第一篇：全國慢性病管理規范

全國慢性病預防控制工作規范

發布時間：2010-08-03

全國慢性病預防控制工作規范（征求意見稿）衛生部疾病預防控制局 二○一○年三月

目 錄 前 言 1 第一章 機構、職責和人員 3

一、衛生行政部門 3

（一）衛生部 3

（二）省級衛生行政部門 3

（三）地市級衛生行政部門 4

（四）縣級衛生行政部門 4

二、疾控機構 4

（一）職責 4

（二）人員配置參考標準 5

1、人員配置參考 5

2、人員資格 6

三、專病防治機構 6

四、基層醫療衛生機構 7

（一）職責 7

1、城市社區衛生服務中心和服務站 7

2、農村鄉鎮衛生院和村衛生室 8

（二）人員配置參考標準 8

五、醫院 8

（一）職責 9

（二）人員配置參考標準 9 第二章 制訂工作計劃和實施方案 10

一、目標 10

二、內容和方法 10

（一）工作計劃 10

（二）實施方案 11

三、任務 11

（一）疾控機構 11

（二）專病防治機構 11

（三）基層醫療衛生機構 12

（四）醫院 12

四、工作流程和步驟 12

五、過程質量控制 14

六、工作考核和評價 15 第三章 監測與調查 16

一、死因監測 16

（一）目標 16

（二）內容和方法 16

1、完善死因監測工作規范 16

2、建立和完善工作網絡 16

3、開展死因監測常規工作 17

4、培訓與督導 17

5、漏報調查 17

6、資料的管理與利用 17

（三）任務 18

1、疾控機構 18

2、基層醫療衛生機構 20

3、醫院 20

（四）工作流程和步驟 21

（五）過程質量控制 22

（六）工作考核和評價 23

二、慢性病危險因素監測 24

（一）目標 24

（二）內容和方法 24

1、制定和完善各級監測方案 24

2、現場調查前準備 25

3、培訓 25

4、現場調查與督導 25

5、數據清理、分析與反饋 25

6、監測結果發布和利用 25

（三）任務 25

（四）工作流程和步驟 27

（五）過程質量控制 28

（六）工作考核和評價 29

三、腫瘤登記 30

（一）目標 30

（二）內容和方法 30

1、制定腫瘤登記方案，組織培訓 30

2、登記資料的收集 30

3、登記資料的驗收和編碼 30

4、死亡補充發病和剔除重復卡 30

5、腫瘤病例的隨訪 31

6、腫瘤登記工作的質量與審核督導 31

7、登記資料的保存與利用 31

（三）工作流程和步驟 31

（四）各級任務 32

1、國家癌癥中心 32

2、省級負責機構 33

3、縣級負責機構 33

（五）質量控制 33

1、數據評價 33

2、過程質量控制 34

（六）工作考核和評價 35

四、腦卒中和心肌梗死病例報告 37

（一）目標 37

（二）內容和方法 38

（三）工作流程和步驟 38

（四）任務 39

1、疾控機構 39

2、基層醫療衛生機構 39

3、醫院 39

（五）過程質量控制 40

（六）工作考核和評價 40

五、專題調查 40 第四章 干預與管理 41

一、危險因素控制 41

（一）目標 41

（二）內容和方法 41

（三）任務 43

（四）工作流程和步驟 44

（五）過程質量控制 45

（六）工作考核和評價 45

二、高危人群的早期發現與管理 47

（一）目標 47

（二）內容和方法 47

（三）任務 49

1、疾控機構 49

2、基層醫療衛生機構 49

3、醫院 50

（四）工作流程和步驟 50

（五）過程質量控制 50

（六）工作考核和評價 50

三、高血壓和糖尿病患者的早期發現與管理 52

（一）目標 52

（二）內容和方法 52

（三）任務 53

1、疾控機構 53

2、專病防治機構 53

3、基層醫療衛生機構 53

4、醫院 54

（四）工作流程和步驟 54

（五）過程質量控制 54

（六）工作考核和評價 55

四、重點癌癥的早診早治 56

（一）目標 56

（二）內容和方法 56

（三）任務 57

（四）工作流程和步驟 58

（五）質量控制 58

（六）考核和評估 58 第五章 綜合評估 60

一、目標 60

二、內容和方法 60

（一）評估內容 60

（二）評估指標 61

（三）采集信息 62

（四）數據分析 62

（五）完成慢性病評估報告 62

三、任務 63

（一）國家級疾控機構 63

（二）省級疾控機構 63

（三）市級疾控機構 63

（四）縣級疾控機構 63

四、工作流程和步驟 64

五、過程質量控制 64

六、工作考核和評價 65 第六章 信息管理 66

一、目標 66

二、內容和方法 66

（一）慢性病信息內容 66

（二）信息來源 66

（三）慢性病信息管理與利用 66

三、任務 67

（一）疾控機構 67

（二）基層醫療衛生機構 69

（三）醫院 69

四、工作流程和步驟 69

五、過程質量控制 70

六、工作考核和評價 70 第七章 能力建設 71

一、目標 71

二、內容和方法 71

（一）開展能力評估 71

（二）優化資源配置 72

（三）技術培訓和業務指導 72

三、任務 73

（一）疾控機構 73

（二）專病防治機構 74

（三）基層醫療衛生機構 75

（四）醫院 76

四、工作流程和步驟 77

五、過程質量控制 77

六、工作考核和評價 78

（一）工作指標 78

（二）效果指標 78 附件1：術語 81 前 言

慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”），既是一組發病率、致殘率和死亡率高、嚴重耗費社會資源，危害勞動力人口健康的疾病，也是可預防、可控制的疾病。根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱“《醫改意見》”）中關于“完善疾病預防控制體系，加強對嚴重危害人民健康的慢性病等疾病的監測和預防控制”的要求，為充分發揮疾病預防控制機構（以下簡稱“疾控機構”）、專病防治機構、基層醫療衛生機構、醫院等在慢性病預防控制（以下簡稱“慢性病防控”）中的作用，明確各自職責、任務和內容，規范慢性病防控工作流程和考核標準，提高慢性病防控效果，特制訂《全國慢性病預防控制工作規范》（以下簡稱“《規范》”）。

《規范》重點圍繞嚴重危害我國人民健康的心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等4類疾病，對衛生行政部門、疾控機構、專病防治機構、基層醫療衛生機構、醫院等開展的慢性病防控工作進行規范。

疾控機構、專病防治機構、基層醫療衛生機構、醫院在慢性病防控中均負有重要的責任。疾控機構協助衛生行政部門制定并執行轄區慢性病預防控制規劃和實施方案，開展慢性病有關的監測與調查工作，實施以人群為基礎的一級預防，協調基層醫療衛生機構開展二、三級預防，綜合評估轄區內慢性病工作和效果，開展科學研究、技術培訓和業務指導，促進政策出臺及多部門合作。專病防治機構針對專病開發和推廣防控適宜技術，開展有關登記與調查工作，開展科學研究、制訂專業指南，技術培訓和業務指導。基層醫療衛生機構重點開展高危人群的早期發現和規范化管理以及常見慢性病患者的診療和隨訪管理，開展對一般人群的健康教育和知識宣傳及對個體的健康咨詢活動，建立居民健康檔案，對慢性病信息進行登記報告，促進病人康復和提供轉診等服務。醫院重點提供慢性病危重急癥病人的診療和臨床預防性服務，對慢性病信息進行登記報告，指導基層醫療衛生機構開展二、三級預防，開展慢性病預防控制的有關培訓和指導及科學研究，提供轉診服務等。本《規范》只是對有關衛生、醫療機構慢性病防控的職責、任務、流程等提出要求，在具體實施過程中，要與《國家基本公共衛生服務規范》及其他慢性病相關規范和指南密切聯系，將慢性病防控工作作為一個整體，有效銜接預防、治療、康復等各環節，分工協作，各負其責，最大程度提高慢性病的防控效果。

慢性病的發生是各種危險因素長期積累的結果，與社會環境、經濟、個體生活方式和生理心理因素以及醫療保健服務等關系密切，涉及生命周期的各個階段，需要采取政策和技術相結合的綜合措施，衛生部門與政府其它部門和非政府組織密切協作，共同采取行動，才能有效遏制慢性病快速增長的趨勢。第一章 機構、職責和人員

根據《醫改意見》等有關文件精神，結合我國公共醫療衛生體系建設要求，各級衛生行政部門、疾控機構、專病防治機構、基層醫療衛生機構和醫院在預防與控制慢性病工作中應設立相應的機構、配備足夠人員，積極履行慢性病防控工作職責。

一、衛生行政部門

（一）衛生部

負責全國慢性病預防控制工作的組織領導與協調。主要職責：

1、制訂全國慢性病預防控制規劃綱要和工作計劃，并組織實施。

2、制訂全國慢性病預防和控制工作有關的公共政策。

3、加強與相關部門的溝通與協作。

4、積極爭取慢性病防控的國家重大專項，對國家重大慢性病防控項目進行監督管理。

5、建設全國慢性病預防控制網絡。

6、組織全國慢性病防控工作的經驗交流，推廣成熟的慢性病防治技術措施。

7、組織開展全國慢性病防控督導、績效考核、評價。

（二）省級衛生行政部門

負責本省慢性病預防控制工作的組織領導與協調。主要職責：

1、制訂本省慢性病預防控制工作計劃，并組織實施，保障必要的工作經費。

2、制訂本省慢性病預防和控制工作有關的公共政策。

3、加強省內相關部門的溝通與協作。

4、對本省參與的重大慢性病防控項目進行監督管理。

5、建設本省慢性病預防控制網絡。

6、組織本省慢性病防控工作的經驗交流，推廣成熟的慢性病防治技術措施。

7、組織開展本省慢性病防控督導、績效考核、評價。

（三）地市級衛生行政部門

負責區域內慢性病預防控制工作的組織領導與協調。主要職責：

1、根據省級工作計劃，制訂區域內慢性病預防控制工作的實施方案，并組織實施，保障必要的工作經費。

2、制訂區域內慢性病預防和控制工作有關的公共政策。

3、加強區域內相關部門的溝通與協作。

4、對區域參與的重大慢性病防控項目進行監督管理。

5、建設區域內慢性病預防控制網絡。

6、組織開展區域內慢性病防控督導、績效考核、評價。

（四）縣級衛生行政部門

負責區域內慢性病預防控制工作的組織領導與協調。主要職責：

1、制訂區域內慢性病預防控制工作的實施方案，并組織實施，保障必要的工作經費。

2、制訂區域內慢性病預防和控制工作有關的公共政策。

3、加強區域內相關部門的溝通與協作。

4、對區域參與的重大慢性病防控項目進行監督管理。

5、建設區域內慢性病預防控制網絡。

6、組織開展區域內慢性病防控督導、績效考核、評價。

二、疾控機構

（一）職責

1、負責執行慢性病防控規劃和方案，發揮業務技術指導和協調作用，為制定和發展政策提供技術支持，協助衛生行政部門制訂慢性病防控規劃。

2、負責制訂本機構慢性病防控工作的年度計劃和實施方案。

3、承擔慢性病及其危險因素等的監測與調查工作，定期發布信息，預測我國慢性病發病和死亡、疾病負擔、危險因素流行和發展趨勢。

4、針對慢性病發生的危險因素，組織開展以人群為基礎的慢性病防控的健康促進活動。

5、對基層醫療衛生機構和醫院開展的慢性病防控工作進行考核與評價。

6、對下級疾控機構開展慢性病防控工作給予技術指導和業務培訓。

7、承擔慢性病防控工作的業務信息管理與綜合評估。

8、開展慢性病防控相關的科學研究。

9、承擔慢性病防控有關技術規范、指南、標準的制訂及推廣應用。

各級疾控機構在上述9個方面的職責各有所側重。國家級疾控機構重點獲得國家代表性的慢性病監測、干預和能力的相關信息，評估全國慢性病和相關危險因素的流行情況與變化趨勢、防控能力與應對、防控效果等。開展政策策略研究，為國家制定相關政策提供技術支持，促進國家相關政策的出臺和改進。開展科學研究，研發干預的適宜技術和工具，制定和推廣技術規范和指南。

省級疾控機構和地市級疾控機構重點獲得轄區代表性的監測數據，完成轄區的慢性病綜合評估報告，促進轄區相關政策的出臺和改進；組織轄區以人群為基礎的和以基層為基礎的慢性病及相關危險因素的干預控制工作，開展常規督導和評價；結合轄區特點開展科學研究；推廣技術規范和技指南，對轄區的慢性病防控隊伍進行培訓，提高轄區慢性病監測和干預的工作質量等。

縣級疾控機構重點獲得縣區的監測數據，完成縣區的慢性病綜合評估報告；制定縣區慢性病干預的活動計劃，按照國家和地方技術規范和指南，實施健康教育與健康促進項目，重點開展以人群為基礎的干預活動，促進縣區基層醫療衛生機構慢性病預防控制工作，并對其進行管理和考核；對基層醫療衛生機構和醫院慢性病登記報告等進行業務指導和考核，促進縣區監測數據質量的提高。

（二）人員配置參考標準

1、人員配置參考 各級疾控機構依據其職責和工作任務，結合慢性病監測、干預和管理三大核心崗位，合理配置專業技術工作人員從事慢性病防控工作。以下是省、市、縣級疾控機構慢性病防控人員配置參考標準：

（1）省級機構至少應配置20名專業技術人員。

（2）地市級機構至少應配置6名專業技術人員，其中慢性病監測2人、干預2人、綜合與內部管理2人。

（3）縣級機構至少應配置3名專業技術人員，其中慢性病監測1人、干預1人、綜合管理1人。

各地可以結合本地行政區劃、所在地域服務人口、本地慢性病流行情況、服務半徑、服務內容、交通狀況等情況，在上述參考標準的基礎上作適當調整。

2、人員資格

各省、地市和縣級疾控機構的慢性病防控專業技術人員應當具備公共衛生、預防醫學、臨床醫學或衛生檢驗等專業資質，通過國家執業醫師資格或衛生檢驗等考試，并經過縣級以上業務主管部門組織的專業技術和業務培訓，考核合格后方可上崗。

三、專病防治機構

國家設立國家心血管病中心、國家癌癥中心和全國腦血管病防治辦公室及其他專病防治機構，承擔專病防治工作。各地根據實際情況，建立各級專病防治機構或是指定專科/綜合醫院承擔本地區慢性病的預防、治療與康復以及技術指導與培訓工作。專病防治機構的具體職責如下：

1、協助衛生行政部門制訂和執行全國專病防治規劃，開展相關政策研究，制訂相關指南、技術規范和標準。

2、負責制訂機構專病防控工作的年度計劃和實施方案。

3、負責在全人群中專病知識和預防知識的宣傳和教育，大力推行專病一級預防工作。

4、建立國家專病人群監測和隨訪信息系統，定期發布信息，預測我國專病發病和死亡、疾病負擔、危險因素流行和發展趨勢。

5、負責開展重點地區和人群的專病早期的診斷和篩查工作。

6、對基層醫療衛生機構和醫院開展的專病防控工作進行考核與評價。

7、負責對下級專病防治機構開展專病防控工作給予技術指導和業務培訓。

8、開展專病基礎科學研究和研究成果轉化，示范、推廣適宜有效的防治技術和措施。

9、開展心血管病基礎、臨床、預防及管理的培訓活動，推動學術交流，開展國際合作。國家級專病防治機構重點掌握全國的專病防治基本狀況，及時為國家提供專病防控的可靠數據。確定國家專病研究的發展方向，發展專病防治的新技術和新方法，協助制定并組織落實全國專病防控政策和計劃，推廣適宜有效的防治技術，指導全國專病防治工作。建立專病防治的教育和人才培養基地，培養專病防治專門人才，推動國內、外專病研究領域的學術交流與合作。

省級專病防治機構和地市級專病防治機構重點掌握省、地區防治基本狀況，發布專病防控信息，提高公眾的專病防控意識。確定本轄區專病研究的發展方向，制定并組織落實當地的專病防控政策和計劃，推廣適宜有效的防治技術，建立教育和人才培養基地，培養專門人才，加強標準化的專病預防和診治的實施。

縣級專病防治機構重點是開展本縣區專病的發病死亡生存以及危險因素的信息收集，通過健康教育和宣傳提高公眾的專病防控知曉率，推廣適宜有效的防治技術，開展專業技術人員的培訓工作，推廣標準化的專病預防、診斷和治療。

四、基層醫療衛生機構

基層醫療衛生機構是慢性病防控網絡的重要組成部分，基層醫療衛生機構包括城市社區衛生服務中心和服務站、農村鄉鎮衛生院和村衛生室。

（一）職責

1、城市社區衛生服務中心和服務站

（1）承擔高血壓、糖尿病等慢性病患者的登記和隨訪管理工作。（2）承擔慢性病高危人群的發現、登記、干預指導和管理工作。

（3）提供臨床預防性服務，包括超重和肥胖篩查、血壓、血糖測定等，并配備必要的檢測設備，包括體重秤、BMI尺、腰圍尺、血糖儀、血壓計等。（4）建立居民健康檔案，實行動態管理。

