第一篇：二級醫院超聲質量控制指南

二級醫院超聲質量控制指南

中國醫師協會超聲醫師分會

2011年6月

前 言

自2007年中國醫師協會超聲醫師分會成立以來，本分會認真貫徹總會的宗旨：“監督、管理、自律、維權、服務、協調”，并積極推進超聲規范化檢查工作。于2008年組織編寫了《血管超聲檢查指南》，2010年組織編寫了《乳腺超聲檢查指南》、《甲狀腺超聲檢查指南》和《肌骨超聲檢查指南》，并于2011年出版了《血管和淺表器官超聲檢查指南》。

為進一步提高我國二級醫院超聲專業的質量，受中國醫師協會委托，中國醫師協會超聲醫師分會組織相關專家，參照全國各省市質控經驗和已有資料，結合目前實際情況，起草了我國《二級醫院超聲質量控制指南》。目的在于規范超聲診療程序，提高本專業醫療質量和醫療服務水平，推進我國超聲醫學事業健康發展。

本草案較系統地闡述了二級醫院超聲科人員基本要求，各項規章制度和崗位職責；科室配置基本要求，設備調節；超聲檢查及治療前準備以及規范化報告等質控工作的主要內容，可以作為全國超聲專業從業人員行為及超聲專業的質控參考標準。

《二級醫院超聲質量控制指南》主要參考了徐智章教授編寫的《上海市超聲質控手冊》，康春松教授提供的《山西省超聲診斷質提控制指南（討論稿）》，也借鑒了《湖南省超聲診斷質量控制規范及考評標準(擬行草案）》、《湖南省超聲診斷質量控制規范及考評標準(擬行草案）》及《新疆超聲檢查規范與質量控 制》，在編寫過程中，廣大超聲工作者積極推薦并提供已有的質控方面的資料，超聲界專家及同仁也提出了很多寶貴的意見，中國醫師協會超聲醫師分會常委和委員給予了大力支持和幫助，在此一并表示衷心的感謝！第一章 總則

中國醫師協會超聲醫師分會積極的推進全國超聲行業的建設與發展，對二級醫院的超聲檢查室與介入超聲室的基本設置要求、人員的專業素質、設備條件，規范的操作與科學的管理建立切實符合實際的規章制度及行業標準。為此，制訂《二級醫院超聲質量控制指南》總則如下：

一、本《二級醫院超聲質量控制指南》適用于全國二級醫院。

二、使用超聲診斷設備的單位必須經國家衛生行政部門批準的醫療機構，未經批準成立的醫療機構不得進行超聲診斷業務。

三、從業人員需持有《醫師資格證書》和《醫師執業證書》，具有超聲物理基礎和超聲解剖基礎，熟悉超聲設備并經過二甲以上醫院正規培訓，經考試、考核合格，獲得超聲醫學繼續教育規定學分；操作彩超或其他高檔超聲設備人員尚需經國家衛生部、中國醫師協會或同級學術組織正式培訓班學習，考試成績合格并取得相關專用設備上崗證。

四、遵照中華人民共和國醫師法規定，超聲診斷報告必須由具有本專業執業醫師資格證書的醫師簽發。

第二章 質量控制（簡稱：質控）規章制度

一、質控管理制度

（一）遵守國家法律、法規，執行衛生行政部門的各項法律、法規和規章制度。弘揚“愛崗、敬業、廉潔、守信、創新、求實”精神，團結協作，盡職盡責，為超聲質量控制管理事業努力工作。

（二）遵守職業道德，維護聲譽，秉公辦事。

（三）建立完善的規章制度，制定和修訂超聲質量標準、操作規范，并持續不斷改進。

（四）實行中心/科主任負責制。

（五）制定年度超聲質控工作計劃，確定工作重點。

（六）對全國超聲質量進行檢查、指導和專項調研，每年1～2次。

（七）及時匯總及反饋質量督查情況，提出合理建議和意見。

（八）定期召開專家委員會會議及超聲質量管理會議，討論及解決超聲質量問題，商討超聲質量持續改進方法。

（九）開展質量管理交流活動，收集國內外超聲質量信息，推廣超聲質量管理新理念、新方法。

（十）與各級醫院密切聯系，加強相互溝通、協調和配合。組織質量管理學術交流及培訓活動，指導全國各級醫院的超聲質量管理工作。

二、超聲專業質控覆蓋范圍、科室組成及人員資質管理制度

（一）質控覆蓋范圍

全國二級醫療機構中具有超聲診斷儀器的各個科室與介入性超聲診療部門。

（二）科室組成 1．超聲檢查最小團組需配備操作者、錄入員，即1機2人組合，操作者負責超聲儀器操作及患者超聲檢查，錄入員根據醫生的檢查詳情，為患者出具準確無誤的超聲檢查報告單。多臺超聲儀同時開放檢查時，設必要的輔助人員（維持秩序，如：導診、登記、聯絡等）。部分開展介入性超聲的醫院，設介入性超聲最小團組需配備操作者1名、助手1名，儀器調節及記錄者1名，護士1名，即1機4人組合。低于上述組合人數者，可影響診療水平和服務態度，且不能應付常規檢查及突發事件的處理。2．每臺超聲診斷儀檢查病種及數量

每臺超聲設備半天（4小時）平均檢查臟器數的上限建議：腹腔臟器不超過30～35人次（或120～140個臟器），淺表器官25～30人次，單純心臟、腦血管或周圍血管為10～15人次，胎兒心臟7～10人次，婦科30～35人次，產科（中、晚孕）10～15人次。

超聲造影和介入性超聲每臺超聲設備半天（4小時）檢查或治療的臟器數應根據不同疾病、不同部位、不同要求以及實際操作的難易程度而定，一般不超過3～5人次。3．超聲科組織結構（1）設1名科主任；

（2）本科以上學歷占科室專業人員組成總數的≥70％；

（3）根據腹部、淺表、血管、心臟、婦產及介入性超聲等不同專業特色，可以分專業小組，并設立1名專業組長。

（三）人員資質 1．超聲科醫師

必須具備扎實的臨床醫學基礎、超聲診斷基礎與操作技能。超聲診斷醫師應具有“醫師執業證書”（應為醫學影像和放射治療專業）；在鄉、民族鄉、鎮的醫療、預防、保健機構中工作的執業助理醫師，可以根據醫療診治的情況和需要，獨立從事一般的超聲診療執業活動。

（1）獨立從事臨床超聲診斷的醫師應具備以下條件： ①取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》；

②完成衛生部制定的住院醫師規范化培訓計劃并獲得合格證書； ③通過衛生部委托中國醫師協會組織的全國醫師定期考核；

④從事一般性超聲檢查，須經過國家衛生行政部門批準舉辦的超聲繼續教育專業學習班正規培訓，經考試、考核，獲得合格證書；

⑤從事專科特性很強的超聲檢查，如血管超聲、超聲造影、產前篩查等，須經過專業培訓，掌握相關專業規范化操作指南，通過考核，并獲得衛生職能部門或授權中國醫師協會超聲醫師分會頒發的合格證書。

