第一篇：正確認(rèn)識(shí)社區(qū)慢性病

正確認(rèn)識(shí)社區(qū)慢性病

首先必須明確一個(gè)問(wèn)題，即什么是慢性病。世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為，慢性病主要指心血管疾病(主要是心臟病和中風(fēng))、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病，另外也包括其他慢性健康問(wèn)題和疾病，如精神障礙、視聽(tīng)覺(jué)損傷、口腔疾病、骨與關(guān)節(jié)功能紊亂和遺傳性疾病。

對(duì)于慢性病，我們有以下共識(shí)：①慢性病需要幾十年的時(shí)間才能完全形成一一慢性病起源于年輕時(shí)；②慢性病發(fā)病前要經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，這給實(shí)施預(yù)防提供了許多機(jī)會(huì)：⑧慢性病需要長(zhǎng)時(shí)間的系統(tǒng)治療；④衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)同時(shí)應(yīng)對(duì)急性傳染性疾病和慢性病。

慢性病的全球概況

2005年全球約有5800萬(wàn)人死亡，其中約3500萬(wàn)人死于慢性病，約1700萬(wàn)人死于傳染病(包括艾滋病、結(jié)核和瘧疾)、孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期疾病和營(yíng)養(yǎng)不良，另有約500萬(wàn)人死于暴力和傷害。

人們往往認(rèn)為慢性病死亡僅僅局限于老年人，但是3500萬(wàn)死于慢性病的人中，近1600萬(wàn)人為70歲以下。而且中、低收入國(guó)家因慢性病死亡的人群平均年齡明顯低于高收入國(guó)家。

有關(guān)慢性病的十大誤區(qū)

誤區(qū)1；死亡不可避免 大多數(shù)慢性病不會(huì)導(dǎo)致突然死亡。慢性病多逐漸奪走健康，尤其在沒(méi)有正確控制疾病的情況下。人固有一死，但生命的殘缺是可以避免的，慢性病預(yù)防和干預(yù)就是為了讓人們更長(zhǎng)壽、更健康。

誤區(qū)2：“我祖父既抽煙又超重，但他卻活到96歲”凡事皆有例外，慢性病也是如此。對(duì)慢性病患者而言，的確存在下列不典型的情況：①兼具多種危險(xiǎn)因素，卻健康長(zhǎng)壽；②不具備任何危險(xiǎn)因素或患病風(fēng)險(xiǎn)極低，卻早早患病并英年早逝。但上述兩種情況畢竟極少出現(xiàn)，而絕大多數(shù)人的患病是有因可循的，也是可以預(yù)防的。

誤區(qū)3；慢性病防治所費(fèi)不多，事實(shí)上慢性病干預(yù)對(duì)全世界而言都極具成本——效益價(jià)值，甚至對(duì)最貧窮的國(guó)家或地區(qū)也是如此

長(zhǎng)安社區(qū) 徐麗萍

第二篇：慢性病社區(qū)診斷報(bào)告講解

**年社區(qū)診斷報(bào)告

**疾病預(yù)防控制中心 二〇

年

月

目

錄

一、相關(guān)資料的來(lái)源

………………………………….……1

二、轄區(qū)基本情況

………………………………….………3

三、**縣疾病譜特點(diǎn)

………………………………….……5

四、行為危險(xiǎn)因素現(xiàn)況 ………………………………….……12

五、轄區(qū)社會(huì)條件和設(shè)施情況

………………………………13

六、慢性病防控相關(guān)組織機(jī)構(gòu)和人員情況

………………………14

七、現(xiàn)有的衛(wèi)生、疾病防治政策

………………………………15

八、診斷小結(jié) ………………………………….……………16

九、對(duì)轄區(qū)居民健康工作建議………………………………….18

為了解**縣相關(guān)背景資料與社會(huì)支持系統(tǒng)，掌握**縣居民的生活方式、疾病基本情況及相關(guān)行為危險(xiǎn)因素，分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求，確定優(yōu)先解決的健康問(wèn)題，為**縣慢病社區(qū)綜合防治提供依據(jù)，**縣疾病預(yù)防控制中心于2012年5月上旬在全縣范圍內(nèi)開(kāi)展了慢病防制相關(guān)健康信息現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果匯總?cè)缦拢?/p>

一、資料來(lái)源

1、調(diào)查對(duì)象社區(qū)內(nèi)周歲18歲以上（出生年月在1994年5月1日之前）的常住人口，即居住半年以上的人①包括有戶籍并居住半年以上和沒(méi)有戶籍但在此居住已達(dá)半年者（如親戚、朋友、保姆等）②不包括有戶籍卻半年以上未在此居住者（如外出工作，或人戶分離等）。

2、調(diào)查方法采用查閱專業(yè)部門、科室資料，調(diào)閱醫(yī)院、派出所等單位的有關(guān)資料、到社區(qū)人群中進(jìn)行深入訪談、小組討論等定性研究的方法收集有關(guān)資料。同時(shí)對(duì)社區(qū)居民生活方式疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。“慢病危險(xiǎn)因素調(diào)查”采用隨機(jī)抽樣的方法，每個(gè)行政村的調(diào)查樣本量為300人，共調(diào)查6300人。由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在居委會(huì)人員組織下對(duì)抽中的對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面詢問(wèn)調(diào)查和體格檢查，實(shí)際回收6262份調(diào)查表，失訪率0.6%。具體樣本分布如表1.1。

表1.1 **縣社區(qū)診斷樣本分布表

鄉(xiāng)鎮(zhèn) 安峰 白塔 房山 橫溝 洪莊 黃川 李埝 南辰 牛山平明 青湖

樣本量 299 298 293 298 300 300 296 300 299 300 298

鄉(xiāng)鎮(zhèn) 曲陽(yáng) 山左口 石湖 石良河 石榴 雙店 桃林 駝峰 溫泉 張灣

樣本量 298 298 298 298 295 300 300 299 298 297

（1）具體抽樣方法

在每個(gè)行政村進(jìn)行，對(duì)18歲及以上的常住居民進(jìn)行抽樣，具體要求：調(diào)查人群中，男性、女性各占1/2；18~29歲、30~39歲、40~49歲、50~59歲、60~69歲、70歲~人群年齡組人口所占比例，要大于調(diào)查人口總數(shù)的9%，小于調(diào)查人口總數(shù)的25%。

（2）詢問(wèn)調(diào)查

詢問(wèn)調(diào)查包括家庭問(wèn)卷和個(gè)人問(wèn)卷，問(wèn)卷參照2010年國(guó)家慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)方案制定，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員以面對(duì)面詢問(wèn)的方式進(jìn)行調(diào)查，不可由調(diào)查對(duì)象自填。

個(gè)人問(wèn)卷：內(nèi)容包括吸煙情況、飲酒情況、飲食情況、身體活動(dòng)情況，以及體重、血壓、血糖、血脂等主要慢病相關(guān)問(wèn)題。

（3）身體測(cè)量

身體測(cè)量?jī)?nèi)容包括身高、體重、腰圍和血壓。

①身高的測(cè)量：測(cè)量身高的量尺（最小刻度為l mm）與地面垂直固定或貼在墻上。受試者直立，兩腳后跟并攏靠近量尺，并將兩肩及臀部也貼近量尺。測(cè)量人員用直角尺放在受試者的頭頂，使直角的一邊靠緊量尺另一邊接近受試者的頭皮，讀取量尺上的讀數(shù)，準(zhǔn)確至1 mm。

②體重測(cè)量：稱量體重用經(jīng)過(guò)校正的杠桿型體重秤，受試者全身放松，直立在體重秤地盤的中部。測(cè)量人員讀取杠桿秤上的游標(biāo)位置，讀數(shù)準(zhǔn)確至0.5 kg。

③腰圍的測(cè)量：用長(zhǎng)度為1.5m，寬度為1cm，最小刻度為0.1cm 的皮尺，受試者直立，全身放松，露出腹部皮膚。在肚臍上緣上1 cm 的水平面上進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量人員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數(shù)，具體數(shù)值精確到0.1 cm。

④血壓的測(cè)量：采用標(biāo)有2 mmHg 刻度立柱式血壓計(jì)。具體測(cè)量步驟按《中國(guó)高血壓防治指南（2009 年修訂版）》執(zhí)行。