（5）對轄區居民開展健康教育，開設健康課堂，配合宣傳日開展宣傳活動。

（6）承擔轄區居民慢性病及其所致后遺癥和殘疾的康復工作，包括康復指導、隨訪、治療、護理等服務。

（7）開展死亡登記和死因調查、惡性腫瘤發病登記、新發腦卒中和心肌梗死病例報告等。

2、農村鄉鎮衛生院和村衛生室

（1）承擔高血壓、糖尿病等慢性病患者的登記和隨訪管理工作。（2）承擔慢性病高危人群的發現、登記、干預指導和管理工作。

（3）提供臨床預防性服務，包括超重和肥胖篩查、血壓、血糖測定等，并配備必要的檢測設備，包括體重秤、BMI尺、腰圍尺、血糖儀、血壓計等。

（4）對轄區居民開展健康教育和健康促進，開設健康課堂，配合宣傳日開展宣傳活動。（5）建立居民健康檔案，實行動態管理。

（6）承擔轄區居民慢性病及其所致后遺癥和殘疾的康復工作，包括康復指導、隨訪、治療、護理等服務。

（7）開展死亡登記和死因調查、惡性腫瘤發病登記、新發腦卒中和心肌梗死病例報告等。（8）農村鄉鎮衛生院承擔對村衛生室慢性病防控的指導和管理。

（二）人員配置參考標準

基層醫療衛生機構應組成包括公衛、臨床、護理專業人員服務團隊提供服務，并在公共衛生科或預防保健科指定1名專門人員負責組織和管理該機構開展慢性病防控工作。要求人員具有執業醫師或護理資格，并接受過業務主管部門組織的相關防治技術專業培訓，考核合格后方可上崗。

村衛生室也應按照上級要求，開展慢性病防控工作。

五、醫院

醫院包括《醫改意見》中提及的城市醫院和縣級醫院。

（一）職責

1、落實35歲以上患者首診測血壓制度。

2、對有關慢性病病例進行登記和報告，包括死亡登記、惡性腫瘤發病登記、新發腦卒中和心肌梗死病例報告等。

3、開展健康教育和知識宣傳，包括院內板報和宣傳畫張貼、宣傳日活動、健康課堂、診療過程中的咨詢、教育等。

4、承擔對轄區基層醫療衛生機構的業務培訓和防治指導。

5、與基層醫療衛生機構建立雙向轉診機制。

6、開展慢性病有關的健康咨詢，包括開設專門的咨詢門診和咨詢熱線。

（二）人員配置參考標準

指定至少1名專門人員，負責組織和管理醫院開展慢性病防控工作。要求人員應具有執業醫師資格，并接受過業務主管部門組織的相關防治技術專業培訓，考核合格后方可上崗。

第二章 制訂工作計劃和實施方案

疾控機構、專病防治機構、基層醫療衛生機構和醫院履行著不同的慢性病預防與控制工作職責和任務，應根據各自的職責任務制訂工作計劃和實施方案。

一、目標

按照各級政府或衛生行政部門的工作要求，疾控機構、專病防治機構、基層醫療衛生機構和醫院制訂年度工作計劃與實施方案，明確年度慢性病預防控制工作目標、重點內容、預期成果與時間安排，完善保障機制，確保各類機構履行自身工作職責和慢性病預防控制工作的有序開展。

二、內容和方法

（一）工作計劃

根據上級或本級政府或衛生行政部門的衛生方針政策、慢性病防控規劃、工作重點、機構職責，結合轄區特點，以自身機構職責和工作范圍為基礎，確定慢性病預防控制工作重點，制定一段時間（通常為“年度”）的具體工作計劃與實施步驟。內容一般包括：

1、背景與依據：工作計劃制定的現實意義與政策依據。

2、工作目標與指標：工作計劃期望達到的效果與階段性指標。

3、主要任務：為達到工作目標需要完成的工作任務。

4、具體措施：為完成主要工作任務需要采取的措施。

5、保障措施：人、財、物等方面的管理與保障。

6、時間進度：各項具體工作步驟與時間安排。

7、考核與評價：明確考核與評價的執行部門、主要內容和方法等。

（二）實施方案

根據工作計劃，針對特定工作制定具體實施措施與辦法，提高工作可操作性和執行性。內容一般包括：

1、工作目標：工作期望達到的具體效果和階段性目標及指標。

2、工作內容與方法：具體需要完成的各項工作、方法及要求。

3、實施步驟：工作執行的關鍵環節、時間進度等。

4、組織落實：保證實施的人、財、物等方面的管理與保障。

5、質量控制：對各個環節工作質量進行控制的方法。

6、時間進度：完成工作的時間安排。

7、評估：對工作開展的過程、產出和效果進行評估。

三、任務

（一）疾控機構

1、各級疾控機構根據本級工作職責，于每年年初制訂本年度慢性病防控工作計劃，并組織實施。

2、各級疾控機構根據工作任務和職責，制訂對自身、基層醫療衛生機構和醫院開展相關慢性病預防控制工作執行情況的考核與評價計劃。

3、根據工作計劃和實際需要，制定相關工作實施方案，并組織實施。

4、指導下一級疾控機構或基層醫療衛生機構制定慢性病預防控制工作計劃和實施方案。

5、協助衛生行政部門對慢性病預防控制工作計劃和實施方案的執行情況進行考核與評價。

（二）專病防治機構

1、各級專業防治根據本級工作職責，于每年年初制訂本年度慢性病防控工作計劃，并組織實施。

2、根據工作計劃和實際需要，制定相關工作實施方案，并組織實施。

3、各級專病防治機構根據工作任務和職責，制訂對自身和下級機構開展相關慢性病預防控制工作執行情況的考核與評價計劃。

4、指導下一級專病防治機構或基層醫療衛生機構或醫院制定相關的慢性病預防控制工作計劃和實施方案。

（三）基層醫療衛生機構

1、根據自身職責，于每年年初制訂本年度慢性病預防控制工作計劃，并組織實施。

2、根據工作計劃和實際需要，制訂實施方案，并組織實施。

3、將需要與疾控機構和醫院協作開展工作的有關工作計劃和實施方案通報相關部門備案。

4、對自身工作計劃的執行情況予以考核與評價。

5、接受和配合疾控機構對有關工作開展考核與評價。

（四）醫院

1、根據自身職責，于每年年初制訂本年度慢性病預防控制工作計劃，并組織實施。

2、根據工作計劃和實際需要，制訂實施方案，并組織實施。

3、將需要與疾控機構和基層協作開展工作的有關工作計劃和實施方案通報相關部門備案。

4、對自身工作計劃的執行情況予以考核與評價。

5、接受和配合疾控機構對有關工作開展考核與評價。

四、工作流程和步驟

（一）成立工作計劃和實施方案起草工作組，指定專人負責起草工作。組長由該機構分管慢性病防控工作的領導擔任，相關業務科室的工作人員參與起草，可邀請系統內外有關行政領導和專家參加。

（二）收集有關政策和技術資料，結合轄區慢性病流行形勢，分析轄區慢性病防控現狀，明確本年度慢性病防控工作目標和重點。

（三）完成制訂慢性病預防控制工作計劃。

（四）根據工作計劃，對各項具體工作制定相應的實施方案。

制訂工作計劃的流程圖如下。

圖2-1 慢性病預防控制工作計劃制訂流程圖

五、過程質量控制 具體內容見下表。表2-1 過程質量控制表 關 鍵 步 驟 關 鍵 點 質 控 指 標

成立工作組 工作組的成員要求 由分管領導及熟悉慢性病預防控制和相關工作的專業人員組成

確定計劃和方案的目標 收集資料 資料收集應全面，內容應真實、完整，分析應準確，特別是轄區資料

開展調查研究 對未掌握又必需掌握的情況進行調查研究 確定計劃的主要任務 任務的內容 主要任務是否能完成計劃目標

確定方案的實施步驟 實施步驟的科學性與可操作性 制定過程中須經過專家反復論證

確定計劃和方案的保障措施 人、財、物等方面的組織管理與保障 機構和人員責任是否明確

六、工作考核和評價

工作計劃和實施方案制訂的考核與評價要點包括：資料收集的完整性與全面性，流程制定的規范性，策略和措施的可行性；工作計劃和實施方案目標的科學性、措施可行性、時間安排合理性、保障措施可及性。

根據考核結果、上級督導檢查的結論以及本單位職工和社會各方面的反映，對年度工作計劃和實施方案的執行情況給予總體評價。考核結果可以作為績效考核和績效支付的依據。

第三章 監測與調查

建立和完善慢性病監測系統，是動態掌握我國居民慢性病發病、患病、死亡及危險因素的流行狀況和變化趨勢，確定慢性病預防控制優先領域，制定政策和評價干預措施效果的重要基礎。

我國慢性病有關監測的框架包括：死因監測、慢性病危險因素監測、發病和患病登記、居民營養監測、國民體質監測、特定人群（孕產婦、兒童、青少年）營養或行為監測、人口和出生資料的收集等內容。監測系統和信息管理系統納入大的信息系統，進行統一維護。本章重點對死因監測、慢性病危險因素監測、腫瘤登記、心腦血管事件登記等工作進行規范。

一、死因監測

（一）目標

建立和完善各級死因監測系統，了解居民死亡情況，確定主要死因分布及其變化趨勢，為確定慢性病預防控制優先領域，制定政策和評價干預效果提供科學依據。

（二）內容和方法

1、完善死因監測工作規范

根據死因監測技術要求和當前死因監測工作現狀，結合相關領域最新進展，不斷完善死因監測工作規范。

2、建立和完善工作網絡

建立從中國疾控中心、到省、地市、縣區級疾控中心，覆蓋所有醫院和基層醫療衛生機構的死因監測工作網絡。并開展與公安、民政、婦幼和計生部門的合作。

對于院外死亡的病例，應建立村（居委會）、鄉（街道）、縣（區）逐級死因數據報告網絡，確保死因判定的準確性。

3、開展死因監測常規工作

各級各類醫院包括基層醫療衛生機構為死因監測工作的責任報告單位。

對于院內死亡，由臨床醫生填寫死亡醫學證明書，并由專人通過網絡直報系統填報死亡個案信息。

對于院外死亡，應建立村（居委會）、鄉（街道）、縣（區）逐級死因數據報告網絡，由村醫生或社區衛生服務站醫生向鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心防保人員報告死亡數，防保人員和臨床醫生負責開展死因流行病學調查，填寫死亡醫學證明書，并通過網絡直報系統填報死亡個案信息。

縣級疾控機構檢查死亡醫學證明書和死因診斷書的填寫質量，根據審核結果，定期向鄉一級反饋數據質量，并開展經常性的培訓工作。

縣級、地市級、省級、國家級疾控中心按規范要求審核死亡卡片信息，并避免重復報告卡片。

4、培訓與督導

編寫和更新死因監測、漏報調查、督導檢查等的標準培訓教材，包括教程、試卷等，定期對監測工作人員進行技術培訓，提高監測隊伍工作能力。

制定死因監測工作督導方案和統一的工作流程，組織人員對疾控機構、基層醫療衛生機構、醫院等單位的死因監測工作進行督導與檢查。完成督導檢查報告并及時反饋到相關部門，提高監測工作質量。

5、漏報調查

漏報調查既包括了解數據的完整性，也包括復查死因診斷的準確性。需要制定漏報調查實施方案，定期抽取樣本，開展漏報調查工作；對漏報情況進行評估，合理使用漏報調查結果對常規監測數據進行校正，評價死因監測工作的質量。

6、資料的管理與利用

定期備份監測數據，并按照數據管理要求長期保存；制訂數據分析方案；分析監測數據，定期完成常規分析報告，及時上報和反饋信息。

建立數據共享和使用的機制，制定相關制度，按照規定使用數據和提供信息咨詢服務。

（三）任務

1、疾控機構

（1）國家級疾控機構

中國疾控中心負責建立和完善死因監測系統，制定和完善死因監測工作規范和技術方案。?

制定培訓計劃，組織開展死因監測工作的省級師資培訓和對國家疾病監測點監測人員的培訓。?

對省級和監測點死因監測工作提供技術指導，開展現場督導檢查，了解死因監測現場工作開展情況，及時發現和糾正問題。?

及時審核網絡報告數據，定期（月、季度、半年、年）對死亡數據、人口資料進行質量評價，編制質量分析報告，促進提高死因網絡報告數據質量。?

定期對國家疾病監測點死因監測工作進行漏報調查，對全國死因監測漏報情況進行評估，校正監測結果。?

負責全國死因監測點死因數據的收集、管理和分析，按照月、季和年度對監測數據進行整理，并形成數據分析報告，及時反饋給各省及數據報告地區。?

負責全國死因登記信息系統的維護，備份國家數據，確保數據安全；制作數據集，實現數據共享。?

開展國際合作和應用性科學研究，促進死因監測技術的發展。?（2）省級疾控機構

按照上級死因監測方案和技術規范的要求，完成轄區內國家疾病監測點的死因監測工作。?

參照國家監測方案，結合本省實際情況，建立代表本省的死因監測系統。?

制定和完善省級死因監測工作規范和技術方案，提供技術培訓和業務指導。?

開展現場督導，確保本省死因監測的工作質量。?

開展定期（月、季度、半年、年）的死因報告信息質量評價。?

制定死因漏報調查工作方案，定期對全省死因監測工作進行漏報調查，開展評價，校正監測結果。?

負責本省死因數據的收集、管理和分析，按照月、季和年度對監測數據進行整理，并形成數據分析報告，及時反饋給各市及數據報告地區。?

負責本省死因登記信息系統的維護，備份轄區數據，確保數據安全；制作數據集，實現數據共享。?

（3）市級疾控機構

按照上級死因監測工作規范和技術方案的要求，完成轄區內疾病監測點的死因監測工作。?

參照上級監測方案，結合本市實際情況，建立代表本市的死因監測系統。?

提供針對性的技術培訓和經常性的業務指導；開展現場督導，確保本市死因監測各環節工作質量。?

開展定期（月、季度、半年、年）的死因報告信息質量評價。?

制定死因漏報調查工作方案，定期對全市死因監測工作進行漏報調查，開展評價，校正監測結果。?

負責本市死因數據的收集、管理和分析，按照月、季和年度對監測數據進行整理，并形成數據分析報告，及時反饋給各縣。?

負責本市死因登記信息系統的維護，備份轄區數據，確保數據安全；制作數據集，實現數據共享。?

（4）縣級疾控機構

按照上級死因監測工作規范和技術方案的要求，結合本縣實際，制定本縣死因監測工作方案，并指定專門人員負責組織開展本縣死因監測常規工作。?

開展轄區內死因監測工作的業務管理，對醫療機構和其它責任報告單位開展有關的業務培訓和技術指導工作。?

及時審核轄區內醫療機構和其他責任報告單位報告的死因個案信息。承擔轄區內不具備網絡報告條件的責任報告單位死因個案信息的網絡報告。?

對本縣各醫療機構和責任報告單位的死因報告工作進行現場督導，撰寫督導報告并及時反饋。?

定期將本縣上一年度分年齡和性別的人口等資料上報上級疾控機構。?

負責本轄區死因個案信息的收集、分析和反饋。動態監視本轄區不明原因死亡病例信息，及時向有關部門報告監測結果，同時向下級機構反饋相關信息。?

負責本轄區死因登記信息報告網絡系統的維護，備份轄區數據，確保數據安全。?

根據上級要求，開展本轄區死因監測漏報調查。?

