第一篇：社區護理 個案分析（定稿）

個案一 某社區健康教育診斷

一、社區情況介紹 1.社區診斷資料來源

社區居民患病、營養等來源于社區居民家庭健康檔案資料；居民出生、死亡情況來源于社區生命統計資料；傳染病發病情況來源于上高縣法定傳染病疫情報告資料；社會、經濟、環境與人口資料來源于統計局；吸煙、食鹽量專題流行病學調查資料；

2.社區基本情況

常住人口33109人，農業人口占17.70%，男女性別比為1.03∶1。

1）.人口情況 目前已為社區10098戶家庭30150名居民建立了居民家庭健康檔案，占社區人口數91.09%；社區家庭規模2.99人/戶，家庭組成以二代人居住一起為主，占家庭總數的64.03%。老年人口系數為7.3%(成年型)，兒童青少年人口系數為20.7%(老年型)，老少比為9.4(老年型)。2）.社會經濟和環境狀況

人均年純收入為8489元，城鎮人口人均年純收入9152元。3）.衛生資源情況

社區內現有縣級衛生機構6所，鄉級衛生機構1所，廠礦學校職工醫院(醫務室)28所，共有醫務人員589人，每千人口平均17.79人，共有病床480張，每千人口平均14.50張，年人均衛生事業費63.96元，人均醫療衛生支出52.07元。3.社區居民健康狀況

1）.從2000年至2005年間，社區傳染病發病率下降了77.57%，但病毒性肝炎、細菌性痢疾、肺結核仍是現階段危害我縣社區人民健康的最主要傳染性疾病，自90年代以來，性傳播性疾病發病率迅速提高。3.2.營養與婦幼健康狀況，社區居民以大米為主食，成人日均熱能攝入量為2814.54 kcal，脂肪占總能量的36.65%；兒童缺血性貧血患病率較高，近幾年均介于30%～40%之間，已婚婦女宮頸炎檢出率達39.93%。

4.社區主要衛生問題

1）社區人群中意外傷害發生率較高，意外傷害所致死亡率高達169.18/10萬，居死因的第2位，自殺和車禍是意外傷害的兩個主要原因。

2）社區人群心腦血管疾病患病率高、死亡率高，社區人群心腦血管疾病死亡率居死因之首。中老年高血壓、心臟病、腦卒中患病順位分別占2、3、7位，血壓140/90 mmHg以上者占25.2%。

3）社區人群飲食和營養方式不合理。社區人均自報日食鹽攝入量為8.55克，高于WHO推薦的食鹽日攝量4～6克的標準，其中飽和脂肪與不飽和脂肪的比例為1∶1.18，脂肪攝入量占總熱量攝入36.65%，高于30%要求；居民營養狀況欠佳及各營養素的比例搭配不當是造成諸如缺鐵性貧血等疾病原因之一。

二、社區健康教育診斷: 針對社區高血壓人群提出的健康教育診斷 1.疾病知識缺乏

2.生活方式不合理

三、社區健康教育計劃: 1.社區健康教育目標

長期目標：增強社區居民對高血壓疾病的預防保健知識，降低高血壓患病率，提高社區居民的健康水平。短期目標：病人及家屬在一個月內學會測量血壓，連續10次100％準確。2.健康教育活動安排 時間：2次/月

地點：上高縣社區衛生服務中心 主講：上高縣縣醫院心血管科主任

方法：專題講座，健康手冊，角色扮演，櫥窗報欄等。健康教育內容: 講座一 高血壓發病機制和臨床表現 講座二 高血壓病人的家庭護理 講座三 高血壓病人的膳食指導

個案二

家庭健康教育案例分析

一、家庭成員詳細情況: 1.父:陳XX 1）基本身體情況：

身高：178cm 體重：75kg 年齡：52 y 2）接受疫苗：麻疹、脊髓灰質炎糖丸

3）健康情況：無既往史、現無任何身體不適、無任何慢性疾病 現存生活習慣：

吸煙（有二十年的煙齡）：平均每天吸煙二十支

飲食情況：平均每周一到二天食用脂肪含量較高的食物、腌制類食物、油炸類食物。平均每天食用300~500g的水果。

運動情況：每周4~5天中等強度的運動

（一）父親：

１.告知其吸煙的危害，有計劃的每天減少煙的數量，直到完全戒煙。如果不能完全戒除，也應盡量控制吸煙的數量。

2.平衡膳食，少吃油炸，熏制，和腌制食物，多吃蔬菜水果。預防高血壓和高血脂。3.保持心情開朗，教會其一些緩解壓力的方法，如進行戶外運動，聽音樂等。

2.母：雍XX 1）基本身體情況：

身高：164cm 體重：56kg 年齡：46y 2）接受疫苗：麻疹、脊髓灰質炎糖丸

3）健康情況：無既往史、現無任何身體不適、無任何慢性疾病 4）過敏史：磺胺類藥物

5）現存生活習慣：

飲酒：每月飲酒２５次平均每次５００ml 飲食情況：平均每周一到二天食用脂肪含量較高的食物、腌制類食物、油炸類食物。平均每天食用300~500g的水果。

運動情況：每周５天以上每次４０分鐘中等強度工作或家務勞動．每周３到５天

每天２次每次２５分鐘中等強度體育鍛煉．

（二）母親：

1.處于被動吸煙的環境，有引起呼吸道疾病的誘因，因努力改善家庭和周圍的環境，盡量避免被動吸煙。2.平衡膳食，少吃油炸，熏制，和腌制食物，多吃蔬菜水果。預防高血壓和高血脂。3.保持心情開朗，教會其一些緩解壓力的方法，如進行戶外運動，聽音樂等。4.告知其婦科檢查的重要性，需每年至少檢查一次，以預防乳腺癌等的發生。

5.圍絕經期：應保持心情開朗，多進行體育鍛煉，可緩解失眠癥狀，6.痛經問題：多喝熱水或用熱水袋熱敷腹部，如癥狀嚴重可在醫生的指導下服用止痛藥。7.教會其乳房自查的方法。8.經期護理 子宮肌瘤專項宣教：

1.定期到醫院做隨訪，觀察肌瘤的生長情況，如果生長過快或者有惡變等，應咨詢醫生是否應該切除。2.平日生活中，應保持心情的開朗，避免過大的壓力，以免導致肌瘤生長速度的加快。3.每日保證八小時的睡眠，適當的鍛煉，提高機體的抵抗力。

4.告知患者與疾病相關的知識，使其具有一定的自護能力，并解除其對疾病的恐懼。

3.女兒：陳X 1）基本身體情況：

身高：162.5cm 體重：46kg 年齡：17y 2）接受疫苗：麻疹、脊髓灰質炎糖丸、乙肝、甲肝、流感疫苗、精白破。3）健康情況：無既往史、現無任何身體不適、無任何慢性疾病。