（2）從事介入性超聲工作的醫師除具備超聲科醫師規定的所有條件之外，還應符合以下條件：

①具有主治或主治醫師以上專業技術職稱任職資格； ②有3年以上臨床診療工作經驗；

③經過國家衛生行政部門批準舉辦的介入性超聲專業正規培訓，并獲得衛生職能部門或授權中國醫師協會超聲醫師分會頒發的合格證書； 2．超聲科技師（士）應具備一定的醫學基礎，熟悉超聲診斷與熟練掌握操作手法。技師（士）無醫師執業證書，可上機檢查、操作，可描述形態、特征及測定數據，出具描述性檢查報告；正式診斷報告必須經具備從事臨床超聲診斷條件的醫師同意并簽字后，方可發出。技師應負責設備維護工作。3．超聲科護士

應由具備一定的臨床經驗、經過專業培養合格、并取得“護士資格證書” 者任職。護士從事超聲診斷的輔助工作，亦參加宣傳、維護秩序、安排病員侯診、清潔消毒、與醫院其他部門聯系等工作。

三、檢查場所設施要求

（一）工作室選位、內裝修及附加配備 1．選位

遠離多塵、多煙區；附近無高壓電線；遠離放射科、理療室；遠離電話總機房、廣播室；遠離手術室（高頻電刀影響）。特別強調不能將檢查設備放置在通風不良、陰暗潮濕的地下室內，此種環境常可致機內電路間打火、短路甚或燒毀原器件，或使主機、配件、材料等發生霉變，影響機器使用壽命，而且圖像質量不能達標的要求。2．實用面積（以1室1機計算）

一般診斷用：原則上應≥15m2（至少有一個30 m2的檢查室以保證急癥及危重病人推床入室方便）；超聲造影、介入超聲室：原則上應≥30m2；高度：不低于2.5m。上述面積不包括更衣室、儲藏室、病員侯診區及介入術后患者留察的恢復室。3．房頂、地面、墻壁

房頂：堅固、光潔、不脫落建材細屑，涂料以無毒、白色或奶黃色為妥。介入超聲室建議用石膏頂或其他光滑、不沾塵、抗燃燒的塑料板頂。

地面：診斷室及造影室選用木質或PVC地板，選環保、無毒。地面材料應保持清潔、衛生，亦應考慮探頭不慎跌落時盡可能減少破碎的機率。

介入超聲室：地面建議選用質地光滑的地板，便于清潔、消毒；并應裝置地漏。墻壁：選環保、無毒油漆，色淡為宜。介入超聲室墻壁貼瓷磚，便于清洗、消毒。4．通風

這一條件最為重要，但最容易被忽視。通風是維持空氣新鮮，預防呼吸道疾病交叉傳播的要點之一，要強調滿足通風條件。除設計合理保證自然通風外，還可加裝空氣濾器、空氣凈化機或排氣風扇（三者中至少有其一；不宜選用噪聲過大的排氣風扇，以免“噪聲污染”）。進入醫院必須禁煙，而超聲室內應絕對禁煙。5．室溫

保持23～27℃，可使病人在此環境中充分暴露受檢（或介入治療）部位；并可使周圍血管疾病（脈管炎、雷諾氏征等）患者的血管舒縮程度與血流保持常態，減低超聲檢查中的測值變異。恒溫條件通過中央空調、立式空調或其他設備獲得。除中央空調外，其他恒溫設備均需專用電源供電，與超聲診斷儀及工作站等電源分離。6．遮光 紅黑雙重窗簾或其他材料、其他形式的窗簾均可用。應達到觀看一般電視屏幕或液晶式屏幕的要求，不需達到“暗室”條件。透入檢查室的少量光線應分布均勻，否則必然影響超聲圖像細節的識別。7．照明

（1）超聲診斷室中的光源要求為：

①檢查室或打印報告人員配備臺燈1盞，使用15W白熾燈泡或其他； ②登記叫號人員配備臺燈1盞，使用15～25W白熾燈泡或其他； ③應急充電手電筒1個；

（2）介入超聲及超聲造影室中的光源要求為： ①手術室用插燈，白熾燈泡>100W，2個（1個備用）； ②其他照明設備（如：無影燈等）。8．防塵

超聲儀器由多組高級精密的微電子器件組成，對清潔要求極高。飛入小塵埃在線路中吸水后容易打火，甚至燒毀精密元件。小則降低性能，大則燒毀設備，防塵有利于儀器的穩定性及使用壽命，因此必須重視防塵工作。灰塵來源主要從兩個方面：大氣污染與伴隨人員走動。超聲檢查室選址時應避免設在底樓！可在入門前先換鞋或用一次性鞋套、鋪地毯等防塵措施。9．供水

每一超聲檢查室（和介入超聲室）應設置供水系統，包括進水管、洗手池、出水管。水龍頭可配感應式開關，至少選腳踏式開關（使用時手部不與龍頭直接接觸）。開關質量必須確實可靠，以防松脫后“水滿機房”而報廢價格昂貴的 儀器（洗手池附近最好裝地漏）。在介入超聲室，應具兩套供水系統：一套供洗手、洗清潔物用；另一套供清洗墻、地及其他辦公設備等使用。目前不具備此要求的，應在本手冊下發后1年內完善。10．供氧設施 11．室內必備物件

（1）檢查床 高度50～90cm，寬60～80cm。最好選擇配置手動或電動的可升降、以及上下部可分別上抬調節的鐵床。如床腳具滾輪者應有鎖定裝置。一側床邊與超聲設備間距3～5cm，可用泡沫塑料等隔開。（2）寫字桌或電腦桌 1張。

（3）坐椅 至少3張。固定式或高度可調式均可，應選靠背及具把手者，底座最好不用滾輪；另配置2把椅子備用（患者檢查前后使用）。

（4）櫥柜（物品柜）放置各種紙單、文具、儀器說明書、探頭盒、操作手冊、記錄材料（熱敏打印機、錄像帶、CD盤、光盤等）、耦合劑、一次性塑料薄手套等。

（5）急救車（介入檢查室必備）1輛。內裝有清毒隔離套、清潔紙、酒精棉球筒、2％碘伏、注射器、注射塑料管、消毒針筒及針頭（一次性，5ml及10ml各1）、止血帶、聽診器、血壓計、急救藥、手電筒等急救設備。

（二）供電要求及切實防止漏電、電擊

1．診斷、治療設備 要求穩壓、可靠。最好專線供電。一般選擇用磁共振式穩壓器（亦可用性能可靠的電子穩壓器），其外負載功耗應不大于穩壓器輸出最大功率的90％。2．照明設備 最好專線供電。如接入診療設備，則應將照明消耗總功率加入外負載計算。

3．室內立式空調 用專線供電，不宜接在超聲儀器專用穩壓器的輸出端。4．將電源插座的地線端、穩壓器金屬外殼、超聲設備地線接頭、鐵床床架及其他電器的地線，一律接在打入地下3m深銅棒的導線上。三頭插座中的地線、自來水管均非良好地線；煤氣管絕對禁作接地線！

