第一篇：小關鎮社區診斷報告2015
小關鎮慢性非傳染性疾病綜合防控
社區診斷報告
隨著我國社會經濟的發展，人口數量的增加尤其是老齡化的逐漸加重，使得各類慢性非傳染性疾病對社會和群眾的壓力也逐漸加大，群眾期望壽命值的延長、對健康的需求和對醫療衛生服務的需求也在逐漸加大，因此做好區域公共衛生規劃和慢性病綜合防控是大勢所趨，是調整社會衛生保障體系的必須要求。為確保慢性病綜合防控工作的落實，必須摸清轄區居民的健康狀況及其危害健康的危險因素，找出影響本社區人群的主要健康問題。因此開展社區診斷尤顯重要。
為了掌握轄區居民慢性病患病情況、威脅轄區居民健康的主要危害因素，以及慢性病發生與轄區居民生活行為方式的關系等；為了了解轄區居民對自己體重、身高、血糖、血壓等指標的知曉情況以及對高危人群標準的知曉情況；為了了解轄區居民對人群食品營養標簽的知曉情況；為了分析和評價轄區居民慢性病患病情況及其危害因素的變化趨勢及其影響因素，為制定和評價衛生政策、干預策略與措施提供科學依據。2015年3月，小關鎮組織專業人員開展了小關鎮慢性病患病情況及行為危險因素調查，根據調查結果，結合轄區社會環境、人口狀況、經濟狀況、文化教育以及衛生狀況完成了本次社區診斷。
一、資料來源
本報告以現有資料收集為主，結合定性調查。現有資料收集來源： 1．小關鎮發展經濟辦；
2．小關鎮2014年人民政府工作報告； 3．小關鎮統計信息中心;4．小關鎮計生辦;5．小關鎮2014年婦女兒童保健工作總結；
二、基本情況 1．轄區特點 小關鎮位于鞏義市東部，地處鄭洛之間，東離省會鄭州市56公里，西距鞏義市區22公里。古屬鞏縣，因地理位置處于鞏洛之間的一個險要關口，與古代鄭入洛的大道名關虎牢關(今在滎陽市汜水鎮)相比較小，故俗稱山小關。
全鎮總面積60平方公里。現轄13個行政村，3.4萬人。交通便捷，310國道、南山旅游通道從鎮中穿過，中原西路在鎮區北部連接，S231省道貫穿南北。另有中國長城鋁業小關鋁礦鐵路專線與隴海鐵路連接。
近年來小關鎮先后榮獲國家衛生鎮、國家生態鎮、創建全國文明村鎮工作先進鎮、省文明鎮、省園林鎮、省安全生產先進鎮、省環境優美小城鎮、省優秀基層黨組織、中州名鎮、河南人居環境范例獎等稱號。多次獲得鞏義市奮進杯金杯、銀杯。
工業經濟快速發展。小關鎮依托豐富的鋁礬土、石灰石、煤炭等礦藏資源成為工業發展起步早，發展快的鄉鎮。近年通過積極調整產業結構，加快推進新型工業化，已形成鋁加工、裝備制造、耐火材料、新型建材、無紡、碳素、礬土粉加工、煤炭八大產業格局。2014年全鎮財政收入達到1.3億元。
2．自然環境
屬典型的豫西淺山丘陵區。地勢北低南高，東部、北部為低山丘陵，南部有蝴蝶谷景區，北部有佛山景區，山水秀美，環境宜人。自然資源豐富，工業發達。
城鎮功能日趨完善。教育、文化、衛生等基礎設施日益完善，生活條件明顯改善。
鎮區綠地面積達6萬㎡，集中居住人口達1.8萬人。建成萬噸水廠和污水處理廠等。新建農村道路200余公里，已形成縱橫交錯、通達四鄰、安全便捷的道路網絡。
現代農業突飛猛進。大力發展高效生態農業，著重在南部山區發展干果種植，中部各村發展畜禽養殖，北部各村種植糧食作物。全鎮森林覆蓋率達到46.7%。其中，南嶺新村建成3000畝優質核桃種植基地，生產核桃、石磨面、玉米糝、柿子醋等“長齡籽”牌系列綠色產品獲得中國農博會“優質產品金獎”。
3．人口特征
截至2014年12月，小關鎮總人口為33831人，全年共出生275人，人口自然增長率為 0.59‰。
常住人口中，0-18歲的人口為5761人，占總人口的17.03 ％；18歲以上人口為 28070人，占總人口的82.97 ％，65歲以上3633人，占總人口的10.74 ％。
4．經濟狀況
改善民生，社會建設取得新進展。促進就業不斷深化，和諧社區建設深入推進，區域經濟保持平穩較快發展。2012年與2006年相比，地區生產總值由7.2億元增加到16.1億元，是2006年的2.24倍。地方財政一般預算收入由0.21億元增長到1.02 億元，是2006年的4.86倍；農民人均收入由4500元增長到14272元，是2006年的3.17倍。
5．文化教育
小關鎮有職業中專1所，初中1所、小學3所，幼兒園3所。在職教師385 人，其中中小學教師 331人，幼兒園教師 54人；在校學生3740人，其中：職業中專學生540，初中生893人，小學生 1592人，在園兒童715人。2012年教育投入占財政支出的15%，達到了國家財政性教育經費支出占國內生產總值4%的分解目標要求。
6．衛生狀況
轄區有完善的疾病防治體系，為慢病綜合防控打下了扎實的基礎。共有中心衛生院1家，村衛生室24家，個體衛生所3家。轄區內任何居民到達就近就診點的距離不超過30分鐘路程，120急救車隨叫隨到。全鎮設免費測血壓點28個，免費為居民測量血壓，解答居民詢問，提供健康教育指導。千人執業醫師數為 0.75。
整合區域內醫療資源，區域醫療聯合體雛形漸顯。各村村民首診在村診所，并能得到首診醫生或片醫的負責，病情較為嚴重的，通過“雙向轉診”，轉入到鎮級及以上醫療機構或者專科醫院，得到及時的診斷和有效治療；等到病情穩定后，返回到鎮級衛生院接受康復治療；雙向轉診的通道十分暢通，居民醫療、就診更方便。
2014年底，衛生院擁有床位數25張，病床使用率31.5％，病床周轉次數為20次。
三、疾病譜特點 1．死因情況
2014年通過收集計生、統計部門相關數據進行綜合分析，分析結果顯示：2014年小關鎮共報告死亡265例，粗死亡率為7.7‰，其中男性138例，占52.08%，女性127例，占47.92%。我市2014年主要死因順位中，慢性病死亡占總死亡原因的75.45％，構成本區戶籍居民死亡的主要死因順位第一位是循環系統疾病，其次是惡性腫瘤、傷害、呼吸系統疾病，分別占全人群總死亡的52.07％、18.11％、3.77%、3.4%，死亡率分別為407.91/10萬、141.98/10萬、29.56/10萬、26.6/10萬。
表1：鞏義市2012年主要死因順位情況
疾病分類 循環系統疾病 惡性腫瘤 損傷中毒 呼吸系統疾病
例數 138 48 10 9
順位 1 2 3 4
構成（%）52.07 18.11 3.77 3.40
死亡率(/10萬)
407.91 141.88 29.56 26.6 以心腦血管疾病為主的慢性非傳染性疾病是我區居民最主要的死因。目前我市已全面啟動控煙等慢性病相關的健康城區五個重點健康干預項目，推出社區保健醫師負責制，積極開展健康教育知識宣傳，對重點人群生活方式進行干預，有效提高市民健康水平，減少慢性病致死人數。
2．患病情況
（1）主要慢性病患病情況
根據2013年小關鎮慢性病患病情況及行為危險因素調查結果顯示（表2）：我市肥胖患病率為11.67%，略低于2010年全國慢性病及危險因素監測結果12.0%；高血壓患病率為17%，略低于2010年中國居民營養與健康狀況調查結果18.8%；糖尿病患病率為6.67%，略低于2010年全國慢性病及危險因素監測結果9.7%。
表2：肥胖、高血壓、糖尿病患病情況
肥胖 高血壓 糖尿病 人數 17 22 11
男性 患病率（%）11.49 14.86 7.43
人數 18 29 9
女性 患病率（%）11.84 19.08 5.92
合計 人數 患病率（%）35 51 20
11.67 17 6.67（2）腫瘤登記情況
2012年通過收集醫療機構、新農合等相關數據，共收集腫瘤病例信息48例，我市惡性腫瘤發病率為141.88/10萬，其中發病第1位的是肺癌，其次為肝癌、胃癌、食管癌。
表8 鞏義市2011年惡性腫瘤新發病例前五位發病順位 部位
氣管，支氣管，肺（C33－C34）
肝臟（C22）
胃（C16）食管（C15）3．就診情況
順次 1 2 3 4
構成（%）25 20.83 18.75 16.67
發病率（1/10萬）
35.47 29.56 26.6 23.65 按鞏義市統一部署，戶籍人口最低生活保障線從每人每月235元提高到每人每月260元。2014年就診情況：衛生院門診診療82773人次、住院497人次，村衛生室門診就診37390人次。衛生院、村衛生室處在慢性病預防工作的第一線，有便捷、連續的優勢，但缺乏專業技術支撐，許多患者有小病小痛直接上市級醫院，造成市級醫院就診人次多。
我們正在引導市民首診在基層，疑難復雜危重病癥及時轉診到二、三級醫院或是相關的專科醫院，分級轉診，合理使用醫療資源。
4．醫療費用
我鎮的醫療費用分析顯示：2014年衛生院門急診總收入465.8萬元，住院收入57.1萬元，村衛生室總費用35.3萬；市外各級醫療機構總費用149.3萬元。
四、行為危險因素現狀
為了掌握轄區居民慢性病患病情況、威脅轄區居民健康的主要危害因素，以及慢性病發生與轄區居民生活行為方式的關系等；為了了解轄區居民對自己體重、身高、血糖、血壓等指標的知曉情況以及對高危人群標準的知曉情況；為了分析和評價轄區居民慢性病患病情況及其危害因素的變化趨勢及其影響因素，為制定和評價衛生政策、干預策略與措施提供科學依據。2013年10月 按照《鞏義市2012年慢性病患病情況及行為危險因素調查方案》，確定我鎮調查樣本量300人。
我鎮調查對象為小關村18周歲以上的常住居民。調查分為問卷調查、體格測量和實驗室檢測三部分，調查前對調查人員進行了統一培訓，使用統一規格的測量儀器和設備，為了確保調查質量本次調查實施全程質控。本次調查共收回有效調查問卷300人份，其中男性148人，占49.33%；女性152人，占50.67%。調查結束后，使用Epi Data.3.0進行數據的雙人雙機錄入，對數據進行了分析，調查結果如下：
1、食鹽攝入量調查顯示，居民人均每日食鹽攝入量為10.03克。