4）現存生活習慣： 飲食情況：平均每周一到二天食用脂肪含量較高的食物、腌制類食、油炸類食物。平均每天食用300~500g的水果。

運動情況：每周5天以上每次80分鐘中等強度工作或家務勞動。每周３到5天每天一次每次二十分鐘的中等強度的體育鍛煉。

（三）女兒：陳X １.平衡膳食，少吃油炸，熏制，和腌制食物，多吃蔬菜水果。

2.保持心情開朗，教會其一些緩解壓力的方法，如進行戶外運動，聽音樂等。

3.教會其乳房自查（同母親）1.勤洗外陰，保持清潔。2.沐浴方式，選擇淋浴。

3.月經期，勤換衛生巾，平均2到3小時換一次。4.多吃富含纖維素的食物，如蔬菜，水果等。5.多進行戶外運動增強體質。6.清淡飲食，忌辛辣，忌油膩。7.每天保持充足睡眠，注意勞逸結合。8保持心情愉悅。

（四）家庭成員共有的飲食問題： １.食用過多脂肪含量較高的食物。

２.水果蔬菜等纖維素含量較高的食物攝入較少。３.腌制類食物等含鈉量較高的食物攝入偏多。

個案三 社區精神障礙者案例分析

9月3日清晨，在哈爾濱市南崗區通達街82號院內，一名23歲的男子因“愛犬”被車軋死一時想不開，竟從自家6樓縱身跳下，不治身亡。據了解，男青年從小性格就孤僻，自我封閉心理嚴重，不愿意和人接觸。5年前，家人為他買了一條小狗，此后，這條狗就成了他惟一的朋友。自我封閉，缺乏與家人朋友交流和溝通，才會導致他隨愛犬而去。

分析：

自我封閉是一種環境不適的病態心理現象 自我封閉是指將自己與外界隔絕開來，很少或根本沒有社交活動，除了必要的工作、學習、購物以外，大部分時間將自己關在家里，不與他人來往。自我封閉者都很孤獨，沒有朋友，甚至害怕社交活動，因而是一種環境不適的病態心理現象。自我封閉心理實質上是一種心理防御機制。由于個人在生活及成長過程中常常可能遇到一些挫折引起個人的焦慮。有些人抗挫折的能力較差，使得焦慮越積越多，他只能以自我封閉的方式來回避環境以降低挫折感。另外，自我封閉心理與人格發展的某些偏差有因果關系。

自卑感是產生自我封閉心理的根源，而且是在青少年時代埋藏的禍根。父母與教師對孩子的評價都會對孩子產生巨大的影響，特別是貶抑性的評價：如“太笨”、“腦瓜不開竅”、“飯桶”、“蠢驢”等，都可能嚴重挫傷孩子的自尊心，使他（她）產生自卑感。漸漸地蔓延、擴散，從而產生錯誤的心理定勢，引發出人際關系障礙和許多行為上的困擾，妨礙學習、生活和人際交往這些活動的正常進行。自卑猶如孤獨的孿生姐妹，有自卑的存在，就擺脫不了孤獨的陰霾。人人都可能有孤獨的時候，但孤獨并不意味著就是獨來獨往。如果一個人長期沉浸于孤獨的心理狀態，將對智力發展、情緒、語言交流等方面產生障礙。

心理調適：

一、學會將成功歸因于自己，把失敗歸結于外部因素，不在乎別人說三道四。

二、提高對社會交往與開放自我的認識，既要了解他人，又要讓他人了解自己，在社會交往中確認自己的價值，實現人生的目標，成為生活的強者。

三、不妨試一試精神轉移法，即將過分關注自我的精力轉移到其他事物上去以減輕心理壓力，如練字、作畫、唱歌、練琴等。

四、學習交往技巧，真誠坦率地對待他人。要敢于與別人交往，虛心聽取別人的意見，同時要有與任何人成為朋友的愿望。

五、要正確看待交往挫折，不要因為交往中的一兩次失敗，而否定了世上的所有人，其實大多數人還是十分友好坦誠的。

個案5 家庭健康護理診斷案例

女兒58歲，是小學教師，去年退休。父親79歲，癱瘓臥床1年多，生活不能自理，目前在家中由女兒護理。護理者（女兒）出現腰痛、肩痛和頭痛。從家庭訪視的現場觀察中發現：盡管病人（父親）下肢有部分活動能力，但在移動時，其女兒為了不讓父親多用力，把全部的重力壓在自己身上。同時也發現其父親依賴性很強，不主動做力所能及的事，把所有的事情都留給女兒去做。此外，病人的床太低，導致護理者護理時彎腰過度。通過訪談得知女婿是某公司的經理，每天工作很忙，晚上回來很晚，幾乎不能幫助妻子照顧岳父。護理者有一個兒子在外地工作。護理者不愿意拖累他，不讓自己的孩子放棄工作或請假回來護理外公。護理者認為護理工作實在太辛苦了，感到生活暗淡、煩躁和苦惱，自己有些承受不了。但由于責任心和親情的關系，依然每天堅持護理父親。

對案例分析，作出家庭健康護理診斷（優先原則）。

社區護士通過深入病人家庭進行家庭訪視，用觀察和面談的方法收集的資料。分析獲得的資料，判斷該家庭主要有四個健康問題：①女兒自己的責任觀念。女兒既不能很好地利用父親的殘存功能，也不求助其他家屬的幫助。②父親過強的依賴性。父親自己能做的事情也依靠女兒。③父親的床位過低。女兒對父親進行日常生活照顧時多次過度彎腰，用力不當很容易扭傷腰部。④女兒的身心癥狀。由于照顧父親的只有女兒一人，影響女兒夜間睡眠，護理導致的疲勞長期積累，使女兒出現腰痛、肩痛和頭痛等癥狀。

1、問題：

①護理者腰痛、肩痛和頭痛 ②家庭失能性應對能力失調

2、主客觀資料：

女兒腰痛、肩痛、頭痛。女兒既照顧生病臥床的父親，又要料理家務，并認為這是自己的責任，不愿意麻煩其他人。父親不去做力所能及的事，日常生活全部依賴女兒的照顧，沒有認識到自理能力訓練有利于疾病的恢復，也沒有考慮女兒負擔過重。病人的床太低，女兒護理父親時需要過度彎腰。

3、相關因素或危險因素：

①與病人的床過低，護理病人時過度彎腰有關

②與不能建設性地處理壓力有關，繼發于：護理者（女兒）和被照顧者（父親）對照顧的認識錯誤和相關知識不足。

社區護士通過以上分析和判斷，認為如果目前的狀況不及時得到解決，很容易導致護理者（女兒）患病，造成無人承擔護理病人和料理家務的工作，影響家庭的正常生活。

4、護理計劃 [短期目標] 女兒能夠正確認識病人下肢的殘存功能和發揮其功能的意義，讓病人做力所能及的事情。[具體對策] 1）向病人和護理者舉例說明病人自己發揮殘存功能的意義。

