第一篇：慢性病管理服務

慢性病管理服務

來源: 發布時間：2009-11-16 瀏覽次數：8980 服務定義

疾病風險因素管理服務是針對糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖癥等生活方式類慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）客戶及高危群體，運用科學的管理方法和干預手段，對客戶膳食和運動等日常生活進行健康管理的服務，從而達到延緩疾病發展、預防并發癥、提高客戶生活品質的目的。服務內容

疾病風險因素管理服務以服務合同作為產品載體，服務合同同時附帶客戶服務手冊；產品基本內容主要包含健康檔案，健康評估，運動、膳食的監測及分析，健康處方，個體健康教育、促進及督導，階段評估等項目。

（1）個人健康信息采錄

包括個人基本信息；健康狀況及既往病史；家族病史；飲食習慣；運動情況；行

為習慣；體檢數據。

（2）建立個人電子健康檔案（3）健康評價及疾病危險性預警分析

根據客戶的健康信息及體檢數據，對客戶目前的健康狀況作出首次評價。

（4）提供個性化健康改善總體指導計劃

針對客戶的健康評價結果，為客戶量身定制一個健康改善總體指導計劃，指導客戶如何通過改變生活方式危險因素來達到維護健康的目的。

（5）提供個性化運動指導處方

監測評價客戶每日的總運動量、有效運動量。

根據客戶的具體情況，進一步為客戶量身定制一套個性化的運動指導處方，包括：建議運動量、運動方式、運動時間、運動強度、運動頻度和運動注意事項，并不

斷調整改進對客戶的運動指導處方。

（6）提供個性化膳食指導處方 指導客戶記好膳食日記，根據客戶的膳食日記作膳食評價分析。

根據客戶的具體情況，進一步為客戶量身定制一套個性化的膳食指導處方，包括：一日應該攝入的總能量值、一日三餐的食物比例、三大營養素的比例，并不斷調

整改進對客戶的膳食指導處方。

（7）跟蹤督導

對客戶的健康計劃執行情況進行跟蹤督導,促使客戶養成健康的習慣。

（8）階段健康效果評估

分別在3個月強化期、9個月鞏固期末做2次階段健康效果評估。注：我公司現

階段提供的僅為3個月強化期服務。服務流程

客戶提出需求→購買健康管理服務→健管人員初次拜訪與客戶溝通有關事項→服務實施。

慢病管理是社區一項普通卻離不了的工作，沒有干過的同行都覺得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會發現這項工作繁瑣無比，而且經常遭遇居民的不理解。“有的居民直接問我，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發雞蛋我就去。”“有一次聽說小區里有位新發的糖尿病患者，我好不容易找到他說明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事。”不少社區醫生都因此而碰壁。

我認為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數量，更不能因為怕影響績效而忽略質量，而是應該一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結了幾項能夠提高管理效率的小技巧。

發放“體檢票”，提高患者的及時復查率。按時復查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質量的關鍵。我們為每位按時復查的患者發一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區衛生服務站免費做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉了人們認為“復查”就是簡單問診的看法，提高了對高血壓、糖尿病患者的吸引力，復查率也隨之得到提高。

現身說法，提高規則服藥率。開什么藥是醫生的權利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區的個體經營戶老劉，血壓高壓達180，他不但自己不吃藥，還經常“教育”周圍的病友：“人活多大歲數都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數越高，降壓效果越好??”結果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開展健康教育講座的時候，老劉主動站上講臺，痛心疾首地說：“大家千萬別學我，一定要聽從醫生的管理，醫生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃。”可見，有時候“患者說”比“醫生說”更有說服力。

建立“病友俱樂部”，讓患者更加遵從醫囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動。通過活動不僅增加了患者的保健知識，還加強了醫生與患者之間的聯系，使醫生對患者更為了解，患者對醫生更為信任，把以前單純的醫患關系變成了朋友關系。社區糖尿病患者邢大媽說：“我和社區醫生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔心醫生開大處方。”社區病友俱樂部的建立，大大密切了醫患關系，讓患者更加遵從醫囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長的管理過程中，要想提高管理質量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進來，一起商討治療方案、康復計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價。控制了飲食、加強了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰勝疾病充滿了信心。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機勃勃、充滿樂趣。