2、調查對象平均體重為64.13kg，其中男性平均體重為70.52kg，女性平均體重為59.39kg；BMI均值為24.29 kg/m2，其中男性BMI均值為24.57kg/m2，女性24.14 kg/m2；超重者92人，占30.67%。其中男性45人，占30.41%，女性超重47人，占30.92%；肥胖者35人，占11.67%，其中男性肥胖17人，占11.49%，女性肥胖18人，占11.84%。
調查對象中共發現中心肥胖的人數為46人，占15.33%。其中男性腰圍≥90cm的人數為21人，占14.19%；女性腰圍≥85cm的人數為25，占16.45%。
3、平均每周運動5次以上的居民比例為29.34％，每周運動5次以下的居民比例為35.33%，幾乎不參加運動的居民比例為35.33%。
表3：社區居民健身運動情況
鍛煉指標 幾乎不參加運動 每周5次以下運動 每周5次以上運動
合計
人數 106 106 88 300
構成比 35.33 35.33 29.34 100
4、調查對象中吸煙者59人，吸煙率為19.67％(2010年全國慢性病及危險因素監測吸煙率為28.3％)；吸煙率男性明顯高于女性，分別是39.86％、0％。（表4）
表4：社區居民吸煙情況
性別 男 女 合計
吸煙 59 0 59
不吸煙 89 152 241
吸煙率（%）39.86 0 19.67 5、18歲以上居民飲酒者106人，飲酒率35.33％，其中男性81人，飲酒率54.73%；女性25人，飲酒率16.45%。飲酒過量的占3.5%，均男性。（表5）
表5：社區居民飲酒情況
性別 男 女 合計
7、居民生活行為習慣調查結果如下：
通過發放調查問卷對被調查者進行面對面詢問調查，通過調查發現：高危人群標準知曉率22.3%；體重知曉率42.7%，腰圍知曉率3.67%，血壓知曉率36.7%，血糖知曉率9.3%；食品營養標簽知曉率25.6%。
五、社區條件和設施情況
1.健身設施
結合創建國家衛生城市，在社區建設了一大批建設活動場所和設施，健身場所外型美觀、功能齊全，實現了建居民身邊的場地、搞群眾身邊的活動。逐步向居民、樓宇白領和社會公眾開放部分住宅小區、賓館、會所的專用體育場所。全鎮共有健身活動場所20個，健身器材125件，面積約8000平方米，所有健身器材有專人維護保養，完好率在95％以上；13個村均有文化活動中心，每個活動中心有健康教育活動室。中小學校健身場所4個，場地面積約15000平方米。
2.環境改善
把保障和改善民生作為加快轉變經濟發展方式的根本目的，加強以改善民生為重點的社會建設，加快形成覆蓋城鄉居民的公共服務體系，持續提升人民群眾幸福指數。編制學前教育三年發展規劃，促進幼兒教育健康發展；落實就業援助政策，強化就業服務，鼓勵自謀職業和促進靈活就業，動態消除“零就業”家庭；深化醫藥衛生體制改革，整合醫療衛生資源，完善公共衛生服務體系，改擴建了鎮衛生院，新建了11所標準化村衛生室；完善基本醫療保障制度，新型農村合作醫療覆蓋率達100%，實現醫療救助與新農合、城鎮居民醫保同步結算。
六、組織機構和人員情況
喝酒 81 25 106
不喝酒 67 127 194
飲酒率（%）54.73 16.45 35.33 1．組織機構
為進一步深化慢性綜合防控示范區建設，于2013年3月專門成立慢病綜合防控示范區創建工作領導小組，由李雅琳副鎮長任組長，成員單位包括民政所、財政所、衛生院、教辦等部門為成員的鎮慢病綜合防控工作領導小組。
2、人員情況
2013年鎮衛生院為適應疾病防控工作的需要，根據《全國慢性病預防控制工作規范》要求，設置獨立慢性病防治科（簡稱慢病科），科室設置5人，負責小關鎮慢病防治工作。具體負責慢病監測、健康檔案、人群干預、病人管理技術的指導、信息資料的錄入等工作。
七、現有的衛生、疾病防治政策
認真貫徹《全民健康生活方式行動方案》，積極推進全民健康生活方式行動，圍繞“控鹽、控油、控煙、合理膳食、身體活動”等健康生活方式，創建全民健康生活方式示范社區、示范單位(含學校)、示范食堂。設立健康教育宣傳專欄，普及控鹽、控油、控煙、合理膳食、身體活動等知識為核心的健康教育相關知識，提高居民對健康生活方式的認識和意識，同時張貼宣傳標語、印制各類宣傳資料，發放到居民家中，營造良好的宣傳氛圍；轄區有健身團體13個、慢性病自我管理小組13個，因地制宜，各類健康活動有聲有色；結合全民健身日、9月1日全民健康生活方式行動日等，采用各種群眾喜聞樂見的方式，在居民中倡導“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”的健康生活方式。在調查分析的基礎上，制定切實可行、有針對性的工作計劃，制定控煙制度、倡導員工戒煙，科學配膳外，為員工提供體育健身場所和設施，組織員工開展健身鍛煉和體育比賽，推進工間操。
積極主動地抓好公共衛生體系建設，全面提高我鎮公共衛生的服務水平。規范慢病綜合防治工作，提升我鎮慢病服務、管理能力。
八、社區診斷小結
1、超重、肥胖以及腰圍超標的比例較大——3個人中間就有1個超重和肥胖者 調查結果顯示，調查對象中超重人群的比例為29.75%，肥胖人群比例為11.88%，中心肥胖人群比例為19.23%，肥胖患病率為11.42%。
飲食改變，攝入更多的高脂、高糖、但缺少維生素、礦物質及其它微量營養素的高能量食品；以及許多工作形式越來越需要常坐的性質、不斷變化的交通方式和日益發展的城市化都會造成身體活動減少的趨勢，導致異常或過量脂肪積累，可損害健康。隨著體重指數的上升，患病風險逐步加大。
2、血壓異常人群較多——10人中間就有一個血壓正常高值者
調查人群血壓正常高值的比例為10.32%，調查對象中高血壓患病率為17%。相當于10個人中間就有一個血壓正常高值者。高血壓是動脈粥樣硬化和冠心病的重要危險因素，是十分嚴重的潛在健康危險因素。
3、空腹血糖受損人群不容忽視——10人中就有一個空腹血糖受損者 調查對象中糖尿病患病率為6.67%，低于2010年全國慢性病及危險因素監測結果（糖尿病病率9.7%）。
調查人群中空腹血糖受損者的比例為4%，其中男性超過6.1mmol/L的比例為4.05%，女性為3.95%。空腹血糖受損也是從正常過渡到糖尿病的一個過渡階段，在這階段，只有注意飲食療法和運動療法，血糖有可能逐漸變為正常，否則的話，也有可能發展成為糖尿病。
4、慢性病相關危險因素處于較高水平
慢性病的死亡率、患病率及危險因素有所控制，但以循環系統疾病為主的慢性非傳染性疾病所致的死亡仍是我鎮居民最主要的死因；居民的健康危險行為普遍存在，每天食鹽的攝入量較高，運動量不足，飲酒、吸煙人群比例增高，這些都是慢性病的主要危險因素，給慢性病的防控工作帶來嚴峻的挑戰。
此外，隨著社會、經濟的發展，慢性病的發生、危險因素的檢出有明顯的低齡化趨勢。因此，慢病綜合防控形勢依然嚴峻，落實“三級預防”要持之以恒，各類干預要盡早盡快，切莫錯失良機。
九、慢性病防控重點人群、優先策略、目標、行動措施和評價標準 1．防控重點人群
針對婦女、兒童青少年、職業人群等慢性病重點干預人群強化危險因素監測和行為干預、增加疾病篩查、規范管理，減少慢性病及其并發癥的發生。加強重點人群牙防、控煙、高血壓、糖尿病、腫瘤和心腦血管疾病的綜合防治工作，夯實示范區建設的基礎。轉變公共衛生服務模式，以社區保健醫師為載體，實現慢病綜合防控進社區、進機關、進企業、進學校、進家庭。積極開展重點人群的健康服務和健康管理，實現慢性病及其并發癥的早期發現、早期干預。
2．優先策略
(1)政府主導，部門聯手，全民參與
以市衛生系統為主體，引導社會各界參與，實現“共同參與、共享健康”，積極參與重點人群的慢性病防治工作。
(2)以全面健康生活方式行動為突破，加強慢病防治和健康促進
積極推進全民健康生活方式行動，把“推動全民健身與活動”作為創建活動的頭號重點項目來抓。倡導健康促進理念，以提高廣大居民的健康水平和生活質量為目的，引導居民樹立健康意識，普及健康文化，改善健康環境，形成健康生活方式，構建健康和諧社會。
(3)創建慢病綜合防控示范區，慢病綜合防控工作更上一個層次
以《鞏義市2012-2015年慢性非傳染性疾病預防控制工作規劃》（鞏衛辦【2012】16號）為指導，以慢性病防控為突破口，以健康管理和健康促進為主要手段，建立慢性病綜合防控示范點。為落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發(2009]6號)的精神，我市積極申報衛生部慢病綜合防控示范區，旨在實現以慢病綜合防控示范區建設為契機，更加深入的推進我鎮慢病綜合防控工作，營造慢病綜合防控的良好氛圍，實現人人享有健康，人人參與建設，提升慢病綜合防控的綜合實力和整體水平，拓展居民慢病綜合防控的參與面、受益面。
3．防控目標
慢病綜合防控示范區建設達到預期目標：
（1）建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制，建立適合于我鎮的慢性病防控策略、措施和長效管理模式，慢病綜合防控取得階段性成效。
（2)規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，服務能力提高，人群健康知識知曉率提高、健康行為形成率提高。
(3)通過開展推動全面健身與活動、控制煙草消費等與慢病相關的健康城區干預項目，吸煙等慢性病的社會、行為危險因素改善，高血壓等慢性病的患病率控制，因循環系統、腫瘤所致的慢性病死亡降低。
4．行動措施
(1)推出衛生服務新模式
2012年2月，我鎮推出社區片醫負責制。社區片醫負責制，是社區衛生服務機構醫護人員采取上門服務或預約服務等形式，為社區居民建立健康檔案，以政府規定的預防保健任務為主，從傳染病管理、婦女兒童和老年人保健、慢性病管理及重點殘疾人康復等方面，向社區的全體居民提供全程保健服務的一種新模式。按照分片包干，變被動服務為主動服務，每一個村均配備2名片醫。片醫負責對本村內的慢性病患者、殘疾人、精神病人、婦女兒童等群體進行連續、系統、全周期的健康管理，為患病居民制定一套適合的治療或康復計劃，按照計劃定期上門隨訪，提供一對一的醫療保健服務。責任醫師提供24小時免費電話咨詢。