2）指導病人和護理者如何完成病人的排泄。囑臥床病人處于仰臥位自己抬起腰部，指導女兒如何把便器置于病人臀下。

3）與家屬和病人共同尋找日常生活的最佳援助方法。對病人進行康復指導，從哪些地方進行配合；討論女兒如何對父親做援助和護理。

[結果（目標）]：護理者重新認識病人自身的能力，得到病人的配合，從中感受到護理是一件很快樂的事情。

案四 原發性高血壓病居家護理案例

王某，女，60歲，高血壓病史6年，一直服用心痛定（5mg/次、2次/日）控制血壓，半月來頭痛、頭暈、乏力、視力模糊，自行將心痛定次數增加為每日3次，仍不見好轉，來社區衛生服務中心就診。現血壓150/95mmHg（服藥后）；查眼底顯示視網膜動脈變細；血脂略高；血糖正常。無高血壓家族史，經主管醫師診斷為高血壓，控制血壓失敗的主要原因為降壓方案不合理，應加用小劑量利尿劑，并配合非藥物療法進行綜合治療和護理，收入居家護理中心。

患者現已退休在家，平日喜歡高鹽、高脂飲食，近日睡眠不規律、煩躁易怒，不愛運動，無煙酒嗜好，日常生活能力正常，喜歡看電視、打麻將等娛樂活動，無宗教信仰。老伴楊先生，身體健康，他們住在一處普通居民小區，兩居室有單獨的洗手間及浴室，小區環境好。兩位老人初中文化，對高血壓的認識不足，誤以為可以自行調整服藥量控制血壓；由于此次的病情加重，使病人及家屬對居家護理的期望較高，希望能得到醫務人員的幫助。他們有一個35歲的女兒，已結婚生子，獨立居住，節假日回家看望老人，家庭關系融洽。經濟狀況和家庭支持系統良好。

【護理評估】

1.病史 現病史、用藥情況、主要的臨床癥狀和體征

2.日常生活情況及心里社會史 生活史、生活習慣、日常生活能力、興趣愛好、認知及判斷能力等。3.家庭環境情況 家庭成員的構成和數量、年齡、性別、健康狀況、居住條件及居住環境。社會經濟情況

4.資源使用情況 社區資源、家庭資源 5.對疾病及居家護理的認識

【護理診斷】

1.疼痛 與血壓升高有關

2.有受傷的危險 與血壓增高致頭暈、視力模糊

3.知識缺乏 與缺乏原發性高血壓飲食、藥物治療等方面知識有關 4.焦慮 與血壓控制不滿意有關

5.營養失調 高于機體需要量 與攝入過多、缺少運動有關

6.潛在并發癥 高血壓急癥、腦血管意外、心功 能衰竭、腎功能衰竭

【護理目標】

1.病人血壓基本控制在正常范圍內。2.病人能堅持遵醫囑合理用藥。

3.病人能說出非藥物療法對高血壓控制的作用。4.病人每日膳食中食鹽量不超過5g。

5.病人情緒穩定。6.病人無合并癥發生。

【護理措施】

（一）增進病人的心理健康

1.安排安靜的環境，減少可能影響病人情緒激動的因素。2.解釋要做的診斷檢查及治療措施，減輕病人的焦慮、不安。

3.協助病人合理安排生活，保持活動與休息平衡，保持生活規律，每天應有充足的休息和睡眠，午餐后休息30～60分鐘，可使緊張的身心得到放松。4.必要時給予鎮靜劑。

（二）合理膳食

1.低鹽飲食 限制鈉鹽攝入，一般每日攝入食鹽量以不超過6g為宜。低鹽飲食配合利尿劑使用，可促進利尿劑的效果。應禁食含鈉高的食物，如熏肉、熏魚、肉醬、香腸、罐頭食品、蜜餞、汽水等。2.低脂肪、低膽固醇飲食 應適當限制飽和脂肪及高膽固醇食物，如豬油、牛油、牡蠣、魚籽、內臟、蛋黃等。

3.補充適量蛋白質。

4.限制飲酒及避免刺激性飲料，如咖啡、濃茶、可樂等。

5.攝入低熱量或中等熱量的均衡飲食，多吃水果、蔬菜。因熱量過高容易肥胖，使心臟負擔增加，導致血壓升高。

6.少食多餐 因進食過飽，會增加心臟負擔。

（三）適當運動

1.制定適度的運動計劃 每天散步30分鐘是一項有益的運動，但應避免爬樓梯，若必須爬樓梯，速度應放慢，爬數階樓梯即休息幾種鐘。

2.平時應避免提重物或自高處取物，因屏氣用力會導致血壓升高。

3.鼓勵從事有興趣的娛樂活動，但不宜參加能造成精神緊張的刺激性活動。如可以養花、養鳥、畫畫、書法等。但不宜打麻將、下棋。

（四）家庭環境指導

環境安靜舒適，室內保持適當的溫度、濕度和空氣新鮮。冬季注意保暖，外出時應戴帽子和手套，穿外套及毛襪，以免因寒冷刺激使血壓升高。

（五）用藥指導

1.遵醫囑服藥 只服用醫囑規定的藥物，不可根據自身感覺血壓高或低來增減藥物。2.必須準時服藥 絕不能忘記吃藥或試圖在下次吃藥時補吃漏服的劑量。3.避免突然停藥 否則可能導致血壓突然升高。

4.觀察藥物副作用 服藥后如有副作用出現，應通知醫師處理。

5.預防和處理體位性低血壓 許多治療高血壓的藥物都有體位性低血壓的副作用，其癥狀有暈倒、眩暈、頭昏眼花、惡心等。護士應教導病人預防和處理的方法。

1）預防體位性低血壓的方法：①避免洗熱水澡、大量飲酒、劇烈運動后立即停止引起的血管擴張所致的血壓下降。②變換姿勢宜緩慢，使循環系統有足夠的時間適應姿勢的改變。③避免站立太久，特別是服藥后的最初幾個小時，因為站立時會使腿部血管擴張，血液淤積在下肢，腦部或其他重要器官的血流量減少，導致昏倒。④預防便秘。因便秘會使降壓藥的吸收增加或變得不規則，導致血壓下降。⑤下床活動時應穿上彈性襪，促進下肢靜脈回流，減少腿部的血液淤積。

2）發生體位性低血壓時的處理方法：①立即采取仰臥位，下肢抬高，增加腦血流量。②若經常發生體位性低血壓，指導病人起床活動時應先穿上彈性襪再離床活動。

6．定期復查 指導病人定期到醫院復查，便于早期發現問題，及時處理。若血壓控制不滿意或有心動過緩等不良反應應及時就診。

（六）指導血壓計的使用

教會病人家屬正確使用血壓計測量血壓的方法，幫助病人創造在家中自測血壓的條件，教會病人及家屬準確判斷測量的血壓數值，以便能動態監測血壓變化，正確判斷降壓效果。密切觀察血壓時，應做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。盡量在病人舒適的情況下測量血壓，防止外來因素的影響。1.保持一定的姿勢五分鐘后進行測量。