第二篇：公共衛生服務慢性病管理

慢性病管理內容介紹

一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？

慢性病（簡稱：慢病）是指一些長期持續存在，不易治愈的疾病。包括：心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。慢性病服務對象主要包括：高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。

二.為什么要重視慢病的管理？

1.慢病現狀：每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人，慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上。

2.慢病特點：慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發癥發病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理。

三． 慢性病的規范管理

根據《慢病管理服務規范》，對轄區內18歲及以上高血壓、糖尿病患者進行規范管理。（1）慢病患者發現

發現途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓、血糖；建議高危人群每年至少測量一次血壓、血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛生室聯系；人群居民健康檔案

建立過程中詢問。

（2）對確診的高血壓患者，村醫生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

（3）對確診的2型糖尿病（高危人群篩查檢測血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小時或隨機檢測血糖在11.1mmol以上；正在進行藥物治療的患者，只要符合其中任一項均可診斷2型糖尿病）患者進行登記管理，村醫生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

基本公共衛生服務項目慢性病管理流程圖

四．重性精神疾病患者管理

1.服務對象 ：

轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙相障礙等。2.服務內容

（1）建立健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業醫療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監護人姓名、監護人電話、初次發病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。

（2）對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處臵或轉診，并進行緊急處理。

（3）重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建

議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。

第三篇：慢性病管理及老年人健康管理服務工作總結

2011慢性病管理工作總結

基本公共衛生慢性病（高血壓、糖尿病）及老年人健康管理，根據牡丹區公共衛生服務工作要求，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加強老年人健康管理項目的規范管理，促進基本公共衛生服務逐步均等化要求，對全鎮38個行政村，從事基本公共衛生服務的人員按照《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及規范進行了全面細致的基本公共衛生管理服務業務培訓。從而使基本公共衛生慢性病和老年人健康管理工作規范化管理，總結如下：

一、制定慢性病管理工作計劃

根據牡丹區公共衛生工作任務指標和考核的要求，結合我鎮實際情況，確定具體的管理目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、糖尿病和60歲以上老年為管理目標人群。各衛生室鄉村醫生負責對本村高血壓、糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病患者和60歲以上老年人實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，老年人健康體檢表。填表書寫要規范、完整、各種醫學檢查單附貼隨訪表后，明確了鎮、村二級公共衛生管理項目的各自職責。鄉村醫生負責轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我鎮

基本公共衛生管理服務項目健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

二、定期培訓慢性病管理人員

為了使我鎮慢性病管理工作順利實施，由衛生院組織人員培訓轄區內各衛生室服務站基本公共衛生管理服務項目管理人員，每季度一次，在小留中心衛生院三樓會議室，舉辦了慢性病（高血壓、糖尿病）及老年人健康管理管理工作進行了培訓，參加培訓50余人。用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及余杭區慢性病（高血壓、糖尿病）管理要求，指導各衛生室服務站公共衛生管理服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握高血壓、糖尿病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定按要求認真填寫各種信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各村衛生服務站公共衛生管理人員每月底上報本村慢性病患者的發現數和累計患病人數及老年人健康管理建檔人數和累計建檔人數，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者及家屬了解高血壓、糖尿病、對個人，對家庭的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病的發生和給個人、家庭造成的影響，指導目標人群及老年人倡導“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式。重點干預35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，作好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作，為本村的慢性病和60歲以上老年人建立管理檔案，實行每人二年一次的農民健康體檢，每季度1次隨訪并給予康復措施指導，從而使慢性病和老年人健康管理達到規范管理。

