第一篇：慢性病與健康管理

淺談慢性病的健康管理

2010年03月05日 來源：新浪博客 【大 中 小】

慢性病的管理是當今健康管理的主題。健康管理阻斷慢性生活方式疾病的自然進程，實施“飲食、身體活動與健康的全球戰(zhàn)略”，預防控制代謝紊亂，促進健康飲食和身體活動并促成能量平衡的生活方式是關鍵。

標簽：健康管理慢性病慢性病管理慢性病健康管理尋醫(yī)問藥

摘要：通過復習國內(nèi)外相關文獻，對慢性病的健康管理現(xiàn)狀及重要性分析。

慢性非傳染性疾?。∟CD）是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（齲齒、牙周?。９琴|疏松癥、神經(jīng)精神病、慢性肝腎疾病、慢性骨關節(jié)病、良性前列腺肥大和先天異常等疾病的總稱。慢性病已成為21 世紀危害人們健康的主要問題「1」。《中國慢性病報告》顯示近3億人超重和肥胖，血脂異?；颊?.6億，慢性病患者2.8億，慢性病死亡占總死亡比例呈持續(xù)上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數(shù)750萬「2」。心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病是嚴重困擾人們，特別是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致殘率、致死率都非常高。所以，對這些慢性病的規(guī)范化管理，即對慢性病采取綜合防治、管理措施，是實現(xiàn)以預防慢性病發(fā)生與發(fā)展為目的的一種健康工作方式。

慢性病的管理是當今健康管理的主題。健康管理阻斷慢性生活方式疾病的自然進程，實施“飲食、身體活動與健康的全球戰(zhàn)略”，預防控制代謝紊亂，促進健康飲食和身體活動并促成能量平衡的生活方式是關鍵。作為專業(yè)的健康管理機構，對慢性病的管理要注意：

一、早發(fā)現(xiàn)，早控制：

專業(yè)的健康管理機構根據(jù)不同年齡段、性別，選擇針對性強、特異性和敏感性高、臨床意義大、費用低的檢查項目，并根據(jù)健康危險因素，生活環(huán)境，易患疾病的差異等特點，設計有針對性的健康檢查項目和復查的周期。目的就是通過健康查體，進行疾病篩查，發(fā)現(xiàn)慢性病相關危險因素，進行評估，早期干預。針對疾病的種類和個數(shù)，相關危險因素的多少，進行疾病危險性評估，制定相應的飲食，運動或藥物治療方案和生活方式指導，并通過上門或電話隨訪了解干預效果，進行動態(tài)健康指導。

二、健康教育和健康文化能力：

健康管理的對象是人，首先應該讓他從心理上接受慢性病，只有接受才能進行后續(xù)的管理。由于檢查出疾病，有些人會出現(xiàn)緊張、恐懼、情緒低落等。因此對他們給予心理健康指導，幫助他們進行心理調(diào)節(jié)以取得心理平衡，讓他認識到慢性病并不可怕，要以開放的心態(tài)來接受它，在戰(zhàn)略上藐視他，在戰(zhàn)術上重視他，以良好的心態(tài)對待他，慢性病并不是絕癥，通過生活方式改變，藥物治療是可以有較高的生活質量的。慢性病是終身疾病，治療需要持之以恒。

對于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”外，還包含了對所患慢性病的解釋教育。對于慢性病患者的健康教育的目的是提高患者對慢性病的認識，通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險因素水平，減少慢性疾病的發(fā)病率和死亡率，提高生活質量，并且要達到掌握一定的健康文化能力。所謂健康文化能力，指的是個體能夠獲得，處理和明白基本的健康信息和為做健康決定所需要的服務的程度。這是美國醫(yī)學會對健康文化能力的定義。Marcus認為國家低水平的健康文化能力是公共健康無聲的流行病。對于慢性病患者，我們期望他對自身所患的慢性病達到較高的健康文化能力。為達到這個目的，我們可以采用圖文并茂的方式提高患者的理解力；使健康保健的資料適應大眾的文化水平；采用易懂的非醫(yī)學術語來進行醫(yī)學信息的溝通；增加患者的依從性，而最主要的是提高健康保健的效果「3」。這就需要健康管理者長期的一個教育工作。

