第一篇：慢性病健康管理方案

姜堰市2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)

慢性病管理項(xiàng)目工作方案

為建立健全符合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全市慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》和省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省計(jì)生委《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、逐步均等化的實(shí)施意見》（蘇衛(wèi)社婦[2009]9號(hào)）的精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）年度目標(biāo)

2011年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強(qiáng)，以上兩類人群登記管理率城鄉(xiāng)均達(dá)到50%；高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)范管理率達(dá)80%以上。

二、項(xiàng)目職責(zé)

1、市疾病預(yù)防控制中心職責(zé)

負(fù)責(zé)項(xiàng)目培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)考核與效果評(píng)估；收集轄區(qū)項(xiàng)目進(jìn)展信息，開展質(zhì)量控制。

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室職責(zé) 負(fù)責(zé)所服務(wù)社區(qū)主要慢病的篩查，建立高血壓、糖尿病等慢性病健康檔案；開展高血壓、糖尿病等慢性病的隨訪管理，康復(fù)指導(dǎo)；掌握轄區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

三、項(xiàng)目工作內(nèi)容

（一）高血壓患者管理 服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者。1.篩查

（1）對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

（2）對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

（3）建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

2.隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。

3.分類干預(yù)

（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上Ⅱ型糖尿病患者。1.篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

2.隨訪評(píng)估

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。3.分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

4.健康體檢

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

四、項(xiàng)目組織實(shí)施

（一）市衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)實(shí)施項(xiàng)目，制訂項(xiàng)目實(shí)施方案、做好專項(xiàng)資金使用安排，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；市疾病預(yù)防控制中心在市衛(wèi)生局的組織下，按照項(xiàng)目實(shí)施方案、制定技術(shù)規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)；開展師資人員培訓(xùn)、執(zhí)行項(xiàng)目的技術(shù)咨詢、指導(dǎo)和質(zhì)量控制；項(xiàng)目的日常和定期考核與評(píng)估，掌握項(xiàng)目工作進(jìn)度。

（二）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，按照項(xiàng)目實(shí)施方案和項(xiàng)目規(guī)范的要求開展工作，保證工作的質(zhì)量，并每月按時(shí)上報(bào)工作進(jìn)展情況。

五、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間

2011年1月1日至2011年12月31日。

六、項(xiàng)目監(jiān)督、考核

（一）市衛(wèi)生局組織市疾病預(yù)防控制中心等專業(yè)人員，每季度對(duì)基層醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，每年進(jìn)行考核評(píng)估，對(duì)項(xiàng)目服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、居民滿意度等開展居民采取抽樣方式開展考核評(píng)估，考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)和經(jīng)費(fèi)安排掛鉤。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每月向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和市疾控中心報(bào)告項(xiàng)目工作進(jìn)展情況。

（三）考核指標(biāo)及解釋

1、高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%。

2、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。

3、管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。

4、糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100%。

5、糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。

6、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100%。

第二篇：慢性病的健康管理

體檢中心在慢性病管理中存在的誤區(qū)及對(duì)策

趙杰 成紅宇

解放軍第91中心醫(yī)院體檢中心 河南 焦作 454003

［摘 要］ 隨著健康體檢的不斷深入，慢性病的健康管理已成為許多體檢中心的首選。但在進(jìn)展過程中尚存在很多問題。如：健康管理人才缺乏、資料收集不全面、只重體檢，不重管理、只重經(jīng)濟(jì)效益，忽視服務(wù)意識(shí)等。本文就慢性病健康管理中存在的問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

［關(guān)鍵詞］ 體檢 慢性病

健康管理

[中圖分類號(hào)] [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]