2、基層醫療衛生機構（1）城市社區衛生服務中心

指定專門人員負責所轄街道的死因監測常規和管理工作；收集所轄服務站的死因登記信息，統一上報；對死因明確的個案直接網報；對死亡原因不明的個案，開展死因推斷并進行網絡直報；接到縣區級疾控機構反饋的有關死亡原因不明的個案，應給予及時復核。定期將所轄各街道上一年度分年齡和性別的人口等資料上報區疾控機構。（2）農村鄉鎮衛生院

指定專門人員負責所轄鄉鎮的死因監測常規和管理工作；收集所轄村衛生室的死因登記信息，統一上報；對死因明確的個案直接網絡直報；對死亡原因不清的個案，開展死因推斷并進行網絡直報；接到縣區級疾控機構反饋回的有關死亡原因不清楚的個案，應給予及時復核。定期將所轄各村上一年度分年齡和性別的人口等資料上報縣疾控機構。（3）城市社區衛生服務站

指定專門人員負責本站出具的死亡證明，按照要求，定期上報到所屬社區衛生服務中心。接到上級反饋回的信息或死亡原因不清楚的個案，及時復核。（4）村衛生室

收集本村死亡個案情況，對沒有明確診斷的，根據死因推斷量表進行死亡推斷，按照要求，定期上報到所屬鄉鎮衛生院。接到上級反饋回的信息或死亡原因不清楚的個案，及時復核。

3、醫院

建立醫院內規范化的死因登記報告流程和步驟，規范化填寫死亡醫學證明書，定期進行院內考核和評價。

指定專門人員定期收集院內出具的死亡證明，并給予審核，審核合格后通過網絡進行直報，并及時復核反饋的信息。

（四）工作流程和步驟 死因信息報告流程如下。

（五）過程質量控制

1、建立死因監測質量控制工作體系：制訂質量控制工作制度、建立質量控制評價指標體系、制訂質量控制工作標準流程，開展規范化的質量控制工作，確保死因診斷準確和死亡案例報告完整。

2、網絡報告資料質量控制：通過網絡對死因監測數據進行實時審核，對各報告地區存在的問題進行定期或不定期通報，督促改進工作中存在的問題。

3、現場質量控制：開展漏報調查、現場督導檢查與考核評價、專項培訓等。表3-1 死因監測過程質量控制表 工作項目 關鍵控制點 標準要求

完善死因監測工作技術規范 修訂過程與記錄 記錄參與人員名單；記錄修訂過程和不同版本；歸檔所有相關文件資料，如會議紀要和專家論證意見等

人員培訓 培訓教材、培訓效果評估、培訓完成率 使用標準培訓資料；統一教程和考核標準；培訓完成率=100%；受訓人員合格率≥95%；完成培訓總結

國家級、省級和地市級分別每年至少舉辦1次培訓；縣級2-3次，覆蓋本縣所有死因報告人員

督導檢查及考核評價 方案、落實、產出 使用統一的現場督導工作方案；備案督導工作記錄；產出督導報告，并反饋 國家級現場督導每年至少覆蓋10個省份；省級1/3地市；市級1/2區縣；區縣級覆蓋所有醫療機構，包括鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心

漏報調查 調查戶數 調查戶數不小于2000戶/縣；校正本地死因監測結果 死因診斷 死因診斷準確性 通過回顧死亡醫學證明書,發現診斷錯誤的比例 技術支持 覆蓋面 系統內各級相關單位

數據審核分析 數據儲存 檢查數據儲存的情況，察看數據備份管理，安全措施，數據集制作的情況

數據共享利用 數據利用 數據對外公布的情況，其他部門使用數據的規定和數據提供情況

（六）工作考核和評價

死因監測工作各級考核內容及指標見表3-2。表3-2 死因監測工作各級考核和評價表 考核 機構 考核

對象 項目內容 評價指標 指標的基本含義和測算公式 參考值

國家、省級、地區級疾控中心 下一級疾控中心 工作指標 上級任務完成情況 根據上級監測框架應完成的監測工作 及時準確

監測點的代表性 監測點數量、分布和覆蓋范圍合理，能夠代表轄區監測結果 要求省級、建議市級

監測系統完整率 實際納入監測的單位/應納入監測的單位×100% 100% 督導覆蓋率 督導點數/監測點總數×100% ≥30%

專題調查 漏報調查覆蓋率 實際開展漏報調查監測點數/監測點總數 ≥95%

漏報調查樣本量 每個監測點的抽查戶數 ≥2000

工作質量評價 有無 有

監測結果指標 監測報告 季度和年度報告 有

數據報告率 實際報告數據監測單位數/應報告數據監測單位點數×100% ≥95%

及時率 實際按時報告數據監測單位數/應按時報告數據監測單位數×100% ≥90%

合格率 數據符合要求監測單位數/報告數據監測單位數×100% ≥95%

粗死亡率 監測區域報告死亡數/監測區域覆蓋人口數 ≥6‰

各級疾控中心 死亡報告單位 監測結果指標 不明原因死亡比例 死因編碼為R00-R99報告死亡數/總報告死亡數×100% <5% 質量控制指標 《死亡證》填寫 《死亡證》項目填寫錯誤或不完整、死因填寫不規范或邏輯錯誤者的比例 <5% ICD-10編碼 ICD-10編碼錯誤的比例 <5% 死亡原因判斷 死亡原因錯誤判斷率 <5% 國家、省級、地區級疾控中心 下一級疾控中心 數據管理和利用 數據管理和利用的權限和責任 明文規定 有

數據維護及數據安全 定期維護和安全備份，每年完成上年度數據集制作，并實現共享 有

數據利用 在規定范圍內共享使用數據集 有

每年完成上一年度監測報告 是

其它工作資料 完成情況 死因監測工作培訓教材、死亡漏報調查工作方案、死因監測工作督導方案、相關表格（督導考核表格，培訓記錄表等）、季度和年度分析報告、死因監測工作計劃和總結、死因監測年報、督導考核報告、漏報調查報告 有

二、慢性病危險因素監測

慢性病危險因素監測內容主要包括吸煙、飲酒、膳食、身體活動、體重控制情況，以及身高、體重、腰圍、血壓、空腹血糖、血脂（膽固醇、甘油三酯）等。各級CDC應從本地區的實際情況出發，逐步建立起能反映本地區慢性病危險因素流行水平及變化趨勢的慢性病危險因素監測系統。

（一）目標

建立和完善各級慢性病危險因素監測系統，動態掌握居民慢性病相關危險因素的流行狀況和變化趨勢，預測慢性病流行趨勢，為制定相關政策和評價慢性病干預效果提供科學依據。

（二）內容和方法

1、制定和完善各級監測方案

通過組織專家論證，開展現場預試驗等方式，修訂和完善監測方案。監測的核心內容應包括：

（1）人口統計學信息。

（2）慢性病主要行為危險因素狀況（吸煙、膳食、身體活動和飲酒等）。

（3）主要慢性病如高血壓、糖尿病、心腦血管事件、慢性阻塞性肺部疾病等的自報患病狀況、知曉、治療和控制狀況等。

（4）身體測量指標（身高、體重、腰圍、血壓等）。

（5）有條件的地區，可檢測空腹血糖、血脂等實驗室生化指標。

2、現場調查前準備（1）監測工具準備

按照方案要求，進行現場調查前的工作準備，包括：調查表、現場指導手冊和測量工具。當監測內容涉及實驗室生化指標時，應統一實驗耗材和實驗室標準要求。（2）抽樣

收集并核實全部監測點抽樣基礎信息，根據抽樣方案進行抽樣。

3、培訓

使用標準化的培訓教材對調查員開展培訓。監測覆蓋范圍較廣的地區，可采用二級培訓的方式。

4、現場調查與督導

成立現場調查工作組，由經過培訓合格的調查員，按照監測實施方案，組織開展現場調查工作。

根據現場調查的進度安排制定督導計劃和方案，開展督導工作并撰寫督導報告。

5、數據清理、分析與反饋

組織錄入調查表數據，制定數據清理和分析方案，按照標準數據管理程序進行數據清理和分析，詳細記錄清理和分析過程，存檔原始和過程文件；上報和反饋清理后數據庫。

6、監測結果發布和利用

完成監測數據分析報告，評價和總結監測工作質量，并提出控制危險因素、預防慢性病的建議。

（三）任務

慢性病危險因素監測工作主要由各級疾控機構在縣（區）級醫院和基層醫療衛生機構的配合下完成。

1、國家級疾控機構

（1）中國疾控中心負責制定、修訂全國監測方案，組織開展全國監測工作。（2）國家級的監測工作至少每3年開展1次。

（3）設立監測專家咨詢委員會和技術指導組，為監測工作提供技術咨詢和技術指導，并參與現場督導、質量控制和評價。

（4）按照監測方案收集有關信息，負責監測抽樣，確定監測點。

（5）制定全國培訓方案和計劃，編制各類培訓資料，組織開展分級培訓，并提供技術指導。

（6）組織開展全國監測，統一協調和安排各項籌備工作。（7）組織專家隊伍開展抽查督導和質量控制，確保工作質量。

（8）及時匯總、分析監測資料，編制監測報告，上報、反饋有關部門。

（9）制定全國監測數據分級管理要求，并負責全國監測資料和數據的保存與管理。

2、省級疾控機構

（1）制定、修訂本省監測方案，組織開展本省監測工作。

（2）制定本省監測計劃和方案，組織開展能夠代表本省的慢性病危險因素監測工作。監測頻率不低于國家慢性病危險因素，并盡量保證調查時間一致。（3）組織對所有監測點的相關人員進行統一培訓。（4）制定本省監測質控計劃，開展現場抽查督導。（5）及時收集本省監測數據，審核數據質量，按時上報。

（6）及時分析本省監測數據，形成監測報告，提供有關部門參考利用，并反饋各監測點。（7）負責省級監測資料的保存和管理。

3、市級疾控機構

（1）根據上級疾控機構慢性病危險因素監測方案組織開展本市監測工作。

（2）參考上級監測方案，制定本市監測計劃和方案，組織開展能夠代表本市的監測工作。監測頻率應不低于國家和省級慢性病危險因素，并盡量保證調查時間一致。（3）制定本市監測質控計劃，開展現場抽查督導。（4）及時收集本市監測數據，審核數據質量，按時上報。

（5）及時分析本市監測數據，形成監測報告，提供有關部門參考利用，并反饋各監測點。（6）負責市級監測資料的保存和管理。

4、縣級疾控機構

（1）按照上級疾控中心制定的監測工作計劃，制訂本縣監測方案，并組織落實監測的各項工作。

（2）對監測有關人員進行技術培訓和技術指導。

（3）按照監測方案的要求，按時完成本縣現場調查工作，收集、整理、上報監測資料。（4）落實各類方案要求，開展質控與評價，及時向上一級報告現場出現的問題。（5）及時分析本縣監測數據，形成監測報告，提供有關部門參考利用。（6）負責本縣監測數據的保存和管理。

（四）工作流程和步驟

慢性病危險因素監測的流程和步驟如下。

圖3-4 慢性病危險因素監測流程圖

（五）過程質量控制

慢性病危險因素監測的過程質量控制要求，見下表。表3-3 過程質量控制表 工作項目 關鍵控制點 基本要求 方案設計與完善 方案修訂計劃與記錄；

預試驗組織實施與結果分析 制定方案修訂計劃，詳細記錄修訂過程，歸檔所有修訂相關文件資料

制定預試驗方案，記錄預試驗過程，撰寫預試驗結果分析報告 抽樣 基礎抽樣信息

抽樣過程 基礎信息必須完整 存檔所有抽樣過程中產生的文件 培訓 按計劃培訓 培訓資料規范 培訓完成率≥95% 培訓合格率≥95%

督導 督導頻率和覆蓋面 根據實際工作情況確定開展督導的次數，覆蓋至少20%的省級和至少20%的監測點

調查資料收集與審核 回收的調查資料質量 數據質量 逐一清點和登記調查資料 調查表完整率≥95%

數據錄入 錄入質量 錯誤率<5/10000 數據清理與分析 清理與分析過程 制定數據清理與分析方案，過程記錄應完整詳細，存檔清理和分析過程中產生的文件，是否異地備份數據庫

（六）工作考核和評價 表3-4 考核和評價表

考核單位 考核對象 項目內容 評價指標 指標的基本含義和測算公式 參考值

國家、省級、地區級疾控中心 下一級疾控中心 工作指標 上級任務完成情況 根據上級監測框架應完成的監測工作 及時準確

轄區監測系統代表性 監測點數量、分布和總樣本量合理，能夠代表轄區監測結果 要求省級、建議市級符合

抽樣信息完整率 信息完整的監測點數/監測點總數×100% ≥95%

培訓完成率 實際培訓人數/應培訓人數×100% ≥95%

督導覆蓋率 督導下級培訓班數/應舉辦培訓班數×100% 督導監測點數/監測點總數×100% ≥20% ≥20%

數據質量 調查表缺失率 未回收調查表數量/應收調查表數量 <1% 調查表填寫完整率 內容填寫完整的調查表數/調查表總數×100% ≥95%

錄入錯誤率 錯誤變量值個數/總變量值個數 <1‰

結果發布 完成數據集 每年完成上年度數據集，并實現數據共享 是

監測報告及時完成 在監測結束后1年內完成 是

報告質量 報告格式、章節設置、表格和表述恰當 是

其它工作資料 完成情況 監測記錄資料，包括：原始調查表、質量控制表、監測方案修訂記錄、培訓和考核記錄、督導記錄等

總結與報告，包括：現場預試驗總結報告、督導報告、各級監測機構工作總結以及國家級監測數據分析報告等 有

三、腫瘤登記

（一）目標

建立和完善符合我國社會經濟水平的國家腫瘤登記報告系統，反映我國城鄉、不同地區、不同人群的居民腫瘤發病、死亡、生存狀態，提供滿足我國腫瘤防治需求的信息。

（二）內容和方法

1、制定腫瘤登記方案，組織培訓

制定腫瘤登記工作方案，建立腫瘤新發病例和死亡病例報告程序，印制報告卡片及有關表格，制定質量控制方案。組織開展人員分級培訓。

2、登記資料的收集

包括人口資料、新發病例資料和死亡資料。腫瘤新病例的報告范圍是全部惡性腫瘤（ICD-10：C00.0-C97）和中樞神經系統良性腫瘤(D32.0-D33.9)。死亡資料主要用于補充發病資料和評價登記質量等，腫瘤死亡登記報告必須在健全的人口死因登記報告制度的基礎上進行。

3、登記資料的驗收和編碼

剔除非惡性腫瘤和非本地區常住戶口的病例，檢查卡片書寫情況。采用統一的編碼規則，對主要人口學項目和腫瘤分類項目進行編碼，一般采用WHO編制的國際疾病分類第10版（ICD-10）中腫瘤部分或國際疾病分類腫瘤學分冊（ICD-O）系統編碼。

4、死亡補充發病和剔除重復卡

為減少漏報例數，各地負責腫瘤登記的機構應每年將收集的腫瘤死亡資料與腫瘤報告資料進行核對，對只有死亡卡而沒有病例報告卡（即發病漏報）的病例應進行追溯調查，獲得相關診斷信息（腫瘤的部位、病理學類型診斷日期等），補充填寫腫瘤發病卡。惡性腫瘤患者常同時到幾個醫院就診，重復報告機會多，因此在整理報告卡時應剔除重復報告卡。

5、腫瘤病例的隨訪

各地應做到被動隨訪，在腫瘤防治（或疾病防治）網絡完善的地區，推薦主動隨訪。

6、腫瘤登記工作的質量與審核督導

國家癌癥中心和各省衛生行政部門指定的機構負責分級定期考核及督導。按照規范的要求，對登記工作的管理，實施過程，數據質量進行評價，發現問題及時指導和改進。

7、登記資料的保存與利用

定期備份重要數據，登記報告卡經編碼、剔重錄入并完成年度統計后，應按照一定的規則存放，以備核查。各級腫瘤登記負責機構應及時整理分析資料，主動地向政府和衛生行政部門匯報人群中腫瘤發生及死亡水平的統計信息。各級衛生行政部門應定期發布腫瘤登記數據，充分利用登記報告獲得的信息。定期編寫腫瘤登記資料的分析報告是腫瘤登記機構最重要的職能之一。

（三）工作流程和步驟

轄區內所有具有腫瘤診治能力的各醫療機構為報告單位。對診治的腫瘤病例，由醫務人員及鄉村醫生，填寫腫瘤登記報告卡，經匯總后統一報送至縣級負責腫瘤登記的機構。負責腫瘤登記的機構配備專人直接負責資料的收集、整理及計算機錄入。并對下級機構（鄉鎮）人員進行經常性的指導、檢查及業務培訓；同時要收集或摘錄縣（市）各醫療機構病案室中的記錄資料，經歸類整理后，及時反饋給腫瘤病例戶籍所在地工作人員進行核對。

圖3-5 腫瘤登記工作流程圖

（四）各級任務

1、國家癌癥中心

為國家級技術支持單位，負責項目方案的制定，技術培訓，督導檢查和項目驗收等工作。具體任務有：制定、修訂全國腫瘤登記工作方案、質控方案、評價方案、漏報調查方案等；制定年度工作計劃，定期召開全國腫瘤登記工作會議；定期組織開展對省級的質控，開展登記點現場督導，評價登記點現場工作情況；制定腫瘤登記工作人員培訓計劃，組織開展分級培訓，提供技術指導；匯總、分析登記資料，按規定編制各種報表，分析上報并反饋有關部門。

2、省級負責機構

由衛生行政部門指定專門機構負責本省腫瘤登記工作。根據國家方案的要求結合本省實際制定項目的實施方案；根據國家統一的工作規范和有關方案，組織開展本省（區、市）腫瘤登記點的腫瘤登記工作；針對本地區各級各類機構報告人員與工作人員的技術需求，定期組織開展培訓，對合格人員及時進行登記注冊；組織開展日常技術指導，定期赴現場督導，了解檢查腫瘤登記工作開展情況，協調解決登記工作中出現的問題；制定本省（區、市）的腫瘤登記質量控制計劃，定期進行質量檢查和漏報調查；及時收集本省（區、市）腫瘤登記數據，審核數據質量，并及時將數據資料上報國家癌癥中心；定期分析本省的登記數據，提供有關部門參考利用，并及時反饋有關基層單位。

