第一篇：慢性病社區診斷報告講解

**年社區診斷報告

**疾病預防控制中心 二〇

年

月

目

錄

一、相關資料的來源

………………………………….……1

二、轄區基本情況

………………………………….………3

三、**縣疾病譜特點

………………………………….……5

四、行為危險因素現況 ………………………………….……12

五、轄區社會條件和設施情況

………………………………13

六、慢性病防控相關組織機構和人員情況

………………………14

七、現有的衛生、疾病防治政策

………………………………15

八、診斷小結 ………………………………….……………16

九、對轄區居民健康工作建議………………………………….18

為了解**縣相關背景資料與社會支持系統，掌握**縣居民的生活方式、疾病基本情況及相關行為危險因素，分析社區衛生服務的實際需求，確定優先解決的健康問題，為**縣慢病社區綜合防治提供依據，**縣疾病預防控制中心于2012年5月上旬在全縣范圍內開展了慢病防制相關健康信息現場調查工作，現將調查結果匯總如下：

一、資料來源

1、調查對象社區內周歲18歲以上（出生年月在1994年5月1日之前）的常住人口，即居住半年以上的人①包括有戶籍并居住半年以上和沒有戶籍但在此居住已達半年者（如親戚、朋友、保姆等）②不包括有戶籍卻半年以上未在此居住者（如外出工作，或人戶分離等）。

2、調查方法采用查閱專業部門、科室資料，調閱醫院、派出所等單位的有關資料、到社區人群中進行深入訪談、小組討論等定性研究的方法收集有關資料。同時對社區居民生活方式疾病及相關危險因素進行問卷調查。“慢病危險因素調查”采用隨機抽樣的方法，每個行政村的調查樣本量為300人，共調查6300人。由統一培訓的調查員在居委會人員組織下對抽中的對象進行面對面詢問調查和體格檢查，實際回收6262份調查表，失訪率0.6%。具體樣本分布如表1.1。

表1.1 **縣社區診斷樣本分布表

鄉鎮 安峰 白塔 房山 橫溝 洪莊 黃川 李埝 南辰 牛山平明 青湖

樣本量 299 298 293 298 300 300 296 300 299 300 298

鄉鎮 曲陽 山左口 石湖 石良河 石榴 雙店 桃林 駝峰 溫泉 張灣

樣本量 298 298 298 298 295 300 300 299 298 297

（1）具體抽樣方法

在每個行政村進行，對18歲及以上的常住居民進行抽樣，具體要求：調查人群中，男性、女性各占1/2；18~29歲、30~39歲、40~49歲、50~59歲、60~69歲、70歲~人群年齡組人口所占比例，要大于調查人口總數的9%，小于調查人口總數的25%。

（2）詢問調查

詢問調查包括家庭問卷和個人問卷，問卷參照2010年國家慢性病及其危險因素監測方案制定，由經過統一培訓的調查員以面對面詢問的方式進行調查，不可由調查對象自填。

個人問卷：內容包括吸煙情況、飲酒情況、飲食情況、身體活動情況，以及體重、血壓、血糖、血脂等主要慢病相關問題。

（3）身體測量

身體測量內容包括身高、體重、腰圍和血壓。

①身高的測量：測量身高的量尺（最小刻度為l mm）與地面垂直固定或貼在墻上。受試者直立，兩腳后跟并攏靠近量尺，并將兩肩及臀部也貼近量尺。測量人員用直角尺放在受試者的頭頂，使直角的一邊靠緊量尺另一邊接近受試者的頭皮，讀取量尺上的讀數，準確至1 mm。

②體重測量：稱量體重用經過校正的杠桿型體重秤，受試者全身放松，直立在體重秤地盤的中部。測量人員讀取杠桿秤上的游標位置，讀數準確至0.5 kg。

③腰圍的測量：用長度為1.5m，寬度為1cm，最小刻度為0.1cm 的皮尺，受試者直立，全身放松，露出腹部皮膚。在肚臍上緣上1 cm 的水平面上進行測量，測量人員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數，具體數值精確到0.1 cm。

④血壓的測量：采用標有2 mmHg 刻度立柱式血壓計。具體測量步驟按《中國高血壓防治指南（2009 年修訂版）》執行。

（4）數據質控與處理

對于“慢病危險因素監測調查”資料，按照社區分類整理，各社區衛生服務中心現場調查質控員對調查表內容進行抽查與數據核查。調查問卷統一收回后，縣疾控中心專人進行數據整理、邏輯核查，用EPIDATA3.02 軟件雙份錄入建立數據庫, 用SPSS17.0 軟件對相關資料進行統計分析。

二、**縣基本情況

**縣位于江蘇省東北部，地處北緯34°11′~34°44′，東經118°23′~119°10′。全縣總面積2037平方公里，**縣屬暖溫帶濕潤季風氣候，日照充足，雨熱同季，四季分明，全年無霜期達225天，年平均日照2300小時，年平均降水913毫米，年平均氣溫13.7℃。轄區總人口1150999人，其中男性597177人，占總人口51.88%，女性553822人，占總人口48.12%，男女性別比基本平衡。由于轄區內有部分居民長期外出打工，人戶分離現象占有一定比例，目前我縣常住人口為952249人。在全縣的個鄉鎮村興建了許多的全民健身設施，鋪設范圍覆蓋到全縣每個村（居）委會，各鄉鎮根據當地具體的場地、活動人群等情況建設了一批較大型的全民健身工程。2011年我縣實現地區生產總值245.67億元，同比增長15.5%；完成財政總收入55.02億元，其中一般預算收入23.5億元，同比分別增長27.9%和30.4%；全社會固定資產投資188.03億元，同比增長17.9%。居民收入穩步增長全縣列統在崗職工工資28603元，同比增長12.2%。城鎮居民人均可支配收入14766元，同比增長15.2%；城鎮居民人均生活消費支出9305元在，增長14.1%，其中，食品消費支出占生活消費支出的比重為36.4%，文教娛樂支出占生活消費支出的比重為14.1%；人均住房面積達到37.48平方米；農村居民人均純收入7273元，增長14.9%；農村居民人均生活消費支出5137元，增長9.8%，其中，食品消費支出占生活消費支出的比重為37.1%文教娛樂支出占生活消費支出的比重為17.5%。社會保障體系有效擴面。城鎮基本養老保險參保人數為4.17萬人，基本養老保險覆蓋率達到95.9%，較2010年條規0.4個百分點；新型農村合作醫療參合率在98%以上，參加城鎮醫療保險8.1萬人。全縣共擁有各類醫療衛生服務機構538個，病床1576張，其中二級以上醫療機構2個，公立醫療機構460個，民營醫療機構4個，企事業廠礦門診及個體診所71個，有疾病預防控制中心衛生監督所、婦幼保健所等3個公共衛生服務單位。全縣每個鄉鎮、行政村均有一所政府舉辦的非贏利性醫療機構，三級醫療服務網絡健全率為100%，各級醫療機構轉診工作完美，服務規范。目前，全縣衛生部門共有在編職工2237人，有衛生專業技術人員1943人，其中高級職稱177人、中級職稱720人，鄉村醫生1864人。

表2.1 **縣人口的年齡構成表

年齡組 0歲-1歲-5歲-10歲-15歲-20歲-25歲-30歲-35歲-40歲-45歲-50歲-55歲-60歲-65歲-70歲-75歲-80歲-85歲-合計 人數 7309 28378 55927 87254 49943 33426 45917 62091 43649 35436 40292 26190 22412 18172 17462 11303 6992 3566 1458 597177 男性 構成比（%）

1.22 4.75 9.37 14.61 8.36 5.60 7.69 10.40 7.31 5.93 6.75 4.39 3.75 3.04 2.92 1.89 1.17 0.60 0.24 100

人數 4781 17884 45989 79936 46981 33976 44586 60059 42873 33914 38691 24426 18076 14698 17016 12120 8825 5625 3366 553822

女性 構成比（%）

0.86 3.23 8.30 14.43 8.48 6.13 8.05 10.84 7.74 6.12 6.99 4.41 3.26 2.65 3.07 2.19 1.59 1.02 0.61 100

人數 12090 46262 101916 167190 96924 67402 90503 122150 86522 69350 78983 50616 40488 32870 34478 23423 15817 9191 4824 1150999

合計

構成比（%）

1.05 4.02 8.85 14.53 8.42 5.86 7.86 10.61 7.52 6.03 6.86 4.40 3.52 2.86 3.00 2.04 1.37 0.80 0.42 100

三、**縣疾病譜特點

1、出生率、死亡率、自然增長率

全縣2011 年人口出生數為16908 人，出生率14.8‰；同期死亡人數為6924人，死亡率601.56/10 萬,其中男性死亡率為654.41/10 萬，女性死亡率為544.58/10 萬，自然增長率8.78‰。

2、死因順位

**縣2011年死亡人數中循環系統疾病、腫瘤、呼吸系統疾病等慢性非傳染性疾病死亡率較高，死亡順位前十位依次為：循環系統疾病、腫瘤、呼吸系統疾病、損傷和中毒外部原因、其他疾病、消化系統疾病、內分泌，營養和代謝的其他疾病、泌尿生殖系統疾病、神經系統疾病、傳染病和寄生蟲病（詳見表3.1、圖3.1）。

表3.1 **縣2011年前十位死因數

疾病名稱 循環系統疾病 腫瘤 呼吸系統疾病 損傷和中毒外部原因 其他疾病 消化系統疾病

內分泌，營養和代謝的其他疾泌尿生殖系統疾病 神經系統疾病 傳染病和寄生蟲病

死亡2629 1504 1156 713 320 167 114 88 72 62

構成37.97 21.72 16.7 10.3 4.62 2.41 1.65 1.27 1.04 0.9

死亡率 228.41 130.67 100.43 61.95 27.8 14.51 9.9 7.65 6.26 5.39

順1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

圖3.1 **縣2011年前十位死因構成圖

在腫瘤死亡中，共計死亡1465人，男性為964人，女性為501人，惡性腫瘤的死因順位為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結腸，直腸和肛門癌、白血病、乳腺癌、膀胱癌、宮頸癌、鼻咽癌；男性惡性腫瘤的死因順位為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結腸，直腸和肛門癌、白血病、膀胱癌、白血病、鼻咽癌、乳腺癌；女性惡性腫瘤的死因順位為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、結腸，直腸和肛門癌、白血病、宮頸癌、膀胱癌、鼻咽癌。