5．在接妥地線后，再用測電筆測試各設備，如氖泡發光，表示仍有漏電，應逐一處理。如超聲設備漏電，不得貿然施用于人體，以免電擊！若必須使用該儀器，應在設備與電源間裝接性能合格、可靠的“隔離變壓器”，并再對超聲儀作漏電測試，保證用電安全。

（三）防止高頻電干擾

高壓電源開關觸點、高頻電發射、電焊接、高頻及中頻理療、短程無線電話、手機通話等，均可經探頭及電纜感應進入超聲放大系統而成為聲像圖上的噪聲，嚴重時可致圖像模糊。必須逐一排除。進入超聲檢查室病員必須關閉手機。

（四）超聲診斷儀數量

二級醫院超聲科室配備實時彩色多普勒超聲診斷儀，并配置與檢查項目相關的探頭及軟件。超聲診斷儀數量應配備如下：

門診量<500人次/日，超聲設備數3～5臺；門診量>500～1000人次/日，超聲設備數4～6臺；門診量>1000人次/日，每增加300～500人次/日，增加超聲設備1臺。

住院床位<600張，超聲設備3～5臺；床位600～1000張，超聲設備5～7臺； 床位>1000張，每增加床位200張，增加超聲設備1～2臺

四、儀器設備使用管理制度

（一）制定科室儀器設備使用及管理制度

1．每日交接班時認真交接所有儀器及配套設施，特別檢查探頭有無損壞，有無軟、硬件故障，若有故障及時登記并上報。

2．嚴格按照儀器操作規章制度進行啟閉。

3．遇有突然停電時，應及時關機，來電后待電壓達到穩定狀態后再按順序開機。

4．按照擬行檢查部位對診斷儀進行適當調節，在保證安全使用的條件下，力求獲得最佳的聲像圖。

5．檢查時必須做到輕拿輕放探頭，避免碰撞或跌落探頭等事故發生；如有此類事件發生，應及時報告技師和科主任。

6．每一位患者檢查完畢后，應用柔軟紙巾擦去探頭上的耦合劑，以保持探頭的清潔。

7．結束檢查時，及時按凍結鍵，避免不必要的設備及探頭損耗。8．每周徹底清潔儀器及對過濾網除塵一次，做定期保養并登記。

9．新來或進修人員在未掌握儀器使用方法前，不得獨立操作；彩色多普勒超聲儀或其他貴重儀器更應該注意保護使用。使用過程中出現異常時，應立即關機，報告相應負責人。

（二）專人總負責與使用者分管負責結合；建立儀器技術檔案（說明書、故障及維修等）帳冊。

（三）超聲診斷設備應特別注意：通風、降溫、防漏電、防塵、防潮。

五、超聲報告單書寫、簽發、復核制度

臨床對超聲檢查的需求量大，臨床醫師在開具超聲檢查申請單時應仔細詢問病史，認真進行體格檢查。超聲檢查申請單可手寫開單亦可電子申請單形式，填寫申請單時應完整填寫簡要病史、體檢發現、其他醫學影像報告與有關檢驗結果，并寫明檢查目的、要求和部位。草率填寫（應填的內容不完整）的申請單，以及手寫時字跡潦草，無法辨認時常可導致檢查報告的質量下降，其責任不在超聲科室。對于需行超聲復查的病人，必須填寫原超聲號，以便與前次作相應比較。

由于超聲檢查報告是臨床診治的重要參考依據之一，又是法律糾紛處理中的參考資料，所以必須認真客觀地詳細描述檢查內容，供臨床醫師參考。遇特殊疑難病例時，及時與送檢醫師溝通檢查情況。報告中專業用詞必須是統一的、科學的、通用的超聲醫學術語。

（一）超聲檢查報告單書寫基本要求：

1．針對性 根據超聲檢查所見對申請單提出的問題給與有針對性的闡述，做出明確的肯定或否定的回答。

2．客觀性 應對病變的部位、形態、大小、數目、回聲特點、動態變化及毗鄰關系等進行準確的客觀描述。重要的陰性所見也應描述，供鑒別診斷參考。3．獨立性 超聲檢查只是臨床檢查的一種手段，因此對超聲圖像的分析必須注意參考臨床表現。任何結論不能脫離臨床表現，但也不能脫離聲像圖的客觀表現去迎合臨床診斷。

4．系統性 有的病變在其發展過程中，聲像圖也會出現動態變化，有必要進行系統的超聲隨訪來復核最初的診斷，超聲診斷報告應正確地把這種變化反饋給臨床。

5．科學性 如不能直接用臨床疾病的術語來描述病變的聲像圖表現，則不能只描述某幅圖像的平面特點而不注意描述病變的立體形態。

6．真實性 手寫超聲檢查報告單必須字跡應工整、清晰，無錯字、無涂改；計算機打印方式生成電子報告中無錯字、無涂改。只出具1次超聲診斷報告單，經診斷醫師簽字生效。在任何情況下不得出具不真實的超聲診斷報告單。

（二）規范化超聲檢查報告中的結論書寫要求： 1．按可能性大小依次提示，以下做舉例說明：

（1）“符合??”：如果具有一項確診指標加兩項輔助診斷指標，可以采用“符合??”。如超聲在右側輸卵管內發現胚囊、胚芽、胎血管搏動、彩色多普勒超聲發現滋養層血管，加上停經史和尿妊娠試驗陽性，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（符合輸卵管妊娠）。

（2）“ ??不能排除”：如果超聲診斷具有確診指標，而輔助指標不全或缺項，可以采用“??不能排除”。仍舉上例，超聲在右側輸卵管發現確診指標：胚囊、胚芽、胎血管搏動或滋養層血管，但停經史不詳或尿妊娠試驗結果尚未報告，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（性質請結合臨床，輸卵管妊娠不能排除）。

（3）“??可能性大”：如果超聲診斷未發現確診指標，而兩項輔助指標完全，可以采用“??可能性大”。如果經腹二維灰階超聲在右側輸卵管發現胚囊、胚芽，但是未發現確診指標：胎血管搏動或滋養層血管，但有停經史和尿妊娠試驗陽性，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（性質請結合臨床，輸卵管妊娠可能性大）。此時應進一步建議病人進行經陰道彩色多普勒超聲檢查，因其可以早于經腹超聲一周發現胎血管搏動和滋養層血管，減少異位妊娠破裂的危險。

（4）“??可能”：如果超聲診斷不具有確診指標，而輔助指標也不全或缺項，則可以采用“??可能”。如果腹部超聲在右側輸卵管發現胚囊、胚芽樣混合型包塊，而經陰道超聲也未發現確診指標：胎血管搏動或滋養層血管，但有停經史和/或尿妊娠試驗陽性，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（輸卵管妊娠可能，建議進一步檢查）。這時應建議病人作血、尿β-HCG測定，診斷性刮宮，經陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查等，以進一步明確診斷。

（5）“??待排除”：如果超聲診斷發現異常，但不具確診指標，而輔助指標也不全或缺項，可以采用“??待排除”。仍舉上例，經腹部超聲發現子宮內膜稍增厚，右側輸卵管發現混合性包塊，經腹部和經陰道超聲均未找到胎血管搏動或滋養層血管，而且停經史不詳和/或尿妊娠試驗陰性，可以診斷為：右側輸卵管混合性包塊（性質請結合臨床，炎性改變可能大，輸卵管妊娠待排除）。雖然此時輸卵管妊娠的診斷依據已經不足，但是還需排除陳舊性輸卵管妊娠的可能性。

