第一篇：慢性病健康管理項目實施方案

慢性病健康管理項目實施方案

為建立健全符合我市經濟社會發展水平的全市慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《衛生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》（衛婦社發[2009]70號）和《國家基本公共衛生服務規范》中關于高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理服務規范的要求，結合我市實際情況，制定本實施方案。

一、項目目標

（一）總目標：

通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）年度目標：

1．慢性病病人規范管理率≥60%（慢性病病人包括高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病）慢性病病人規范管理率=（規范管理的病人數/轄區應規范管理的慢性病病人總數）×100% 2．高血壓患者管理率≥60% 高血壓患者管理率=（高血壓發現并進行登記的患者數/轄區估計的患者數）×100% 3.高血壓患者規范管理率≥60% 高血壓患者規范管理率=（按照要求納入規范管理的患者數/高血壓發現并進行登記的患者數）×100%。

4．管理人群血壓控制率≥30% 管理人群血壓控制率=（最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數）×100%。5．糖尿病患者管理率≥60% 糖尿病患者管理率=（糖尿病發現并進行登記的患者數/轄區估計的患者數）×100% 6．糖尿病患者規范健康管理率≥60% 糖尿病患者規范健康管理率=（按照要求納入規范管理的患者數/糖尿病發現并進行登記的患者數）×100%。

7．管理人群血糖控制率≥30% 管理人群血糖控制率=（最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數）×100%。

二、項目范圍和內容(一)項目范圍

2010年項目在全市范圍內開始實施。

(二)項目內容

1．高血壓患者管理 早發現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生，降低高血壓的危害。（1）高血壓患者發現 發現途徑： ①機會性篩查

就醫：在醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。

社區血壓測量點：如在社區內的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。②重點人群篩查

35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。③人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。④健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

⑤通過健康教育或健康咨詢，發現高血壓患者。（2）高血壓患者的規范管理

對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。基層醫療衛生機構每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。（3）高血壓患者的干預

①健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

②飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

③體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區內結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

④精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強高血壓患者的自我管理，基層衛生專業人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。2．2型糖尿病患者管理

早發現、早診斷社區糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低2型糖尿病并發癥的發生。（1）2型糖尿病患者發現 發現途徑：

①機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者； ②高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應至少進行一次血糖檢測； ③健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發現糖尿病患者； ④健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

⑤主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫療衛生機構聯系，檢查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理

對確診的2型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國糖尿病防治指南》和《2型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。基層醫療衛生機構應依據病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

（3）2型糖尿病患者干預措施

①宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區內營造出支持性環境。

②飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。

③運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩定血糖，控制體重。

④精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對2型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。基層衛生專業人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。3．其他慢性病的管理

對轄區內其他慢性病患者進行登記，如腫瘤、精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。

三、項目組織與實施

（一）組織形式

1．衛生行政部門全面負責項目的組織實施工作，工作經費由吉林省基本公共衛生服務項目提供，財政部門核撥經費和資金管理。

2．衛生行政部門成立項目領導組和技術指導組，負責當地項目的領導與協調；疾病預防控制機構為當地項目執行管理單位，負責項目日常管理和技術指導。

3．各轄區內社區衛生服務站和村衛生室（站）具體執行，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院負責對其提供技術支持和指導。

（二）職責與任務

衛生行政部門負責工作的組織和協調，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等；疾病預防控制機構為項目管理單位，具體負責項目督導和培訓，并實施技術指導、考核驗收，考核結果作為經費劃撥的依據。社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，指導社區衛生服務站或村衛生室（站）開展慢性病防治工作。

社區衛生服務站或村衛生室（站）每月初向社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院上報工作量，社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院在每季度第一個月5號前將工作完成情況上報縣（區）級疾控中心，縣（區）級疾控中心在當年的< xmlnamespace prefix =“st1” ns =“urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags” />7月10日和次年1月10日前將工作量表（附件1）上報至市（州）疾控中心，市（州）疾控中心每年1月15日前將本地區工作量表及工作總結上報至省疾控中心。

（三）技術保障

依據《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》、《高血壓患者管理服務規范》和《2型糖尿病患者管理服務規范》等國家和我省慢性病防治技術性文件，各項目管理單位應制定詳細的實施計劃及質控措施，并組織各項目相關單位嚴格執行。疾控及醫療衛生機構成立專門的技術指導組，負責所轄區域內項目工作的技術指導，確保工作的順利開展。