(2)推動全民健身與活動
充分挖掘和整合體育社會化資源，大力推動全民健身活動項目。持續擴大社區健身團隊規模，廣泛推廣太極拳、和健身操等健身項目。積極嘗試將體質自助監測設施引入社區健康小屋，鼓勵居民自助開展體質管理。開展校園“陽光體育運動”、“小手拉大手”活動，廣大中小學生堅持“每天一小時”活動，體育活動參與率逾95%，注重增強在職人群健身意識，各部門、各單位的干部特別是領導干部創造條件、帶頭參與，探索“運動型”樓宇創建。
(3)倡導合理營養平衡飲食
多措并舉拓展健康傳播的渠道和手段，指導和促進轄區群眾養成健康的飲食習慣。通過網絡媒體、健康教育宣傳欄、健康教育知識講座、宣傳畫冊等各種傳播載體廣泛宣傳合理膳食知識。通過鎮衛生院、村衛生室向轄區居民發放套控油壺和限鹽勺等干預工具，指導居民正確使用，引導居民低鹽飲食、合理營養、平衡膳食，形成健康的生活方式。
(4)引導居民開展健康自我管理
開展“醫患合作、患者互助、交流促進”的慢性病自我管理活動模式。活動內容，除高血壓、2型糖尿病外，增加口腔疾患、精神疾患等主要公共衛生問題。截至目前，慢性病患者自我管理小組發展到13個、組員達130余人。組員年齡跨度從30歲到80歲，60歲以上人群約占59%。組員個人計劃制定率、執行率分別為60％和80％，高血壓、糖尿病防治知識知曉率均達到80％以上，高血壓病組員的血壓控制率達80%。下階段繼續深入推進健康自我管理小組，內容上更豐富，積極推進心腦血管疾病等患病率高、腫瘤等病死率高的慢性病自我管理。
(5)推動控制煙草消費
2010年根據衛生部《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》，鎮衛生院積極行動全面開展禁煙工作；倡導醫務人員自覺禁煙。2011年衛生系統全面禁煙，共發放宣傳控煙資料800份，禁煙標識160個，開展控煙知識學習和培訓3次。
下一步將廣泛開展 “無煙單位” 創建工作，帶動全社會創建無煙環境。煙草專賣店承諾“不向未成年人銷售香煙”覆蓋率達到100%。每年以多種形式開展“世界無煙日”等禁煙、控煙宣傳活動。大力推動公共場所禁煙活動，公共場所室內完全禁止吸煙；在公共場所設置明顯的禁煙標志，不得設置煙草廣告標志，不得放置吸煙器具，做到“三無”，即：無煙頭、無煙缸、無吸煙者。若要吸煙，只能在指定吸煙區，并在吸煙區張貼或懸掛允許吸煙的明顯標志，配置相應數量吸煙器具。
(6)加大健康教育力度
要大力開展健康教育與健康促進活動，積極動員全社會和多部門的力量，營造有益于健康的環境，傳播健康相關信息，提高人們健康意識和自我保健能力，倡導有益健康的行為和生活方式，促進全民健康素質提高的活動。利用鞏義市健康教育講師團，積極開展健康教育進學校、進機關、進社區、進家庭、進企事業單位等處，以提高全鎮人民群眾的健康素養知識水平。
(7)加大高危人群篩查和干預力度
通過健康檔案建立、日常診療、單位職工和居民的定期體檢、社區調查等途徑發現高風險人群。積極發現慢性病高風險人群后，通過健康管理和強化生活方式干預，降低個體慢性病危險水平，防止和延緩慢性病的發生。重視高危人群干預工作，通過加大宣傳，推動醫療機構高危人群干預工作持續發展。
（8）夯實基礎，突出重點，切實抓好防控網絡建設
完善三級慢性病預防控制網絡體系，即市疾控中心慢病科——鎮衛生院公共衛生科——村醫。積極推進公共衛生服務均等化，深入扎實地做好基本公共衛生服務項目工作。加強高危人群的發現及干預工作，對高血壓、糖尿病等慢性病實施科學管理。
（9）營造健康環境氛圍
每年開展健康講座12次以上，其中以慢病防治知識為主題的達4次以上，覆蓋率100%。逐步建設健康走廊、健康步道、健康花園、健康游園等公共健身場所。投資改造硬件、建設軟環境，解決老年人反映比較集中的公共綠地休息座椅及健身器材設置等居民關注的問題。
5．評價
(1)我鎮居民的居住條件、健身設施不斷完善，養老、就業、生活、就醫等基本保障接近全人群覆蓋。人口的老齡化是我們在慢病綜合防控中一直關注的。
(2)市、鎮政府的高度重視，各部門的聯防聯控，群眾的廣泛參與，醫療衛生部門的技術支撐，形成我鎮慢病綜合防控強有力的組織、政策和環境支持。各項政策的制定、落實做到及時、規范，有理有據，慢病防控經費實現逐年逐步增加。
(3)慢病綜合防控的評價指標體系不斷完善，為科學評估慢病綜合防控工作提供依據。人民平均壽命不斷延長；高血壓病、糖尿病患者管理覆蓋率、規范管理率、控制率均保持在現有水平，并努力遞增；有計劃的完成成年男性吸煙率、人均每日食鹽攝入量等居民健康危害因素的基線調查。
(4)我鎮慢病綜合防控初現成效。目前，已建立適合我市的慢病綜合防控策略、措施和長效管理模式；科學分析、及時掌握全鎮居民主要慢性病及危險因素流行情況；在開展全人群管理的同時，加強重點人群管理、規范病人管理及患者自我管理。
第二篇：社區診斷報告2016
山陽區XX社區衛生服務中心慢性病社區診斷報告
資料來源
此次慢病社區診斷報告資料來源于XX派出所、XX辦事處、豪華宇航公司近兩年職工體檢、干部體檢結果分析。還有社區責任醫護團隊入戶調查、體檢、建檔、隨訪、為居民體檢等。
一、概況：
XX社區衛生服務中心服務覆蓋范圍是山陽區XX辦事處。下設四個社區,分別是xx院社區、xx園社區、xx苑社區、xx園社區。占地面3平方公里。有兩條東西穿行焦作市的主要干道：xx路和xx路。還有6條南北的人行通路，交通便利。
共有 69個生活小區，有262棟樓房，幾乎每個生活小區都設有健身器材。居民用水全部是市自來水公司供應，用電全部是供電局供應，取暖方式不統一。
轄區有兩所一甲醫院，其中有一所社區衛生服務中心即：XX社區衛生服務中心，有5個社區衛生服務站，有7家個體診所。共有小學2所，中學1所，技術學校1所，幼兒園5所。有大型超市1個，洗浴單位8個，小型餐飲單位53個，金融機構6個，建筑工地1個，美容美發 12個，企事業單位8個，科研單位1個。轄區常住人口29110人。
二、社會人口學診斷結果：
社區服務人口總數2739，總戶數7317戶，男性13750人，女性13795，其中0—36月兒童1147人，0—36月流動兒童5人，0—7歲兒童2335人，0—7歲流動兒童11人，7—18歲3206人，18—35歲6564人，35—60歲11860人，60歲以上4632人，65歲以上3111人，建檔率達97.2%。
社會自然增長率2016年5.02‰，60歲以上老年人口的比率15.5%，已進入老齡化社區。
三、流行病學診斷結果
從派出所2013.4.1—2016.11.18居民死亡資料了解到，居民粗死亡率為5.6‰。死亡原因主要是各種疾病。
從我中心及其他診所居民門診及急診就診情況了解到，門診主要疾病依次為：高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂癥、腦血管病、上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、肺炎、泌尿系感染、骨關節炎、胃炎、膽囊炎、老年便秘、失眠等。
根據2013.4.1—2016.11.18住院資料顯示：社區居民主要是因為：高血壓、腦梗死、冠心病、慢阻肺、肺部感染、骨關節病等住院的。
通過對一個社區9000人60歲以上居民生活方式及行為危險因素進行調查，并對其體檢發現高血壓發病率26.6%，糖尿病發病率12.6%，高脂血癥發病率是30%。
四、人群疾病普及主要危險因子
1.疾病譜排序：高血壓、糖尿病、高血脂癥、冠心病、腦卒中、慢肺阻、骨關節病、腫瘤等。
2.本轄區與高發的慢性病有關的影響因素，危險度依次為：健康知識知曉率低、缺乏科學的運動、飲食習慣不好、味偏咸、吸煙、嗜酒、心理壓力等。
3.根據上述危險因素，提倡健康的生活方式：合理膳食、戒煙限酒、適量運動、平衡心態，很有必要。
五、社區優先干預內容和干預措施
本次社區優先干預的疾病是高血壓、糖尿病。高血壓、糖尿病是造成社區居民潛在壽命損失的主要疾病，同時又是冠心病、腦卒中等心血管疾病的危險因素。
社區優先干預的健康危險因素排序：根據健康危險因素是否是明確的致病因素、是否能定量評價、能否預防控制、有無明顯的健康效益、干預的可接受性和可操作性、干預費用等確定優先干預危險因素排序依次為：健康教育、適量運動、控煙、控酒、降體重、改變不良衛生習慣和飲食方式、心理因素等。
根據引起本社區高血壓、糖尿病的危險因素與健康知識知曉率低、缺乏科學的運動、吸煙、嗜酒、高鹽飲食有關。將在本社區內對不同的危險因素采取多方位服務的措施進行干預。首先利用各種傳媒進行健康教育，開展健康教育大課堂，每月一次講座，成立高血壓、糖尿病病友俱樂部。有效地把知識導入到日常生活中，有了健康知識才是改變行為的關鍵。
1.健康教育：分析目標人群對健康問題的態度、最佳傳播渠道以及傳播中可能遇到的障礙。制定傳播策略：確立傳播目標和傳播渠道，要考慮傳播的針對性，可及性，效果和費用等原則；材料制作和預試首先確立能影響人們態度和行為的宣傳主題，語言簡單易懂，能為居民所接受，采用多種方式，多種渠道的健康教育；通過追蹤評價傳播的效果，重點評價人群的健康知識、信念、態度和行為方面的改變。
2.科學運動：教會居民自己選擇一種或一種以上適合自己的運動方式，要堅持有毅力，掌握運動的最佳時間：每天堅持30分鐘，每周最少5次。最重要的是掌握運動的強度，要循序漸進，運動后心率次數每分鐘不超過170—年齡。
3.合理膳食：政策支持（食品標簽、食品供應要鼓勵生產有利于健康的食品、學校加營養餐、學校和全民的營養教育、建立國家和營養政策、衛生政策與農業和食品工業相結合）；公共信息（膳食干預應以食物和傳統烹調方式為基礎、食品多樣化、多吃蔬菜和水果、少吃油、鹽，特別是動物脂肪）。六．社區主要疾病的防治 1．高血壓的防治