表3.2 2011年報告死亡病例不同性別腫瘤死因順位表

惡性腫瘤 鼻咽癌 食管癌 胃癌

死亡144 152 45 150 282 1 0 21 19 142 964

男性 構成0.83 14.94 15.77 4.67 15.56 29.25 0.10 0.00 2.18 1.97 14.73 100

順8 4 2 5 3 1 9 10 6 7

死亡2 51 65 32 57 118 34 13 3 20 106 501

女性 構0.410.12.6.311.23.6.72.50.63.921.100

順 死亡

195 217 77 207 400 35 13 24 39 248

合計 構成0.68

順1 2 6 3 1 5 8 9 7

13.31 4 14.81 2 5.26 結腸，直腸和肛 肝癌 肺癌 乳腺癌 宮頸癌 膀胱癌 白血病 其他 合計

14.13 3 27.30 1 2.39 0.89 1.64 2.66 16.93 100 9 8 6

1465 在傷害死亡病例中，共計死亡713人，男性為502人，女性為211人，傷害的死因順位為交通事故、自殺、意外跌落、淹死、意外中毒、火災、被殺、窒息；男性的傷害死因順位為交通事故、自殺、意外跌落、淹死、意外中毒、火災、被殺、窒息；女性的傷害死因順位為交通事故、自殺、淹死、意外跌落、意外中毒、火災、被殺、窒息。

表3.3

傷害分類

2011年報告死亡病例不同性別的傷害死因順位表 男性 構成44.22 6.37 12.15 2.59 7.57 1.20 15.94 1.39 8.57

順 死亡數 1 5 3 6 4 8 2 7

8 27 4 26 1 56 2 9 211

女性 構成36.97 3.79 12.80 1.90 12.32 0.47 26.54 0.95 4.27

合計

死亡數

222 32 61 13 38 6 80 7 43 502

順 死亡數 構成比 順1 5 4 6 3 8 2 7

300 40 88 17 64 7 136 9 52 713

42.08 5.61 12.34 2.38 8.98 0.98 19.07 1.26 7.29 5 3 6 4 8 2 7 交通事故

意外中毒

意外跌落

火災 淹死 窒息 自殺 被殺 其他 合計

3、期望壽命

2011 年**縣平均期望壽命為75.33歲，其中男性為73.04 歲，女性為77.89 歲。2011 年平均期望壽命值較2010年增加0.4歲。

4、主要慢性病患病情況 4.1 惡性腫瘤發病情況分析

2011全縣總人口數1150999人，統計腫瘤發病2015人（男性1196例，女性819例），發病率175.07/10萬，其中肺癌460，胃癌268例，食管癌222例，肝癌197例，結直腸癌146例。病理診斷1331例，死亡補發病203例。

表3.4

性別 男 女 合計 發病數 1196 819 2015

2011年**縣腫瘤發病情況 人口數 597177 553822 1150999

發病率（1/10萬）

200.28 147.88 175.07 性別年齡別發病情況全縣腫瘤年齡別發病率，50歲以前發病率處于較低水平，50～歲年齡組以后有較大升高，并隨年齡增長而升高，85歲以上發病率有所下降。

前10位惡性腫瘤發病率全縣惡性腫瘤發病第1位的是肺癌，其次為胃癌、食管癌、肝癌和結直腸癌，前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤的81.69%；男性發病第1位惡性腫瘤為肺癌，其次為胃癌、食管癌、肝癌和結直腸癌，男性前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤的79.01%；女性第1位惡性腫瘤為肺癌，其次為乳腺癌、胃癌、結直腸癌和肝癌，女性前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤的82.17%。

表3.5 年齡組 0～ 1～4 5～9 10～14 15～19 20～24 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74 75～79 80～84 85+ 總

計 **縣2011年惡性腫瘤性別、年齡別發病情況（1/10萬）

合計 0.00 21.97 4.99 3.04 7.34 22.63 17.98 12.49 48.19 149.61 162.33 337.78 680.87 733.36 693.65 1134.39 1692.08 1748.56 1687.05 175.07

男性 0.00 17.62 7.15 4.58 8.01 20.94 10.89 8.05 22.91 107.24 126.58 343.64 758.52 907.99 893.37 1530.57 2388.44 2579.92 3429.36 200.28

女性 0.00 27.96 2.17 1.25 6.39 23.55 24.67 16.65 72.31 188.71 193.84 319.33 558.75 489.86 464.27 726.07 1087.82 1173.33 891.27 147.88

表3.6

順位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部位 男性 發病率

構成

**縣2011年全縣腫瘤登記前10位惡性腫瘤發病率及構成比

部位

女性 發病率

構成

部位

男女合計

發病率

構成

（1/105）（%）氣管，支氣管，39.97 22.83 肺（C33-C34）

23.28 胃（C16）食管（C15）肝臟（C22）19.29 17.12

13.30 11.02 9.78 7.25 6.55 3.23 2.83 2.48 2.43 81.69

（1/105）（%）氣管，支氣管，26.18 17.70 肺（C33-C34）

乳腺（C50）23.83 胃（C16）

15.17

16.12 10.26 8.06 7.81 6.96 5.98 3.54 3.30 2.44 82.17

（1/105）（%）氣管，支氣管，肺52.75 24.08（C33-C34）

胃（C16）食管（C15）肝臟（C22）

30.81 27.63 22.27

12.63 12.29 12.37 3.76 3.01 1.67 2.51 2.17 1.59 79.01

結直腸肛門11.92（C18-C21）肝臟（C22）

食管（C15）

11.56 10.29 結直腸肛門12.68（C18-C21）乳腺（C50）白血11.47

結直腸肛門（C18-C21）13.40

腦及神經系統6.53（C70-72）

白血病（C91-C95）胰腺（C25）淋

巴

6.36 5.02 瘤5.02

4.86 174.66 病5.65

子宮頸（C53）8.85 子宮體及子宮5.24 部明白位血不病4.88（C91-C95）胰腺（C25）前10位All

3.61 121.52（C91-C95）腦及神經系統4.95（C70-72）胰腺（C25）4.34 子宮頸（C53）4.26 前10位All 143.01

（C81-85,88,90,96）

膀胱（C67）前10位All

4.2 冠心病、腦卒中事件報告發病情況分析

2011年共統計報告冠心病事件793例、腦卒中事件2115例，發病率分別為68.90/10萬和183.75/10萬

表3.7 2011年**縣冠心病、腦卒中發病情況（1/10萬）

合計

疾病名稱

發病數

冠心病 腦卒中

通過監測主要發現：

①監測的心血管疾病發病率最高的是急性心肌梗塞，發病率44.98/10萬，監測的腦血管疾病發病率最高的是腦栓塞，發病率為106.77/10萬。

②監測的心腦血管疾病死亡率在我區常住居民主要死因居第1位，監測的心血管疾病病死率為48.80%，監測的腦血管疾病病死率達到41.71%。

③隨著年齡的增長，心腦血管疾病發病率和死亡率明顯上升，尤其65歲以上人群上升速度明顯加快。隨著人均壽命的增加和老齡化人口的增多，心腦血管疾病對人群的威脅將進一步加大。

4.3 2011年**縣兩癌篩查結果分析

2011年7月1至12月10日我縣開展了婦女宮頸癌、乳腺癌篩查工作，接受篩查的適齡婦女總數為20955人，其中病變細胞陽性人數為1334人，DNA定量細胞學檢測陽性報告400人，病理確診宮頸癌人數為30人（其中原位癌19人，浸潤癌11人），病理確診癌前病變人數為55人（CIN 1 35人，CIN 2 20人），乳腺發現增生、腫塊、結節轉上級醫療機構確診682人。

篩查結論：篩查結果顯示我縣婦女宮頸癌、乳腺癌兩癌患病率都非常高，開展篩查工作對提高“兩癌”早診早治率，降低死亡率意義重大。

發病率 68.90 183.75

793 2115

表3.8 2011年**縣兩癌篩查結果

項

目 病變細胞陽性

DNA定量細胞學檢測陽性 宮頸癌 癌前病變

乳腺發現增生、腫塊、結節

4.4 主要慢性病患病率及標化率

2012年**縣主要慢性病的患病率與年齡標化率如下表3.9 所示，高血壓、糖尿病、心腦血管病和慢支均為調查所得數據。主要慢性病標化患病率的比較見圖3.9。

表3.9 **縣18歲以上人群主要慢性病的患病率

疾病

患病人數

患病率（%）

標化率（%）高血壓

1230

37.61（2355/6262）

11.76 糖尿病

278

11.56（724/6262）

9.34 心腦血管疾病

249

3.98（249/6262）

2.48 慢支

138

2.20（138/6262）

1.59 根據表3.9，高血壓病是對居民健康影響最大的疾病，其次為是糖尿病疾病等。高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病的患病率都很高，這充分說明隨著人口年齡結構的老齡化趨勢，慢性病已經成為對我縣人群生命健康最嚴重的威脅。

篩查陽性數

1334 400 30 55 682

陽性率（10萬）

6366.02 1908.85 143.16 262.47 3254.59 1210標化8現患6率（%）4201高血壓糖尿病心腦血管疾病慢支

圖3.9**縣主要慢性病標化現患率（%）比較

四、行為危險因素現況

2012年3~5月我們在全縣21個鄉鎮開展了慢病危險因素監測調查工作。（1）抽樣：在每個被抽中的行政村進行，對18歲及以上的常住居民進行抽樣，采用多階段隨機抽樣方法，共有效調查6262人。

（2）調查人群性別、年齡組人口構成

調查人群中，男性2307人，女性3955人。18~29歲、30~39歲、40~49歲、50~59歲、60~69歲、70歲~人群年齡組人口，分別占調查人口總數的9.95%、13.11%、25.14%、22.20%和17.93%、11.67%。

表4.1

年齡組

6262 18~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~

9.95 13.11 25.14 22.2 17.93 11.67

2307 9.61 13.58 25.97 23.26 17.27 10.32

3955 10.53 12.31 23.71 20.37 19.07 14.00

調查樣本的性別年齡構成（%）

男性

女性

合計

（3）婚姻狀況、文化程度和職業構成

調查人群中，在婚者占92.51%，離婚、分居者占0.35%，喪偶者占5.09%，未婚者占2.01%。

（4）調查人群的教育水平

調查人群中，文盲、小學未畢業、小學、初中沒畢業、初中畢業、高中或中專（技校）、大專及以上文化程度者所占比例分別為41.22%、8.78%、13.03%、18.25%、15.03%、3.16%、和0.53%。

（5）調查人群的職業構成

調查人群中，農林牧漁從業人員占89.73%，工廠工人占2.09%，商業服務人員占1.49%，專業技術人員占2.44%，未就業者占0.29%，離退休占2.56%，其他占1.33%。

（6）居民的慢病行為危險因素、慢病防制知識知曉情況見表4.2、表4.3 表4.2 2012年**縣居民慢病行為危險因素順位

危險因素名稱 高血壓 超重或肥胖 咸食

不參加體育鍛煉 吸煙 酗酒

發生率（%）37.61 33.36 28.33 25.06 21.19 16.72

表4.3 2012年**縣慢病防制知識知曉情況

慢病相關知識 高血壓知識 食鹽攝入量 糖尿病知識 體重

體重指數BMI 腰圍

食鹽小于等于6g

知曉率(%)72.48 74.91 71.35 87.70 16.30 75.60 42.10 順位 1 2 3 4 5 6 本次調查顯示，我縣18歲以上人群吸煙率為21.19%，轄區內18歲以上男性吸煙率為44.37%（1045/2355）