四、項目執行時間

2010年3月1日至2011年10月30日。

五、項目督導與評估

（一）監督與考核頻次

項目點衛生行政部門組織開展自查，經費使用和取得效果進行的考核評估。

（二）監督與考核內容

主要監督與考核以下方面：人員落實及培訓、工作進度、數據質控、經費使用情況等。

（三）獎懲措施

對完成目標工作任務并取得顯著成績的項目單位予以表彰，并作為今后優先考慮的項目承擔單位；未按要求完成工作量和工作目標的項目單位要追究相關責任，并限期完成任務。

附件：慢性病病人管理統計表

第二篇：慢性病管理項目實施方案

慢性病管理實施方案

根據《國家基本公共衛生服務項目規范》、，結合我鎮實際，制定本實施方案。

一、項目目標

1、開展高血壓、糖尿病等重點慢性病患者的登記與健康指導。對35歲以上人群實行門診首診測血壓；對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

2、到2011年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強，開展慢病預防教育和行為危險因素干預，居民慢病核心知識知曉率每年提高10%。

二、項目范圍與職責

（一）項目范圍：龍坪鎮常住居民

（二）職責

1、衛生院

⑴負責制定轄區內慢病防治工作方案；

⑵做好轄區內衛生室技術培訓和技術指導；

⑶組織轄區內衛生室開展慢病管理工作；

⑷組織轄區慢病防治健康教育和宣傳工作；

⑸負責轄區慢病防治資料的發放；

⑹負責轄區內慢病工作質量控制和督導；

⑺資料的收集、上報、錄入和分析。

2、衛生室

⑴負責高血壓、糖尿病等慢病的篩查，建立紙質版檔案；

⑵負責高血壓、糖尿病等慢病病人的隨訪管理，康復指導；

⑶掌握本轄區內高血壓、糖尿病等慢病發病、現患和死亡情況；

⑷開展高血壓、糖尿病等慢病高危人群隨訪及干預；

⑸開展人群慢病預防知識的健康教育。

其中重點是對確診的原發性高血壓患者，每年要提供至少4次隨訪；對確診的Ⅱ型糖尿病患者，衛生室要全部登記造冊建立紙質版檔案，每年提供至少4次面對面的隨訪管理。

三、項目工作內容及進程

（一）衛生院

1、制定工作方案，明確工作職責

由衛生局制定下發工作方案，明確衛生院工作人員職責。

2、材料準備

首診測血壓登記冊及隨訪登記表、匯總表、高血壓病人管理檔案、糖尿病高危人群篩查表、糖尿病人檔案等工作表格；宣傳冊、宣傳畫等宣傳材料。

3、督導和考核工作

根據工作進程，衛生院組織對各村衛生室進行督導和考核，發現問題及時糾正。

（二）各村衛生室

1、建檔工作

為在居民建檔過程中發現的高血壓、糖尿病病人建立專項檔案。

2、隨訪干預

2011年要對已建檔的高血壓、糖尿病病人進行4次面對面的隨訪和復查，對2011年新建檔的高血壓、糖尿病病人按照要求進行隨訪和復查。

高血壓病人每次隨訪包括：進行健康評估、病情監測、行為干預、用藥指導、健康教育、效果評價等，每次提供服務后及時將相關信息記入健康檔案；

糖尿病病人每次隨訪包括：測量空腹血糖和血壓、詢問上次就診到此次就診期間的癥狀、詢問患者生活方式、了解患者服藥情況及對患者進行分類干預等，每次提供服務后及時將相關信息記入健康檔案。

3、對35歲以上人群實施首診測血壓。建立35歲以上人群門診首診測血壓制度，對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到基層醫療衛生機構就診時為其測量血壓。對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者管理。

4、資料統計、上報并進行自查

按照工作計劃表，每月進行自查，掌握工作完成情況，在每月30日前總結當月完成情況并將資料及時上報衛生院

四、質量控制

（一）質量控制總措施

1、成立慢病防治專家組，為工作開展提供技術咨詢。

2、明確衛生院及各村衛生室人員的職責，做到逐級負責、層層把關。

3、加強各村衛生室醫務人員及衛生院醫務人員業務培訓工作，使其掌握相關專業技術規范和工作流程。

4、建立督導制度，及時發現、解決問題。

5、建立服務項目信息上報制度，各村衛生室村醫每月填寫項目進展信息表和工作小結，上報衛生院公共衛生科。

（二）考核評估

采用隨機抽樣的方法，以街道為單位，在各社區衛生服務站（衛生室）中抽取10%作為督導考核和效果評估的對象。通過查閱檔案和電話隨訪等方式開展，按照每個社區抽取10%的檔案進行，每社區不少于10份。