（4）數(shù)據(jù)質(zhì)控與處理

對(duì)于“慢病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)調(diào)查”資料，按照社區(qū)分類整理，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查質(zhì)控員對(duì)調(diào)查表內(nèi)容進(jìn)行抽查與數(shù)據(jù)核查。調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)一收回后，縣疾控中心專人進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、邏輯核查，用EPIDATA3.02 軟件雙份錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù), 用SPSS17.0 軟件對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、**縣基本情況

**縣位于江蘇省東北部，地處北緯34°11′~34°44′，東經(jīng)118°23′~119°10′。全縣總面積2037平方公里，**縣屬暖溫帶濕潤(rùn)季風(fēng)氣候，日照充足，雨熱同季，四季分明，全年無(wú)霜期達(dá)225天，年平均日照2300小時(shí)，年平均降水913毫米，年平均氣溫13.7℃。轄區(qū)總?cè)丝?150999人，其中男性597177人，占總?cè)丝?1.88%，女性553822人，占總?cè)丝?8.12%，男女性別比基本平衡。由于轄區(qū)內(nèi)有部分居民長(zhǎng)期外出打工，人戶分離現(xiàn)象占有一定比例，目前我縣常住人口為952249人。在全縣的個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村興建了許多的全民健身設(shè)施，鋪設(shè)范圍覆蓋到全縣每個(gè)村（居）委會(huì)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w的場(chǎng)地、活動(dòng)人群等情況建設(shè)了一批較大型的全民健身工程。2011年我縣實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值245.67億元，同比增長(zhǎng)15.5%；完成財(cái)政總收入55.02億元，其中一般預(yù)算收入23.5億元，同比分別增長(zhǎng)27.9%和30.4%；全社會(huì)固定資產(chǎn)投資188.03億元，同比增長(zhǎng)17.9%。居民收入穩(wěn)步增長(zhǎng)全縣列統(tǒng)在崗職工工資28603元，同比增長(zhǎng)12.2%。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入14766元，同比增長(zhǎng)15.2%；城鎮(zhèn)居民人均生活消費(fèi)支出9305元在，增長(zhǎng)14.1%，其中，食品消費(fèi)支出占生活消費(fèi)支出的比重為36.4%，文教娛樂(lè)支出占生活消費(fèi)支出的比重為14.1%；人均住房面積達(dá)到37.48平方米；農(nóng)村居民人均純收入7273元，增長(zhǎng)14.9%；農(nóng)村居民人均生活消費(fèi)支出5137元，增長(zhǎng)9.8%，其中，食品消費(fèi)支出占生活消費(fèi)支出的比重為37.1%文教娛樂(lè)支出占生活消費(fèi)支出的比重為17.5%。社會(huì)保障體系有效擴(kuò)面。城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)為4.17萬(wàn)人，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到95.9%，較2010年條規(guī)0.4個(gè)百分點(diǎn)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率在98%以上，參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)8.1萬(wàn)人。全縣共擁有各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)538個(gè)，病床1576張，其中二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)2個(gè)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)460個(gè)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4個(gè)，企事業(yè)廠礦門診及個(gè)體診所71個(gè)，有疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生監(jiān)督所、婦幼保健所等3個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)單位。全縣每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村均有一所政府舉辦的非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全率為100%，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診工作完美，服務(wù)規(guī)范。目前，全縣衛(wèi)生部門共有在編職工2237人，有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1943人，其中高級(jí)職稱177人、中級(jí)職稱720人，鄉(xiāng)村醫(yī)生1864人。

表2.1 **縣人口的年齡構(gòu)成表

年齡組 0歲-1歲-5歲-10歲-15歲-20歲-25歲-30歲-35歲-40歲-45歲-50歲-55歲-60歲-65歲-70歲-75歲-80歲-85歲-合計(jì) 人數(shù) 7309 28378 55927 87254 49943 33426 45917 62091 43649 35436 40292 26190 22412 18172 17462 11303 6992 3566 1458 597177 男性 構(gòu)成比（%）

1.22 4.75 9.37 14.61 8.36 5.60 7.69 10.40 7.31 5.93 6.75 4.39 3.75 3.04 2.92 1.89 1.17 0.60 0.24 100

人數(shù) 4781 17884 45989 79936 46981 33976 44586 60059 42873 33914 38691 24426 18076 14698 17016 12120 8825 5625 3366 553822

女性 構(gòu)成比（%）

0.86 3.23 8.30 14.43 8.48 6.13 8.05 10.84 7.74 6.12 6.99 4.41 3.26 2.65 3.07 2.19 1.59 1.02 0.61 100

人數(shù) 12090 46262 101916 167190 96924 67402 90503 122150 86522 69350 78983 50616 40488 32870 34478 23423 15817 9191 4824 1150999

合計(jì)

構(gòu)成比（%）

1.05 4.02 8.85 14.53 8.42 5.86 7.86 10.61 7.52 6.03 6.86 4.40 3.52 2.86 3.00 2.04 1.37 0.80 0.42 100

三、**縣疾病譜特點(diǎn)

1、出生率、死亡率、自然增長(zhǎng)率

全縣2011 年人口出生數(shù)為16908 人，出生率14.8‰；同期死亡人數(shù)為6924人，死亡率601.56/10 萬(wàn),其中男性死亡率為654.41/10 萬(wàn)，女性死亡率為544.58/10 萬(wàn)，自然增長(zhǎng)率8.78‰。

2、死因順位

**縣2011年死亡人數(shù)中循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病死亡率較高，死亡順位前十位依次為：循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒外部原因、其他疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌，營(yíng)養(yǎng)和代謝的其他疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲(chóng)病（詳見(jiàn)表3.1、圖3.1）。

表3.1 **縣2011年前十位死因數(shù)

疾病名稱 循環(huán)系統(tǒng)疾病 腫瘤 呼吸系統(tǒng)疾病 損傷和中毒外部原因 其他疾病 消化系統(tǒng)疾病

內(nèi)分泌，營(yíng)養(yǎng)和代謝的其他疾泌尿生殖系統(tǒng)疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 傳染病和寄生蟲(chóng)病

死亡2629 1504 1156 713 320 167 114 88 72 62

構(gòu)成37.97 21.72 16.7 10.3 4.62 2.41 1.65 1.27 1.04 0.9

死亡率 228.41 130.67 100.43 61.95 27.8 14.51 9.9 7.65 6.26 5.39

順1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

圖3.1 **縣2011年前十位死因構(gòu)成圖

在腫瘤死亡中，共計(jì)死亡1465人，男性為964人，女性為501人，惡性腫瘤的死因順位為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)腸，直腸和肛門癌、白血病、乳腺癌、膀胱癌、宮頸癌、鼻咽癌；男性惡性腫瘤的死因順位為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)腸，直腸和肛門癌、白血病、膀胱癌、白血病、鼻咽癌、乳腺癌；女性惡性腫瘤的死因順位為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、結(jié)腸，直腸和肛門癌、白血病、宮頸癌、膀胱癌、鼻咽癌。

表3.2 2011年報(bào)告死亡病例不同性別腫瘤死因順位表

惡性腫瘤 鼻咽癌 食管癌 胃癌

死亡144 152 45 150 282 1 0 21 19 142 964

男性 構(gòu)成0.83 14.94 15.77 4.67 15.56 29.25 0.10 0.00 2.18 1.97 14.73 100

順8 4 2 5 3 1 9 10 6 7

死亡2 51 65 32 57 118 34 13 3 20 106 501

女性 構(gòu)0.410.12.6.311.23.6.72.50.63.921.100

順 死亡

195 217 77 207 400 35 13 24 39 248

合計(jì) 構(gòu)成0.68

順1 2 6 3 1 5 8 9 7

13.31 4 14.81 2 5.26 結(jié)腸，直腸和肛 肝癌 肺癌 乳腺癌 宮頸癌 膀胱癌 白血病 其他 合計(jì)

14.13 3 27.30 1 2.39 0.89 1.64 2.66 16.93 100 9 8 6

1465 在傷害死亡病例中，共計(jì)死亡713人，男性為502人，女性為211人，傷害的死因順位為交通事故、自殺、意外跌落、淹死、意外中毒、火災(zāi)、被殺、窒息；男性的傷害死因順位為交通事故、自殺、意外跌落、淹死、意外中毒、火災(zāi)、被殺、窒息；女性的傷害死因順位為交通事故、自殺、淹死、意外跌落、意外中毒、火災(zāi)、被殺、窒息。