五、轄區社會條件和設施情況

隨著經濟的發展，廣大居民對體育健身的需求也不斷增強。近年來，我縣在全縣的廣場、公園、社區興建了許多的全民健身設施，鋪設范圍覆蓋到全縣每個村（居）委會，各鄉鎮也都根據當地具體的場地、活動人群等情況建設了一批較大型的全民健身工程。按照《全民健身條例》要求，設立了居民居住區文化活動中心和村、社區居民標準運動場379處，充分滿足了廣大群眾的健身需求。

針對散裝食品標注內容簡單、疏漏，不便于銷售者掌握商品質量方面的基本信息等問題，**縣工商局以推廣規范“散裝食品標簽”為突破口，取代普通標價簽

在散裝食品的貯存和銷售環節使用，改變了流通領域散裝食品貯存、銷售的混亂狀態，提升了我縣散裝食品監管水平。

為改善我縣人居生活環境，我縣強化宣傳，努力提升居民參與改善人居環境意識。發動宣傳、廣電等部門，采取了行之有效的措施，對人居環境改善進行了重大意義的宣傳，引導廣大居民和群眾充分認識到人居環境如何不僅僅是政府行為，更是全民參與和愛護的結果。并深入到學校、社區，組織開展各種公益活動，倡導保護人居環境光榮、損毀人居環境可恥的道德風尚，樹立關注人文環境就是關注生命的理念，從而營造濃厚的輿論氛圍，調動社會各方面力量共同關注和改善人居環境。加大投入，完善基礎設施建設。基礎設施建設是人居環境改善的基礎和前提。我縣拓寬投資渠道，加大建設投入，解決基礎設施的欠賬問題。在完善道路交通、供水、供熱、供氣等設施的同時，加快綠化、污水和垃圾處理等設施的建設，把綠化和垃圾、污水處理作為改善人居環境切入點來推進。解決上下水、垃圾和城市綠化問題，使城鎮因“水”獲得靈性，由“綠”增添生機，為居民營造了布局合理、尺度宜人、環境親民的生活空間。

六、慢性病防控相關組織機構和人員情況

1、管理組織的建設情況

（1）成立**縣慢病綜合防控領導小組：由縣長擔任組長，分管衛生的縣委常委擔任副組長，由縣政府辦、衛生局、宣傳部、發改委、財政局、人社局、文廣體局、教育局、殘聯縣婦聯、縣殘聯等部門一把手擔任組成成員。

（2）組建“**縣慢病規范化管理辦公室”：由衛生局公共衛生科及縣疾控中心人員組成，辦公室主任由縣衛生局副局長兼任，負責日常慢性病防治工作制定與實施，協調衛生系統內部預防、醫療、康復、保健、健康教育等工作。

2、各類醫療衛生機構情況

全縣共擁有各類醫療衛生機構539個，病床1576張，其中公立醫療機構460個，民營醫療機構4個，企事業廠礦門診及個體診所71個，有疾病預防控制中心衛生監督所、婦幼保健所、衛校等4個公共衛生單位。全縣每個鄉鎮、行政村均有一所政府舉辦的非贏利性醫療機構，三級醫療服務網絡健全率100%，各級醫療機構轉診制度完美，服務規范。縣疾控中心有專門的慢病科成員5人，各鄉鎮醫院有慢病都有專職的慢病工作人員，社區衛生服務站有專門的慢病工作人

員。由村→鄉鎮→縣建立健全了三級慢病防控體系。目前，全縣共有在編衛生職工2237人，衛生專業技術人員1943人，其中高級職稱177人、中級720人，鄉村醫生1864人。

3、慢病防治經費

從2007年開始，縣財政每年撥付一定數量的慢病防治專項經費。

七、現有的衛生、疾病防治政策

近幾年來我縣陸續出臺了一系列有利于社區衛生服務發展的政策，在政策上給慢病防治進入社區創造了良好的條件，主要文件有：

《**縣國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》（2011年縣發改委）《關于印發**縣2011-2015年慢性非傳染病預防與控制工作規劃的通知》（東政辦發〔2011〕18號），《關于在全縣推廣工間操的通知》（東衛發〔2012〕56號，縣衛生局、縣體育局、縣總工會聯合發文）

《關于認真貫徹<關于2011年起全國衛生醫療系統全面禁煙的決定>的實施方案》（東衛發〔2010〕53號）

《關于印發愛國衛生與健康**2010行動實施方案的通知》（東政辦發〔2008〕37號）

《關于印發**縣建立農村居民健康檔案工作實施方案的通知》（東政辦發〔2010〕31號）

《關于貫徹落實<全民健身條例>的實施意見》（東政發〔2010〕87號）《關于印發**縣全民健身實施計劃的意見》（東政發〔2011〕108號）《關于印發**縣2011-2015年全民健身實施計劃的通知》（東政發〔2010〕182號）

這些文件表明了政府對全民健康生活方式和慢病管理工作的重要性，努力推動并健全社區衛生服務體系，依托基層衛生機構，形成以社區衛生服務中心、社區衛生服務站為主體、以團隊為實施單元，以居民健康調查、疾病篩查、慢病干預和健康促進為主要手段的慢性病綜合防治網絡，控制慢性病的發病率和死亡率，提高居民健康水平和平均期望壽命。

八、診斷小結 1、2010年與2012年**縣主要慢病患病情況比較（1）2010年主要慢病的分布情況詳見表8.1。

表8.1 2010 年**縣主要慢性病的患病率

疾病名稱 高血壓病 糖尿病 心腦血管疾病 慢性呼吸系統疾病

注：2010 年實際調查人數為600人，患病率為標化

患病率 48.33% 10.03% 3.57% 2.65%（2）2012 年主要慢病的分布情況詳見表8.2。表8.2 2010 年**縣主要慢性病的患病率及年齡標化率

疾病

患病人數

患病率（%）

標化率（%）高血壓

1230

37.61（2355/6262）

11.76 糖尿病

278

11.56（724/6262）

9.34 心腦血管疾病

138

3.98（249/6262）

2.48 慢支

138

2.20（138/6262）

1.59 注：2012年實際調查人數為6262人

分析顯示：我縣主要慢性病的患病率2012 年比2010 年均有不同程度的下降（除糖尿病、心腦血管病）。經過2年多扎實的社區慢性病防控，我縣的慢病防制取得了一些成效，但全縣的慢性病發病率仍然偏高，慢性病死亡率仍處在死亡譜首位，慢病防控工作仍需努力。

2、主要衛生問題

慢性病仍為本社區主要的死因：**縣2011 年死亡人數中循環系統疾病、腫瘤、呼吸系統疾病等慢性非傳染性疾病死亡率較高，死亡順位前十位依次為：循環系統疾病、腫瘤、呼吸系統疾病、損傷和中毒外部原因、其他疾病、消化系統疾病、內分泌，營養和代謝的其他疾病、泌尿生殖系統疾病、神經系統疾病、傳染病和寄生蟲病。

**縣人口中60歲及以上老年人占總人口的比例約為10.08%，已進入老齡化

人口狀態。

6050403020100高血壓病糖尿病心腦血管疾病慢性呼吸系統疾病患病率（%）2010年2012年

圖8.3 **縣2010年和2012 年主要慢性病的患病率比較

主要慢性病患病率：18歲以上人群中各種慢性病的患病率高血壓為11.76%、糖尿病的患病率9.34%，心腦血管疾病患病率2.48%、慢性呼吸系統疾病1.59%。

主要慢性病的高危人群：綜合高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性呼吸系統疾病等主要慢性病的危險因素，相應的高危人群為60 歲以上年齡段人群、喪偶者、超重/肥胖者、高脂血癥者、吸煙、飲酒以及體育鍛煉不足。

3、主要慢性病的危險因素

綜合高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等主要慢性病的危險因素主要有：

年齡：年齡是上述慢性病的的一個重要危險因素，隨著年齡的增大，人群患病率不斷增高，其中60 歲以上人員的患病率明顯增高。

超重肥胖：超重及肥胖者其高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的患病率有顯著差異。

高脂血癥：高脂血癥者的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的患病率與血脂正常者的相比有顯著差異。

吸煙：吸煙是引起高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺心病等慢性病的重要危險因素。吸煙人群中心腦血管疾病、肺部疾

病的患病率與正常者相比有顯著差異。

飲酒：飲酒人群中心腦血管疾病的患病率與正常者相比有顯著差異。

4、主要慢性病的可干預的危險因素綜合高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、惡性腫瘤等主要慢性病的危險因素，本社區針對慢性病可干預的主要危險因素為超重/肥胖、高脂血癥、體力活動、吸煙、飲酒等、體育鍛煉不足等。

5、環境支持系統現狀政策、經濟、社會環境等有利于開展慢性病的社區綜合防治工作。在政府支持下，開展了全民健康工程和健康社區創建活動，成立了各組織、機構間協調配合，群眾積極參與，慢性病社區綜合防治工作，取得了良好的社會效益。

九、對轄區居民健康工作建議

1、與縣公安局聯系合作，摸清常住人口分布，將其作為上門訪視服務重點，了解掌握社區居民患病情況，特別是主要慢性病患病情況，以此作為重點干預對象。

2、在生活方式疾病干預防方面，要加強對心腦血管疾病的干預，特別是高血壓，我縣已開展了高血壓分級管理，要在此基礎上，進一步提高高血壓的服藥率、控制率，重點加強對35-59歲人群，尤其是有家族史的男性的健康干預。腫瘤的死亡順位躍為第一位，因此，對腫瘤的一級預防即工作生活方式的干預應作為健康教育的重點。

3、危險因素干預：工作重點是以運動、限鹽為重點，科學運動有利于健體防病，社區責任醫生應多指導老年人科學運動，積極推廣適當運動的概念，限鹽是危險因素干預的另一重點，應對居民進行限鹽干預的健康教育活動，使群眾明白不良的生活方式對健康的危害。

4、健康干預：采取多種形式和措施對居民進行健康教育，充分利用社區的健康教育宣傳欄、黑板報等張貼宣傳資料；通過社區組織居民開設健康教育課；責任醫生上門服務時分發健康教育處方，并有針對性開展健康宣教，指導居民保持健康的生活方式：保持家庭衛生、保持良好的心理狀態、自覺參加新農合、城鎮醫保、每年進行健康體檢、適婚青年參加婚前體檢、待孕婦女參加孕前檢測、懷孕婦女參加定期的孕期檢查和高危篩查等，以提高人群的健康水平。

5、對患病人員的建議：患病人員應保持良好的心態，樂觀向上，積極配合

醫生檢查治療，堅持服藥。社區責任醫生定期上門服務隨訪，掌握病情，及時提供治療指導。各社區落實好健康教育場所，以便責任醫生張貼健康教育宣傳資料，開設健康教育講座。指導他們健康的生活方式，糾正不良和行為習慣，最大限度地保持患病人員的病情穩定。