（1）重點慢性病患者的登記與健康指導。

考核內容：35歲以上人群實施首診測血壓；高血壓、糖尿病慢性病患者建檔、咨詢服務與干預指導和隨訪管理。

考核指標：

①35歲以上首診測血壓率= ×100%

②2種慢性病患者建檔率= ×100%

考核方法：隨機查閱門診記錄，了解35歲以上首診患者測量血壓情況；查閱兩種慢性病患者檔案及隨訪工作記錄；

（2）開展高血壓、糖尿病規范化綜合干預管理。

考核內容：高血壓、糖尿病病人隨訪和干預情況。

考核指標：

①高血壓患者系統管理率= ×100%

②糖尿病患者系統管理率= ×100%

考評方法：查閱高血壓、糖尿病患者健康檔案及實施干預和指導的工作記錄，了解病人管理情況，電話或走訪調查核實 實。

第三篇：2011年高淳縣慢性病管理項目實施方案

2011年高淳縣慢性病管理項目實施方案

來源： 時間：2011-8-6 9:56:0 [ 大 中 小 ] [ 收藏 ] [ 打印 ] [ 關閉 ] 點擊數：

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為切實做好我縣慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）防治工作，進一步加強全縣慢病管理力度，保障人民群眾身體健康，促進經濟和社會協調發展，根據國家和江蘇省2011年慢病防治工作的要求，在農村基本公共衛生服務項目總體框架下實施慢病防治項目。

一、項目目標

（一）總目標

通過全面努力地發現慢病病人、及早治療和實施系統管理，以及提高廣大群眾對慢病防制知識的知曉率和改變不良生活習慣等，降低慢病的發生率與病死率，提高全民健康水平。

（二）目標

1、全面開展高血壓、糖尿病報病工作，報病率達100%。

2、對所有35歲以上病人實行測血壓制度，首診測血壓率≥95%；

3、高血壓、糖尿病病人的建檔率分別≥90%、50%；

4、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤病人建檔數不少于100例/類；

5、慢病規范管理率≥90%，電話追蹤比例不超過10%；

6、對高血壓、糖尿病病人系統管理率達90%以上；

7、對轄區死亡人員流調率100%，其中死因不明≤3%；

8、慢病防制知識宣傳覆蓋到位率以戶為單位達90％以上，確保社區居民重點慢病防制知識知曉率≥85%。

二、工作計劃與推進措施

完善慢病報病工作管理，全面開展登記報告工作，特別是強化縣級醫療機構的報病管理；明確慢病社區綜合防制的主要任務，以社區診斷為契機，不斷提高慢病建檔率，提高隨訪管理質量，提高居民死因監測水平，定期開展階段性評估。同時加強防制工作督導，深入開展慢病健康教育和健康促進。

三、工作內容及職責

（一）縣疾病預防控制中心

1、負責全縣慢病防制工作的業務指導、培訓、督查、信息匯總和分析。（1）開展慢病防制知識業務培訓，全年≥2次。（2）召開慢病工作例會，一年至少4次。

（3）對各鎮、村開展慢病防制工作情況進行督導，每季1次，全年4次。

（4）每季負責對全縣慢病防制工作信息進行匯總、分析，于當月15日之前匯總報至市疾控中心。

（5）統一制作、印發慢病防治宣傳冊和宣傳單。

2、負責全縣居民死因的ICD-10分類編碼的質量控制和信息的匯總報告工作。（1）對各醫療衛生單位填寫和網報死亡醫學證明書的人員進行培訓，每年一次。（2）對所有填報的死亡醫學證明書進行ICD-10編碼校對和匯總錄入單機版軟件，并將信息按季上報，全年4次。

（3）對所有死亡網報卡進行審核，及時發現問題并通知訂正。

（4）及時對死因信息進行審核、匯總、分析，撰寫當年居民病、傷亡原因簡析。

（二）鎮級社區衛生服務中心

1、開展慢病新發病例登記報告，報病率達100%。

2、建立健康檔案。為社區居民中的主要慢病患者建立個人健康檔案，高血壓、糖尿病人的建檔率分別≥90％、50%。

3、慢病社區干預。

（1）對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導；對35歲以上確診的高血壓、糖尿病等慢性病人群進行登記和計算機管理。