3、縣級負責機構

一般依托當地疾病預防控制中心、腫瘤研究所或相應機構，負責本轄區腫瘤登記工作。組織和指導登記覆蓋范圍內各級醫療機構開展腫瘤登記報告；負責收集登記覆蓋范圍內醫療機構的新發病例報告，負責審核、整理、編碼、錄入、查重、分析等，并按要求編制各類統計報表，按時上報資料；按照國家檔案管理有關規定，對各種新發病例原始資料、統計資料等相關資料進行管理與保存；開展新發病例核實，組織進行督導、質控和考核，撰寫工作報告，及時反映評估結果；定期對各類有關人員進行技術培訓和技術指導；根據當地死因統計部門獲得的死亡資料，及時做好死亡補發病工作；定期與當地公安、統計部門獲取人口資料；做好本地區登記資料的統計分析，為政府部門制定腫瘤預防策略和措施制定提供信息支持。

（五）質量控制

1、數據評價

（1）可比性：是指發病率間的不同不是因各登記點之間的數據質量不同而產生，所引用的結果是真實可比的，其基本的先決條件是采用一套通用的標準或定義。常用的可比性的有如下幾個指標：“發病”的定義、“偶發”診斷、分類與編碼、死亡證明。

（2）完整性：是指在登記點資料庫的目標人群中發現所有發病病例的程度。完整性是腫瘤癥監測質量控制過程中的重要的一部分，評估完整性的方法有數據來源、獨立病例的發現、歷史數據方法。常用的評價指標有死亡/發病比、死亡醫學證明書（DCN）、只有死亡證明（DCO）的病例、組織學診斷確認的比例、病例的來源數與報告單數等。

（3）有效性：有效性是指登記病例中具有給定特征（例如腫瘤部位、年齡）的真正屬性的病例所占的比例。它也用HV%和DCO%兩個指標進行評價。內部一致性諸如年齡/出生日期；性別/部位；部位/組織學以及部位/組織學/年齡的基本核對。原發部位不詳或未特指的病例占登記病例的百分比，以及年齡不明所占的百分比等，再摘錄與再編碼等。

2、過程質量控制

質量控制貫穿腫瘤登記工作的全過程。負責腫瘤登記的機構應按照自身特點，在工作的各方面、各環節制定工作規范和質量控制程序，并嚴格執行。

國家癌癥中心定期召開腫瘤登記工作年會，分析全國各登記點資料質量，通報工作開展情況，交流工作經驗，并提出今后工作重點。組織全國性腫瘤登記培訓班，培訓全國各登記點工作人員。按照“腫瘤登記工作方案”的要求定期對登記點進行全面督導檢查，及時審核全國各登記點上報的腫瘤登記數據，發現問題及時解決。對全國各登記點上報的惡性腫瘤登記年度數據進行審核、匯總、統計與分析，及時出版《中國腫瘤登記年報》。

省級負責機構每年至少召開1次工作會議和技術培訓會議。完成本省(區、市)的年度腫瘤登記數據的審核和分析工作，并將規定年份登記數據上報國家癌癥中心。對各點上報的登記數據進行審核，如發現登記點數據存在問題，及時開展調查，找出原因；同時應配合開展國家級數據審核工作。定期抽查核對各登記點《報告卡》填寫質量和ICD編碼質量，對報告質量不符合要求者，及時查找原因，采取改進措施，必要時組織對監測點工作人員的重新培訓和重點地區現場督導工作，并將情況及時上報國家癌癥中心。負責日常技術指導，定期赴現場督導，檢查腫瘤登記點工作開展情況，協調解決工作中出現的問題。縣級負責機構組織對轄區內報告單位和報告人員的工作進行督導、質控和培訓，每季度一次。督導、質控和培訓情況定期上報省級項目負責單位。負責對收到的《報告卡》進行認真審核、編碼，每季度核對《報告卡》的編碼工作，及時匯總疑難編碼病例，與相關專業人員進行交流討論。每年對腫瘤系統中所有報告卡編碼進行邏輯核對，及時發現存在的編碼邏輯錯誤。定期進行腫瘤信息輸入數量和質量的檢查核對工作。對報告質量不符合要求者，應及時組織調查核實，進行補充或更正，并及時查找原因，采取改進措施。定期與當地死因監測部門聯系獲取死亡病例信息，與腫瘤報告資料進行核對，對只有死亡卡而沒有病例報告卡（即發病漏報）的病例應逐例調查，獲得確切的腫瘤診斷日期，補充填寫腫瘤發病卡。建立內部質控制度，指定專人負責腫瘤登記報告資料的質量管理工作。每年至少進行一次漏報調查工作。

（六）工作考核和評價

1、工作指標

（1）有腫瘤登記技術方案和實施方案。

（2）有相關工作計劃和相關的規定和實施細則。（3）有技術培訓計劃和實施方案。（4）人員配置和基礎設備的落實。

（5）覆蓋所轄全部戶籍人口和轄區有腫瘤診斷能力的二級以上醫院。（6）有相關腫瘤登記流程和考核措施。（7）及時數據發布和利用。

2、質量指標

（1）上報醫療單位覆蓋全部2級醫院，漏報率<5%。（2）數據錄入錯誤率<2%。

（3）能力培訓（對象）合格率≥95%。（4）病理診斷率>66%;DCO<12%;0.680%。（6）及時上報數據。表3-5 各級考核指標

考核機構 考核對象 主要環節 檢查方法 內容/指標 評價標準

國家級（或省級、市級）腫瘤登記負責機構 省級（或市級、縣級）腫瘤登記負責單位 項目點建設情況 查看機構人員名單 主任、登記員、編碼員、計算機人員、數據分析人員。在腫瘤登記上投入的時間 人員齊全=10 不全=9-0 查看相關部門協調會的會議通知、紀要或相關文件 部門協調 相關部門（生命統計、公安人口）提供相關資料。有=5 沒有=0 查看相關文件資料 是否制定工作計劃和切實可行的規章制度 有=5 沒有=0 國家級（或省級、市級）腫瘤登記負責機構 省級（或市級、縣級）腫瘤登記負責單位 人員培訓 查看培訓通知和材料

是否制定培訓計劃和開展培訓 有=5 沒有=0 查培訓考核成績單 培訓考核合格率 合格率大于92%=5 90%=3 90%以下=0 登記資料來源 聽匯報、查部門統計資料 登記地區醫院上報資料覆蓋范圍 覆蓋全部醫院及醫療機構=10 80%覆蓋=5 80%以下=0 數據分析及質量控制 查看分析報告、年報 數據定期公布 有=5 沒有=0 病理組織學診斷（MV%）>66%=5 20%以上=3 40%=2 30%=1 低于30%=0 僅有死亡醫學證明書（DCO%）<12%=5 20%=3 22%=2 30%=1 大于30%=0 死亡/發病比（M/I）0.6和0.8之間=5 否則=0

其它或未指明部位惡性腫瘤所占比例(O&U%)<2%=5 6%=4 7%=3 8%=2 9%=1 10%或以上=0 資料上報審核 及時上報數據，數據要求達標 合格率95%=10合格90%=8 80%=5 80%以下=0

登記方法與數據管理 查看登記處工作流程 新病例發現方法（主動、被動）都有=5 被動=0 查看死亡病例收集表 死亡病例確認方法、死亡補發病的步驟 按方案要求=5 不是=0 查看病例報告卡 編碼情況，部位/組織學編碼工作 按方案要求=5 不是=0 查看錄入軟件、操作指南、錄入指標 數據錄入方法、使用的登記軟件情況，數據錄入時的質控方法，數據更正情況 數據錄入及時準確=5 不是=0 查看隨訪登記表 是否進行病例隨訪 有=5 沒有=0

四、腦卒中和心肌梗死病例報告

（一）目標

對轄區內的急性心肌梗死和心性猝死、腦卒中(指：原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血)病例進行報告，為分析發病原因、控制發病水平、評價預后和預防控制效果、指導衛生決策提供數據支持，也為開展科學研究提供支持。

（二）內容和方法

1、報告內容

以具有重大公共衛生意義，同時又比較容易確診的心腦血管事件作為登記病種。心腦血管事件包括急性心肌梗死和心性猝死、腦卒中(指：原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血)等。

2、報告方法

需對不同數據來源的心腦血管事件進行調研，了解心腦血管事件病例的就診比例、就診途徑、信息記錄方式、部門協作等問題，在此基礎上設計較科學的登記方法。需要明確登記的地理和人群范圍、新發病例的診斷方法、報告及更正方式和程序。要建立廣覆蓋的登記報告系統、診斷復核機制、查漏查重機制。

3、報告方式

有條件的地區可與醫院信息系統（HIS）整合，抽取相關信息。不具備條件的地區，采用卡片登記，并進行網絡報告。

4、登記的組織實施

制定心腦血管事件登記工作規范，培訓登記人員，建立登記網絡。定期開展登記點的漏/重報調查和質量控制，對登記結果進行校正。撰寫年度登記報告，提出有針對性的政策建議。

（三）工作流程和步驟

1、制定心腦血管事件登記工作方案。

2、建立心腦血管事件登記工作網絡，定期培訓登記工作人員。

3、建立各項登記制度，包括例會制度、培訓制度、質量管理制度、檔案管理制度、病例報告制度、診斷復核制度、查漏查重制度、督導考核制度等。

4、建立登記信息系統，收集登記信息，最終審核數據并定期反饋。

5、對登記工作進行督導、檢查和評價，并將督導結果進行通報和反饋。

6、完成年度登記報告，報告衛生行政部門。

（四）任務

1、疾控機構

（1）國家級疾控機構

中國疾控中心和國家心血管病中心共同負責心腦血管事件登記工作方案的制定，技術培訓，督導檢查和數據整理發布。（2）省級疾控機構

各省級疾控中心負責本轄區的技術指導，培訓、督導、質量檢查和漏報調查、數據審核質量，并及時將數據資料上報中國疾控中心；定期分析本省的登記數據，提供有關部門參考利用，并及時反饋到有關基層單位。（3）市級疾控機構

各地市級疾控中心負責本轄區的技術指導，培訓、督導、質量檢查和漏報調查、數據審核質量，并及時將數據資料上報本省疾控中心；定期分析本轄區的登記數據，提供有關部門參考利用，并及時反饋到有關基層單位。（4）縣級疾控機構

制訂本縣登記方案，并組織落實登記的各項工作；對登記有關人員進行技術培訓和技術指導；定期開展質控與評價；及時分析本縣登記數據，形成登記報告，提供有關部門參考利用。負責本縣登記數據的保存和管理。

2、基層醫療衛生機構（1）城市社區衛生服務中心

指定專人負責登記日程工作，對所轄服務站進行管理，按照縣區級疾控機構要求，做好轄區內登記工作，定期向縣區級疾控機構上報登記結果。（2）農村鄉鎮衛生院

指定專人負責登記日程工作，對所轄村衛生室進行管理，按照縣區級疾控機構要求，做好轄區內登記工作，定期向縣區級疾控機構上報登記結果。

3、醫院

指定專人負責本院登記和上報工作，按照縣區級疾控機構要求，定期上報登記結果。

（五）過程質量控制

1、組織專家對全國的登記方案進行論證。

2、對登記點有關人員進行培訓。

3、對登記點各階段工作進行督導檢查。

4、對登記數據進行審核。

（六）工作考核和評價

1、組織管理

（1）有規章制度、計劃、總結及質量控制等記錄。（2）各種原始資料、統計資料分類管理。（3）有定期例會和培訓記錄。（4）與相關機構協調工作完成情況。

2、質量控制

登記數據上報及時率、漏報率、重復報告率、卡片填報完整率和錄入符合率等指標，須有年度登記報告。

五、專題調查

按照具體工作方案執行。

第四章 干預與管理

慢性病的干預與管理需要衛生系統內各級疾控機構、專病防治機構、基層醫療衛生機構和醫院的密切協作，需要其它部門的支持，以及社會和民眾的積極參與。干預工作需要面向三類人群：一般人群、高危人群和患病人群；重點關注三個環節：危險因素控制、早診早治和規范化管理；注重運用三個手段：健康促進、健康管理和疾病管理。圍繞高血壓、糖尿病、心腦血管病、腫瘤等重點慢性病，積極開展社區防治和健康教育，重視高危人群管理，控制社會和個人危險因素，推廣有效防治模式，努力減少疾病負擔。

根據我國慢性病及其危險因素流行特征，結合世界衛生組織《煙草控制框架公約》、《飲食、身體活動與健康全球戰略》等戰略目標，我國現階段慢性病干預與管理工作重點針對：煙草使用、不合理膳食、身體活動不足三種行為危險因素；超重/肥胖、血壓升高、血糖升高和血脂異常四種生物學指標異常；以及心腦血管病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病、糖尿病四類慢性病。有條件的地區，在有效開展上述工作基礎上，可擴大慢性病干預與管理的范圍。

一、危險因素控制

（一）目標

通過政策倡導、環境建設、技術支持、健康教育和健康促進活動的開展，營造健康生活方式支持環境，促進全民健康生活方式培養，降低人群慢性病危險因素水平，預防慢性病的發生和發展。

（二）內容和方法

1、健康生活方式行動

（1）根據《衛生部辦公廳關于開展全民健康生活方式行動的通知》精神，開展全民健康生活方式行動；充分發揮政府相關部門的作用，營造有利于健康的政策環境、生活環境和工作環境；鼓勵相關部門為個人、家庭和集體人群采取健康生活方式提供咨詢和有關技術服務。

（2）充分利用電視、廣播、報紙、期刊及網絡等傳媒手段，根據不同人群特點，以群眾喜聞樂見和易于接受的方式，普及健康生活方式的有關知識。

（3）廣泛發動社會參與，鼓勵相關企業和團體參與健康生活方式行動，創建健康生活方式示范社區、單位、學校，形成全社會支持、參與健康生活方式行動的環境和氛圍。（4）開發和推廣簡便易行適用于個人、家庭和集體單位的支持工具，支持社區、學校、單位和公共場所開展控煙、合理膳食和適當運動等健康生活方式活動。

2、煙草控制

（1）加強政策倡導，促進出臺公共場所、工作場所禁止吸煙法律、法規和制度，禁止煙草廣告、促銷和贊助制度等。

（2）采取多種手段，開展系統的煙草危害宣傳與健康教育，改變社會敬煙送煙的陋習，提高人群煙草危害知識水平。

（3）開展吸煙人群戒煙指導和干預，重點開展醫生培訓，加強醫生對病人的戒煙教育。（4）指導醫院、學校、政府機關、公共場所、社區、家庭創建無煙環境。

（5）加強對青少年、婦女、公務員、醫生等重點人群的健康教育和管理，重點預防青少年吸第一支煙、醫生吸煙和婦女吸煙。

3、合理膳食

（1）倡導合理膳食支持政策。促進營養立法和相關制度的出臺，如食品營養標簽法/制度、學生營養午餐制度、餐飲業健康飲食宣傳制度等。

（2）營造合理膳食支持環境。針對居民膳食高鹽高脂等問題，引導企業開發和生產健康食品；促使技術本門和餐飲行業開發和宣傳有利于健康的食譜或工具；針對食品生產、加工、銷售、烹飪或就餐等環節，創建示范食堂和示范餐廳、培訓家庭主婦健康烹飪技能等環境和技術的支持工作。

（3）加強合理膳食健康教育。通過各種途徑或方式宣傳合理膳食知識和技能，宣傳和發放合理膳食支持工具，幫助居民掌握食物中油鹽含量識別、烹飪中油鹽用量控制方法等技能。針對慢性病病人和高危個體以及特殊人群（如孕婦、乳母、學生、老年人等）開展膳食指導工作，推廣和普及《中國居民膳食指南》。

4、身體活動促進

（1）政策倡導與環境支持。廣泛宣傳和推進《全民健身條例》；倡導有關部門建設方便、可及、安全的體育設施環境，出臺有利于步行或騎車出行的交通政策；鼓勵和支持單位建立職工參加身體活動和鍛煉的制度（如工間操制度）等。在多種場所標識合理的運動方式、運動強度、運動量、運動時間和運動目標，引導社區居民、單位職工和學校學生積極參與身體活動。

（2）確定促進身體活動的關鍵信息，宣傳身體活動的重要性和對健康的益處，宣傳科學運動與安全知識，推廣“不拘形式、不拘場所、動則有益、循序漸進、量力而行”身體活動理念，促使居民將健身活動融入到家庭生活、出行、休閑和工作中。

（3）廣泛開展有利于身體活動的健康促進活動。如在學校開展形式多樣的體育鍛煉活動；在工廠、機關和事業單位推行工間操以及經常性的體育運動和比賽；在社區建設促進身體活動基本設施，組織發動群眾廣泛參與身體活動或比賽等。

（三）任務

1、疾控機構

（1）制定健康生活方式行動、煙草控制、合理膳食、身體活動促進的工作計劃和實施方案，并指導實施。

（2）組織實施相關政策宣傳、倡導、提案、議案和媒體深度報道。

（3）確定健康教育核心信息，設計并推廣宣傳資料，組織開展轄區大型健康教育和健康促進活動。

（4）組織制定相關技術文件，開發適宜工具和適宜技術，支持健康促進工作開展。（5）指導開展健康生活方式示范創建工作，不斷擴大示范社區、示范單位、示范食堂、示范餐廳等的覆蓋范圍。