2．按分級作提示：

（1）一級診斷 有典型的聲像圖，僅憑超聲即可明確診斷，如膽石癥、囊腫、多囊肝、多囊腎、妊娠。

（2）二級診斷 有明顯的聲像圖異常，可提示或符合某種臨床診斷，這時可以在結論中提出可能的診斷及必要的鑒別診斷。如：肝右葉實性占位性病變（肝癌可能性大）。如不能從圖像資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診斷。（3）三級診斷 聲像圖上有異常所見，但無法解釋或提示何種疾病，可直接描述而不作任何結論。

（4）四級診斷 未能在檢查部位發現異常。

（5）五級診斷 由于某些因素的干擾，未能得到滿意的供診斷用的超聲圖像，應在診斷報告中予以說明。如腹腔脹氣胰腺顯示不清。

（三）復核、報告簽發制度

目前主要針對疑難病例及特殊病例進行復核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復核。

1．復核醫師應由主治醫師或主治醫師職稱以上者擔任，核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報告單的審核。

2．復核醫師應對超聲檢查申請單上的項目及要求與報告單上已檢臟器及內容逐項核對。發現申請單上內容或要求與超聲診斷范圍不符時，應與開單醫師聯系商榷；發現報告單受檢內容與申請單不符或漏檢時，應通知患者復查。3．復核醫師應對報告單的上項（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號??等）、中項（聲像圖描述）、下項（檢查日期、檢查醫師、書寫報告醫師??等）一一核對，不留缺項。

4．復核醫師應在審核報告中修正不規范或錯誤術語及描述用詞；統一描述內容 與診斷的一致性。發現問題后應提出對患者進行復查或進行有關檢驗或其他醫學影像學檢查的建議。

5．復核醫師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發現，亦需在報告單上寫出。6．復核醫師應在報告單上簽名。

超聲檢查準確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設備因素（儀器型號及性能不同，其圖像質量和分辨率有差異）、檢查者因素（超聲結論依據國內外公認的影像特征，對超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。超聲報告是影像檢查結果，要以病理診斷或臨床最后診斷為準，與超聲檢查相關的醫療活動應充分與臨床醫生溝通。在發送超聲檢查報告時要將上述情況明確告知受檢者。

（四）記錄與信息儲存 1．手寫、手畫超聲報告

超聲醫師每天都需要書寫大量的超聲診斷報告書。部分醫院超聲醫生仍使用手寫和手畫圖像記錄。醫生的字跡潦草難于辨認時，容易造成誤寫及誤讀。超聲診斷系依據圖像分析所得，圖像是重要的醫療證據，手畫圖像屬示意式，亦難復制、存儲。紙質報告大量堆積，照片褪色，膠卷霉變，患者信息易丟失。因此建議盡量不要手寫、手畫超聲報告。2．計算機生成超聲報告

每個擁有計算機的超聲科室均可制作自己的超聲報告系統。這樣的系統要求不高，只要熟悉計算機辦分室自動化軟件如Microsoft Office系列軟件中 Microsoft Access（微軟公司出品的數據庫軟件，Office系列的組件之一）就可制作簡易的超聲報告系統。調入預先準備好的各式超聲報告模板，完成報告書寫和打印，并將結果保存在數據庫中。該超聲報告系統的最大缺點是無圖像記錄。

3．單機超聲圖文工作站

超聲工作站由計算機、采集卡、視頻連接線、超聲影像報告管理軟件，打印機等組成。超聲工作站和超聲視頻輸出口（模擬信號）連接后，即可和超聲設備同步顯示圖像，還可對采集的圖像進行二次處理，如加彩階、標注文字和測量等；然后可將患者的個人信息及醫師結論組成報告，存儲和打印輸出。二級甲等以上（含二級甲等）醫院均應配置單機超聲圖文工作站。超聲圖文工作站在臨床實踐中的作用有以下幾點：

（1）規范的檢查文字和圖像記錄：利用超聲圖文工作站可很好保存管理超聲檢查文字和圖像資料。很多程序還設計多種檢索方式方便檢索，部分還提供病例隨訪記錄程序，可記錄病人的臨床診斷、手術情況和病理診斷等資料。（2）節省成本、減少保存空間：傳統的圖文保存成本高，且檢索、查詢困難。利用超聲圖文工作站所保存的圖像占用空間很小。

（3）科研和教學工作：保存的圖像可隨時查詢和打印，并可進行圖像處理和必要的測量，發表論文時可以獲得清晰的圖像資料；可方便調出圖像以制作教學幻燈片，保留的動態圖像能更真實地再現檢查過程。

（4）為病人提供復查對比資料和法律證據：超聲科醫師接診病人時可檢索出病人是否以前曾在本院進行過檢查。如經登記，可以提取病人以前的資料作參考，對所獲得圖像與保存的圖像進行對比，以評價診斷的正確與否與治療效果等。一旦出現醫療糾紛，超聲科醫師需要舉證以證實自己無過錯時，超聲圖文工作站采集記錄的圖像即成為確切的證據。4．VCD、DVD制作

將超聲工作站存檔的超聲報告，包括靜態圖像、患者資料與醫師的診斷結果等信息以數據方式刻入VCD或DVD光盤中。將超聲工作站采集到的動態AVI（Audio Video Interleaved，微軟公司推出的視頻格式文件）視頻醫學影像資料進行編輯，通過專用軟件壓縮成MPEG文件，它是活動圖像專家組（Moving Picture Experts Group）的縮寫。MPEG實質是電影文件的一種壓縮格式，其中包括MPEG-1格式（VCD、分辨率320*280）；MPEG-2格式（DVD、分辨率720*480）。分別以VCD方式刻入VCD光盤或以DVD方式刻入DVD光盤中。5．網絡超聲圖文工作站

采用國際標準的系統設計，便于共享、交流和擴充。網絡化的接口設計采用最新的國際通用醫學數字影像通信標準（DICOM 3.0）和圖片存檔與通信系統（PACS）網絡標準，與Internet易于連接。支持遠程會診或其他各種必要的圖文傳輸與通訊，使醫學影像信息真正得到充分利用。

（1）DICOM 3.0：DICOM（Digital Imaging and Communication in Medicine）標準是由ACR（American College of Radiology）及NEMA（National Electrical Manufacturers Association）所形成的聯合委員會，于1983年以后陸續發展而成的醫療數字影像及傳輸標準。簡言之，DICOM是醫學圖像及其相關信息的通信訊標準。此標準建立的目的為：推動開放式與廠牌無關的醫療數字影像的 傳輸與交換。促使影像儲存與傳輸系統PACS（Picture Archiving and Communication Systems）的結合。允許所生產的診斷資料庫能廣泛地經由不同地方的設備來訪問DICOM Version 3.0。

