第一篇：超聲科質(zhì)量控制制度

超聲科質(zhì)量控制制度

超聲科質(zhì)量管理與質(zhì)量控制的宗旨

1、提高超聲醫(yī)學(xué)診斷水平

2、充分發(fā)揮彩超設(shè)備的效能

3、提高影像質(zhì)量

4、利用科學(xué)的檢測(cè)方法，使超聲技術(shù)由經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型轉(zhuǎn)化

7、努力提高超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)隊(duì)伍的自身素質(zhì)

質(zhì)量管理方案

一、科內(nèi)成立質(zhì)量監(jiān)控管理小組

組成成員由科主任和副主任以及有關(guān)人員（副主任醫(yī)師、主治醫(yī) 師、主管技師、）組成。

組長：郭春

質(zhì)管員：杜剛

成員：馬曉梅、李沈林、張海龍、周華、張勇、劉小慶、賀立君、張莉、職責(zé)：杜剛、李沈林、張海龍、馬曉梅負(fù)責(zé)診斷報(bào)告書寫、描述、結(jié)論等監(jiān)控，對(duì)差錯(cuò)、漏診、誤診現(xiàn)象及時(shí)修正，并督促做好每月的 質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)告，《報(bào)告質(zhì)量控制表》、《差錯(cuò)分析》、《陽性病例登記》、《疑 難病例討論》、《超聲診斷與手術(shù)符合率》、《危急值登記本》、《學(xué)習(xí)記 錄本》等登記本記錄。每季度一次總結(jié)，并安排科內(nèi)診斷質(zhì)量報(bào)告會(huì) 議。

周華、劉小慶負(fù)責(zé)歸納病例、追蹤病例，并做好記錄，每季度安 排一次到二次追蹤病例的全科講座。

郭春全面負(fù)責(zé)診斷質(zhì)量的監(jiān)控，督促并參與完成科內(nèi)診斷質(zhì)量控 制體系各項(xiàng)任務(wù)。

二、質(zhì)量監(jiān)控制度及具體措施

1、超聲科全體工作人員，必須以質(zhì)量為中心任務(wù)，作到登記、編 號(hào)、歸檔準(zhǔn)確；每張?jiān)\斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，標(biāo)點(diǎn)正確，診斷確切，言簡意賅，簽字清楚。

2、為保證打印報(bào)告質(zhì)量，由科主任進(jìn)行每月統(tǒng)計(jì)；對(duì)診斷病人多 質(zhì)量好、膠片廢片率低者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)發(fā)生錯(cuò)號(hào)、膠片廢片率高者等 分清情況，扣發(fā)有關(guān)人員獎(jiǎng)金。

3、凡經(jīng)醫(yī)學(xué)正規(guī)學(xué)校畢業(yè)的醫(yī)（士）師分配來科工作者，必須熟 悉各機(jī)房機(jī)器性能及操作后方可上崗工作，凡未經(jīng)專業(yè)學(xué)校畢業(yè)或／和 專業(yè)培訓(xùn)及未取得相應(yīng)技術(shù)職稱或大型醫(yī)療設(shè)備上崗證者，暫不能進(jìn) 入彩超及介入室工作。

4、診斷醫(yī)生按各級(jí)各類人員職責(zé)安排工作，凡沒有取得報(bào)告權(quán)的 醫(yī)師診斷報(bào)告必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下書寫，由上級(jí)醫(yī)師簽字后發(fā)出．

5、建立科主任或主治醫(yī)師以上人員主持集體學(xué)習(xí)制度，疑難病例 討論制度，作好討論記錄。（建立疑難病例討論記錄本）。

6、建立每月診斷追蹤制，每月初到病案室將超聲檢查與有關(guān)手術(shù)、病理結(jié)果進(jìn)行隨訪登記，以及電話隨訪重點(diǎn)病例，每月反饋，每季度 將追蹤結(jié)果中誤診或和診斷不確切病例進(jìn)行全科讀片從中吸取經(jīng)驗(yàn)教 訓(xùn)。（建立影像診斷與手術(shù)符合率追蹤本、疑難重點(diǎn)病例追蹤隨訪本）。建立每月診斷報(bào)告質(zhì)量控制表，由質(zhì)控組長每月抽取50份報(bào)告進(jìn)行統(tǒng) 計(jì)打分，分值1000分，每月應(yīng)大于950分，（建立《診斷報(bào)告質(zhì)量控 制表》）。

7、科內(nèi)建立質(zhì)量差錯(cuò)登記本，登記事件經(jīng)過，詳細(xì)分析，每月統(tǒng) 計(jì)，月終將各種差錯(cuò)對(duì)照獎(jiǎng)金分配方案條例扣發(fā)當(dāng)事者相應(yīng)的獎(jiǎng)金。（建立差錯(cuò)事故登記本）

8、每月不定期地向臨床科室征求有關(guān)超聲診斷質(zhì)量意見，向科室 宣讀并提出改進(jìn)措施。（建立征求意見本）

9、科主任或責(zé)任醫(yī)師對(duì)每日疑難病例的檢查診斷診斷報(bào)告進(jìn)行審 查，對(duì)影像顯示病變不甚清楚者，必須經(jīng)復(fù)查后再寫診斷報(bào)告。

10、為保證科內(nèi)急診工作質(zhì)量，科內(nèi)每日常設(shè)二線值班人員，值 班醫(yī)師對(duì)其急診中的疑難病例必須請(qǐng)示送上級(jí)醫(yī)師處理后方可書寫報(bào)

告，二線值班醫(yī)師必須在崗盡責(zé)。

1l、為保證超聲診斷質(zhì)量，應(yīng)嚴(yán)格履行各級(jí)各類人員職責(zé)，全科 必須服從科主任領(lǐng)導(dǎo)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作。

12、科室制定超聲科管理制度、質(zhì)量控制制度、設(shè)備運(yùn)行、安全 防護(hù)、應(yīng)急等相關(guān)制度，使科室管理達(dá)到科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、正規(guī)化。

13、每季度至少召開一次科內(nèi)質(zhì)量控制會(huì)議，每半年至少召開一 次與臨床科室的聯(lián)席會(huì)議，有收集意見渠道，有記錄。

超聲科醫(yī)療質(zhì)量與安全制度

1．各項(xiàng)超聲、心電圖檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。急診 病人隨到隨檢。各種特殊造影介入影像檢查，應(yīng)事先預(yù)約。

2．重要檢查由二名醫(yī)師共同確定診斷。

3．重危或做特殊造影的病人，必要時(shí)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢 查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。

4．超聲診斷要密切結(jié)合臨床、進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告，應(yīng) 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

5．超聲圖文和PACS硬盤是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué) 科研都有重要作用。全部超聲圖文和PACS硬盤應(yīng)分別由超聲科及信 息科統(tǒng)一管理。

6．每天集體討論，經(jīng)常研究診斷中存在問題，解決疑難問題，不 斷提高工作質(zhì)量。

7．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用電安全、嚴(yán)防差錯(cuò)事故。彩超、心 電圖機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。超聲科診斷報(bào)告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、診斷報(bào)告書寫質(zhì)量要求

1、“一般資料”項(xiàng)目要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病室、病床、門診號(hào)、US號(hào)、報(bào)告日期和臨床診斷。

2、“檢查名稱及部位和檢查方法”要具體說明。

3、“影像學(xué)表現(xiàn)”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)者的部位、形態(tài)、大小、邊緣、輪廓、鄰近結(jié)構(gòu)改 變，以及超聲影像等的密度或信號(hào)改變等一一加以描述。

4、“影像學(xué)診斷”一般為一個(gè)或幾個(gè)疾病的名稱。

5、“醫(yī)師簽名要包括書寫報(bào)告者和簽核報(bào)告者。

一、診斷質(zhì)量要求

1、影像診斷與手術(shù)符合率≥90%。

2、彩超檢查陽性率≥60%，B超檢查陽性率≥50%。

三、隨訪質(zhì)量要求

1、隨訪要有書面記錄，資料要齊全。

2、隨訪項(xiàng)目包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、門診號(hào)、US號(hào)、病理號(hào)、手術(shù)日期、影像檢查名稱和診斷、手術(shù)記錄、病理表 現(xiàn)與診斷、書寫／簽核報(bào)告醫(yī)師姓名記錄和隨訪者簽名。

四、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

按“放射診斷報(bào)告質(zhì)量檢查記錄表”要求評(píng)分。按照楣欄（4分），邏輯性（3分），描寫（3分），結(jié)論（8分），簽名（2分）等每月由責(zé) 任醫(yī)師抽查報(bào)告50份進(jìn)行打分，總分值為1000分，實(shí)際得分應(yīng)大于 950分。

超聲科管理人員分工及職責(zé)

科主任：郭春

副主任：杜剛

診斷質(zhì)量控制小組組長：杜剛

診斷質(zhì)量控制小組組成員：李沈林、馬曉梅、張海龍

科主任職責(zé)：全面負(fù)責(zé)本科教學(xué)、醫(yī)療、科研、進(jìn)修培訓(xùn)、行政 管理工作，并督促各種工作的實(shí)施完成情況。副主任協(xié)助、分管以上 工作。

診斷質(zhì)量控制小組組長職責(zé)：負(fù)責(zé)檢查診斷報(bào)告質(zhì)量，完成質(zhì)量控 制體系，建立獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)格把好診斷質(zhì)量關(guān)。各位成員協(xié)助以上工 作。

超聲科疑難病例討論制度

1、疑難病例一般在科內(nèi)討論，每月至少一次科內(nèi)重點(diǎn)疑難病例討 論時(shí)間。由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師提前收集病例做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)相關(guān)臨 床資料和既往檢查資料的收集，并作好發(fā)言準(zhǔn)備。若遇有特殊病例，需要臨床醫(yī)師參加時(shí)，則邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。若疑難病例需要外院專 家會(huì)診時(shí)，則請(qǐng)外院相關(guān)放射診斷專家會(huì)診，再綜合診斷意見。

2、疑難病例討論會(huì)前指定專人對(duì)每次討論的病例做好記錄，對(duì)其 相關(guān)影像資料記錄歸檔。

3、疑難病例討論時(shí)由科主任或／和主治醫(yī)師職稱以上人員主持，當(dāng) 住院醫(yī)師介紹病史和基本影像表現(xiàn)及結(jié)論后，安排其他醫(yī)師發(fā)言，進(jìn) 一步分析討論病例，并負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷等方面的問題 并提出分析意見和考慮的診斷結(jié)論意見。

4、每季度安排一名住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師，根據(jù)臨床 病例追蹤情況，負(fù)責(zé)選擇本季度疑難和典型病例，查閱相關(guān)文獻(xiàn)和資 料，與科主任協(xié)商，確定專題內(nèi)容，組織科內(nèi)人員專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。重點(diǎn)病例隨訪與反饋訪制度

1、為提高科內(nèi)人員的學(xué)術(shù)水平，超聲科應(yīng)對(duì)少見及疑難病例及手 術(shù)病例進(jìn)行記錄和隨訪

2、隨訪工作實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的專人負(fù)責(zé)制。

3、科內(nèi)派專人負(fù)責(zé)定期（一個(gè)月）對(duì)手術(shù)或臨床證實(shí)的病例進(jìn)行 隨訪。并記錄、評(píng)定診斷符合率。

4、科內(nèi)派專人對(duì)未能在本院手術(shù)病例進(jìn)行電話隨訪

5、科內(nèi)定期（半年）對(duì)漏診、誤診及手術(shù)證實(shí)病例進(jìn)行集體討論 大會(huì)，不斷總結(jié)提高。

手術(shù)病例追蹤制度

1、凡在超聲科進(jìn)行影像檢查的手術(shù)科室病例，經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢 組病理檢查證實(shí)、或外院手術(shù)證實(shí)的病例，均列為手術(shù)病例追蹤對(duì)象。經(jīng)病理證實(shí)與影像學(xué)診斷相符者視為診斷符合。

2、科室明確分工，由指定住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，每月安排人員到病案室

或病理科對(duì)各系統(tǒng)的手術(shù)病例追蹤并做好記錄，并對(duì)疑難病例及 重點(diǎn)病例不定期進(jìn)行電話聯(lián)系，追蹤隨訪在外院的手術(shù)病理結(jié)果，并 做好記錄。

3、對(duì)追蹤結(jié)合進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)影像診斷與手術(shù)后結(jié)果的符合率。并每季度疑難病例討論時(shí)安排時(shí)間在科內(nèi)進(jìn)行反饋，提高全科人員對(duì) 疾病的認(rèn)識(shí)和診斷能力。

超聲科管理制度

第一節(jié)

超聲科組織管理制度

一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。實(shí)施超聲科主任對(duì)超聲 科各個(gè)部門（包括普通B超、彩超、心電圖、超聲介入治療等）的統(tǒng) 一領(lǐng)導(dǎo)和管理。

二、副主任協(xié)助科主任工作。

三、鼓勵(lì)高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入鉆研、培養(yǎng) 成某一方面的專家。技術(shù)人員實(shí)施相對(duì)固定，定周輪轉(zhuǎn)，能夠掌握超 聲科各種設(shè)備的操作、使用，實(shí)現(xiàn)一專多能。

