第一篇：2012質控室年度總結及下年度計劃

2012質控室年度總結及下年度計劃

2012年，藥學部質量控制室在醫院藥品質量管理小組及藥學部主任領導下圓滿完成了各項工作任務總結如下：

1.每月定期對全院藥品進行質量安全監測，結果顯示： 1-8月存在的常見問題有： ①藥品冷藏柜的溫度控制；

②部分科室基數藥品偶見有效期近； ③麻醉科偶見麻精一藥品未及時記錄等。

2012年9、10月監測結果顯示未見不符合質控要求的情況，各科室明顯改進，基本符合要求。

2.每月對藥學部藥品質量安全檢查，結果顯示：

1-7月主要存在問題有：①個別藥品存量偏大；②溫濕度與拆零記錄未及時登記；③偶見藥品未及時上架、歸類擺放等。

2012年8月，本部門檢查顯示各室基本符合要求。

3.按期召開質量與安全管理會議，對本部門的質量與安全管理進行檢討，每季度對全院的藥學質量與安全進行總結分析，發現問題及時解決。

4.每月主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價，發現問題，解決問題并及時向臨床反饋。

5.每月對本部門各室藥品抽檢及養護，觀察外觀性狀、效期等指標并登記造冊，發現問題立即向主任匯報。對有效期6個月內的藥品進行匯總并向主任匯報，與藥品采購交流，及時處理、解決。2013工作計劃：

1.在藥學部主任領導下繼續做好藥品質控室工作。

2.進一步加強對全院藥品質量與安全的監測，每月對各病區備用藥品、急救藥品、麻醉藥品、精神藥品的外觀性狀、貯存條件、有效期等進行檢查。杜絕存在質量問題藥品在臨床出現。

3.根據三甲要求，進一步細化指標，借助EXECL等電腦軟件對有關指標進行歸納分析。

4.加強科室人員對治療與安全控制指標要求知曉度的培訓，尤其是質控小組成員。

質控室陳震 2012.10.29

規及各項管理制度、操作程序，指導各藥房、藥庫、靜配中心及各病區藥品質量監督員認真細致地開展藥品質量監控工作。

3、督促各藥房、藥庫、靜配中心及各病區藥品質量監督員履行日常藥品質量監控職責。

4、組織各藥房、藥庫、靜配中心及各病區人員經常對本部門藥品質量情況進行定期檢查、養護。

5、監控各藥房、藥庫、靜配中心及各病區藥品按效期遠近分開擺放，堅持近效期先用原則，嚴格控制藥品在有效期內使用，對近效期藥品嚴密跟蹤使用情況。

6、監控各藥房、藥庫、靜配中心及各病區藥品遵照法定保存條件存放。如：冷藏、避光等。

7、及時查找影響各藥房、藥庫、靜配中心及各病區藥品質量的內外因素，發現問題及時記錄，查找原因，并向科室質量管理小組匯報。

第二篇：免疫室質控計劃

免疫室質控計劃

一.嚴格執行標準操作規程

各實驗室嚴格執行已編寫的質量手冊、程序文件和作業指導書。質量小組和各實驗室組長要定期督導檢查，發現問題，及時提出持續整改措施。二.管理層要高度重視

質量管理體系的建立絕不是短時間就能完成的工作，有效的運作必須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內質量監督員，生物安全小組和質量控制小組，充分調動全體人員的積極性。三.提高人員素質

人員素質和能力是影響到實驗室檢驗質量的關鍵環節之一。加強人員培訓是有效的手段。各實驗室要根據發展的需要、工作的復雜性、轉崗等不同情況進行生物安全培訓和三基三嚴訓練，提升檢驗人員的技術水平。培訓形式靈活多變，可采取科內業務學習、科外培訓、請專家授課的形式。為保證培訓質量，建立完善的培訓－考核－授權制度，變“要我培訓”為“我要培訓”的主動局面。

四.對檢驗全過程進行有效控制

檢驗工作自檢驗申請單的開出、患者的準備、標本的采集和送檢、標本的接收、標本的檢測直至檢驗報告單送抵申請者（或患者）手中是一條相互關聯的多環節的工作鏈，其中任何一個環節出現差錯，均直接影響到檢測結果的可靠性。因此，必須對其全程控制。為保證有效性，將檢驗全過程劃分為檢驗前、檢驗中、檢驗后三個獨立環節進行管理，使其獨立性得到強化、突出。檢驗前的質量控制