三、全鎮慢性病管理工作總結

2011，按牡丹區公共衛生工作的要求，開展慢性病和老年人健康管理服務項目，全鎮38個行政村，全面開展了慢性病（高血壓、糖尿病）和老年人健康管理的篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員26人，全鎮家庭健康檔案建檔33463戶，建檔率為65％，高血壓患者管理數4116人，高血壓管理率為65%。糖尿病患者管理數548人，糖尿病管理率23%。65歲以上老年人服務數4190人，服務率95%，精神病患者197人，服務率50%。對查出的慢性病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪，及時納入規范管理。

四、待完善的問題和建議

通過一年的慢性病管理工作，全鎮防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習慣，加之極個別鄉村醫生不夠重視，不能按要求開展管理工作，不按時上報月工作報表。因此，這就需要對各衛生室負責人和慢性病管理服務人員進

一步加強業務培訓工作，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務意識，增強服務功能，增強社區責任醫生的責任心，加快家庭健康檔案的信息化管理工作，從而使牡丹區小留中心衛生院衛生服務管理工作更加規范化。

小留鎮中心衛生院

2011年12月17日

第四篇：慢性病管理及老年人健康管理服務工作總結

喬司鎮社區衛生服務中心 2010慢性病管理工作總結

基本公共衛生慢性病（高血壓、糖尿病）及老年人健康管理，根據余杭區公共衛生服務工作要求，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加強老年人健康管理項目的規范管理，促進基本公共衛生服務逐步均等化要求，對全鎮13個行政村以及各社區衛生服務站，從事基本公共衛生服務的人員按照《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及規范進行了全面細致的基本公共衛生管理服務業務培訓。從而使基本公共衛生慢性病和老年人健康管理工作規范化管理，總結如下：

一、制定慢性病管理工作計劃

根據余杭區公共衛生工作任務指標和考核的要求，結合我鎮實際情況，確定具體的管理目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、糖尿病和60歲以上老年為管理目標人群。各社區衛生服務站醫務人員（包括鄉村醫生）負責對本村（社區）高血壓、糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病患者和60歲以上老年人實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，老年人健康體檢表。填表書寫要規范、完整、各種醫學檢查單附貼隨訪表后，明確了鎮、村二級公共衛生管理項目的各自職責。鎮社區衛生服務中心負責培訓各

社區衛生服務站醫務人員（鄉村醫生），負責轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我鎮基本公共衛生管理服務項目健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

二、定期培訓慢性病管理人員

為了使我鎮慢性病管理工作順利實施，由社區衛生服務中心組織人員培訓轄區內各社區衛生服務站基本公共衛生管理服務項目管理人員，每季度一次，在中心四樓會議室，舉辦了慢性病（高血壓、糖尿病）及老年人健康管理管理工作進行了培訓，參加培訓40余人。用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及余杭區慢性病（高血壓、糖尿病）管理要求，指導各村社區衛生服務站公共衛生管理服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握高血壓、糖尿病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定按要求認真填寫各種信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各村社區衛生服務站公共衛生管理人員每月底上報本村（社區）慢性病患者的發現數和累計患病人數及老年人健康管理建檔人數和累計建檔人數，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者及家屬了解高血壓、糖尿病、對個人，對家庭的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病的發生和給個人、家庭造成的影響，指導目標人群及老年人倡導“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式。重點干預35歲以上的正常高值血

壓、超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，作好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作，為本村的慢性病和60歲以上老年人建立管理檔案，實行每人二年一次的農民健康體檢，每季度1次隨訪并給予康復措施指導，從而使慢性病和老年人健康管理達到規范管理。

三、全鎮慢性病管理工作總結

2010，按余杭區公共衛生工作的要求，開展慢性病和老年人健康管理服務項目，全鎮13個行政村以及各社區衛生服務站，全面開展了慢性病（高血壓、糖尿病）和老年人健康管理的篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員16人，全鎮家庭健康檔案建檔10465戶，建檔率為99.6％，高血壓患者管理數3895人，高血壓管理率為98.6%。糖尿病患者管理數684人，糖尿病管理率99.4%。90歲以上老年人服務數96人，服務率100%，弱勢人群服務數385人，服務率為100％，殘疾人服務數492人，服務率為100％。對查出的慢性病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪，及時納入規范管理。