四、全面抓好科室的各項(xiàng)質(zhì)量管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。科主任要全面管 理好各崗位人員的工作，有計(jì)劃地安排好各級(jí)人員的專業(yè)培養(yǎng)和提高。第二節(jié)登記室管理制度

一、根據(jù)臨床醫(yī)師對(duì)疾病要求開出不同的部位，按照價(jià)格表給出 正確價(jià)格。對(duì)檢查有不明之處及時(shí)請(qǐng)示本科醫(yī)師。

一、核對(duì)病人姓名，性別，年齡，科室，床號(hào)，住院號(hào)，、檢查部 位及核實(shí)收費(fèi)，登記記錄并將所有資料輸入電腦。

三、為受檢病人指明所要檢查的診室并做好耐心講解工作。

四、對(duì)申請(qǐng)檢查患者，詳細(xì)交待檢查前準(zhǔn)備事項(xiàng)。

五、堅(jiān)守崗位，主動(dòng)、熱情、耐心等待前來檢查的患者，有問必 答，樹立超聲科良好窗口形象。

第三節(jié)資料存檔保管制度

一、B超、彩超檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單、超聲圖文等資料要保存一

年。

二、超聲檢查資料要有專門儲(chǔ)藏場地，專人負(fù)責(zé)，保證資料完整，不得遺失破損。

三、及時(shí)查找，明確去向。

四、每天整理，匯總，歸類。

五、遇有借閱，要辦好借片手續(xù)。定期催還，如遇遺失，及時(shí)落

實(shí)責(zé)任，作好記錄。第四節(jié)心電圖室管理制度

一、每日上班后應(yīng)先開機(jī)、開空調(diào)。檢查病人前先作機(jī)器調(diào)試，不許在未調(diào)試狀態(tài)下檢查病人。機(jī)器出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)記錄在案，維修 情況也應(yīng)記錄。

二、進(jìn)行心電圖檢查前，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)病人姓名，性別，年齡，科 室，床號(hào)，住院號(hào)，多導(dǎo)還是單導(dǎo)聯(lián)和會(huì)診單，檢查號(hào)碼是否準(zhǔn)確，嚴(yán)防錯(cuò)號(hào)、重號(hào)和病人重名重姓。除去病人身上金屬、膏藥等物品。對(duì)檢查有不明之處及時(shí)請(qǐng)示本科醫(yī)師或上級(jí)技師，或與臨床取得聯(lián)系。

三、危重病人或懷疑脊椎骨折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同，協(xié)助移動(dòng) 病人和擺位，以免因檢查操作而加重病情，發(fā)生意外。

四、非本機(jī)操作人員未經(jīng)許可嚴(yán)禁操作使用。

五、保持機(jī)房內(nèi)整潔，下班前要及時(shí)關(guān)機(jī)、關(guān)燈和空調(diào)。并在機(jī) 器復(fù)位后進(jìn)行清潔衛(wèi)生。

第五節(jié)B超、彩超室管理制度

一、非工作人員不得進(jìn)入機(jī)房，工作期間不得在機(jī)房內(nèi)喧嘩，保

持工作環(huán)境安靜。

二、機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁吃零食，保持機(jī)房整潔。

三、工作人員不得擅自使用機(jī)器做工作以外的病人，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)懲不怠。

四、工作人員在工作期間，應(yīng)注意安全，防止意外情況發(fā)生。

五、維持機(jī)房溫度和濕度恒定，保證機(jī)器處于正常工作環(huán)境。

六、工作人員應(yīng)愛護(hù)公物，耦合劑等彩超室一切附屬消耗品應(yīng)放

在指定位置，不得亂放。

七、工作人員應(yīng)在每日工作結(jié)束前，對(duì)儀器進(jìn)行正常程序關(guān)機(jī)。

八、操作診斷醫(yī)生的工作應(yīng)遵守操作規(guī)程。

九、應(yīng)定期對(duì)機(jī)器做清潔、正常保養(yǎng)等日常維護(hù)工作，并做好記錄。

十、所有病人資料應(yīng)及時(shí)保存，防止丟失。第六節(jié)疑難病例討論制度

一、定期舉行疑難病例討論或每天上機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)選取疑難病例，展 開科室內(nèi)討論。

二、定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合討論。明確分工，專人負(fù)責(zé)各 系統(tǒng)的病例，準(zhǔn)備討論內(nèi)容并負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室人員共同討論。

三、疑難介入手術(shù)病例多科室聯(lián)合讀片，制訂最佳手術(shù)方案，并 報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

四、討論時(shí)值班醫(yī)師匯報(bào)病史，分析影像，得出初步結(jié)論，并提 出需解決或存在的疑問，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步分析病例，綜合各種影像信 息，相互印證；做出最終結(jié)論。

五、專人負(fù)責(zé)記錄疑難病例結(jié)果。第七節(jié)手術(shù)隨訪制度

明確分工專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)疾病的手術(shù)病例追查并作記錄，或每周 安排人員負(fù)責(zé)手術(shù)病例追查。登記疑難病例定期安排醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或 臨床隨訪。定期或不定期進(jìn)行手術(shù)隨訪結(jié)果討論，每年至少6次。定 期統(tǒng)計(jì)影像診斷的正確率。第八節(jié)設(shè)備維修保養(yǎng)制度

一、設(shè)備定期維護(hù)（每三個(gè)月進(jìn)行一次）

l、設(shè)備機(jī)械性能維護(hù)：安全裝置檢查，各機(jī)械限位裝置有效性檢 查，各種運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。

2、設(shè)備電氣性能維護(hù)；各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，探頭、電纜線 檢查。

3、每周對(duì)高檔彩超進(jìn)行一次綜合檢查。

一、日常維護(hù)（每日進(jìn)行）

1、每日開機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常：有無提示錯(cuò)誤等，如有必須 先排除。

2、對(duì)于心電圖機(jī)和B超開機(jī)前必先預(yù)熱后才能工作。對(duì)于高檔 彩超工作前先查看各種儀表盤及按鍵情況。

3、每日工作完后，需清洗機(jī)器上的臟物和血跡等。第九節(jié)超聲介入室消毒隔離制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī) 程。

2、設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩，帽子，洗手（按 外科手術(shù)規(guī)程。

3、凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使 用導(dǎo)管針具不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處 理。

4、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的藥產(chǎn)品，其說明書未規(guī)定一次性 使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染，清洗，滅菌的程序進(jìn)行處理。

(1)導(dǎo)管針具應(yīng)編號(hào)，記錄使用情況。

(2)用過的各類導(dǎo)管針具經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

(3)傳染病人用過的導(dǎo)管針具不得重復(fù)使用。

5、每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周犬掃除一次，保待室內(nèi) 清潔干燥

6、隔離病人所需的一切用品必須與普通病人分開放置，使用，處理。

7、每次操作后作好終末消毒處理。

8、常規(guī)每天空氣消毒一次；必要時(shí)隨時(shí)消毒，并記錄在冊(cè)。每月 空氣培養(yǎng)一次，如不合格時(shí)，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。

9、每月監(jiān)測(cè)：手指，空氣，消毒液，操作臺(tái)。

10、保證濾風(fēng)機(jī)暢通。第十節(jié)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生管理制度

1、嚴(yán)格管理進(jìn)修、實(shí)習(xí)生，高標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)修實(shí)習(xí)生。

2、安排專人負(fù)責(zé)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的管理，制訂合理的進(jìn)修實(shí)習(xí)計(jì)劃。

3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)生在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下參與日常工作，學(xué)習(xí)各種臨床 檢查技能。

4、上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生超聲診斷報(bào)告的書寫。

5、定期給進(jìn)修、實(shí)習(xí)生上課，提高進(jìn)修、實(shí)習(xí)生理論水平。

6、建立進(jìn)修、實(shí)習(xí)生管理制度，鍛煉進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的超聲影像認(rèn) 識(shí)能力，提高進(jìn)修、實(shí)習(xí)生實(shí)踐能力。

7、建立進(jìn)修、實(shí)習(xí)生請(qǐng)假制度，請(qǐng)假一周，應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)。超聲科工作制度

1、各項(xiàng)超聲檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。急診者應(yīng)在申 請(qǐng)單上注明“急”或“ST”字樣，并隨到隨查。各種特殊檢查如造影介 入診斷等檢查，應(yīng)事先預(yù)約。

2、重要檢查由二名醫(yī)師共同確定診斷方案。特檢和重要會(huì)診，要 等診斷完善后方囑病人離開。

3、重危或做特殊造影的病人，必要時(shí)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢 查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。

4、超聲診斷要密切結(jié)合臨床、進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告，應(yīng) 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

5、每周三集體討論一周來重點(diǎn)病例，經(jīng)常研究診斷方案，解決疑 難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

6、嚴(yán)格查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

7、注意用電安全、嚴(yán)防差錯(cuò)事故。彩超機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期 進(jìn)行檢修。

超聲科大型設(shè)備上崗制度

為保障醫(yī)用設(shè)備使用質(zhì)量和安全，根據(jù)大型設(shè)備的相關(guān)管理規(guī)

定，大型設(shè)備上崗人員必須通過相應(yīng)設(shè)備的上崗證考試合格。我院規(guī) 定醫(yī)師經(jīng)過科內(nèi)考核，參加省衛(wèi)生廳裝備處的CDFI培訓(xùn)并考試合格，取得CDFI醫(yī)師上崗證之后才有資質(zhì)操作和管理相應(yīng)的設(shè)備，取得執(zhí)業(yè) 醫(yī)生資格的CDFI醫(yī)師，經(jīng)過科內(nèi)考核，安排參加省衛(wèi)生廳裝備處的培 訓(xùn)并考試合格，取得CDFI醫(yī)師上崗證之后才能簽發(fā)CDFI檢查的報(bào)告。超聲科值班、交接班制度

一、超聲科醫(yī)師值班交、接班制度

1、超聲科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)一線和二線醫(yī)師值班。原 則上應(yīng)由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師任一線值班、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī) 師任二線。值班醫(yī)師條件：獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后可參加一線單獨(dú)值班。

2、值班醫(yī)師應(yīng)提前15分鐘到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。交班時(shí)應(yīng)巡視心電圖、B超室、彩超室、介入室等，并與上述各檢查 室醫(yī)師做好交接班。對(duì)急危重病人應(yīng)協(xié)助交班醫(yī)師快速處理和解決，將急危重病人情況和處理事項(xiàng)重點(diǎn)扼要記入交班簿。對(duì)回科加照、詢 問病史等，原則上由白班醫(yī)師負(fù)責(zé)通知患者，若因種種原因沒能或無 法通知到的病人，值班醫(yī)師應(yīng)作好交班記錄。

3、應(yīng)與二線醫(yī)師聯(lián)系負(fù)責(zé)準(zhǔn)備次日討論的重點(diǎn)或疑難病例，應(yīng)遵 循《疑難病例討論制度》負(fù)責(zé)完善或補(bǔ)充住院討論病例的病史、認(rèn)真 全面收集相關(guān)信息，作好發(fā)言準(zhǔn)備。負(fù)責(zé)當(dāng)天各檢查室陽性病例數(shù)及 陽性率的統(tǒng)計(jì)并作好記錄，負(fù)責(zé)認(rèn)真記錄加班、拖班的人員的名單、事由和時(shí)間。

4、值班人員必須嚴(yán)格按應(yīng)急處理流程辦事。

5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作 和病人的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)二線醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，夜間原則上要求在值班室留宿，并保 持二十四小時(shí)電話暢通，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特 殊情況，須向科內(nèi)二線醫(yī)師或科主任報(bào)告，協(xié)調(diào)安排I作，避免影響 工作。

7、每日晨，值班醫(yī)師負(fù)責(zé)交清急危重病人處理情況以及尚待處理 的工作。負(fù)責(zé)將當(dāng)天未完成的各檢查室的檢查項(xiàng)目，事由向全科交班。負(fù)責(zé)將當(dāng)日急診報(bào)告的申請(qǐng)單歸類交給各檢查室。患者的檢查報(bào)告原 則上不能超過兩天

9、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)師值班室的清潔。超聲科行為道德守則

一、以患者為中心，對(duì)患者一視同仁，滿腔熱忱，耐心細(xì)致，周到認(rèn)真，尊重患者隱私。努力提高工作效率，縮短患

者等候報(bào)告時(shí)間。

二、遵紀(jì)守法，廉潔奉公，不以醫(yī)謀私。

三、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，一絲不茍。在工作中嚴(yán)禁弄虛作假、編造數(shù)

據(jù)與結(jié)果；嚴(yán)禁發(fā)放虛假報(bào)告。

四、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和規(guī)章制度；認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量控制方

案；對(duì)可疑結(jié)果應(yīng)認(rèn)真復(fù)查，并與經(jīng)治醫(yī)師取得聯(lián)系；

不隱瞞工作中的問題和差錯(cuò)，以使及時(shí)糾正。

五、嚴(yán)格工作紀(jì)律，不遲到早退，不擅離工作崗位；上班時(shí)

間不聊天，不干私活。

六、努力學(xué)習(xí)，不斷掌握行理論，新技術(shù)，并主動(dòng)和臨床相

關(guān)科室聯(lián)系，介紹新開展的項(xiàng)目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意對(duì)患者及自身保護(hù)。