檢驗前過程指從申請單的開出至標本送到檢驗科的過程。研究表明，檢驗前階段所用時間占全部時間的57.3％。實際上許多關于檢驗結果不準確的抱怨和投訴與標本的質量有關，并不是檢測過程的原因。因此，對檢驗前過程的控制是一個不容忽視的重要環節。但由于檢驗前過程大多發生在檢驗科外，容易被忽視且不易控制，這造成了該階段成為三個過程中最薄弱的環節。檢驗科應對臨床醫護人員講解宣傳檢驗前過程的重要性和方法，使其了解不同檢測項目對標本采集的不同要求、注意事項及檢測結果的受影響因素等知識，嚴格按規定正確規范地采集標本或監督病人正確留取標本。此外，還應對標本運輸人員進行必要的培訓，避免送檢不及時、不規范影響檢驗質量。

檢驗中的質量控制。

檢驗中指標本在實驗室檢測的過程，包括標本的接收過程。（1）重視標本的接收。

檢驗科要建立專門的標本接收和拒收登記，由檢驗人員對臨床送檢標本進行核查簽收。核查內容應包括：申請單填寫是否正確齊全、申請單與標本的唯一性標識是否一致、標本質量是否滿足申請項目需要、標本是否及時送檢等方面。對不合格標本拒收，并向送檢者說明拒收原因，必要時可直接與臨床醫護人員聯系，要求重送標本。對接收和拒收標本均應記錄并保存。

（2）把好儀器、試劑關。

合格的設備和試劑是保證檢驗質量的前提。檢驗科將對試劑供應商的選擇、評價和管理、試劑采購及出入庫、保存條件、試劑的使用記錄等方面進行嚴格的控制，杜絕不合格試劑進入檢驗科，杜絕不合格試劑和過期試劑應用于檢測。在檢測儀器方面，也應制定標準化設備管理文件，建立儀器設備檔案，專人保管，對儀器設備考察、購買、使用、校準、保養、維護等方面進行規范化的管理，并確保儀器設備的運行條件與使用手冊要求一致，例如電壓、電流、濕度、溫度等。

（3）嚴格實驗室標準化操作規程。

我科將參照全國臨床檢驗操作規程和儀器、試劑盒操作說明書，對所有的儀器設備和檢測項目編寫標準化操作規程。其內容應包括：檢測原理、性能參數、原始樣品要求、溶器和添加劑、校準程序、檢驗程序、質控程序、干擾和交叉反應、生物參考區間、樣品可報告區間、警告危急值、實驗室解釋（臨床意義）、變異的潛在來源、參考文獻等方面。嚴格執行標準化操作規程，使操作過程標準化、程序化，減少操作誤差。

（4）做好室內質控。

通過室內質控可發現儀器、試劑誤差波動規律并采取及時的糾正措施，從而保證檢驗結果的穩定性和可靠性。檢驗科將建立室內質控的標準化文件（SOP），開展除大便常規外的所有項目室內質控、建立質控原紿記錄，質控圖，每月有質控小結，使用12s、13s、22s、41s、10x等規則對失控進行判定，并建立失控分析記錄。檢驗后的質量控制。

檢驗后過程指檢驗結果的審核、發出、臨床應用、標本保存的過程。

（1）檢驗結果的審核。

建立雙審核制度，先由操作者作為報告人進行初審，然后由經授權的負責人進行復審。如發現漏檢、錯檢、書寫不規范、病人資料不符合等情況，及時查對或與報告人聯系，及時糾正。對有疑問或較異常的結果可經復查后才發出

（2）檢驗結果的發放

檢驗結果的發放必須及時、保密。經消毒后統一發放檢驗單。

（3）已檢標本的保存。

檢驗科應對有保存意義的已檢標本進行保存，并制定標準化文件對保存方法、保存條件、保存時間作出明確的規定，確保在保存期內可追溯到原始標本。做好這一環節，既有利于檢驗結果的復查，也有利于檢驗人員的自我保護。我科將所有血液標本的保存時間暫定為7天。