6、重視提高社區居民健康保健意識，加強以全人群為對象的健康教育；根據居民的健康狀況特點，提供相應的衛生服務，倡導健康的行為生活方式，重視高危人群的衛生服務需求；結合不同年齡、不同婚姻狀況、不同文化程度、不同職業人群的需求提供衛生服務。

第二篇：社區診斷報告2016

山陽區XX社區衛生服務中心慢性病社區診斷報告

資料來源

此次慢病社區診斷報告資料來源于XX派出所、XX辦事處、豪華宇航公司近兩年職工體檢、干部體檢結果分析。還有社區責任醫護團隊入戶調查、體檢、建檔、隨訪、為居民體檢等。

一、概況：

XX社區衛生服務中心服務覆蓋范圍是山陽區XX辦事處。下設四個社區,分別是xx院社區、xx園社區、xx苑社區、xx園社區。占地面3平方公里。有兩條東西穿行焦作市的主要干道：xx路和xx路。還有6條南北的人行通路，交通便利。

共有 69個生活小區，有262棟樓房，幾乎每個生活小區都設有健身器材。居民用水全部是市自來水公司供應，用電全部是供電局供應，取暖方式不統一。

轄區有兩所一甲醫院，其中有一所社區衛生服務中心即：XX社區衛生服務中心，有5個社區衛生服務站，有7家個體診所。共有小學2所，中學1所，技術學校1所，幼兒園5所。有大型超市1個，洗浴單位8個，小型餐飲單位53個，金融機構6個，建筑工地1個，美容美發 12個，企事業單位8個，科研單位1個。轄區常住人口29110人。

二、社會人口學診斷結果：

社區服務人口總數2739，總戶數7317戶，男性13750人，女性13795，其中0—36月兒童1147人，0—36月流動兒童5人，0—7歲兒童2335人，0—7歲流動兒童11人，7—18歲3206人，18—35歲6564人，35—60歲11860人，60歲以上4632人，65歲以上3111人，建檔率達97.2%。

社會自然增長率2016年5.02‰，60歲以上老年人口的比率15.5%，已進入老齡化社區。

三、流行病學診斷結果

從派出所2013.4.1—2016.11.18居民死亡資料了解到，居民粗死亡率為5.6‰。死亡原因主要是各種疾病。

從我中心及其他診所居民門診及急診就診情況了解到，門診主要疾病依次為：高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂癥、腦血管病、上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、肺炎、泌尿系感染、骨關節炎、胃炎、膽囊炎、老年便秘、失眠等。

根據2013.4.1—2016.11.18住院資料顯示：社區居民主要是因為：高血壓、腦梗死、冠心病、慢阻肺、肺部感染、骨關節病等住院的。

通過對一個社區9000人60歲以上居民生活方式及行為危險因素進行調查，并對其體檢發現高血壓發病率26.6%，糖尿病發病率12.6%，高脂血癥發病率是30%。

四、人群疾病普及主要危險因子

1.疾病譜排序：高血壓、糖尿病、高血脂癥、冠心病、腦卒中、慢肺阻、骨關節病、腫瘤等。

2.本轄區與高發的慢性病有關的影響因素，危險度依次為：健康知識知曉率低、缺乏科學的運動、飲食習慣不好、味偏咸、吸煙、嗜酒、心理壓力等。

3.根據上述危險因素，提倡健康的生活方式：合理膳食、戒煙限酒、適量運動、平衡心態，很有必要。

五、社區優先干預內容和干預措施

本次社區優先干預的疾病是高血壓、糖尿病。高血壓、糖尿病是造成社區居民潛在壽命損失的主要疾病，同時又是冠心病、腦卒中等心血管疾病的危險因素。

社區優先干預的健康危險因素排序：根據健康危險因素是否是明確的致病因素、是否能定量評價、能否預防控制、有無明顯的健康效益、干預的可接受性和可操作性、干預費用等確定優先干預危險因素排序依次為：健康教育、適量運動、控煙、控酒、降體重、改變不良衛生習慣和飲食方式、心理因素等。

根據引起本社區高血壓、糖尿病的危險因素與健康知識知曉率低、缺乏科學的運動、吸煙、嗜酒、高鹽飲食有關。將在本社區內對不同的危險因素采取多方位服務的措施進行干預。首先利用各種傳媒進行健康教育，開展健康教育大課堂，每月一次講座，成立高血壓、糖尿病病友俱樂部。有效地把知識導入到日常生活中，有了健康知識才是改變行為的關鍵。

1.健康教育：分析目標人群對健康問題的態度、最佳傳播渠道以及傳播中可能遇到的障礙。制定傳播策略：確立傳播目標和傳播渠道，要考慮傳播的針對性，可及性，效果和費用等原則；材料制作和預試首先確立能影響人們態度和行為的宣傳主題，語言簡單易懂，能為居民所接受，采用多種方式，多種渠道的健康教育；通過追蹤評價傳播的效果，重點評價人群的健康知識、信念、態度和行為方面的改變。

2.科學運動：教會居民自己選擇一種或一種以上適合自己的運動方式，要堅持有毅力，掌握運動的最佳時間：每天堅持30分鐘，每周最少5次。最重要的是掌握運動的強度，要循序漸進，運動后心率次數每分鐘不超過170—年齡。

3.合理膳食：政策支持（食品標簽、食品供應要鼓勵生產有利于健康的食品、學校加營養餐、學校和全民的營養教育、建立國家和營養政策、衛生政策與農業和食品工業相結合）；公共信息（膳食干預應以食物和傳統烹調方式為基礎、食品多樣化、多吃蔬菜和水果、少吃油、鹽，特別是動物脂肪）。六．社區主要疾病的防治 1．高血壓的防治

A.公眾信息 高鹽、高油和肥胖是發生高血壓的主要危險因素，正常人每年需要測一次血壓，高危人群要定期測血壓，高血壓病人應終身治療。

高血壓的非藥物治療：（1）鹽攝入量少于5克/天；（2）油攝入量少于25克/天；（3）戒煙；（4）飲酒量少于1兩/天（白酒）、紅酒少于2量/天、啤酒少于270ml/天；（5）控制體重在理想范圍內（體重指數在19—24之間）（6）堅持一周最少不低于5次、每次不少于30分鐘的中等量的有氧運動；（7）保持一個好心態。

B.政策 建立并完善門診35歲以上居民測血壓制度。中心成立健康領導小組和社區責任醫生團隊，定期對高血壓病人隨訪并在居民中進行高血壓的篩選查，做好一級預防。

C.社區 在居民社區設立慢病隨訪點測血壓并進行登記。2.糖尿病防治

A.公眾信息 不合理的膳食和肥胖不運動是發生糖尿病的主要危險因素，正常人每年需要測一次血糖（空腹或餐后2小時），高危人群3個月或半年測一次血糖（空腹或餐后2 小時），糖尿病人應終身治療。

糖尿病的非藥物治療：（1）合理膳食；（2）限酒；酒量和上述高血壓一樣；（3）控制體重；（4）進行有規律中等量的有氧運動；（5）對其他心血管病的危險因素如高血脂、吸煙等更要積極的干預；（6）保持良好的心理狀態；（7）做好足部護理；（8）空腹血糖受損人群干預目標。

B.政策 和高血壓一樣由社區責任醫生團隊管理做好隨訪，定期測血糖并對高危人群進行篩查，做好一級預防。

C.在居民區設立糖尿病宣傳欄。

七、社區干預評價

通過評價檢測干預活動的進展情況和效果，進行信息反饋，以及時調整計劃，達到預期目標。近期效果評價：經過一年的責任醫生團隊進社區，對慢病主要是高血壓、糖尿病進行一季度隨訪一次的工作。通過各種宣傳方式的健康教育活動，使得居民對高血壓、糖尿病防治知識的知曉率有了不同的提高。他們開始改變不良的生活習慣，為高血壓、糖尿病的一級預防、二級預防生活著。

遠期效果評價：還存在著問題，如規范化的管理比例要提高，責任醫生團隊的慢病隨訪要加強，服務項目要增加。還有疾病及其危險因素的變化情況，經濟效益等有待于觀察評價。

八、今后工作的重點

在各級政府領導的支持下，要加強公共衛生工作的力度。依靠責任醫生團隊搞好社區健康教育和健康促進，提高居民的自我保健意識，改善不良生活習慣。降低或消除危險因素，做好社區多種慢性病的規范化管理。降低慢性病的發病率，以達到全民健康的目的。

XX社區衛生服務中心

2016.11.18

第三篇：社區診斷報告

社區診斷報告

社區診斷是社區開展綜合防治之前，為摸清本社區慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)基本情況及危險因素，了解社區相關背景材料與社會支持系統，分析社區衛生服務的實際需求，綜合確定健康優先解決問題，為社區慢性病綜合防治提供依據。

本社區在實際工作中，自××××年開始，經過×年的努力，近期完成了社區調查及有關資料的收集整理和分析工作，現報告如下：

概況

××街道原為××區××鎮，××××年改為街道，位于深圳×部。屬××××氣候，四季××，全年平均氣溫××度，平均相對濕度××%，年降水量××毫米。

××居委位于××鎮×部，轄區總面積××平方公里，有××戶××人。我社區現有常住人口××戶××人，共分為××個居民小組。2005年，居民人均純收入××元，人均可支配收入達××元，居民人均居住面積××平方米。

社區居民主要從事××業、××業，轄區企業發達，群眾安居樂業，人口相對穩定。社區合作醫療制度健全，運轉良好，保證了社區居民的基本醫療費用。

社會人口學診斷

我社區2005年底總人口為××人，男女比例為××：××，其中60歲以上老年人××人，所占比例××％，7歲以下兒童××人，所占比例××%，2005年出生率為×׉，死亡率×׉，人口自然增長率×׉。平均期望壽命××歲。其中男性××歲，女性××歲。提示：該社區為老齡化社區。

流行病學診斷

1.1　社區健康與疾病狀況(現有資料分析)

1.1.1近3年居民粗死亡率××％

1.1.2 ××居委近3年居民死因順位：依次為：腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病、損傷與中毒、心臟病、消化系統病、精神病、泌尿

生殖系統病、內分泌代謝病、傳染病與寄生蟲。

1.1.3 ××居委近3年主要慢性病死亡率變化趨勢：近3年來，影響社區居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，腦血管病的死亡率有上升的趨勢。

1.2 流行病學調查

1.2.1 調查人群基本情況　本次調查借助健康檔案的建立，累計為××戶

家庭、××人建立了家庭健康檔案。

1.2.2 患病率情況　經過調查發現，按照發病率高低排位依次為高血壓、胃及十二指腸疾病、結石、慢性肝病、惡性腫瘤、冠心病、糖尿病、腦血管病、其它心血管病、其它慢性病。高血壓患者發現率××%，糖尿病患者發現率 ××％、另本社區有肢體、聾啞、智障、盲人