（6）組織實施試點或典型研究，總結推廣成熟技術和經驗。

（7）對相關部門、下級疾控機構、基層醫療衛生機構進行技術培訓、業務指導和考核評價。（8）總結上報年度工作進展和問題。

2、基層醫療衛生機構

（1）制定轄區健康教育和健康促進工作計劃、實施方案，并組織實施。

（2）配備健康教育和健康促進專員，在當地疾控機構的指導下，開展轄區健康教育和健康促進工作。

（3）配合開展轄區健康生活方式示范社區、示范單位和示范餐廳/食堂等的創建工作。（4）對轄區工作進行進行總結，完成自我評價，協助當地疾控機構完成轄區健康促進工作的考核與評價。

3、醫院

（1）協助當地衛生行政部門和疾控機構制訂健康教育和促進規劃和計劃。（2）參與健康教育核心信息、技術規范和支持工具的制定和開發。

（3）以各種形式開展院內健康生活方式知識宣傳，并在門診常規開展針對個體的健康生活方式指導。

（4）在健康生活方式日、高血壓日、糖尿病日等健康日，組織開展宣傳活動。

（5）創建無煙醫院，健康生活方式示范醫院等，為職工提供形成健康生活方式的良好環境。（6）協助開展轄區基層醫療衛生機構的業務培訓和指導。

（四）工作流程和步驟

1、根據當地慢性病防治規劃，因地制宜，制定慢性病危險因素控制工作計劃和實施方案。

2、獲取可能的政策、技術、人力和經費支持。

3、按計劃實施健康生活方式行動、煙草控制、健康飲食、身體活動促進等健康教育和健康促進活動。

4、對健康教育和健康促進工作進行督導和評價，總結和匯報工作經驗和效果。

（五）過程質量控制

過程質量控制由各類各級機構組織開展，需結合工作計劃、實施方案和本地工作開展情況，制定具體的過程質量控制實施細則，明確質量控制的具體負責人、質控內容、關鍵點、基本要求，明確質量控制獎懲辦法。過程質量控制的內容應貫穿工作計劃制定、組織管理體系建設、活動開展、工作總結和評估等各環節。

（六）工作考核和評價

1、工作指標

（1）有慢性病危險因素控制工作計劃和實施方案。（2）有針對各類危險因素控制的關鍵信息和宣傳資料。（3）有工作督導、評估等過程記錄和總結文件等。

2、效果指標

（1）無煙工作場所和公共場所覆蓋率、戒煙門診數量、青少年吸煙率等控煙指標。（2）示范單位、社區、食堂、餐廳等的示范創建情況。（3）人均每日食鹽攝入量。

（4）城鄉居民經常參加體育鍛煉的比例。（5）35歲以上成人血壓知曉率和血糖知曉率。

表4-1 各級考核指標

考核機構 考核對象 內容 評價指標 指標含義及要求

上級疾控機構 下級疾控機構 政策倡導 政策倡導工作開展情況 有政策倡導的內容清單、實施計劃和工作開展記錄

健康教育與健康促進 資料準備情況 有自主開發或選用權威機構推薦的慢性病危險因素控制健康教育資料和工具；內容覆蓋慢性病危險因素控制的各個方面

健康日活動 結合無煙日、健康生活方式日（9月1日）、高血壓日、糖尿病日等健康日開展相關健康教育活動

健康教育和健康促進活動 全年有3種以上途徑的健康教育和促進活動； 健康促進活動覆蓋控煙、合理膳食和適當運動等危險因素控制的各個方面。

示范創建情況 省、地市級疾控機構開展了相應級別的、3種以上的健康生活方式示范創建工作，包括示范社區、示范單位和示范食堂（餐廳）

評估與總結 有年度健康教育和健康促進工作評估與總結報告。

效果評估 控煙指標 無煙工作場所和公共場所覆蓋率、戒煙門診數量、青少年吸煙率等控煙指標

控鹽指標 人均每日食鹽攝入量

身體活動指標 城鄉居民經常參加體育鍛煉的比例

血壓、血糖監測指標 35歲以上成人血壓知曉率和血糖知曉率

衛生行政部門委托機構 醫院 健康教育和促進活動 院內健康生活方式知識宣傳 有3種以上宣傳形式

個體化健康生活方式指導 對在相關科室就診的個體開展個體化健康生活方式指導

健康日活動 結合無煙日、健康生活方式日（9月1日）、高血壓日、糖尿病日等健康日開展相關健康教育活動

創建無煙醫院 無煙醫院覆蓋率=達標無煙醫院數/轄區醫院總數（一級以上醫療機構）縣級疾控（或醫院）基層醫療衛生機構 健康教育和促進活動 機構內健康生活方式知識宣傳 有3種以上宣傳形式

個體化健康生活方式指導 對就診者開展個體化健康生活方式指導

健康日活動 結合無煙日、健康生活方式日（9月1日）、高血壓日、糖尿病日等健康日開展相關健康教育活動

工作總結 有轄區健康促進活動工作總結，包括活動場次、資料和工具發放、人群覆蓋、效果評估等內容

二、高危人群的早期發現與管理

（一）目標

發現慢性病高危人群，通過健康管理和強化生活方式干預，降低個體慢性病危險水平，防止和延緩慢性病的發生。

（二）內容和方法

1、確定高危人群標準

在循證醫學基礎上，結合轄區慢性病流行特點和人、財、物力投入情況，提出高危人群的判斷標準。高危人群判斷標準的需遵循以下原則：

（1）按慢性病危險度評估方法科學確定判定指標及其水平。（2）指標不易過多，易于操作，成本低，便于推廣。

（3）高危人群的判定標準具有階段性，可隨支持性環境建設、衛生投入、技術投入、社會參與力度的不斷改善逐步下調，從而覆蓋更多的對象。

建議把具有吸煙、肥胖、血壓正常高值、糖調節受損（含空腹血糖受損和糖耐量低減）和高脂血癥中任何一項的個體列為慢性病的高危個體。

2、積極發現高危個體

創造方便高危人群發現的條件和政策環境，宣傳高危人群早期發現的重要性和方法，鼓勵在家庭、社區、單位、公共場所提供便利條件，發現高危人群。醫療衛生機構可通過日常診療、健康檔案建立、單位職工和社區居民的定期體檢、從業人員體檢、大型人群研究項目等途徑發現高危人群。

3、高危人群的干預和管理

為防止或延緩高危人群發展為慢性病，高危人群需要定期監測危險因素所處水平，不斷調整生活方式干預強度，必要時進行藥物預防。疾病控制機構和醫療衛生機構對高危人群在群體和個體水平實施針對性的健康教育和健康管理。基層醫療衛生機構是高危人群發現、生活方式干預和管理的主要承擔者。有條件的地區將高危人群納入基層醫療衛生機構的健康管理體系。在群體水平開展的健康教育和健康促進活動可參考前節“健康教育健康促進”內容。高危人群個體化的健康管理包括以下內容。（1）收集危險因素信息

危險因素水平，可為生活方式干預和藥物預防提供依據。如對于血壓正常高值者，每半年測量血壓一次；對于超重、肥胖，每季度測量體重一次；對于糖調節受損（含空腹血糖受損和糖耐量低減）者，每年測血糖一次；對于血脂異常者：每年測量甘油三酯和總膽固醇一次；對于吸煙者，每半年詢問一次吸煙情況。對伴有多種危險因素和同時伴有其他慢性病的患者，監測頻率還需加強。

促進相關部門提供便于體重、血壓、血糖等慢性病危險因素監測的政策、環境和設備，同時提倡居民自我監測，為居民推薦適宜的監測工具和監測方法。（2）強化生活方式干預

高危個體需采取連續性強化生活方式干預，最好納入系統的健康管理體系。干預的內容主要包括合理膳食、平衡膳食、減少鈉鹽攝入、適當體力活動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等。強化生活方式干預需要堅持以下原則：

① 強度適中，循序漸進：需針對個體情況，醫患共商，確定干預可能達到的階段性目標。② 長期堅持，形成習慣：長期堅持良好的生活方式，逐步形成習慣，才能取得良好的效果。③ 親友互助，強化習慣：強化干預需要家人和朋友的配合。一方面，親友的配合為戒煙、合理膳食等行為改變提供了支持；另一方面，親友的支持有助于增進感情，使家庭和睦社會和諧；另外，高危個體的家人甚至是同事往往具有相似的行為習慣，共同培養健康生活方式有助于親友的健康。

④ 同伴共勉，提高信心和技能：強化干預要充分發揮同伴教育的作用，運用“自我管理”技能。高危個體參加“興趣俱樂部”或“病友俱樂部”等，有助于同伴間交流經驗，增強信心，長期堅持，降低成本。

強化生活方式干預需遵循以下步驟：

① 確定個體存在的危險因素和所處水平，了解其知識、態度和行為改變狀況； ② 分析控制各種危險因素對預防慢性病作用的大小，提出循證醫學建議；

③ 結合實際情況，綜合考慮各種危險因素控制的難度和可行性，制定危險因素控制優先順序、階段目標和干預計劃；

⑤ 創造方便的危險因素監測、咨詢和隨訪管理的支持性環境；鼓勵高危個體爭取親友、同事的配合，積極參與病友活動組織； ⑥ 實施干預，配合經常性的監測與評價。（3）控制其他的并存疾病或危險

血壓升高、超重肥胖、血糖升高或糖尿病、血脂異常和吸煙均是心血管病獨立的危險因素，同時又有交互作用。高危個體在監測危險因素、強化生活方式干預（包括控煙）的同時，尚需加強對體重、血糖和血脂等指標的監測和控制。

（三）任務

1、疾控機構

（1）在衛生行政部門的領導下，國家級疾控機構以循證醫學為基礎組織確定各類慢性病高危人群判定標準。各地疾控機構結合當地慢性病及其危險因素流行水平、衛生資源投入情況組織確定本地標準。

（2）開發并推廣高危人群檢出、健康教育和強化生活方式干預適宜技術。

（3）聯合轄區醫院和基層醫療衛生機構制定高危人群發現和管理工作方案和相關技術文件，并指導實施。

（4）開展群體水平高危人群的健康教育。（5）對各方相關工作進行考核評價。

2、基層醫療衛生機構

（1）在疾控機構的指導下，制訂轄區高危人群干預和管理工作計劃。（2）為居民提供方便的危險因素監測環境和設備條件。

（3）以宣傳欄、宣傳標語、宣傳畫、健康教育課堂等形式開展群體水平健康教育，向轄區居民宣傳危險因素監測方法和高危及患病狀態的判斷標準，鼓勵自我監測危險因素水平。（4）通過各種途徑發現慢性病高危人群，做好建檔和隨訪工作，指導高危個體的強化生活方式干預。

（5）對轄區慢性病高危人群的干預和管理工作進行評估。

3、醫院

（1）為疾控機構制定高危人群判定標準、發現和管理技術方案提供技術支持。（2）協助開展轄區基層醫療衛生機構高危人群發現和管理等的業務培訓和指導。（3）通過各種途徑向就診者宣傳高危狀態發現的意義和方法。（4）在醫院的診療服務中，積極發現高危個體并提供健康生活方式指導。

（四）工作流程和步驟

1、參考上級標準，結合轄區具體情況，確定慢性病高危人群的判定標準。

2、制定轄區高危人群發現、健康教育和強化生活方式干預工作計劃和實施方案。

3、倡導高危人群發現支持政策，開發支持技術，爭取人財物力支持。

4、按計劃實施高危人群的發現、干預和管理。

5、對工作進行督導和評價，總結和匯報工作經驗和效果。

（五）過程質量控制

過程質量控制由各類各級機構組織開展，需結合工作計劃、實施方案和本地工作開展情況，制定具體的過程質量控制實施細則，明確質量控制的具體負責人、質控內容、關鍵點、基本要求，明確質量控制獎懲辦法。過程質量控制的內容應貫穿工作計劃制定、組織管理體系建設、活動開展、工作總結和評估等各環節。

（六）工作考核和評價

1、工作指標

（1）有慢性病高危人群發現與管理工作計劃和實施方案。（2）有針對高危人群健康教育和支持環境建設。（3）有工作督導、評估等過程記錄和總結文件等。

2、效果指標

（1）高危個體發現數/率。（2）高危個體管理數/率。

表4-2 各級考核指標

考核機構 考核對象 內容 評價指標 指標含義及要求

上級疾控機構 下級疾控機構 工作計劃和實施方案 有無 包涵高危人群判定標準、高危人群的發現、健康教育、危險因素監測和強化生活方式干預方案

推廣適宜技術 適宜技術有無 包括高危人群檢出、健康教育和強化生活方式干預適宜技術，可自主開發或選用權威機構提供的技術或工具

適宜技術推廣 有推廣計劃和推廣工作記錄。

群體水平健康教育 內容全 內容覆蓋高危人群判定標準，早發現、早管理的意義、方法，以及強化生活方式干預方法等

有工作記錄 有針對高危人群開展健康教育的工作記錄

支持環境建設 有無 方便體重、血壓、血糖等指標監測的政策環境、設備和人財物力配置

評估和總結 有無 包括督導評估工作開展情況及年度工作總結，后者除工作開展情況外，應有高危個體發現率（數）和管理率（數）等效果指標

衛生行政部門委托機構 醫院 高危人群發現和生活方式指導 院內高危人群發現和管理知識宣傳 有3種以上宣傳形式

高危個體健康生活方式指導 對在相關科室就診的所有慢性病高危個體開展個體化健康生活方式指導

縣級疾控（或醫院）基層醫療衛生機構 計劃及方案制定 有無 包括轄區高危個體的發現和管理工作計劃和實施方案

健康教育和促進活動 機構內健康生活方式知識宣傳 有3種以上宣傳形式

個體化健康生活方式指導 對就診的所有高危個體開展個體化健康生活方式指導 效果評估 高危人群發現 發現率=發現的高危個體數/理論上的高危個體總數

高危人群管理 管理率=規范化管理人數/理論上的高危個體總數

三、高血壓和糖尿病患者的早期發現與管理

（一）目標

早期發現和管理高血壓和糖尿病患者，提高知曉率、治療率和控制率，預防和減少心血管病事件的發生。

（二）內容和方法

1、患者篩查

根據高血壓和糖尿病的診斷標準，利用各種途徑篩查和早期診斷高血壓患者。如有計劃地測量轄區成年人的血壓和血糖；在日常診療過程中檢測發現血壓和血糖異常升高者；利用各種公共活動場所，如老年活動站、單位醫務室、居委會等測量血壓；通過各類從業人員體檢、健康體檢、建立健康檔案、進行基線調查等機會篩查血壓和血糖；利用各種公共場所安放半自動或自動電子血壓計，方便公眾自測血壓。

2、患者的健康教育

通過各種方式開展針對高血壓和糖尿病患者的健康教育，指導養成健康的生活方式，掌握血壓和血糖的監測方法，提高患者的遵醫行為。

3、患者的管理

被檢出的高血壓和糖尿病患者，應納入規范化管理，有效控制血壓和血糖，預防和減少并發癥的發生。

提倡高血壓和糖尿病患者的進行自我管理，在專業人員指導下，在社區居委會等基層部門協調支持下，組織患者建立自我管理小組，通過學習健康知識和防治技能，交流經驗，提高自我管理效能，改變危險行為，促進管理效果。

（三）任務

1、疾控機構

（1）聯合專病防治機構、醫院和基層醫療衛生機構制定慢性病患者規范化管理信息標準和收集和上報方式；制定慢性病早期發現和規范化管理工作規范；編制慢性病患者生活方式干預和自我管理宣傳資料；制定有關工作考核評估標準。（2）對醫院和基層醫療衛生機構開展相關業務指導。

（3）組織實施轄區慢性病患者早期發現、規范化管理和信息管理等工作的考核評估；對慢性病基本公共衛生服務項目進行考核評估；完成評估報告。

2、專病防治機構

（1）參與制定慢性病患者規范化管理信息標準和收集和上報方式；制定慢性病早期發現和規范化管理工作規范；制定有關工作考核評估標準。（2）對醫院和基層醫療衛生機構開展相關業務指導。

（3）參與實施轄區慢性病患者早期發現、規范化管理和信息管理等工作的考核評估。

3、基層醫療衛生機構

（1）制定轄區慢性病患者篩查和管理計劃，積極發現慢性病患者，建立健康檔案，實施規范化管理，提高高血壓和糖尿病等慢性病患者的知曉、治療和控制水平。按照《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》、《中國糖尿病防治指南》、《高血壓患者健康管理服務規范》、《2型糖尿病患者健康管理服務規范》做好高血壓、糖尿病防治的有關工作。（2）開展轄區健康教育與健康促進活動，提高慢性病患者健康生活方式行為能力和自我管理的知識和技能。