2.測量前半小時不可進食、吸煙、運動或暴露在寒冷的環境中。3.手臂不可被衣袖口束縛。4.在安靜的房間內測量。

（七）預防并發癥

預防腦血管疾病、心臟衰竭、腎衰竭以及視網膜病變等高血壓的四大并發癥，應注意以下幾個方面： 1.避免危險因素 教導病人理解保持良好心態和遵醫囑服藥對于預防高血壓并發癥的重要意義。平時注意遵照醫囑服藥，規律測量血壓，選擇適當的飲食，保證每日充足的休息與睡眠，避免情緒緊張。2.病情監測 定期監測血壓，如發現血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神智改變、肢體運動障礙等癥狀，立即通知醫師。注意觀察頭痛的性質、精神狀態及語言能力，以便及早發現有無腦血管疾病等并發癥。注意觀察有無心臟衰竭、冠心病及腎衰竭的臨床表現，以便早期發現、早期治療。【護理評價】

1.病人血壓基本控制在正常范圍內，無體位性低血壓的發生。2.病人已經了解按時服藥的重要意義，并能堅持遵醫囑合理用藥。3.病人能說出非藥物療法對高血壓控制的作用，病人病情穩定。4.病人能攝取低鹽、低脂及低膽固醇的飲食。5.病人能保證適當的運動、充足的休息和睡眠。6.病人無合并并發癥發生。

個案六 家庭發展階段中主要問題案例分析

1、尋找援助對象的經過：在兒童健康檢查時，小李家5個月的兒子對聲音反應遲鈍，在醫院做了進一步的檢查，目前正在等待檢查結果。小李抱著孩子來到社區衛生站，向護士咨詢孩子耳朵會不會聾，護士看到她除擔心外，還很憂愁，于是決定進行家訪。在家庭訪視時，了解到在兒子出生不久，小李就隨丈夫調轉工作來到現在的社區。小李的丈夫是計算機軟件公司的職員，小李所在社區缺乏有嬰幼兒的家庭，由于新搬到此地，鄰居不熟，也沒有朋友，她打算在孩子1周歲后再上班。目前在家里照顧兒子，社區護士看到小李不和孩子說話，也不抱孩子，只是自己呆呆地坐在那里，好像很疲勞。

2、事情的經過：孩子的檢查結果“正常”。醫生指示“請盡量增加和孩子接觸的機會”，但小李不知道該如何做。目前丈夫正為公司開發一個軟件，每天加班到很晚回家。在家時，也只是休息，看電視，對孩子的照顧較少。

3、家庭生活史：小李姐妹兩人，她是妹妹。小李大學畢業后在銀行工作，經朋友介紹和丈夫相識、結婚。小李性格內向，不善于和人交往，自己的父母在外地。丈夫是兄弟3人中最小的，大學畢業后，在當地一家計算機公司就職，最近因公司調轉工作，從A市調到B市。他工作認真，熱情，受到領導的重視和好評。

根據以上案例，分析在家庭發展階段存在的主要問題是什么？

1）抑郁、低沉：小李性格內向，不善于和人交往。這次就隨丈夫調轉工作來到現在的社區，鄰居不熟，也沒有朋友，缺乏人際交往等，加上丈夫忙于工作，對小李關心不夠，更加感到壓抑，出現心理問題，而削弱自己家庭角色的行為。

2）家庭情感功能不足：小李本來性格內向，不善交往，身邊又沒有親人，加上新的環境而不適應。丈夫在家時，也只是休息、看電視，不照顧孩子也不與小李交流，關心小李。丈夫雖然工作認真，熱情，受到領導的重視和好評，但卻沒有扮演好丈夫的家庭角色。

3）此家庭處在擴張期，家庭人員的增加，更需要保持正常的家庭生活，促進小孩的生長發育和夫妻情感的維持，但小李和丈夫都此認識不夠。

亞健康狀態案例分析

（一）40的年齡50歲的身體 李女士，44歲，企業高層領導。

平時因為工作過于緊張，老是覺得疲勞、乏力。進幾年來總疑神疑鬼，感覺丈夫有外遇，換件干凈的衣服也要被她奚落半天；對下屬失去耐心，一點小毛病就忍不住大聲呵斥。尤其不能容忍的是，睡到半夜，突然起來給遠在美國的兒子打電話??

她接受丈夫和朋友的建議，到市體質監測指導中心作體質檢查。根據心肺功能、平衡感、柔韌度、耐力、爆發力、敏捷度等7個方面評價：亞健康狀態。體質年齡為52歲，比實際年齡整整大8歲。

（二）王小姐大把大把掉頭發

李小姐一身時髦的名牌衣著和面部精致的化妝，都掩飾不住她眉宇間透露出來的疲憊與憔悴。她夜間長期失眠，早上沒有動力起床，大量掉頭發，對煙酒依賴加重，經常出現一時間記不起同事姓名的情況。一位典型的高級白領，畢業于國內名牌大學，受過良好的高等教育，憑著優秀的外語水平，受雇于一家跨國公司。她常抱怨“感覺很累！件件事都累，每天下來疲憊不堪，逐漸對一切都失去了興趣。我的世界很灰，有時候甚至想到死，一了百了。”一向信心十足的她，甚至對自己工作能力產生了懷疑。更讓她感到無奈的是，她感到心理上非常孤獨。“明年我就30歲了，想起事業無進展，愛情沒有著落，年齡逐年增大，新人又層出不窮，我就一陣陣恐慌。”

分析亞健康狀態產生的原因：

李女士和王小姐都是因為工作過于緊張，壓力大，而伴隨有各種行為障礙、自主神經功能紊亂等。表現睡眠生物節律失調；短期記憶下降老是覺得疲勞、乏力，每天下來疲憊不堪；總疑神疑鬼甚至對自己工作能力產生了懷疑，情緒不穩定、失控，對下屬失去耐心，一點小毛病就忍不住大聲呵斥；抑郁、低沉，感到無助，對一切都失去了興趣；大把大把掉頭發等臨床癥狀。

第二篇：社區矯正個案分析

社區矯正對象個案分析

一、基本情況 姓名: 性別:男

出生年月:1969年9月18日 文化程度:小學 婚姻狀況:已婚

家庭成員情況：妻子蒙春蓮，夫妻雙方均為農民,大兒子姚仁寶,在廣東打工,小兒子姚愿來,還在上學

家庭地址：龍勝縣樂江鄉西腰村

犯罪及處罰情況：2015年4月9日姚建賢因非法采伐、毀壞國家重點保護植物罪被通道縣人民法院判處有期徒刑一年六個月，緩刑二年，并處罰金五千元。

二、背景資料 1.家庭背景: 姚建賢膝下二子共4人,大兒子已成家。姚建賢現與其妻子兒子一起居住生活，家庭關系比較融洽。

2.生活經歷及主要社會關系：

姚建賢家住農村，生活較為拮據，初中畢業后在家務農為主2014年8月14日姚建賢因非法采伐、毀壞國家重點保護植物，依通道人民法院判處管制1年。

三、矯正對象問題研究與診斷

（一）對象的性格：

姚建賢的性格外向，易急躁急躁，魯莽，行事草率，容易沖動。文化水平不高，法律意識淡薄。因此，與受他人雇傭，去砍伐紅豆杉。

（二）對象的心理：

姚建賢犯罪已受到法律制裁，回來接受社區矯正，自認低人一等的姚建賢所想所思羞于向親朋故友交流。甚

四、風險評估

姚建賢的犯罪性質，應屬文化知識極其低下法律意識極其淡薄的犯罪行為。現能夠被判緩刑，說明姚建賢的悔罪態度較好，現已不至于危害社會，只要我們以平等的觀念對待姚建賢，接納他，尊重他的性格，以個別化，人性化的觀念對其開展矯正工作。相信經過一定時間，花上一定的功夫，齊抓共管，姚建賢是能夠矯正好的。