等殘疾病人××名，精神殘疾病人××名，雖然人數雖然人數占總人

口比例不多，但因為大多屬于勞動能力喪失者，對家庭的生活質量

造成了較大的影響。這些人是社區康復的主要對象。

1.3幾種主要慢性病的患病率特點與流行病學特征

一般高血壓患者占社區≥35歲人群的××%，遠遠超過我社區已知

有高血病史者，說明高血壓漏診較多，應落實好35歲以上首診病

人常規血壓測量制度。既往高血壓患者中，不服藥的占××%，這可能是導致本地腦血管病死亡率偏高的主要原因之一。顯示了高

血壓病人系統管理在本社區的特殊的地位。

常見慢性病的陽性家族史統計學分析顯示：高血壓、糖尿病、腫瘤、結石的發病與遺傳有關。

1.4人類學定性調查結果

1.4.1 當地主要的健康問題　召開社區部分領導和醫務工作者座談會，他們

認為：影響社區居民的主要疾病是高血壓，其病因可能與不良生活方

式有關。

1.4.2 需要的主要衛生服務　社區醫務工作者認為，應普及健康教育，加

強衛生宣教力度，改善不良生活方式，提高居民自我保健意識；社區

居民希望能得到較好的區域衛生服務，定期體檢，降低醫療費用。

行為環境診斷

2.1　行為因素分布

行為因素的分布及順位：依次為不參加體育鍛煉、生活無規律、吸煙率、飲酒率、超重、口味重、飲濃茶。

危險因素分析：與本地高發慢性病有關的主要行為危險因素是：社區居民缺少體育鍛煉、生活不規律、超重、口味偏咸、煙酒嗜好、飲用水源和飲水習慣。

衛生資源診斷

3.1　組織資源 街道、社區成立了社區衛生工作領導小組，并組織有關部門參加作為成員單位。本次健康檔案建立和調查工作杭州市統一布置，區衛生局負責協調工作，社區以及社區衛生服務機構負責實施。

3.2　人力資源 市政府成立了社區衛生服務領導機構；衛生局以及街道成立了社區衛生服務領導小組；社區內成立了社區衛生服務工作小組，負責各社區內的綜合防治工作；疾病控制中心也抽調專職人員參與健康教育等慢性病防治工作，參與方案資料的收集與整理、階段性監測與日常管理。

3.3 經濟資源 有關部門發放社區衛生服務專項資金，現已陸續到位。各合作單位在人力、物力、財力上給予了大力支持，保證了社區衛生服務的順利進行。

政策環境診斷

4.1　政策環境 根據中共中央國務院《關于衛生改革與發展的決定》中積極發展社區衛生服務的精神，努力推動以社區為基礎，以健康促進為主要手段的慢性病綜合防治工作，控制慢性病的發病率和死亡率，提高居民健康水平，延長居民健康壽命。

4.2　經濟環境近3年來，我街道國民經濟持續快速發展，綜合經濟實力有了顯著增強。人均國內生產總值達××萬元,比上年增長××%

4.3 社會環境　本街道企業發達，居民住房寬敞，經濟收入穩定，群眾安居樂業，積極關心并參與社區的各種活動。生活富裕了，人們更加重視健康，迫切需要掌握一些衛生保健知識，提高自我保護意識，減少疾病的發生。

衛生服務需求調查

對當地部分衛生行政人員和社區醫務工作者進行無記名調查。提示：社區應進一步加強健康教育和健康促進工作，努力改善社區生活環境。政府部門應對社區衛生工作給予高度重視，并嚴格控制不必要的醫療開支，降低醫療成本。如果條件允許，應定期對社區居民進行體格檢查，做到以一級預防為主，二、三級預防并舉。

社區診斷小結

5.1　主要的衛生問題

5.1.1　主要疾病　死因監測(死亡率排序)：腦血管病、惡性腫瘤；基線調查(現患率排序)：高血壓、慢性胃病、結石。

5.1.2　主要危險因素　缺乏體育鍛煉、生活無規律、吸煙、過量飲酒、超重、口味重、飲濃茶。

5.2　環境支持系統現狀

社區政策、經濟、社會環境有利于開展慢性病的綜合防治工作。政府部門支持，衛生部門協調，群眾積極參與，綜合防治工作定會取得良好的社會效益。

5.3　今后工作重點

在政府領導的支持下，推廣全科醫療服務。利用三級醫療保健網，依靠鄉村醫生隊伍，針對當地高發疾病，積極開展社區綜合防治工作，加強對受眾心理、傳播途徑和傳播效果的分析與評價。把慢性病防治納入農村醫療保健，全面深入地搞好社區健康教育和健康促進，提高居民自我保健意識，改善不良生活行為，降低或消除危險因素，減少慢性病的發生，以達到全民健康的目的。

第四篇：社區診斷報告

上海市閘北區全國社區衛生服務示范區診斷報告張 靜 施永興

王 崢

[ 錄入者:編輯02 | 時間:2009-01-06 | 來源:本站 | 瀏覽:[

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世界衛生組織（WHO）定義，社區是以某種形式的社會組織或團體結合在一起的一群人。每個社區擁有自身的特征和健康問題，正如提供完整的個人醫療保健一樣，社區診斷是評價社區的特征及健康需要，目的是發現社區衛生問題及其原因，辨明社區的需要，并了解社區資源及解決衛生問題的能力，從而提供符合社區需要的衛生計劃。

為進一步加快上海市閘北區全國社區衛生服務示范區和中醫藥特色全國社區衛生服務示范區的建設步伐，努力推動以社區為基礎，以健康促進為主要手段的社區綜合防治工作的實施，2005年10月閘北區衛生局組織開展了“閘北區社區診斷報告”工作,這項工作被區衛生局列為重點社區衛生項目。

1對象與方法

1.1對象及內容

調查對象為上海市閘北區8個街道及1個鎮的社區居民。調查內容主要圍繞人口學資料、健康狀況、健康保健與衛生服務、生活方式疾病相關因素等4類10項。

1.2調查方法

采用上海市閘北區衛生局提供的《上海市閘北區社區診斷工作手冊》的要求和方式，使用統一格式的調查表對社區衛生服務中心所轄街道、居委會、學校、居民進行定量調查，并結合社區居民定性訪談研究方法收集資料和數據。由培訓合格的醫務人員對轄區居民面訪、逐戶調查和體格檢查。調查的質量控制由社區衛生服務中心采取一級質控和區疾病預防中心采用分層抽樣方法對其中5.00%進行復核的二級質量控制。

1.3數據處理

對訪談、討論等資料進行定性分析與整理。調查問卷統一

收回，經數據整理、邏輯核查后，用SPSS軟件進行統計學處理。

2結果

2.1自然環境狀況

閘北區位于上海市中心城區北部，共轄8個街道、1個鎮、208個居委會、1個村委會。區域總面積29.18km2，其中陸地面積為28.76km2，人口密度24240人/km2，綠化覆蓋率17.37%，人均公共綠地面積2.38m2，環境空氣質量為中等污染，四季平均溫度18.1℃。

2.2人文環境狀況

2005年，區增加值562468萬元，比上年增長13.43%，財政收入362650萬元，比上年增長26.91%；居民戶均住房面積54.37m2;區內共有普通中學52所，小學35所，幼兒園57所，職業學校3所，特殊教育學校3所，工讀學校1所；休閑娛樂環境包括體育場1個，體育館1個，室內游泳館1個，各種訓練房5個，文化館11座，圖書館11座，電影院4座，茶藝館1座，革命史料館1座，評彈團1家。

2.3社區健康狀況

2.3.1人口學資料社區常住人口81.7萬人，其中戶籍人口707323人，流動人口約110645人，總戶數257638戶,滬籍戶均人口2.75人。社區中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比為1.02∶1；60歲以上的老年人占總人口的19.76%，80歲以上高齡老人占3.41%，老少比為2.84∶1；平均期望壽命80.72歲，人口自然增長率為-3.55‰，老齡化程度明顯。2005年共出生3204人，粗出生率為4.53‰；0～6歲兒童20669人，占2.92%，育齡婦女占25.06%,殘疾患病率為1.67%。各社區人口學特征見表1。表1顯示,平均每個社區所轄服務人口為8.84萬。

2.3.2流行病學診斷2005年全區共死亡5716人，粗死亡率為8.08‰。死因順位前5位分別是循環系統（39.10%）、腫瘤（29.31%）、呼吸系統（9.93%）、損傷和中毒（5.19%）、內分泌、營養代謝系統（4.16%）。嬰兒死亡率為2.81‰，新生兒、孕產婦死亡率為0；全區甲、乙類傳染病發病1706人，發病率為241.04/10萬，死亡12人，死亡率為1.70/10萬。從死因來看，傳染病和寄生蟲病（1.40%）已不再是閘北區居民的主要死因。社區8種常見慢性病患病率為高血壓19.68%、糖尿病4.11%、腦卒中1.38%、骨質疏松、骨關節病6.36%、高血脂5.24%、腫瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支氣管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位為腦血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血壓、糖尿病。

2.3.3需求與利用社區居民主要就醫需求一部分為慢性非傳染性疾病，在專科或三級醫院確診后，來社區衛生服務中心取藥、治療、定期復查及接受慢性病管理、健康教育、康復等；另一部分為社區常見病和多發病的診斷、治療。社區衛生服務機構平均門診每醫療費用為128.88元，平均每張處方84.46元，平均每住院病人費用6044.01元。社區高危人群及其危險因素：心理因素30.06%，吸煙19.37%，高脂飲食18.67%，飲酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社區衛生服務的可及性及居民滿意度：社區衛生服務覆蓋面94.66%，平均步行到社區衛生服務中心（站）時間10～15min。居民對社區衛生服務知曉率為95.5%；居民對社區衛生服務滿意度為95.08%。居民醫療費用構成：醫療保險88.98%，自費7.02%，勞保1.76%，其他2.24%。

2.4衛生狀況

2.4.1醫療衛生保健機構區內共有公立醫院28所，其中三級綜合性醫院1家，三級專科醫院1家，二級綜合性醫院3家，二級中醫醫院1家，精神病醫院2家，口腔醫院、婦幼保健所、專科防治醫院各1家，社區衛生服務中心7家。全區總床位數4679張，其中社區衛生服務中心床位數475張，占10.15%。社區衛生服務中心基本情況見表2。

2.4.2社區衛生服務中心人力資源共有7個社區衛生服務中心，23個社區衛生服務站。職工總數796人，其中衛生技術人員746人（執業醫師302人，注冊護士219人，共有全科醫師109人）。每千人口執業醫師0.43人、護士0.31人。衛生技術人員本科以上11.91%，大專30.02%，中專51.27%，中專以下6.80%。衛生技術人員≤35歲占37.27%，35～45歲占14.37%，45～50歲占20.22%，≥50歲占28.14%；衛生技術人員副高以上職稱占1.02%，中級職稱占16.87%，初級及以下職稱占82.11%。

2.4.3社區衛生服務量閘北區社區衛生服務中心年門診總人次占全區門診總人次27.02%，占全市社區衛生服務中心門診總人次5.84%，年住院人次占全區住院總人次4.66%，占全市社區衛生服務中心住院總人次4.79%。社區衛生服務機構經濟運行狀態見表

