1月，該礦因手續不全被國家煤礦安監局和云南省人民政府公告為關閉礦井。

二、事故原因

1.事故的直接原因：

礦井通風系統不合理，通風設施不合格，礦井漏風嚴重，放炮后涌出的瓦斯和掘進作業點溢出的瓦斯致使瓦斯積聚，達到爆炸濃度界限；因煤電鉆綜合保護裝置供電電纜絕緣損壞，造成芯線短路，產生火花，引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因：

一是昌源煤礦無視國家法律、法規，拒不執行停產指令，違規建設，非法生產。昌源煤礦二號井以包代管，特殊工種無證上崗；礦井無正規設計，采掘布置混亂；礦井漏風嚴重，串聯通風，未安裝瓦斯監測監控系統；井下機電設備失爆現象嚴重。

二是后所鎮煤炭分局未采取有效措施徹底制止昌源煤礦違規建設和非法生產。富源縣煤炭工業局明知昌源煤礦手續不全卻違規向該礦下發開工通知，明知昌源煤礦屬于違規建設、非法生產礦井卻研究上報置換保留該礦，且在煤礦整頓關閉工作中弄虛作假。富源縣煤礦安全監督管理局對昌源煤礦違反停建指令多次打開密閉違規建設和非法生產的問題監管不力。曲靖市煤炭工業局明知昌源煤礦屬于違規建設、非法生產礦井，卻研究同意置換保留該礦，對煤礦整頓關閉工作中存在弄虛作假的問題失察。

三是富源縣、后所鎮國土資源管理部門明知昌源煤礦在沒有取得采礦許可證情況下開工建設，卻未對昌源煤礦進行查處和取締。富源縣、后所鎮公安部門在昌源煤礦未提交有效工商營業執照的情況下，違規審核、批準該礦購買火工品。

四是后所鎮人民政府未能督促有關部門采取有效措施制止昌源煤礦違規建設和非法生產的違法行為。富源縣人民政府對縣煤炭工業局在煤礦整頓關閉工作中存在的弄虛作假問題失察。曲靖市人民政府對富源縣人民政府上報的關閉礦井方案審核把關不嚴。

五是南方電網集團富源縣供電有限責任公司在昌源煤礦未能提供用電工程項目批準文件及完整的相關用電資料情況下違規批準供電。

六是云南煤礦安全監察局曲靖監察分局監察三室在未到礦井現場檢查的情況下，違反執法程序下達對昌源煤礦的現場處理決定書。

3.經調查認定這是一起責任事故。

第四篇：除渣系統事故案例

新華發電廠違章起動鍋爐碎渣機造成1人重傷事故

一、事故經過

1996年2月2日上午，黑龍江省新華發電廠鍋爐分場主任孫××向本體班副班長長曹××安排3號爐撈渣機和碎渣機的改進工作。下午，本體班班長王××利用3號爐甲制粉系統停運，磨煤班處理缺陷的機會，將此項工作分成兩個組，一組共5人由付××負責，調整撈渣機刮板間距；另一組4人由曹××負責，處理碎渣機內部沖灰水管。14時10分，兩個組先后進入現場，曹××在零米值班室用電話與3號爐司爐王××聯系，要求停止撈、碎渣機運行。曹放下電話后，告訴零米值班員蘇××、韓××說：“司爐已經同意停撈、碎渣機”。并要求在操作按鈕處掛上“禁止操作”牌。曹等人將碎渣機人孔門打開，為防止有人誤操作，在碎渣機輥子上部輔設了一塊長1m、寬1.3m的鋼板，火焊工楊××（女）和盧××進入碎渣機內割水管，曹發現水門不嚴到碎渣機側面去叫門。

14時45分，負責調整撈渣機刮板間距的小組需要轉一下撈渣機，小組負責人付××讓工作組成員李××到零米值班室要求啟動撈渣機，值班員韓××兩次對李說：“碎渣機中有人，不能啟動，”李說：“沒人，可以啟動”。韓沒到現場檢查，按啟動程序轉起了碎渣機，在碎渣機旁叫門的曹××聽見碎渣機的啟動聲，馬上跑到控制室將其停止，這時盧××（男，32歲）的右腿已被絞住，救出后送大慶醫院搶救，當晚做了右腿高位截肢手術。

二、事故原因

（1）鍋爐本體班檢修撈渣機、碎渣機兩項工作都沒有按規程規定辦理工作票，屬于嚴重違章作業。

（2）撈、碎渣機同時檢修，又是交叉作業，班組沒有組織事前危險點分析，未制訂可靠的安全措施，工作前班長又未組織兩個工作組成員在一起布置安全措施。

（3）班長布置工作不細，分工不明確，沒有明確誰是工作總負責人（監護人），誰是工作聯系人，組織工作混亂。

（4）班長作為工作總負責人（監護人），在監護過程中沒有認真履行監護職責，離開現場去處理其他缺陷時，又不指派臨時監護人，副班長也離開監護崗位做其它工作，嚴重違反工作監護制度。（5）在碎渣機內工作雖然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣機在不停電的情況下進去作業，屬于違章冒險作業。