五、矯正介入與方案(一)介入理念

姚建賢文化低下，知識貧乏以及他本人的暴躁性格，行事魯莽草率，這些因素對他的犯罪有著一定的催生作用。因此，從信任他，接納他，尊重他的價值和尊嚴，讓他主動對我們敞開心扉，需要對其惡習劣根進行綜合治理，有針對的對姚建賢進行個別化，人性化，社會化的服務，做到因人施教。

（二）矯正思路與方案

1、建立檔案與簽訂合同，實施目標管理。

2、充分運用社會資源，借助社會力量。

從姚建賢犯罪的性質，矯正的期限難度，收效等方面綜合考慮，為姚建賢選派了一名社區矯正人員。志愿者采取訪談，疏導，激勵等方式對姚建賢開展了 “幾幫一”的幫教。

3、親情感化，攻心為上。我們邀請其親屬給他物質上的幫助，精神上的鼓勵，通過對其進行心理疏導，親情感化，定能收到成效。

六、矯正措施與分析

1、制定全年的集中教育學習計劃，進行目標控制。

2、每月對姚建賢等矯正對象進行集中教育學習，以學習法律為主要內容。每次授課后組織對象們進行討論，雙方互動，當日消化。

3、每月組織姚建賢進行公益勞動旨在培養和確立其為社會服務，為他人服務的觀念。

4、要求姚建賢每月按時交一份思想匯報，內容可以是多方面的，重點是反映自己的思想，工作，學習，生活，家庭等方面的情況。

5、每月至少姚建賢談話1次，談話前事先構思好談話的目的，內容，方式，并提前兩三天通知姚建賢，用和風細雨般的語言來打動他、觸動他。并有目的地讓姚建賢表達情緒，進行宣泄，在思想和情緒的交流中，動之以情，曉之以理。

6、引導其關心、關愛他人，多做好事，服務他人，服務社會

7、組織參加社會公益勞動，增加他的社會參與度和促進其更好地融入社會，同時增強他的社會責任感。

七、矯正效果

通過一段時間的社區矯正工作，矯正收到的效果比較明顯，姚建賢能夠自愿接受社區矯正，自覺遵守矯正中的規章制度，主動服從日常行為的管理，具體表現在：

1.姚建賢的精神已振作起來，自卑的心理已基本消除，心態的調整取得了明顯的效果。

2.姚建賢的性格也有所改變，以前遇事暴躁，語粗聲高，態度惡劣的狀況基本得到遏制。也能較好的控制住，把握住自己的感情，穩的住自己的心態，大有脫胎換骨，重新做人的意味。

3.自覺參加社區矯正的日常管理活動積極性較高，表現在集中學習時認真聽講，互動中聯系思想實際及時消化，按時交自己的思想匯報，自覺參加公益勞動，表現出在勞動中積極主動。初步確立服務他人，服務社會的思想。

第三篇：社區矯正個案分析

社區矯正對象XX個案分析

一、基本情況

姓名:XXX 性別:男

出生年月:19xx年x月x日

文化程度:初中

婚姻狀況:已婚

家庭成員情況：妻子XXX，夫妻雙方均為農民

家庭地址：xx縣xx鄉xx村

犯罪及處罰情況：20xx年x月x日XXX因故意傷害罪被民權縣人民法院判處管制1年。

二、背景資料

1.家庭背景: XXX膝下一子一女共4人,女兒已成家。XXX現與其妻子兒子一起居住生活，家庭關系比較融洽。

2.生活經歷及主要社會關系：

XXX家住農村，生活較為拮據，初中畢業后在家務農為主20xx年x月x日XXX因打架致他人輕傷，依故意傷害罪被民權縣人民法院判處管制1年。

三、矯正對象問題研究與診斷

（一）對象的性格：

XXX的性格內向，孤僻，不善交友，平時悶聲不響，但易急

躁急躁，魯莽，行事草率，容易沖動。沉默寡言.他平時的所思所想不外露，別人看不出，也掌握不了。因此，與他人發生糾紛把他人打成輕傷。

（二）對象的心理：

XXX犯罪已受到法律制裁，長期的獄中生活使本就內向的周某越發趨于沉悶。假釋回來后，自認低人一等的XXX所想所思羞于向親朋故友交流。甚至也不向自家兄弟吐露半句。自卑感與日俱增，心態已不正常。

四、風險評估

XXX的犯罪性質，應屬文化知識極其低下法律意識極其淡薄的犯罪行為。現能夠被判管制，說明XXX的悔罪態度較好，現已不至于危害社會，只要我們以平等的觀念對待XXX，接納她，尊重他的性格，以個別化，人性化的觀念對其開展矯正工作。相信經過一定時間，花上一定的功夫，齊抓共管，XXX是能夠矯正好的。

五、矯正介入與方案

(一)介入理念

XXX文化低下，知識貧乏以及他本人的暴躁性格，行事魯莽草率，這些因素對他的犯罪有著一定的催生作用。因此，從信任他，接納他，尊重他的價值和尊嚴，讓他主動對我們敞開心扉，需要對其惡習劣根進行綜合治理，有針對的對XXX進行個別化，人性化，社會化的服務，做到因人施教。

（二）矯正思路與方案

1、建立檔案與簽訂合同，實施目標管理。

2、充分運用社會資源，借助社會力量。

從XXX犯罪的性質，矯正的期限難度，收效等方面綜合考慮，為XXX選派了一名社區矯正志愿者。志愿者采取訪談，疏導，激勵等方式對XXX開展了 “幾幫一”的幫教。事實證明志愿者成了社區矯正中一支有效的力量。

