第一篇：社區慢性病的規范化管理

一、健康檔案的建立與使用

3、健康檔案的使用問題。目前除鐵路社區衛生服務中心開始實行檔案動態管理外，其他單位的居民健康檔案基本處于死檔狀態。（1）與社區診療（門診和住院）的結合

一般模式：病人就醫——接診醫生（或護士）借閱病人檔案——醫生查看病人檔案掌握健康信息——診療結束后更新文本檔案信息——檔案返還信息管理室——更新電子檔案信息 高級模式：病人就醫——接診醫生（或護士）在電腦中查找出該病人的電子檔案——根據電子檔案掌握病人信息——診療結束后更新電子檔案信息——通知信息管理室更新文本檔案信息（鐵路醫院采用此類模式）（2）與社區出診（隨訪）的結合

社區醫生在出診前借出健康檔案，查看居民信息，做好相應準備，并攜帶檔案出診。在出診過程中，更新相應的檔案信息，返回后歸還檔案并更新電子檔案。

各單位要根據自身實際，建立制度和機制，加強健康檔案管理，活化健康檔案使用形式，使健康檔案真正在工作中發揮作用。

同時，要建立責任機制，對包括建立使用健康檔案在內的各項工作，明確責任分工，指定責任人員，保障工作順利開展。

本章節內容也適用于慢病檔案的使用

4、電子檔案問題：按照《雞西市建立全市居民健康檔案工作實施方案》要求，“已建立的文本健康檔案，要全部建立對應的電子健康檔案，做到文本檔案與電子檔案一致，逐步實行健康信息的計算機管理”。目前，多數社區衛生服務機構的電子檔案建立和錄入情況均較2008年有所加強，但信息錄入不全的現象仍然普遍存在。其主要原因一是文本檔案中信息采集不全和空項，必然導致電子檔案信息不全；二是錄入人員的工作態度不認真；三是到現在還有部分單位仍不清楚電子檔案中的相應項目如何填寫。

圖1

家庭健康檔案錄入的注意事項 圖2

居民健康檔案錄入說明

二、高血壓、糖尿病的規范化管理

1、病人的篩查與建檔

現患病例篩查工作的細致與全面與否，是完成慢性病的建檔和管理指標的前提。

據2002年中國居民營養與健康狀況調查結果顯示，中國成年人高血壓的患病率為18.8％；最新數據顯示，黑龍江省15歲以上成年人高血壓患病率為25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、農村8.65%）。

各單位要充分利用建立和更新健康檔案、慢病隨訪、健康教育等一切能與居民接觸的形式，進行調查發現病人。要通過每年對60歲以上人群進行篩查發現病人（檢查身高、體重、心肺、肝脾、血壓、血糖等），篩查結果（報告單等）要附A4紙放入檔案(結果正常的放入健康檔案，異常的放入慢病管理檔案)

篩查出的病人要全部登記（慢性病管理登記）

對新發和死亡的各種慢病病例除做好登記，還要填寫《慢性病報告卡》，定期報送到

縣區疾病預防控制中心。

發現的病人要建立慢病檔案

高血壓、糖尿病患者管理檔案包括：

基本情況表、患者隨訪表、患者年檢表

2、高血壓患者的隨訪管理（1）原則:

凡通過各種渠道發現的高血壓病例，確診后即納入登記管理對象，建立《高血壓患者管理檔案（基本情況表）》。并根據患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理，如無法實施危險分層，可按照血壓情況分級。（2）內容：

①血壓動態情況：指導患者對血壓定期自我監測和記錄，或為患者測量和記錄血壓值，分析和評價最近血壓控制情況。

②健康行為改變：記錄患者現有的不健康生活方式和危險因素，開展有針對性的健康教育，普及健康知識，提供健康處方，教會改變或/和消除行為危險因素的技能。

③藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果。對于治療有效的患者，督促其堅持用藥；對于效果不佳的患者，督促其到綜合醫院調整治療方案。④督促定期化驗檢查：根據高血壓分級管理要求督促患者定期去醫院做心、腎功能檢查和眼底檢查。發現可疑情況，應及時督促做進一步檢查。