（6）零米值班員對檢修人員無票作業不但沒有制住，而且又聽檢修人員指揮，隨便停止運行設備，轉為檢修狀態，又沒有向司爐或班長匯報。

（7）檢修人員提出要求設備試轉，運行人員雖然兩次提出異議，但啟動設備之前，沒有按規程規定到現場進行實際檢查，就啟動了轉動設備，是造成此次事故的直接原因。

（8）安全管理要求不嚴，工作不細，培訓教育流于形式，職工素質低，安全意識不強，習慣性違章嚴重。

三、暴露出的問題

（1）安全生產管理比較混亂，安全責任制不落實，習慣性違章沒有從根本上杜絕，無票作業等違章現象時有發生。

（2）安全意識不強，人員素質低，沒有認真進行作業前危險點分析和安全交底工作。

（3）安全職責不明確，責任心不強，安全生產責任制沒有落到實處。（4）安全監察不到位，各級領導和專業人員沒有明確的崗位標準。

四、防范措施

（1）嚴格執行安全工作規程，在工作票使用范圍，必須履行工作票制度，嚴禁無票作業。

（2）每項工作開工前，必須由工作負責人組織進行事前危險點分析，制定安全措施，全體工作人員要明確具體危險點及防范措施，并簽字后方可開始工作。

（3）一切轉動機械的檢修和消除缺陷，必須斷開電源。低壓設備特殊需要頻繁啟動方能作業的項目，也必須開工作票，可以不斷電源但必須設專人負責、專人監護，啟動按鈕應掛明顯標志，要派專人在開關處嚴看死守。

（4）工作許可人必須由運行正、副班長擔任。經班長提名車間批準的有能力正確執行和檢查安全措施的獨立值班人員，只能擔任本崗位管轄設備的許可人，其他值班人員無權受理檢修提出的啟停設備要求，（5）工作負責人必須嚴格履行監護職責，指定從事監護工作的人員，不得進行其他任何工作。離開現場時，必須指定專人代行監護職責。

（6）轉動機械啟動試運前，必須履行試轉停送電聯系單，運行人員操作前必須到現場檢查工作組成員確已全部撤離現場后方可啟動設備。

（7）制定各級領導和安監、生技專業人員到位標準。班組一般設備消除缺陷由班長或安全員到位把關。執行工作票的工作車間級領導及安全員要到位。大型操作或作業由副總以上領導和安監、生技專業人員提前到現場監督檢查安全措施落實情況，充當第二監護人。

靖遠發電廠因設備管理不善，造成2人嚴重燙傷事故

一、事故經過

1994年6月27日2時30分，靖遠電廠鍋爐1號爐乙側撈渣機后滾筒齒殼運行中拉裂，于是關閉乙側冷灰斗關斷門、撈渣機停運檢修，于29日1時40分分修復且試運正常。1時50分鍋爐分場值班人員、主任工程師賈×（男，31歲），通知除灰人員王×（男，20），進行放灰渣操作，王提出快下班了，讓下班進行，賈說：把一扇關斷門開上一條小縫，讓灰渣慢慢流，不影響交接班。王×即去操作室操作（操作室四周封閉不嚴，且距關斷門公約3M），當王×把2號、3號關斷門全開后，撈渣機槽體內水汽大量外溢，約0.5min，賈不見王從操作室出來，隨即將工作服包住頸部向操作室沖去，此時大量紅灰、熱焦從全開的2、3號關斷門內向槽體傾瀉，使大量熱水、蒸汽溢出，頓時撈渣機四周灰和熱氣彌漫，待可見度恢復時，賈×、王×已從操作室出來，但均被冷灰斗內冒出的高溫蒸汽燙傷。經送醫院診斷：賈×為1度燙傷，燙傷面積為85%；王×為1度燙傷，燙傷面積90%。構成兩人重傷。

二、事故原因

（1）1號爐撈渣機制造、安裝方面存在一定問題，經常出現脫軌、斷裂、刮板傾斜、扭曲以及液壓機構卡澀故障；檢修人員對撈渣機經常發生的故障原因不清，檢修質量較差，定期維護工作不認真，致使撈渣機經常發生故障，因撈渣機停運時間長，造成爐內灰渣大量堆積，埋下了不安全隱患。

（2）靖遠電廠對撈渣機頻繁故障及曾發生過的嚴重危及人身安全現象沒有認真分析，嚴肅對待，如操作室布局不合理、四周封閉不嚴、現場地溝蓋板不全等對人身安全構成嚴重威脅的問題，未能按照省局“六查”要求認真制定防范措施。

（3）安全意識不強，自我保護能力差，有違章作業現象。鍋爐分場主任工程師賈×，雖積極主動組織放灰工作，但沒有采取相應安全措施，沒有通過正常的生產指揮系統下達命令，違反交接班過程中不進行操作的規定，違章指揮。鍋爐運行三班除灰人員王×，安全意識淡薄，操作中未按要求操作，誤將2、3號關斷門全開，致使灰渣汽水大量外溢是此次事故的直接原因。