慢性非傳染性疾病簡(jiǎn)稱慢性病或慢病，是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、骨質(zhì)疏松癥、神經(jīng)精神病、慢性肝腎疾病、慢性骨關(guān)節(jié)疾病、良性前列腺肥大和先天性異常等疾病的總稱。慢性病已成為21世紀(jì)危害人們健康的主要問題。據(jù)《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》，慢性病發(fā)生和流行與經(jīng)濟(jì)社會(huì)、生態(tài)環(huán)境、文化習(xí)俗和生活方式等因素密切相關(guān)。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大的公共衛(wèi)生問題。慢性病病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國(guó)總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時(shí)有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題。慢性病的管理是當(dāng)今健康管理的主題，是當(dāng)前和今后一段時(shí)間內(nèi)體檢中心工作的重點(diǎn)。所謂健康管理是一種對(duì)個(gè)人及人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程，它是基于個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的個(gè)性化健康事務(wù)管理服務(wù)，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息化技術(shù)的模式上，從生物、心理、社會(huì)的角度對(duì)每個(gè)人進(jìn)行全面的健康保健服務(wù)，協(xié)助人們有效地維護(hù)自身的健康，以減少或消除危險(xiǎn)因素，保證良好的健康狀態(tài)的過程。健康管理包括健康咨詢、健康體檢與監(jiān)測(cè)、健康教育、健康危險(xiǎn)因素干預(yù)和健康信息管理等。但是，在體檢中心慢性病的管理過程中尚存在很多問題，現(xiàn)就常見的誤區(qū)及對(duì)策提出自己的意見。1 誤區(qū) 1.1健康檔案不全面 要想進(jìn)行全面的健康管理，建立健康檔案是重要的一環(huán)。然而大多數(shù)體檢中心提供的僅僅是體檢報(bào)告，而不是健康檔案，因此不能對(duì)個(gè)人狀況做出切實(shí)的評(píng)估，更不可能給予有效干預(yù)。

1.2 慢性病體檢無個(gè)體化 由于體檢中心的套餐設(shè)定對(duì)應(yīng)的是健康群體，少有對(duì)疾病設(shè)定有特定套餐。具體到每個(gè)人、每個(gè)疾病的不同階段，相應(yīng)的套餐還有一定的缺陷，這樣會(huì)使相應(yīng)的體檢項(xiàng)目被遺漏，從而不能正確評(píng)估患者狀況，使健康干預(yù)不到位。

1.3 醫(yī)生仍然是健康管理的主力軍 雖然健康管理師在健康管理中擔(dān)當(dāng)重要角色，然而健康管理需要多學(xué)科的參與，如營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、養(yǎng)生保健、社會(huì)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等等，但對(duì)健康狀況（疾病狀況）的評(píng)估、分析方案的制定、有效的干預(yù)措施，主要依賴于醫(yī)生的參與。臨床醫(yī)生仍然是健康管理的主力軍。

1.4 健康體檢時(shí)“抓大放小” 有部分體檢者只重視儀器、抽血等項(xiàng)目的檢查，隨意放棄臨床科室的檢查。

1.5 一些客戶檢查項(xiàng)目較多但缺乏針對(duì)性 以具體的個(gè)人來說，檢查項(xiàng)目并非越多越好，關(guān)鍵是要做到定期檢查（監(jiān)測(cè)）。每次體檢之前要將個(gè)人的情況詳細(xì)向醫(yī)生說明，在臨床醫(yī)生的參預(yù)下，制定體檢套餐。

1.6 把健康體檢等同于疾病診斷 體檢是一個(gè)初步篩查的過程，它和有了明顯不適去醫(yī)院檢查確診是兩回事。常見病可以通過體檢被發(fā)現(xiàn)，較復(fù)雜的病常規(guī)體檢無能為力，但可以發(fā)現(xiàn)異常，使受檢人員在沒有主觀癥狀的情況下，發(fā)現(xiàn)身體潛在的疾病，再通過針對(duì)性的專項(xiàng)檢查找出潛在大的疾病隱患。因此對(duì)醫(yī)生提出的復(fù)查建議千萬不要忽視。

1.7 體檢中心不能針對(duì)慢性病的特點(diǎn)提供特色化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)以滿足患者的需求。

1.8 部分醫(yī)院醫(yī)護(hù)員工服務(wù)態(tài)度差。相關(guān)配套的健康管理業(yè)務(wù)未有展開，往往局限于體檢的業(yè)務(wù)，體檢報(bào)告過于簡(jiǎn)單、粗糙，檢后健康管理及健康咨詢服務(wù)未能展開。[1] 2 對(duì)策