五.積極參加室間質評工作

室間質評成績是檢驗科質量水平高低、室內質控好壞和檢驗結果可靠與否的具體反映。通過室間質評結果，能發現實驗室自身不易發現的不準確因素，了解實際工作中的系統誤差，有針對性進行糾正，保證檢驗結果的準確，我室將參加繼續參加衛生部臨檢中心與廣西區臨檢中心組織的免疫學室間質評，要保證質評成績全部合格，并力綜合考分達到爭達到90以上。并在質控成績回報后及時組織室內人員對失控項目及在控但結果偏離靶值較大的項目進行全面分析總結，尋找出實驗過程中欠缺的地方，落實整改，在室內質控中注意存在問題的地方，不斷完善實驗操作的規范化，爭取在室間質評中取得優秀的成績及貫徹不斷整改完善的總結分析方法。

第三篇：透析室質控計劃

血液凈化室護理質量控制計劃

護理質量是護理工作的核心，是衡量醫院服務質量的重要標志。為進一步加強護理工作管理，提高護理質量，根據河北省三級綜合醫院標準，結合我科護理工作實際，特制定護理質量控制方案。

一、護理質量管理目標

1、急救物品完好率100%

2、基礎護理合格率≥90%

3、危重癥患者護理合格率≥95%

4、醫療器械消毒滅菌合格率100%

5、患者滿意度≥95%

6、分級護理合格率≥90%

7、護理文件合格率≥95/合格病歷≥90分%

8、三基考核合格率100%（理論閉卷考試≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）

9、年護理事故發生率0

二、透析管理組及技術操作組

1、透析管理組：（1）工作治療環境（2）各種資料（3）急救物品及藥品管理（4）病

歷書寫

2、技術操作組：（1）儀表（2）評估（3）操作前、中、后（4）三查七對（5）應急

能力

院感控制組

1、院感控制組：（1）院感控制（2）環境監測（3）透析液、透析用水監測（4）管道

護理

二、護理質控措施

1.整理制定各項護理工作標準。

2.對質控成員定期進行護理質量管理知識培訓

3.護理質控小組會確定每周檢查重點，質控小組對檢查結果進行匯總。

4.護士長對匯總結果進行講評。

5.每月召開一次護理差錯、事故分析討論會。

6.每季度進行一次患者滿意度調查，結果在例會上進行反饋，對病人反映的問題，要及時給予答復和解決。

7.針對護理缺陷，做到現場指出，立即整改，重大問題及時上報護理部。

8.加強業務培訓，做到技術操作規范化，基礎理論考核常規化。

9.內個人出現3次以上差錯，科室對其進行當面警告和經濟處罰。

10．嚴格控制陪床人員，每日進行空氣消毒。每次透析結束后，對透析單元內機器設備、設施表面、物體表面進行擦拭消毒。對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

11．反滲水電導率每日一次、透析液電導率監測每日一次、每日檢查鹽桶內鹽量及水位及時補充、軟水及余氯檢測每周一次、反滲水細菌培養每月一次、透析液溶質濃度檢測每月一次、透析液細菌培養檢測每月一次、反滲水內毒素檢測每三月一次、透析液內毒素檢測每三月一次反滲水化學污染物檢測每年一次。

第四篇：透析室質控計劃

血液凈化室護理質量控制計劃

護理質量是護理工作的核心，是衡量醫院服務質量的重要標志。為進一步加強護理工作管理，提高護理質量，根據河北省三級綜合醫院標準，結合我科護理工作實際，特制定護理質量控制方案。

一、護理質量管理目標

1、急救物品完好率100%

2、基礎護理合格率≥90%

3、危重癥患者護理合格率≥95%

4、醫療器械消毒滅菌合格率100%

5、患者滿意度≥95%

6、分級護理合格率≥90%

7、護理文件合格率≥95/合格病歷≥90分%

8、三基考核合格率100%（理論閉卷考試≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）

9、年護理事故發生率0

二、透析管理組及技術操作組

1、透析管理組：（1）工作治療環境（2）各種資料（3）急救物品及藥品管理（4）病歷書寫

2、技術操作組：（1）儀表（2）評估（3）操作前、中、后（4）三查七對（5）應急能力

院感控制組

1、院感控制組：（1）院感控制（2）環境監測（3）透析液、透析用水監測（4）管道護理

二、護理質控措施

1.整理制定各項護理工作標準。

2.對質控成員定期進行護理質量管理知識培訓

3.護理質控小組會確定每周檢查重點，質控小組對檢查結果進行匯總。4.護士長對匯總結果進行講評。

5.每月召開一次護理差錯、事故分析討論會。

6.每季度進行一次患者滿意度調查，結果在例會上進行反饋，對病人反映的問題，要及時給予答復和解決。

7.針對護理缺陷，做到現場指出，立即整改，重大問題及時上報護理部。8.加強業務培訓，做到技術操作規范化，基礎理論考核常規化。

9.內個人出現3次以上差錯，科室對其進行當面警告和經濟處罰。

10．嚴格控制陪床人員，每日進行空氣消毒。每次透析結束后，對透析單元內機器設備、設施表面、物體表面進行擦拭消毒。對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