（2）PACS系統：（Picture Archiving and Communication Systems）即圖像存儲與傳輸系統，近年來隨著數字成像技術、計算機技術和網絡技術的進步而迅速發展，旨在全面解決醫學圖像的獲取、顯示、存貯、傳送和管理的綜合系統。PACS是醫院邁向數字化信息時代的重要標志之一，是醫療信息資源達到充分共享的關鍵。同時也是實現遠程會診的最根本條件與基礎。簡單來說就是將醫學影像資料如超聲、CT、MRI、X線片等圖像，轉化為計算機能識別處理的數字形式，通過計算機及網絡通信設備進行管理。PACS系統最先進之處為可進行“實時遠程會診”（利用局域網與廣域網）。通過遠程會診系統將病人資料及影像傳至會診場所，為病人的診斷和治療贏得寶貴時間。PACS系統還具有查詢歷史功能及圖像重建功能，即只要在醫院做過的檢查都被存儲在電腦內以備隨時查閱；醫生可按照自己需要通過計算機對原始圖像進行放大或翻轉，從而獲得更為精確的醫療信息。

單機版超聲圖文工作站通過DICOM 3.0與PACS系統連接，可為網絡版超聲圖文工作站。后者通過網絡接受維修和升級，又可通過網絡接受質量控制檢查，它是超聲記錄與媒體管理的發展方向。

六、讀圖制度

（一）每周兩次對疑難病例與特殊病例進行集體讀圖，全科或分組進行。

（二）由當班負責醫師或部門組長選擇疑難病例及具教學意義病例，作當天讀 圖內容。

（三）由當班醫師重點介紹病史、體檢、其他臨床檢驗資料與對超聲的檢查要求；介紹、分析聲像圖特征（可提供存儲的靜止或動態聲像圖）；提出診斷及鑒別診斷意見。

（四）參加讀圖者就根據醫學基礎與臨床知識，結合聲像圖特征發表自己的分析或對診斷的看法。促進相互交流，提高診斷質量。

（五）由當天的“復核醫師”總結讀圖及討論結果，轉由打印（書寫）報告醫師書寫報告。

七、科室學習制度

（一）制定學習制度，設有學習記錄本，詳細記錄學習情況，由專人負責安排。

（二）定期開展業務工作總結，講解疑難疾病及工作中的注意事項，相互督促，提高水平。

（三）鼓勵科室人員參加各級專業學術活動、各類專業學習班及新技術培訓等各項繼續教育學習，不斷更新知識，提高自己的醫療技術水平和業務能力。

（四）定期進行醫療衛生管理法律、法規和規章的培訓，增強醫務人員的法制觀念，提高法律意識。

八、病例隨訪制度

（一）訂立隨訪制度，由專人或分組（定人）負責進行。

（二）采用超聲質控中心的隨訪表和隨訪要求（附錄五）。

（三）隨訪對象包括：1.經手術或病理檢驗的病員；2.及雖未經手術或病理證實，但經其他影像學確診或其他檢驗確診的病員。

（五）每月統計隨訪結果，總結定位診斷及物理性質診斷的正確率。

（六）對隨訪中發現超聲診斷過程中有價值或典型病例，應及時提交科室作病例討論學習內容。

九、影像資料管理制度

（一）由醫療秘書或教學、科研秘書共同管理全科室影像資料。

（二）制訂影像資料管理及外借登記制度。本院外借資料須由上述干事中的1名簽字同意；院外借閱者必須經科室有關負責人簽字同意。簽字人必須定期催還。

（三）專人負責影像資料管理。進行分類、保管、外借及催還存檔。

十、消毒規定

（一）探頭

常規探頭：一般接觸皮膚的探頭必要時使用一次性保護性手套或專用探頭套以防止交叉感染。疑肝炎、性病（外生殖器周圍檢查）等疾病，檢查完除規范處置探頭外保護套（膜）外，尚應在水龍頭下（探頭面向下，電纜接線在上，避免進水）以軟絨沾肥皂水擦拭和沖洗多次。

直腸內探頭、陰道內探頭：每日在使用結束后清潔保存。每次使用前必須先用消毒紙巾將整個探頭全面擦拭消毒，再加套質量可靠的消毒隔離套，用后丟入專用污物桶中。在使用過程中如發生外套破裂、脫落，要立即用75％酒精消毒擦拭探頭2遍，肥皂水輕擦3分鐘及流水沖洗2分鐘，吸干后，再加套使用。直腸、陰道等腔內探頭所用耦合劑必需經滅菌處理。

食道內探頭：在每次使用結束后先按上述“拭、擦、沖”過程處理。然后吸干 水滴，2％戊二醛泡20分鐘（消毒要求）或10小時（滅菌要求）。方可供下一患者使用。

血管內導管式探頭、尿道內探頭：嚴格按說明書要求操作使用。術中探頭、腹腔鏡內探頭：與食道內探頭消毒要求相同。

*注：超聲儀器的所有探頭，均禁用碘酒、有機汞或氯化高汞、有機溶劑、過氧乙酸、酸性液、堿性液等清洗。不準用加溫煮沸或高壓蒸氣消毒。除極少數特殊探頭可用75％酒精浸泡消毒外，其他各種探頭可按廠家說明書規定消毒。（如：使用甲醛氣體或其他氣體熏蒸等）

（二）耦合劑

選用無刺激性、不致敏、無毒、不致癌、不影響皮膚色素、不腐蝕探頭面材及保護層、不溶解塑料外殼及膠合劑、不發生色素滲入探頭內部的耦合劑。耦合劑應為中性（PH＝7.0±0.5），不含金屬離子或有機溶劑，加熱至180℃不變質，不霉變及不生長細菌。

在介入性超聲操作過程中，使用專用的密封包裝滅菌耦合劑，亦可事先置入手術器械包高壓蒸氣消毒，或無菌甘油臨時替代。

（三）床單

已知為1、2類傳染性疾病者，應加鋪消毒床單或一次性紙床單，防止交叉感染。對極度衰弱、大小便失控、腸造瘺、膀胱造瘺、尿失禁、膿液性外漏或引流液滲漏、陰道流血的患者及嬰幼兒檢查時，應鋪橡皮（或塑料）床單。

（四）室內消毒 1．一般超聲檢查室：（1）紫外線消毒 可在中午或下班后進行，每天1次。【注：最佳殺菌效果為：λ＝2540μm，（1.5w/m3）×1hr（最大有效距離：3m）。每半年檢查一次紫外線消毒器具的性能。】

（2）擦拭與打掃：每天下班前進行。

（3）污染物、污染地面消毒：發現污染物應即予清除。可用0.5％洗必泰或0.5％新潔而滅擦洗污染面。禁止使用乳酸、甲醛及過氧乙酸等腐蝕儀器的化學品。（4）空氣消毒：建議使用“空氣凈化機”。2．介入性超聲室：（1）、（2）、（3）、（4）同上

（5）每周徹底清潔消毒1次。可使用2～3％苯酚、0.5％洗必泰或0.5％新潔而滅等。

十一、病人隱私保護及介入性超聲術前告知制度

（一）超聲科全體成員均需尊重病員的隱私權。

（二）超聲檢查室原則上應一室一檢查床，檢查床應有垂直簾、布遮蔽外界視線，并與非工作區相隔；特殊檢查（如：經陰道、直腸等超聲）必須一室一檢查床。未達到上述標準的醫院，應在1年內達標（有關超聲檢查室條件要求，可參閱第二章中檢查場所設施要求）。