A.公眾信息 高鹽、高油和肥胖是發生高血壓的主要危險因素，正常人每年需要測一次血壓，高危人群要定期測血壓，高血壓病人應終身治療。
高血壓的非藥物治療：（1）鹽攝入量少于5克/天；（2）油攝入量少于25克/天；（3）戒煙；（4）飲酒量少于1兩/天（白酒）、紅酒少于2量/天、啤酒少于270ml/天；（5）控制體重在理想范圍內（體重指數在19—24之間）（6）堅持一周最少不低于5次、每次不少于30分鐘的中等量的有氧運動；（7）保持一個好心態。
B.政策 建立并完善門診35歲以上居民測血壓制度。中心成立健康領導小組和社區責任醫生團隊，定期對高血壓病人隨訪并在居民中進行高血壓的篩選查，做好一級預防。
C.社區 在居民社區設立慢病隨訪點測血壓并進行登記。2.糖尿病防治
A.公眾信息 不合理的膳食和肥胖不運動是發生糖尿病的主要危險因素，正常人每年需要測一次血糖（空腹或餐后2小時），高危人群3個月或半年測一次血糖（空腹或餐后2 小時），糖尿病人應終身治療。
糖尿病的非藥物治療：（1）合理膳食；（2）限酒；酒量和上述高血壓一樣；（3）控制體重；（4）進行有規律中等量的有氧運動；（5）對其他心血管病的危險因素如高血脂、吸煙等更要積極的干預；（6）保持良好的心理狀態；（7）做好足部護理；（8）空腹血糖受損人群干預目標。
B.政策 和高血壓一樣由社區責任醫生團隊管理做好隨訪，定期測血糖并對高危人群進行篩查，做好一級預防。
C.在居民區設立糖尿病宣傳欄。
七、社區干預評價
通過評價檢測干預活動的進展情況和效果，進行信息反饋，以及時調整計劃，達到預期目標。近期效果評價：經過一年的責任醫生團隊進社區，對慢病主要是高血壓、糖尿病進行一季度隨訪一次的工作。通過各種宣傳方式的健康教育活動，使得居民對高血壓、糖尿病防治知識的知曉率有了不同的提高。他們開始改變不良的生活習慣，為高血壓、糖尿病的一級預防、二級預防生活著。
遠期效果評價：還存在著問題，如規范化的管理比例要提高，責任醫生團隊的慢病隨訪要加強，服務項目要增加。還有疾病及其危險因素的變化情況，經濟效益等有待于觀察評價。
八、今后工作的重點
在各級政府領導的支持下，要加強公共衛生工作的力度。依靠責任醫生團隊搞好社區健康教育和健康促進，提高居民的自我保健意識，改善不良生活習慣。降低或消除危險因素，做好社區多種慢性病的規范化管理。降低慢性病的發病率，以達到全民健康的目的。
XX社區衛生服務中心
2016.11.18
第三篇：社區診斷報告
社區診斷報告
社區診斷是社區開展綜合防治之前，為摸清本社區慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)基本情況及危險因素，了解社區相關背景材料與社會支持系統，分析社區衛生服務的實際需求，綜合確定健康優先解決問題，為社區慢性病綜合防治提供依據。
本社區在實際工作中，自××××年開始，經過×年的努力，近期完成了社區調查及有關資料的收集整理和分析工作，現報告如下：
概況
××街道原為××區××鎮，××××年改為街道，位于深圳×部。屬××××氣候，四季××，全年平均氣溫××度，平均相對濕度××%，年降水量××毫米。
××居委位于××鎮×部，轄區總面積××平方公里，有××戶××人。我社區現有常住人口××戶××人，共分為××個居民小組。2005年，居民人均純收入××元，人均可支配收入達××元，居民人均居住面積××平方米。
社區居民主要從事××業、××業，轄區企業發達，群眾安居樂業，人口相對穩定。社區合作醫療制度健全，運轉良好，保證了社區居民的基本醫療費用。
社會人口學診斷
我社區2005年底總人口為××人，男女比例為××：××，其中60歲以上老年人××人，所占比例××％，7歲以下兒童××人，所占比例××%，2005年出生率為×׉，死亡率×׉，人口自然增長率×׉。平均期望壽命××歲。其中男性××歲，女性××歲。提示：該社區為老齡化社區。
流行病學診斷
1.1 社區健康與疾病狀況(現有資料分析)
1.1.1近3年居民粗死亡率××％
1.1.2 ××居委近3年居民死因順位：依次為：腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病、損傷與中毒、心臟病、消化系統病、精神病、泌尿
生殖系統病、內分泌代謝病、傳染病與寄生蟲。
1.1.3 ××居委近3年主要慢性病死亡率變化趨勢：近3年來，影響社區居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，腦血管病的死亡率有上升的趨勢。
1.2 流行病學調查
1.2.1 調查人群基本情況 本次調查借助健康檔案的建立，累計為××戶
家庭、××人建立了家庭健康檔案。
1.2.2 患病率情況 經過調查發現，按照發病率高低排位依次為高血壓、胃及十二指腸疾病、結石、慢性肝病、惡性腫瘤、冠心病、糖尿病、腦血管病、其它心血管病、其它慢性病。高血壓患者發現率××%，糖尿病患者發現率 ××％、另本社區有肢體、聾啞、智障、盲人
等殘疾病人××名，精神殘疾病人××名，雖然人數雖然人數占總人
口比例不多，但因為大多屬于勞動能力喪失者，對家庭的生活質量
造成了較大的影響。這些人是社區康復的主要對象。
1.3幾種主要慢性病的患病率特點與流行病學特征
一般高血壓患者占社區≥35歲人群的××%，遠遠超過我社區已知
有高血病史者，說明高血壓漏診較多，應落實好35歲以上首診病
人常規血壓測量制度。既往高血壓患者中，不服藥的占××%，這可能是導致本地腦血管病死亡率偏高的主要原因之一。顯示了高
血壓病人系統管理在本社區的特殊的地位。
常見慢性病的陽性家族史統計學分析顯示：高血壓、糖尿病、腫瘤、結石的發病與遺傳有關。
1.4人類學定性調查結果
1.4.1 當地主要的健康問題 召開社區部分領導和醫務工作者座談會，他們
認為：影響社區居民的主要疾病是高血壓，其病因可能與不良生活方
式有關。
1.4.2 需要的主要衛生服務 社區醫務工作者認為，應普及健康教育，加
強衛生宣教力度，改善不良生活方式，提高居民自我保健意識；社區
居民希望能得到較好的區域衛生服務，定期體檢，降低醫療費用。
行為環境診斷
2.1 行為因素分布
行為因素的分布及順位：依次為不參加體育鍛煉、生活無規律、吸煙率、飲酒率、超重、口味重、飲濃茶。
危險因素分析：與本地高發慢性病有關的主要行為危險因素是：社區居民缺少體育鍛煉、生活不規律、超重、口味偏咸、煙酒嗜好、飲用水源和飲水習慣。
衛生資源診斷
3.1 組織資源 街道、社區成立了社區衛生工作領導小組，并組織有關部門參加作為成員單位。本次健康檔案建立和調查工作杭州市統一布置，區衛生局負責協調工作，社區以及社區衛生服務機構負責實施。
3.2 人力資源 市政府成立了社區衛生服務領導機構；衛生局以及街道成立了社區衛生服務領導小組；社區內成立了社區衛生服務工作小組，負責各社區內的綜合防治工作；疾病控制中心也抽調專職人員參與健康教育等慢性病防治工作，參與方案資料的收集與整理、階段性監測與日常管理。
3.3 經濟資源 有關部門發放社區衛生服務專項資金，現已陸續到位。各合作單位在人力、物力、財力上給予了大力支持，保證了社區衛生服務的順利進行。
政策環境診斷
4.1 政策環境 根據中共中央國務院《關于衛生改革與發展的決定》中積極發展社區衛生服務的精神，努力推動以社區為基礎，以健康促進為主要手段的慢性病綜合防治工作，控制慢性病的發病率和死亡率，提高居民健康水平，延長居民健康壽命。
4.2 經濟環境近3年來，我街道國民經濟持續快速發展，綜合經濟實力有了顯著增強。人均國內生產總值達××萬元,比上年增長××%
4.3 社會環境 本街道企業發達，居民住房寬敞，經濟收入穩定，群眾安居樂業，積極關心并參與社區的各種活動。生活富裕了，人們更加重視健康，迫切需要掌握一些衛生保健知識，提高自我保護意識，減少疾病的發生。
衛生服務需求調查
對當地部分衛生行政人員和社區醫務工作者進行無記名調查。提示：社區應進一步加強健康教育和健康促進工作，努力改善社區生活環境。政府部門應對社區衛生工作給予高度重視，并嚴格控制不必要的醫療開支，降低醫療成本。如果條件允許，應定期對社區居民進行體格檢查，做到以一級預防為主，二、三級預防并舉。
社區診斷小結
5.1 主要的衛生問題
5.1.1 主要疾病 死因監測(死亡率排序)：腦血管病、惡性腫瘤；基線調查(現患率排序)：高血壓、慢性胃病、結石。
5.1.2 主要危險因素 缺乏體育鍛煉、生活無規律、吸煙、過量飲酒、超重、口味重、飲濃茶。
5.2 環境支持系統現狀
社區政策、經濟、社會環境有利于開展慢性病的綜合防治工作。政府部門支持，衛生部門協調，群眾積極參與，綜合防治工作定會取得良好的社會效益。
5.3 今后工作重點
在政府領導的支持下，推廣全科醫療服務。利用三級醫療保健網，依靠鄉村醫生隊伍，針對當地高發疾病，積極開展社區綜合防治工作，加強對受眾心理、傳播途徑和傳播效果的分析與評價。把慢性病防治納入農村醫療保健，全面深入地搞好社區健康教育和健康促進，提高居民自我保健意識，改善不良生活行為，降低或消除危險因素，減少慢性病的發生，以達到全民健康的目的。
第四篇：社區診斷報告
上海市閘北區全國社區衛生服務示范區診斷報告張 靜 施永興
王 崢
[ 錄入者:編輯02 | 時間:2009-01-06 | 來源:本站 | 瀏覽:[
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世界衛生組織（WHO）定義，社區是以某種形式的社會組織或團體結合在一起的一群人。每個社區擁有自身的特征和健康問題，正如提供完整的個人醫療保健一樣，社區診斷是評價社區的特征及健康需要，目的是發現社區衛生問題及其原因，辨明社區的需要，并了解社區資源及解決衛生問題的能力，從而提供符合社區需要的衛生計劃。