三、授人于魚不如授人于漁：

對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理「4」。在健康教育的基礎上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我們就可以教會患者根據(jù)自己的病情，適時實時調(diào)控。例如糖尿病的患者，通過健康教育已經(jīng)了解糖尿病的基礎知識和治療控制要求，飲食治療的具體措施和體育鍛煉的要求，會正確使用血糖儀，針對每次餐后血糖的波動情況，就是可以教育患者適當調(diào)整飲食的比例。對于慢性心衰的患者，教會他使用利尿劑及補鉀藥物的注意事項，就可以避免低鉀的發(fā)生，從而獲得更好的治療效果。

我國目前有慢性病預防醫(yī)學診療規(guī)范，包括了周期性的健康檢查，危險因素評價，生活方式指導等，還推出一些預防醫(yī)學診療服務適宜技術，如健康危險度評估技術，中國高血壓人群防治微機網(wǎng)絡管理，但是對慢性病的管理仍較西方發(fā)達國家還有一段距離。而且目前慢性病的管理存在只檢查，不干預；重檢查，輕干預；或檢查與干預脫節(jié)的現(xiàn)象「5」，因此我們需要把慢性病的健康管理循環(huán)運轉起來，在借鑒國外慢性病管理的危險分層，高?；颊咦o理管理，電話隨訪系統(tǒng)，網(wǎng)絡信息系統(tǒng)「6」等方案的基礎上，制定出適合我國國情的慢性病管理的量化評價指標。

參考文獻：

「1」 慢性病的流行形勢和防治對策中華預防醫(yī)學會慢性病預防與控制分會中國慢性病預防與控制。2005，13（1）：1－3.「2」 中國慢性病報告中國疾病預防控制中心 2006 5

「3」 Clinical，classroom，or personal education： attitudes about health literacy Robert A.Logan，PhD J Med Libr Assoc 95（2）April 2007 127－137.「4」 Improving patient involvement in chronic disease management： the views of patients，GPs and specialists on a guidebook for ulcerative colitis.Anne P，Kennedy，Anne E.Rogers，Patient Education and Counseling，2002，47（3）：257-263

「5」 “健康管理”的理念和實踐。陳建勛，馬良才，于文龍等。中國公共衛(wèi)生管理。2006，（22）1：7-10

「6」 The Indiana Chronic Disease Management Program.MB Rosenman，AM Holmes，RT Ackermann，ect al.Milbank Q，2006，84（1）：135-63.

第二篇：慢性病的健康管理

體檢中心在慢性病管理中存在的誤區(qū)及對策

趙杰 成紅宇

解放軍第91中心醫(yī)院體檢中心 河南 焦作 454003

［摘 要］ 隨著健康體檢的不斷深入，慢性病的健康管理已成為許多體檢中心的首選。但在進展過程中尚存在很多問題。如：健康管理人才缺乏、資料收集不全面、只重體檢，不重管理、只重經(jīng)濟效益，忽視服務意識等。本文就慢性病健康管理中存在的問題進行分析，并提出相應的對策。

［關鍵詞］ 體檢 慢性病

健康管理

[中圖分類號] [文獻標識碼]

慢性非傳染性疾病簡稱慢性病或慢病，是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、骨質疏松癥、神經(jīng)精神病、慢性肝腎疾病、慢性骨關節(jié)疾病、良性前列腺肥大和先天性異常等疾病的總稱。慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題。據(jù)《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》，慢性病發(fā)生和流行與經(jīng)濟社會、生態(tài)環(huán)境、文化習俗和生活方式等因素密切相關。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大的公共衛(wèi)生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。慢性病導致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經(jīng)濟問題。慢性病的管理是當今健康管理的主題，是當前和今后一段時間內(nèi)體檢中心工作的重點。所謂健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程，它是基于個人健康檔案基礎上的個性化健康事務管理服務，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學和信息化技術的模式上，從生物、心理、社會的角度對每個人進行全面的健康保健服務，協(xié)助人們有效地維護自身的健康，以減少或消除危險因素，保證良好的健康狀態(tài)的過程。健康管理包括健康咨詢、健康體檢與監(jiān)測、健康教育、健康危險因素干預和健康信息管理等。但是，在體檢中心慢性病的管理過程中尚存在很多問題，現(xiàn)就常見的誤區(qū)及對策提出自己的意見。1 誤區(qū) 1.1健康檔案不全面 要想進行全面的健康管理，建立健康檔案是重要的一環(huán)。然而大多數(shù)體檢中心提供的僅僅是體檢報告，而不是健康檔案，因此不能對個人狀況做出切實的評估，更不可能給予有效干預。