（三）凡進行女性乳腺檢查或經陰道超聲檢查者，必須有2名工作人員同時在場，其中1位必須為女性；做經直腸檢查者，必須有2名工作人員在場。

（四）做介入性超聲檢查前應做好必要的化驗等檢查，并填寫“介入超聲手術患者知情同意書”（附錄三）

十二、留觀及搶救

留觀指患者接受介入性超聲診療術后或作常規超聲檢查時病人體力極度衰弱、自述疼痛或不適、少量出血或不能即刻判斷是否發生并發癥而在檢查后需短時間觀察者；搶救是指進入超聲室的病員（不論超聲診斷或介入性超聲）突發意外、出現嚴重威脅生命體征者。

（—）留觀（留觀時間為建議留觀的最短時間）1．抽液后

（1）抽大量胸水后 留觀10～15min。無氣急加重或血壓降低者，可解除留觀。（2）抽心包積液后 留觀20～30min。無胸悶、氣急、心律失常或心率加速等心包壓塞征者，可解除留觀。

（3）抽大量腹水后 留觀15～20min。無腹部再度膨脹、腹痛、血壓降低者，可解除留觀。

（4）抽盆腔積液、積膿后 留觀15～20min。無腹痛或血尿者，可解除留觀。2．穿刺抽吸后：用細針穿刺抽吸，穿刺點<4點，穿刺順利者，留觀30min，測血壓2次（15及30min）。在局部無明顯疼痛，穿刺點無滲血、血腫、血壓平穩后，可解除留觀。穿刺點>4點或估計受穿臟器可能受到內部損傷，病員訴疼痛明顯者，留觀2h，待血壓平穩后，解除留觀并詳細交待術后注意事項。3．穿刺活檢后：用18G或更粗活檢針取材順利者，留觀2h以上，測血壓3次（15′，30′及45′）。無局部及全身反應者，待血壓平穩后解除留觀。切取活檢>4處，病員訴疼痛明顯及全身反應者，建議留院觀察12h以上，密切觀察其生命體征。前列腺及淺表臟器切取活檢無出血者，可適當放寬（一般至少留 觀1h）。

4．放置引流管后：置管固定后觀察引流液。無新鮮出血及皮膚置管部無滲血者，可解除留觀，在離院前應給患者 “術后注意事項告知書”（附錄四）。內引流管（包括PTCD）放置者應留院觀察或住院處理。在血壓平穩，無重要生命體征紊亂者，方可出院。

（二）搶救

1．科室應有緊急情況搶救預案。2．科室人員定期培訓有關搶救知識。

3．一旦出現突發意外，立即電話通知急診科或有關科室，并立即向醫務處（科）或醫院總值班報告。

4．應邊搶救邊等待臨床醫師趕到。

十三、崗位職責制度

（一）行政管理組 1．科主任崗位職責

（1）在院長的領導下，全面負責本科的醫療、教學、科研和行政管理工作。（2）制定本科的工作計劃并組織實施，按進度督促檢查，按期總結匯報。（3）樹立良好的醫德醫風，不斷提高醫療質量。

（4）領導和組織科內醫務人員進行超聲診斷、治療、院內外會診等工作，定期舉行疑難及特殊病例的讀圖與已證實的疑難病例討論會。

（5）負責安排本科各級人員業務學習和技術考核，提出晉升及獎懲意見。（6）督促有關人員對設備的維護及保養工作，負責提出申購新設備的性能指標 及驗收工作。

（7）負責全科的質量控制，督促本科人員，認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理差錯事故。

（8）負責安排本科生的臨床教學和研究生、進修人員與國家級繼續教育學習班學員的培訓工作。

（9）帶領全科人員積極申報科研項目，開展課題研究，完成論文發表及人才梯隊培養等其他工作。

（10）確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織領導與本科有關的對口醫療機構的技術指導工作、幫助基層醫務人員提高醫療技術水平。（11）負責全科設備與財產的監督保管和安保工作。2．副主任崗位職責

（1）在科主任的領導下，協助負責完成分管的有關醫、教、研及管理工作。（2）在科主任外出時，臨時代替主任的職責。3．醫療秘書崗位職責

（1）負責全科工作崗位的統一協調及安排。（2）負責協調日常調度、院內會診。（3）匯總每月質控工作，安排全科業務學習。

（4）負責主治醫師、住院醫師、研究生、進修醫師的工作安排與考核。（5）安排并督促病例隨訪工作。

（6）統計每月醫療工作量及各項醫療質量指標。4．教學、科研秘書崗位職責（1）統一協調全科教學和科研工作的安排。（2）安排本科生、進修生、研究生和其他教學任務。

（3）協助主任完成科研項目和重大課題的申報、檢查及結題工作。（4）按期完成對教學及科研工作的總結，編制報表，資料歸檔保管。5．各部門組長崗位職責（1）負責本組工作安排。（2）督促日常工作的完成及考核。（3）統計每月工作量，制作報表。（4）巡視在崗情況、工作質量及服務態度。（5）負責本組設備及財產保管。

（二）醫師、技師與護士職責 1．主任醫師職責：

（1）參加全科讀圖、核檢和醫、教、研咨詢指導工作。（2）參加本科生、進修生和研究生的教學與培養工作。

（3）積極申報科研項目、負責主持該項目的相關工作；參與本科其他項目的咨詢與指導。

（4）根據科內安排參加院內外急、重、疑、難病例的處理與特殊疑難病例的討論會診。

（5）任碩士或博士生導師者，認真負責研究生課題相關的各項工作。（6）指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。并督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。（7）每年以第一作者名義公開發表論文1～2篇。2．副主任醫師職責：

（1）參加全科讀圖和核檢、報告書寫或復核工作。（2）根據科內安排參加診斷、介入性超聲或其他業務工作。（3）參加本科生、進修生和研究生的教學工作。（4）參加本科的專科門診。

（5）按科內安排參加本科有關的科研項目和重大研究課題。（6）每年以第一作者名義公開發表論文1篇。3．主治醫師職責：

（1）參加全科讀圖和核檢、報告書寫或復核工作。

（2）按科內安排，參加診斷、介入性超聲及其他業務工作，并上機操作。（3）參加本科生、進修生和研究生的教學工作。（4）參加本科的值班、門診、會診、出診工作。（5）按科內安排參與本科相關的科研和重大課題的研究。

（6）認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本科的醫療護理質量，嚴防差錯事故。

（7）每2年以第一作者名義公開發表論文1篇。4．住院醫師職責：

（1）參加超聲診斷第一線工作。檢查前應認真閱讀申請單，了解需檢項目及臨床提出的要求（不符合要求者，應與開單醫師聯系，退回、糾正申請單之錯誤）。（2）遇到疑難病例，應及早向上級醫師匯報。（3）參加全科讀圖；完成科內安排的有關醫療工作（上機操作、書寫報告等）。（4）完成本科的示教工作。