2.1 搞好醫(yī)患合作 無論怎樣強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的重要性都不為過，因?yàn)榧膊〉脑\斷和治療直接依賴于這種關(guān)系。慢性病的健康管理同樣如此，建立良好的醫(yī)患關(guān)系是慢性病管理的基礎(chǔ)。2.2 建立健康檔案 個(gè)人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對(duì)象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個(gè)人的一般情況（人口學(xué)資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料；④危險(xiǎn)因素。在完善健康檔案的同時(shí)，還應(yīng)包括服務(wù)對(duì)象對(duì)健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點(diǎn)突出。2.3 進(jìn)行健康評(píng)估和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對(duì)患者健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)疾病的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.4 制定健康干預(yù)與促進(jìn)方案 健康干預(yù)與促進(jìn)是幫助個(gè)人采取行動(dòng)，矯正不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個(gè)體化的，即根據(jù)健康評(píng)估中得出的疾病危險(xiǎn)因素，由醫(yī)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，并追蹤效果，根據(jù)健康評(píng)價(jià)的結(jié)果，做出健康計(jì)劃并對(duì)不同健康狀況的個(gè)人給予不同的健康干預(yù)措施。由于每個(gè)人具有不同的危險(xiǎn)因素組合，因此個(gè)人健康計(jì)劃應(yīng)對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)因素做出個(gè)人健康管理處方，使每個(gè)人都能更有效地針對(duì)自身的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險(xiǎn)因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。

2.5 強(qiáng)調(diào)自我管理，實(shí)現(xiàn)慢病防控達(dá)標(biāo) 目前我國(guó)慢性病管理存在只檢查、不干預(yù)；重檢查、輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對(duì)于慢性病患者，要調(diào)動(dòng)患者的積極性，使其能夠自覺進(jìn)行健康計(jì)劃。并且教會(huì)其自我監(jiān)測(cè)，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭(zhēng)取取得較好的管理效果。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 盛立萍，顧華康，宋家衛(wèi)等.健康管理.職業(yè)與健康.2011，5（27）10：1177.[2] 陳建勛，馬良才，于文龍等.“健康管理”的理念和實(shí)踐.中國(guó)公共衛(wèi)生管理.2006，（22）1：8.[作者單位] 解放軍第91中心醫(yī)院體檢中心（河南省焦作市工業(yè)路239號(hào)）趙杰

郵編：454003 聯(lián)系電話：***

簡(jiǎn)介：趙杰，女，1966年8月生。1989.9月入黨、主管護(hù)師，1985年參加工作，多年在手術(shù)室、透析室工作，曾任外科和手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)，現(xiàn)任解放軍91中心醫(yī)院體檢中心護(hù)士長(zhǎng)。發(fā)表論文8篇 通訊地址：河南省焦作市工業(yè)路239號(hào)，解放軍91醫(yī)院體檢中心。郵編：454003。電 話：*** 0391-3597551

第三篇：慢性病健康管理工作制度

慢性病管理制度

為保障人民群眾身體健康，提高人民身體素質(zhì)，提高平均期望壽命及生活質(zhì)量，規(guī)范公共衛(wèi)生科工作人員的業(yè)務(wù)行為，提高工作人員服務(wù)能力，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)一步落實(shí)，為工作考核提供依據(jù)，特制定以下制度：

1.設(shè)專職人員管理慢性病工作，建立慢性病防治網(wǎng)絡(luò)體系，制定轄區(qū)衛(wèi)生工作計(jì)劃。

2.對(duì)轄區(qū)內(nèi)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫(kù)。

3.對(duì)重點(diǎn)人群慢性病分類監(jiān)測(cè)、登記。

4.針對(duì)不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識(shí)講座，定期開展健康教育活動(dòng)，發(fā)放宣傳材料，提高居民自我保護(hù)能力。

5.對(duì)本轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病、腦卒中、冠心病、腫瘤患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。

6.建立相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對(duì)慢性病患者的連續(xù)服務(wù)。