3、親情感化，攻心為上。我們邀請其親屬給他物質上的幫助，精神上的鼓勵，通過對其進行心理疏導，親情感化，定能收到成效。

六、矯正措施與分析

1、制定全年的集中教育學習計劃，進行目標控制。

2、每月對XXX等矯正對象進行集中教育學習，以學習法律為主要內容。每次授課后組織對象們進行討論，雙方互動，當日消化。

3、每月組織XXX進行公益勞動旨在培養和確立其為社會服務，為他人服務的觀念。

4、要求XXX每月按時交一份思想匯報，內容可以是多方面的，重點是反映自己的思想，工作，學習，生活，家庭等方面的情況。

5、每月至少XXX談話1次，談話前事先構思好談話的目的，內容，方式，并提前兩三天通知XXX，用和風細雨般的語言來打

動他、觸動他。并有目的地讓XXX表達情緒，進行宣泄，在思想和情緒的交流中，使XXX動之以情，曉之以理。

6、引導其關心、關愛他人，多做好事，服務他人，服務社會

7、組織參加社會公益勞動，增加他的社會參與度和促進其更好地融入社會，同時增強他的社會責任感。

七、矯正效果

通過一段時間的社區矯正工作，矯正收到的效果比較明顯，XXX能夠自愿接受社區矯正，自覺遵守矯正中的規章制度，主動服從日常行為的管理，具體表現在：

1.XXX的精神已振作起來，自卑的心理已基本消除，心態的調整取得了明顯的效果。

2.XXX的性格也有所改變，以前遇事暴躁，語粗聲高，態度惡劣的狀況基本得到遏制。也能較好的控制住，把握住自己的感情，穩的住自己的心態，大有脫胎換骨，重新做人的意味。

3.自覺參加社區矯正的日常管理活動積極性較高，表現在集中學習時認真聽講，互動中聯系思想實際及時消化，按時交自己的思想匯報，自覺參加公益勞動，表現出在勞動中積極主動。初步確立服務他人，服務社會的思想。

第四篇：個案護理

個案護理報告

題目一例系統性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 職稱主管護師 姓名潘春燕 科室風濕科

所在醫院重慶市中醫院

聯系電話

***

目錄

封面????????????????????????（1）目錄????????????????????????（2）引文????????????????????????（3）

一、臨床資料????????????????????（3-4）

二、護理問題????????????????????（4-5）

三、護理措施??????????????????（5-7）

四、護理評價????????????????????（8-10）

五、體會??????????????????????（10）

六、參考文獻????????????????????（10-11）一例系統性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 [摘要] 根據系統性紅斑狼瘡的臨床特點，對一例合并腦梗死的患者從病情觀察，皮膚護理，心理護理，功能鍛煉，健康教育，飲食護理及預防感染等方面進行全面的護理，使患者在住院期間病情明顯好轉，從而總結系統性紅斑狼瘡伴腦梗死的護理方法。[關鍵詞] 系統性紅斑狼瘡;腦梗死;個案護理

[前言] 系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種

累及多系統、多臟器的自身免疫性疾病,其與遺傳、內分泌改變、病毒感染、日光照射、藥物等多種因素有關,呈緩解與復發相交替的現象。臨床上許多患者多次復發入院,使病情逐漸加重,降低了生活質量,縮短了生存時間,SLE發生腦梗死的可能機制與腦血管炎有關。1病例介紹：

1.1患者羅越秀，女，35歲，因“雷諾現象10余年，左側肢體無力5小時”于2015年08月12日15時15分收入省中醫大學城醫院風濕科，西醫診斷：1系統性紅斑狼瘡 2 狼瘡性腦病 3 腦梗死（急性，右側額頂頁）4 腦軟化灶大腦中動脈閉塞 6 腦萎縮抗心磷脂抗體綜合征，中醫診斷：1 陰陽毒（氣血虧虛，痰瘀內阻）2中風-中經絡（氣血虧虛，痰瘀內阻）入院癥見：神志清楚，精神疲憊，左側肢體無力，口干，近期脫發，舌淡暗胖大，苔薄白，脈細滑，納眠可，小便可，大便爛。

1.2病情簡介：患者雙手雷諾現象10年，確診系統性紅斑狼瘡3年，院外門診正規治療，2014年7月院外查抗心磷脂抗體陽性（41.12GPL/ml）考慮SLE繼發抗心磷脂綜合征，繼續予激素+來氟米特+羥氯奎+阿士匹林治療，2月前外院就診，患者有生育要求，停用阿士匹林，改為低分子肝素鈣皮下注射，患者未遵醫囑用藥，于8月12日清晨醒后發現左側肢體無力，不能活動，入我院急診，MRI結果示右側額頂、左側半卵圓中心腦缺血梗塞灶、右側頸內動脈虹吸部變細、右側大腦中動脈閉塞，結合病史，考慮狼瘡性血管炎閉塞，診斷為“急性腦梗塞”神經外科會診后考慮狼瘡腦病可能，入住風濕病科。入院時生命體征正常，神志清楚，左側肢體肌力0級，肌張力減弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血檢查提示：降鈣素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,風濕三項：hsCRP:6.8mg/L,免疫6項：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心臟彩超示風濕性心臟病二尖瓣中度狹窄及中度肺動脈高壓，患者入院后第三天出現高熱，后病情進一步加重出現呼吸衰竭，轉入ICU治療3日后轉回風濕科，8月20日無明顯誘因患者出現房顫，給予抗心律失常，營養心肌后好轉，患者住院期間給予甲強龍沖擊療法，護胃，營養神經，補鈣及康復理療治療21天后，病情好轉出院。護理診斷

2.1自理能力缺陷：與偏癱有關。

2.2 軀體移動障礙：與肢體癱瘓有關。

2.3體溫過高：與感染有關

2.4焦慮：與病程長，疾病反復發作有關。2.5知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關。3 護理措施 3.1一般護理

3.1.1實行床邊24小時專人護理，病室清潔、整齊。患者外出時應采用遮光措施，避免陽光直接照射。面部出現紅斑者應用30℃的清水洗臉，保持皮膚清潔，避免用刺激性的化妝品、染發劑等，宜用鹽水清洗有皮疹、紅斑或光敏感者。

3.1.2保持患肢功能位防止受壓,每兩小時翻身一次，每日用溫開水及香蓮洗液擦洗會陰部及尿管周圍，每次大便后及時清洗保持會陰部的清潔、干燥及時更換床單。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室溫度宜保持在25—28℃。患者發熱后，及時更換汗濕衣物，予患者行床上擦浴時避免患者受涼，注意保暖。

3.1.4吸氧采用雙腔鼻導管吸氧，嚴格執行操作規程，注意用氧安全。注意保持吸入氧氣濕化，吸氧管每周更換，防止交叉感染。吸氧時注意觀察患者脈搏、血壓、精神狀態等情況有無改善。根據醫囑予抽取血氣分析，判斷缺氧程度，有異常及時報告醫生，予調整給氧流量。3.1.5口腔護理

指導患者用清水或淡鹽水漱口，保持口腔衛生，以免引發口腔感染。操作前應與患者做好解釋工作，漱口時避免嗆咳，以防吸入性肺炎的發生。觀察口腔粘膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的濕潤，口唇干裂者，用石蠟油或潤唇膏潤唇。3.2病情觀察

3.2.1安置心電監護，密切注意血壓，心率，血氧飽和度等指標的改變。準確記錄24小時出入量。注意觀察患者血液常規、尿常規、凝血功能和腎功能的變化，維持水、電解質和酸堿平衡。

3.2.2 患者有不同程度的體溫升高，而體溫升高常與疾病加重密切相關，當患者高熱時，應給予物理或藥物降溫，并密切觀察患者精神狀態。3.2.3密切觀察患者偏癱肢體的肌力及活動度的變化。