（3）為高血壓、糖尿病等慢性病的早期發現提供血壓、體重、血脂、血糖等生理指標監測的有利環境和條件。

（4）組織建立“病友俱樂部”之類的病友組織，為患者康復提供交流和共同參與的平臺，并派出專門人員定期進行指導。

（5）充分利用門診、家庭訪視等機會對慢性病患者進行個體化危險評估和生活方式指導。（6）按要求收集、管理和上報慢性病患者發現和隨訪管理信息。（7）做好慢性病所致殘疾的康復工作。（8）對有關工作進行自我評估。

4、醫院

（1）以宣傳欄、宣傳標語、宣傳畫、健康教育課堂等形式開展院內慢性病防治知識宣傳，有效傳播慢性病防治知識。

（2）落實35歲以上首診患者測血壓制度，利用各種診療機會發現高血壓和糖尿病患者，并協助納入患者屬地進行管理。

（3）為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供規范化診療服務；接受基層醫療衛生機構轉診的高血壓、糖尿病病患者，將已確診和病情平穩患者轉診到基層醫療衛生機構，指導基層開展高血壓、糖尿病防治服務，提高基層人員技術水平。

（四）工作流程和步驟

1、制定高血壓、糖尿病等慢性病早期發現和管理工作計劃。

2、廣泛宣傳高血壓、糖尿病早期發現和規范管理的方法和意義。

3、營造高血壓、糖尿病早期發現和規范化管理的支持環境。

4、有計劃地開展早期發現和管理工作。

5、落實標準化信息收集、管理和上報工作。

6、實施相關工作的督導、評估和總結。

（五）過程質量控制

過程質量控制由各類各級機構組織開展，需結合工作計劃、實施方案和本地工作開展情況，制定具體的過程質量控制實施細則，明確質量控制的具體負責人、質控內容、關鍵點、基本要求，明確質量控制獎懲辦法。過程質量控制的內容應貫穿工作計劃制定、組織管理體系建設、活動開展、工作總結和評估等各環節。

（六）工作考核和評價

1、工作指標

（1）有慢性病患者早期發現和管理工作計劃和實施方案。

（2）有針對慢性病患者早期發現和管理的的健康教育和支持環境建設。（3）有技術培訓計劃和實施方案。

（4）有工作督導、評估等過程記錄和總結文件等。

2、效果指標

（1）慢性病患者的知曉率/數。（2）各類慢性病患者的管理率/數。（3）各類慢性病患者的規范管理率/數。（4）高血壓、糖尿病的控制率/率。表4-3 各級考核指標 考核機構 考核對象 內容 評價指標 指標含義及要求

上級疾控機構 下級疾控機構 工作計劃和實施方案 有無 包涵慢性病患者早期發現方法、信息管理、患者管理、督導評估等內容

健康教育 有無 內容覆蓋高血壓、糖尿病等慢性病診斷標準，早發現、早管理的意義、方法，以及強化生活方式干預方法等

支持環境建設 有無 方便體重、血壓、血糖等指標監測的政策環境、設備和人財物力配置

評估和總結 評估 有

總結報告 除工作開展情況外，還包括轄區高血壓、糖尿病等疾病的知曉率、管理率、規范管理率、和控制率等指標；上報及時

衛生行政部門委托機構 醫院 院內健康教育 慢性病防治知識宣傳 有3種以上宣傳形式

高血壓糖尿病的早期發現與治療 首診測血壓制度 為35歲以上首診患者測血壓，并登記

規范化診療服務 為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供規范化診療服務

高血壓、糖尿病的轉診 在醫院診療結束后，將首診發現的患者和治療出院的患者轉入屬地管理

縣級疾控（或醫院）基層醫療衛生機構 工作計劃與實施方案 有無 有轄區慢性病患者篩查和管理計劃及實施方案

轄區健康教育和健康促進活動 機構內健康教育 有3種形式以上

轄區健康教育 有3種形式以上

環境支持 有支持血壓和血糖監測的環境；組建高血壓、糖尿病等病友俱樂部

效果指標 知曉率 =知曉自己患某病的人數/轄區估計患該病人數

管理率 =某病發現并進行登記的患者數/轄區估計的患者數

規范管理率 =發現并納入規范管理的患者數/估計的患者數

控制率 =某病得到控制者人數/接受調查的患者總數

評估與總結 有無 有機構工作評估和總結報告

四、重點癌癥的早診早治

（一）目標

提高主要癌癥的早期診斷率、早期治療率，提高五年生存率，降低死亡率；提高技術隊伍水平，加強基層能力建設；建立合理、可行的費用分擔機制，保證絕大部分患者得到及時治療；以早診早治工作為載體，逐步全面開展癌癥的綜合防治工作。

（二）內容和方法

確定危害嚴重、篩查成本低、技術成熟、人群受益面廣的癌癥，優先開展早診早治工作，可能的病種包括食管癌/賁門癌、大腸癌、乳腺癌、子宮頸癌、胃癌、肝癌和鼻咽癌。各地衛生行政主管部門應根據當地癌癥流行特點，科學確定開展早診早治工作的癌癥種類，人群范圍，認真制定適合本地情況的早診早治工作計劃和具體實施方案，具體落實技術指導及工作承擔單位，建立健全包括流行病學、臨床檢查及組織病理診斷等多學科協作的早診早治技術隊伍。

各地衛生行政部門應根據國家相關癌癥診療規范，結合本地區衛生資源狀況，對轄區內醫療衛生機構癌癥治療的流程實施統一管理，對醫療衛生人員實施統一培訓，落實癌癥規范化診療，使癌癥患者盡早得到準確診療，保證患者治療效果，提高生存質量。

（三）任務

1、疾病預防控制機構：開展癌癥健康知識普及工作，提高人民群眾對癌癥防治知識的知曉程度，增強對癌癥早期癥狀和體征的認識，不斷提高人民群眾在癌癥防治工作中的主動參與意識。負責在早診早治工作的組織發動，開展流行病學調查，收集篩查對象信息，開展篩查后隨訪。逐步建立癌癥綜合防治示范區，推廣成功經驗，推動癌癥綜合防治工作全面發展。條件成熟的地區，應以癌癥篩查和早診早治為抓手，全面帶動健康知識普及、腫瘤登記、主要危險因素監測和規范化診療等癌癥綜合防治工作。

2、專病防治機構

發展和推廣重點癌癥早診早治的適宜技術，制訂癌癥篩查及早診早治技術方案，對提供癌癥篩查和早診早治工作的各級專病防治機構、基層醫療衛生機構和醫院給予培訓和技術指導，對其工作開展情況進行評估和考核。

3、基層醫療衛生機構

做好健康教育，動員轄區居民參與癌癥篩查工作，協助上級醫院開展癌癥篩查工作。有條件的基層醫療衛生機構，在上級醫院指導下，開展部分癌癥的篩查和早診早治工作。

4、醫院

執行癌癥篩查及早診早治技術方案，按照分地區、分階段、有計劃、有重點的原則逐步開展癌癥篩查和早診早治工作。指導基層醫療衛生機構開展癌癥篩查和早診早治，培養基層醫療衛生機構技術隊伍。

（四）工作流程和步驟

1、制訂篩查技術路線

2、確定篩查對象范圍

3、明確參與機構職責和任務

4、時間進度與安排

5、早診早治的保障措施

（五）質量控制

1、廣泛開展健康教育和宣傳動員，提高群眾的參與程度和依從性

2、認真開展人員培訓，提高技術水平，提高早診率

3、政策保障措施到位，提高治療率

（六）考核和評估

考核 考核 各級考核指標

機構 對象 項目內容 評價指標 指標含義及要求

國家級（或省級、市級）疾控 省級（或市級、縣級）疾控 技術培訓 技術培訓計劃和實施方案

舉辦技術培訓班 確定培訓的目的，培訓對象，培訓師資，時間進度安排； 培訓教材、培訓記錄、培訓總結，培訓完成率和培訓對象合格率不低于95％

業務指導 業務指導計劃

業務指導過程 篩查現場計劃實施實施情況，指導目的，指導的內容，參與指導的人員，時間進度安排。

業務指導完成率，被指導單位的滿意率不低于85％，業務指導工作總結報告 衛生行政部門委托機構 醫院 技術培訓 參與國家級 培訓 組織下級培訓 根據早診早治工作要求，參加上級部門組織的培訓；

根據能力評估報告結果和下級單位需求制定培訓計劃和實施方案，并進行實施效果評估。能力培訓覆蓋率（評估應答率）≥95%。能力培訓（對象）合格率≥95%。

業務指導 計劃和總結 有技術指導具體的計劃和總結，技術指導滿意率≥85%。衛生行政部門委托機構 基層醫療衛生機構 技術培訓 參與上級培訓

根據工作要求，參加上級部門組織的早診早治培訓；培訓合格率≥95%。根據能力評估報告結果和篩查地區需求制定實施方案，并進行實施效果評估。

工作考核 任務完成率，病變檢出率，早診率，治療率，相關資料收集

篩查任務完成率100%，病變檢出率符合當地癌癥分布特點；早診率不低于75%，治療率不低于90%；

覆蓋地區的人口資料齊全，篩查臨床診斷及病例診斷資料齊全，數據庫完善

第五章 綜合評估

本章所指的綜合評估是對一定區域范圍內慢性病防控情況的綜合評估，包括慢性病流行情況、防控工作情況和防控效果等。

一、目標

綜合分析與評估轄區慢性病的流行現狀及變化趨勢、應對策略及效果，為指導轄區內慢性病預防控制工作的開展、相關政策和規劃的制定提供科學依據。

二、內容和方法

（一）評估內容

1、慢性病流行情況（1）慢性病的流行形勢

死亡率、死因構成；高血壓、糖尿病等主要慢性病的患病情況；冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等發病情況。

（2）危險因素的流行形勢

吸煙、飲酒、膳食不合理、身體活動不足；超重與肥胖、血壓升高、血糖升高、血脂異常等；慢性病相關的社會決定因素。

2、慢性病防控工作情況

（1）政策的制定與執行

有關公共政策的出臺及其對慢性病發生的可能影響；慢性病防控政策的出臺及執行情況等。多部門合作情況。

（2）工作項目的實施

慢性病監測的內容及覆蓋面；適宜干預技術的開發及應用；主要干預措施的實施情況；技術指南的制定與推廣情況；；科學研究等。（3）機構能力建設情況

慢性病防控的機構設置、人員配備、工作經費（包括國家專項經費、地方政府撥款以及其他）、能力培訓等。

3、慢性病防控效果

包括危險因素流行水平指標、疾病指標，健康管理和疾病管理指標，針對特定干預項目的指標等。

（二）評估指標

根據慢性病綜合評估的需要，提出的核心指標有：

1、慢性病流行形勢的評估指標（1）高血壓現患率、糖尿病現患率。

（2）惡性腫瘤發病率、腦卒中發病率、急性心肌梗死發生率。

（3）慢性病總死亡率及占居民總死亡的構成比、惡性腫瘤死亡率、心血管病死亡率、腦血管病死亡率、慢性呼吸系統疾病死亡率。

2、危險因素的評估指標

（1）預防和控制慢性病的核心知識的知曉率。

（2）新建居民小區安置健身器材和設施的比例、居民步行10分鐘內能夠利用健身設施的比例。

（3）吸煙率、青少年嘗試吸煙率、醫務人員吸煙率、女性吸煙率。（4）人均每日食用鈉鹽攝入量、食用油攝入量、蔬菜水果攝入量。（5）城鄉居民經常參加體育鍛煉的人群比例。

（6）成人超重和肥胖現患率、血壓正常高值現患率、糖尿病前期現患率、血脂異常現患率。

3、健康管理的評估指標

（1）成人每年血壓測量率，成人高血壓知曉率、治療率、血壓控制率。

（2）35歲以上成人每年糖尿病檢測率，成人糖尿病知曉率、治療率和血糖控制率。（3）35歲以上成人每年血脂檢測率。

4、慢性病防控工作的評估指標（1）制定與執行的政策

頒布和修訂的與慢性病有關的法律法規的數量和執行；慢性病防控有關的法律法規出臺的數量和執行情況；慢性病預防控制綜合規劃、部門規劃、慢性病預防控制專項行動計劃等的制定與執行情況。（2）開展的工作情況和效果

監測工作的覆蓋人群、干預工作的開展情況、指南或規范的制定種類及執行情況。（3）能力建設

疾控機構慢性病防控科所的設置比例、人員數量及人員占單位人員總數的比例；接受和舉辦技術培訓班的數量和培訓的人次數、人員進修的人次數和比例。

5、慢性病防控效果的評估指標（1）危險因素流行水平指標（2）疾病指標。

（3）健康管理和疾病管理指標。（4）針對特定干預項目的指標。

（三）采集信息

1、利用現有數據，如死因與危險因素監測結果、患病或發病數據等。

2、文獻回顧，如專題調查結果、歷年統計年鑒等。

3、專題調查，如收集慢性病相關政策，調研慢性病預防控制工作開展情況等。

（四）數據分析

開發、完善分析技術和方法，圍繞目標對評估指標進行綜合分析。

（五）完成慢性病評估報告

評估的產出，最終以慢性病評估報告的形式體現。

三、任務

疾控機構負責區域范圍內的綜合評估工作，必要時，基層醫療機構和醫院予以配合。

（一）國家級疾控機構

1、中國疾控中心負責制訂全國評估計劃和方案，并負責每三年組織實施一次全國評估。

2、研究完善評估相關的方法、技術、指標等。

3、開展慢性病評估的技術指導和培訓。

4、撰寫全國慢性病評估報告。

（二）省級疾控機構

1、完成國家要求的慢性病評估工作。

2、制訂本轄區評估計劃和方案，負責每三年至少組織一次本省評估工作。

3、完善發展切合本地實際的慢性病評估相關方法、技術、指標等。

4、組織慢性病評估的技術指導和培訓。

5、撰寫本省慢性病評估報告。

（三）市級疾控機構

1、配合上級機構完成慢性病評估工作。

2、制訂本轄區評估計劃和方案，負責每三年至少組織一次本市評估工作。

3、接受與組織慢性病評估的技術指導和培訓。

4、撰寫本市慢性病評估報告。

（四）縣級疾控機構

1、配合上級機構完成相應的評估工作。

2、制訂本轄區評估計劃和方案，負責每三年至少組織一次本縣評估工作。

3、接受與組織有關慢性病評估的技術指導和培訓。

4、撰寫本區、縣慢性病評估報告。

四、工作流程和步驟

（一）制定評估計劃和方案：包括評估內容、評估指標、分析方法、選點和抽樣方法、信息采集方法、人員培訓方案、質量控制、時間進度等。

（二）實施評估：按照評估計劃和方案內容組織實施評估工作。

（三）完成評估報告：利用結果指導慢性病預防控制工作，及時向公眾發布重要信息，并向有關部門提出政策建議。

五、過程質量控制 表5-1 過程質量控制表

關 鍵 步 驟 關 鍵 點 質 控 指 標 確定評估需求 1.背景

2.目標 是否符合慢性病預防控制政策和規劃的要求 確定評估內容 1.內容框架

2.具體內容 1.內容框架是否包括慢性病的總體流行趨勢、慢性病的危險因素及有關的社會環境因素、慢性病的應對策略、干預措施等； 2.在內容框架下的具體內容是否全面、科學 建立指標體系 1.各級指標的設立 2.計算公式

3.權重的設置 1.指標是否能反應評估內容； 2.指標計算公式、權重設置是否科學 采集信息 1.確定采集信息的范圍 2.制定信息采集方案 3.組織信息采集

4.信息錄入與整理 1.信息與評估指標的一致性； 2.數據來源分析是否科學合理； 3.現有監測數據是否完整；

4.信息采集問卷的設計是否科學完整； 5.信息采集是否具有可操作性； 6.數據質量達標率； 7.數據錄入復核情況 綜合分析 1.分析方法的選用

2.分析結果的復核 分析方法的科學準確性 技術培訓 1.培訓人數 2.教師資質 3.培訓內容

4.培訓考試 1.教材、教師滿意度≥95%； 2.考核合格率≥95%； 3.方法和技能應用情況

六、工作考核和評價

考核和評價的主要內容有：評估開展的頻率、評估方案的科學性、可行性，現場調查工作質量，最終的評估報告，以及對反映工作過程的記錄文書和文件進行考核。

第六章 信息管理

一、目標

將慢性病有關信息作為疾病預防控制信息平臺或區域衛生信息平臺建設的重要組成部分。建立和完善慢性病信息報告系統，規范慢性病信息管理，逐步實現跨部門跨單位間的信息共享，為慢性病預防控制工作提供信息支持和服務。

二、內容和方法

（一）慢性病信息內容

1、基礎信息：人口、環境、社會經濟、氣候、地理、衛生機構等基礎信息。

2、慢性病監測與調查：死因監測、慢性病危險因素監測、慢性病發病/患病報告、慢性病防控能力和應對調查、慢性病專題調查等信息。

3、業務管理信息：慢性病政策、規劃、干預、評估、培訓、科研項目等相關資料。

4、日常工作信息：工作計劃、總結、報告、會議、文件等日常管理資料。

（二）信息來源

基礎信息類資料主要來自有關部門的統計信息；慢性病監測類資料主要來自執行各項監測工作的疾控機構、基層醫療衛生機構和醫院，以及民政、公安、社保、婦幼保健等相關部門；業務管理信息和日常工作信息類資料主要來自制定、發布和承擔相關工作的機構和部門。