表3.3

傷害分類

2011年報(bào)告死亡病例不同性別的傷害死因順位表 男性 構(gòu)成44.22 6.37 12.15 2.59 7.57 1.20 15.94 1.39 8.57

順 死亡數(shù) 1 5 3 6 4 8 2 7

8 27 4 26 1 56 2 9 211

女性 構(gòu)成36.97 3.79 12.80 1.90 12.32 0.47 26.54 0.95 4.27

合計(jì)

死亡數(shù)

222 32 61 13 38 6 80 7 43 502

順 死亡數(shù) 構(gòu)成比 順1 5 4 6 3 8 2 7

300 40 88 17 64 7 136 9 52 713

42.08 5.61 12.34 2.38 8.98 0.98 19.07 1.26 7.29 5 3 6 4 8 2 7 交通事故

意外中毒

意外跌落

火災(zāi) 淹死 窒息 自殺 被殺 其他 合計(jì)

3、期望壽命

2011 年**縣平均期望壽命為75.33歲，其中男性為73.04 歲，女性為77.89 歲。2011 年平均期望壽命值較2010年增加0.4歲。

4、主要慢性病患病情況 4.1 惡性腫瘤發(fā)病情況分析

2011全縣總?cè)丝跀?shù)1150999人，統(tǒng)計(jì)腫瘤發(fā)病2015人（男性1196例，女性819例），發(fā)病率175.07/10萬(wàn)，其中肺癌460，胃癌268例，食管癌222例，肝癌197例，結(jié)直腸癌146例。病理診斷1331例，死亡補(bǔ)發(fā)病203例。

表3.4

性別 男 女 合計(jì) 發(fā)病數(shù) 1196 819 2015

2011年**縣腫瘤發(fā)病情況 人口數(shù) 597177 553822 1150999

發(fā)病率（1/10萬(wàn)）

200.28 147.88 175.07 性別年齡別發(fā)病情況全縣腫瘤年齡別發(fā)病率，50歲以前發(fā)病率處于較低水平，50～歲年齡組以后有較大升高，并隨年齡增長(zhǎng)而升高，85歲以上發(fā)病率有所下降。

前10位惡性腫瘤發(fā)病率全縣惡性腫瘤發(fā)病第1位的是肺癌，其次為胃癌、食管癌、肝癌和結(jié)直腸癌，前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤的81.69%；男性發(fā)病第1位惡性腫瘤為肺癌，其次為胃癌、食管癌、肝癌和結(jié)直腸癌，男性前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤的79.01%；女性第1位惡性腫瘤為肺癌，其次為乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌和肝癌，女性前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤的82.17%。

表3.5 年齡組 0～ 1～4 5～9 10～14 15～19 20～24 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74 75～79 80～84 85+ 總

計(jì) **縣2011年惡性腫瘤性別、年齡別發(fā)病情況（1/10萬(wàn)）

合計(jì) 0.00 21.97 4.99 3.04 7.34 22.63 17.98 12.49 48.19 149.61 162.33 337.78 680.87 733.36 693.65 1134.39 1692.08 1748.56 1687.05 175.07

男性 0.00 17.62 7.15 4.58 8.01 20.94 10.89 8.05 22.91 107.24 126.58 343.64 758.52 907.99 893.37 1530.57 2388.44 2579.92 3429.36 200.28

女性 0.00 27.96 2.17 1.25 6.39 23.55 24.67 16.65 72.31 188.71 193.84 319.33 558.75 489.86 464.27 726.07 1087.82 1173.33 891.27 147.88

表3.6

順位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部位 男性 發(fā)病率

構(gòu)成

**縣2011年全縣腫瘤登記前10位惡性腫瘤發(fā)病率及構(gòu)成比

部位

女性 發(fā)病率

構(gòu)成

部位

男女合計(jì)

發(fā)病率

構(gòu)成

（1/105）（%）氣管，支氣管，39.97 22.83 肺（C33-C34）

23.28 胃（C16）食管（C15）肝臟（C22）19.29 17.12

13.30 11.02 9.78 7.25 6.55 3.23 2.83 2.48 2.43 81.69

（1/105）（%）氣管，支氣管，26.18 17.70 肺（C33-C34）

乳腺（C50）23.83 胃（C16）

15.17

16.12 10.26 8.06 7.81 6.96 5.98 3.54 3.30 2.44 82.17

（1/105）（%）氣管，支氣管，肺52.75 24.08（C33-C34）

胃（C16）食管（C15）肝臟（C22）

30.81 27.63 22.27

12.63 12.29 12.37 3.76 3.01 1.67 2.51 2.17 1.59 79.01

結(jié)直腸肛門11.92（C18-C21）肝臟（C22）

食管（C15）

11.56 10.29 結(jié)直腸肛門12.68（C18-C21）乳腺（C50）白血11.47

結(jié)直腸肛門（C18-C21）13.40

腦及神經(jīng)系統(tǒng)6.53（C70-72）

白血病（C91-C95）胰腺（C25）淋

巴

6.36 5.02 瘤5.02

4.86 174.66 病5.65

子宮頸（C53）8.85 子宮體及子宮5.24 部明白位血不病4.88（C91-C95）胰腺（C25）前10位All

3.61 121.52（C91-C95）腦及神經(jīng)系統(tǒng)4.95（C70-72）胰腺（C25）4.34 子宮頸（C53）4.26 前10位All 143.01

（C81-85,88,90,96）

膀胱（C67）前10位All

4.2 冠心病、腦卒中事件報(bào)告發(fā)病情況分析

2011年共統(tǒng)計(jì)報(bào)告冠心病事件793例、腦卒中事件2115例，發(fā)病率分別為68.90/10萬(wàn)和183.75/10萬(wàn)

表3.7 2011年**縣冠心病、腦卒中發(fā)病情況（1/10萬(wàn)）

合計(jì)

疾病名稱

發(fā)病數(shù)

冠心病 腦卒中

通過(guò)監(jiān)測(cè)主要發(fā)現(xiàn)：

①監(jiān)測(cè)的心血管疾病發(fā)病率最高的是急性心肌梗塞，發(fā)病率44.98/10萬(wàn)，監(jiān)測(cè)的腦血管疾病發(fā)病率最高的是腦栓塞，發(fā)病率為106.77/10萬(wàn)。

②監(jiān)測(cè)的心腦血管疾病死亡率在我區(qū)常住居民主要死因居第1位，監(jiān)測(cè)的心血管疾病病死率為48.80%，監(jiān)測(cè)的腦血管疾病病死率達(dá)到41.71%。

③隨著年齡的增長(zhǎng)，心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率明顯上升，尤其65歲以上人群上升速度明顯加快。隨著人均壽命的增加和老齡化人口的增多，心腦血管疾病對(duì)人群的威脅將進(jìn)一步加大。

4.3 2011年**縣兩癌篩查結(jié)果分析

2011年7月1至12月10日我縣開(kāi)展了婦女宮頸癌、乳腺癌篩查工作，接受篩查的適齡婦女總數(shù)為20955人，其中病變細(xì)胞陽(yáng)性人數(shù)為1334人，DNA定量細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性報(bào)告400人，病理確診宮頸癌人數(shù)為30人（其中原位癌19人，浸潤(rùn)癌11人），病理確診癌前病變?nèi)藬?shù)為55人（CIN 1 35人，CIN 2 20人），乳腺發(fā)現(xiàn)增生、腫塊、結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診682人。

篩查結(jié)論：篩查結(jié)果顯示我縣婦女宮頸癌、乳腺癌兩癌患病率都非常高，開(kāi)展篩查工作對(duì)提高“兩癌”早診早治率，降低死亡率意義重大。

發(fā)病率 68.90 183.75

793 2115

表3.8 2011年**縣兩癌篩查結(jié)果

項(xiàng)

目 病變細(xì)胞陽(yáng)性

DNA定量細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性 宮頸癌 癌前病變

乳腺發(fā)現(xiàn)增生、腫塊、結(jié)節(jié)