（5）參與本科部分課題研究；每年錄用論文或綜述1篇，每2年公開發表論文1篇。

5．上機操作崗位職責：

（1）負責對病員檢查的全過程；指導下級人員的儀器操作及病例分析。（2）審閱申請單，規范操作方法及步驟。（3）對特殊或疑難病例，咨詢上級醫師請示會診。6．書寫報告崗位職責：

（1）認真參加讀圖并出具準確無誤的超聲檢查報告單。（2）完成每日各種檢查報告，并送交審核簽字。7．復核、咨詢崗位職責：（1）參加讀圖討論。

（2）按時復核每日有關診斷報告。

（3）指導下級醫師上機操作及報告書寫；負責解答下級醫師疑問。（4）出現特殊情況或疑難、危重病例，及時向副主任或主任匯報。8．值班崗位職責：

（1）準時上、下班，中途不脫崗。

（2）完成值班期間一切工作，包括超聲業務、與臨床科室或院一級管理部門的聯系。

（3）做好科室設備、財產的保管與安全使用。（4）如遇重大疑難問題無法解決時，應及時請示上級咨詢值班（或主任），請求指示解決。

（5）下班前做好交接班（書面）工作。9．技師職責：

（1）技師應經培訓及考核，取得合格證書。（2）參加對患者的超聲檢查。

（3）根據質控規定按操作常規進行，不遺漏斷面。

（4）認真描述受檢臟器（部位）的形態、聲像圖特征及測量數據。（5）僅允許出具客觀描述性“檢查報告”，簽署姓名。

（6）如需“診斷性報告”，應經持有醫師執業證書的本科室、本專業醫師審核后簽發。

（7）負責對設備的維護保養工作。10．護士職責：

（1）具二年以上臨床護理工作經驗，具有護士執業資質。

（2）從事超聲診斷及介入性超聲的輔助工作，包括：靜脈注射（如：超聲造影）、腔內超聲準備、宣傳、維護秩序、安排侯診、清潔消毒及與醫院其他部門聯系等工作。

十四、人員考核制度

（一）全科室在職人員（醫師、技術人員、護士）均按醫院統一規定的各級工作人員工作職責及培養要求進行醫、教、研及日常工作表現進行考核，每年1～2次。

（二）各級人員的考核應根據醫院規定期限，科室統一安排。專人負責，認真執行。考核結果存入檔案，供晉級與獎懲參考。

十五、醫療質量考評獎罰制度

（一）準時上班，遲到、早退、無故脫崗者給予批評教育和相應的經濟處罰；

（二）面對患者要微笑服務，態度好，對患者的問題要耐心解釋，如與患者發生爭吵，產生醫療糾紛者，取消本年度評優評先資格，并需作出深刻檢討，向患者道歉，并給予相應的經濟處罰；

（三）進行檢查時尊重患者隱私，對隱私部位檢查時需要有第三者在場，違反者給予批評教育和相應的經濟處罰；

（四）實行醫療安全一票否決制，凡發生等級醫療事故的個人，一律取消當年各種先進的評選資格，并予以嚴厲處分；

（五）對醫療事故的直接責任者必須給予一定的經濟處罰；

（六）對表現突出、成績顯著者給予通報表彰，對屢發事故或性質惡劣者予以全科通報批評；

（七）注意安全保衛工作，若儀器設備發生被盜事件，追究相關人員責任，并扣除一個月以上獎金；

（八）值班醫師，需堅守崗位，親自檢查，不執行者按脫崗處理。超聲報告書寫規范、整潔，超聲物理診斷正確、病理診斷提示合乎邏輯。發生嚴重錯誤者作出檢討，并扣除當月獎金。

十六、事故登記制度

（一）嚴格按超聲診斷規范操作流程進行，杜絕或盡量減少事故發生。

（二）建立醫療意外和事故登記本，實事求是地記錄發生的時間、地點、具體情況，處理、搶救方法及過程與當事人的情況，及時報告科室領導與醫院職能部門，以便進一步處理和解決。

（三）發生差錯應及時報告科主任，一旦發生事故，應及時由科主任報告醫務科，并積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。

（四）發生嚴重差錯或事故后，由專人對各種有關記錄做妥善保管，不得擅自篡改銷毀。

（五）差錯事故發生后，按其性質與情節，組織全科人員進行討論，必要時提交事故鑒定小組進行討論，吸取教訓，改進工作，并將有關情況答復患者家屬。

（六）發生差錯事故的個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現時，須按情節輕重給予處分。

（七）科主任定期組織醫務人員，分析差錯事故發生的原因，并提出防范措施。

十七、進修工作制度

（一）進修工作由相關職能部門根據有關規定統一計劃安排。

（二）由專人負責進修工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修人員條件。選派有經驗的醫務人員進行指導。帶教者應根據進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。

（三）進修人員要遵守醫院的各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。

（四）經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

（五）進修人員在醫療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由科室提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。

（六）進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續。

十八、質量控制專人負責與自查制度

（一）各超聲診斷科應重視質量控制工作。

（二）在超過10名工作人員的科室，建議質量控制由專人負責；少于10名的科室，可建議由科室主任兼管。

（三）質量控制的具體要求及質控督查評分標準，按衛生局醫政處專項文件執行。由于每年衛生部下發新的文件與法規，以及每年對質控水平有所提高，故質控的具體內容及打分應作相應變動。

（四）超聲質控工作應在每年2次督查前，由醫院各科室先自行檢查，發現問題，及時改進工作。超聲質控中心要求填寫的表格及文字內容，務必及時反饋，并將其納入質控督查內容之中。

第三章 質量控制原則、要點、標準及組織管理

一、質量控制原則

（一）質量控制的內容必須對全國二級醫院具可操作性，并帶動基層醫院逐步向其靠攏；而且必須考慮到超聲檢查的病人數量與占用時間。應刪繁就簡，又不遺漏要點。

（二）質量控制應經權威部門授權組織檢查，普查與抽查互相結合。普查由各醫院超聲診斷部門自查填單，獲得表面上數據；抽查則可獲得多種實際情況，并核實上報內容及數據的真實性。抽查不應事前通知。

（三）超聲質量檢查的具體內容主要包括：操作手法、記錄報告與隨訪制度等方面。

（四）超聲檢查術語科學化、標準化、全國統一化。

（五）參照國內外新技術的開拓、進展和應用情況，不斷提高質量控制要求修訂內容，逐步提高質量控制水平。

（六）本次制定的質量控制標準是現階段行業內的基本質量標準，而絕非最高標準。

二、專業質控要點

（一）超聲科工作流程

1．超聲診斷前質量控制和管理制度及措施：（1）查對制度；（2）詢問病史；（3）預約制度；（4）按專科分類就診；

（5）危重急診病人開通綠色通道；（6）超聲崗位職責制度；

（7）超聲操作人員具有持證上崗，嚴禁非法胎兒鑒定。2．超聲檢查中質量控制和管理制度及措施：（1）超聲操作檢查規范；

（2）會診制度；及時會診與預約會診結合；（3）疑難病例討論制度；（4）良好就醫環境，配備空調等；

34（5）保護病人隱私；

3．超聲檢查后質量控制和管理制度及措施：（1）報告書寫規范化；

（2）報告單復審制度；報告檢查后上級醫生簽字或蓋章復審；

（3）隨訪制度；專人定期隨訪，病房與病案室追蹤相結合，及時發現問題，及時解決；

（4）疑難病例與誤診病例討論；

（5）及時發報告，控制急診10分鐘內，一般病人30分鐘內出報告；（6）質量管理督辦制度；每月一次的醫療質量安全總結會；（7）獎罰制度；（8）年終考核制度；（9）早上交班制度；