在建設區域衛生信息平臺、醫療衛生系統信息平臺等時，應將慢性病信息納入其中，或預留信息交換接口。

（三）慢性病信息管理與利用

1、信息資料規范化管理

制定慢性病信息管理制度，規范慢性病信息收集、匯總和上報的流程和方法。

基礎信息的收集每年至少開展1次，業務和日常工作資料等非結構化信息應隨時做好收集和整理，統一分類、建立目錄，及時整理歸檔，逐步實現電子檔案管理，電子檔案應保留相應的備份。

調查與監測等數據庫資料，應按照方案要求的工作頻率和數量及時完成數據收集、審核和上報工作，原始資料應妥善保管，數據庫資料應隨時備份保存。

2、制定慢性病信息標準和技術規范

參照國家的相關信息標準，制定慢性病基本數據集標準、數據代碼規范、數據傳輸、數據交換等標準和技術規范，保證全國的慢性病信息管理形成統一的體系。區域衛生信息平臺或疾病預防控制信息平臺應按照國家相關標準和技術規范建設。

3、建立和維護慢性病數據庫，實現數據共享

建立和維護慢性病數據庫，定期更新信息，并確保數據安全，對不同來源數據開展質量評估，實現數據共享，編制慢性病信息資源目錄。

4、信息交流與報告

及時向衛生行政部門上報，向下級機構反饋和交流信息，并為公眾提供準確、科學的慢性病信息，定期開展慢性病信息交流活動，為政府和社會提供慢性病信息服務。

三、任務

（一）疾控機構

1、國家級疾控機構

（1）中國疾控中心負責制定國家慢性病信息管理工作方案、技術規范和信息標準，并指導實施。

（2）建立和完善國家慢性病監測系統。

（3）構建和及時更新慢性病數據庫，審核、分析和反饋數據，實現數據共享，確保數據安全。

（4）負責對國家慢性病信息數據庫進行數據質量評價與報告，對省級疾控機構數據管理工作進行核查。

（5）負責開展對省級疾控機構信息管理的培訓和技術支持。

（6）及時上報和反饋信息，每年編制慢性病信息資源目錄，出版慢性病信息工作動態，開展信息交流。

2、省級疾控機構

（1）參照國家技術方案要求，制定本省慢性病信息管理工作方案，并指導實施。（2）負責本省監測系統的管理，收集、審核、分析、反饋、上報數據，及時更新慢性病信息數據庫，妥善保管原始資料。

（3）負責對省級慢性病數據庫進行數據質量評價與報告，對下級機構數據管理工作進行核查。

（4）負責開展對下級疾控機構信息管理的培訓和技術支持。（5）及時上報和反饋信息，每年編制慢性病信息資源目錄，出版慢性病信息工作動態，開展信息交流。

3、市級疾控機構

（1）參照國家和省慢性病信息管理工作方案、技術規范和信息標準要求，制定本市的相關管理工作方案。

（2）負責本市監測系統的管理，開展信息收集、審核、分析和上報，及時更新慢性病信息數據庫，妥善保存原始數據。

（3）負責對市級慢性病數據庫進行數據質量評價與報告，對下級機構數據管理工作進行核查。

（4）負責開展對縣級疾控機構信息管理的培訓和技術支持。

（5）及時上報和反饋信息，每年編制慢性病信息資源目錄，出版慢性病信息工作動態，開展信息交流。

4、縣級疾控機構

（1）按照上級有關管理規范和技術標準要求，開展轄區內慢性病信息的收集、整理、分析、上報和反饋工作，及時更新慢性病信息數據庫，妥善保管原始資料。

（2）負責對本縣慢性病數據庫進行數據質量評價與報告。對屬地醫院和基層醫療衛生機構等責任報告單位的慢性病信息登記和報告工作進行督導和檢查。（3）開展轄區信息管理的培訓和技術支持。

（4）及時上報和反饋信息，每年編制慢性病信息資源目錄，出版慢性病信息工作動態，開展信息交流。

（二）基層醫療衛生機構

1、承擔轄區內慢性病信息的收集、整理和上報工作。

2、做好檔案保存和管理工作，應長期保存有關證明書、登記表、登記一覽表等。

3、做好健康檔案保存和管理工作。

（三）醫院

1、承擔慢性病信息的收集、整理、上報工作。

2、檔案保存和管理，證明書、登記表、登記一覽表，長期保存。

3、醫院信息系統建設中應參照慢性病信息數據標準預留數據交換接口，保障信息導出和共享。

四、工作流程和步驟

（一）制定工作方案：按照工作目標制定慢性病信息管理工作方案，并制定相應的年度工作計劃。

（二）由國家統一制定慢性病信息技術規范：確定慢性病基本數據集標準，統一數據編碼，統一慢性病信息收集、匯總、上報和交換的方法和標準，對慢性病相關信息管理的各項內容提出相應的規范要求。

（三）技術培訓：對從事慢性病信息管理的人員進行專業知識和技能培訓，定期更新相關知識。

（四）信息收集：數據的規范化收集、匯總、上報，備份慢性病相關數據。

（五）數據庫維護：定期對數據庫進行審核、評價、更新。

（六）數據共享：建立數據共享機制，提供信息數據的交換和共享服務。

（七）信息交流：定期開展信息交流，及時上報和反饋相關信息，定期出版慢性病信息工作動態。

五、過程質量控制

由各級疾控機構、基層醫療衛生機構和醫院的慢性病預防控制主管領導牽頭負責信息管理工作的質量控制，結合信息管理工作計劃、本地工作開展情況，制定具體的過程質量控制實施細則，質量控制基本要求：

（一）建立完整的慢性病信息管理制度。

（二）慢性病信息管理工作應由專人負責，保證各類資料收集規范性、及時性、完整性、準確性。

（三）信息資料嚴格審核，并進行質量評估，合格信息數據納入慢性病信息數據庫。

（四）建立數據備份保存和共享制度，確保數據安全。

六、工作考核和評價

（一）慢性病數據標準的統一性、完整性。

（二）信息資料收集和上報的及時性、完整性。

（三）信息資料管理的規范性。

（四）數據庫更新及時率。

（五）數據共享利用程度。

（六）信息交流和報告的及時性、準確性。第七章 能力建設

慢性病防控能力是指有效、可持續地執行慢性病防控領域中相關任務的能力。慢性病防控能力建設是指為促進慢性病防控各類行動有效開展而發展相關的知識、技能、組織機構、體系及領導能力。

一、目標

通過對各級疾控機構和基層醫療衛生機構、醫院慢性病防控資源和能力進行評估，確定能力建設的重點，并通過優化資源配置、開展技術培訓和業務指導，提高各級疾控機構和基層醫療衛生機構、醫院防控慢性病的能力，整體提升慢性病防控工作的水平。

二、內容和方法

（一）開展能力評估

1、評估內容

（1）慢性病防控的基礎設施。包括慢性病防控機構設置、人員配置、經費來源。（2）慢性病防治相關的政策、策略、行動計劃制定情況和開展慢性病防控的項目執行能力。（3）慢性病信息報告系統，慢性病流行病學調查和監測情況。包括慢性病及危險因素的監測與報告情況，慢性病的疾病登記和相關調查。

（4）針對慢性病社會因素開展慢性病預防控制的健康促進活動情況。（5）衛生系統的慢性病預防、發現、的能力。

（6）慢性病預防控制健康信息傳播與多部門的交流溝通能力。

2、信息采集（1）專項調查（2）文獻回顧

3、評估結果的發布和利用

撰寫慢性病能力評估報告，提出優化資源配置和慢性病防控的政策建議。

（二）優化資源配置 在新醫改政策的推動下，需要逐步整合資源，優化資源配置以提高慢性病防控能力，滿足慢性病防控形勢需要。

各級疾控機構、醫院、基層醫療機構應達到本規范第一章中對機構和人員設置的要求。各級疾控機構慢性病防控業務經費不少于工作經費總額的10%。

（三）技術培訓和業務指導

根據慢性病防治工作需求、慢性病能力現狀和慢性病領域的新進展，結合工作任務，確定培訓和技術指導內容，制定相應計劃和方案，針對不同對象開展分層培訓和指導。

1、針對各級疾控機構

開展慢性病防控相關業務與知識培訓：死因監測；慢性病危險因素監測；慢性病患者和高危人群的干預和規范化管理，居民健康檔案的建立，生活方式相關危險因素知識、ICD-10分類、腫瘤編碼等。

慢性病相關理論及實用技能：健康教育和健康促進有關理論與方法；慢性病能力評估方法；現場調查方法（抽樣方法、調查表編制、調查方法等）；慢性病及危險因素干預管理技能；慢性病信息管理軟件的使用；數據利用的方法和技能、各類慢性病防治指南等。慢性病防控綜合能力：進行政策倡導、社區動員、多部門合作、信息傳播和交流能力的培訓和技術指導。

2、針對基層醫療衛生機構

慢性病防控相關業務知識：高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的干預和規范化管理；慢性病篩查及早診早治；居民健康檔案的建立；生活方式相關危險因素知識等。慢性病相關理論和實用技能：健康教育和健康促進有關理論與方法；生活方式相關危險因素的干預技能；慢性病信息管理軟件的使用；交流技能（問卷調查、訪談及社會動員）等。

3、針對醫院

流行病學相關理論和技能；健康教育和健康促進有關理論與方法；生活方式相關危險因素的干預技能；慢性病信息管理軟件的使用；交流技能（問卷調查、訪談及社會動員）等。進行政策倡導、社區動員、多部門合作、信息傳播的技能。

三、任務

（一）疾控機構

1、國家級疾控機構

（1）中國疾控中心制訂和修訂全國慢性病防控能力評估方案，并負責組織實施。（2）在能力評估的基礎上，制訂國家加強能力建設的工作實施方案，并組織實施。（3）根據能力建設方案，制訂技術培訓計劃和實施方案。

（4）組織編制培訓教材和發展培訓相關技術，并舉辦技術培訓班，對省級慢性病防控人員進行崗位培訓和師資培訓，根據工作需要，對部分縣市疾控機構進行針對性的技術培訓。（5）對國家慢性病防控的常規工作任務進行經常性的業務指導，根據工作需要，提供針對性的技術支持。

（6）建立國家慢性病防控專家咨詢委員會并建立專家庫。（7）培養國家級慢性病防控隊伍。

2、省級疾控機構

（1）根據全國慢性病防控能力評估方案，負責在本省范圍內組織實施能力評估。（2）在能力評估的基礎上，制定本省加強能力建設的工作實施方案，并組織實施。（3）根據能力建設方案，制訂本省技術培訓計劃和實施方案。（4）建立省級慢性病防控專家咨詢委員會并建立專家庫。

（5）對下級疾病控制機構慢性病防控人員進行崗位和業務培訓，并確保培訓效果。（6）對地級市和重點縣疾病控制機構慢性病防控工作進行業務指導。

3、市級疾控機構

（1）根據上級慢性病防控能力評估方案，負責在本市范圍內組織實施能力評估。（2）在能力評估的基礎上，制定本市加強能力建設的工作實施方案，并組織實施。（3）根據能力建設方案，制訂本市技術培訓計劃和實施方案。

（4）對縣級疾病控制機構慢性病防控人員進行培訓，并確保培訓效果。（5）對縣級慢性病防控工作進行業務指導。

4、縣級疾控機構

（1）根據上級慢性病防控能力評估方案，完成本縣慢性病防控能力評估。

（2）根據上級加強能力建設工作實施方案，優化本縣慢性病防控資源配置和采取各種方式提高隊伍能力。

（3）參加上級部門組織的慢性病防控工作培訓。

（4）制訂本縣慢性病防控技術培訓計劃和實施方案，組織開展對基層醫療衛生機構慢性病防控工作的技術培訓，并確保培訓效果。培訓內容如：各類慢性病防治指南、行為指導技巧、健康教育、監測、ICD10分類、腫瘤編碼等。

（5）對基層醫療衛生機構開展慢性病防控工作提供經常性的業務指導。

（二）專病防治機構

1、國家級專病防治機構

（1）組織編制專病防治指南和相關技術培訓教材，并舉辦有針對性的指南推廣和技術培訓班，對省級專病防治機構人員進行崗位培訓和師資培訓，根據工作需要，對部分縣市相關機構進行針對性的技術培訓。

（2）對國家重大慢性病防控的專項工作給予業務指導，根據工作需要，提供針對性的技術支持。

2、各級專病防治機構

（1）省級專病防治機構可根據本省實際情況和需求，編制相應指南和技術培訓教材，并組織推廣和培訓工作。

（2）對國家發布的專業技術指南和技術文件進行推廣，在轄區內舉辦相關培訓，完成逐級培訓任務。

（3）根據工作需要提供有針對性的技術指導。

（三）基層醫療衛生機構

1、城市社區衛生服務中心

（1）中心設立專門人員負責轄區慢性病的總體統籌和管理工作，如組織開展專項調查、制定工作計劃、協調慢性病管理團隊、督導和質控、健康教育與健康促進活動的策劃組織、與街道和居委會的協調等。

（2）中心的公共衛生經費設立專項資金用于醫護人員的能力培訓。

（3）積極配合疾控機構實施慢性病防控能力評估工作，并積極執行評估報告提出的政策建議，發揚長處，修正不足。

（4）根據慢性病防控工作要求，參加上級部門組織的慢性病防控工作培訓。

（5）定期組織中心和服務站人員開展與承擔慢性病防控工作有關的技術培訓，并納入到中心年度繼續教育計劃。

（6）與上級醫療機構形成進修機制，制訂進修計劃，定期組織人員參加進修。（7）根據中心醫護人員能力向上級醫院或疾控機構提出培訓需求。

2、農村鄉鎮衛生院

（1）衛生院設立專門人員負責轄區慢性病的總體統籌和管理工作，如組織開展專項調查、制定工作計劃、協調責任醫生、督導和質控、健康教育與健康促進活動的策劃組織、與鄉鎮和村委會的協調等。

（2）衛生院的公共衛生經費設立專項資金用于醫護人員的能力培訓。

（3）積極配合疾控機構實施慢性病防控能力評估工作，并積極執行評估報告提出的政策建議，發揚長處，修正不足。

（4）根據慢性病防控工作要求，參加上級部門組織的慢性病防控工作會議和培訓。（5）定期組織院內和村醫開展與承擔慢性病防控工作有關的技術培訓，并納入到衛生院年度繼續教育計劃。

（6）與上級醫療機構形成進修機制，制訂進修計劃，定期組織人員參加進修。（7）根據衛生院醫護人員能力向上級醫院或疾控機構提出培訓需求。

3、城市社區衛生服務站

（1）衛生站設立兼職人員負責轄區慢性病的總體統籌和管理工作，接受中心的統一安排和部署，如組織配合中心開展專項調查、制定工作計劃、協調責任醫生、督導和質控、健康教育活動的策劃組織、與居委會的協調等。

（2）參加上級部門組織的慢性病防控工作培訓。定期組織人員參加進修。（3）根據衛生站醫護人員能力向上級單位提出培訓需求。

4、村衛生室

（1）衛生室設立兼職人員負責轄區慢性病的總體統籌和管理工作，接受衛生院的統一安排和部署，如組織配合衛生院開展專項調查、制定工作計劃、協調責任醫生、督導和質控、健康教育活動的策劃組織、與村委會的協調等。

（2）參加上級部門組織的慢性病防控工作培訓。定期組織人員參加進修。（3）根據衛生室醫護人員能力向上級單位提出培訓需求。

（四）醫院

1、縣級醫院

（1）積極配合疾控機構實施慢性病防控能力評估工作，并積極執行評估報告提出的政策建議。

（2）根據慢性病防控工作要求，參加上級部門組織的慢性病防控工作培訓。

（3）定期組織院內慢性病防控工作有關的技術培訓。培訓各類技術指南、用藥指導。（4）承接下級醫療機構的進修任務。（5）組織赴上級單位培訓和進修。

2、城市醫院

（1）積極配合疾控機構實施慢性病防控能力評估工作，并積極執行評估報告提出的政策建議，總結發揚長處，查找修正不足。

（2）根據慢性病防控工作要求，參加上級部門組織的慢性病防控工作培訓。（3）定期組織院內慢性病防控工作有關的技術培訓。（4）承接下級醫療機構的進修任務。（5）組織赴上級單位培訓和進修。