3、表4。

3討論

從本次調查的情況來看，上海市閘北區社區衛生服務整體上呈發展勢頭。區域內近90%居民都享有醫療保險，區域內醫療資源分布尚合理，醫療服務的可及性及方便性較好，慢性病居民多數選擇到就近的社區衛生服務中心就診，居民對社區衛生服務的知曉率及滿意率也較高。

區域內＞60歲的老年人已占總人口的19.76%，＞80歲高齡老人占3.41%。根據聯合國標準，當一個地區或國家≥60歲人口超過總人口的10.0%或≥65歲人口超過總人口的7%時，這個地區或國家就成為老年型社會或老年型國家［1］。閘北區8個社區≥60歲老年人口比例均高于10.0%，且最新統計顯示，目前上海市戶籍人口中≥60歲老年人口已達254.67萬，占戶籍總人口的18.98%［1］。而閘北區老年人口系數指標已高于上海市平均水平，其中臨汾社區≥60歲老人所占比例數(21.28%)位居全區之首，最低的社區也達到17.98%，可見人口老齡化問題是社區面臨的主要衛生問題。上海第3次衛生服務調查顯示,老年人口對衛生服務的需求和利用均要高于其他年齡組［3］。因此，有必要結合本社區老年人口對衛生服務的需求和利用特點，提出適合老年人口的衛生方案和衛生政策，政府應對老年人在社區衛生服務中心診治進行規范、支持和政策傾斜，對社區衛生服務中心治療幾種常見慢性病提出幾套可行的治療規范和治療目錄，同時增加站點建設及社區衛生服務的覆蓋面，擴大家庭病床的服務數量及領域。

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世界衛生組織（WHO）定義，社區是以某種形式的社會組織或團體結合在一起的一群人。每個社區擁有自身的特征和健康問題，正如提供完整的個人醫療保健一樣，社區診斷是評價社區的特征及健康需要，目的是發現社區衛生問題及其原因，辨明社區的需要，并了解社區資源及解決衛生問題的能力，從而提供符合社區需要的衛生計劃。

為進一步加快上海市閘北區全國社區衛生服務示范區和中醫藥特色全國社區衛生服務示范區的建設步伐，努力推動以社區為基礎，以健康促進為主要手段的社區綜合防治工作的實施，2005年10月閘北區衛生局組織開展了“閘北區社區診斷報告”工作,這項工作被區衛生局列為重點社區衛生項目。

1對象與方法

1.1對象及內容

調查對象為上海市閘北區8個街道及1個鎮的社區居民。調查內容主要圍繞人口學資料、健康狀況、健康保健與衛生服務、生活方式疾病相關因素等4類10項。

1.2調查方法

采用上海市閘北區衛生局提供的《上海市閘北區社區診斷工作手冊》的要求和方式，使用統一格式的調查表對社區衛生服務中心所轄街道、居委會、學校、居民進行定量調查，并結合社區居民定性訪談研究方法收集資料和數據。由培訓合格的醫務人員對轄區居民面訪、逐戶調查和體格檢查。調查的質量控制由社區衛生服務中心采取一級質控和區疾病預防中心采用分層抽樣方法對其中5.00%進行復核的二級質量控制。

1.3數據處理

對訪談、討論等資料進行定性分析與整理。調查問卷統一

收回，經數據整理、邏輯核查后，用SPSS軟件進行統計學處理。

2結果

2.1自然環境狀況

閘北區位于上海市中心城區北部，共轄8個街道、1個鎮、208個居委會、1個村委會。區域總面積29.18km2，其中陸地面積為28.76km2，人口密度24240人/km2，綠化覆蓋率17.37%，人均公共綠地面積2.38m2，環境空氣質量為中等污染，四季平均溫度18.1℃。

2.2人文環境狀況

2005年，區增加值562468萬元，比上年增長13.43%，財政收入362650萬元，比上年增長26.91%；居民戶均住房面積54.37m2;區內共有普通中學52所，小學35所，幼兒園57所，職業學校3所，特殊教育學校3所，工讀學校1所；休閑娛樂環境包括體育場1個，體育館1個，室內游泳館1個，各種訓練房5個，文化館11座，圖書館11座，電影院4座，茶藝館1座，革命史料館1座，評彈團1家。

2.3社區健康狀況

2.3.1人口學資料社區常住人口81.7萬人，其中戶籍人口707323人，流動人口約110645人，總戶數257638戶,滬籍戶均人口2.75人。社區中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比為1.02∶1；60歲以上的老年人占總人口的19.76%，80歲以上高齡老人占3.41%，老少比為2.84∶1；平均期望壽命80.72歲，人口自然增長率為-3.55‰，老齡化程度明顯。2005年共出生3204人，粗出生率為4.53‰；0～6歲兒童20669人，占2.92%，育齡婦女占25.06%,殘疾患病率為1.67%。各社區人口學特征見表1。表1顯示,平均每個社區所轄服務人口為8.84萬。

2.3.2流行病學診斷2005年全區共死亡5716人，粗死亡率為8.08‰。死因順位前5位分別是循環系統（39.10%）、腫瘤（29.31%）、呼吸系統（9.93%）、損傷和中毒（5.19%）、內分泌、營養代謝系統（4.16%）。嬰兒死亡率為2.81‰，新生兒、孕產婦死亡率為0；全區甲、乙類傳染病發病1706人，發病率為241.04/10萬，死亡12人，死亡率為1.70/10萬。從死因來看，傳染病和寄生蟲病（1.40%）已不再是閘北區居民的主要死因。社區8種常見慢性病患病率為高血壓19.68%、糖尿病4.11%、腦卒中1.38%、骨質疏松、骨關節病6.36%、高血脂5.24%、腫瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支氣管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位為腦血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血壓、糖尿病。

2.3.3需求與利用社區居民主要就醫需求一部分為慢性非傳染性疾病，在專科或三級醫院確診后，來社區衛生服務中心取藥、治療、定期復查及接受慢性病管理、健康教育、康復等；另一部分為社區常見病和多發病的診斷、治療。社區衛生服務機構平均門診每醫療費用為128.88元，平均每張處方84.46元，平均每住院病人費用6044.01元。社區高危人群及其危險因素：心理因素30.06%，吸煙19.37%，高脂飲食18.67%，飲酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社區衛生服務的可及性及居民滿意度：社區衛生服務覆蓋面94.66%，平均步行到社區衛生服務中心（站）時間10～15min。居民對社區衛生服務知曉率為95.5%；居民對社區衛生服務滿意度為95.08%。居民醫療費用構成：醫療保險88.98%，自費7.02%，勞保1.76%，其他2.24%。

2.4衛生狀況

2.4.1醫療衛生保健機構區內共有公立醫院28所，其中三級綜合性醫院1家，三級專科醫院1家，二級綜合性醫院3家，二級中醫醫院1家，精神病醫院2家，口腔醫院、婦幼保健所、專科防治醫院各1家，社區衛生服務中心7家。全區總床位數4679張，其中社區衛生服務中心床位數475張，占10.15%。社區衛生服務中心基本情況見表2。

2.4.2社區衛生服務中心人力資源共有7個社區衛生服務中心，23個社區衛生服務站。職工總數796人，其中衛生技術人員746人（執業醫師302人，注冊護士219人，共有全科醫師109人）。每千人口執業醫師0.43人、護士0.31人。衛生技術人員本科以上11.91%，大專30.02%，中專51.27%，中專以下6.80%。衛生技術人員≤35歲占37.27%，35～45歲占14.37%，45～50歲占20.22%，≥50歲占28.14%；衛生技術人員副高以上職稱占1.02%，中級職稱占16.87%，初級及以下職稱占82.11%。

2.4.3社區衛生服務量閘北區社區衛生服務中心年門診總人次占全區門診總人次27.02%，占全市社區衛生服務中心門診總人次5.84%，年住院人次占全區住院總人次4.66%，占全市社區衛生服務中心住院總人次4.79%。社區衛生服務機構經濟運行狀態見表

3、表4。

3討論

從本次調查的情況來看，上海市閘北區社區衛生服務整體上呈發展勢頭。區域內近90%居民都享有醫療保險，區域內醫療資源分布尚合理，醫療服務的可及性及方便性較好，慢性病居民多數選擇到就近的社區衛生服務中心就診，居民對社區衛生服務的知曉率及滿意率也較高。

區域內＞60歲的老年人已占總人口的19.76%，＞80歲高齡老人占3.41%。根據聯合國標準，當一個地區或國家≥60歲人口超過總人口的10.0%或≥65歲人口超過總人口的7%時，這個地區或國家就成為老年型社會或老年型國家［1］。閘北區8個社區≥60歲老年人口比例均高于10.0%，且最新統計顯示，目前上海市戶籍人口中≥60歲老年人口已達254.67萬，占戶籍總人口的18.98%［1］。而閘北區老年人口系數指標已高于上海市平均水平，其中臨汾社區≥60歲老人所占比例數(21.28%)位居全區之首，最低的社區也達到17.98%，可見人口老齡化問題是社區面臨的主要衛生問題。上海第3次衛生服務調查顯示,老年人口對衛生服務的需求和利用均要高于其他年齡組［3］。因此，有必要結合本社區老年人口對衛生服務的需求和利用特點，提出適合老年人口的衛生方案和衛生政策，政府應對老年人在社區衛生服務中心診治進行規范、支持和政策傾斜，對社區衛生服務中心治療幾種常見慢性病提出幾套可行的治療規范和治療目錄，同時增加站點建設及社區衛生服務的覆蓋面，擴大家庭病床的服務數量及領域。

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疾病譜顯示，位于前5位的依次是高血壓、骨關節病、高血脂癥、白內障和糖尿病。可見高血壓是每個社區位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危險因素。因此，開展以高血壓為主的慢性病綜合防治是社區當務之急。必須積極開展控制高血壓病的干預活動，做到早發現、早診斷、早治療。同時健全以醫院為依托，社區衛生服務站為平臺，居委會為基礎的多層次的慢性病防治網絡，以點帶面，全面開展工作。在對慢性病人良好管理的同時，影響周圍人群，讓慢性病防治工作家喻戶曉［4］。

從社區高危人群及其危險因素統計結

果來看，心理因素占首位，為30.06%，是影響該區居民健康的潛在的主要危險因素,提示在目前快節奏的城市生活下，心理健康問題要引起重視。處于第2位的是吸煙和高脂飲食。這些不良的生活方式（危險因素）的發生除了與社區居民生活方式的改變有關外，與目前的健康教育工作開展力度不夠也有一定關系［2］。必須通過社區衛生服務中心、服務站和家庭“三站式”服務，全面深入地搞好社區健康教育和健康促進，減少生活方式疾病的發生，提高居民的知、信、行水平［5］，尤其是針對性地多開展一些相關專家咨詢和講座活動，以使居民多了解一下心理方面的知識，從而降低由于長期心理壓力對身體造成的近期和遠期的損害。