八、工作時(shí)著裝工作服，儀表整潔，舉止端莊言行文明。尊重同行，團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相幫助，共同提高。超聲科主任崗位職責(zé)

在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本學(xué)科的建設(shè)及日常行政管理，負(fù)責(zé)本科室的思想、業(yè)務(wù)、質(zhì)量控制、行政管理和教學(xué)科研等各項(xiàng)工作。

一、日常行政工作：

1、二十四小時(shí)保持通信通暢，保證和醫(yī)院、科室的聯(lián)系；

2、堅(jiān)守崗位、行政管理等公務(wù)活動(dòng)交待去向，遵守外出審批手續(xù)；

3、遵守干部組織原則，令行禁止；

二、履行職責(zé)：

1、參加一線醫(yī)療診斷治療工作。

2、對(duì)照臨床要求，執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制。

3、每年十一月制訂科室年度工作計(jì)劃，組織實(shí)施，督促工作計(jì)劃和醫(yī)院

的各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行，每半年按期（5月及1 1月兩次）總結(jié)匯報(bào)。

4、組織調(diào)動(dòng)本學(xué)科人員及資源，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的意見。確定本科

人員學(xué)習(xí)、進(jìn)修、輪換、值班、會(huì)診、休假等，保證醫(yī)療及相關(guān)服務(wù)

的正常進(jìn)行。

5、審查、申請(qǐng)本科室器材、設(shè)備及易耗品和報(bào)銷，組織檢查儀器設(shè)備的 使用、保管及維護(hù)情況。

6、組織實(shí)施及時(shí)完成醫(yī)院下達(dá)的指令性任務(wù)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、制定修改醫(yī)療質(zhì)量管理制度并加以落實(shí)；

2、督促本科室各級(jí)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，督

促相關(guān)人員做好質(zhì)量控制。經(jīng)常檢查各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)，制定預(yù)防缺

陷的各種措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3、組織并監(jiān)督每天隨訪工作的開展并審查相關(guān)記錄，每月最后一個(gè)

周四下午召開超聲科醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議，并檢查相關(guān)記錄； 定期組織本科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練和技術(shù)考核，積極指導(dǎo)、培養(yǎng) 下級(jí)醫(yī)生和業(yè)務(wù)骨干；

引進(jìn)國內(nèi)外新技術(shù)，開展新項(xiàng)目，并不斷改進(jìn)檢查方法，組織資料積累與登記。

定期與臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。參加臨床會(huì)診和疑 難病例討論。

擔(dān)任教學(xué)，組織對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)考核。

超聲科副主任（醫(yī)師）崗位職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)參與及指導(dǎo)本專業(yè)的診療、教學(xué)和科研工作。

2、解決疑難問題，參加臨床會(huì)診、疑難病例的討論，負(fù)責(zé)報(bào)告質(zhì)量的檢查。負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的 診斷、治療及特殊診療操作。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，積累資料，及時(shí)總結(jié)，撰寫論文。

4、擔(dān)任教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)，配合科室

主任做好各類技術(shù)人員的培養(yǎng)。

5、加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，征求意見，提高診斷符合

6、完成領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)的其他指令性任務(wù)。超聲科主治（住院）醫(yī)師崗位職責(zé)

1、在科主任和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、負(fù)責(zé)本專業(yè)日常診療工作，對(duì)病人進(jìn)行仔細(xì)檢查，準(zhǔn)確及時(shí)完成 診斷報(bào)告，遇疑難問題及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

3、參加值班任務(wù)。對(duì)危、急、重患者應(yīng)優(yōu)先檢查，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī) 生匯報(bào)或在職權(quán)范圍內(nèi)作出相應(yīng)的處理。

8．參加臨床病例及術(shù)前討論會(huì)，報(bào)告所檢查患者的病情、超聲診斷 情況，并提出意見。

6．值班后做好交接班工作，7．認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和科內(nèi)的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防差錯(cuò) 事故。

9．必須積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，學(xué)習(xí)新技術(shù)，參與科研。在上級(jí)醫(yī) 師指導(dǎo)下，承擔(dān)一定數(shù)量的教學(xué)和科研任務(wù)，負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī) 生的工作。

10.完成其它科主任及上級(jí)醫(yī)師指派的任務(wù)。超聲科登記員及護(hù)士職責(zé)

1、主動(dòng)、熱情、細(xì)致地做好服務(wù)窗口工作。

2、負(fù)責(zé)登記、預(yù)約、存放、發(fā)報(bào)告、工作量統(tǒng)計(jì)，資料歸檔保管 及借片工作。

3、負(fù)責(zé)領(lǐng)取保管藥品、器械以及器械消毒，及時(shí)補(bǔ)充急救藥品器及氧氣等。

4、負(fù)責(zé)各項(xiàng)特檢及介入治療的預(yù)約，為患者做好酒精及造影劑過 敏試驗(yàn)及檢查操作等各項(xiàng)工作。

5、負(fù)責(zé)做好與患者溝通工作，特檢如超聲造影檢查時(shí)遇有造影劑 過敏反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)師做好搶救工作。夜班醫(yī)師崗位職責(zé)

1．負(fù)責(zé)當(dāng)班時(shí)間(11:30AM-2:OOPM;5:OOPm-8:OOAm)的急診超聲 及心電圖診斷報(bào)告的書寫工作。

2．負(fù)責(zé)科內(nèi)安全保衛(wèi)工作，堅(jiān)守工作崗位。

3．遇有疑難病例，必須請(qǐng)示二線值班醫(yī)師。超聲科進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定

1．進(jìn)修人員憑單位介紹信和“進(jìn)修通知”在規(guī)定時(shí)間內(nèi)來我院醫(yī)教

科報(bào)到后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)來我科報(bào)到。

2．來我科進(jìn)修人員自備口罩、工作服、聽診器等學(xué)習(xí)和生活用品。3．進(jìn)修期自報(bào)到之日算起，到期即辦理離院手續(xù)，所有缺勤概不延

長進(jìn)修時(shí)間。4．進(jìn)修期間，考勤由我科負(fù)責(zé)，無探親假及婚產(chǎn)假。事假：一天以

內(nèi)由進(jìn)修負(fù)責(zé)老師批準(zhǔn)，三天以內(nèi)由科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；

三天以上由原單位證明，科主任簽署意見后，醫(yī)教科批準(zhǔn)。

5．病假：憑我院副主任以上醫(yī)師診斷證明，科主任批準(zhǔn)報(bào)醫(yī)務(wù)科備

案，假期未銷者，按超假論處。

6．事假、病假累計(jì)一個(gè)月以上者，停止其進(jìn)修。因公請(qǐng)假，應(yīng)出示

選送單位院長批準(zhǔn)證明，我科同意后，再與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系并同意后

方可批準(zhǔn)，時(shí)間不能超過一個(gè)月。

7．進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修費(fèi)用按醫(yī)院規(guī)定繳納，務(wù)必于報(bào)到時(shí)一次付清。8．按申請(qǐng)進(jìn)修計(jì)劃，我科室進(jìn)修時(shí)間為六個(gè)月至一年。進(jìn)入科室后，應(yīng)立即制定個(gè)人進(jìn)修計(jì)劃交帶教老師，上班一周內(nèi)完成摸底考試。9．在我科進(jìn)修期間，嚴(yán)格按照排班表上班，不遲到早退。對(duì)待病人

熱情周到。值班暫時(shí)從晚上七點(diǎn)至十點(diǎn)。

10.進(jìn)修醫(yī)師必須自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，尊重老師，服從管理，愛護(hù)公物。對(duì)犯有錯(cuò)誤、累教不改或違法亂紀(jì)、情節(jié)嚴(yán)重者停止 進(jìn)修，退回原單位。

11.積極參加我院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格履行自己職責(zé)，遇有疑難問題及時(shí)

向帶教老師或上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

12,進(jìn)修人員在我科進(jìn)修期間，因不請(qǐng)教帶教老師、擅自處理病人而

引起醫(yī)療糾紛者，所造成經(jīng)濟(jì)損失由其本人承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療事故

者，其本人承擔(dān)法律責(zé)任。

13.進(jìn)修人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院集體宿舍管理規(guī)定。

14.進(jìn)修期滿，填寫鑒定表，由科室考核、鑒定、主任簽名，醫(yī)教科

蓋章后帶回原單位。離院前，本人持鑒定表，還清所借物品，在 醫(yī)教科辦理離院手續(xù)。超聲介入診斷治療工作制度

1．進(jìn)行超聲介入診斷治療工作人員應(yīng)該具備高度的責(zé)任心，掌 握豐富的專業(yè)知識(shí)，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，思維敏捷，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急 能力。

2．進(jìn)入超聲介入治療室的工作人員必須穿戴好工作服，戴好口 罩、帽子，治療前必須洗手。

3．嚴(yán)格控制超聲介入治療室內(nèi)人口密度和流量，凡進(jìn)入超聲介 入治療室的見習(xí)參觀人員，必須嚴(yán)格遵守超聲介入治療室的參觀規(guī)定 和接受治療人的指導(dǎo)，不得隨意走動(dòng)，非值班人員不得擅自進(jìn)入超聲 介入治療室，一切私物不得帶入治療室。

4．超聲介入治療室內(nèi)一切物品、儀器、藥品應(yīng)該分類、定位放 置，專人保管，定時(shí)檢查、檢修，以保證實(shí)用，用后及時(shí)補(bǔ)充歸還。

5．超聲介入室隨時(shí)保持室內(nèi)清潔，每日濕式清掃2次，操作前 紫外線照射1次，每月細(xì)菌培養(yǎng)一次。

6．超聲介入治療室人員操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，治療室內(nèi) 的無菌物與有菌物分開放置，一切無菌物品用專用柜存放，標(biāo)簽清晰，及時(shí)處理、更換已過期的無菌物品。

7．進(jìn)行超聲介入治療工作時(shí)，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，不得閑談，嚴(yán)格執(zhí)行 查對(duì)制度。

8．介入超聲是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)工作，治療室內(nèi)必備常規(guī)搶救器械、藥品，以便及時(shí)應(yīng)用，并由專人負(fù)責(zé)檢查，保證藥品齊全，保持在備 用狀態(tài)。

9．超聲介入治療應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌癥，治療前認(rèn)真準(zhǔn)備，包括病人以及術(shù)前檢查和用藥，充分考慮介入操作的風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)持有創(chuàng) 檢查、治療前簽字制度，防患于未然。

10.認(rèn)真做好術(shù)后處理工作，做好手術(shù)和治療記錄。規(guī)章制度

1．接受臨床申請(qǐng)單，預(yù)約安排患者，并發(fā)出手術(shù)通知單，通知病房有關(guān)醫(yī) 師、患者以及麻醉科（若需要靜脈麻醉）。

2．治療前，超聲醫(yī)師必須掌握患者的病史和病情，了解臨床的要求，明確 介入操作的目的。主操作醫(yī)師至少提前1-2天對(duì)患者要進(jìn)行一次專門的超聲檢查，具體了解病灶或目標(biāo)情況，確定穿刺途徑，擬定操作程序。對(duì)于病灶顯示不清或 無安全穿刺途徑者，則視為禁忌證，通知臨床主管醫(yī)師和患者，并取消手術(shù)安排。

3．工作時(shí)間，非有關(guān)人員不得進(jìn)入介入超聲室；非有關(guān)操作人員不得進(jìn)入 主操作間。

4．進(jìn)入主操作間以前須換鞋，著洗手衣，戴帽子及口罩。

5．操作室內(nèi)保持安靜，不得大聲說話、聊天說笑。

6．每次介入操作過程中一定要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)要求：從皮膚消毒、超聲 引導(dǎo)顯示病灶、定位、瞄準(zhǔn)、穿刺及病灶處理，直至最后出針。要求操作人員精 力集中，配合默契，動(dòng)作連貫，準(zhǔn)確高效完成。

7．須接臺(tái)手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o感染患者在先，有感染患者，在后做的原則。

8．治療后，介入室要及時(shí)通風(fēng)、清潔、消毒、保持清潔，物品到位。

9．為取活檢做診斷的患者一般可以以門診方式進(jìn)行；囊腫、膿腫及良性腫 瘤患者的介入治療，可以門診方式也可以住院方式進(jìn)行，酌情而定：惡性腫瘤患 者的介入治療，原則上應(yīng)住院后再進(jìn)行。工作人員配備

介入超聲屬侵入性方法，相當(dāng)于一種精確的小手 術(shù)，其核心內(nèi)容有兩點(diǎn)：

其一精確的超聲引導(dǎo)技術(shù)；

其二，直接有效的介入診斷或治療技術(shù)。因此，有關(guān)操作人員必須具備較好的超聲成像的基礎(chǔ)理論知 識(shí)、較豐富的臨床超聲檢查經(jīng)驗(yàn)以及較全面的有關(guān)疾 病的臨床診斷及治療知識(shí)。介入超聲技術(shù)的實(shí)施如同 外科手術(shù)一樣，須主操作者與助手密切配合協(xié)作，以保證整個(gè)操作過程能順利、準(zhǔn)確地完成。同時(shí)所有 工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)要求，養(yǎng)成良好 的無菌操作習(xí)慣。