1.2 慢性病體檢無個體化 由于體檢中心的套餐設定對應的是健康群體，少有對疾病設定有特定套餐。具體到每個人、每個疾病的不同階段，相應的套餐還有一定的缺陷，這樣會使相應的體檢項目被遺漏，從而不能正確評估患者狀況，使健康干預不到位。

1.3 醫(yī)生仍然是健康管理的主力軍 雖然健康管理師在健康管理中擔當重要角色，然而健康管理需要多學科的參與，如營養(yǎng)學、運動醫(yī)學、康復醫(yī)學、養(yǎng)生保健、社會學、臨床醫(yī)學等等，但對健康狀況（疾病狀況）的評估、分析方案的制定、有效的干預措施，主要依賴于醫(yī)生的參與。臨床醫(yī)生仍然是健康管理的主力軍。

1.4 健康體檢時“抓大放小” 有部分體檢者只重視儀器、抽血等項目的檢查，隨意放棄臨床科室的檢查。

1.5 一些客戶檢查項目較多但缺乏針對性 以具體的個人來說，檢查項目并非越多越好，關鍵是要做到定期檢查（監(jiān)測）。每次體檢之前要將個人的情況詳細向醫(yī)生說明，在臨床醫(yī)生的參預下，制定體檢套餐。

1.6 把健康體檢等同于疾病診斷 體檢是一個初步篩查的過程，它和有了明顯不適去醫(yī)院檢查確診是兩回事。常見病可以通過體檢被發(fā)現(xiàn)，較復雜的病常規(guī)體檢無能為力，但可以發(fā)現(xiàn)異常，使受檢人員在沒有主觀癥狀的情況下，發(fā)現(xiàn)身體潛在的疾病，再通過針對性的專項檢查找出潛在大的疾病隱患。因此對醫(yī)生提出的復查建議千萬不要忽視。

1.7 體檢中心不能針對慢性病的特點提供特色化的優(yōu)質服務以滿足患者的需求。

1.8 部分醫(yī)院醫(yī)護員工服務態(tài)度差。相關配套的健康管理業(yè)務未有展開，往往局限于體檢的業(yè)務，體檢報告過于簡單、粗糙，檢后健康管理及健康咨詢服務未能展開。[1] 2 對策

2.1 搞好醫(yī)患合作 無論怎樣強調(diào)醫(yī)患關系的重要性都不為過，因為疾病的診斷和治療直接依賴于這種關系。慢性病的健康管理同樣如此，建立良好的醫(yī)患關系是慢性病管理的基礎。2.2 建立健康檔案 個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關服務對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點突出。2.3 進行健康評估和疾病風險評價 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態(tài)進行評價。

2.4 制定健康干預與促進方案 健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素，由醫(yī)生進行個別指導，并追蹤效果，根據(jù)健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。

2.5 強調(diào)自我管理，實現(xiàn)慢病防控達標 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預；重檢查、輕干預；或檢查與干預脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果。

【參考文獻】

[1] 盛立萍，顧華康，宋家衛(wèi)等.健康管理.職業(yè)與健康.2011，5（27）10：1177.[2] 陳建勛，馬良才，于文龍等.“健康管理”的理念和實踐.中國公共衛(wèi)生管理.2006，（22）1：8.[作者單位] 解放軍第91中心醫(yī)院體檢中心（河南省焦作市工業(yè)路239號）趙杰

郵編：454003 聯(lián)系電話：***

簡介：趙杰，女，1966年8月生。1989.9月入黨、主管護師，1985年參加工作，多年在手術室、透析室工作，曾任外科和手術室護士長，現(xiàn)任解放軍91中心醫(yī)院體檢中心護士長。發(fā)表論文8篇 通訊地址：河南省焦作市工業(yè)路239號，解放軍91醫(yī)院體檢中心。郵編：454003。電 話：*** 0391-3597551

第三篇：慢性病健康管理工作制度

慢性病管理制度

為保障人民群眾身體健康，提高人民身體素質，提高平均期望壽命及生活質量，規(guī)范公共衛(wèi)生科工作人員的業(yè)務行為，提高工作人員服務能力，促進基本公共衛(wèi)生服務項目進一步落實，為工作考核提供依據(jù)，特制定以下制度：