四、待完善的問題和建議

通過一年的慢性病管理工作，全鎮防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習慣，加之極個別鄉村

醫生不夠重視，不能按要求開展管理工作，不按時上報月工作報表。因此，這就需要對各社區衛生服務站負責人和慢性病管理服務人員進一步加強業務培訓工作，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務意識，增強服務功能，增強社區責任醫生的責任心，加快家庭健康檔案的信息化管理工作，從而使社區衛生服務管理工作更加規范化。

喬司鎮社區衛生服務中心

2010年12月30日

第五篇：慢性病管理及老年人健康管理服務工作總結

什玲鎮2010年基本公共衛生服務 慢性病管理服務項目工作總結

基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目自開展以來，根據年初全縣衛生工作會議精神的總體要求，以深化醫療衛生體制改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，同時根據“保亭縣基本公共衛生服務慢性病管理服務項目實施方案”，促進基本公共衛生服務逐步均等化要求。使基本公共衛生慢性病管理服務項目工作走向有序開展，現將開展情況總結如下：

一、制定公共衛生管理服務工作計劃

以“保亭縣基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）、老年人健康管理服務項目實施方案”為藍本，結合我鎮實際情況，確定具體的項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病。各行政村衛生室醫務人員負責對本村高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病患者實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表。填表書寫要規范、完整、各種醫學檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉鎮一級公共衛生管理項目的職責。鎮衛生院負責培訓村衛生室醫務人員，負責轄區內的各類資料整理歸檔管理和上

報工作，力爭我鎮基本公共衛生管理服務項目健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

二、培訓基本公共衛生管理服務項目管理人員

為了使我鎮公共衛生管理項目順利實施，由衛生院組織人員培訓轄區內各衛生室基本公共衛生管理服務項目管理人員，于今年在鎮衛生院二樓會議室，舉辦了慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理工作進行了培訓，參加培訓25余人。用“保亭縣基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目實施方案”的管理要求，指導各村衛生室公共衛生管理服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握高血壓、2型糖尿病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸擋工作要領，工作中一定按要求認真填寫各種信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各村衛生室公共衛生管理人員每月底上報本村慢性病患者的發現數和累計患病人數，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者及家屬了解高血壓、2型糖尿病、對個人，對家庭的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病的發生和給個人、家庭造成的影響，指導目標人群及老年人倡導“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式。重點干預35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些

異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，作好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作，為本村的慢性病病人建立管理擋案，實行每人一年一次的一般體格檢查，四次隨訪并給予康復措施指導，從而使慢性病管理達到規范管理。

三、全鎮具體的工作開展結果

2010，按縣衛生局要求，開展慢性病管理服務項目，全鎮10個行政村衛生室，全面開展了慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理的篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員10人，全鎮全年共估算高血壓患者

人，查出高血壓疾病患者256人，建檔管理214人,完成率83%。估算Ⅱ型糖尿病患者

人，查出Ⅱ型糖尿病患者20人，建檔管理11人，完成率55%。估算65歲以上老年人

人，建檔管理

人，完成率

%。對查出的慢性病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪，及時納入規范管理。通過縣疾控中心對我鎮進行了慢性病管理工作督導、考核，從而使公共衛生慢性病管理服務工作走上了程序化，使我鎮的高血壓及糖尿病患者健康管理率大大提高。

四、待完善的問題和建議

公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鎮防治慢性病管理工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習慣，加之部分村衛生室醫務人員不夠重視，不能按要求開展管理工作，不按時上報月工作報表。因此，這就需要對村衛生室負責人和公共衛生管理服務

人員進一步加強業務培訓工作，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合。

什玲鎮衛生院

2010年12月30日