7.根據(jù)轄區(qū)內(nèi)慢性病的發(fā)病情況及死因譜，開展慢性病監(jiān)測(cè)及干預(yù)。

8.建立慢性病隨訪制度，（每三個(gè)月隨訪一次，并認(rèn)真填寫慢性病隨訪單）規(guī)范紙質(zhì)、電子健康檔案，定期診斷、治療，為健康促進(jìn)和干預(yù)提供良好基礎(chǔ)。

9.開展咨詢服務(wù)，定期指導(dǎo)如何合理用藥，及時(shí)排除心理障礙。

第四篇：慢性病與健康管理

淺談慢性病的健康管理

2010年03月05日 來源：新浪博客 【大 中 小】

慢性病的管理是當(dāng)今健康管理的主題。健康管理阻斷慢性生活方式疾病的自然進(jìn)程，實(shí)施“飲食、身體活動(dòng)與健康的全球戰(zhàn)略”，預(yù)防控制代謝紊亂，促進(jìn)健康飲食和身體活動(dòng)并促成能量平衡的生活方式是關(guān)鍵。

標(biāo)簽：健康管理慢性病慢性病管理慢性病健康管理尋醫(yī)問藥

摘要：通過復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)慢性病的健康管理現(xiàn)狀及重要性分析。

慢性非傳染性疾?。∟CD）是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（齲齒、牙周?。?。骨質(zhì)疏松癥、神經(jīng)精神病、慢性肝腎疾病、慢性骨關(guān)節(jié)病、良性前列腺肥大和先天異常等疾病的總稱。慢性病已成為21 世紀(jì)危害人們健康的主要問題「1」?！吨袊?guó)慢性病報(bào)告》顯示近3億人超重和肥胖，血脂異常患者1.6億，慢性病患者2.8億，慢性病死亡占總死亡比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)，2005年全國(guó)慢性病死亡人數(shù)750萬「2」。心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病是嚴(yán)重困擾人們，特別是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致殘率、致死率都非常高。所以，對(duì)這些慢性病的規(guī)范化管理，即對(duì)慢性病采取綜合防治、管理措施，是實(shí)現(xiàn)以預(yù)防慢性病發(fā)生與發(fā)展為目的的一種健康工作方式。

慢性病的管理是當(dāng)今健康管理的主題。健康管理阻斷慢性生活方式疾病的自然進(jìn)程，實(shí)施“飲食、身體活動(dòng)與健康的全球戰(zhàn)略”，預(yù)防控制代謝紊亂，促進(jìn)健康飲食和身體活動(dòng)并促成能量平衡的生活方式是關(guān)鍵。作為專業(yè)的健康管理機(jī)構(gòu)，對(duì)慢性病的管理要注意：

一、早發(fā)現(xiàn)，早控制：

專業(yè)的健康管理機(jī)構(gòu)根據(jù)不同年齡段、性別，選擇針對(duì)性強(qiáng)、特異性和敏感性高、臨床意義大、費(fèi)用低的檢查項(xiàng)目，并根據(jù)健康危險(xiǎn)因素，生活環(huán)境，易患疾病的差異等特點(diǎn)，設(shè)計(jì)有針對(duì)性的健康檢查項(xiàng)目和復(fù)查的周期。目的就是通過健康查體，進(jìn)行疾病篩查，發(fā)現(xiàn)慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行評(píng)估，早期干預(yù)。針對(duì)疾病的種類和個(gè)數(shù)，相關(guān)危險(xiǎn)因素的多少，進(jìn)行疾病危險(xiǎn)性評(píng)估，制定相應(yīng)的飲食，運(yùn)動(dòng)或藥物治療方案和生活方式指導(dǎo)，并通過上門或電話隨訪了解干預(yù)效果，進(jìn)行動(dòng)態(tài)健康指導(dǎo)。

二、健康教育和健康文化能力：

健康管理的對(duì)象是人，首先應(yīng)該讓他從心理上接受慢性病，只有接受才能進(jìn)行后續(xù)的管理。由于檢查出疾病，有些人會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼、情緒低落等。因此對(duì)他們給予心理健康指導(dǎo)，幫助他們進(jìn)行心理調(diào)節(jié)以取得心理平衡，讓他認(rèn)識(shí)到慢性病并不可怕，要以開放的心態(tài)來接受它，在戰(zhàn)略上藐視他，在戰(zhàn)術(shù)上重視他，以良好的心態(tài)對(duì)待他，慢性病并不是絕癥，通過生活方式改變，藥物治療是可以有較高的生活質(zhì)量的。慢性病是終身疾病，治療需要持之以恒。