1.設專職人員管理慢性病工作，建立慢性病防治網(wǎng)絡體系，制定轄區(qū)衛(wèi)生工作計劃。

2.對轄區(qū)內(nèi)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3.對重點人群慢性病分類監(jiān)測、登記。

4.針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，定期開展健康教育活動，發(fā)放宣傳材料，提高居民自我保護能力。

5.對本轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病、腦卒中、冠心病、腫瘤患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。

6.建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續(xù)服務。

7.根據(jù)轄區(qū)內(nèi)慢性病的發(fā)病情況及死因譜，開展慢性病監(jiān)測及干預。

8.建立慢性病隨訪制度，（每三個月隨訪一次，并認真填寫慢性病隨訪單）規(guī)范紙質、電子健康檔案，定期診斷、治療，為健康促進和干預提供良好基礎。

9.開展咨詢服務，定期指導如何合理用藥，及時排除心理障礙。

第四篇：慢性病健康管理項目實施方案

慢性病健康管理項目實施方案

為建立健全符合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全市慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)[2009]70號）和《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中關于高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范的要求，結合我市實際情況，制定本實施方案。

一、項目目標

（一）總目標：

通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）目標：

1．慢性病病人規(guī)范管理率≥60%（慢性病病人包括高血壓、糖尿病、腫瘤、精神?。┞圆〔∪艘?guī)范管理率=（規(guī)范管理的病人數(shù)/轄區(qū)應規(guī)范管理的慢性病病人總數(shù)）×100% 2．高血壓患者管理率≥60% 高血壓患者管理率=（高血壓發(fā)現(xiàn)并進行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計的患者數(shù)）×100% 3.高血壓患者規(guī)范管理率≥60% 高血壓患者規(guī)范管理率=（按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/高血壓發(fā)現(xiàn)并進行登記的患者數(shù)）×100%。

4．管理人群血壓控制率≥30% 管理人群血壓控制率=（最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)）×100%。5．糖尿病患者管理率≥60% 糖尿病患者管理率=（糖尿病發(fā)現(xiàn)并進行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計的患者數(shù)）×100% 6．糖尿病患者規(guī)范健康管理率≥60% 糖尿病患者規(guī)范健康管理率=（按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/糖尿病發(fā)現(xiàn)并進行登記的患者數(shù)）×100%。

7．管理人群血糖控制率≥30% 管理人群血糖控制率=（最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)）×100%。

二、項目范圍和內(nèi)容(一)項目范圍

2010年項目在全市范圍內(nèi)開始實施。

(二)項目內(nèi)容

1．高血壓患者管理 早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑： ①機會性篩查

就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。

社區(qū)血壓測量點：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。②重點人群篩查

35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。③人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。④健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

⑤通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（2）高血壓患者的規(guī)范管理

對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務規(guī)范》進行管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。（3）高血壓患者的干預

①健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

②飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

③體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區(qū)內(nèi)結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

④精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。2．2型糖尿病患者管理

早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑：

①機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者； ②高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應至少進行一次血糖檢測； ③健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者； ④健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

⑤主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系，檢查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理

對確診的2型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國糖尿病防治指南》和《2型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

（3）2型糖尿病患者干預措施

①宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。

②飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。

③運動干預：兼顧適量、經(jīng)常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。

④精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對2型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。3．其他慢性病的管理

對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進行登記，如腫瘤、精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。

三、項目組織與實施

（一）組織形式

1．衛(wèi)生行政部門全面負責項目的組織實施工作，工作經(jīng)費由吉林省基本公共衛(wèi)生服務項目提供，財政部門核撥經(jīng)費和資金管理。

2．衛(wèi)生行政部門成立項目領導組和技術指導組，負責當?shù)仨椖康念I導與協(xié)調(diào)；疾病預防控制機構為當?shù)仨椖繄?zhí)行管理單位，負責項目日常管理和技術指導。

3．各轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室（站）具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對其提供技術支持和指導。

（二）職責與任務

衛(wèi)生行政部門負責工作的組織和協(xié)調(diào)，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等；疾病預防控制機構為項目管理單位，具體負責項目督導和培訓，并實施技術指導、考核驗收，考核結果作為經(jīng)費劃撥的依據(jù)。社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，指導社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室（站）開展慢性病防治工作。