根據(jù)介入超聲專業(yè)的要求，工作人員的基本配備 建議如下：超聲醫(yī)師或技師1名，負(fù)責(zé)超聲引導(dǎo)技術(shù)，進(jìn)行術(shù)前定位、術(shù)中引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入靶目標(biāo)，監(jiān)視介 入處理的全過程，自始至終保證超聲引導(dǎo)的準(zhǔn)確性，是主操作者的密切助手；介入操作醫(yī)師1名，直接完 成介入的具體操作過程，是患者的主管醫(yī)師，負(fù)責(zé)掌 握病情、決策介入方案，并組織實(shí)施完成；巡回護(hù)士 1名，負(fù)責(zé)治療前患者的準(zhǔn)備，如治療前打針、輸液 及血壓和脈搏測(cè)量等，術(shù)中保障用藥及器材的供給，治療后幫助觀察及護(hù)送患者；其他人員1名，負(fù)責(zé)超 聲圖象記錄，幫助調(diào)節(jié)聲像圖，以及操作各種介入治 療儀器；需實(shí)施靜脈麻醉時(shí)，由麻醉科派醫(yī)師進(jìn)入介 入室完成麻醉工作。

特檢科大型儀器設(shè)備日常維護(hù)管理制度

為協(xié)助器械科保證我科室大型儀器設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，特制定一下制 度：

l、我科室設(shè)專職或兼職管理人員，負(fù)責(zé)大型儀器設(shè)備日常管理工 作。并建立儀器設(shè)備總帳。

2、大型精密貴重儀器設(shè)備指定專人日常維護(hù)，負(fù)責(zé)每周定期日常 清潔維護(hù)，檢查各部件完好情況，檢查功能執(zhí)行情況，如有異常請(qǐng)示 科主任后，2小時(shí)內(nèi)和器械科取得聯(lián)系。制定操作規(guī)程，使用人員必須 經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，方可上崗操作。

3、儀器設(shè)備資料交醫(yī)院檔案室統(tǒng)一管理，包括產(chǎn)品樣本，使用和 維修手冊(cè)、線路圖及其他有關(guān)資料；

4、操作規(guī)程、維護(hù)保養(yǎng)制度、應(yīng)用質(zhì)量檢測(cè)、計(jì)量、使用維修記 錄及調(diào)劑、報(bào)廢情況記載等管理資料由器械科管理。

5、我科主要負(fù)責(zé)加強(qiáng)儀器設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作，并定期對(duì)儀 器設(shè)備的安全使用情況進(jìn)行檢查，提出意見或建議。

6、日常維護(hù)保養(yǎng)工作作相關(guān)記錄，記入保養(yǎng)工作記錄表。超聲科安全管理制度

1、各診室貴重儀器設(shè)專人保管制度，嚴(yán)格操作規(guī)程禁止非本室人 員亂動(dòng)儀器。

2、工作完畢應(yīng)注意關(guān)閉電源，關(guān)好穩(wěn)壓器。節(jié)假日應(yīng)切斷電源，避免意外事故。

3、加強(qiáng)防火意識(shí)，禁止儀器室內(nèi)吸煙。

4、發(fā)現(xiàn)不安全苗頭，由科內(nèi)安全員負(fù)責(zé)及時(shí)檢查，并與器械科、電工科聯(lián)系檢修。

5、注意防盜，下班后關(guān)好門窗。超聲科儀器定期校正和維護(hù)記錄：

超聲科每臺(tái)儀器均由專人保管及維護(hù)，資料記錄均掛 在每臺(tái)儀器上。

第二篇：超聲科質(zhì)量控制制度分析

超聲科質(zhì)量控制制度

超聲科質(zhì)量管理與質(zhì)量控制的宗旨

1、提高超聲醫(yī)學(xué)診斷水平

2、充分發(fā)揮彩超設(shè)備的效能

3、提高影像質(zhì)量

4、利用科學(xué)的檢測(cè)方法，使超聲技術(shù)由經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型轉(zhuǎn)化

5、努力提高超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)隊(duì)伍的自身素質(zhì)

超聲科質(zhì)量管理方案

一、科內(nèi)成立質(zhì)量監(jiān)控管理小組

組成成員由科主任和副主任以及有關(guān)人員（副主任醫(yī)師、主治醫(yī) 師）組成。

組長：平杰

質(zhì)控員：張秉宜

成員：張玲 王旭 劉三英 高曉艷 張毅

職責(zé)：平杰、張玲、張秉宜、劉三英負(fù)責(zé)診斷報(bào)告書寫、描述、結(jié)論等監(jiān)控，對(duì)差錯(cuò)、漏診、誤診現(xiàn)象及時(shí)修正，并督促做好每月的 質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)告，《報(bào)告質(zhì)量控制表》、《差錯(cuò)分析》、《陽性病例登記》、《疑難病例討論》、《超聲診斷與手術(shù)符合率》、《危急值登記本》、《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本》等登記本記錄。每季度一次總結(jié)，并安排科內(nèi)診斷質(zhì)量報(bào)告會(huì)議。

高曉艷、張毅負(fù)責(zé)歸納病例、追蹤病例，并做好記錄，每季度安 排一次到二次追蹤病例的全科講座。

張秉宜全面負(fù)責(zé)診斷質(zhì)量的監(jiān)控，督促并參與完成科內(nèi)診斷質(zhì)量控制體系各項(xiàng)任務(wù)。

二、質(zhì)量監(jiān)控制度及具體措施

1、超聲科全體工作人員，必須以質(zhì)量為中心任務(wù)，作到登記、編

號(hào)、歸檔準(zhǔn)確；每張?jiān)\斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，標(biāo)點(diǎn)正確，診斷確切，言簡意賅，簽字清楚。

2、為保證打印報(bào)告質(zhì)量，由科主任進(jìn)行每月統(tǒng)計(jì)；對(duì)診斷病人多 質(zhì)量好、報(bào)告報(bào)廢率低者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)發(fā)生錯(cuò)號(hào)、報(bào)告報(bào)廢率高者等 分清情況，扣除有關(guān)人員獎(jiǎng)金。

3、凡經(jīng)醫(yī)學(xué)正規(guī)學(xué)校畢業(yè)的醫(yī)師分配來科工作者，必須熟悉各機(jī)房機(jī)器性能及操作后方可上崗工作，凡未經(jīng)專業(yè)學(xué)校畢業(yè)和專業(yè)培訓(xùn)及未取得相應(yīng)技術(shù)職稱或大型醫(yī)療設(shè)備上崗證者，暫不能進(jìn)入彩超及介入室工作。

4、診斷醫(yī)生按各級(jí)各類人員職責(zé)安排工作，凡沒有取得報(bào)告權(quán)的 醫(yī)師診斷報(bào)告必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下書寫，由上級(jí)醫(yī)師簽字后發(fā)出．

5、建立科主任或主治醫(yī)師以上人員主持集體學(xué)習(xí)制度，疑難病例 討論制度，作好討論記錄，建立疑難病例討論記錄本。

6、建立每月診斷追蹤制，每月初到病案室將超聲檢查與有關(guān)手術(shù)、病理結(jié)果進(jìn)行隨訪登記，以及電話隨訪重點(diǎn)病例，每月反饋，每季度 將追蹤結(jié)果中誤診或和診斷不確切病例進(jìn)行全科讀片從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。建立影像診斷與手術(shù)符合率追蹤本、疑難重點(diǎn)病例追蹤隨訪本。建立每月診斷報(bào)告質(zhì)量控制表，由質(zhì)控員每月隨機(jī)抽取每個(gè)亞專業(yè)組一名醫(yī)生2份診斷報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，找出問題所在，并及時(shí)反饋相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行整改。建立《診斷報(bào)告質(zhì)量控制表》。

7、科內(nèi)建立質(zhì)量差錯(cuò)登記本，登記事件經(jīng)過，詳細(xì)分析，每月統(tǒng)計(jì)，月終將各種差錯(cuò)對(duì)照獎(jiǎng)金分配方案條例扣發(fā)當(dāng)事者相應(yīng)的獎(jiǎng)金。建立差錯(cuò)事故登記本。

8、每月不定期地向臨床科室征求有關(guān)超聲診斷質(zhì)量意見，向科室 宣讀并提出改進(jìn)措施。建立臨床科室征求意見登記本。

9、科主任或責(zé)任醫(yī)師對(duì)每日疑難病例的檢查診斷診斷報(bào)告進(jìn)行審 查，對(duì)影像顯示病變不甚清楚者，必須經(jīng)復(fù)查后再寫診斷報(bào)告。

10、為保證科內(nèi)急診工作質(zhì)量，科內(nèi)每日常設(shè)二線值班人員，值班醫(yī)師對(duì)其急診中的疑難病例必須請(qǐng)示送上級(jí)醫(yī)師處理后方可書寫報(bào)

告，二線值班醫(yī)師必須在崗盡責(zé)。

1l、為保證超聲診斷質(zhì)量，應(yīng)嚴(yán)格履行各級(jí)各類人員職責(zé)，全科 必須服從科主任領(lǐng)導(dǎo)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作。

12、科室制定超聲科管理制度、質(zhì)量控制制度、設(shè)備運(yùn)行、安全 防護(hù)、應(yīng)急等相關(guān)制度，使科室管理達(dá)到科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、正規(guī)化。

13、每季度至少召開一次科內(nèi)質(zhì)量控制會(huì)議，每半年至少召開一 次與臨床科室的聯(lián)席會(huì)議，有收集意見渠道，有記錄。

超聲科醫(yī)療質(zhì)量與安全制度

1．各項(xiàng)超聲檢查須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。急診病人隨到隨檢。各種特殊介入超聲，應(yīng)事先預(yù)約。

2．重要檢查由二名醫(yī)師共同確定診斷。

3．重危或做介入超聲的病人，必要時(shí)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢 查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。

4．超聲診斷要密切結(jié)合臨床、進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告，應(yīng) 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

5．超聲圖文工作PACS系統(tǒng)是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué) 科研都有重要作用。全部超聲圖文資料儲(chǔ)存與PACS系統(tǒng)云端，由超聲科及信息科統(tǒng)一管理。

6．每天集體討論，經(jīng)常研究診斷中存在問題，解決疑難問題，不 斷提高工作質(zhì)量。

7．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用電安全、嚴(yán)防差錯(cuò)事故。彩超機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。

超聲科診斷報(bào)告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、診斷報(bào)告書寫質(zhì)量要求

1、“一般資料”項(xiàng)目要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病床、門診號(hào)、超聲號(hào)、報(bào)告日期。

2、“檢查名稱及部位和檢查方法”要具體說明。

3、“影像學(xué)表現(xiàn)”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)者的部位、形態(tài)、大小、邊緣、輪廓、鄰近結(jié)構(gòu)改 變，以及超聲影像等的密度或信號(hào)改變等一一加以描述。

4、“影像學(xué)診斷”一般為一個(gè)或幾個(gè)疾病的名稱。

5、“醫(yī)師簽名要包括書寫報(bào)告者和簽核報(bào)告者。

一、診斷質(zhì)量要求

1、影像診斷與手術(shù)符合率≥90%。

2、彩超檢查陽性率≥60%，B超檢查陽性率≥50%。

三、隨訪質(zhì)量要求

1、隨訪要有書面記錄，資料要齊全。

2、隨訪項(xiàng)目包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、門診號(hào)、超聲號(hào)、病理號(hào)、手術(shù)日期、影像檢查名稱和診斷、手術(shù)記錄、病理表現(xiàn)與診斷、書寫及簽核報(bào)告醫(yī)師姓名記錄和隨訪者簽名。

四、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

按“超聲診斷報(bào)告質(zhì)量檢查記錄表”要求評(píng)分。按照楣欄（4分），邏輯性（3分），描寫（3分），結(jié)論（8分），簽名（2分）等每月由責(zé)任醫(yī)師抽查各亞專業(yè)組一名醫(yī)生兩份診斷報(bào)告份進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果須為中+以上。

超聲科管理人員分工及職責(zé)

科主任：平杰

副主任：張玲

張秉宜

診斷質(zhì)量控制小組組長：張秉宜

診斷質(zhì)量控制小組組成員：平杰、張玲、張秉宜、劉三英

科主任職責(zé)：全面負(fù)責(zé)本科教學(xué)、醫(yī)療、科研、進(jìn)修培訓(xùn)、行政 管理工作，并督促各種工作的實(shí)施完成情況。副主任協(xié)助、分管以上 工作。

診斷質(zhì)量控制小組組長職責(zé)：負(fù)責(zé)檢查診斷報(bào)告質(zhì)量，完成質(zhì)量控 制體系，建立獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)格把好診斷質(zhì)量關(guān)。各位成員協(xié)助以上工 作。

超聲科疑難病例討論制度

1、疑難病例一般在科內(nèi)討論，每月一次科內(nèi)重點(diǎn)疑難病例討論時(shí)間。由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師提前收集病例做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)相關(guān)臨床資料和既往檢查資料的收集，并作好發(fā)言準(zhǔn)備。若遇有特殊病例，需要臨床醫(yī)師參加時(shí)，則邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。若疑難病例需要外院專 家會(huì)診時(shí)，則請(qǐng)外院相關(guān)放射診斷專家會(huì)診，再綜合診斷意見。