為進一步加快上海市閘北區全國社區衛生服務示范區和中醫藥特色全國社區衛生服務示范區的建設步伐，努力推動以社區為基礎，以健康促進為主要手段的社區綜合防治工作的實施，2005年10月閘北區衛生局組織開展了“閘北區社區診斷報告”工作,這項工作被區衛生局列為重點社區衛生項目。
1對象與方法
1.1對象及內容
調查對象為上海市閘北區8個街道及1個鎮的社區居民。調查內容主要圍繞人口學資料、健康狀況、健康保健與衛生服務、生活方式疾病相關因素等4類10項。
1.2調查方法
采用上海市閘北區衛生局提供的《上海市閘北區社區診斷工作手冊》的要求和方式，使用統一格式的調查表對社區衛生服務中心所轄街道、居委會、學校、居民進行定量調查，并結合社區居民定性訪談研究方法收集資料和數據。由培訓合格的醫務人員對轄區居民面訪、逐戶調查和體格檢查。調查的質量控制由社區衛生服務中心采取一級質控和區疾病預防中心采用分層抽樣方法對其中5.00%進行復核的二級質量控制。
1.3數據處理
對訪談、討論等資料進行定性分析與整理。調查問卷統一
收回，經數據整理、邏輯核查后，用SPSS軟件進行統計學處理。
2結果
2.1自然環境狀況
閘北區位于上海市中心城區北部，共轄8個街道、1個鎮、208個居委會、1個村委會。區域總面積29.18km2，其中陸地面積為28.76km2，人口密度24240人/km2，綠化覆蓋率17.37%，人均公共綠地面積2.38m2，環境空氣質量為中等污染，四季平均溫度18.1℃。
2.2人文環境狀況
2005年，區增加值562468萬元，比上年增長13.43%，財政收入362650萬元，比上年增長26.91%；居民戶均住房面積54.37m2;區內共有普通中學52所，小學35所，幼兒園57所，職業學校3所，特殊教育學校3所，工讀學校1所；休閑娛樂環境包括體育場1個，體育館1個，室內游泳館1個，各種訓練房5個，文化館11座，圖書館11座，電影院4座，茶藝館1座，革命史料館1座，評彈團1家。
2.3社區健康狀況
2.3.1人口學資料社區常住人口81.7萬人，其中戶籍人口707323人，流動人口約110645人，總戶數257638戶,滬籍戶均人口2.75人。社區中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比為1.02∶1；60歲以上的老年人占總人口的19.76%，80歲以上高齡老人占3.41%，老少比為2.84∶1；平均期望壽命80.72歲，人口自然增長率為-3.55‰，老齡化程度明顯。2005年共出生3204人，粗出生率為4.53‰；0～6歲兒童20669人，占2.92%，育齡婦女占25.06%,殘疾患病率為1.67%。各社區人口學特征見表1。表1顯示,平均每個社區所轄服務人口為8.84萬。
2.3.2流行病學診斷2005年全區共死亡5716人，粗死亡率為8.08‰。死因順位前5位分別是循環系統（39.10%）、腫瘤（29.31%）、呼吸系統（9.93%）、損傷和中毒（5.19%）、內分泌、營養代謝系統（4.16%）。嬰兒死亡率為2.81‰，新生兒、孕產婦死亡率為0；全區甲、乙類傳染病發病1706人，發病率為241.04/10萬，死亡12人，死亡率為1.70/10萬。從死因來看，傳染病和寄生蟲病（1.40%）已不再是閘北區居民的主要死因。社區8種常見慢性病患病率為高血壓19.68%、糖尿病4.11%、腦卒中1.38%、骨質疏松、骨關節病6.36%、高血脂5.24%、腫瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支氣管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位為腦血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血壓、糖尿病。
2.3.3需求與利用社區居民主要就醫需求一部分為慢性非傳染性疾病，在專科或三級醫院確診后，來社區衛生服務中心取藥、治療、定期復查及接受慢性病管理、健康教育、康復等；另一部分為社區常見病和多發病的診斷、治療。社區衛生服務機構平均門診每醫療費用為128.88元，平均每張處方84.46元，平均每住院病人費用6044.01元。社區高危人群及其危險因素：心理因素30.06%，吸煙19.37%，高脂飲食18.67%，飲酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社區衛生服務的可及性及居民滿意度：社區衛生服務覆蓋面94.66%，平均步行到社區衛生服務中心（站）時間10～15min。居民對社區衛生服務知曉率為95.5%；居民對社區衛生服務滿意度為95.08%。居民醫療費用構成：醫療保險88.98%，自費7.02%，勞保1.76%，其他2.24%。
2.4衛生狀況
2.4.1醫療衛生保健機構區內共有公立醫院28所，其中三級綜合性醫院1家，三級專科醫院1家，二級綜合性醫院3家，二級中醫醫院1家，精神病醫院2家，口腔醫院、婦幼保健所、專科防治醫院各1家，社區衛生服務中心7家。全區總床位數4679張，其中社區衛生服務中心床位數475張，占10.15%。社區衛生服務中心基本情況見表2。
2.4.2社區衛生服務中心人力資源共有7個社區衛生服務中心，23個社區衛生服務站。職工總數796人，其中衛生技術人員746人（執業醫師302人，注冊護士219人，共有全科醫師109人）。每千人口執業醫師0.43人、護士0.31人。衛生技術人員本科以上11.91%，大專30.02%，中專51.27%，中專以下6.80%。衛生技術人員≤35歲占37.27%，35～45歲占14.37%，45～50歲占20.22%，≥50歲占28.14%；衛生技術人員副高以上職稱占1.02%，中級職稱占16.87%，初級及以下職稱占82.11%。
2.4.3社區衛生服務量閘北區社區衛生服務中心年門診總人次占全區門診總人次27.02%，占全市社區衛生服務中心門診總人次5.84%，年住院人次占全區住院總人次4.66%，占全市社區衛生服務中心住院總人次4.79%。社區衛生服務機構經濟運行狀態見表
3、表4。
3討論
從本次調查的情況來看，上海市閘北區社區衛生服務整體上呈發展勢頭。區域內近90%居民都享有醫療保險，區域內醫療資源分布尚合理，醫療服務的可及性及方便性較好，慢性病居民多數選擇到就近的社區衛生服務中心就診，居民對社區衛生服務的知曉率及滿意率也較高。
區域內＞60歲的老年人已占總人口的19.76%，＞80歲高齡老人占3.41%。根據聯合國標準，當一個地區或國家≥60歲人口超過總人口的10.0%或≥65歲人口超過總人口的7%時，這個地區或國家就成為老年型社會或老年型國家［1］。閘北區8個社區≥60歲老年人口比例均高于10.0%，且最新統計顯示，目前上海市戶籍人口中≥60歲老年人口已達254.67萬，占戶籍總人口的18.98%［1］。而閘北區老年人口系數指標已高于上海市平均水平，其中臨汾社區≥60歲老人所占比例數(21.28%)位居全區之首，最低的社區也達到17.98%，可見人口老齡化問題是社區面臨的主要衛生問題。上海第3次衛生服務調查顯示,老年人口對衛生服務的需求和利用均要高于其他年齡組［3］。因此，有必要結合本社區老年人口對衛生服務的需求和利用特點，提出適合老年人口的衛生方案和衛生政策，政府應對老年人在社區衛生服務中心診治進行規范、支持和政策傾斜，對社區衛生服務中心治療幾種常見慢性病提出幾套可行的治療規范和治療目錄，同時增加站點建設及社區衛生服務的覆蓋面，擴大家庭病床的服務數量及領域。
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世界衛生組織（WHO）定義，社區是以某種形式的社會組織或團體結合在一起的一群人。每個社區擁有自身的特征和健康問題，正如提供完整的個人醫療保健一樣，社區診斷是評價社區的特征及健康需要，目的是發現社區衛生問題及其原因，辨明社區的需要，并了解社區資源及解決衛生問題的能力，從而提供符合社區需要的衛生計劃。
為進一步加快上海市閘北區全國社區衛生服務示范區和中醫藥特色全國社區衛生服務示范區的建設步伐，努力推動以社區為基礎，以健康促進為主要手段的社區綜合防治工作的實施，2005年10月閘北區衛生局組織開展了“閘北區社區診斷報告”工作,這項工作被區衛生局列為重點社區衛生項目。
1對象與方法
1.1對象及內容
調查對象為上海市閘北區8個街道及1個鎮的社區居民。調查內容主要圍繞人口學資料、健康狀況、健康保健與衛生服務、生活方式疾病相關因素等4類10項。
1.2調查方法
采用上海市閘北區衛生局提供的《上海市閘北區社區診斷工作手冊》的要求和方式，使用統一格式的調查表對社區衛生服務中心所轄街道、居委會、學校、居民進行定量調查，并結合社區居民定性訪談研究方法收集資料和數據。由培訓合格的醫務人員對轄區居民面訪、逐戶調查和體格檢查。調查的質量控制由社區衛生服務中心采取一級質控和區疾病預防中心采用分層抽樣方法對其中5.00%進行復核的二級質量控制。
1.3數據處理
對訪談、討論等資料進行定性分析與整理。調查問卷統一
收回，經數據整理、邏輯核查后，用SPSS軟件進行統計學處理。
2結果
2.1自然環境狀況
閘北區位于上海市中心城區北部，共轄8個街道、1個鎮、208個居委會、1個村委會。區域總面積29.18km2，其中陸地面積為28.76km2，人口密度24240人/km2，綠化覆蓋率17.37%，人均公共綠地面積2.38m2，環境空氣質量為中等污染，四季平均溫度18.1℃。
2.2人文環境狀況