目前閘北區南北衛生資源之間無論在固定資產、業務用房、年業務收入和收支節余等方面存在較大差距。社區衛生服務中心的收入還是以藥品占主導地位，預防保健經費總數占總收入的7.12%，遠遠低于醫療及藥品（61.35%）等所占的比例，導致達到全區慢性病全人口規范管理的目標尚有很大差距；全區平均每位病人出院費用為6044.01元，平均每一病人門診均次費為128.88元，平均每張處方值為84.46元。這些數據均要高于2004年上海衛生統計年鑒統計的分別為4709.95元、125.66元、75.60元的數值。說明，目前閘北區居民的醫療成本仍偏高。我們要立足于利用社區內現有的衛生資源，盤活社區內衛生資源的存量，有針對性地調配，注意發揮市場機制配置衛生資源的基礎性作用，適當降低醫院運行成本和降低不必要的檢查和治療，充分利用該區全國社區衛生服務示范區和中醫藥特色示范區的優勢，扎實促進社區衛生服務的可持續發展。從閘北區社區衛生服務中心醫護人員的學歷及職稱結構來看，兩者的構成不合理，醫護人員年齡結構也不盡合理，尚沒有形成良好的梯隊，全科醫生的數量遠遠不能滿足上海近年來高速發展的經濟和社會水平的要求。調查的數據顯示,社區衛生服務中心醫生的學歷仍以大專及以下為主，占80%左右；職稱結構也以中初級職稱為主。這在一定程度上制約社區衛生服務的進一步發展；個別社區衛生服務中心無高級職稱醫護人員，這與《城市社區衛生服務中心基本標準》中規定社區衛生服務中心至少有1名副高級以上任職資格的執業醫師的目標還有差距。同時根據每萬人3名全科醫師的要求，全區共需243名全科醫師，而2005年全區全科醫師僅為109人。除寶山社區衛生服務中心達標外，其余的都緊缺全科醫生。上述這些都影響了社區醫療隊伍本身的水平。建議加大對社區衛生服務中心醫護人員的繼續教育和相關業務知識培訓力度，加速培養一支培訓到位，中西醫結合的全科醫務人員隊伍；吸引本地或外地中醫藥大學的畢業生，改變社區醫生以中專、大專為主的情況，增加本科學歷、高級職稱的比例，加強與上級醫療機構的交流學習，不斷強化社區衛生服務外部輸血和自我造血的能力，進一步提升居民對社區醫療機構的可信度和社區醫療機構的知名度、美譽度。

4參考文獻

［1］龔幼龍,嚴非.社會醫學［M］.第2版.上海：復旦大學出版社，2005，210.

［2］周海城.社區慢性病防治人力資源開發［J］.中國全科醫學,2002，5（6）：421－422.

［3］衛生部統計信息中心.中國衛生服務調查研究——第三次國家衛生服務調查分析報告［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2004，206.

［4］濮欣，朱麗娟，劉曉明.中山市岐江區慢性病綜合防治社區診斷報告［J］.中國全科醫學，2005,8（17）:1428－1429.

［5］劉向紅，王洪斌，劉秀榮.北京豐臺方莊社區生活方式疾病社區診斷［J］.中國全科醫學，2006，8（14）:1123－1126.(收稿日期：2007-07-02)

上海市閘北區全國社區衛生服務示范區診斷報告 張 靜 施永興 王 崢

第五篇：社區診斷報告

社區診斷報告

<進入微機管理部分> 萬源市社區衛生服務中心

為掌握本中心輻射的燎原、古馬兒、裕豐、新華、秦川5個社區居民健康狀況及其有害健康的危險因素，查明社區人群主要健康和社區衛生問題，制定社區疾病控制和健康促進策略與措施，提高社區居民健康水平，特對這5個社區進行社區診斷。

一、相關資料來源

1、社區基本資料：由相關社區提供后匯總；

2、社會、經濟、環境與人口資料來源于市統計局；

3、患病資料來源于對居民的健康調查及社區各醫療衛生機構的統計資料；

4、居民出生及死亡資料來源于社區生命統計資料；

5、居民危險因素和不良習慣通過對社區居民調查形成的健康檔案資料；

二、社區的基本情況： 1、5個社區、戶數14708、總人口數43029、涉及28條街道，總共3.5平方公里，中小學校3所（其中中學2所、小學1所），幼兒園11所，醫療機構8個，其中:中心醫院1所，中醫院1所，社區服務中心1所，疾病預防控制中心1所，保健院1所，私立醫院3所，個體醫療點有77個。社區中原來的幾大企業廠礦如：萬新鐵廠、化肥廠、紅旗水泥廠、煙登坡煤廠、陶瓷廠均已搬遷出城市居民居住區以外，消出了粉塵、噪聲、有害毒氣物對居民健康的威脅，有效的增進了人類與環境的和諧。但，本地小煤窯較多，水污染較嚴重，肉眼感官較差。

2、社區產業，經濟狀況： 本地區人群經濟狀況較差，屬于國家級貧困地區，2005年，全市國內生產總值28.5069億元，城鎮人均可支配收入6186元/年； 家庭月均收入842.52元，居住條件良好，平均住房使用面積73.05m2，人均居住面積為13.1m2。

3、居住環境衛生狀況：居住環境衛生狀況基本良好，但原萬新鐵廠家屬院和紅旗水泥廠家屬院及化肥廠家屬院蚊蠅較多，防四害設施較差；家庭餐具消毒保管還未普及，有家庭藥箱的較少，購買健康教育書刊的較少，愛衛會每年均普及滅四害知識和給予滅四害措施1次；社區衛生服務中心為當地群眾提供可閱讀健康教育書籍和健康教育咨詢場所并發放健康教育處方。

4、風俗習慣：當居民出現健康問題和對健康的期望時，相信迷信的人還占相當比例。

三、社區人群一般情況及健康狀況(一)、社會人口學的特征：

5個社區的基本情況 ： 本次共調查到32754份個人資料，涉及8605個家庭，32754人，其中男性16025人、女性16729人、男女性別比為1:1.027，0-7歲兒童2346人，占調查人口的7.16%；婦女4031人,占調查人口的12.3%； 60歲以上3656人，占調查人口的11.16%，離退休人口所占比例為4.5%，殘疾人175人，占調查人口的0.53%.低保3014人,占調查人口的9.2%，文盲率為1.9%，知識文化結構極不合理。慢病總人數:2101人,占調查人口的6.4%；

婚姻狀況： 未婚:11653人,男6078人,女5575人.占調查人口的35.58%；已婚：20373人，占調查人口的63.5%；離婚:257人,男114人,女 1143人,占調查人口的0.78%；喪偶：471人, 男98人,女373人,占調查人口的0.14%；

文化程度狀況： 文盲：615人，占調查人口的1.9% ；幼兒園：721人，占調查人口的2.2%；小學：8695人,占調查人口的26.5%；初中：12598人，占調查人口的38.4%；高中技校：6342人，占調查人口的19.3%；大專以上：1934人，占調查人口的5.9%。（還有其他的1849人, 占調查人口的5.8%；）文化總的情況:文盲率低,但小學和初中文化共占65.9%,其結構極不合理。

職業分布狀況： 工人1389人；短工10585人，零工272人；農民：402人；行政干部：842人；教師：726人；醫務工作者：108人；學生：7567人；家務：1872人；待業(無任何工作)：611人；離退休：1487人。很大部分失業人員進入了短工、零工行業、部分家務人員，失業率無法統計。

(二)、社會自然環境狀況：

1、本地區人群經濟狀況較差；家庭月均收入842.52元；本調查資料經濟來源顯示：單位工資5210人，占15.9%，臨工工資10856人，占33.1%；低保3014人,占調查人口的9.2%，其中男1466人，女1548人，60歲以上410人；供養8455人,占調查人口25.81%,其中男3978人,女4477人,60歲以上408人.（供養又分子女供養645人,男196人,女449人,60歲以上369人；父母供養7408人,男3742人,女3666人；國家供養11人；其他如夫供養、收養等共計391人）。

2、居住條件良好，90%以上的居民住房為磚混結構。平均住房使用面積73.05 m2,人均居住面積為13.1 m2；居住環境衛生狀況基本良好；

3、居民居住及生活環境基本良好，社區中原來的幾大企業廠礦如：萬新鐵廠、化肥廠、紅旗水泥廠、煙登坡煤廠、陶瓷廠均已搬遷出城市居民居住區以外，消出了粉塵、噪聲、有害毒氣物對居民的健康威脅，有效的增進了人類與環境的和諧。但，本地小煤窯較多，社區居民普遍使用煤作為取暖和炊飲燃料,空氣中二氧化硫含量過高(未具體測定),且水質肉眼感官較差,空氣和水污染較嚴重。

4、經濟條件許可的家庭增設家庭藥箱；

5、購買健康教育書刊；

6、社區居民能有效地接受到健康教育知識；

7、社區服務中心為當地群眾提供可閱讀健康教育書籍和健康教育咨詢場所。

(三)、人群疾病譜及主要危險因子：

1、疾病譜排序(前10位)：<1>

高血壓284人，占調查人口的0.87%,男137人,女147人,60歲以上164人.吸煙64人,飲酒29人；<2>

糖尿病96人，占調查人口的0.29%，男46人,女50人，60歲以上50人，吸煙16人,飲酒2人；<3>

肺結核90人，占調查人口的0.27%，男62人,女28人,60歲以上17人,吸煙28人,飲酒17人；<4>

乙型肝炎82人，占調查人口0.25%，男52人,女30人,60歲以上11人，吸煙14人,飲酒10人；<5>、心血管疾病76人，占調查人口0.23%，男29人,女47人,60歲以上34人.吸煙11人,飲酒5人；<6>

結石（膽系和泌尿系）69人，占調查人口0.21%,男23人,女46人,60歲以上21人,吸煙10人, 飲酒4人；<7>

支氣管炎50人，占調查人口的0.15%，男29人,女21人,60歲以上19人,吸煙15人,飲酒7人；<8>

骨質增生19人，男9人,女10人,60歲以上5人,吸煙3人, 飲酒2人；<9>

慢性胃炎6人；<10>

腎炎5人等；調查資料顯示慢病總人數2101人，10位以后未作具體排位。

2、人群吸煙4218人，占調查人口的12.87%；飲酒2254人占調查人口的6.9%。

3、本地與高發的慢性病有關的主要因素:經濟狀況與生活習性.根據相關數據表明, 危險因素依次為：家境貪困，一般疾病大多到個體醫療點就診，得不到有效規范治療《（1）、臨工10857人，占33.1%，很大部分失業人員從事短工、零工、家務行業,工作不固定和經濟收入很不穩定；（2）低保3014人,占調查人口的9.2%；（3）供養8455人,占調查人口25.81%（4）殘疾人175人，占調查人口的0.53%.》因貧致病，有病延治，小病變大病，因病更貧，如此惡性循環，故政府要著力解決貧困與疾病的關系問題。缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒（吸煙4218人，占調查人口的12.87%；飲酒2254人占調查人口的6.9%。）及人口老齡化進程的增快（本次調查60歲及以上老人為3690人，占調查人口的11.16%，大于全國水平10%和國際水平8%）。空氣和水污染較嚴重也是不可忽視的因素。