2、疑難病例討論會(huì)前指定專人對(duì)每次討論的病例做好記錄，對(duì)其 相關(guān)影像資料記錄歸檔。

3、疑難病例討論時(shí)由科主任或副主任醫(yī)師職稱以上人員主持，當(dāng) 住院醫(yī)師介紹病史和基本影像表現(xiàn)及結(jié)論后，安排其他醫(yī)師發(fā)言，進(jìn) 一步分析討論病例，并負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷等方面的問題 并提出分析意見和考慮的診斷結(jié)論意見。

4、每季度安排一名住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師，根據(jù)臨床 病例追蹤情況，負(fù)責(zé)選擇本季度疑難和典型病例，查閱相關(guān)文獻(xiàn)和資 料，與科主任協(xié)商，確定專題內(nèi)容，組織科內(nèi)人員專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

重點(diǎn)病例隨訪與反饋訪制度

1、為提高科內(nèi)人員的學(xué)術(shù)水平，超聲科應(yīng)對(duì)少見及疑難病例及手術(shù)病例進(jìn)行記錄和隨訪。

2、隨訪工作實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的專人負(fù)責(zé)制。

3、科內(nèi)派專人負(fù)責(zé)定期（一個(gè)月）對(duì)手術(shù)或臨床證實(shí)的病例進(jìn)行隨訪。并記錄、評(píng)定診斷符合率。

4、科內(nèi)派專人對(duì)未能在本院手術(shù)病例進(jìn)行電話隨訪

5、科內(nèi)定期（半年）對(duì)漏診、誤診及手術(shù)證實(shí)病例進(jìn)行集體討論大會(huì)，不斷總結(jié)提高。

手術(shù)病例追蹤隨訪制度

1、凡在超聲科進(jìn)行影像檢查的手術(shù)科室病例，經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢組病理檢查證實(shí)、或外院手術(shù)證實(shí)的病例，均列為手術(shù)病例追蹤對(duì)象。經(jīng)病理證實(shí)與影像學(xué)診斷相符者視為診斷符合。

2、科室明確分工，由指定住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，每月安排人員到病案室或病理科對(duì)各系統(tǒng)的手術(shù)病例追蹤并做好記錄，并對(duì)疑難病例及 重點(diǎn)病例不定期進(jìn)行電話聯(lián)系，追蹤隨訪在外院的手術(shù)病理結(jié)果，并 做好記錄。

3、對(duì)追蹤結(jié)合進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)影像診斷與手術(shù)后結(jié)果的符合率。并每季度疑難病例討論時(shí)安排時(shí)間在科內(nèi)進(jìn)行反饋，提高全科人員對(duì) 疾病的認(rèn)識(shí)和診斷能力。

超聲科管理制度

第一節(jié)

超聲科組織管理制度

一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。實(shí)施超聲科主任對(duì)超聲 科各個(gè)部門（包括普通B超、彩超、心電圖、超聲介入治療等）的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。

二、副主任協(xié)助科主任工作。

三、鼓勵(lì)高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入鉆研、培養(yǎng) 成某一方面的專家。技術(shù)人員實(shí)施相對(duì)固定，定周輪轉(zhuǎn)，能夠掌握超 聲科各種設(shè)備的操作、使用，實(shí)現(xiàn)一專多能。

四、全面抓好科室的各項(xiàng)質(zhì)量管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。科主任要全面管 理好各崗位人員的工作，有計(jì)劃地安排好各級(jí)人員的專業(yè)培養(yǎng)和提高。

第二節(jié)

登記室管理制度

一、根據(jù)臨床醫(yī)師對(duì)疾病要求開出不同的部位，按照價(jià)格表給出 正確價(jià)格。對(duì)檢查有不明之處及時(shí)請(qǐng)示本科醫(yī)師。

一、核對(duì)病人姓名，性別，年齡，科室，床號(hào)，住院號(hào)，、檢查部位及核實(shí)收費(fèi)，登記記錄并將所有資料輸入電腦。

三、為受檢病人指明所要檢查的診室并做好耐心講解工作。

四、對(duì)申請(qǐng)檢查患者，詳細(xì)交待檢查前準(zhǔn)備事項(xiàng)。

五、堅(jiān)守崗位，主動(dòng)、熱情、耐心等待前來檢查的患者，有問必 答，樹立超聲科良好窗口形象。

第三節(jié)資料存檔保管制度

一、B超、彩超檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單、超聲圖文等資料要保存三年。

二、超聲檢查資料要有專門儲(chǔ)藏場地，專人負(fù)責(zé)，保證資料完整，不得遺失破損。

三、及時(shí)查找，明確去向。

四、每天整理，匯總，歸類。

五、遇有借閱，要辦好借片手續(xù)。定期催還，如遇遺失，及時(shí)落 實(shí)責(zé)任，作好記錄。

第四節(jié)

診斷室管理制度

一、非工作人員不得進(jìn)入機(jī)房，工作期間不得在機(jī)房內(nèi)喧嘩，保

持工作環(huán)境安靜。

二、機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁吃零食，保持機(jī)房整潔。

三、工作人員不得擅自使用機(jī)器做工作以外的病人，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)懲不怠。

四、工作人員在工作期間，應(yīng)注意安全，防止意外情況發(fā)生。

五、維持機(jī)房溫度和濕度恒定，保證機(jī)器處于正常工作環(huán)境。

六、工作人員應(yīng)愛護(hù)公物，耦合劑等彩超室一切附屬消耗品應(yīng)放

在指定位置，不得亂放。

七、工作人員應(yīng)在每日工作結(jié)束前，對(duì)儀器進(jìn)行正常程序關(guān)機(jī)。

八、操作診斷醫(yī)生的工作應(yīng)遵守操作規(guī)程。

九、應(yīng)定期對(duì)機(jī)器做清潔、正常保養(yǎng)等日常維護(hù)工作，并做好記錄。

十、所有病人資料應(yīng)及時(shí)保存，防止丟失。

第五節(jié)

疑難病例討論制度

一、定期舉行疑難病例討論或每天上機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)選取疑難病例，展 開科室內(nèi)討論。

二、定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合討論。明確分工，專人負(fù)責(zé)各 系統(tǒng)的病例，準(zhǔn)備討論內(nèi)容并負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室人員共同討論。

三、疑難介入手術(shù)病例多科室聯(lián)合讀片，制訂最佳手術(shù)方案，并 報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

四、討論時(shí)值班醫(yī)師匯報(bào)病史，分析影像，得出初步結(jié)論，并提 出需解決或存在的疑問，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步分析病例，綜合各種影像信息，相互印證；做出最終結(jié)論。

五、專人負(fù)責(zé)記錄疑難病例結(jié)果。

第六節(jié)

手術(shù)隨訪制度

明確分工專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)疾病的手術(shù)病例追查并作記錄，每周兩次安排人員負(fù)責(zé)手術(shù)病例追查。登記疑難病例定期安排醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或臨床隨訪。定期或不定期進(jìn)行手術(shù)隨訪結(jié)果討論，定期統(tǒng)計(jì)影像診斷的正確率。

第七節(jié)

設(shè)備維修保養(yǎng)制度

一、設(shè)備定期維護(hù)（每三個(gè)月進(jìn)行一次）

l、設(shè)備機(jī)械性能維護(hù)：安全裝置檢查，各機(jī)械限位裝置有效性檢 查，各種運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。

2、設(shè)備電氣性能維護(hù)；各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，探頭、電纜線 檢查。

3、每周對(duì)高檔彩超進(jìn)行一次綜合檢查。

二、日常維護(hù)（每日進(jìn)行）

1、每日開機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常：有無提示錯(cuò)誤等，如有必須 先排除。

2、對(duì)于B超及彩超開機(jī)前必先預(yù)熱后才能工作。對(duì)于高檔 彩超工作前先查看各種儀表盤及按鍵情況。

3、每日工作完后，需清洗機(jī)器上的臟物和血跡等。

4、每天使用完機(jī)器后，應(yīng)在大型儀器使用維修登記本上進(jìn)行相關(guān)記錄。

第八節(jié) 超聲介入室消毒隔離制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī) 程。

2、設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩，帽子，洗手（按 外科手術(shù)規(guī)程。

3、凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管針具不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。

4、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的藥產(chǎn)品，其說明書未規(guī)定一次性 使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染，清洗，滅菌的程序進(jìn)行處理。

(1)導(dǎo)管針具應(yīng)編號(hào)，記錄使用情況。

(2)用過的各類導(dǎo)管針具經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

(3)傳染病人用過的導(dǎo)管針具不得重復(fù)使用。

5、每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周犬掃除一次，保待室內(nèi)清潔干燥

6、隔離病人所需的一切用品必須與普通病人分開放置，使用，處理。

7、每次操作后作好終末消毒處理。

8、常規(guī)每天空氣消毒一次；必要時(shí)隨時(shí)消毒，并記錄在冊(cè)。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時(shí)，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。

9、每月監(jiān)測(cè)：手指，空氣，消毒液，操作臺(tái)。

10、保證濾風(fēng)機(jī)暢通。

第九節(jié) 進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生管理制度

1、嚴(yán)格管理進(jìn)修、實(shí)習(xí)生，高標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)修實(shí)習(xí)生。

2、安排專人負(fù)責(zé)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的管理，制訂合理的進(jìn)修實(shí)習(xí)計(jì)劃。

3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)生在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下參與日常工作，學(xué)習(xí)各種臨床 檢查技能。

4、上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生超聲診斷報(bào)告的書寫。

5、定期給進(jìn)修、實(shí)習(xí)生上課，提高進(jìn)修、實(shí)習(xí)生理論水平。

6、建立進(jìn)修、實(shí)習(xí)生管理制度，鍛煉進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的超聲影像認(rèn) 識(shí)能力，提高進(jìn)修、實(shí)習(xí)生實(shí)踐能力。

7、建立進(jìn)修、實(shí)習(xí)生請(qǐng)假制度，請(qǐng)假一周，應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

超聲科工作制度

1、各項(xiàng)超聲檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。急診者應(yīng)在申 請(qǐng)單上注明“急”或“ST”字樣，并隨到隨查。各種特殊檢查如介入治療等，應(yīng)事先預(yù)約。

2、重要檢查由二名醫(yī)師共同確定診斷方案。特檢和重要會(huì)診，要 等診斷完善后方囑病人離開。

3、重危或做特殊造影的病人，必要時(shí)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢 查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。

4、超聲診斷要密切結(jié)合臨床、進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告，應(yīng) 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

5、每周集體討論一周來重點(diǎn)病例，經(jīng)常研究診斷方案，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

6、嚴(yán)格查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

7、注意用電安全、嚴(yán)防差錯(cuò)事故。彩超機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期 進(jìn)行檢修。

超聲科大型設(shè)備上崗制度

為保障醫(yī)用設(shè)備使用質(zhì)量和安全，根據(jù)大型設(shè)備的相關(guān)管理規(guī) 定，大型設(shè)備上崗人員必須通過相應(yīng)設(shè)備的上崗證考試合格。我院規(guī) 定醫(yī)師經(jīng)過科內(nèi)考核，參加省衛(wèi)生廳裝備處的CDFI培訓(xùn)并考試合格，取得CDFI醫(yī)師上崗證之后才有資質(zhì)操作和管理相應(yīng)的設(shè)備，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格的CDFI醫(yī)師，經(jīng)過科內(nèi)考核，安排參加省衛(wèi)生廳裝備處的培訓(xùn)并考試合格，取得CDFI醫(yī)師上崗證之后才能簽發(fā)CDFI檢查的報(bào)告。

超聲科值班、交接班制度

一、超聲科醫(yī)師值班交、接班制度

1、超聲科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)一線和二線醫(yī)師值班。原 則上應(yīng)由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師任一線值班、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師任二線。值班醫(yī)師條件：獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后可參加一線單獨(dú)值班。

2、值班醫(yī)師應(yīng)提前15分鐘到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。交班時(shí)應(yīng)巡視B超室、彩超室、介入室等，并與上述各檢查室醫(yī)師做好交接班。對(duì)急危重病人應(yīng)協(xié)助交班醫(yī)師快速處理和解決，將急危重病人情況和處理事項(xiàng)重點(diǎn)扼要記入交班簿。對(duì)回科加照、詢問病史等，原則上由白班醫(yī)師負(fù)責(zé)通知患者，若因種種原因沒能或無法通知到的病人，值班醫(yī)師應(yīng)作好交班記錄。

3、應(yīng)與二線醫(yī)師聯(lián)系負(fù)責(zé)準(zhǔn)備次日討論的重點(diǎn)或疑難病例，應(yīng)遵循《疑難病例討論制度》負(fù)責(zé)完善或補(bǔ)充住院討論病例的病史、認(rèn)真全面收集相關(guān)信息，作好發(fā)言準(zhǔn)備。負(fù)責(zé)當(dāng)天各檢查室陽性病例數(shù)及陽性率的統(tǒng)計(jì)并作好記錄，負(fù)責(zé)認(rèn)真記錄加班、拖班的人員的名單、事由和時(shí)間。

4、值班人員必須嚴(yán)格按應(yīng)急處理流程辦事。

5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)二線醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，夜間原則上要求在值班室留宿，并保持二十四小時(shí)電話暢通，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況，須向科內(nèi)二線醫(yī)師或科主任報(bào)告，協(xié)調(diào)安排I作，避免影響工作。