2005年，區增加值562468萬元，比上年增長13.43%，財政收入362650萬元，比上年增長26.91%；居民戶均住房面積54.37m2;區內共有普通中學52所，小學35所，幼兒園57所，職業學校3所，特殊教育學校3所，工讀學校1所；休閑娛樂環境包括體育場1個，體育館1個，室內游泳館1個，各種訓練房5個，文化館11座，圖書館11座，電影院4座，茶藝館1座，革命史料館1座，評彈團1家。
2.3社區健康狀況
2.3.1人口學資料社區常住人口81.7萬人，其中戶籍人口707323人，流動人口約110645人，總戶數257638戶,滬籍戶均人口2.75人。社區中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比為1.02∶1；60歲以上的老年人占總人口的19.76%，80歲以上高齡老人占3.41%，老少比為2.84∶1；平均期望壽命80.72歲，人口自然增長率為-3.55‰，老齡化程度明顯。2005年共出生3204人，粗出生率為4.53‰；0～6歲兒童20669人，占2.92%，育齡婦女占25.06%,殘疾患病率為1.67%。各社區人口學特征見表1。表1顯示,平均每個社區所轄服務人口為8.84萬。
2.3.2流行病學診斷2005年全區共死亡5716人，粗死亡率為8.08‰。死因順位前5位分別是循環系統（39.10%）、腫瘤（29.31%）、呼吸系統（9.93%）、損傷和中毒（5.19%）、內分泌、營養代謝系統（4.16%）。嬰兒死亡率為2.81‰，新生兒、孕產婦死亡率為0；全區甲、乙類傳染病發病1706人，發病率為241.04/10萬，死亡12人，死亡率為1.70/10萬。從死因來看，傳染病和寄生蟲病（1.40%）已不再是閘北區居民的主要死因。社區8種常見慢性病患病率為高血壓19.68%、糖尿病4.11%、腦卒中1.38%、骨質疏松、骨關節病6.36%、高血脂5.24%、腫瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支氣管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位為腦血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血壓、糖尿病。
2.3.3需求與利用社區居民主要就醫需求一部分為慢性非傳染性疾病，在專科或三級醫院確診后，來社區衛生服務中心取藥、治療、定期復查及接受慢性病管理、健康教育、康復等；另一部分為社區常見病和多發病的診斷、治療。社區衛生服務機構平均門診每醫療費用為128.88元，平均每張處方84.46元，平均每住院病人費用6044.01元。社區高危人群及其危險因素：心理因素30.06%，吸煙19.37%，高脂飲食18.67%，飲酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社區衛生服務的可及性及居民滿意度：社區衛生服務覆蓋面94.66%，平均步行到社區衛生服務中心（站）時間10～15min。居民對社區衛生服務知曉率為95.5%；居民對社區衛生服務滿意度為95.08%。居民醫療費用構成：醫療保險88.98%，自費7.02%，勞保1.76%，其他2.24%。
2.4衛生狀況
2.4.1醫療衛生保健機構區內共有公立醫院28所，其中三級綜合性醫院1家，三級專科醫院1家，二級綜合性醫院3家，二級中醫醫院1家，精神病醫院2家，口腔醫院、婦幼保健所、專科防治醫院各1家，社區衛生服務中心7家。全區總床位數4679張，其中社區衛生服務中心床位數475張，占10.15%。社區衛生服務中心基本情況見表2。
2.4.2社區衛生服務中心人力資源共有7個社區衛生服務中心，23個社區衛生服務站。職工總數796人，其中衛生技術人員746人（執業醫師302人，注冊護士219人，共有全科醫師109人）。每千人口執業醫師0.43人、護士0.31人。衛生技術人員本科以上11.91%，大專30.02%，中專51.27%，中專以下6.80%。衛生技術人員≤35歲占37.27%，35～45歲占14.37%，45～50歲占20.22%，≥50歲占28.14%；衛生技術人員副高以上職稱占1.02%，中級職稱占16.87%，初級及以下職稱占82.11%。
2.4.3社區衛生服務量閘北區社區衛生服務中心年門診總人次占全區門診總人次27.02%，占全市社區衛生服務中心門診總人次5.84%，年住院人次占全區住院總人次4.66%，占全市社區衛生服務中心住院總人次4.79%。社區衛生服務機構經濟運行狀態見表
3、表4。
3討論
從本次調查的情況來看，上海市閘北區社區衛生服務整體上呈發展勢頭。區域內近90%居民都享有醫療保險，區域內醫療資源分布尚合理，醫療服務的可及性及方便性較好，慢性病居民多數選擇到就近的社區衛生服務中心就診，居民對社區衛生服務的知曉率及滿意率也較高。
區域內＞60歲的老年人已占總人口的19.76%，＞80歲高齡老人占3.41%。根據聯合國標準，當一個地區或國家≥60歲人口超過總人口的10.0%或≥65歲人口超過總人口的7%時，這個地區或國家就成為老年型社會或老年型國家［1］。閘北區8個社區≥60歲老年人口比例均高于10.0%，且最新統計顯示，目前上海市戶籍人口中≥60歲老年人口已達254.67萬，占戶籍總人口的18.98%［1］。而閘北區老年人口系數指標已高于上海市平均水平，其中臨汾社區≥60歲老人所占比例數(21.28%)位居全區之首，最低的社區也達到17.98%，可見人口老齡化問題是社區面臨的主要衛生問題。上海第3次衛生服務調查顯示,老年人口對衛生服務的需求和利用均要高于其他年齡組［3］。因此，有必要結合本社區老年人口對衛生服務的需求和利用特點，提出適合老年人口的衛生方案和衛生政策，政府應對老年人在社區衛生服務中心診治進行規范、支持和政策傾斜，對社區衛生服務中心治療幾種常見慢性病提出幾套可行的治療規范和治療目錄，同時增加站點建設及社區衛生服務的覆蓋面，擴大家庭病床的服務數量及領域。
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疾病譜顯示，位于前5位的依次是高血壓、骨關節病、高血脂癥、白內障和糖尿病。可見高血壓是每個社區位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危險因素。因此，開展以高血壓為主的慢性病綜合防治是社區當務之急。必須積極開展控制高血壓病的干預活動，做到早發現、早診斷、早治療。同時健全以醫院為依托，社區衛生服務站為平臺，居委會為基礎的多層次的慢性病防治網絡，以點帶面，全面開展工作。在對慢性病人良好管理的同時，影響周圍人群，讓慢性病防治工作家喻戶曉［4］。
從社區高危人群及其危險因素統計結
果來看，心理因素占首位，為30.06%，是影響該區居民健康的潛在的主要危險因素,提示在目前快節奏的城市生活下，心理健康問題要引起重視。處于第2位的是吸煙和高脂飲食。這些不良的生活方式（危險因素）的發生除了與社區居民生活方式的改變有關外，與目前的健康教育工作開展力度不夠也有一定關系［2］。必須通過社區衛生服務中心、服務站和家庭“三站式”服務，全面深入地搞好社區健康教育和健康促進，減少生活方式疾病的發生，提高居民的知、信、行水平［5］，尤其是針對性地多開展一些相關專家咨詢和講座活動，以使居民多了解一下心理方面的知識，從而降低由于長期心理壓力對身體造成的近期和遠期的損害。
目前閘北區南北衛生資源之間無論在固定資產、業務用房、年業務收入和收支節余等方面存在較大差距。社區衛生服務中心的收入還是以藥品占主導地位，預防保健經費總數占總收入的7.12%，遠遠低于醫療及藥品（61.35%）等所占的比例，導致達到全區慢性病全人口規范管理的目標尚有很大差距；全區平均每位病人出院費用為6044.01元，平均每一病人門診均次費為128.88元，平均每張處方值為84.46元。這些數據均要高于2004年上海衛生統計年鑒統計的分別為4709.95元、125.66元、75.60元的數值。說明，目前閘北區居民的醫療成本仍偏高。我們要立足于利用社區內現有的衛生資源，盤活社區內衛生資源的存量，有針對性地調配，注意發揮市場機制配置衛生資源的基礎性作用，適當降低醫院運行成本和降低不必要的檢查和治療，充分利用該區全國社區衛生服務示范區和中醫藥特色示范區的優勢，扎實促進社區衛生服務的可持續發展。從閘北區社區衛生服務中心醫護人員的學歷及職稱結構來看，兩者的構成不合理，醫護人員年齡結構也不盡合理，尚沒有形成良好的梯隊，全科醫生的數量遠遠不能滿足上海近年來高速發展的經濟和社會水平的要求。調查的數據顯示,社區衛生服務中心醫生的學歷仍以大專及以下為主，占80%左右；職稱結構也以中初級職稱為主。這在一定程度上制約社區衛生服務的進一步發展；個別社區衛生服務中心無高級職稱醫護人員，這與《城市社區衛生服務中心基本標準》中規定社區衛生服務中心至少有1名副高級以上任職資格的執業醫師的目標還有差距。同時根據每萬人3名全科醫師的要求，全區共需243名全科醫師，而2005年全區全科醫師僅為109人。除寶山社區衛生服務中心達標外，其余的都緊缺全科醫生。上述這些都影響了社區醫療隊伍本身的水平。建議加大對社區衛生服務中心醫護人員的繼續教育和相關業務知識培訓力度，加速培養一支培訓到位，中西醫結合的全科醫務人員隊伍；吸引本地或外地中醫藥大學的畢業生，改變社區醫生以中專、大專為主的情況，增加本科學歷、高級職稱的比例，加強與上級醫療機構的交流學習，不斷強化社區衛生服務外部輸血和自我造血的能力，進一步提升居民對社區醫療機構的可信度和社區醫療機構的知名度、美譽度。
4參考文獻
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［2］周海城.社區慢性病防治人力資源開發［J］.中國全科醫學,2002，5（6）：421－422.