4.4 主要慢性病患病率及標(biāo)化率

2012年**縣主要慢性病的患病率與年齡標(biāo)化率如下表3.9 所示，高血壓、糖尿病、心腦血管病和慢支均為調(diào)查所得數(shù)據(jù)。主要慢性病標(biāo)化患病率的比較見(jiàn)圖3.9。

表3.9 **縣18歲以上人群主要慢性病的患病率

疾病

患病人數(shù)

患病率（%）

標(biāo)化率（%）高血壓

1230

37.61（2355/6262）

11.76 糖尿病

278

11.56（724/6262）

9.34 心腦血管疾病

249

3.98（249/6262）

2.48 慢支

138

2.20（138/6262）

1.59 根據(jù)表3.9，高血壓病是對(duì)居民健康影響最大的疾病，其次為是糖尿病疾病等。高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病的患病率都很高，這充分說(shuō)明隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的老齡化趨勢(shì)，慢性病已經(jīng)成為對(duì)我縣人群生命健康最嚴(yán)重的威脅。

篩查陽(yáng)性數(shù)

1334 400 30 55 682

陽(yáng)性率（10萬(wàn)）

6366.02 1908.85 143.16 262.47 3254.59 1210標(biāo)化8現(xiàn)患6率（%）4201高血壓糖尿病心腦血管疾病慢支

圖3.9**縣主要慢性病標(biāo)化現(xiàn)患率（%）比較

四、行為危險(xiǎn)因素現(xiàn)況

2012年3~5月我們?cè)谌h21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展了慢病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)調(diào)查工作。（1）抽樣：在每個(gè)被抽中的行政村進(jìn)行，對(duì)18歲及以上的常住居民進(jìn)行抽樣，采用多階段隨機(jī)抽樣方法，共有效調(diào)查6262人。

（2）調(diào)查人群性別、年齡組人口構(gòu)成

調(diào)查人群中，男性2307人，女性3955人。18~29歲、30~39歲、40~49歲、50~59歲、60~69歲、70歲~人群年齡組人口，分別占調(diào)查人口總數(shù)的9.95%、13.11%、25.14%、22.20%和17.93%、11.67%。

表4.1

年齡組

6262 18~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~

9.95 13.11 25.14 22.2 17.93 11.67

2307 9.61 13.58 25.97 23.26 17.27 10.32

3955 10.53 12.31 23.71 20.37 19.07 14.00

調(diào)查樣本的性別年齡構(gòu)成（%）

男性

女性

合計(jì)

（3）婚姻狀況、文化程度和職業(yè)構(gòu)成

調(diào)查人群中，在婚者占92.51%，離婚、分居者占0.35%，喪偶者占5.09%，未婚者占2.01%。

（4）調(diào)查人群的教育水平

調(diào)查人群中，文盲、小學(xué)未畢業(yè)、小學(xué)、初中沒(méi)畢業(yè)、初中畢業(yè)、高中或中專（技校）、大專及以上文化程度者所占比例分別為41.22%、8.78%、13.03%、18.25%、15.03%、3.16%、和0.53%。

（5）調(diào)查人群的職業(yè)構(gòu)成

調(diào)查人群中，農(nóng)林牧漁從業(yè)人員占89.73%，工廠工人占2.09%，商業(yè)服務(wù)人員占1.49%，專業(yè)技術(shù)人員占2.44%，未就業(yè)者占0.29%，離退休占2.56%，其他占1.33%。

（6）居民的慢病行為危險(xiǎn)因素、慢病防制知識(shí)知曉情況見(jiàn)表4.2、表4.3 表4.2 2012年**縣居民慢病行為危險(xiǎn)因素順位

危險(xiǎn)因素名稱 高血壓 超重或肥胖 咸食

不參加體育鍛煉 吸煙 酗酒

發(fā)生率（%）37.61 33.36 28.33 25.06 21.19 16.72

表4.3 2012年**縣慢病防制知識(shí)知曉情況

慢病相關(guān)知識(shí) 高血壓知識(shí) 食鹽攝入量 糖尿病知識(shí) 體重

體重指數(shù)BMI 腰圍

食鹽小于等于6g

知曉率(%)72.48 74.91 71.35 87.70 16.30 75.60 42.10 順位 1 2 3 4 5 6 本次調(diào)查顯示，我縣18歲以上人群吸煙率為21.19%，轄區(qū)內(nèi)18歲以上男性吸煙率為44.37%（1045/2355）

五、轄區(qū)社會(huì)條件和設(shè)施情況

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，廣大居民對(duì)體育健身的需求也不斷增強(qiáng)。近年來(lái)，我縣在全縣的廣場(chǎng)、公園、社區(qū)興建了許多的全民健身設(shè)施，鋪設(shè)范圍覆蓋到全縣每個(gè)村（居）委會(huì)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也都根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w的場(chǎng)地、活動(dòng)人群等情況建設(shè)了一批較大型的全民健身工程。按照《全民健身?xiàng)l例》要求，設(shè)立了居民居住區(qū)文化活動(dòng)中心和村、社區(qū)居民標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)379處，充分滿足了廣大群眾的健身需求。

針對(duì)散裝食品標(biāo)注內(nèi)容簡(jiǎn)單、疏漏，不便于銷售者掌握商品質(zhì)量方面的基本信息等問(wèn)題，**縣工商局以推廣規(guī)范“散裝食品標(biāo)簽”為突破口，取代普通標(biāo)價(jià)簽

在散裝食品的貯存和銷售環(huán)節(jié)使用，改變了流通領(lǐng)域散裝食品貯存、銷售的混亂狀態(tài)，提升了我縣散裝食品監(jiān)管水平。

為改善我縣人居生活環(huán)境，我縣強(qiáng)化宣傳，努力提升居民參與改善人居環(huán)境意識(shí)。發(fā)動(dòng)宣傳、廣電等部門，采取了行之有效的措施，對(duì)人居環(huán)境改善進(jìn)行了重大意義的宣傳，引導(dǎo)廣大居民和群眾充分認(rèn)識(shí)到人居環(huán)境如何不僅僅是政府行為，更是全民參與和愛(ài)護(hù)的結(jié)果。并深入到學(xué)校、社區(qū)，組織開(kāi)展各種公益活動(dòng)，倡導(dǎo)保護(hù)人居環(huán)境光榮、損毀人居環(huán)境可恥的道德風(fēng)尚，樹(shù)立關(guān)注人文環(huán)境就是關(guān)注生命的理念，從而營(yíng)造濃厚的輿論氛圍，調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面力量共同關(guān)注和改善人居環(huán)境。加大投入，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是人居環(huán)境改善的基礎(chǔ)和前提。我縣拓寬投資渠道，加大建設(shè)投入，解決基礎(chǔ)設(shè)施的欠賬問(wèn)題。在完善道路交通、供水、供熱、供氣等設(shè)施的同時(shí)，加快綠化、污水和垃圾處理等設(shè)施的建設(shè)，把綠化和垃圾、污水處理作為改善人居環(huán)境切入點(diǎn)來(lái)推進(jìn)。解決上下水、垃圾和城市綠化問(wèn)題，使城鎮(zhèn)因“水”獲得靈性，由“綠”增添生機(jī)，為居民營(yíng)造了布局合理、尺度宜人、環(huán)境親民的生活空間。

六、慢性病防控相關(guān)組織機(jī)構(gòu)和人員情況

1、管理組織的建設(shè)情況

（1）成立**縣慢病綜合防控領(lǐng)導(dǎo)小組：由縣長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管衛(wèi)生的縣委常委擔(dān)任副組長(zhǎng)，由縣政府辦、衛(wèi)生局、宣傳部、發(fā)改委、財(cái)政局、人社局、文廣體局、教育局、殘聯(lián)縣婦聯(lián)、縣殘聯(lián)等部門一把手擔(dān)任組成成員。

（2）組建“**縣慢病規(guī)范化管理辦公室”：由衛(wèi)生局公共衛(wèi)生科及縣疾控中心人員組成，辦公室主任由縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)兼任，負(fù)責(zé)日常慢性病防治工作制定與實(shí)施，協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、健康教育等工作。