（3）要求：

①一級管理：

管理對象：男性年齡＜55歲、女性年齡＜65歲，高血壓1級，無其 他心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于低危的高血壓患者。管理要求：至少3個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對患者存 在的危險因素，采取非藥物治療為主的健康教育處方。當單純非 藥物治療6－12個月效果不佳時，增加藥物治療。②二級管理：

管理對象：高血壓2級或1-2級同時有1-2個其他心血管疾病危險因 素，按照危險分層屬于中危的高血壓患者。

管理要求：至少2個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對患者存 在的危險因素，采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生 活方式。當單純非藥物治療3-6個月效果不佳時，增加藥物治療，并評價藥物治療效果。

③三級管理：

管理對象：高血壓3級或合并3個以上其他心血管疾病危險因素，或合并靶器官損壞或糖尿病或并存臨床情況者，按照危險因素 分層屬于高危和很高危的高血壓患者。管理要求：至少1個月隨訪一次，（必須使用個體隨訪的方式）及時發現高血壓危象，了解血壓控制水平，加強規范降壓治療，強調按時服藥，密切患者的病情發展和藥物治療可能出現的副 作用，發現異常情況，及時向患者提出預警與評價，督促患者 到醫院進一步治療。（4）隨訪管理的形式

①門診隨訪管理：適用于定期去醫院就診的患者。門診醫生利用 患者就診時開展管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪表。②社區個體隨訪管理：適用于衛生資源比較充裕的社區，可滿足 行動不便或由于各種原因不能定期去醫院就診的患者的需要。可 通過在社區設點或上門服務開展隨訪和管理。

③社區群體隨訪管理：適用于衛生資源不很充裕的社區，可滿足 行動不便或由于各種原因不能定期去醫院就診的患者的需要。可 通過成立高血壓俱樂部或高血壓管理學校等形式，開展患者群體 管理。此方式適用于大多數社區。

3、糖尿病患者的隨訪管理（2）方式

①門診隨訪：

門診醫生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理檔案(隨訪表)”。

②家庭隨訪： 有條件的社區，醫生通過上門服務開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理檔案(隨訪表)”。

③電話隨訪：

對能進行自我管理的患者、且本次隨訪沒有檢查項目的，可以電話方式進行隨訪，并填寫“糖尿病患者管理檔案(隨訪表)”。

④集體隨訪：

社區醫生在社區設點定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時集體隨訪，并按照要求對患者逐一填寫“糖尿病患者管理檔案(隨訪表)”，并通知患者到社區衛生服務機構做相應的檢查。

（3）內容

規范的糖尿病患者隨訪管理內容應包括以下幾個方面： ①了解患者病情，評估治療情況；

②非藥物治療：了解行為改變情況，調整非藥物治療方案，教會 患者改變或消除行為危險因素的技能(第七章)；

③藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效 果，指導患者正確使用管理手冊。對于治療效果不佳的患者，應 督促其到綜合醫院調整治療方案(第八章)；

④血糖、血壓及并發癥相關指標的檢查和監測：根據糖尿病分類 管理要求，督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關 并發癥。發現患者出現靶器官損害可疑情況時，及時督促患者到 綜合醫院檢查；

⑤有針對性地進行健康教育；

⑥了解、檢查患者自我管理的情況，對其進行醫學指導，提供必 要的知識和技能支持

（4）分類管理

在進行患者管理前，社區醫生首先要判斷患者是屬于常規管 理，還是強化管理的身份。并根據管理的類別，確定隨訪內 容和頻度。

① 常規管理

定義：是指通過常規的治療方法，包括飲食、運動等生活方 式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化 方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血 紅蛋白(HｂＡ１ｃ)等指標在目標范圍以內的管理。

對象：血糖水平比較穩定；無并發癥或并發癥穩定的患者； 不愿參加強化管理的患者。內容和頻度（見附表)

② 強化管理

定義：

是指在常規管理的基礎上，對強化管理對象實行隨訪內容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調整更及時的管理。對象：