11．反滲水電導率每日一次、透析液電導率監測每日一次、每日檢查鹽桶內鹽量及水位及時補充、軟水及余氯檢測每周一次、反滲水細菌培養每月一次、透析液溶質濃度檢測每月一次、透析液細菌培養檢測每月一次、反滲水內毒素檢測每三月一次、透析液內毒素檢測每三月一次反滲水化學污染物檢測每年一次。

第五篇：質控總結及計劃

2016年手外科護理質控工作總結

為加強護理質量管理，保障醫療護理安全，提高社會及患者對護理服務的滿意度,我科室按照醫院相關護理質量考核標準，對我科定期或不定期進行檢查、督導,以更好的解決護理管理工作過程中存在的問題。現將2016年工作總結如下：

1、嚴格按照醫院相關規定，實行院、科二級質控，科室定期或不定期對護理質量進行檢查，每月組織一次質控分析、總結會議，加強護理質量管理，促進護理質量持續改進。

2、制度管理，進一步完善護理工作制度、護理人員職責、護理質量標準等，并組織實施，重點抓好落實工作。

3、護士長及質控護士認真履行職責，帶領各個分管小組成員抓好管轄部分護理質控工作。

4、科室對護理工作進行相應細化分工，每周對相關內容進行督查，并把質控情況進行反饋，針對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，5、通過每周的自查自評，科室對存在問題進行原因分析，提出整改措施，護士長復查整改效果，達到質量管理成效。

6、強化護理人員質量意識，提高護理人員自我質量控制的自覺性，嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程，從思想上重視醫療護理安全，嚴格執行查對制度。護理工作中存在的不良事件和安全隱患要求科室積極上報，每月科室組織召開護理不良事件分析會；查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隱患，全年來無重大護理安全事件發生。

7、規范病區管理，對病區隨時進行檢查，發現臟亂差現象立即要求整改，并進一步規范。

8、護理文書書寫，力求做到準確、客觀及連續。護理文書即法律文書，是總協定醫療糾紛的客觀依據，書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人病情變化，不斷強化護理文書規范書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，對護士長、質控護士及責任組長對護理文件書寫進行定期、不定期進行檢查，發現問題及時糾正，對存在的問題提出整改措施，并繼續監控。

9、院感方面，按醫院感染管理標準，專人監控院感，認真履行自身職責，雖然其中有一些缺陷，但總體使院感指標達到質量標準。

11、但工作中仍存在一些不足：

①基礎護理不到位，新入院病人入院宣教及處置不及時、到位；②病房管理有待提高，病人自帶物品過多，物品擺放凌亂；③為病人主動服務意識不強，解釋欠耐心，滿意度調查時有投訴護士服務態度差； ④學習風氣不夠濃，各科室均不組織科室內業務學習； ⑤護理文書書寫有漏項、漏記，內容缺乏連續性，內涵質量不高等缺陷； ⑥各護理人員“慎獨”精神差，在護士長不在時或值期間，不嚴格執行各項護理規章制度及操作規程。

護理工作是漫長而又艱辛的，每天將面臨各種不同的挑戰，讓我們攜起手來，為了醫院更好的發展，克服困難揚長避短，再創輝煌。2016年護理質量控制指標達標情況具體如下：(1)優質護理、分級護理合格率100%；

(2)急救物品、一般藥品器械完好率100%

(3)護理文件書寫合格率100%

(4)病區管理工作質量合格率100%

(5)消毒滅菌、隔離工作質量合格率100%；

(6)護理安全管理達標，嚴重護理差錯事故發生次數為“0”。

(7)護士業務學習及理論操作技能考核定期開展并達標；

2017年骨手外科護理質控工作計劃

為認真貫徹落實2017年醫院工作重點，圍繞“以病人為中心，以質量為核心”不斷加強護理工作的科學化、標準化管理，促進護理質量全面提高，實現“為病人提供優質安全的護理、精益求精地護理工作”這一服務目標，根據護理部有關精神，結合我科實際情況，制定護理管理目標及計劃如下：