3.2.4使用低分子肝素鈣時注意觀察注射部位皮膚有無瘀斑，使用大劑量激素時應嚴格遵守給藥時間和劑量，注意觀察有無消化道出血等癥狀，還應及時觀察口腔粘膜情況，發現有無真菌感染，在激素減量過程中應注意患者的神志、生命體征、瞳孔等的變化觀察病情是否好轉。CTX沖擊時靜滴速度一定要放慢，防止液體外漏以免引起局部組織壞死，服用免疫抑制劑時應多喝水，以減少腎臟的損害。3.3 功能鍛煉

急性期預防關節彎曲、變形及廢用性肌萎縮保持左側肢體關節功能位指導并協助患者進行肩、肘、腕、膝、躁關節等的屈、伸、外展、外旋、環繞活動,每天進行2~3次,每次4一5分鐘，不可用力太大,防扭傷骨折，恢復期指導患者自我練習用健肢活動患肢逐漸離床扶行等循序漸進持之以恒。3.4飲食指導

神志清楚時及出院后都應進低鹽、低脂、易消化的飲食,控制動物性脂肪攝入，增加蛋白質攝入，如牛奶、瘦肉等優質蛋白,多吃新鮮水果、蔬菜增加維生素和纖維素的攝入保持大便通暢，少量多餐。3.5用藥指導

護士應及時告知患者嚴格按醫囑服用藥物,不可擅自停藥或增加藥量,加強用藥后的觀察,若出現不良反應及時報告醫生。3.6情志護理

應加強與病人的溝通交流,了解其心理狀態,從不同的角度關心體貼病人,建立信任感,解釋疾病相關知識,消除病人和家屬對SLE的不正確認識和誤解,引導病人以積極穩定的心態對待和克服各種不適。并與患者家屬做好溝通，要求家屬配合鼓勵、安慰患者。讓患者充分感覺到家人的關愛，增加患者戰勝精神動力。3.7健康指導

SLE患者出院后常因自我護理不當導致復發,有時甚至出現危及生命的情況,如突然停藥所致的撤藥危象,因此，做好患者及家屬的出院指導相當重要。應叮囑患者出院后必須做到:定時定量服藥,不得隨意停藥或減少激素用量;注意休息,避免勞累;注意保暖,防止感冒;戶外活動時要注意遮陽,避免陽光直接照射;目前已公認性激素在SLE的發病過程中起重要的作用,因而，對育齡活動期患者應采取避孕措施,原則上盡量選擇工具避孕,避免藥物避孕。堅持定期復查,告知門診隨訪的重要性等,這樣才能保持病情平穩,預防復發,提高生活質量。4 護理評價 2015-8-14 患者神志清楚，精神較前好轉，左側肢體肌力自覺好轉，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脈細滑。T37℃

P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg（1）指導患者家屬床邊松動患側肢體大關節，注意保暖，防止受涼。（2）遵醫囑予功能電及中藥離子導入刺激神經肌肉群。

（3）今日加強龍沖擊療法，嚴格遵醫囑時間執行，并控制滴速。2015-8-16 15：00 T 37.5℃

P120次/分

R 25次/分

SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左側肢體肌力同前，患者出現胸悶，氣促，心悸，血氣分析示：BE-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房顫動轉ICU繼續治療。2015-8-19 11:00 患者病情好轉，由ICU轉回我科繼續治療，T 36.8℃ P 110次/分

R 20次/分

BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左側肢體乏力，左手手指可活動，咳嗽，咳泡沫痰。左側肌力0-1級。

（1）指導患者注意保暖，持續低流量吸氧，絕對臥床休息，使用床檔，預防墜床。（2）指導患者家屬活動患肢。2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自覺心悸，咳嗽無痰，左側肢體乏力同前，心電監護示房顫，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治療仍給予補鉀，抗感染利尿等對癥治療，并給予益氣化痰，活血除濕的中藥湯劑。

（1）患者臥床休息，每兩小時翻身拍背，仍堅持功能鍛煉。（2）詳細記錄出入量。（3）做好會陰及口腔護理。（4）嚴格遵醫囑控制輸液滴速。2015-8-24

11:00 患者神清，精神明顯好轉，左上肢肌力明顯好轉，左上前臂肌力2級，上臂肌力1級，手指肌力5級，左下肢肌力1級，咳嗽好轉，偶有胸悶，可平躺，T 36℃

P 77次/分

R 20次/分

BP118/72mmHg SPo2 99%(1)指導患者飯后半小時溫服中藥。

(2)少量多餐，進食清淡營養的飲食，多食瘦肉，牛奶等。

(3)指導患者循序漸進進行功能鍛煉，仍遵醫囑予電針，功能電等刺激肌肉神經。2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明顯好轉，納眠可，舌淡暗，苔白微厚，脈細，生命體征正常，偶咳嗽，無痰，無胸悶，左上肢肌力3級，握力可，下肢肌力一級(1)指導患者每日早晚吸氧2小時，臥床休息。(2)指導按時服用口服藥。

(3)指導補充營養，多進食禽蛋，瘦肉等。2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命體征正常，無咳嗽咳痰無胸悶，左上肢可抬舉，左下肢肌力無明顯改變，舌淡暗，苔薄白，脈細。(1)指導患者堅持功能鍛煉。

(2)加強心理護理，鼓勵患者，加強患者戰勝疾病的信心。

轉歸：患者于9月1日病情好轉出院，予出院指導，囑患者院外繼續康復治療，定期復診，遵醫囑服藥。5 體會

SLE是一種常見的結締組織病,病程遷延 ,病情反復發作 ,須長期服用糖皮質激素和改變病情抗風濕藥。由于患者多為育齡婦女,患病時間長,病情易反復,加之疾病引起的脫發、面部紅斑等癥狀,情緒波動大,故應針對其心理狀況及癥狀和體征進行評估;急性期患者對本病認識不足,產生情緒低落、焦慮、恐懼、憂郁、絕望等心理反應,故應做好心理護理及用藥、飲食護理。SLE患者常用腎上腺糖皮質激素和改變病情抗風濕藥,會使機體免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官損害后導致死亡。因此,應做好重癥患者的護理,備好搶救物品及藥品;還應加強感染的預防措施。通過對SLE患者進行系統治療和護理,減少了患者的痛苦及并發癥的發生,可促進疾病的好轉及康復,降低病死率和致殘率,提高患者的生活質量。參考文獻

[1] 張智華.系統性紅斑狼瘡性腎炎的中西醫結合治療及護理 [J].中國中醫急癥,2009,18(2):317．

[2] 耿培培.狼瘡性腎炎的治療及護理 [J].中國民康醫學 ,2008,20(4B):790．

第五篇：個案護理

糖尿病病人的個案護理

【摘要】探討針對糖尿病病人的基礎護理與并發癥護理要點。全面評估患者情況，做好在醫院期間的飲食護理，觀察病情變化以及做好糖尿病知識方面的相關健康宣教。【關鍵詞】糖尿病；護理 1.病史摘要