（2）對所有35歲以上就診病人首診測量并記錄血壓，測量率≥95%；

（3）為慢病就診病人開具健康處方，發放宣教資料；在社區舉辦專題講座、利用櫥窗或板報及發放宣傳單等宣傳慢病防制知識，宣傳覆蓋到位率以戶為單位達90％以上，確保社區居民重點慢病防制知識知曉率≥85%。

4、患者動態管理。對已經建立個人健康檔案的高血壓和糖尿病患者實施規范的動態管理，要求對高血壓、糖尿病患者實施至少每季度1次的定期跟蹤隨訪，完整的隨訪結果（臨床治療、生活行為、健康指導信息）要及時輸入電子健康檔案并保存紙質的隨訪記錄。

5、管理對象登記。各社區衛生服務中心要將所管理的高血壓和糖尿病患者的基本信息登記造冊，建立管理對象的統一臺帳。

6、工作信息報告。社區慢病發病情況、生活行為因素干預的內容與措施、干預實施時間等都應按季度匯總，填寫季度報表并及時報告給縣疾控中心。各社區衛生服務中心于當月10日前將報表報至縣疾控中心。

7、居民死因監測。

（1）開展社區居民病傷死亡原因的調查、網絡和單機版軟件報告工作，負責對居民死因進行調查核實，確保本轄區內死因卡片所填寫信息真實、完整。

（2）負責每月與本轄區公安部門校對死亡信息資料和數據，確保上報的信息與公安部門提供的內容一致。

（三）村級社區衛生服務站

1、管理對象登記。各社區站要將本村所隨訪管理的高血壓和糖尿病患者的登記造冊，建立管理對象的統一臺帳。

2、共同做好慢病病人規范管理、居民死因調查和慢病防制知識宣教，協助社區衛生服務中心開展死因監測與知曉率調查等工作。

四、工作考核及經費補助

（一）縣衛生局、縣財政局每季度對各鎮慢病防治工作考核一次，考核結果當場反饋。

（二）考核時嚴格按照《高淳縣社區衛生服務機構慢病防治工作質量考核評分表》和《高淳縣社區衛生服務機構慢病防治項目補助清單》進行，根據質量考核得分和工作量考核經費計算實補經費，并及時撥付到位。

第四篇：慢性病的健康管理

體檢中心在慢性病管理中存在的誤區及對策

趙杰 成紅宇

解放軍第91中心醫院體檢中心 河南 焦作 454003

［摘 要］ 隨著健康體檢的不斷深入，慢性病的健康管理已成為許多體檢中心的首選。但在進展過程中尚存在很多問題。如：健康管理人才缺乏、資料收集不全面、只重體檢，不重管理、只重經濟效益，忽視服務意識等。本文就慢性病健康管理中存在的問題進行分析，并提出相應的對策。

［關鍵詞］ 體檢 慢性病

健康管理

[中圖分類號] [文獻標識碼]

慢性非傳染性疾病簡稱慢性病或慢病，是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、骨質疏松癥、神經精神病、慢性肝腎疾病、慢性骨關節疾病、良性前列腺肥大和先天性異常等疾病的總稱。慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題。據《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》，慢性病發生和流行與經濟社會、生態環境、文化習俗和生活方式等因素密切相關。伴隨工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診患者2.6億人，是重大的公共衛生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。慢性病的管理是當今健康管理的主題，是當前和今后一段時間內體檢中心工作的重點。所謂健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程，它是基于個人健康檔案基礎上的個性化健康事務管理服務，是建立在現代生物醫學和信息化技術的模式上，從生物、心理、社會的角度對每個人進行全面的健康保健服務，協助人們有效地維護自身的健康，以減少或消除危險因素，保證良好的健康狀態的過程。健康管理包括健康咨詢、健康體檢與監測、健康教育、健康危險因素干預和健康信息管理等。但是，在體檢中心慢性病的管理過程中尚存在很多問題，現就常見的誤區及對策提出自己的意見。1 誤區 1.1健康檔案不全面 要想進行全面的健康管理，建立健康檔案是重要的一環。然而大多數體檢中心提供的僅僅是體檢報告，而不是健康檔案，因此不能對個人狀況做出切實的評估，更不可能給予有效干預。

1.2 慢性病體檢無個體化 由于體檢中心的套餐設定對應的是健康群體，少有對疾病設定有特定套餐。具體到每個人、每個疾病的不同階段，相應的套餐還有一定的缺陷，這樣會使相應的體檢項目被遺漏，從而不能正確評估患者狀況，使健康干預不到位。