社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室（站）每月初向社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報工作量，社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在每季度第一個月5號前將工作完成情況上報縣（區(qū)）級疾控中心，縣（區(qū)）級疾控中心在當年的< xmlnamespace prefix =“st1” ns =“urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags” />7月10日和次年1月10日前將工作量表（附件1）上報至市（州）疾控中心，市（州）疾控中心每年1月15日前將本地區(qū)工作量表及工作總結上報至省疾控中心。

（三）技術保障

依據(jù)《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》、《高血壓患者管理服務規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》等國家和我省慢性病防治技術性文件，各項目管理單位應制定詳細的實施計劃及質控措施，并組織各項目相關單位嚴格執(zhí)行。疾控及醫(yī)療衛(wèi)生機構成立專門的技術指導組，負責所轄區(qū)域內(nèi)項目工作的技術指導，確保工作的順利開展。

四、項目執(zhí)行時間

2010年3月1日至2011年10月30日。

五、項目督導與評估

（一）監(jiān)督與考核頻次

項目點衛(wèi)生行政部門組織開展自查，經(jīng)費使用和取得效果進行的考核評估。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實及培訓、工作進度、數(shù)據(jù)質控、經(jīng)費使用情況等。

（三）獎懲措施

對完成目標工作任務并取得顯著成績的項目單位予以表彰，并作為今后優(yōu)先考慮的項目承擔單位；未按要求完成工作量和工作目標的項目單位要追究相關責任，并限期完成任務。

附件：慢性病病人管理統(tǒng)計表

第五篇：慢性病健康管理方案

姜堰市2011年基本公共衛(wèi)生服務

慢性病管理項目工作方案

為建立健全符合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全市慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》和省衛(wèi)生廳、省財政廳、省計生委《關于促進基本公共衛(wèi)生服務、逐步均等化的實施意見》（蘇衛(wèi)社婦[2009]9號）的精神，結合我市實際情況，特制定本實施方案。

一、項目目標

（一）總體目標

通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）目標

2011年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強，以上兩類人群登記管理率城鄉(xiāng)均達到50%；高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)范管理率達80%以上。

二、項目職責

1、市疾病預防控制中心職責

負責項目培訓、技術指導、督導考核與效果評估；收集轄區(qū)項目進展信息，開展質量控制。

2、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室職責 負責所服務社區(qū)主要慢病的篩查，建立高血壓、糖尿病等慢性病健康檔案；開展高血壓、糖尿病等慢性病的隨訪管理，康復指導；掌握轄區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

三、項目工作內(nèi)容

（一）高血壓患者管理 服務對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者。1.篩查

（1）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。

（2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。

（3）建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。

2.隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。

3.分類干預

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。

（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

服務對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上Ⅱ型糖尿病患者。1.篩查

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。

2.隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。3.分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。

（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。

4.健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。

四、項目組織實施

（一）市衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)實施項目，制訂項目實施方案、做好專項資金使用安排，對項目實施情況進行監(jiān)督檢查；市疾病預防控制中心在市衛(wèi)生局的組織下，按照項目實施方案、制定技術規(guī)范和考核標準；開展師資人員培訓、執(zhí)行項目的技術咨詢、指導和質量控制；項目的日常和定期考核與評估，掌握項目工作進度。

（二）各社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務機構，按照項目實施方案和項目規(guī)范的要求開展工作，保證工作的質量，并每月按時上報工作進展情況。

五、項目執(zhí)行時間

2011年1月1日至2011年12月31日。

六、項目監(jiān)督、考核

（一）市衛(wèi)生局組織市疾病預防控制中心等專業(yè)人員，每季度對基層醫(yī)療醫(yī)療機構項目開展情況進行督導檢查，每年進行考核評估，對項目服務數(shù)量、服務質量、服務效果、居民滿意度等開展居民采取抽樣方式開展考核評估，考核結果與評優(yōu)和經(jīng)費安排掛鉤。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務機構每月向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和市疾控中心報告項目工作進展情況。

（三）考核指標及解釋

1、高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總人數(shù)×100%。

2、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。

3、管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。

4、糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總人數(shù)×100%。

5、糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。

6、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100%。