2、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況

全縣共擁有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)539個(gè)，病床1576張，其中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)460個(gè)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4個(gè)，企事業(yè)廠礦門診及個(gè)體診所71個(gè)，有疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生監(jiān)督所、婦幼保健所、衛(wèi)校等4個(gè)公共衛(wèi)生單位。全縣每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村均有一所政府舉辦的非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全率100%，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診制度完美，服務(wù)規(guī)范。縣疾控中心有專門的慢病科成員5人，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有慢病都有專職的慢病工作人員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有專門的慢病工作人

員。由村→鄉(xiāng)鎮(zhèn)→縣建立健全了三級(jí)慢病防控體系。目前，全縣共有在編衛(wèi)生職工2237人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1943人，其中高級(jí)職稱177人、中級(jí)720人，鄉(xiāng)村醫(yī)生1864人。

3、慢病防治經(jīng)費(fèi)

從2007年開(kāi)始，縣財(cái)政每年撥付一定數(shù)量的慢病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

七、現(xiàn)有的衛(wèi)生、疾病防治政策

近幾年來(lái)我縣陸續(xù)出臺(tái)了一系列有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的政策，在政策上給慢病防治進(jìn)入社區(qū)創(chuàng)造了良好的條件，主要文件有：

《**縣國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》（2011年縣發(fā)改委）《關(guān)于印發(fā)**縣2011-2015年慢性非傳染病預(yù)防與控制工作規(guī)劃的通知》（東政辦發(fā)〔2011〕18號(hào)），《關(guān)于在全縣推廣工間操的通知》（東衛(wèi)發(fā)〔2012〕56號(hào)，縣衛(wèi)生局、縣體育局、縣總工會(huì)聯(lián)合發(fā)文）

《關(guān)于認(rèn)真貫徹<關(guān)于2011年起全國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)全面禁煙的決定>的實(shí)施方案》（東衛(wèi)發(fā)〔2010〕53號(hào)）

《關(guān)于印發(fā)愛(ài)國(guó)衛(wèi)生與健康**2010行動(dòng)實(shí)施方案的通知》（東政辦發(fā)〔2008〕37號(hào)）

《關(guān)于印發(fā)**縣建立農(nóng)村居民健康檔案工作實(shí)施方案的通知》（東政辦發(fā)〔2010〕31號(hào)）

《關(guān)于貫徹落實(shí)<全民健身?xiàng)l例>的實(shí)施意見(jiàn)》（東政發(fā)〔2010〕87號(hào)）《關(guān)于印發(fā)**縣全民健身實(shí)施計(jì)劃的意見(jiàn)》（東政發(fā)〔2011〕108號(hào)）《關(guān)于印發(fā)**縣2011-2015年全民健身實(shí)施計(jì)劃的通知》（東政發(fā)〔2010〕182號(hào)）

這些文件表明了政府對(duì)全民健康生活方式和慢病管理工作的重要性，努力推動(dòng)并健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，依托基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為主體、以團(tuán)隊(duì)為實(shí)施單元，以居民健康調(diào)查、疾病篩查、慢病干預(yù)和健康促進(jìn)為主要手段的慢性病綜合防治網(wǎng)絡(luò)，控制慢性病的發(fā)病率和死亡率，提高居民健康水平和平均期望壽命。

八、診斷小結(jié) 1、2010年與2012年**縣主要慢病患病情況比較（1）2010年主要慢病的分布情況詳見(jiàn)表8.1。

表8.1 2010 年**縣主要慢性病的患病率

疾病名稱 高血壓病 糖尿病 心腦血管疾病 慢性呼吸系統(tǒng)疾病

注：2010 年實(shí)際調(diào)查人數(shù)為600人，患病率為標(biāo)化

患病率 48.33% 10.03% 3.57% 2.65%（2）2012 年主要慢病的分布情況詳見(jiàn)表8.2。表8.2 2010 年**縣主要慢性病的患病率及年齡標(biāo)化率

疾病

患病人數(shù)

患病率（%）

標(biāo)化率（%）高血壓

1230

37.61（2355/6262）

11.76 糖尿病

278

11.56（724/6262）

9.34 心腦血管疾病

138

3.98（249/6262）

2.48 慢支

138

2.20（138/6262）

1.59 注：2012年實(shí)際調(diào)查人數(shù)為6262人

分析顯示：我縣主要慢性病的患病率2012 年比2010 年均有不同程度的下降（除糖尿病、心腦血管病）。經(jīng)過(guò)2年多扎實(shí)的社區(qū)慢性病防控，我縣的慢病防制取得了一些成效，但全縣的慢性病發(fā)病率仍然偏高，慢性病死亡率仍處在死亡譜首位，慢病防控工作仍需努力。

2、主要衛(wèi)生問(wèn)題

慢性病仍為本社區(qū)主要的死因：**縣2011 年死亡人數(shù)中循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病死亡率較高，死亡順位前十位依次為：循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒外部原因、其他疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌，營(yíng)養(yǎng)和代謝的其他疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲(chóng)病。

**縣人口中60歲及以上老年人占總?cè)丝诘谋壤s為10.08%，已進(jìn)入老齡化

人口狀態(tài)。

6050403020100高血壓病糖尿病心腦血管疾病慢性呼吸系統(tǒng)疾病患病率（%）2010年2012年

圖8.3 **縣2010年和2012 年主要慢性病的患病率比較

主要慢性病患病率：18歲以上人群中各種慢性病的患病率高血壓為11.76%、糖尿病的患病率9.34%，心腦血管疾病患病率2.48%、慢性呼吸系統(tǒng)疾病1.59%。

主要慢性病的高危人群：綜合高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等主要慢性病的危險(xiǎn)因素，相應(yīng)的高危人群為60 歲以上年齡段人群、喪偶者、超重/肥胖者、高脂血癥者、吸煙、飲酒以及體育鍛煉不足。

3、主要慢性病的危險(xiǎn)因素

綜合高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等主要慢性病的危險(xiǎn)因素主要有：

年齡：年齡是上述慢性病的的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增大，人群患病率不斷增高，其中60 歲以上人員的患病率明顯增高。

超重肥胖：超重及肥胖者其高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的患病率有顯著差異。

高脂血癥：高脂血癥者的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的患病率與血脂正常者的相比有顯著差異。

吸煙：吸煙是引起高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺心病等慢性病的重要危險(xiǎn)因素。吸煙人群中心腦血管疾病、肺部疾

病的患病率與正常者相比有顯著差異。

飲酒：飲酒人群中心腦血管疾病的患病率與正常者相比有顯著差異。

4、主要慢性病的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素綜合高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、惡性腫瘤等主要慢性病的危險(xiǎn)因素，本社區(qū)針對(duì)慢性病可干預(yù)的主要危險(xiǎn)因素為超重/肥胖、高脂血癥、體力活動(dòng)、吸煙、飲酒等、體育鍛煉不足等。

5、環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀政策、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境等有利于開(kāi)展慢性病的社區(qū)綜合防治工作。在政府支持下，開(kāi)展了全民健康工程和健康社區(qū)創(chuàng)建活動(dòng)，成立了各組織、機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)配合，群眾積極參與，慢性病社區(qū)綜合防治工作，取得了良好的社會(huì)效益。

九、對(duì)轄區(qū)居民健康工作建議

1、與縣公安局聯(lián)系合作，摸清常住人口分布，將其作為上門訪視服務(wù)重點(diǎn)，了解掌握社區(qū)居民患病情況，特別是主要慢性病患病情況，以此作為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象。

2、在生活方式疾病干預(yù)防方面，要加強(qiáng)對(duì)心腦血管疾病的干預(yù)，特別是高血壓，我縣已開(kāi)展了高血壓分級(jí)管理，要在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高高血壓的服藥率、控制率，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)35-59歲人群，尤其是有家族史的男性的健康干預(yù)。腫瘤的死亡順位躍為第一位，因此，對(duì)腫瘤的一級(jí)預(yù)防即工作生活方式的干預(yù)應(yīng)作為健康教育的重點(diǎn)。

3、危險(xiǎn)因素干預(yù)：工作重點(diǎn)是以運(yùn)動(dòng)、限鹽為重點(diǎn)，科學(xué)運(yùn)動(dòng)有利于健體防病，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生應(yīng)多指導(dǎo)老年人科學(xué)運(yùn)動(dòng)，積極推廣適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的概念，限鹽是危險(xiǎn)因素干預(yù)的另一重點(diǎn)，應(yīng)對(duì)居民進(jìn)行限鹽干預(yù)的健康教育活動(dòng)，使群眾明白不良的生活方式對(duì)健康的危害。