對(duì)于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”外，還包含了對(duì)所患慢性病的解釋教育。對(duì)于慢性病患者的健康教育的目的是提高患者對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險(xiǎn)因素水平，減少慢性疾病的發(fā)病率和死亡率，提高生活質(zhì)量，并且要達(dá)到掌握一定的健康文化能力。所謂健康文化能力，指的是個(gè)體能夠獲得，處理和明白基本的健康信息和為做健康決定所需要的服務(wù)的程度。這是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)健康文化能力的定義。Marcus認(rèn)為國(guó)家低水平的健康文化能力是公共健康無聲的流行病。對(duì)于慢性病患者，我們期望他對(duì)自身所患的慢性病達(dá)到較高的健康文化能力。為達(dá)到這個(gè)目的，我們可以采用圖文并茂的方式提高患者的理解力；使健康保健的資料適應(yīng)大眾的文化水平；采用易懂的非醫(yī)學(xué)術(shù)語來進(jìn)行醫(yī)學(xué)信息的溝通；增加患者的依從性，而最主要的是提高健康保健的效果「3」。這就需要健康管理者長(zhǎng)期的一個(gè)教育工作。

三、授人于魚不如授人于漁：

對(duì)于慢性病患者，要調(diào)動(dòng)患者的積極性，使其能夠自覺進(jìn)行健康計(jì)劃。并且教會(huì)其自我監(jiān)測(cè)，自我管理「4」。在健康教育的基礎(chǔ)上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我們就可以教會(huì)患者根據(jù)自己的病情，適時(shí)實(shí)時(shí)調(diào)控。例如糖尿病的患者，通過健康教育已經(jīng)了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求，飲食治療的具體措施和體育鍛煉的要求，會(huì)正確使用血糖儀，針對(duì)每次餐后血糖的波動(dòng)情況，就是可以教育患者適當(dāng)調(diào)整飲食的比例。對(duì)于慢性心衰的患者，教會(huì)他使用利尿劑及補(bǔ)鉀藥物的注意事項(xiàng)，就可以避免低鉀的發(fā)生，從而獲得更好的治療效果。

我國(guó)目前有慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，包括了周期性的健康檢查，危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，生活方式指導(dǎo)等，還推出一些預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)適宜技術(shù)，如健康危險(xiǎn)度評(píng)估技術(shù)，中國(guó)高血壓人群防治微機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，但是對(duì)慢性病的管理仍較西方發(fā)達(dá)國(guó)家還有一段距離。而且目前慢性病的管理存在只檢查，不干預(yù)；重檢查，輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象「5」，因此我們需要把慢性病的健康管理循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)起來，在借鑒國(guó)外慢性病管理的危險(xiǎn)分層，高危患者護(hù)理管理，電話隨訪系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)「6」等方案的基礎(chǔ)上，制定出適合我國(guó)國(guó)情的慢性病管理的量化評(píng)價(jià)指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

「1」 慢性病的流行形勢(shì)和防治對(duì)策中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)慢性病預(yù)防與控制分會(huì)中國(guó)慢性病預(yù)防與控制。2005，13（1）：1－3.「2」 中國(guó)慢性病報(bào)告中國(guó)疾病預(yù)防控制中心 2006 5

「3」 Clinical，classroom，or personal education： attitudes about health literacy Robert A.Logan，PhD J Med Libr Assoc 95（2）April 2007 127－137.「4」 Improving patient involvement in chronic disease management： the views of patients，GPs and specialists on a guidebook for ulcerative colitis.Anne P，Kennedy，Anne E.Rogers，Patient Education and Counseling，2002，47（3）：257-263

「5」 “健康管理”的理念和實(shí)踐。陳建勛，馬良才，于文龍等。中國(guó)公共衛(wèi)生管理。2006，（22）1：7-10

「6」 The Indiana Chronic Disease Management Program.MB Rosenman，AM Holmes，RT Ackermann，ect al.Milbank Q，2006，84（1）：135-63.