［3］衛生部統計信息中心.中國衛生服務調查研究——第三次國家衛生服務調查分析報告［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2004，206.
［4］濮欣，朱麗娟，劉曉明.中山市岐江區慢性病綜合防治社區診斷報告［J］.中國全科醫學，2005,8（17）:1428－1429.
［5］劉向紅，王洪斌，劉秀榮.北京豐臺方莊社區生活方式疾病社區診斷［J］.中國全科醫學，2006，8（14）:1123－1126.(收稿日期：2007-07-02)
上海市閘北區全國社區衛生服務示范區診斷報告 張 靜 施永興 王 崢
第五篇：社區診斷報告
社區診斷報告
<進入微機管理部分> 萬源市社區衛生服務中心
為掌握本中心輻射的燎原、古馬兒、裕豐、新華、秦川5個社區居民健康狀況及其有害健康的危險因素，查明社區人群主要健康和社區衛生問題，制定社區疾病控制和健康促進策略與措施，提高社區居民健康水平，特對這5個社區進行社區診斷。
一、相關資料來源
1、社區基本資料：由相關社區提供后匯總；
2、社會、經濟、環境與人口資料來源于市統計局；
3、患病資料來源于對居民的健康調查及社區各醫療衛生機構的統計資料；
4、居民出生及死亡資料來源于社區生命統計資料；
5、居民危險因素和不良習慣通過對社區居民調查形成的健康檔案資料；
二、社區的基本情況： 1、5個社區、戶數14708、總人口數43029、涉及28條街道，總共3.5平方公里，中小學校3所（其中中學2所、小學1所），幼兒園11所，醫療機構8個，其中:中心醫院1所，中醫院1所，社區服務中心1所，疾病預防控制中心1所，保健院1所，私立醫院3所，個體醫療點有77個。社區中原來的幾大企業廠礦如：萬新鐵廠、化肥廠、紅旗水泥廠、煙登坡煤廠、陶瓷廠均已搬遷出城市居民居住區以外，消出了粉塵、噪聲、有害毒氣物對居民健康的威脅，有效的增進了人類與環境的和諧。但，本地小煤窯較多，水污染較嚴重，肉眼感官較差。
2、社區產業，經濟狀況： 本地區人群經濟狀況較差，屬于國家級貧困地區，2005年，全市國內生產總值28.5069億元，城鎮人均可支配收入6186元/年； 家庭月均收入842.52元，居住條件良好，平均住房使用面積73.05m2，人均居住面積為13.1m2。
3、居住環境衛生狀況：居住環境衛生狀況基本良好，但原萬新鐵廠家屬院和紅旗水泥廠家屬院及化肥廠家屬院蚊蠅較多，防四害設施較差；家庭餐具消毒保管還未普及，有家庭藥箱的較少，購買健康教育書刊的較少，愛衛會每年均普及滅四害知識和給予滅四害措施1次；社區衛生服務中心為當地群眾提供可閱讀健康教育書籍和健康教育咨詢場所并發放健康教育處方。
4、風俗習慣：當居民出現健康問題和對健康的期望時，相信迷信的人還占相當比例。
三、社區人群一般情況及健康狀況(一)、社會人口學的特征：
5個社區的基本情況 ： 本次共調查到32754份個人資料，涉及8605個家庭，32754人，其中男性16025人、女性16729人、男女性別比為1:1.027，0-7歲兒童2346人，占調查人口的7.16%；婦女4031人,占調查人口的12.3%； 60歲以上3656人，占調查人口的11.16%，離退休人口所占比例為4.5%，殘疾人175人，占調查人口的0.53%.低保3014人,占調查人口的9.2%，文盲率為1.9%，知識文化結構極不合理。慢病總人數:2101人,占調查人口的6.4%；
婚姻狀況： 未婚:11653人,男6078人,女5575人.占調查人口的35.58%；已婚：20373人，占調查人口的63.5%；離婚:257人,男114人,女 1143人,占調查人口的0.78%；喪偶：471人, 男98人,女373人,占調查人口的0.14%；
文化程度狀況： 文盲：615人，占調查人口的1.9% ；幼兒園：721人，占調查人口的2.2%；小學：8695人,占調查人口的26.5%；初中：12598人，占調查人口的38.4%；高中技校：6342人，占調查人口的19.3%；大專以上：1934人，占調查人口的5.9%。（還有其他的1849人, 占調查人口的5.8%；）文化總的情況:文盲率低,但小學和初中文化共占65.9%,其結構極不合理。
職業分布狀況： 工人1389人；短工10585人，零工272人；農民：402人；行政干部：842人；教師：726人；醫務工作者：108人；學生：7567人；家務：1872人；待業(無任何工作)：611人；離退休：1487人。很大部分失業人員進入了短工、零工行業、部分家務人員，失業率無法統計。
(二)、社會自然環境狀況：
1、本地區人群經濟狀況較差；家庭月均收入842.52元；本調查資料經濟來源顯示：單位工資5210人，占15.9%，臨工工資10856人，占33.1%；低保3014人,占調查人口的9.2%，其中男1466人，女1548人，60歲以上410人；供養8455人,占調查人口25.81%,其中男3978人,女4477人,60歲以上408人.（供養又分子女供養645人,男196人,女449人,60歲以上369人；父母供養7408人,男3742人,女3666人；國家供養11人；其他如夫供養、收養等共計391人）。
2、居住條件良好，90%以上的居民住房為磚混結構。平均住房使用面積73.05 m2,人均居住面積為13.1 m2；居住環境衛生狀況基本良好；
3、居民居住及生活環境基本良好，社區中原來的幾大企業廠礦如：萬新鐵廠、化肥廠、紅旗水泥廠、煙登坡煤廠、陶瓷廠均已搬遷出城市居民居住區以外，消出了粉塵、噪聲、有害毒氣物對居民的健康威脅，有效的增進了人類與環境的和諧。但，本地小煤窯較多，社區居民普遍使用煤作為取暖和炊飲燃料,空氣中二氧化硫含量過高(未具體測定),且水質肉眼感官較差,空氣和水污染較嚴重。
4、經濟條件許可的家庭增設家庭藥箱；
5、購買健康教育書刊；
6、社區居民能有效地接受到健康教育知識；
7、社區服務中心為當地群眾提供可閱讀健康教育書籍和健康教育咨詢場所。
(三)、人群疾病譜及主要危險因子：
1、疾病譜排序(前10位)：<1>
高血壓284人，占調查人口的0.87%,男137人,女147人,60歲以上164人.吸煙64人,飲酒29人；<2>
糖尿病96人，占調查人口的0.29%，男46人,女50人，60歲以上50人，吸煙16人,飲酒2人；<3>
肺結核90人，占調查人口的0.27%，男62人,女28人,60歲以上17人,吸煙28人,飲酒17人；<4>
乙型肝炎82人，占調查人口0.25%，男52人,女30人,60歲以上11人，吸煙14人,飲酒10人；<5>、心血管疾病76人，占調查人口0.23%，男29人,女47人,60歲以上34人.吸煙11人,飲酒5人；<6>
結石（膽系和泌尿系）69人，占調查人口0.21%,男23人,女46人,60歲以上21人,吸煙10人, 飲酒4人；<7>
支氣管炎50人，占調查人口的0.15%，男29人,女21人,60歲以上19人,吸煙15人,飲酒7人；<8>
骨質增生19人，男9人,女10人,60歲以上5人,吸煙3人, 飲酒2人；<9>
慢性胃炎6人；<10>
腎炎5人等；調查資料顯示慢病總人數2101人，10位以后未作具體排位。
2、人群吸煙4218人，占調查人口的12.87%；飲酒2254人占調查人口的6.9%。
3、本地與高發的慢性病有關的主要因素:經濟狀況與生活習性.根據相關數據表明, 危險因素依次為：家境貪困，一般疾病大多到個體醫療點就診，得不到有效規范治療《（1）、臨工10857人，占33.1%，很大部分失業人員從事短工、零工、家務行業,工作不固定和經濟收入很不穩定；（2）低保3014人,占調查人口的9.2%；（3）供養8455人,占調查人口25.81%（4）殘疾人175人，占調查人口的0.53%.》因貧致病，有病延治，小病變大病，因病更貧，如此惡性循環，故政府要著力解決貧困與疾病的關系問題。缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒（吸煙4218人，占調查人口的12.87%；飲酒2254人占調查人口的6.9%。）及人口老齡化進程的增快（本次調查60歲及以上老人為3690人，占調查人口的11.16%，大于全國水平10%和國際水平8%）。空氣和水污染較嚴重也是不可忽視的因素。
4、根據上述危險因素，除發展經濟、增加收入外,提倡以戒煙、限酒、少吃鹽、合理膳食、多運動為主要內容，利用各種場所和條件開展健康教育傳播活動。
(四)、衛生資源分布及利用：
1、支付醫療費用的方式以自費為主,共30021人，男14199人，女15822人，60 歲以上的3124人，占調查人口的91.66%；自費比例過大。
2、其次是公費醫療共1873人，男1250人，女623人，60歲以上的385人，占調查人口人5.7%；醫保共753人，男508人、女245人,60歲以上149人，占調查人口的2.3%；社保9人，男7人，女2人，60歲以上4人，占調查人口的0.07%；其他98人，占調查人口0.27%；公費和社保比例過少。
3、首診和轉診機制不夠完善，人群就診單位以市中心醫院為主，接下去依次為中醫院和社區衛生服務中心等。在這5個 社區中個體醫療點有77個，就診人群占了相當大的比例（無法統計），這也是居民患病得不到規范化管理和治療的一個極其重要的原因。應當進一步優化和調整一級轉診及首診責任制。應加強本服務中心的宣傳和內涵建設。