4、健康干預(yù)：采取多種形式和措施對(duì)居民進(jìn)行健康教育，充分利用社區(qū)的健康教育宣傳欄、黑板報(bào)等張貼宣傳資料；通過(guò)社區(qū)組織居民開(kāi)設(shè)健康教育課；責(zé)任醫(yī)生上門服務(wù)時(shí)分發(fā)健康教育處方，并有針對(duì)性開(kāi)展健康宣教，指導(dǎo)居民保持健康的生活方式：保持家庭衛(wèi)生、保持良好的心理狀態(tài)、自覺(jué)參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、每年進(jìn)行健康體檢、適婚青年參加婚前體檢、待孕婦女參加孕前檢測(cè)、懷孕婦女參加定期的孕期檢查和高危篩查等，以提高人群的健康水平。

5、對(duì)患病人員的建議：患病人員應(yīng)保持良好的心態(tài)，樂(lè)觀向上，積極配合

醫(yī)生檢查治療，堅(jiān)持服藥。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生定期上門服務(wù)隨訪，掌握病情，及時(shí)提供治療指導(dǎo)。各社區(qū)落實(shí)好健康教育場(chǎng)所，以便責(zé)任醫(yī)生張貼健康教育宣傳資料，開(kāi)設(shè)健康教育講座。指導(dǎo)他們健康的生活方式，糾正不良和行為習(xí)慣，最大限度地保持患病人員的病情穩(wěn)定。

6、重視提高社區(qū)居民健康保健意識(shí)，加強(qiáng)以全人群為對(duì)象的健康教育；根據(jù)居民的健康狀況特點(diǎn)，提供相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，倡導(dǎo)健康的行為生活方式，重視高危人群的衛(wèi)生服務(wù)需求；結(jié)合不同年齡、不同婚姻狀況、不同文化程度、不同職業(yè)人群的需求提供衛(wèi)生服務(wù)。

第三篇：社區(qū)慢性病的規(guī)范化管理

一、健康檔案的建立與使用

3、健康檔案的使用問(wèn)題。目前除鐵路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)始實(shí)行檔案動(dòng)態(tài)管理外，其他單位的居民健康檔案基本處于死檔狀態(tài)。（1）與社區(qū)診療（門診和住院）的結(jié)合

一般模式：病人就醫(yī)——接診醫(yī)生（或護(hù)士）借閱病人檔案——醫(yī)生查看病人檔案掌握健康信息——診療結(jié)束后更新文本檔案信息——檔案返還信息管理室——更新電子檔案信息 高級(jí)模式：病人就醫(yī)——接診醫(yī)生（或護(hù)士）在電腦中查找出該病人的電子檔案——根據(jù)電子檔案掌握病人信息——診療結(jié)束后更新電子檔案信息——通知信息管理室更新文本檔案信息（鐵路醫(yī)院采用此類模式）（2）與社區(qū)出診（隨訪）的結(jié)合

社區(qū)醫(yī)生在出診前借出健康檔案，查看居民信息，做好相應(yīng)準(zhǔn)備，并攜帶檔案出診。在出診過(guò)程中，更新相應(yīng)的檔案信息，返回后歸還檔案并更新電子檔案。

各單位要根據(jù)自身實(shí)際，建立制度和機(jī)制，加強(qiáng)健康檔案管理，活化健康檔案使用形式，使健康檔案真正在工作中發(fā)揮作用。

同時(shí)，要建立責(zé)任機(jī)制，對(duì)包括建立使用健康檔案在內(nèi)的各項(xiàng)工作，明確責(zé)任分工，指定責(zé)任人員，保障工作順利開(kāi)展。

本章節(jié)內(nèi)容也適用于慢病檔案的使用

4、電子檔案問(wèn)題：按照《雞西市建立全市居民健康檔案工作實(shí)施方案》要求，“已建立的文本健康檔案，要全部建立對(duì)應(yīng)的電子健康檔案，做到文本檔案與電子檔案一致，逐步實(shí)行健康信息的計(jì)算機(jī)管理”。目前，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的電子檔案建立和錄入情況均較2008年有所加強(qiáng)，但信息錄入不全的現(xiàn)象仍然普遍存在。其主要原因一是文本檔案中信息采集不全和空項(xiàng)，必然導(dǎo)致電子檔案信息不全；二是錄入人員的工作態(tài)度不認(rèn)真；三是到現(xiàn)在還有部分單位仍不清楚電子檔案中的相應(yīng)項(xiàng)目如何填寫。

圖1

家庭健康檔案錄入的注意事項(xiàng) 圖2

居民健康檔案錄入說(shuō)明

二、高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理

1、病人的篩查與建檔

現(xiàn)患病例篩查工作的細(xì)致與全面與否，是完成慢性病的建檔和管理指標(biāo)的前提。

據(jù)2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成年人高血壓的患病率為18.8％；最新數(shù)據(jù)顯示，黑龍江省15歲以上成年人高血壓患病率為25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、農(nóng)村8.65%）。

各單位要充分利用建立和更新健康檔案、慢病隨訪、健康教育等一切能與居民接觸的形式，進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人。要通過(guò)每年對(duì)60歲以上人群進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)病人（檢查身高、體重、心肺、肝脾、血壓、血糖等），篩查結(jié)果（報(bào)告單等）要附A4紙放入檔案(結(jié)果正常的放入健康檔案，異常的放入慢病管理檔案)

篩查出的病人要全部登記（慢性病管理登記）

對(duì)新發(fā)和死亡的各種慢病病例除做好登記，還要填寫《慢性病報(bào)告卡》，定期報(bào)送到

縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心。

發(fā)現(xiàn)的病人要建立慢病檔案

高血壓、糖尿病患者管理檔案包括：

基本情況表、患者隨訪表、患者年檢表

2、高血壓患者的隨訪管理（1）原則:

凡通過(guò)各種渠道發(fā)現(xiàn)的高血壓病例，確診后即納入登記管理對(duì)象，建立《高血壓患者管理檔案（基本情況表）》。并根據(jù)患者危險(xiǎn)分層情況，實(shí)行分級(jí)隨訪和管理，如無(wú)法實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓情況分級(jí)。（2）內(nèi)容：

①血壓動(dòng)態(tài)情況：指導(dǎo)患者對(duì)血壓定期自我監(jiān)測(cè)和記錄，或?yàn)榛颊邷y(cè)量和記錄血壓值，分析和評(píng)價(jià)最近血壓控制情況。

②健康行為改變：記錄患者現(xiàn)有的不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，普及健康知識(shí)，提供健康處方，教會(huì)改變或/和消除行為危險(xiǎn)因素的技能。

③藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果。對(duì)于治療有效的患者，督促其堅(jiān)持用藥；對(duì)于效果不佳的患者，督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。④督促定期化驗(yàn)檢查：根據(jù)高血壓分級(jí)管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。發(fā)現(xiàn)可疑情況，應(yīng)及時(shí)督促做進(jìn)一步檢查。

（3）要求：

①一級(jí)管理：

管理對(duì)象：男性年齡＜55歲、女性年齡＜65歲，高血壓1級(jí)，無(wú)其 他心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存 在的危險(xiǎn)因素，采取非藥物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非 藥物治療6－12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。②二級(jí)管理：

管理對(duì)象：高血壓2級(jí)或1-2級(jí)同時(shí)有1-2個(gè)其他心血管疾病危險(xiǎn)因 素，按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者。

管理要求：至少2個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存 在的危險(xiǎn)因素，采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生 活方式。當(dāng)單純非藥物治療3-6個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。

③三級(jí)管理：

管理對(duì)象：高血壓3級(jí)或合并3個(gè)以上其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，或合并靶器官損壞或糖尿病或并存臨床情況者，按照危險(xiǎn)因素 分層屬于高危和很高危的高血壓患者。管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，（必須使用個(gè)體隨訪的方式）及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副 作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者 到醫(yī)院進(jìn)一步治療。（4）隨訪管理的形式

①門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用 患者就診時(shí)開(kāi)展管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪表。②社區(qū)個(gè)體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足 行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。可 通過(guò)在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開(kāi)展隨訪和管理。