1.3 醫生仍然是健康管理的主力軍 雖然健康管理師在健康管理中擔當重要角色，然而健康管理需要多學科的參與，如營養學、運動醫學、康復醫學、養生保健、社會學、臨床醫學等等，但對健康狀況（疾病狀況）的評估、分析方案的制定、有效的干預措施，主要依賴于醫生的參與。臨床醫生仍然是健康管理的主力軍。

1.4 健康體檢時“抓大放小” 有部分體檢者只重視儀器、抽血等項目的檢查，隨意放棄臨床科室的檢查。

1.5 一些客戶檢查項目較多但缺乏針對性 以具體的個人來說，檢查項目并非越多越好，關鍵是要做到定期檢查（監測）。每次體檢之前要將個人的情況詳細向醫生說明，在臨床醫生的參預下，制定體檢套餐。

1.6 把健康體檢等同于疾病診斷 體檢是一個初步篩查的過程，它和有了明顯不適去醫院檢查確診是兩回事。常見病可以通過體檢被發現，較復雜的病常規體檢無能為力，但可以發現異常，使受檢人員在沒有主觀癥狀的情況下，發現身體潛在的疾病，再通過針對性的專項檢查找出潛在大的疾病隱患。因此對醫生提出的復查建議千萬不要忽視。

1.7 體檢中心不能針對慢性病的特點提供特色化的優質服務以滿足患者的需求。

1.8 部分醫院醫護員工服務態度差。相關配套的健康管理業務未有展開，往往局限于體檢的業務，體檢報告過于簡單、粗糙，檢后健康管理及健康咨詢服務未能展開。[1] 2 對策

2.1 搞好醫患合作 無論怎樣強調醫患關系的重要性都不為過，因為疾病的診斷和治療直接依賴于這種關系。慢性病的健康管理同樣如此，建立良好的醫患關系是慢性病管理的基礎。2.2 建立健康檔案 個人健康檔案的內容主要是記載有關服務對象健康狀況的系統資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內容詳盡，重點突出。2.3 進行健康評估和疾病風險評價 根據慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態進行評價。

2.4 制定健康干預與促進方案 健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫生進行個別指導，并追蹤效果，根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。

2.5 強調自我管理，實現慢病防控達標 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預；重檢查、輕干預；或檢查與干預脫節的現象[2]。對于慢性病患者，要調動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監測，自我管理。和臨床醫師通力合作，爭取取得較好的管理效果。

【參考文獻】

[1] 盛立萍，顧華康，宋家衛等.健康管理.職業與健康.2011，5（27）10：1177.[2] 陳建勛，馬良才，于文龍等.“健康管理”的理念和實踐.中國公共衛生管理.2006，（22）1：8.[作者單位] 解放軍第91中心醫院體檢中心（河南省焦作市工業路239號）趙杰

郵編：454003 聯系電話：***

簡介：趙杰，女，1966年8月生。1989.9月入黨、主管護師，1985年參加工作，多年在手術室、透析室工作，曾任外科和手術室護士長，現任解放軍91中心醫院體檢中心護士長。發表論文8篇 通訊地址：河南省焦作市工業路239號，解放軍91醫院體檢中心。郵編：454003。電 話：*** 0391-3597551

第五篇：慢性病健康管理工作制度

慢性病管理制度

為保障人民群眾身體健康，提高人民身體素質，提高平均期望壽命及生活質量，規范公共衛生科工作人員的業務行為，提高工作人員服務能力，促進基本公共衛生服務項目進一步落實，為工作考核提供依據，特制定以下制度：

1.設專職人員管理慢性病工作，建立慢性病防治網絡體系，制定轄區衛生工作計劃。

2.對轄區內高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3.對重點人群慢性病分類監測、登記。

4.針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，定期開展健康教育活動，發放宣傳材料，提高居民自我保護能力。

5.對本轄區內65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病、腦卒中、冠心病、腫瘤患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。

6.建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續服務。

7.根據轄區內慢性病的發病情況及死因譜，開展慢性病監測及干預。

8.建立慢性病隨訪制度，（每三個月隨訪一次，并認真填寫慢性病隨訪單）規范紙質、電子健康檔案，定期診斷、治療，為健康促進和干預提供良好基礎。

9.開展咨詢服務，定期指導如何合理用藥，及時排除心理障礙。