第一篇：慢性病健康管理工作制度

慢性病管理制度

為保障人民群眾身體健康，提高人民身體素質，提高平均期望壽命及生活質量，規范公共衛生科工作人員的業務行為，提高工作人員服務能力，促進基本公共衛生服務項目進一步落實，為工作考核提供依據，特制定以下制度：

1.設專職人員管理慢性病工作，建立慢性病防治網絡體系，制定轄區衛生工作計劃。

2.對轄區內高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3.對重點人群慢性病分類監測、登記。

4.針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，定期開展健康教育活動，發放宣傳材料，提高居民自我保護能力。

5.對本轄區內65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病、腦卒中、冠心病、腫瘤患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。

6.建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續服務。

7.根據轄區內慢性病的發病情況及死因譜，開展慢性病監測及干預。

8.建立慢性病隨訪制度，（每三個月隨訪一次，并認真填寫慢性病隨訪單）規范紙質、電子健康檔案，定期診斷、治療，為健康促進和干預提供良好基礎。

9.開展咨詢服務，定期指導如何合理用藥，及時排除心理障礙。

第二篇：慢性病管理工作制度

慢性病管理工作制度

一、醫院設專職人員負責慢性病管理工作。

二、根據醫院普查、門診檢查結果，建立慢病統計學資料，制定工作計劃和工作總結。

三、為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，定期隨訪，并詳細記錄。

四、有進行防治慢性病的宣傳場所，如黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。

五、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；定期發放慢性病宣傳材料。

六、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按要求統計上報。

七、慢性病管理工作納入各鎮醫院科室責任考核獎懲范圍。

禮泉縣婦幼保健院

第三篇：慢性病管理工作制度

慢性病管理工作制度

1.成立慢病疫情管理小組，由主管業務副院長，預防保健科，義務處，門診部，住院部，檢驗科，放射科等負責人組成，負責對醫院內慢病管理工作的領導，督查，協調等工作并根據最新情況制定慢病疫情管理有關制度。

2.每年新職工崗前培訓必須有慢病治療知識，技能的培訓，有學習記錄，并進行考試。

3.各醫療單位要確定專門的部門或者人員負責本單位慢病管理工作；門診部，住院部以外的科室，應配合做好慢病疫情報告管理工作。4.年終應對本單位慢病防治管理情況進行總結。5.各醫療單位對慢病防治工作應有獎懲措施。

第四篇：慢性病的健康管理

體檢中心在慢性病管理中存在的誤區及對策

趙杰 成紅宇

解放軍第91中心醫院體檢中心 河南 焦作 454003

［摘 要］ 隨著健康體檢的不斷深入，慢性病的健康管理已成為許多體檢中心的首選。但在進展過程中尚存在很多問題。如：健康管理人才缺乏、資料收集不全面、只重體檢，不重管理、只重經濟效益，忽視服務意識等。本文就慢性病健康管理中存在的問題進行分析，并提出相應的對策。

［關鍵詞］ 體檢 慢性病

健康管理

[中圖分類號] [文獻標識碼]

慢性非傳染性疾病簡稱慢性病或慢病，是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、骨質疏松癥、神經精神病、慢性肝腎疾病、慢性骨關節疾病、良性前列腺肥大和先天性異常等疾病的總稱。慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題。據《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》，慢性病發生和流行與經濟社會、生態環境、文化習俗和生活方式等因素密切相關。伴隨工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診患者2.6億人，是重大的公共衛生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。慢性病的管理是當今健康管理的主題，是當前和今后一段時間內體檢中心工作的重點。所謂健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程，它是基于個人健康檔案基礎上的個性化健康事務管理服務，是建立在現代生物醫學和信息化技術的模式上，從生物、心理、社會的角度對每個人進行全面的健康保健服務，協助人們有效地維護自身的健康，以減少或消除危險因素，保證良好的健康狀態的過程。健康管理包括健康咨詢、健康體檢與監測、健康教育、健康危險因素干預和健康信息管理等。但是，在體檢中心慢性病的管理過程中尚存在很多問題，現就常見的誤區及對策提出自己的意見。1 誤區 1.1健康檔案不全面 要想進行全面的健康管理，建立健康檔案是重要的一環。然而大多數體檢中心提供的僅僅是體檢報告，而不是健康檔案，因此不能對個人狀況做出切實的評估，更不可能給予有效干預。

1.2 慢性病體檢無個體化 由于體檢中心的套餐設定對應的是健康群體，少有對疾病設定有特定套餐。具體到每個人、每個疾病的不同階段，相應的套餐還有一定的缺陷，這樣會使相應的體檢項目被遺漏，從而不能正確評估患者狀況，使健康干預不到位。