③社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足 行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。可 通過(guò)成立高血壓俱樂(lè)部或高血壓管理學(xué)校等形式，開(kāi)展患者群體 管理。此方式適用于大多數(shù)社區(qū)。

3、糖尿病患者的隨訪管理（2）方式

①門診隨訪：

門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理檔案(隨訪表)”。

②家庭隨訪： 有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過(guò)上門服務(wù)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理檔案(隨訪表)”。

③電話隨訪：

對(duì)能進(jìn)行自我管理的患者、且本次隨訪沒(méi)有檢查項(xiàng)目的，可以電話方式進(jìn)行隨訪，并填寫“糖尿病患者管理檔案(隨訪表)”。

④集體隨訪：

社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設(shè)點(diǎn)定期開(kāi)展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪，并按照要求對(duì)患者逐一填寫“糖尿病患者管理檔案(隨訪表)”，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的檢查。

（3）內(nèi)容

規(guī)范的糖尿病患者隨訪管理內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個(gè)方面： ①了解患者病情，評(píng)估治療情況；

②非藥物治療：了解行為改變情況，調(diào)整非藥物治療方案，教會(huì) 患者改變或消除行為危險(xiǎn)因素的技能(第七章)；

③藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效 果，指導(dǎo)患者正確使用管理手冊(cè)。對(duì)于治療效果不佳的患者，應(yīng) 督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案(第八章)；

④血糖、血壓及并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測(cè)：根據(jù)糖尿病分類 管理要求，督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān) 并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，及時(shí)督促患者到 綜合醫(yī)院檢查；

⑤有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育；

⑥了解、檢查患者自我管理的情況，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必 要的知識(shí)和技能支持

（4）分類管理

在進(jìn)行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管 理，還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi) 容和頻度。

① 常規(guī)管理

定義：是指通過(guò)常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方 式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個(gè)體化 方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血 紅蛋白(HｂＡ１ｃ)等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。

對(duì)象：血糖水平比較穩(wěn)定；無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者； 不愿參加強(qiáng)化管理的患者。內(nèi)容和頻度（見(jiàn)附表)

② 強(qiáng)化管理

定義：

是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理。對(duì)象：

符合以下條件的患者，應(yīng)該實(shí)行強(qiáng)化管理。●已有早期并發(fā)癥； ●自我管理能力差； ●血糖控制情況差；

●其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期、1型糖尿病(包括成人遲發(fā) 性自身免疫性糖尿病(LADA))； ●治療上有積極要求； ●相對(duì)年輕，病程短。

要求：對(duì)強(qiáng)化管理的病人必須使用家庭隨訪的方式。

內(nèi)容和頻度：（見(jiàn)附表）

4、高血壓、糖尿病病人年檢

按照市政府購(gòu)買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定,要向社區(qū)高血壓、糖尿病病人發(fā)放服務(wù)券,每年進(jìn)行一次免費(fèi)體檢.要充分利用發(fā)放服務(wù)券,把體檢與隨訪相結(jié)合,節(jié)省人力物力.對(duì)參加體檢的慢性病病人進(jìn)

行登記，將檢查結(jié)果(報(bào)告

單)附A4紙放入慢病檔案，并將相應(yīng)結(jié)果填入慢病檔案

（年檢表）中。

5、慢病檔案的填寫與錄入 存在問(wèn)題：

慢病管理文本檔案信息不全、空項(xiàng)，有錯(cuò)誤、涂改，隨訪指導(dǎo)措施不具體。

部分單位電腦中慢病人數(shù)與文本登記人數(shù)出入很大；沒(méi)有及時(shí)把隨訪檢查結(jié)果和治療干預(yù)措施錄入專案。

《黑龍江省社區(qū)保健管理綜合信息系統(tǒng)》中慢性病電子專案，是在居民健康檔案信息基礎(chǔ)上生成的，即：在居民健康檔案中“主要健康問(wèn)題”項(xiàng)目上體現(xiàn)患有高血壓的，其信息自動(dòng)生成到“慢病系統(tǒng)管理”高血壓病人檔案中。

因此，之所以出現(xiàn)文本登記病人與微機(jī)內(nèi)病人人數(shù)不符，是由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在居民健康檔案錄入時(shí)缺少相關(guān)患病信息，或沒(méi)有錄入該病人的居民健康檔案。圖3

高血壓、糖尿病電子檔案錄入說(shuō)明

6、高血壓、糖尿病管理控制情況的統(tǒng)計(jì)與分析

每月做好高血壓、糖尿病管理和控制工作記錄，每季度、半年、全年分別對(duì)本社區(qū)高血壓、糖尿病管理控制工作進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)，要使用同一格式（已發(fā)至各單位），資料要裝訂存檔。

三、其他慢病的規(guī)范化管理

（一）登記：通過(guò)各種渠道發(fā)現(xiàn)的心血管疾病、腦卒中、腫瘤和慢阻肺等重點(diǎn)病種患者，必須全部記錄在《社區(qū)慢病管理登記》中。

（二）建檔：對(duì)登記的全部病人進(jìn)行建檔管理。其他慢病的管理檔案包括《患者管理卡（首頁(yè)）》和《患者管理卡（隨訪記錄單）》。

（三）隨訪：對(duì)90%以上的已登記病人進(jìn)行隨訪，每季度至少一次。調(diào)查《隨訪表》中的全部項(xiàng)目信息，并對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的用藥指導(dǎo)、健康教育等干預(yù)措施。

（四）檔案填寫：各項(xiàng)信息要如實(shí)、規(guī)范、完整填寫，避免空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

注意：所有病種（包括高血壓、糖尿病）的病人隨訪，涉及病人簽字的，如果是入戶隨訪，必須由本人或監(jiān)護(hù)人在隨訪表上簽字；如果是電話隨訪，必須在隨訪表患者簽字欄中注明。

第四篇：社區(qū)慢性病管理中的醫(yī)護(hù)合作

社區(qū)慢性病管理中的醫(yī)護(hù)合作

1、BMI是指：（）

A、身高與體重的比

B、體重與身高的比

C、身高與體重的平方比（系統(tǒng)答案錯(cuò)誤，正確應(yīng)該為D）D、體重與身高的平方比

2、高血壓是指：（）

A、舒張壓<80mmHg；收縮壓>120mmHmg

B、舒張壓<90mmHg；收縮壓>120mmHmg C、舒張壓≥90mmHg；收縮壓≥140mmHmg

D、舒張壓≥80mmHg；收縮壓≥120mmHmg

3、社區(qū)重點(diǎn)人群是指：（）

A、患有高血壓的人群

B、患有糖尿病的人群

C、0-36個(gè)月的兒童、孕產(chǎn)婦、老人和慢性病患者等

D、0-36個(gè)月的兒童、孕產(chǎn)婦、老人

4、慢性病的綜合防制是：（）

A、一級(jí)預(yù)防為主，二、三級(jí)預(yù)防并重，實(shí)現(xiàn)病人管理、高危人群管理和全人群管理相結(jié)合的，疾病管理與危險(xiǎn)因素干預(yù)相結(jié)合的慢病綜合防制

B、二級(jí)預(yù)防為主，一、三級(jí)預(yù)防并重，實(shí)現(xiàn)病人管理、高危人群管理和全人群管理相結(jié)合的，疾病管理與危險(xiǎn)因素干預(yù)相結(jié)合的慢病綜合防制

C、三級(jí)預(yù)防為主，一、二級(jí)預(yù)防并重，實(shí)現(xiàn)病人管理、高危人群管理和全人群管理相結(jié)合的，疾病管理與危險(xiǎn)因素干預(yù)相結(jié)合的慢病綜合防制

D、只對(duì)引起慢性病的行為開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)