（4）除灰人員著裝不符合規程規定，帽子、手套、雨靴等穿戴不全。

三、暴露出的問題

（1）對設備制造安裝缺陷重視不夠，經常在運行中出現故障的設備沒有及進修理。

（2）檢修人員技術素質低，對發生故障原因不清、檢修質量差，維護工作不認真，導致經常發生故障，給事故埋下了隱患。

（3）安全管理工作不到位，對嚴重威脅作業人員人身安全的防護設施不重視。

（4）有違章指揮，作業人員安全意識不強，自我保護能力差。（5）安全意識淡薄，違章操作，違反規程第31條規定，作業人員的著裝不符合要求。

四、防范措施

（1）把住進貨與安裝質量關，對制造質量低劣的產品和安裝質量不合格的設備拒絕驗收。

（2）加強生產知識、檢修技術的培訓工作，提高各生產崗位人員的業務技術水平。鍋爐除灰渣工作應由經過專門培訓的、有經驗人員擔任，同時作業時做好監護。

（3）嚴格執行六查制度。對生產現場，操作控制室的隱患要按規程要求整改。

（4）提高各級領導和工作人員安全技術素質。嚴肅認真的執行規程中的各項條款。杜絕違章操作、違章指揮。工作人員要對國家財產和自己的生命負責，要堅決禁止違章指揮行為。（5）遵守《安規》中關于出灰時工作人員應戴手套、穿防燙傷工作服和穿長筒靴，并將褲腳套在靴外面的要求。增強自我防護意識和能力。

（6）認真落實事故現場會中關于撈渣機操作檢修等一系列措施，確保工作人員的人身安全。

第五篇：分析采樣典型事故案例剖析

分析采樣典型事故案例剖析 事故經過

2005年春未，某企業采樣人員攜帶1個樣品瓶、1個銅質采樣壺、1個采樣筐（鐵絲筐），在一化工輕油罐罐頂進行采樣作業。8時30分左右，當采集完罐下部和上部樣品，將第二壺樣品向樣品瓶中倒完油時，采樣繩掛扯了采樣筐并碰到了樣品瓶，樣品瓶內少量油品灑落到罐頂，為防止樣品瓶翻倒，采樣人員下意識去扶樣品瓶，幾乎同時，灑出樣品瓶敞口及采樣繩上吸附的油品發生著火，采樣人員立即將罐頂采樣口蓋蓋上，把已著火的采樣壺和采樣繩移至走梯口處，在罐頂呼喊罐下不遠處另一陪采人員報警，采樣繩及油口燃盡后熄滅。

2、原因分析

2.1 靜電的積聚

（1）采樣人員沒有控制提拉采樣繩速度的意識，在采樣作業時猛拉快提，使采樣壺在與油品及空氣頻繁地快速摩擦中產生靜電。

（2）采樣作業過程中，采樣人員所戴橡膠手套與采樣繩之間亦頻繁摩擦產生靜電，當采樣壺時，橡膠手套上的靜電傳導至采樣壺，并在壺的邊沿部位積聚。

（3）罐中油品表面積聚了一定數量的靜電荷，在采樣壺與其接觸時傳導至采樣壺。2.2 靜電的接地

（1）在罐頂采樣操作平臺上，采樣人員在采樣作業時，采樣壺、采樣繩未采取任何接地措施，導致采樣壺、采樣繩上的靜電無法及時導走。

（2）采樣壺為銅質材料，采樣繩名為防靜電繩，實為非金屬的防靜電繩，而非夾金屬防靜電繩，與銅質采樣壺材質不同，導電性極差。兩者的結合部是采樣繩簡單地在采樣壺的提手上打了一個普通的結扣。即使采樣繩可靠接地，采樣壺上的靜電荷通過采樣繩在短時間內也難以及時消防。

2.3 靜電放電

當采樣人員采完第二壺油樣品，起身準備去采第三壺油樣品時，由于采樣繩掛扯了采樣筐并碰到了樣品瓶，為防止樣品瓶翻倒，采樣人員下意識去扶樣品瓶，松開了手中的采樣壺，采樣壺與罐頂平臺發生接觸。由于采樣壺積累了大量的靜電荷，與接地的罐體相比，存在著較高的電位。在接觸的瞬間，產生靜電火花，引燃了樣品瓶灑落的油樣和采樣繩。

3、應采取以下預防措施：

（1）在罐頂采樣操作平臺上，采樣繩索、檢尺等工具在作業前應進行接地操作。

（2）采樣繩索采用導電性優良的夾金屬防靜電繩，與金屬采樣器材質保持一致，并進行可靠連接。

（3）人體靜電的消除。采樣人員按規定著裝。正確使用各種靜電防護用品（如防靜電鞋、防靜電工作服等），上罐采樣作業前，應徒手觸摸油罐梯子人體靜電倒除設施、鞋靴、帽子，不梳頭等。

（4）強化安全教育工作，提高職工安全素質。要有針對性地開展有關防止靜電危害的安全教育活動，使職工能夠掌握防止靜電危害的基本知識，使他們認識到靜電的危害性，增強自我防范能力。