1.3 醫生仍然是健康管理的主力軍 雖然健康管理師在健康管理中擔當重要角色，然而健康管理需要多學科的參與，如營養學、運動醫學、康復醫學、養生保健、社會學、臨床醫學等等，但對健康狀況（疾病狀況）的評估、分析方案的制定、有效的干預措施，主要依賴于醫生的參與。臨床醫生仍然是健康管理的主力軍。

1.4 健康體檢時“抓大放小” 有部分體檢者只重視儀器、抽血等項目的檢查，隨意放棄臨床科室的檢查。

1.5 一些客戶檢查項目較多但缺乏針對性 以具體的個人來說，檢查項目并非越多越好，關鍵是要做到定期檢查（監測）。每次體檢之前要將個人的情況詳細向醫生說明，在臨床醫生的參預下，制定體檢套餐。

1.6 把健康體檢等同于疾病診斷 體檢是一個初步篩查的過程，它和有了明顯不適去醫院檢查確診是兩回事。常見病可以通過體檢被發現，較復雜的病常規體檢無能為力，但可以發現異常，使受檢人員在沒有主觀癥狀的情況下，發現身體潛在的疾病，再通過針對性的專項檢查找出潛在大的疾病隱患。因此對醫生提出的復查建議千萬不要忽視。

1.7 體檢中心不能針對慢性病的特點提供特色化的優質服務以滿足患者的需求。

1.8 部分醫院醫護員工服務態度差。相關配套的健康管理業務未有展開，往往局限于體檢的業務，體檢報告過于簡單、粗糙，檢后健康管理及健康咨詢服務未能展開。[1] 2 對策

2.1 搞好醫患合作 無論怎樣強調醫患關系的重要性都不為過，因為疾病的診斷和治療直接依賴于這種關系。慢性病的健康管理同樣如此，建立良好的醫患關系是慢性病管理的基礎。2.2 建立健康檔案 個人健康檔案的內容主要是記載有關服務對象健康狀況的系統資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內容詳盡，重點突出。2.3 進行健康評估和疾病風險評價 根據慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態進行評價。

2.4 制定健康干預與促進方案 健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫生進行個別指導，并追蹤效果，根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。

2.5 強調自我管理，實現慢病防控達標 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預；重檢查、輕干預；或檢查與干預脫節的現象[2]。對于慢性病患者，要調動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監測，自我管理。和臨床醫師通力合作，爭取取得較好的管理效果。

【參考文獻】

[1] 盛立萍，顧華康，宋家衛等.健康管理.職業與健康.2011，5（27）10：1177.[2] 陳建勛，馬良才，于文龍等.“健康管理”的理念和實踐.中國公共衛生管理.2006，（22）1：8.[作者單位] 解放軍第91中心醫院體檢中心（河南省焦作市工業路239號）趙杰

郵編：454003 聯系電話：***

簡介：趙杰，女，1966年8月生。1989.9月入黨、主管護師，1985年參加工作，多年在手術室、透析室工作，曾任外科和手術室護士長，現任解放軍91中心醫院體檢中心護士長。發表論文8篇 通訊地址：河南省焦作市工業路239號，解放軍91醫院體檢中心。郵編：454003。電 話：*** 0391-3597551

第五篇：慢性病與健康管理

淺談慢性病的健康管理

2010年03月05日 來源：新浪博客 【大 中 小】

慢性病的管理是當今健康管理的主題。健康管理阻斷慢性生活方式疾病的自然進程，實施“飲食、身體活動與健康的全球戰略”，預防控制代謝紊亂，促進健康飲食和身體活動并促成能量平衡的生活方式是關鍵。

標簽：健康管理慢性病慢性病管理慢性病健康管理尋醫問藥

摘要：通過復習國內外相關文獻，對慢性病的健康管理現狀及重要性分析。

慢性非傳染性疾病（NCD）是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（齲齒、牙周病）。骨質疏松癥、神經精神病、慢性肝腎疾病、慢性骨關節病、良性前列腺肥大和先天異常等疾病的總稱。慢性病已成為21 世紀危害人們健康的主要問題「1」。《中國慢性病報告》顯示近3億人超重和肥胖，血脂異常患者1.6億，慢性病患者2.8億，慢性病死亡占總死亡比例呈持續上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數750萬「2」。心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病是嚴重困擾人們，特別是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致殘率、致死率都非常高。所以，對這些慢性病的規范化管理，即對慢性病采取綜合防治、管理措施，是實現以預防慢性病發生與發展為目的的一種健康工作方式。