符合以下條件的患者，應該實行強化管理。●已有早期并發癥； ●自我管理能力差； ●血糖控制情況差；

●其他特殊情況：如妊娠、圍手術期、1型糖尿病(包括成人遲發 性自身免疫性糖尿病(LADA))； ●治療上有積極要求； ●相對年輕，病程短。

要求：對強化管理的病人必須使用家庭隨訪的方式。

內容和頻度：（見附表）

4、高血壓、糖尿病病人年檢

按照市政府購買社區公共衛生服務的有關規定,要向社區高血壓、糖尿病病人發放服務券,每年進行一次免費體檢.要充分利用發放服務券,把體檢與隨訪相結合,節省人力物力.對參加體檢的慢性病病人進

行登記，將檢查結果(報告

單)附A4紙放入慢病檔案，并將相應結果填入慢病檔案

（年檢表）中。

5、慢病檔案的填寫與錄入 存在問題：

慢病管理文本檔案信息不全、空項，有錯誤、涂改，隨訪指導措施不具體。

部分單位電腦中慢病人數與文本登記人數出入很大；沒有及時把隨訪檢查結果和治療干預措施錄入專案。

《黑龍江省社區保健管理綜合信息系統》中慢性病電子專案，是在居民健康檔案信息基礎上生成的，即：在居民健康檔案中“主要健康問題”項目上體現患有高血壓的，其信息自動生成到“慢病系統管理”高血壓病人檔案中。

因此，之所以出現文本登記病人與微機內病人人數不符，是由于社區衛生服務機構在居民健康檔案錄入時缺少相關患病信息，或沒有錄入該病人的居民健康檔案。圖3

高血壓、糖尿病電子檔案錄入說明

6、高血壓、糖尿病管理控制情況的統計與分析

每月做好高血壓、糖尿病管理和控制工作記錄，每季度、半年、全年分別對本社區高血壓、糖尿病管理控制工作進行匯總、統計、分析和評價，要使用同一格式（已發至各單位），資料要裝訂存檔。

三、其他慢病的規范化管理

（一）登記：通過各種渠道發現的心血管疾病、腦卒中、腫瘤和慢阻肺等重點病種患者，必須全部記錄在《社區慢病管理登記》中。

（二）建檔：對登記的全部病人進行建檔管理。其他慢病的管理檔案包括《患者管理卡（首頁）》和《患者管理卡（隨訪記錄單）》。

（三）隨訪：對90%以上的已登記病人進行隨訪，每季度至少一次。調查《隨訪表》中的全部項目信息，并對病人進行針對性的用藥指導、健康教育等干預措施。

（四）檔案填寫：各項信息要如實、規范、完整填寫，避免空項、漏項。

注意：所有病種（包括高血壓、糖尿病）的病人隨訪，涉及病人簽字的，如果是入戶隨訪，必須由本人或監護人在隨訪表上簽字；如果是電話隨訪，必須在隨訪表患者簽字欄中注明。

第二篇：正確認識社區慢性病

正確認識社區慢性病

首先必須明確一個問題，即什么是慢性病。世界衛生組織(WHO)認為，慢性病主要指心血管疾病(主要是心臟病和中風)、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病，另外也包括其他慢性健康問題和疾病，如精神障礙、視聽覺損傷、口腔疾病、骨與關節功能紊亂和遺傳性疾病。

對于慢性病，我們有以下共識：①慢性病需要幾十年的時間才能完全形成一一慢性病起源于年輕時；②慢性病發病前要經過相當長一段時間，這給實施預防提供了許多機會：⑧慢性病需要長時間的系統治療；④衛生服務應同時應對急性傳染性疾病和慢性病。

慢性病的全球概況

2005年全球約有5800萬人死亡，其中約3500萬人死于慢性病，約1700萬人死于傳染病(包括艾滋病、結核和瘧疾)、孕產婦圍產期疾病和營養不良，另有約500萬人死于暴力和傷害。

人們往往認為慢性病死亡僅僅局限于老年人，但是3500萬死于慢性病的人中，近1600萬人為70歲以下。而且中、低收入國家因慢性病死亡的人群平均年齡明顯低于高收入國家。

有關慢性病的十大誤區

誤區1；死亡不可避免 大多數慢性病不會導致突然死亡。慢性病多逐漸奪走健康，尤其在沒有正確控制疾病的情況下。人固有一死，但生命的殘缺是可以避免的，慢性病預防和干預就是為了讓人們更長壽、更健康。