1、更新護理管理和服務理念，提高護理質量

做到以人為本，注重人性化服務；嚴格執行保護性醫療制度，隨時為病人著想，對病人的病情、手術效果、手術并發癥等不加以隨意評斷，減少病人的心理負擔。切實轉變服務理念和工作模式，保證以最佳護理工作狀態為病人服務，滿足病人一切合理的需求，為病人創造溫馨舒適的住院環境，達到病人對護理工作的滿意。工作中注重加強與醫生的溝通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不斷提高內部服務質量，以便更好的配合治療。

2、加強基礎護理是提升護理質量的核心

基礎護理是臨床護理的基礎，是為了達到治療目的的專業行為。需要針對患者各個層面的健康問題，滿足病人的需要。提供個性化的服務、做到認真充分了解每一位患者的需求，改變以往“自己實施什么護理，患者就接受什么護理”服務理念，變為“患者需要什么，我就護理什么”。夯實基礎護理，做到三個滿意，患者滿意、社會滿意、政府滿意

3、加強病區管理，創造良好康復環境

良好的病區環境是保證醫療、護理工作順利運行，促進康復的重要條件，創造一個符合醫療、衛生原則，滿足病人身、心需要的物理環境是病區環境管理工作的重心。1）保持病區的空間環境及各類陳設的規格統一，布局整齊；各種設備和用物設置合理，清潔衛生。2）減少人員探視陪護，保證清靜的環境使病人身心閑適地充分休息和睡眠；3）全力消除一切妨礙病人安全的因素，如：加設床攔，防止病人墜床；潮濕地面放置警示標牌，提醒病人注意地滑防跌傷；紅外線烤燈懸掛防燙傷標識等。

4、嚴格控制醫院感染是確保醫療安全的基本

嚴格遵守《醫院感染管理規范》，認真執行《消毒隔離制度》。進一步完善各班工作制度，嚴格控制人員流動。嚴格執行無菌操作技術，對違反無菌原則的人和事給予及時糾正，防止院內感染，做到一人一針一管執行率100％，常規器械消毒滅菌合格率100％。

5、做好急救藥械與一般藥品器械的管理工作

保證急救藥械及常用一般藥品器械的完好率100%。每班交接時認真核對，做到完好備用，帳物相符。建立器械管理登記本，定期對醫療器械進行檢查維修養護。同時還需加強護理人員急救知識、搶救工作程序、搶救藥品、搶救儀器的使用等內容的培訓，達到人人熟練掌握和應用。接到急救病人通知，能在最短的時間內迅速開始搶救，并且能敏捷、靈活、熟練地配合搶救工作。

6、根據《安徽省醫療護理文書書寫規范》的要求，加強護理文書的書寫管理，做到書寫認真、及時、規范，與實際護理過程相符，護理文書書寫合格率≥95％。

7、加強培訓學習，強化法律意識，提升業務技術水平

每周進行一次業務學習，做到全員參加，每人備課、授課，調動大家學習熱情。認真學習院科各項規章制度及法律常識，做到有規可依，有章可循，增強自我法律保護意識。鼓勵護士自學及時掌握護理工作發展的新動態和護理相關的新理論、新技術，通過共同學習不斷提高護理人員的業務水平，使之更好的配合科室開展新業務、新技術。

8、加強護理質量安全管理，保證年事故發生率為零。制定嚴格的科室規章制度，定期組織差錯事故討論分析，針對反復出現的問題提出整改意見，杜絕差錯事故的發生。利用晨會、護理業務學習等多種形式增強護士的服務意識，做到主動服務，熱情接待，細心介紹。各項護理治療操作要與病人打招呼，采用鼓勵性語言，動作輕柔，使患者感覺到親人般的溫暖。

9、建立完善的護理質量監控體系，科室質控小組加大自查力度，發現問題及時改進；定期查找護理隱患并進行分析反饋，使各項工作程序化、規范化。通過完善和促進護理工作，不斷提高我科護理質量。

我科全體護理人員將在醫院和護理部的領導下，與臨床醫生密切配合，保障醫療安全，改善服務態度，提高護理質量，保障各項質控指標達到護理部質量目標要求，創造良好的社會效益和經濟效益。