慢性病的管理是當今健康管理的主題。健康管理阻斷慢性生活方式疾病的自然進程，實施“飲食、身體活動與健康的全球戰略”，預防控制代謝紊亂，促進健康飲食和身體活動并促成能量平衡的生活方式是關鍵。作為專業的健康管理機構，對慢性病的管理要注意：

一、早發現，早控制：

專業的健康管理機構根據不同年齡段、性別，選擇針對性強、特異性和敏感性高、臨床意義大、費用低的檢查項目，并根據健康危險因素，生活環境，易患疾病的差異等特點，設計有針對性的健康檢查項目和復查的周期。目的就是通過健康查體，進行疾病篩查，發現慢性病相關危險因素，進行評估，早期干預。針對疾病的種類和個數，相關危險因素的多少，進行疾病危險性評估，制定相應的飲食，運動或藥物治療方案和生活方式指導，并通過上門或電話隨訪了解干預效果，進行動態健康指導。

二、健康教育和健康文化能力：

健康管理的對象是人，首先應該讓他從心理上接受慢性病，只有接受才能進行后續的管理。由于檢查出疾病，有些人會出現緊張、恐懼、情緒低落等。因此對他們給予心理健康指導，幫助他們進行心理調節以取得心理平衡，讓他認識到慢性病并不可怕，要以開放的心態來接受它，在戰略上藐視他，在戰術上重視他，以良好的心態對待他，慢性病并不是絕癥，通過生活方式改變，藥物治療是可以有較高的生活質量的。慢性病是終身疾病，治療需要持之以恒。

對于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”外，還包含了對所患慢性病的解釋教育。對于慢性病患者的健康教育的目的是提高患者對慢性病的認識，通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險因素水平，減少慢性疾病的發病率和死亡率，提高生活質量，并且要達到掌握一定的健康文化能力。所謂健康文化能力，指的是個體能夠獲得，處理和明白基本的健康信息和為做健康決定所需要的服務的程度。這是美國醫學會對健康文化能力的定義。Marcus認為國家低水平的健康文化能力是公共健康無聲的流行病。對于慢性病患者，我們期望他對自身所患的慢性病達到較高的健康文化能力。為達到這個目的，我們可以采用圖文并茂的方式提高患者的理解力；使健康保健的資料適應大眾的文化水平；采用易懂的非醫學術語來進行醫學信息的溝通；增加患者的依從性，而最主要的是提高健康保健的效果「3」。這就需要健康管理者長期的一個教育工作。

三、授人于魚不如授人于漁：

對于慢性病患者，要調動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監測，自我管理「4」。在健康教育的基礎上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我們就可以教會患者根據自己的病情，適時實時調控。例如糖尿病的患者，通過健康教育已經了解糖尿病的基礎知識和治療控制要求，飲食治療的具體措施和體育鍛煉的要求，會正確使用血糖儀，針對每次餐后血糖的波動情況，就是可以教育患者適當調整飲食的比例。對于慢性心衰的患者，教會他使用利尿劑及補鉀藥物的注意事項，就可以避免低鉀的發生，從而獲得更好的治療效果。

我國目前有慢性病預防醫學診療規范，包括了周期性的健康檢查，危險因素評價，生活方式指導等，還推出一些預防醫學診療服務適宜技術，如健康危險度評估技術，中國高血壓人群防治微機網絡管理，但是對慢性病的管理仍較西方發達國家還有一段距離。而且目前慢性病的管理存在只檢查，不干預；重檢查，輕干預；或檢查與干預脫節的現象「5」，因此我們需要把慢性病的健康管理循環運轉起來，在借鑒國外慢性病管理的危險分層，高危患者護理管理，電話隨訪系統，網絡信息系統「6」等方案的基礎上，制定出適合我國國情的慢性病管理的量化評價指標。

參考文獻：

「1」 慢性病的流行形勢和防治對策中華預防醫學會慢性病預防與控制分會中國慢性病預防與控制。2005，13（1）：1－3.「2」 中國慢性病報告中國疾病預防控制中心 2006 5

「3」 Clinical，classroom，or personal education： attitudes about health literacy Robert A.Logan，PhD J Med Libr Assoc 95（2）April 2007 127－137.「4」 Improving patient involvement in chronic disease management： the views of patients，GPs and specialists on a guidebook for ulcerative colitis.Anne P，Kennedy，Anne E.Rogers，Patient Education and Counseling，2002，47（3）：257-263

「5」 “健康管理”的理念和實踐。陳建勛，馬良才，于文龍等。中國公共衛生管理。2006，（22）1：7-10

「6」 The Indiana Chronic Disease Management Program.MB Rosenman，AM Holmes，RT Ackermann，ect al.Milbank Q，2006，84（1）：135-63.