7、每日晨，值班醫(yī)師負(fù)責(zé)交清急危重病人處理情況以及尚待處理的工作。負(fù)責(zé)將當(dāng)天未完成的各檢查室的檢查項(xiàng)目，事由向全科交班。

8、負(fù)責(zé)將當(dāng)日急診報(bào)告的申請(qǐng)單歸類交給各檢查室。患者的檢查報(bào)告原則上不能超過兩天

9、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)師值班室的清潔。

超聲科行為道德守則

一、以患者為中心，對(duì)患者一視同仁，滿腔熱忱，耐心細(xì)致，周到認(rèn)真，尊重患者隱私。努力提高工作效率，縮短患

者等候報(bào)告時(shí)間。

二、遵紀(jì)守法，廉潔奉公，不以醫(yī)謀私。

三、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，一絲不茍。在工作中嚴(yán)禁弄虛作假、編造數(shù)

據(jù)與結(jié)果；嚴(yán)禁發(fā)放虛假報(bào)告。

四、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和規(guī)章制度；認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量控制方

案；對(duì)可疑結(jié)果應(yīng)認(rèn)真復(fù)查，并與經(jīng)治醫(yī)師取得聯(lián)系；

不隱瞞工作中的問題和差錯(cuò)，以使及時(shí)糾正。

五、嚴(yán)格工作紀(jì)律，不遲到早退，不擅離工作崗位；上班時(shí)

間不聊天，不干私活。

六、努力學(xué)習(xí)，不斷掌握行理論，新技術(shù)，并主動(dòng)和臨床相

關(guān)科室聯(lián)系，介紹新開展的項(xiàng)目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意對(duì)患者及自身保護(hù)。

八、工作時(shí)著裝工作服，儀表整潔，舉止端莊言行文明。尊重同行，團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相幫助，共同提高。

超聲科主任崗位職責(zé)

在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本學(xué)科的建設(shè)及日常行政管理，負(fù)責(zé)本科室的思想、業(yè)務(wù)、質(zhì)量控制、行政管理和教學(xué)科研等各項(xiàng)工作。

一、日常行政工作：

1、二十四小時(shí)保持通信通暢，保證和醫(yī)院、科室的聯(lián)系；

2、堅(jiān)守崗位、行政管理等公務(wù)活動(dòng)交待去向，遵守外出審批手續(xù)；

3、遵守干部組織原則，令行禁止；

二、履行職責(zé)：

1、參加一線醫(yī)療診斷治療工作。

2、對(duì)照臨床要求，執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制。

3、每年十一月制訂科室工作計(jì)劃，組織實(shí)施，督促工作計(jì)劃和醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行，每半年按期（5月及1 1月兩次）總結(jié)匯報(bào)。

4、組織調(diào)動(dòng)本學(xué)科人員及資源，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的意見。確定本科人員學(xué)習(xí)、進(jìn)修、輪換、值班、會(huì)診、休假等，保證醫(yī)療及相關(guān)服務(wù)的正常進(jìn)行。

5、審查、申請(qǐng)本科室器材、設(shè)備及易耗品和報(bào)銷，組織檢查儀器設(shè)備的使用、保管及維護(hù)情況。

6、組織實(shí)施及時(shí)完成醫(yī)院下達(dá)的指令性任務(wù)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、制定修改醫(yī)療質(zhì)量管理制度并加以落實(shí)；

2、督促本科室各級(jí)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，督促相關(guān)人員做好質(zhì)量控制。經(jīng)常檢查各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)，制定預(yù)防缺陷的各種措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3、組織并監(jiān)督每天隨訪工作的開展并審查相關(guān)記錄，每月最后一個(gè)周四下午召開超聲科醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議，并檢查相關(guān)記錄； 定期組織本科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練和技術(shù)考核，積極指導(dǎo)、培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)生和業(yè)務(wù)骨干；引進(jìn)國內(nèi)外新技術(shù)，開展新項(xiàng)目，并不斷改進(jìn)檢查方法，組織資料積累與登記。定期與臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。參加臨床會(huì)診和疑難病例討論。擔(dān)任教學(xué)，組織對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)考核。

超聲科副主任（醫(yī)師）崗位職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)參與及指導(dǎo)本專業(yè)的診療、教學(xué)和科研工作。

2、解決疑難問題，參加臨床會(huì)診、疑難病例的討論，負(fù)責(zé)報(bào)告質(zhì)量的檢查。負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的診斷、治療及特殊診療操作。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，積累資料，及時(shí)總結(jié)，撰寫論文。

4、擔(dān)任教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)，配合科室

主任做好各類技術(shù)人員的培養(yǎng)。

5、加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，征求意見，提高診斷符合

6、完成領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)的其他指令性任務(wù)。超聲科主治（住院）醫(yī)師崗位職責(zé)

1、在科主任和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、負(fù)責(zé)本專業(yè)日常診療工作，對(duì)病人進(jìn)行仔細(xì)檢查，準(zhǔn)確及時(shí)完成

診斷報(bào)告，遇疑難問題及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

3、參加值班任務(wù)。對(duì)危、急、重患者應(yīng)優(yōu)先檢查，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)

生匯報(bào)或在職權(quán)范圍內(nèi)作出相應(yīng)的處理。

8．參加臨床病例及術(shù)前討論會(huì)，報(bào)告所檢查患者的病情、超聲診斷

情況，并提出意見。6．值班后做好交接班工作，7．認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和科內(nèi)的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

9．必須積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，學(xué)習(xí)新技術(shù)，參與科研。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，承擔(dān)一定數(shù)量的教學(xué)和科研任務(wù)，負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生的工作。

10.完成其它科主任及上級(jí)醫(yī)師指派的任務(wù)。

超聲科登記員及護(hù)士職責(zé)

1、主動(dòng)、熱情、細(xì)致地做好服務(wù)窗口工作。

2、負(fù)責(zé)登記、預(yù)約、存放、發(fā)報(bào)告、工作量統(tǒng)計(jì)，資料歸檔保管 及借片工作。

3、負(fù)責(zé)領(lǐng)取保管藥品、器械以及器械消毒，及時(shí)補(bǔ)充急救藥品器及氧氣等。

4、負(fù)責(zé)介入治療的預(yù)約，為患者做好檢查操作等各項(xiàng)工作。

5、負(fù)責(zé)做好與患者溝通工作，特檢如超聲造影檢查時(shí)遇有造影劑 過敏反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)師做好搶救工作。

夜班醫(yī)師崗位職責(zé)

1．負(fù)責(zé)當(dāng)班時(shí)間(12:00Am-2:30Pm;5:30Pm-8:00Am)的急診超聲診斷及報(bào)告的書寫工作。

2．負(fù)責(zé)科內(nèi)安全保衛(wèi)工作，堅(jiān)守工作崗位。

3．遇有疑難病例，必須請(qǐng)示二線值班醫(yī)師。

超聲科進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定

1．進(jìn)修人員憑單位介紹信和“進(jìn)修通知”在規(guī)定時(shí)間內(nèi)來我院醫(yī)務(wù)科報(bào)到后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)來我科報(bào)到。

2．來我科進(jìn)修人員自備工作服、聽診器等學(xué)習(xí)和生活用品。3．進(jìn)修期自報(bào)到之日算起，到期即辦理離院手續(xù)，所有缺勤概不延長進(jìn)修時(shí)間。

4．進(jìn)修期間，考勤由我科負(fù)責(zé)，無探親假及婚產(chǎn)假。事假：一天以內(nèi)由教學(xué)秘書批準(zhǔn)，三天以內(nèi)由科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；三天以上由原單位證明，科主任簽署意見后，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

5．病假：憑我院副主任以上醫(yī)師診斷證明，科主任批準(zhǔn)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，假期未銷者，按超假論處。

6．事假、病假累計(jì)一個(gè)月以上者，停止其進(jìn)修。因公請(qǐng)假，應(yīng)出示選送單位院長批準(zhǔn)證明，我科同意后，再與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系并同意后 方可批準(zhǔn)，時(shí)間不能超過一個(gè)月。

7．按申請(qǐng)進(jìn)修計(jì)劃，我科室進(jìn)修時(shí)間為六個(gè)月至一年。進(jìn)入科室后，應(yīng)立即制定個(gè)人進(jìn)修計(jì)劃交帶教老師。

8．在我科進(jìn)修期間，嚴(yán)格按照排班表上班，不遲到早退。對(duì)待病人熱情周到。

9.進(jìn)修醫(yī)師必須自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，尊重老師，服從管理，愛護(hù)公物。對(duì)犯有錯(cuò)誤、累教不改或違法亂紀(jì)、情節(jié)嚴(yán)重者停止 進(jìn)修，退回原單位。

10.積極參加我科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格履行自己職責(zé)，遇有疑難問題及時(shí)向帶教老師或上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

11.進(jìn)修人員在我科進(jìn)修期間，因不請(qǐng)教帶教老師、擅自處理病人而引起醫(yī)療糾紛者，所造成經(jīng)濟(jì)損失由其本人承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療事故 者，其本人承擔(dān)法律責(zé)任。

12.進(jìn)修期滿，填寫鑒定表，由科室考核、鑒定、主任簽名，醫(yī)務(wù)科蓋章后帶回原單位。離院前，本人持鑒定表，還清所借物品，在 醫(yī)務(wù)科辦理離院手續(xù)。

超聲介入診斷治療工作制度

1．進(jìn)行超聲介入診斷治療工作人員應(yīng)該具備高度的責(zé)任心，掌 握豐富的專業(yè)知識(shí)，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，思維敏捷，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。

2．進(jìn)入超聲介入治療室的工作人員必須穿戴好工作服，戴好口 罩、帽子，治療前必須洗手。

3．嚴(yán)格控制超聲介入治療室內(nèi)人口密度和流量，凡進(jìn)入超聲介 入治療室的見習(xí)參觀人員，必須嚴(yán)格遵守超聲介入治療室的參觀規(guī)定 和接受治療人的指導(dǎo)，不得隨意走動(dòng)，非值班人員不得擅自進(jìn)入超聲 介入治療室，一切私物不得帶入治療室。

4．超聲介入治療室內(nèi)一切物品、儀器、藥品應(yīng)該分類、定位放 置，專人保管，定時(shí)檢查、檢修，以保證實(shí)用，用后及時(shí)補(bǔ)充歸還。

5．超聲介入室隨時(shí)保持室內(nèi)清潔，每日濕式清掃2次，操作前 紫外線照射1次，每月細(xì)菌培養(yǎng)一次。

6．超聲介入治療室人員操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，治療室內(nèi) 的無菌物與有菌物分開放置，一切無菌物品用專用柜存放，標(biāo)簽清晰，及時(shí)處理、更換已過期的無菌物品。

7．進(jìn)行超聲介入治療工作時(shí)，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，不得閑談，嚴(yán)格執(zhí)行 查對(duì)制度。

8．介入超聲是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)工作，治療室內(nèi)必備常規(guī)搶救器械、藥品，以便及時(shí)應(yīng)用，并由專人負(fù)責(zé)檢查，保證藥品齊全，保持在備用狀態(tài)。

9．超聲介入治療應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌癥，治療前認(rèn)真準(zhǔn)備，包括病人以及術(shù)前檢查和用藥，充分考慮介入操作的風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)持有創(chuàng) 檢查、治療前簽字制度，防患于未然。

10.認(rèn)真做好術(shù)后處理工作，做好手術(shù)和治療記錄。

超聲介入規(guī)章制度

1．接受臨床申請(qǐng)單，預(yù)約安排患者，并發(fā)出手術(shù)通知單，通知病房有關(guān)醫(yī)師、患者。

2．治療前，超聲醫(yī)師必須掌握患者的病史和病情，了解臨床的要求，明確介入操作的目的。主操作醫(yī)師至少提前1-2天對(duì)患者要進(jìn)行一次專門的超聲檢查，具體了解病灶或目標(biāo)情況，確定穿刺途徑，擬定操作程序。對(duì)于病灶顯示不清或無安全穿刺途徑者，則視為禁忌證，通知臨床主管醫(yī)師和患者，并取消手術(shù)安排。

3．工作時(shí)間，非有關(guān)人員不得進(jìn)入介入超聲室；非有關(guān)操作人員不得進(jìn)入主操作間。

4．進(jìn)入主操作間以前須換鞋，著洗手衣，戴帽子及口罩。

5．操作室內(nèi)保持安靜，不得大聲說話、聊天說笑。

6．每次介入操作過程中一定要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)要求：從皮膚消毒、超聲引導(dǎo)顯示病灶、定位、瞄準(zhǔn)、穿刺及病灶處理，直至最后出針。要求操作人員精力集中，配合默契，動(dòng)作連貫，準(zhǔn)確高效完成。

7．須接臺(tái)手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o感染患者在先，有感染患者，在后做的原則。

8．治療后，介入室要及時(shí)通風(fēng)、清潔、消毒、保持清潔，物品到位。

9．為取活檢做診斷的患者一般可以以門診方式進(jìn)行；囊腫、膿腫及良性腫瘤患者的介入治療，可以門診方式也可以住院方式進(jìn)行，酌情而定：惡性腫瘤患者的介入治療，原則上應(yīng)住院后再進(jìn)行。