總之，衛生資源分布和利用很不合理。
四、老年衛生保健
本次調查60歲及以上老人為3690人，占調查人口的11.16%，男: 1791人,女: 1899 人。調查結果顯示：11.27%的老人主要靠自己供養，其次為子女供養占1.9%；生活居住情況主要是與家人生活，獨居生活的較少為0.39%；在大家庭生活的老人91.2%；有獨立的房室,生活能夠自理的為91.7%；有困難及不能自理的為8.1%；在料理有困難不能料理時,一般求助于配偶的為45.1%,其次為子女34.3%；12.6%的老人無自我保健措施,有自我保健措施的主要選擇生活規律的；42.4%和體育鍛煉(28.5%),其次為控制飲食(10.9%),吃營養藥最少為2.5%；93.2%的老人每天吃三頓,其次四頓及以上者為3.8%；每天主食攝入量以6-8克為主的占47.8%；其次為〈6兩為39.9%。5個社區肥胖老人為15.4%；健康狀況差的為12.2%；僅12%的老人常在單位、街道做力所能及的社會工作。
五、社區婦女兒童保健
本次調查社區家庭六歲以下兒童有1879人；占調查人口的5.7%，男983人,女 896人；七歲以下兒童有2302人，男1183人，女1119人；5歲以下兒童1477人，男791人，女686人；3歲以下兒童800人，7歲以下兒童保健人數2346人，管理率為85%，3歲以下保健人數556人，系統管理率為80%。分別對三個幼兒園和散居兒童進行健康檢查，共查出體弱兒12人，占兒童總數0.52%,健康指導和系統管理12人，管理率為100%；營養不良兒童77人，占兒童總數2.96%，進行營養指和系統管理77人, 管理率為100%；輕度貧血138人，占兒童總數5.38%，管理率為100%，進行健康指導和系統管理138人；齲齒30人，72顆，占總人數1.92%，并對齲齒患兒進行了指導和矯正。未查出佝僂病患兒。分別對體檢的三個幼兒園進行體檢診斷，將體檢診斷報告分別送發給幼兒園,并要求幼兒園老師和家長按診斷要求定期到本中心接受健康指導。
本次調查5個社區女性總人數16729人，其中15-35歲4947人，35-60歲7992人，文盲率占0.51%，高中及以上文化程度的占8.67%，職業分布依次為工人、教師、家務、干部、農民等。對已婚婦女進行了婦科普查、普治工作，應查人數7296人，實查人數3462人，查出婦科病人數725，檢查率為47.4%，占9.93%，滴蟲性陰道炎64例，治療64例，治療率100%，宮頸糜爛173例。治療78例，治療率45.6%。調查出孕產婦總數46人，建卡并系統管理人數37人，建卡并系統管理率80%，早孕檢查人數31人，檢查率67%，住院分娩人數11人，產后訪視人數11人，產后訪視率100%，孕期檢查時有經過醫務人員孕期營養指導的占100%，孕期檢查得到母乳喂養知識的占100 %。
分娩醫院主要為市中心醫院和保健院，其次為社區衛生服務中心，在醫療機構分娩的、產后訪視三次以上的占81.8 %，醫生訪視內容基本完全，在已經添加輔食的孩子中，4-8個月添加輔食的占51.5%，83.5 %的母親知道純母乳喂養延續應大于6個月。節育手術總例數107例，其中放節育器33例，占30.4%，人流術74例，占68.7 %，引產1例，占0.9%。
近兩年內有過婦檢的僅為31 %；主要為工作單位組織，最需要得到婦女保健服務是定期體檢達57 %；得到這些服務最希望通過去醫院檢查的有48 %；最需要得到的婦女保健知識特別是婦女常見病防治占39 %；得到這些知識最希望通過醫生咨詢實現的占62 %。
六、社區優先干預內容和干預措施
（一）、根據本次調查社區優先干預的疾病是心腦血管疾病。它是社區疾病譜排位第一的疾病，又是造成社區居民潛在壽命損失的主要疾病，同時高血壓病又是冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的危險因素,因此，心腦血管疾病的干預特別是高血壓病防治是社區首要的干預內容。
（二）、社區優先干預的健康危險因素排序，根據健康危險因素是否是明確的致病因素；是否定量評價；可否預防控制；有無明顯健康效益；干預的可接受性和可操作性；干預費用等確定優先干預危險因素排序依次為：增加經濟收入,改變因貧不治,因病反貧的惡性循環成了我們干預的首要任務。但,作為醫療衛生機構我們只能把重點放在加強運動、戒煙、限酒、控鹽、降體重、不良衛生習慣和飲食方式、心理因素等方面。
（三）、根據上述的危險因素制定社區干預的措施，對高血壓病的防治，根據引起社區高血壓病的危險因素與缺少運動、吸煙等有關，將在社區內對不同的危險因子采取多方位服務的措施制定干預。首先利用各種傳媒，因它可以有效地把知識導入到日常生活中，有效的傳播是改變行為的關健。
1、分析目標人群對健康問題的態度，最佳傳播渠道以及傳播中可能遇到的障礙。制定傳播策略：確立傳播目標和傳播渠道，根據傳播的針對性，可及性，效果和費用等原則,首先確立能影響人們態度和行為的宣傳主題，語言簡單易懂，能為公眾所接受；采用多種方式(廣播電視、網絡、散發宣傳單，電視講座等)多種渠道的傳播戰略；通過追蹤評價傳播的效果，重點評價人群的健康知識、信念、態度和行為方面的改變。
2、根據各種危險因子的干預措施
（1）、運動
提供一些簡單的訊息讓社區居民能夠知道運動的重要性；環境的 支持；提供適當的運動器材和場地，由于社區有免費的運動健身器材和場地少，不能夠滿足廣大居民的需求，建議在各個居委會能夠在居民居住比較集中的地方多建一些健身場地。
（2）、合理膳食 政策支持（食品標簽、食品供應要鼓勵生產有利于健康的食品、學校供應營養餐、學校和全民的營養教育、建立國家食品和營養政策、衛生政策與農業和食品工業相結合）；公共信息（膳食干預應以食物和傳統烹調方式為基礎、食物多樣化、多吃蔬菜和水果、少吃油、鹽、特別是動物脂肪）。（3）、高血壓的防治
A、公共信息 高鹽和肥胖是發生高血壓的主要危險因素、正常人每年需要測一次血壓、高血壓病人應終身治療。高血壓的非藥物治療：
1、鹽攝入量少于6克/天；
2、飲酒量少于1兩/日（白酒）；
3、控制體重在理想值內；
4、經常進行中等量的有氧運動；
5、對其他心血管病的危險因素如高血脂，吸煙要更積極地干預；
6、避免口服避孕藥。
B、政策 建立醫院內科門診35歲以上病人測血壓制度；醫院內可建立健康教育科，組織為病人開展高血壓病防治課。
C、家庭保健服務包括測量血壓 具體見本中心制定的《萬源市太平鎮居民高血壓的干預措施》《高血壓的社區護理干預》《高血壓的健康教育干預》。
注：其它干預見《萬源市太平鎮居民冠心病的干預措施》、〈〈冠心病的社區護理干預〉〉、《萬源市太平鎮居民糖尿病的干預措施》、《糖尿病的社區護理干預》、《萬源市太平鎮居民乙型肝炎的干預措施》、《乙型肝炎的社區護理干預》。
七、社區干預評價
由于此項工作開展時間短,還無法評價。但，通過評價監測干預活動的進展情況和效果，進行信息反饋，以及時調整計劃，達到預期目標。我們將把干預活動開展后的情況與制定的目標和工作計劃相比較，檢查計劃執行的動態過程。每項干預活動的目標是否達到覆蓋的人群及人群對活動的態度和滿意度，以及干預活動是否按計劃開展情況，是否有可行性，目標人群的知識、態度和行為的改變情況、政策出臺情況、環境改變情況、費用、疾病及其危險因素的變化情況，經費效益比等近期效果和遠期效果進行綜合評價。
八、社區診斷小結：
隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，我國的疾病譜和死因構成正在發生改變。為了提高社區居民的健康水平和健康知識及對危險因素的認識，并能夠采取良好有效的措施予以預防。本中心決定進行社區基線調查，并作出社區診斷。本次的社區診斷共調查了8605戶、32754人，歷經二個半月才完成并進行了統計分析后，作出了以下的社區診斷。
1、本社區的主要衛生問題：
A、主要疾病：高血壓、糖尿病、肺結核、乙型肝炎、心血管疾病、結石<泌尿系和膽系>、支氣管炎、骨質增生、慢性胃炎、慢性腎炎等
B、主要危險因素：家境貧困、缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒等。水污染較嚴重也是不可忽視的因素。
2、環境支持系統現狀： 社區政策、經濟、社會環境有利于開展慢性病的綜合防治工作，特別是大力發展城市經濟，增加城市居民收入，是迫在眉睫的首要任務。政府領導,部門支持，衛生協調，群眾參與，實現綜合防治目標還任重道遠。
3、今后工作重點：在政府領導的支持下，一方面把社區衛生服務工作納入政府工作總體目標規化，加大投入；另一方面加大宣傳，加強部門協調和社會支持力度。加強社區衛生服務中心內涵建設并以此為依托，推行全科醫療服務，利用城市醫療保健網，依靠社區醫生隊伍，針對當地高發疾病，積極把開展社區綜合防治納入社區醫療保健，全面深入搞好社區健康教育和健康促進，提高居民的自我保健能力，改善不良生活行為。降低或消除危險因素。減少慢性病的發生，以達到全民健康的目的。
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