患者男性，71歲，于5年前在當地醫院體檢時診斷為“糖尿病”，建議糖尿病飲食，并予“二甲雙胍0.5g每日兩次+格列齊特緩釋片60mmg每日一次”控制血糖，用藥后患者血糖控制尚可。5年期間患者不規律服用降糖藥，并于2月余患者自行停藥，2天前患者出現頭暈、伴口干多飲等不適，每日飲水量2000ml,伴視物不清，尿常規顯示尿酮體2+、尿糖2+，尿隱血2+，考慮“糖尿病酮癥”,為進一步治療轉至我院，查靜脈空腹葡萄糖22.63mmoll，血氣分析：酸堿度-校正7.359，堿剩余-2.8mmoll,酸堿氨根濃度2.8 mmoll，予臨時胰島素針4iu皮下注射，擬“糖尿病”收住我科。完善相關檢查，既往有高血壓病史 1 年，九年前因“右腎透明細胞癌”在我院進行右腎摘除術，無家族遺傳病病史，無藥物食物過敏史。1.1 體征

T：36.1℃，P：85次 / 分，R：19 次 /、分，BP：131/62mmHg，體重：65Kg，身高：171cm，體重指數（BMI）：22.23Kg/m2 查體：無異常

實驗室檢查：1.尿常規顯示：尿酮體2+、尿糖2+，尿隱血2+、尿蛋白微量52.74mgl 2.血常規：甘油三酯2.43 mmoll，總膽固醇6.85 mmoll 3.肝膽胰脾彩超顯示：脂肪肝

4.雙側頸動脈、雙下肢內膜毛糙伴斑塊形成 5.骨密度檢查報告：腰椎骨量減少

6．EMG+NCV提示：雙側L4、L5神經受累，雙側腓淺神經SNAP波幅下降，SCV減慢

空腹血糖：空腹葡萄糖22.63mmoll 糖化血紅蛋白：11.7% 1.2 診斷:2 型糖尿病(糖尿病酮癥)、高血壓病1級（高危）、高脂血癥、高尿酸血癥、肝功能異常、前列腺增生、腰椎骨量減少 1.4 護理診斷

（1）代謝紊亂：與血糖過高、酮癥酸中毒有關（2）知識缺乏：與缺乏糖尿病的自我護理知識有關。（3）有感染的危險：與血糖增高、脂代謝紊亂有關（4）有跌倒的危險：與年齡高、藥物副作用、低血糖有關（5）潛在并發癥：低血糖、酮癥酸中毒、糖尿病足 2 護理措施 2.1 藥物治療

（1）積極治療糖尿病，控制高血糖：根據血糖監測結果，遵醫囑給予胰島素皮下泵(基礎量0—4點0.5uh,4-9點0.7uh,9-24點0.7 uh每日三次)，以及二甲雙胍片500mg口服每日2次控制血糖

（2）控制血壓：遵醫囑給予洛汀新片（貝那普利片）10mg口服每日一次（3）護胃治療：遵醫囑給予泮托拉唑針40mg靜脈滴注，每日一次（4）營養神經：遵醫囑給予甲鈷胺片0.5mg口服每日三次（5）調節血脂：阿托伐他汀片20mg口服每日一次 2.2 飲食護理，調整飲食結構，控制血糖。（1）低鹽低嘌呤糖尿病普食

1.限制鈉鹽（咸肉，咸菜，腐乳）等，控制血壓。

2.適當蔬菜水果攝入，建議多吃綠葉菜（蘿卜、洋蔥、西紅柿、大白菜、山藥、南瓜等），食用優質蛋白，增加飽腹感，降低血脂血糖。

3.食用優質蛋白食物（魚類、雞蛋白和脫脂牛奶），減少對腎臟負擔。4.可補充鈣與維生素D，食補牛奶等食物。5．戒煙戒酒。

6．飲食必須做到“四忌”：忌過飽、過咸、過油膩、過甜。（2）定期監測體重 2.3 運動療法

（1）告知患者運動的目的: 進行定期有規律的運動，對降低血糖有一定的幫助（2）推薦患者運動方式為步行。

（3）要注意：當運動過程中出現不適如腹痛、出血、頭暈等應停止運動及時就醫。

[2]運動時應隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。2.4預防感染

（1）告知患者注意衛生，保持皮膚清潔，如皮膚出現意外損傷、發生癤腫、甲溝炎、牙齦炎等時，必須及時治療

（2）每天檢查足底有無損傷，保持足底清潔干燥，穿透氣的襪子及軟底鞋

（3）右小腿出現的皮癬區，當皮膚瘙癢時囑其不搔抓皮膚 2.5預防危險

（1）做好入院宣教，對患者進行評估，并進行護理安全告知（2）根據情況加以保護，必要時使用床欄（3）地面保持干凈，地滑使用防跌倒警示牌（4）呼叫鈴放于床頭可觸及（5）腕帶上帶上防跌標志 2.6 健康教育

（1）培養患者養成良好的生活習慣，提高患者的自我保健意識。

（2）每天早睡早起，保證充足的睡眠（特別是 30min/d 的午休），對保持血壓的平穩有一定的作用。

（3）寒冷天氣要注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病惡化的重要誘因，在寒

冷時及傳染病流行期盡量少到公共場合，如果出現感染癥狀應及時治療。（4）運動前適當飲水，并備少量點心與糖果，以防運動中出現低血糖時應急用。（5）告知患者：服用雙胍類藥物時，可能會有消化道方面的不良反應如惡心、畏食、口中有金屬味，餐中或餐后或小劑量開始服用可減輕不適癥狀

（6）采取與社區合作方式，深入社區，采取多種形式如放錄像、發放宣傳資料等讓患者

了解糖尿病的病因、臨床表現、診斷等知識

（7）定期監測血糖，每年全面體檢一次，以盡早防治并發癥。指導病人學習并掌握血糖、血壓、體重指數的方法，了解血糖控制的目標 4 討論

我國隨著人民生活水平的不斷提高、人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病發病率和患病率逐年增加，糖尿病是一種慢性的、終身性的疾病，其并發癥多會給病人帶來嚴重后果，所

[3]

[1]以控制糖尿病病人出現并發癥顯得尤為重要。其中糖尿病合并高血壓、高血脂、骨質疏松是 2 型糖尿病中常見的并發癥，若不及時做好預防和控制，將會導致腦卒中、心肌梗死等嚴重后果。因此，控制2 型糖尿病并發癥的護理顯得尤為重要。合理的護理干預能夠有效提高患者生活質量，預防嚴重并發癥發生。

[1盧洪敏, 葉美君.糖尿病患者居家胰島素治療的康復護理干預[J].護士進修雜志, 2013, 28(10):926-927.[2] 路云, 余峰彬.胰島素抵抗病人的健康教育指導[J].護理研究, 200418(15),:1334-1336.[3] 陳榮.一例糖尿病合并高血壓的個案護理[J].世界最新醫學信息文摘, 2016, 16(41):246-246.