超聲介入室工作人員配備

介入超聲屬侵入性方法，相當(dāng)于一種精確的小手術(shù)，其核心內(nèi)容有兩點(diǎn)：

其一精確的超聲引導(dǎo)技術(shù)；

其二，直接有效的介入診斷或治療技術(shù)。因此，有關(guān)操作人員必須具備較好的超聲成像的基礎(chǔ)理論知識(shí)、較豐富的臨床超聲檢查經(jīng)驗(yàn)以及較全面的有關(guān)疾病的臨床診斷及治療知識(shí)。介入超聲技術(shù)的實(shí)施如同外科手術(shù)一樣，須主操作者與助手密切配合協(xié)作，以保證整個(gè)操作過程能順利、準(zhǔn)確地完成。同時(shí)所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)要求，養(yǎng)成良好的無菌操作習(xí)慣。

根據(jù)介入超聲專業(yè)的要求，工作人員的基本配備建議如下：超聲醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)超聲引導(dǎo)技術(shù)，進(jìn)行術(shù)前定位、術(shù)中引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入靶目標(biāo)，監(jiān)視介入處理的全過程，自始至終保證超聲引導(dǎo)的準(zhǔn)確性，是主操作者的密切助手；介入操作醫(yī)師1名，直接完成介入的具體操作過程，是患者的主管醫(yī)師，負(fù)責(zé)掌握病情、決策介入方案，并組織實(shí)施完成；巡回護(hù)士1名，負(fù)責(zé)治療前患者的準(zhǔn)備，如治療前打針、輸液及血壓和脈搏測(cè)量等，術(shù)中保障用藥及器材的供給，治療后幫助觀察及護(hù)送患者；其他人員1名，負(fù)責(zé)超聲圖象記錄，幫助調(diào)節(jié)聲像圖，以及操作各種介入治療儀器；需實(shí)施靜脈麻醉時(shí)，由麻醉科派醫(yī)師進(jìn)入介入室完成麻醉工作。

大型儀器設(shè)備日常維護(hù)管理制度

為協(xié)助設(shè)備科保證我科室大型儀器設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，特制定一下制度：

l、我科室設(shè)專職管理人員，負(fù)責(zé)大型儀器設(shè)備日常管理工作。并建立儀器設(shè)備總帳。

2、大型精密貴重儀器設(shè)備指定專人日常維護(hù)，負(fù)責(zé)每周定期日常清潔維護(hù)，檢查各部件完好情況，檢查功能執(zhí)行情況，如有異常請(qǐng)示科主任后，2小時(shí)內(nèi)和設(shè)備科取得聯(lián)系。制定操作規(guī)程，使用人員必須經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，方可上崗操作。

3、儀器設(shè)備資料交醫(yī)院檔案室統(tǒng)一管理，包括產(chǎn)品樣本，使用和維修手冊(cè)、線路圖及其他有關(guān)資料；

4、操作規(guī)程、維護(hù)保養(yǎng)制度、應(yīng)用質(zhì)量檢測(cè)、計(jì)量、使用維修記錄及調(diào)劑、報(bào)廢情況記載等管理資料由設(shè)備科管理。

5、我科主要負(fù)責(zé)加強(qiáng)儀器設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作，并定期對(duì)儀器設(shè)備的安全使用情況進(jìn)行檢查，提出意見或建議。

6、日常維護(hù)保養(yǎng)工作作相關(guān)記錄，每日記入保養(yǎng)工作記錄本。

超聲科儀器定期校正和維護(hù)制度

1、超聲科每臺(tái)儀器均由專人保管及維護(hù)，資料記錄均掛在每臺(tái)儀器上。

2、每年由市質(zhì)量監(jiān)督管理局派專人來我科進(jìn)行超聲儀的精度測(cè)量評(píng)估，對(duì)于不達(dá)標(biāo)儀器堅(jiān)決停用，保證儀器測(cè)量精度。

超聲科安全管理制度

1、各診室貴重儀器設(shè)專人保管制度，嚴(yán)格操作規(guī)程禁止非本室人員亂動(dòng)儀器。

2、工作完畢應(yīng)注意關(guān)閉電源，關(guān)好穩(wěn)壓器。節(jié)假日應(yīng)切斷電源，避免意外事故。

3、加強(qiáng)防火意識(shí)，禁止儀器室內(nèi)吸煙。

4、發(fā)現(xiàn)不安全苗頭，由科內(nèi)安全員負(fù)責(zé)及時(shí)檢查，并與設(shè)備科、后勤科聯(lián)系檢修。

5、注意防盜，下班后關(guān)好門窗。

第三篇：超聲質(zhì)量控制制度

超聲診斷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)院要求 開展臨床超聲診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提出專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入申請(qǐng)，并提交下列材料：

1、擬開展超聲診斷項(xiàng)目的申請(qǐng)報(bào)告；

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

3、開展該項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)和技術(shù)條件；

4、開展該項(xiàng)技術(shù)相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施配備情況。

二、專業(yè)技術(shù)人員要求

（一）獨(dú)立從事臨床超聲診斷的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：

1、取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

2、具有超聲物理基礎(chǔ)，超聲解剖基礎(chǔ)，熟悉超聲設(shè)備并經(jīng)過二甲以上醫(yī)院正規(guī)培訓(xùn)，并考試、考核合格，獲得超聲醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分和超聲診斷上崗證。

三、儀器設(shè)備要求 1．實(shí)時(shí)超聲診斷儀，并配有與檢查項(xiàng)目有關(guān)的探頭及軟件。主機(jī)具有深度增益補(bǔ)償(DGC)、放大器動(dòng)態(tài)范圍、前處理、后處理、總增益、幀平均、機(jī)內(nèi)設(shè)置的不同臟器專用軟件等，彩色超聲診斷儀應(yīng)具有彩色多普勒、能量圖、脈沖及連續(xù)多普勒、彩色增益、彩標(biāo)量程、彩色靈敏度、濾波等技術(shù)與參數(shù)。承擔(dān)心血管超聲檢查的單位配有較完整的心血管科軟件。

2、超聲探頭原有性能指標(biāo)75％以上，無電纜斷線或圖形黑條、探頭表面無開裂或磨損。仿體(標(biāo)準(zhǔn)模塊)測(cè)試合格。

3、配備圖像打印、記錄設(shè)備對(duì)診斷有關(guān)的陽性或陰性切面，應(yīng)作圖像打印或其他圖形記錄提供臨床資料并存檔。

【檢查方法】(1)先從右鎖骨中線第5～6肋間或第4～5肋間開始探測(cè)，并確定肝上界的位置，然后沿肋間逐一向下探測(cè)，觀察每一肋間切面聲像圖的改變，注意門靜脈、肝靜脈、肝內(nèi)外膽管以及膽囊的變化。(2)右肋緣下縱切觀察肝在鎖骨中線肋緣下的厚度和長度，并沿肋緣下肝下緣處斜切，觀察第一、第二肝門及肝靜脈的一系列圖像，對(duì)通過第二肝門顯示肝右靜脈長軸斜切面圖，記錄右肝最大斜徑。(3)劍突下觀察肝左葉各個(gè)縱切面的圖像，應(yīng)盡可能顯示左葉肝的上緣，并通過深吸氣后進(jìn)行比較觀察，通過腹主動(dòng)脈矢狀面記錄左肝長度和厚度，通過下腔靜脈矢狀面記錄尾葉長度。(4)沿劍突下肝下緣做向上后方向的斜切面，觀察肝左葉門靜脈的結(jié)構(gòu)，并顯示門靜脈左支切面，記錄尾葉的寬度和厚度。(5)當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶時(shí)，從縱、橫、斜各切面圖觀察并記錄，尤需注意腫塊與第一、第二肝門的關(guān)系。

(6)應(yīng)同時(shí)觀察脾臟有無改變并測(cè)其厚度及肋緣下長度，必要時(shí)測(cè)脾長度和脾靜脈寬度。【注意事項(xiàng)】 1．探頭應(yīng)于探測(cè)區(qū)內(nèi)連續(xù)進(jìn)行觀察，不應(yīng)點(diǎn)狀跳躍式探測(cè)。在每一探測(cè)切面進(jìn)行觀察時(shí)，應(yīng)將探頭進(jìn)行最大范圍的弧形轉(zhuǎn)動(dòng)，可連續(xù)廣泛地對(duì)肝內(nèi)結(jié)構(gòu)和病灶進(jìn)行觀察。在肋間斜切探測(cè)時(shí)，應(yīng)讓患者做緩慢的深呼吸運(yùn)動(dòng)，以觀察到大部分肝臟，減少盲區(qū)，特別是肝上緣近膈區(qū)。深呼氣比深吸氣觀察到的肝范圍要廣泛，注意勿遺漏近膈肌區(qū)的小病灶。2．探測(cè)肝臟時(shí)要同時(shí)觀察脾臟的變化，因?yàn)楹芏喔闻K疾病，如常見的肝硬化、慢性遷延性肝炎、血吸蟲肝病等均常有脾大；原發(fā)性肝癌常合并肝硬化，探

測(cè)脾臟有助于鑒別診斷。3．探測(cè)肝內(nèi)占位病變時(shí)需記錄與第一、第二肝門的關(guān)系，對(duì)臨床估計(jì)預(yù)后和決定治療方案及手術(shù)方式有重要意義。4．探測(cè)肝內(nèi)占位性病變時(shí)，需記錄門靜脈各分支及主門靜脈大小及其內(nèi)有無癌栓。因?yàn)楦伟┎∪顺０l(fā)生門靜脈癌栓，而超聲顯像較CT檢查容易發(fā)現(xiàn)，這對(duì)估計(jì)預(yù)后及決定治療方案有重要價(jià)值。特別是對(duì)難以做出診斷的彌漫型肝癌，當(dāng)發(fā)現(xiàn)門靜脈有癌栓時(shí)，有助于診斷。5．探測(cè)肝臟病變時(shí)要同時(shí)記錄有無胸腹腔積液，因?yàn)榭侩蹴敳康哪[瘤及肝膿瘍?nèi)菀状碳る跫‘a(chǎn)生反應(yīng)性胸膜炎，而致胸腔積水；肝硬化、肝癌病人常出現(xiàn)腹水；常規(guī)探測(cè)有助于判斷病情，估計(jì)預(yù)后。膽囊與膽道 【檢查方法】 1．病人體位(1)仰臥位：為常規(guī)探測(cè)體位，檢查方便，病人舒適，但胃腸氣體干擾多。0

（2）右前斜位：患者向左轉(zhuǎn)體45是常用的體位。此體位可使肝和膽囊向左下移位，擴(kuò)大肝膽作為超聲窗的利用，減少胃腸氣體的干擾，從而提高膽囊頸部及肝外膽管的顯示率。(3)坐位或站立位：可使肝、膽囊輕度下移，有利于觀察膽囊結(jié)石移動(dòng)和膽囊底部病變，同時(shí)可提高總膽管下段的顯示率。2．探測(cè)方法(1)右上腹腹直肌外緣縱切：可顯示膽囊縱斷面，長軸多向左傾斜，沿該軸附近縱斷與橫斷，能顯示膽囊與肝臟和肝門的影像解剖。(2)右肋緣下斜切：探頭向右移動(dòng)可顯示右肝門靜脈右支、右肝管和膽囊；向左移動(dòng)，可見左肝、門靜脈左支及其腹側(cè)伴行的左肝管。(3)右肋間斜切：一般于第6～第9肋問可獲得右肝、膽囊以及門脈右支伴行的右肝管直到肝總管的縱斷圖像。(4)右上腹正中旁斜切：為獲肝外膽管的縱斷圖像，往往上段向右斜，下段

與脊柱平行或向右曲折，需追蹤至胰頭。(5)上腹部橫切：可顯示胰頭背外側(cè)膽總管的橫斷圖像，同時(shí)可觀察胰頭和胰管有無異常，此切面對(duì)發(fā)現(xiàn)膽總管下端病變是十分重要的切面。【注意事項(xiàng)】 1．探查膽囊頸部結(jié)石時(shí)應(yīng)注意采用右前斜位的方法，有利于結(jié)石移動(dòng)至體部。由于囊壁和結(jié)石緊密相接觸，其強(qiáng)光團(tuán)變得不明顯，而僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影。因此，借助脂餐試驗(yàn)，可了解頸部是否阻塞。2．改善肝外膽管超聲顯像的方法：(1)檢查時(shí)飲水500～700mＬ，然后右側(cè)臥位或坐位，使胃十二指腸充盈，并在此部位用力向兩側(cè)移動(dòng)探頭，把氣體推開以顯示下段膽管及胰頭，并做總膽管的橫切掃查，可較快發(fā)現(xiàn)病變。(2)膝胸臥式：用探頭反復(fù)擠壓膽管部位腹壁，可使膽管下段的結(jié)石上移而容易顯示，也有利于對(duì)無聲影和弱聲影的結(jié)石或腫瘤鑒別診斷。3．探查膽道疾患時(shí)需同時(shí)探查肝臟和胰腺。因?yàn)殍b別肝內(nèi)或肝外梗阻的關(guān)鍵在于肝內(nèi)膽管是否擴(kuò)張，因此需仔細(xì)檢查肝內(nèi)膽管擴(kuò)張與否及擴(kuò)張的程度，在黃疸原因待查時(shí)特別重要，一般認(rèn)為結(jié)石性膽道疾患者擴(kuò)張程度輕，腫瘤性的擴(kuò)張較明顯。除鑒別肝內(nèi)外梗阻外尚需確定梗阻部位，如膽總管全段均擴(kuò)張，病變多在壺腹部及胰頭部，此時(shí)一定要探測(cè)胰腺及胰管的情況，以便確定病變?cè)谕咛貕馗共炕蛞阮^部。膽總管下段病變也需探測(cè)到胰頭背外側(cè)的水平。其他如膽囊癌、胰腺癌常見肝內(nèi)侵犯轉(zhuǎn)移。膽汁性肝硬化肝臟常顯著腫大，光點(diǎn)增強(qiáng)，分布欠均勻。4．提高檢查膽囊結(jié)石的陽性率的方法：(1)若膽結(jié)石太小，可選用高頻探頭。(2)使聲束垂直入射于體表和結(jié)石面。(3)選用合適深度的聚焦探頭，使結(jié)石位于聲束的聚焦帶內(nèi)。(4)適當(dāng)降低增益條件，尤其是結(jié)石后方的增益不宜過強(qiáng)。(5)力求使結(jié)石的后方區(qū)域避開腸袢氣體強(qiáng)回聲的干擾。(6)可反復(fù)改變體位。

