第一篇：慢性病管理責任書

永和鄉慢性病管理責任書

為搞好我鄉慢病管理工作，掌握本鄉高血壓，糖尿病，精神病及相關危險因素分布的基本情況，我鄉衛生院對我鄉各村包片人員簽定以下責任書：

一、我鄉各片人員對所包村內慢性病人（高血壓，糖尿病，重性精神病）進行篩查，登記，建立居民健康檔案和組織本鄉居民健康檢查，建立慢性病患者管理信息庫，對慢性病患者評估和分類，對慢病患者實施分類隨訪管理，并為患者開具健康處方，對本鄉慢性病防治工作質量控制和效果評價，開展慢性病防治相關健康教育。

二、對慢性病患者建立健康專檔。對各類慢性病人進行分類登記管理。分片包干，責任到人。每2位醫務人員負責4到6個村，對慢性病、重性精神病患者進行規范化管理。每季度進行考核一次，實行績效考核工資，對未認真完成任務的醫務工作者進行批評并扣除績效工作。對認真完成任務的醫務工作者發放全額績效工資，并給予相應的獎勵。

所包村名：

包村責任人：

負責人：

永和鄉衛生院

2011-6-28

第二篇：慢性病管理工作計劃

慢性病管理工作計劃

為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作計劃。根據縣慢性病管理工作計劃，聯系我鎮實際情況，特制定本計劃：

（一）、任務目標

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上，工作計劃《慢性病管理工作計劃》。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

（二）具體措施

1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

第三篇：慢性病管理工作制度

慢性病管理工作制度

一、醫院設專職人員負責慢性病管理工作。

二、根據醫院普查、門診檢查結果，建立慢病統計學資料，制定工作計劃和工作總結。

三、為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，定期隨訪，并詳細記錄。

四、有進行防治慢性病的宣傳場所，如黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。

五、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；定期發放慢性病宣傳材料。

六、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按要求統計上報。

七、慢性病管理工作納入各鎮醫院科室責任考核獎懲范圍。

禮泉縣婦幼保健院

第四篇：慢性病管理工作計劃

慢性病管理工作計劃

1、開展慢病基礎信息管理工作，由專人分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強全團高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以單位衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立30團單位醫生管理、評價，醫院協助診斷，提供技術支持，單位醫生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及全團居民對高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、加強居民健康檔案管理，完善管理率大于80%；

2、加強高血壓、糖尿病患者的健康檔案管理，并完善隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄等。

三、高血壓工作目標

1、目前已管理高血壓患者并建檔完善共1255名；

2、對目前管理的高血壓患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%

3、至少新發現并登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；

5、對高危人群的干預有記錄及效果評價； 6、35歲以上人群必須按照要求做到首診測血壓，并按要求3年至少測1次血壓得比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達80%。

四、糖尿病工作目標

1、發現并至少登記糖尿病患者151名；

2、對目前以管理的糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率≥60%；

3、至少新發現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例≥40%；

4、高危人群防治知識知曉率達90%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤患者加強管理、健康干預等措施。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的規范化管理

為檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入電子檔案，進行電子化管理，并按月進行隨訪工作。

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三十團疾控中心

第五篇：慢性病管理服務

慢性病管理服務

來源: 發布時間：2009-11-16 瀏覽次數：8980 服務定義

疾病風險因素管理服務是針對糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖癥等生活方式類慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）客戶及高危群體，運用科學的管理方法和干預手段，對客戶膳食和運動等日常生活進行健康管理的服務，從而達到延緩疾病發展、預防并發癥、提高客戶生活品質的目的。服務內容

疾病風險因素管理服務以服務合同作為產品載體，服務合同同時附帶客戶服務手冊；產品基本內容主要包含健康檔案，健康評估，運動、膳食的監測及分析，健康處方，個體健康教育、促進及督導，階段評估等項目。

（1）個人健康信息采錄

包括個人基本信息；健康狀況及既往病史；家族病史；飲食習慣；運動情況；行

為習慣；體檢數據。

（2）建立個人電子健康檔案（3）健康評價及疾病危險性預警分析

根據客戶的健康信息及體檢數據，對客戶目前的健康狀況作出首次評價。

（4）提供個性化健康改善總體指導計劃

針對客戶的健康評價結果，為客戶量身定制一個健康改善總體指導計劃，指導客戶如何通過改變生活方式危險因素來達到維護健康的目的。

（5）提供個性化運動指導處方

監測評價客戶每日的總運動量、有效運動量。

根據客戶的具體情況，進一步為客戶量身定制一套個性化的運動指導處方，包括：建議運動量、運動方式、運動時間、運動強度、運動頻度和運動注意事項，并不

斷調整改進對客戶的運動指導處方。

（6）提供個性化膳食指導處方 指導客戶記好膳食日記，根據客戶的膳食日記作膳食評價分析。

根據客戶的具體情況，進一步為客戶量身定制一套個性化的膳食指導處方，包括：一日應該攝入的總能量值、一日三餐的食物比例、三大營養素的比例，并不斷調

整改進對客戶的膳食指導處方。

（7）跟蹤督導

對客戶的健康計劃執行情況進行跟蹤督導,促使客戶養成健康的習慣。

（8）階段健康效果評估

分別在3個月強化期、9個月鞏固期末做2次階段健康效果評估。注：我公司現

階段提供的僅為3個月強化期服務。服務流程

客戶提出需求→購買健康管理服務→健管人員初次拜訪與客戶溝通有關事項→服務實施。

慢病管理是社區一項普通卻離不了的工作，沒有干過的同行都覺得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會發現這項工作繁瑣無比，而且經常遭遇居民的不理解。“有的居民直接問我，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發雞蛋我就去。”“有一次聽說小區里有位新發的糖尿病患者，我好不容易找到他說明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事。”不少社區醫生都因此而碰壁。

我認為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數量，更不能因為怕影響績效而忽略質量，而是應該一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結了幾項能夠提高管理效率的小技巧。

發放“體檢票”，提高患者的及時復查率。按時復查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質量的關鍵。我們為每位按時復查的患者發一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區衛生服務站免費做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉了人們認為“復查”就是簡單問診的看法，提高了對高血壓、糖尿病患者的吸引力，復查率也隨之得到提高。

現身說法，提高規則服藥率。開什么藥是醫生的權利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區的個體經營戶老劉，血壓高壓達180，他不但自己不吃藥，還經常“教育”周圍的病友：“人活多大歲數都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數越高，降壓效果越好??”結果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開展健康教育講座的時候，老劉主動站上講臺，痛心疾首地說：“大家千萬別學我，一定要聽從醫生的管理，醫生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃。”可見，有時候“患者說”比“醫生說”更有說服力。

建立“病友俱樂部”，讓患者更加遵從醫囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動。通過活動不僅增加了患者的保健知識，還加強了醫生與患者之間的聯系，使醫生對患者更為了解，患者對醫生更為信任，把以前單純的醫患關系變成了朋友關系。社區糖尿病患者邢大媽說：“我和社區醫生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔心醫生開大處方。”社區病友俱樂部的建立，大大密切了醫患關系，讓患者更加遵從醫囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長的管理過程中，要想提高管理質量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進來，一起商討治療方案、康復計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價。控制了飲食、加強了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰勝疾病充滿了信心。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機勃勃、充滿樂趣。