四、工作流程和步驟

（一）制訂全國慢性病防控能力評估方案，并組織實施。

（二）制訂并實施能力建設工作實施方案。

（三）制訂并實施優化資源配置方案。

（四）制訂技術培訓計劃和實施方案，并舉辦培訓班。

（五）根據工作需要，提供經常性的業務指導。

（六）過程和效果評估。

五、過程質量控制

各級疾控機構主管領導負責慢性病防控能力建設的過程質量控制。至少每3年開展1次全國性的能力評估工作，各省根據本地情況，可適當增加頻次。在能力評估的基礎上，制訂完整的能力建設工作實施方案。根據能力建設工作實施方案和本地實際，制定具體的過程質量控制實施細則，明確質量控制的具體負責人、質控內容、關鍵點、基本要求、進度和經費安排，明確質量控制獎懲辦法。能力建設的項目內容、關鍵控制點和基本要求參見下表。

表7-1 過程質量控制表 工作項目 關鍵控制點 基本要求 能力評估 能力評估工作實施方案 能力評估培訓計劃 能力評估的組織實施

能力評估報告

制訂和修訂方案，召開專家論證會，組織預試驗，記錄修訂過程和歸檔文件資料； 統一的培訓計劃和培訓教材；培訓完成率和合格率不低于95%；完整的培訓記錄； 能力評估應答率不低于95%；問卷填寫完整率不低于95%；

編制能力評估報告，召開專家會，記錄和歸檔過程資料 優化資源配置 機構 人員配置 經費

成立專門的慢性病科（所）； 人員配置能夠滿足工作的需要；

慢性病防控業務經費不少于工作經費總額的10% 技術培訓 技術培訓計劃和實施方案 舉辦技術培訓班

確定培訓的目的，培訓對象，培訓師資，時間進度安排；

培訓教材、培訓記錄、培訓總結，培訓完成率和培訓對象合格率不低于95％ 業務指導 業務指導計劃

業務指導過程

業務指導的依據是否充分，指導目的，指導的內容，參與指導的人員，時間進度安排。業務指導完成率，被指導單位的滿意率不低于85％，業務指導工作總結報告

六、工作考核和評價

（一）工作指標

1、有慢性病防控能力評估工作方案。

2、有加強能力建設的工作計劃和實施方案。

3、有技術培訓計劃和實施方案。

4、資源配置有關文件。

5、有關過程記錄等。

（二）效果指標

1、能力評估問卷填寫完整率≥95%。

2、能力培訓覆蓋率（評估應答率）≥95%。

3、能力培訓（對象）合格率≥95%。

4、業務指導滿意率≥85

5、慢性病防控工作經費較上一年度有所增加。

6、慢性病防控各項工作的質量普遍提高。表7-2 各級考核指標 考核 考核 各級考核指標

機構 對象 項目內容 評價指標 指標含義及要求

國家級（或省級、市級）疾控 省級（或市級、縣級）疾控 能力評估 能力評估工作實施方案

能力評估培訓計劃 能力評估的組織實施

能力評估報告 制訂和修訂方案，召開專家論證會，組織預試驗，記錄修訂過程和歸檔文件資料；

統一的培訓計劃和培訓教材；培訓完成率和合格率不低于95%；完整的培訓記錄； 能力評估應答率不低于95%；問卷填寫完整率不低于95%；數據庫； 編制能力評估報告，召開專家會，記錄和歸檔過程資料

優化資源配置 機構 人員配置

經費 成立專門的慢性病科（所）； 人員配置能夠滿足工作的需要；

慢性病防控業務經費不少于工作經費總額的10% 技術培訓 技術培訓計劃和實施方案

舉辦技術培訓班 確定培訓的目的，培訓對象，培訓師資，時間進度安排； 培訓教材、培訓記錄、培訓總結，培訓完成率和培訓對象合格率不低于95％

業務指導 業務指導計劃

業務指導過程 業務指導的依據是否充分，指導目的，指導的內容，參與指導的人員，時間進度安排。

業務指導完成率，被指導單位的滿意率不低于85％，業務指導工作總結報告 衛生行政部門委托機構 醫院 能力評估 能力評估工作的配合

能力評估報告政策建議的執行 配合上級機構制定能力評估方案，進行預實驗，參與能力評估培訓，參與能力評估相關部分的實施；

根據能力評估報告結果，結合本單位實際問題制定加強能力建設計劃，并進行實施效果評估。

優化資源配置 慢性病防治宣教場所 慢性病師資組

慢性病防治能力培訓經費 設立慢性病防治宣教場所，定期舉辦宣教活動； 承接下級醫療機構的進修任務；慢性病專業人員的數量和質量普遍提高；

設立慢性病防治能力專項培訓經費，用于醫護人員培訓。慢性病防控工作經費較上一年度有所增加；

有資源配置有關文件。

技術培訓 參與上級培訓

組織下級培訓 根據慢性病防控工作要求，參加上級部門組織的慢性病防控工作培訓； 根據能力評估報告結果和下級單位需求制定培訓計劃和實施方案，并進行實施效果評估。能力培訓覆蓋率（評估應答率）≥95%。能力培訓（對象）合格率≥95%。

業務指導 計劃和總結 有業務指導具體的計劃和總結，業務指導滿意率≥85%。衛生行政部門委托機構 基層醫療衛生機構 能力評估 能力評估工作的配合

能力評估報告政策建議的執行 配合上級機構制定能力評估方案，進行預實驗，參與能力評估培訓，參與能力評估相關部分的實施；

根據能力評估報告結果，結合本單位實際問題制定加強能力建設計劃，并進行實施效果評估。

優化資源配置 慢性病防治宣教場所 慢性病防治專兼職人員

慢性病防治能力培訓經費 設立慢性病防治宣教場所，定期舉辦宣教活動；

社區衛生服務中心和鄉鎮醫院設立慢性病防治專門人員，領導慢性病防治團隊或責任醫生開展工作，服務站和衛生室設立慢性病防治兼職人員；

設立慢性病防治能力專項培訓經費。慢性病防控工作經費較上一年度有所增加。

技術培訓 參與上級培訓

組織下級培訓 根據慢性病防控工作要求，參加上級部門組織的慢性病防控工作培訓； 根據能力評估報告結果和下級單位需求制定培訓計劃和實施方案，并進行實施效果評估。能力培訓覆蓋率（評估應答率）≥95%。能力培訓（對象）合格率≥95%。

業務指導 有業務指導具體的計劃和總結，業務指導滿意率≥85%。附件1：術語

1.疾病預防控制機構：簡稱“疾控機構”，本規范中，特指國家、各省、地市、區縣疾病預防控制中心（包括部分地區的慢性病預防控制中心）、未更名的衛生防疫站。

2.專病防治機構：本規范中提到的專病防治機構是指國家及各級腫瘤防辦、心防辦、腦防辦、糖防辦等慢性病專病防治機構。

3.基層醫療衛生機構：本規范中提到的基層醫療衛生機構是指城市社區衛生服務中心（包括服務站）、農村鄉鎮衛生院以及村衛生室。

4.醫院：醫院是對群眾或特定的人群進行治病防病的場所，備有一定數量的病床設施、相應的醫務人員和必要的設備，通過醫務人員的集體協作達到對住院或門診病人實施科學的和正確的診療目的的醫療事業機構。

5.慢性非傳染性疾病：簡稱“慢性病”，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據、病因復雜或病因尚未完全確認的疾病的概括性總稱。本文中的慢性病主要指心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統疾病。

6.高血壓：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓。

7.糖尿病：糖尿病是由于人體內胰島素缺乏或相對缺乏所致的一種慢性內分泌代謝性疾病，以糖代謝紊亂為突出表現，未治療狀態下，高血糖為主要特征，并伴有蛋白質及脂肪代謝異常。

8.血脂異常：是指血液脂質代謝異常,目前主要指血中總膽固醇(total cholesterol，TC)和甘油三酯(triglyceride，TG)水平過高，以及高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平過低。

9.超重和肥胖是人體能夠的攝入超過能量消耗以致體內脂肪過多蓄積的結果。以體重指數（BMI，Kg/m2）對肥胖程度分類，體重指數在24.0～27.9為超重，大于等于28.0為肥胖。10.慢性病基本公共衛生服務項目：本規范中，特指“對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪”。隨著國家或地方慢性病基本公共衛生服務項目內容的不斷擴大，這一概念內涵也將隨之延伸。

11.死因監測：居民死亡報告和死亡原因統計工作是通過持續、系統地收集人群死亡資料，并進行綜合分析，研究死亡水平、死亡原因及變化趨勢和規律的一項基礎性工作。12.慢性病危險因素監測：是慢性病監測的重要組成部分。現階段，國家開展的慢性病危險因素監測是以國家疾病監測點監測系統（DSPs）為基礎，采用多階段整群隨機抽樣的方法，監測抽樣對象的吸煙、飲酒、膳食、身體活動、體重控制狀況，以及身高、體重、腰圍、血壓和空腹血糖等。各級CDC均應開展慢性病危險因素監測工作。13.吸煙者：目前為止吸煙≥100支,且過去30天內有吸煙者史者。

14.被動吸煙：指不吸煙者吸入吸煙者呼出的煙霧及卷煙燃燒產生的煙霧，也稱為“非自愿吸煙”，或“吸二手煙”。

15.合理飲食：合理膳食指多種食物構成的膳食，這種膳食不但要提供給用餐者足夠數量的熱量和所需的各種營養素，以滿足人體正常的生理需要，還要保持各種營養素之間的比例平衡和多樣化的食物來源，以提高各種營養素的吸收和利用，達到平衡營養的目的。16.身體活動：是需要消耗能量且產生漸進性健康益處之骨骼肌所形成的身體活動，包括家居活動、工作、運動活動、休閑活動等。

17.經常性體育鍛煉：每周至少3次，每次30分鐘。

18.過量飲酒：成年男性一天飲用酒的酒精量超過25克，成年女性超過15克。

19.健康教育：是通過有計劃、有組織、有系統的傳播健康相關知識，促使人們自愿地改變不良的健康行為和影響健康行為的相關因素，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康和提高生活質量。

20.健康促進：是指促進人們控制和改善自身健康能力的過程，包括健康教育和為促進行為改變而提供的技能、環境和政策支持。

21.社會動員：指一種有規模的發動眾多人員和社會眾多部門參與并通過他們自身努力來實現特定發展目標的運動。

22.一級預防：又稱病因預防，是在疾病尚未發生時針對病因或危險因素所采取的措施，也是預防、控制和消滅疾病的根本措施。

23.二級預防：又稱“三早”預防，即早發現、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發展而采取的措施。

24.三級預防：又稱臨床預防。三級預防可以防止傷殘和促進功能恢復，提高生命質量，延長壽命，降低病死率。主要是對癥治療和康復治療措施。

25.MPOWER煙草控制政策：M=監測煙草使用與煙草預防政策；P=在公共場所和工作場所，保護人們免受煙草煙霧危害；O=向希望停止使用煙草的人提供幫助；W=警示人們注意煙草危害；E=確保禁止煙草廣告、促銷和贊助；R=提高煙草稅收和價格。

26.慢性病預防控制能力：指有效、可持續地執行慢性病防控領域中相關任務的能力。27.慢性病預防控制能力建設：指為促進慢性病防控各類行動有效開展而發展相關的知識、技能、組織機構、體系及領導能力。

第二篇：慢性病管理工作計劃

慢性病管理工作計劃

為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作計劃。根據縣慢性病管理工作計劃，聯系我鎮實際情況，特制定本計劃：

（一）、任務目標

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上，工作計劃《慢性病管理工作計劃》。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

（二）具體措施

1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

第三篇：慢性病管理工作制度

慢性病管理工作制度

一、醫院設專職人員負責慢性病管理工作。

二、根據醫院普查、門診檢查結果，建立慢病統計學資料，制定工作計劃和工作總結。

三、為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，定期隨訪，并詳細記錄。

四、有進行防治慢性病的宣傳場所，如黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。

五、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；定期發放慢性病宣傳材料。

六、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按要求統計上報。

七、慢性病管理工作納入各鎮醫院科室責任考核獎懲范圍。

禮泉縣婦幼保健院

第四篇：慢性病管理工作計劃

慢性病管理工作計劃

1、開展慢病基礎信息管理工作，由專人分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強全團高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以單位衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立30團單位醫生管理、評價，醫院協助診斷，提供技術支持，單位醫生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及全團居民對高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、加強居民健康檔案管理，完善管理率大于80%；

2、加強高血壓、糖尿病患者的健康檔案管理，并完善隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄等。

三、高血壓工作目標

1、目前已管理高血壓患者并建檔完善共1255名；

2、對目前管理的高血壓患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%

3、至少新發現并登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；

5、對高危人群的干預有記錄及效果評價； 6、35歲以上人群必須按照要求做到首診測血壓，并按要求3年至少測1次血壓得比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達80%。

四、糖尿病工作目標

1、發現并至少登記糖尿病患者151名；

2、對目前以管理的糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率≥60%；

3、至少新發現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例≥40%；

4、高危人群防治知識知曉率達90%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤患者加強管理、健康干預等措施。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的規范化管理

為檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入電子檔案，進行電子化管理，并按月進行隨訪工作。

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三十團疾控中心

第五篇：慢性病管理服務

慢性病管理服務

來源: 發布時間：2009-11-16 瀏覽次數：8980 服務定義

疾病風險因素管理服務是針對糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖癥等生活方式類慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）客戶及高危群體，運用科學的管理方法和干預手段，對客戶膳食和運動等日常生活進行健康管理的服務，從而達到延緩疾病發展、預防并發癥、提高客戶生活品質的目的。服務內容

疾病風險因素管理服務以服務合同作為產品載體，服務合同同時附帶客戶服務手冊；產品基本內容主要包含健康檔案，健康評估，運動、膳食的監測及分析，健康處方，個體健康教育、促進及督導，階段評估等項目。

（1）個人健康信息采錄

包括個人基本信息；健康狀況及既往病史；家族病史；飲食習慣；運動情況；行

為習慣；體檢數據。

（2）建立個人電子健康檔案（3）健康評價及疾病危險性預警分析

根據客戶的健康信息及體檢數據，對客戶目前的健康狀況作出首次評價。

（4）提供個性化健康改善總體指導計劃

針對客戶的健康評價結果，為客戶量身定制一個健康改善總體指導計劃，指導客戶如何通過改變生活方式危險因素來達到維護健康的目的。

（5）提供個性化運動指導處方

監測評價客戶每日的總運動量、有效運動量。

根據客戶的具體情況，進一步為客戶量身定制一套個性化的運動指導處方，包括：建議運動量、運動方式、運動時間、運動強度、運動頻度和運動注意事項，并不

斷調整改進對客戶的運動指導處方。

（6）提供個性化膳食指導處方 指導客戶記好膳食日記，根據客戶的膳食日記作膳食評價分析。

根據客戶的具體情況，進一步為客戶量身定制一套個性化的膳食指導處方，包括：一日應該攝入的總能量值、一日三餐的食物比例、三大營養素的比例，并不斷調

整改進對客戶的膳食指導處方。

（7）跟蹤督導

對客戶的健康計劃執行情況進行跟蹤督導,促使客戶養成健康的習慣。

（8）階段健康效果評估

分別在3個月強化期、9個月鞏固期末做2次階段健康效果評估。注：我公司現

階段提供的僅為3個月強化期服務。服務流程

客戶提出需求→購買健康管理服務→健管人員初次拜訪與客戶溝通有關事項→服務實施。

慢病管理是社區一項普通卻離不了的工作，沒有干過的同行都覺得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會發現這項工作繁瑣無比，而且經常遭遇居民的不理解。“有的居民直接問我，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發雞蛋我就去。”“有一次聽說小區里有位新發的糖尿病患者，我好不容易找到他說明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事。”不少社區醫生都因此而碰壁。

我認為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數量，更不能因為怕影響績效而忽略質量，而是應該一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結了幾項能夠提高管理效率的小技巧。

發放“體檢票”，提高患者的及時復查率。按時復查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質量的關鍵。我們為每位按時復查的患者發一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區衛生服務站免費做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉了人們認為“復查”就是簡單問診的看法，提高了對高血壓、糖尿病患者的吸引力，復查率也隨之得到提高。

現身說法，提高規則服藥率。開什么藥是醫生的權利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區的個體經營戶老劉，血壓高壓達180，他不但自己不吃藥，還經常“教育”周圍的病友：“人活多大歲數都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數越高，降壓效果越好??”結果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開展健康教育講座的時候，老劉主動站上講臺，痛心疾首地說：“大家千萬別學我，一定要聽從醫生的管理，醫生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃。”可見，有時候“患者說”比“醫生說”更有說服力。

建立“病友俱樂部”，讓患者更加遵從醫囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動。通過活動不僅增加了患者的保健知識，還加強了醫生與患者之間的聯系，使醫生對患者更為了解，患者對醫生更為信任，把以前單純的醫患關系變成了朋友關系。社區糖尿病患者邢大媽說：“我和社區醫生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔心醫生開大處方。”社區病友俱樂部的建立，大大密切了醫患關系，讓患者更加遵從醫囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長的管理過程中，要想提高管理質量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進來，一起商討治療方案、康復計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價。控制了飲食、加強了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰勝疾病充滿了信心。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機勃勃、充滿樂趣。