誤區2：“我祖父既抽煙又超重，但他卻活到96歲”凡事皆有例外，慢性病也是如此。對慢性病患者而言，的確存在下列不典型的情況：①兼具多種危險因素，卻健康長壽；②不具備任何危險因素或患病風險極低，卻早早患病并英年早逝。但上述兩種情況畢竟極少出現，而絕大多數人的患病是有因可循的，也是可以預防的。

誤區3；慢性病防治所費不多，事實上慢性病干預對全世界而言都極具成本——效益價值，甚至對最貧窮的國家或地區也是如此

長安社區 徐麗萍

第三篇：社區慢性病管理中的醫護合作

社區慢性病管理中的醫護合作

1、BMI是指：（）

A、身高與體重的比

B、體重與身高的比

C、身高與體重的平方比（系統答案錯誤，正確應該為D）D、體重與身高的平方比

2、高血壓是指：（）

A、舒張壓<80mmHg；收縮壓>120mmHmg

B、舒張壓<90mmHg；收縮壓>120mmHmg C、舒張壓≥90mmHg；收縮壓≥140mmHmg

D、舒張壓≥80mmHg；收縮壓≥120mmHmg

3、社區重點人群是指：（）

A、患有高血壓的人群

B、患有糖尿病的人群

C、0-36個月的兒童、孕產婦、老人和慢性病患者等

D、0-36個月的兒童、孕產婦、老人

4、慢性病的綜合防制是：（）

A、一級預防為主，二、三級預防并重，實現病人管理、高危人群管理和全人群管理相結合的，疾病管理與危險因素干預相結合的慢病綜合防制

B、二級預防為主，一、三級預防并重，實現病人管理、高危人群管理和全人群管理相結合的，疾病管理與危險因素干預相結合的慢病綜合防制

C、三級預防為主，一、二級預防并重，實現病人管理、高危人群管理和全人群管理相結合的，疾病管理與危險因素干預相結合的慢病綜合防制

D、只對引起慢性病的行為開展健康教育與健康促進

5、高血壓患者的健康管理主要針對：（）

A、轄區所有居民

B、轄區高血壓患者

C、轄區35歲及以上高血壓患者

D、轄區35歲及以上原發性高血壓患者

1、高血壓患者的隨訪簡單管理間隔是：（）

A、至少1年2次

B、至少1年1次

C、至少2月1次

D、至少1月2次

5、居民健康檔案的內容包括：（）

A、居民個人基本信息

B、居民健康體檢、重點人群健康管理記錄

C、其他醫療衛生服務記錄 D、以上都是

2、POMR記錄方法一般包括：（）

A、個體、家庭的基本資料、健康問題目錄及問題描述，問題進展、流程表等內容

B、社區居民健康體檢記錄和轉診記錄

C、家庭主要問題目錄與問題描述

D、家庭主要問題目錄和家庭成員健康記錄

4、居民健康檔案建立的對象是：（）

A、轄區所有人員

B、轄區部分人員

C、轄區內居住半年以上的戶籍居民

D、轄區內居住半年以上的戶籍居民及非戶籍居民

1、健康檔案建檔率是指：（）

A、轄區內常住居民數與建檔人數的百分比 B、建檔人數與轄區內常住居民數的百分比

C、應建檔人數與已建檔人數的百分比

D、已建檔人數與應建檔人數的百分比

第四篇：慢性病管理工作計劃

慢性病管理工作計劃

為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作計劃。根據縣慢性病管理工作計劃，聯系我鎮實際情況，特制定本計劃：

（一）、任務目標

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上，工作計劃《慢性病管理工作計劃》。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

（二）具體措施

1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

第五篇：慢性病管理工作計劃

2014年福泉市第一人民醫院

慢性病管理工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定2014年我院慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。

2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室

建立控煙督導登記本，有記錄可查。

5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

二、疾病監測工作目標

對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。

３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。

４、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。

5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。

四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率 傷殘率和死亡率。

１、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。２、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

六、督導和考核

我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。

各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

二〇一四年二月十三日