第五篇：鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病中醫(yī)藥健康管理方案

XXX中心衛(wèi)生院 慢性病中醫(yī)藥健康管理方案

為全面促進(jìn)我鎮(zhèn)公共衛(wèi)生中醫(yī)藥服務(wù)平穩(wěn)發(fā)展，進(jìn)一步提高我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病及腫瘤等慢性病患者健康管理服務(wù)水平，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》、《XXX市XXX區(qū)醫(yī)院管理辦公室關(guān)于下達(dá)2014目標(biāo)工作考核的通知》（XXX發(fā)〔2014〕X號(hào)）等相關(guān)文件精神和要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，特制定本方案。

一、工作內(nèi)容

組織開展轄區(qū)內(nèi)慢性病中醫(yī)藥保健服務(wù)健康教育，提高群眾利用中醫(yī)藥防治慢性病的意識(shí)和能力；為轄區(qū)內(nèi)確診的高血壓、糖尿病及腫瘤病人提供具有針對(duì)性的中醫(yī)藥養(yǎng)生指導(dǎo)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)、食物療法指導(dǎo)和中藥治療。

二、工作目標(biāo)

全年向確診慢性病人提供中醫(yī)藥健康服務(wù)，人群覆蓋率不低于30%。每年4次高血壓、糖尿病隨訪工作至少一次包含中醫(yī)藥指導(dǎo)內(nèi)容。

三、職責(zé)分工

辦公室：負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)慢性病患者健康管理項(xiàng)目的籌劃協(xié)調(diào)、組織實(shí)施、綜合管理等工作；制定項(xiàng)目工作方案。

公衛(wèi)科：負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)慢性病患者健康管理項(xiàng)目的日常管理

工作，成立技術(shù)指導(dǎo)小組，細(xì)化服務(wù)規(guī)范和工作措施，對(duì)慢性病患者健康管理項(xiàng)目工作實(shí)行專項(xiàng)技術(shù)指導(dǎo)、項(xiàng)目培訓(xùn)、業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量控制、定期開展督導(dǎo)檢查、考核評(píng)估；負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的收集、匯總、分析和上報(bào)。

內(nèi)科：在公衛(wèi)科指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)慢性病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作；成立由臨床、醫(yī)技、中醫(yī)等專業(yè)技術(shù)人員在內(nèi)的慢性病患者健康管理技術(shù)小組，具體負(fù)責(zé)開展患者篩查、健康檢查、健康指導(dǎo)、健康干預(yù)及隨訪等工作；負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動(dòng)員；負(fù)責(zé)收集、登記全鎮(zhèn)慢性病患者信息，告知服務(wù)內(nèi)容，提供預(yù)約服務(wù)、上門服務(wù)；負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的收集、匯總、分析和上報(bào)。

村衛(wèi)生站 ：在堪嘉鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，開展轄區(qū)健康教育工作，協(xié)助衛(wèi)生院開展隨訪及中醫(yī)藥指導(dǎo)，協(xié)助開展健康檢查；負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳；負(fù)責(zé)收集、登記轄區(qū)慢性病患者信息；負(fù)責(zé)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的收集、匯總和上報(bào)。

四、工作要求

（一）各相關(guān)責(zé)任科室、責(zé)任人應(yīng)積極推動(dòng)中醫(yī)藥服務(wù)工作，各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)協(xié)作，保證工作的連續(xù)性。

（二）加強(qiáng)宣傳，主動(dòng)告知群眾服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民主動(dòng)接受服務(wù)。

（三）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案，并按城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范進(jìn)行管理。

（四）將慢性病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入考核內(nèi)容，每半年對(duì)慢性病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作進(jìn)行督查考核，確保工作順利開展。各科室每月底上報(bào)工作進(jìn)展情況。將對(duì)各科室工作進(jìn)度進(jìn)行定期通報(bào)，并不定期對(duì)項(xiàng)目工作進(jìn)行檢查評(píng)估。

附件：

1、高血壓日常中醫(yī)保健方法；

2、糖尿病日常中醫(yī)保健方法。