4、根據上述危險因素，除發展經濟、增加收入外,提倡以戒煙、限酒、少吃鹽、合理膳食、多運動為主要內容，利用各種場所和條件開展健康教育傳播活動。

(四)、衛生資源分布及利用：

1、支付醫療費用的方式以自費為主,共30021人，男14199人，女15822人，60 歲以上的3124人，占調查人口的91.66%；自費比例過大。

2、其次是公費醫療共1873人，男1250人，女623人，60歲以上的385人，占調查人口人5.7%；醫保共753人，男508人、女245人,60歲以上149人，占調查人口的2.3%；社保9人，男7人，女2人，60歲以上4人，占調查人口的0.07%；其他98人，占調查人口0.27%；公費和社保比例過少。

3、首診和轉診機制不夠完善，人群就診單位以市中心醫院為主，接下去依次為中醫院和社區衛生服務中心等。在這5個 社區中個體醫療點有77個，就診人群占了相當大的比例（無法統計），這也是居民患病得不到規范化管理和治療的一個極其重要的原因。應當進一步優化和調整一級轉診及首診責任制。應加強本服務中心的宣傳和內涵建設。

總之，衛生資源分布和利用很不合理。

四、老年衛生保健

本次調查60歲及以上老人為3690人，占調查人口的11.16%，男: 1791人,女: 1899 人。調查結果顯示：11.27%的老人主要靠自己供養，其次為子女供養占1.9%；生活居住情況主要是與家人生活，獨居生活的較少為0.39%；在大家庭生活的老人91.2%；有獨立的房室,生活能夠自理的為91.7%；有困難及不能自理的為8.1%；在料理有困難不能料理時,一般求助于配偶的為45.1%,其次為子女34.3%；12.6%的老人無自我保健措施,有自我保健措施的主要選擇生活規律的；42.4%和體育鍛煉(28.5%),其次為控制飲食(10.9%),吃營養藥最少為2.5%；93.2%的老人每天吃三頓,其次四頓及以上者為3.8%；每天主食攝入量以6-8克為主的占47.8%；其次為〈6兩為39.9%。5個社區肥胖老人為15.4%；健康狀況差的為12.2%；僅12%的老人常在單位、街道做力所能及的社會工作。

五、社區婦女兒童保健

本次調查社區家庭六歲以下兒童有1879人；占調查人口的5.7%，男983人,女 896人；七歲以下兒童有2302人，男1183人，女1119人；5歲以下兒童1477人，男791人，女686人；3歲以下兒童800人，7歲以下兒童保健人數2346人，管理率為85%，3歲以下保健人數556人，系統管理率為80%。分別對三個幼兒園和散居兒童進行健康檢查，共查出體弱兒12人，占兒童總數0.52%,健康指導和系統管理12人，管理率為100%；營養不良兒童77人，占兒童總數2.96%，進行營養指和系統管理77人, 管理率為100%；輕度貧血138人，占兒童總數5.38%，管理率為100%，進行健康指導和系統管理138人；齲齒30人，72顆，占總人數1.92%，并對齲齒患兒進行了指導和矯正。未查出佝僂病患兒。分別對體檢的三個幼兒園進行體檢診斷，將體檢診斷報告分別送發給幼兒園,并要求幼兒園老師和家長按診斷要求定期到本中心接受健康指導。

本次調查5個社區女性總人數16729人，其中15-35歲4947人，35-60歲7992人，文盲率占0.51%，高中及以上文化程度的占8.67%，職業分布依次為工人、教師、家務、干部、農民等。對已婚婦女進行了婦科普查、普治工作，應查人數7296人，實查人數3462人，查出婦科病人數725，檢查率為47.4%，占9.93%，滴蟲性陰道炎64例，治療64例，治療率100%，宮頸糜爛173例。治療78例，治療率45.6%。調查出孕產婦總數46人，建卡并系統管理人數37人，建卡并系統管理率80%，早孕檢查人數31人，檢查率67%，住院分娩人數11人，產后訪視人數11人，產后訪視率100%，孕期檢查時有經過醫務人員孕期營養指導的占100%，孕期檢查得到母乳喂養知識的占100 %。

分娩醫院主要為市中心醫院和保健院，其次為社區衛生服務中心，在醫療機構分娩的、產后訪視三次以上的占81.8 %，醫生訪視內容基本完全，在已經添加輔食的孩子中，4-8個月添加輔食的占51.5%，83.5 %的母親知道純母乳喂養延續應大于6個月。節育手術總例數107例，其中放節育器33例，占30.4%，人流術74例，占68.7 %，引產1例，占0.9%。

近兩年內有過婦檢的僅為31 %；主要為工作單位組織，最需要得到婦女保健服務是定期體檢達57 %；得到這些服務最希望通過去醫院檢查的有48 %；最需要得到的婦女保健知識特別是婦女常見病防治占39 %；得到這些知識最希望通過醫生咨詢實現的占62 %。

六、社區優先干預內容和干預措施

（一）、根據本次調查社區優先干預的疾病是心腦血管疾病。它是社區疾病譜排位第一的疾病，又是造成社區居民潛在壽命損失的主要疾病，同時高血壓病又是冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的危險因素,因此，心腦血管疾病的干預特別是高血壓病防治是社區首要的干預內容。

（二）、社區優先干預的健康危險因素排序，根據健康危險因素是否是明確的致病因素；是否定量評價；可否預防控制；有無明顯健康效益；干預的可接受性和可操作性；干預費用等確定優先干預危險因素排序依次為：增加經濟收入,改變因貧不治,因病反貧的惡性循環成了我們干預的首要任務。但,作為醫療衛生機構我們只能把重點放在加強運動、戒煙、限酒、控鹽、降體重、不良衛生習慣和飲食方式、心理因素等方面。

（三）、根據上述的危險因素制定社區干預的措施，對高血壓病的防治，根據引起社區高血壓病的危險因素與缺少運動、吸煙等有關，將在社區內對不同的危險因子采取多方位服務的措施制定干預。首先利用各種傳媒，因它可以有效地把知識導入到日常生活中，有效的傳播是改變行為的關健。

1、分析目標人群對健康問題的態度，最佳傳播渠道以及傳播中可能遇到的障礙。制定傳播策略：確立傳播目標和傳播渠道，根據傳播的針對性，可及性，效果和費用等原則,首先確立能影響人們態度和行為的宣傳主題，語言簡單易懂，能為公眾所接受；采用多種方式(廣播電視、網絡、散發宣傳單，電視講座等)多種渠道的傳播戰略；通過追蹤評價傳播的效果，重點評價人群的健康知識、信念、態度和行為方面的改變。

2、根據各種危險因子的干預措施

（1）、運動

提供一些簡單的訊息讓社區居民能夠知道運動的重要性；環境的 支持；提供適當的運動器材和場地，由于社區有免費的運動健身器材和場地少，不能夠滿足廣大居民的需求，建議在各個居委會能夠在居民居住比較集中的地方多建一些健身場地。

（2）、合理膳食 政策支持（食品標簽、食品供應要鼓勵生產有利于健康的食品、學校供應營養餐、學校和全民的營養教育、建立國家食品和營養政策、衛生政策與農業和食品工業相結合）；公共信息（膳食干預應以食物和傳統烹調方式為基礎、食物多樣化、多吃蔬菜和水果、少吃油、鹽、特別是動物脂肪）。（3）、高血壓的防治

A、公共信息 高鹽和肥胖是發生高血壓的主要危險因素、正常人每年需要測一次血壓、高血壓病人應終身治療。高血壓的非藥物治療：

1、鹽攝入量少于6克/天；

2、飲酒量少于1兩/日（白酒）；

3、控制體重在理想值內；

4、經常進行中等量的有氧運動；

5、對其他心血管病的危險因素如高血脂，吸煙要更積極地干預；

6、避免口服避孕藥。

B、政策 建立醫院內科門診35歲以上病人測血壓制度；醫院內可建立健康教育科，組織為病人開展高血壓病防治課。

C、家庭保健服務包括測量血壓 具體見本中心制定的《萬源市太平鎮居民高血壓的干預措施》《高血壓的社區護理干預》《高血壓的健康教育干預》。

注：其它干預見《萬源市太平鎮居民冠心病的干預措施》、〈〈冠心病的社區護理干預〉〉、《萬源市太平鎮居民糖尿病的干預措施》、《糖尿病的社區護理干預》、《萬源市太平鎮居民乙型肝炎的干預措施》、《乙型肝炎的社區護理干預》。

七、社區干預評價

由于此項工作開展時間短,還無法評價。但，通過評價監測干預活動的進展情況和效果，進行信息反饋，以及時調整計劃，達到預期目標。我們將把干預活動開展后的情況與制定的目標和工作計劃相比較，檢查計劃執行的動態過程。每項干預活動的目標是否達到覆蓋的人群及人群對活動的態度和滿意度，以及干預活動是否按計劃開展情況，是否有可行性，目標人群的知識、態度和行為的改變情況、政策出臺情況、環境改變情況、費用、疾病及其危險因素的變化情況，經費效益比等近期效果和遠期效果進行綜合評價。

八、社區診斷小結：

隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，我國的疾病譜和死因構成正在發生改變。為了提高社區居民的健康水平和健康知識及對危險因素的認識，并能夠采取良好有效的措施予以預防。本中心決定進行社區基線調查，并作出社區診斷。本次的社區診斷共調查了8605戶、32754人，歷經二個半月才完成并進行了統計分析后，作出了以下的社區診斷。

1、本社區的主要衛生問題：

A、主要疾病：高血壓、糖尿病、肺結核、乙型肝炎、心血管疾病、結石<泌尿系和膽系>、支氣管炎、骨質增生、慢性胃炎、慢性腎炎等

B、主要危險因素：家境貧困、缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒等。水污染較嚴重也是不可忽視的因素。

2、環境支持系統現狀： 社區政策、經濟、社會環境有利于開展慢性病的綜合防治工作，特別是大力發展城市經濟，增加城市居民收入，是迫在眉睫的首要任務。政府領導,部門支持，衛生協調，群眾參與，實現綜合防治目標還任重道遠。

3、今后工作重點：在政府領導的支持下，一方面把社區衛生服務工作納入政府工作總體目標規化，加大投入；另一方面加大宣傳，加強部門協調和社會支持力度。加強社區衛生服務中心內涵建設并以此為依托，推行全科醫療服務，利用城市醫療保健網，依靠社區醫生隊伍，針對當地高發疾病，積極把開展社區綜合防治納入社區醫療保健，全面深入搞好社區健康教育和健康促進，提高居民的自我保健能力，改善不良生活行為。降低或消除危險因素。減少慢性病的發生，以達到全民健康的目的。