胰腺 【檢查內(nèi)容】 1．胰腺的形態(tài)、大小、輪廓、邊界、內(nèi)部回聲。2．胰管內(nèi)徑。4．胰腺周圍主要血管，膽總管，相鄰器官與胰腺的關(guān)系。5．胰腺病灶的所在位置、數(shù)量、分布范圍、大小、形態(tài)、邊緣、回聲強(qiáng)度、有無壓迫及其轉(zhuǎn)移。【檢查方法】（1）平臥位，側(cè)臥位、坐位、立位。（2）探頭常規(guī)沿胰腺長軸走行檢查，同時(shí)輔以胰腺各部位的短軸超聲掃查。（3）在左第8-9肋間以脾臟為透聲窗，在脾門靜脈旁觀察胰尾。（4）注意胰腺和周圍臟器的關(guān)系。（5）肝外膽道擴(kuò)張者須觀察胰腺及膽道的全長。（6）胰腺超聲顯像不理想，可在患者飲水500-600ml后在坐位和右側(cè)臥位檢查。【注意事項(xiàng)】 1．胰腺形態(tài)或位置有變異。2．超聲對(duì)胰尾部和較小胰腺腫瘤的敏感性較差。3．胰頭部有占位，需觀察膽道系統(tǒng)、胰管受壓狹窄閉塞或擴(kuò)張的范圍、程度。4．假性囊腫鄰近的動(dòng)脈可形成假性動(dòng)脈瘤、門靜脈血栓。5．胰腺外傷或炎癥時(shí)，小網(wǎng)膜囊積液積血。6．區(qū)分胰腺病變和周圍病變。脾臟 【檢查內(nèi)容】 1．脾臟的形態(tài)、大小、包膜、脾實(shí)質(zhì)回聲改變、有無鈣化及異常團(tuán)塊回聲，如有占位病變，應(yīng)觀察其邊緣、內(nèi)部回聲高低及分布均勻程度、形態(tài)等。2．彩色多譜勒血流檢查脾靜脈及占位性病變血流情況。

【檢查方法】 1．檢查前無須特殊準(zhǔn)備，必要時(shí)可行空腹檢查。2．體位：右側(cè)臥位、仰臥位及左前斜位。3．探頭位置：左肋間、左肋下。探頭置于左腋中線、腋前線與腋后線之間的第9-11肋間進(jìn)行掃查。4．正常脾臟前緣不超過腋前線，下緣不超過左肋緣。彩色多譜勒血流成像觀察脾門及脾內(nèi)血管分布，用頻譜多譜勒獲取血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。【注意事項(xiàng)】 脾實(shí)質(zhì)彌漫性回聲異常、脾實(shí)質(zhì)實(shí)性占位良惡性判斷應(yīng)進(jìn)一步檢查。

腎臟 【檢查內(nèi)容】 1．腎臟的位置、形態(tài)、大小、包膜回聲。有無手術(shù)史，有無異位腎（盆腔、胸腔）、萎縮腎或先天性腎發(fā)育不全、腎缺如（單腎）。2．腎皮質(zhì)、髓質(zhì)(錐體)的厚薄和回聲強(qiáng)度有無異常改變；有無集合系統(tǒng)（腎盂、

第四篇：《超聲科質(zhì)量控制管理制度》

超聲科質(zhì)量控制管理制度

一、超聲質(zhì)量控制的范圍

1、專業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2、儀器設(shè)備性能及調(diào)節(jié)水平。

3、操作檢查及檢查報(bào)告。

4、病例追蹤隨訪。

5、質(zhì)控會(huì)議。

二、質(zhì)量控制具體內(nèi)容

1、人員管理與素質(zhì)

（1）、成立以科主任及高年資醫(yī)師為主體，成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)管理科室日常診療工作管理及質(zhì)量控制，保證醫(yī)療質(zhì)量。每月一次組織科內(nèi)治療自查。

（2）、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育力度，利用本地區(qū)及醫(yī)院資源，提高本科室工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高上崗資格證考試通過率。

（3）、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)及人文教育，增強(qiáng)行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)，減低因工作態(tài)度問題所引起的投訴及糾紛。

2、儀器設(shè)備使用及維護(hù)

（1）、嚴(yán)格按儀器使用說明進(jìn)行檢查操作，熟悉各儀器性能指標(biāo)，熟記各項(xiàng)檢查適應(yīng)癥與禁忌癥，避免重大儀器故障及醫(yī)療事故發(fā)生。

（2）、加強(qiáng)與保養(yǎng)維修廠家的聯(lián)系，定時(shí)告知儀器使用情況，了解日常保養(yǎng)及使用知識(shí)，學(xué)會(huì)排除機(jī)器簡單故障，對(duì)重大機(jī)器故障要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)科室及維修部門。

（3）、儀器使用后清潔探頭，并及時(shí)關(guān)機(jī)，關(guān)閉電源，避免長時(shí)開機(jī)，每天下班后關(guān)閉儀器總電源，防范事故發(fā)生。

3、操作檢查及檢查報(bào)告

（1）、嚴(yán)格按操作規(guī)程對(duì)不同臟器進(jìn)行掃查，質(zhì)控小組成員要不定時(shí)觀察科室人員檢查時(shí)操作情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤檢查手法，并加以解釋說明。

（2）、對(duì)發(fā)現(xiàn)有特殊及疑難病例時(shí)，要請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師及高年資醫(yī)師，初步達(dá)成科內(nèi)討論統(tǒng)一意見后作出較合理的超聲診斷。

（3）、質(zhì)控小組每月定期抽查定量檢查報(bào)告，規(guī)范報(bào)告內(nèi)容，制定相對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于出現(xiàn)明顯醫(yī)療差錯(cuò)的要及時(shí)作好登記。

（4）、對(duì)醫(yī)院質(zhì)控部門反饋情況要及時(shí)調(diào)查處理，并作登記，依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及科室制度作處罰處理。

4、病例追蹤隨訪

（1）、質(zhì)控小組指定相關(guān)人員專門負(fù)責(zé)起病例追蹤隨訪登記，設(shè)立專門病例追蹤隨訪登記本。

（2）、科室人員對(duì)于平時(shí)工作中所出現(xiàn)的疑難或特殊病例，要及時(shí)聯(lián)系相關(guān)人員進(jìn)行追蹤隨訪登記，詳細(xì)記錄聯(lián)系人電話及相關(guān)信息及當(dāng)時(shí)檢查的聲像表現(xiàn)，并記錄圖像。

（3）、質(zhì)控小組定期檢查督促病例追蹤隨訪情況，對(duì)已經(jīng)明確的相關(guān)病例做好歸納總結(jié)，并定期公布，以供科室人員學(xué)習(xí)積累。

5、質(zhì)控小組會(huì)議

（1）、質(zhì)控小組每月至少一次舉行質(zhì)控小組會(huì)議，總結(jié)前期各項(xiàng)質(zhì)量控制情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

（2）、質(zhì)控會(huì)議中要按質(zhì)控條例的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，對(duì)下一步工作提出指導(dǎo)意見。

（3）、質(zhì)控會(huì)議對(duì)工作當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的事故差錯(cuò)進(jìn)行討論，做出相關(guān)處罰意見，并進(jìn)行記錄。

（4）、對(duì)醫(yī)院質(zhì)控檢查作科室討論，得出反饋意見，上報(bào)相關(guān)部門；并針對(duì)自查和醫(yī)院檢查反饋存在的問題提出整改計(jì)劃和實(shí)施方案。

附：

科室質(zhì)量控制小組成員名單

科主任：林梅清

組員：何曉薇

陳慕潔

周澤華

王敏

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END

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第五篇：超聲科質(zhì)量控制管理制度doc

超聲科質(zhì)量控制管理制度

一、超聲質(zhì)量控制的范圍

1、專業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2、儀器設(shè)備性能及調(diào)節(jié)水平。

3、操作檢查及檢查報(bào)告。

4、病例追蹤隨訪。

5、質(zhì)控會(huì)議。

二、質(zhì)量控制具體內(nèi)容

1、人員管理與素質(zhì)

（1）、成立以科主任及高年資醫(yī)師為主體，成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)管理科室日常診療工作管理及質(zhì)量控制，保證醫(yī)療質(zhì)量。每月一次組織科內(nèi)治療自查。

（2）、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育力度，利用本地區(qū)及醫(yī)院資源，提高本科室工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高上崗資格證考試通過率。（3）、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)及人文教育，增強(qiáng)行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)，減低因工作態(tài)度問題所引起的投訴及糾紛。

2、儀器設(shè)備使用及維護(hù)

（1）、嚴(yán)格按儀器使用說明進(jìn)行檢查操作，熟悉各儀器性能指標(biāo)，熟記各項(xiàng)檢查適應(yīng)癥與禁忌癥，避免重大儀器故障及醫(yī)療事故發(fā)生。（2）、加強(qiáng)與保養(yǎng)維修廠家的聯(lián)系，定時(shí)告知儀器使用情況，了解日常保養(yǎng)及使用知識(shí)，學(xué)會(huì)排除機(jī)器簡單故障，對(duì)重大機(jī)器故障要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)科室及維修部門。（3）、儀器使用后清潔探頭，并及時(shí)關(guān)機(jī)，關(guān)閉電源，避免長時(shí)開機(jī)，每天下班后關(guān)閉儀器總電源，防范事故發(fā)生。

3、操作檢查及檢查報(bào)告

（1）、嚴(yán)格按操作規(guī)程對(duì)不同臟器進(jìn)行掃查，質(zhì)控小組成員要不定時(shí)觀察科室人員檢查時(shí)操作情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤檢查手法，并加以解釋說明。

（2）、對(duì)發(fā)現(xiàn)有特殊及疑難病例時(shí)，要請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師及高年資醫(yī)師，初步達(dá)成科內(nèi)討論統(tǒng)一意見后作出較合理的超聲診斷。

（3）、質(zhì)控小組每月定期抽查定量檢查報(bào)告，規(guī)范報(bào)告內(nèi)容，制定相對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于出現(xiàn)明顯醫(yī)療差錯(cuò)的要及時(shí)作好登記。（4）、對(duì)醫(yī)院質(zhì)控部門反饋情況要及時(shí)調(diào)查處理，并作登記，依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及科室制度作處罰處理。

4、病例追蹤隨訪

（1）、質(zhì)控小組指定相關(guān)人員專門負(fù)責(zé)起病例追蹤隨訪登記，設(shè)立專門病例追蹤隨訪登記本。

（2）、科室人員對(duì)于平時(shí)工作中所出現(xiàn)的疑難或特殊病例，要及時(shí)聯(lián)系相關(guān)人員進(jìn)行追蹤隨訪登記，詳細(xì)記錄聯(lián)系人電話及相關(guān)信息及當(dāng)時(shí)檢查的聲像表現(xiàn)，并記錄圖像。

（3）、質(zhì)控小組定期檢查督促病例追蹤隨訪情況，對(duì)已經(jīng)明確的相關(guān)病例做好歸納總結(jié)，并定期公布，以供科室人員學(xué)習(xí)積累。

5、質(zhì)控小組會(huì)議（1）、質(zhì)控小組每月至少一次舉行質(zhì)控小組會(huì)議，總結(jié)前期各項(xiàng)質(zhì)量控制情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

（2）、質(zhì)控會(huì)議中要按質(zhì)控條例的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，對(duì)下一步工作提出指導(dǎo)意見。

（3）、質(zhì)控會(huì)議對(duì)工作當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的事故差錯(cuò)進(jìn)行討論，做出相關(guān)處罰意見，并進(jìn)行記錄。

（4）、對(duì)醫(yī)院質(zhì)控檢查作科室討論，得出反饋意見，上報(bào)相關(guān)部門；并針對(duì)自查和醫(yī)院檢查反饋存在的問題提出整改計(jì)劃和實(shí)施方案。

附：

科室質(zhì)量控制小組成員名單

科主任：林梅清

組員：何曉薇 陳慕潔 周澤華 王敏