5、高血壓患者的健康管理主要針對(duì)：（）

A、轄區(qū)所有居民

B、轄區(qū)高血壓患者

C、轄區(qū)35歲及以上高血壓患者

D、轄區(qū)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者

1、高血壓患者的隨訪簡(jiǎn)單管理間隔是：（）

A、至少1年2次

B、至少1年1次

C、至少2月1次

D、至少1月2次

5、居民健康檔案的內(nèi)容包括：（）

A、居民個(gè)人基本信息

B、居民健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄

C、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 D、以上都是

2、POMR記錄方法一般包括：（）

A、個(gè)體、家庭的基本資料、健康問(wèn)題目錄及問(wèn)題描述，問(wèn)題進(jìn)展、流程表等內(nèi)容

B、社區(qū)居民健康體檢記錄和轉(zhuǎn)診記錄

C、家庭主要問(wèn)題目錄與問(wèn)題描述

D、家庭主要問(wèn)題目錄和家庭成員健康記錄

4、居民健康檔案建立的對(duì)象是：（）

A、轄區(qū)所有人員

B、轄區(qū)部分人員

C、轄區(qū)內(nèi)居住半年以上的戶籍居民

D、轄區(qū)內(nèi)居住半年以上的戶籍居民及非戶籍居民

1、健康檔案建檔率是指：（）

A、轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)與建檔人數(shù)的百分比 B、建檔人數(shù)與轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)的百分比

C、應(yīng)建檔人數(shù)與已建檔人數(shù)的百分比

D、已建檔人數(shù)與應(yīng)建檔人數(shù)的百分比

第五篇：XX社區(qū)創(chuàng)建慢性病綜合防控實(shí)施方案

XX社區(qū)創(chuàng)建慢性病綜合防

控實(shí)施方案

根據(jù)《海南省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案（2012-2015年）》（瓊府?2012?59號(hào)）、《海南省慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》（瓊衛(wèi)疾控?2013?3號(hào)）《海南省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作實(shí)施方案》（瓊衛(wèi)疾控?2013?36號(hào)）的要求，為加快推進(jìn)我市創(chuàng)建省級(jí)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作，加強(qiáng)我市慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱“慢性病”）的防治，切實(shí)保障人民群眾身體健康，結(jié)合我社區(qū)實(shí)際，制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

完善政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社區(qū)行動(dòng)、全民參與的慢病綜合防控機(jī)制。通過(guò)開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、慢病規(guī)范化管理等工作，有效防控慢病，減輕慢病負(fù)擔(dān)。具體指標(biāo)如下：

1、知識(shí)知曉率：全市人群慢性病知識(shí)知曉率達(dá)到80%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到80%以上；腰圍體重知曉率達(dá)到80%以上；血糖水平知曉率達(dá)到30%以上。

2、健康行為形成率：成年男性吸煙率在現(xiàn)有基礎(chǔ)上下降5%，人均每日食鹽攝入量低于8 克,平均每天運(yùn)動(dòng)量6000 步以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。

3、慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于本地調(diào)查患病率或全國(guó)平均患病率的60%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。

4、慢性病管理率：高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于38%和30%。

5、慢性病控制率：高血壓患者血壓控制率不低于30%，、糖尿病患者血糖控制率不低于25%。

6、死因監(jiān)測(cè)率：醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡網(wǎng)絡(luò)報(bào)告覆蓋率100%，漏報(bào)率小于5%，審核率95%以上，不明原因疾病死亡構(gòu)成5%以下，編碼錯(cuò)誤率5%以下。

二、工作內(nèi)容

（一）開(kāi)展慢病診斷。收集、整理轄區(qū)內(nèi)基礎(chǔ)信息和資料，建立基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，分析主要慢病及危險(xiǎn)因素流行情況，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群，明確主要策略和行動(dòng)措施。

（二）廣泛開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。1.開(kāi)展重點(diǎn)場(chǎng)所、重點(diǎn)區(qū)域慢病防控知識(shí)宣傳。督促各類公共場(chǎng)所禁止吸煙。定期播放慢病防治科普宣傳片，發(fā)放慢病防治宣傳材料。2.開(kāi)展慢病防控知識(shí)宣傳。在轄區(qū)內(nèi)設(shè)置健康教育宣傳欄，定期開(kāi)展健康宣傳活動(dòng)。定期邀請(qǐng)專家醫(yī)師開(kāi)展慢病防控知識(shí)講座和咨詢活動(dòng)，并定期更新宣傳欄內(nèi)容。3.開(kāi)展學(xué)校慢病防控知識(shí)宣傳教育。為學(xué)生開(kāi)設(shè)健康教育課，其中合理膳食、慢病防控知識(shí)授課時(shí)間每學(xué)期不少于2學(xué)時(shí)。利用家長(zhǎng)學(xué)校、幼兒園家長(zhǎng)會(huì)等形式，每年至少舉辦2次合理膳食、口腔保健等知識(shí)講座。4.開(kāi)展重點(diǎn)衛(wèi)生日主題宣傳活動(dòng)。以高血壓日、糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無(wú)煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動(dòng)日、全國(guó)愛(ài)牙日、世界肝炎日等為契機(jī)，開(kāi)展合理膳食、慢病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)，動(dòng)員和發(fā)動(dòng)轄區(qū)共建單位、小區(qū)居民積極參加。5.開(kāi)展全民健康教育大講堂。定期邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)工作者在社區(qū)廣場(chǎng)舉辦健康知識(shí)咨詢、講座，提高居民慢病防治知識(shí)知曉率，倡導(dǎo)健康生活方式。6.舉辦社區(qū)居民健康知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)及各項(xiàng)健身比賽活動(dòng)。

（三）深入開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)。1.廣泛開(kāi)展群眾性健身活動(dòng)。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校建設(shè)有利于身體活動(dòng)的支持性環(huán)境，組織職工開(kāi)展群體性健身活動(dòng)，大力宣傳日行1萬(wàn)步，健康一二一活動(dòng)。2.在社區(qū)健康教育活動(dòng)室設(shè)有控油壺、控鹽勺、BMI尺等的健康教育服務(wù)包，指導(dǎo)家庭控油、控鹽、控制體重，養(yǎng)成健康生活方式。3.對(duì)轄區(qū)餐飲業(yè)管理者和從業(yè)人員定期進(jìn)行健康膳食知識(shí)與技能培訓(xùn)，在機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校食堂和公共餐廳建立健康飲食宣傳制度，廣泛宣傳合理膳食和慢病防治知識(shí)。4.推廣食品營(yíng)養(yǎng)成分標(biāo)簽，引導(dǎo)居民購(gòu)買食品時(shí)只購(gòu)買低糖、低脂和低鹽等健康食品。5.積極開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)建活動(dòng)，起到以點(diǎn)帶面、典型引路的作用。

（四）居民慢病管理。1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢病高危人群，采取預(yù)防性干預(yù)措施（1）通過(guò)對(duì)全鎮(zhèn)居民建立健康檔案、老年人健康查體等途徑，積極發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。（2）實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)35歲以上病人首診測(cè)血壓制度，對(duì)所有初次就診患者測(cè)量血壓并首診登記，35 歲以上人群首診測(cè)血壓率95%以上。（3）規(guī)范慢病高危人群管理。對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢病高危人群建立個(gè)人管理檔案，選擇適宜的干預(yù)手段對(duì)高危人群進(jìn)行合理膳食、慢病防控等健康指導(dǎo)，每年至少開(kāi)展4次隨訪。加強(qiáng)高危人群健康教育，提高慢病防治認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，培養(yǎng)自測(cè)血壓、血糖、體重、腰圍等自我管理和定期檢測(cè)技能。

（五）開(kāi)展慢病綜合監(jiān)測(cè)。1.死因監(jiān)測(cè)。組織開(kāi)展全人群死亡登記工作，及時(shí)準(zhǔn)確收集居民病傷死亡統(tǒng)計(jì)信息。2.慢病發(fā)病監(jiān)測(cè)，建立登記報(bào)告制度。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)目標(biāo)責(zé)任。成立由社區(qū)書記任組長(zhǎng)的金色新城社區(qū)慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)副組長(zhǎng)、組員，負(fù)責(zé)制定方案、組織實(shí)施、協(xié)調(diào)管理、督導(dǎo)檢查和考核評(píng)估。

（二）加強(qiáng)督導(dǎo)考核，落實(shí)各項(xiàng)措施。把慢病綜合防控工作作為關(guān)注民生、服務(wù)民生、為居民辦實(shí)事的重要內(nèi)容，按照職責(zé)分工認(rèn)真抓好落實(shí)。領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)檢查，定期召開(kāi)會(huì)議，檢查落實(shí)社區(qū)創(chuàng)建工作進(jìn)展情況，確保各項(xiàng)任務(wù)落到實(shí)處。