（10）機器維護及使用登記制度。

（二）學習

1．學習制度：要求學習時間每月不少于2次，每次不少于1小時。2．學習內容：

（1）法律法規（要求最少每半年一次）；

（2）專業業務（超聲檢查的操作常規及各臟器的標準切面、疑難病史及隨訪后確認的漏診、誤診的討論，超聲診療的新技術，相關影像學檢查診斷常規）； 3．學習紀要：包括學習時間、地點、參加人員、學習的標題、主講人或主持人、學習具體內容等。

（三）超聲診斷儀的性能、保養及上報制度 1.性能及保養

（1）凡使用超聲診斷設備的部門或單位，必須對每臺超聲診斷儀建立使用記錄及故障、修理等檔案資料。專人負責、保存完整記錄。

（2）設備發生小故障或性能下降，應暫停使用，及時報修，以保證超聲檢查質量。

（3）質控中心對設備性能不合格（指不能保證診斷質量）的設備做出暫停使用并立即修復的處理意見。醫院及部門在收到處理意見的正式通知書后應暫停使用該儀，并立即修復其與診斷質量有關的各項性能。如經修理后仍不能達到質量標準要求者，為對病人切實負責，超聲質控中心將在二周用書面報請衛生局建議該設備報廢，經衛生局審批同意后正式發文。

（4）質控中心對彩超設備中彩超性能指標不合格、但其中黑/白超性能合格的設備，做出“彩超降低至黑/白B超”的處理決定。有關醫院在收到上述“降低使用”的正式通知書后，應即停止用該儀器作彩超診斷；并在該設備醒目處掛上“本儀器型號名稱，從即日起降級作黑/白超聲診斷用”；收費標準同時下降至黑/白標準。

（5）為確保超聲診斷的質量，必須重視并嚴格執行超聲診斷設備的性能要求。凡因不重視制度規定、不認真執行質控中心處理決定者，將記錄在超聲質控檔案中，作為全面評分的客觀依據。如因未重視執行制度而造成誤診、漏診致發生醫療事故或醫療糾紛者，責任單位應承擔相應的社會責任或法律責任。2.上報制度

36（1）每年10月底前各醫院中使用超聲診斷儀的科室應向質控中心如實填報所用各超聲診斷設備性能情況（參見附錄六）。

（2）凡使用期已達10年（包括超過10年）的超聲診斷設備（包括黑/白超聲、彩超等），應另列報表于每年8月底前報質控中心，評定其是否達到保證診斷質量的要求，即能否保證臨床診斷要求。

（3）設備發生故障或性能下降，已修理而性能不能達標者應在1周內用書面及電話報質控中心。并配合質控中心進行調查、研究，評核對該儀器的處理意見。

（四）超聲隨訪及資料管理 1．目的

隨訪工作是超聲科室日常工作的一個組成部分，對于完善醫學資料、加速經驗積累和提高超聲診斷水平有重要價值。2．制度

科室建立資料管理制度及隨訪制度，結合本醫院和本科室的特色，對超聲檢查后的患者及其資料進行有選擇的、定期或不定期的隨訪。具體內容包括：（1）科室資料的保存、管理（包括文字、圖像）。（2）確定隨訪病種、項目。（3）如何保證落實隨訪工作？例如：由專人負責，定期隨訪等等。

超聲隨訪結果必須有書面記錄并存檔管理，隨訪登記表以1例1表為宜。有條件的單位可將隨訪資料輸入計算機，從而實現更科學的保存、管理與檢索。超聲隨訪應由專人負責。定期隨訪的間隔時間可根據本單位具體情況酌定，但不宜過長。隨訪結果應在科室內反饋、討論和分析。3．內容

超聲隨訪以診斷性資料和定期隨訪為主，內容包括以下兩個方面：

（1）患者的隨訪 以下患者須考慮超聲隨訪檢查：①少見疾病的患者。②超聲診斷后因各種原因未能獲得病理診斷報告的患者（例如不能手術治療）。③列入科研項目的患者。④術后或非手術治療后的患者。⑤臨床認為需超聲復查的患者。

（2）資料的隨訪 以下診斷及預后資料須考慮隨訪：①病理檢查的結論。②手術治療的發現。③重要的實驗室檢查結果。④其他醫學影像檢查（如CT、磁共振、核素或心血管造影等）的結果。⑤科研項目涉及的資料。⑥其他需要收集隨訪的資料。4．結果及應用

超聲隨訪資料應定期進行統計分析，以病理或手術等作為參照，計算超聲檢查的病變定位診斷符合率和物理性質診斷符合率。合格的超聲科室，超聲定位診斷符合率及物理性質診斷符合率均應達到95％以上。對于誤診或漏診的病例，應及時分析原因。

超聲隨訪資料及其統計分析結果，可用于總結經驗、科學研究、撰寫論文和進行學術交流。在不違反倫理道德及有關規定的前提下，超聲隨訪工作也可在一定的范圍內實行資源共享或用于多中心協作研究。

隨訪工作應主要由住院醫師、低年資主治醫師（未滿3年者）負責，應按質控中心提出的隨訪要求進行，并作為質控中心督查內容之一。（達到足夠的隨訪量、并逐月統計各醫師的隨訪數量）

三、質量控制評分標準（附錄八）

四、醫院質控組織管理

在醫院主管業務的領導（及醫院質控辦公室）、科主任領導下認真進行科室超聲質控工作。認真貫徹《二級醫院超聲質量控制指南》，并結合臨床實際的操作常規和崗位考核職責，制訂符合科學與保證質量的“人－機”比例及合理的日檢查項次。科室就設立專／兼職質控管理人員進行管理、登記，并與獎、懲掛鉤，按質控中心的具體要求作自查與接受督查，不斷提高質控水平與診斷質量。附錄一：相關法律法規

超聲科工作人員必須遵紀守法，根據下列經國家、衛生部頒布的有關文件執行： 1．中華人民共和國醫師法（1998年6月26日全國人大第九屆常委會第三次會議通過）

2．中華人民共和**嬰保健法（1994年10月27日中華人民共和國國家主席令）。嚴禁采用技術手段對胎兒進行非醫學需要的性別鑒定，但醫學上確有需要者除外。（應具婦產科醫師的病情證明、簽名及加蓋醫院公章）

3．醫療事故處理條例（2002年2月20日中華人民共和國國務院令第351號）4．醫療衛生機構儀器設備管理辦法（1996年9月20日衛生部發布）5．衛生部關于醫技人員出具相關檢查診斷報告問題的批復（2004年衛生部163號文件）

6．衛生部關于印發《醫院管理評價指南（2008版）》的通知

7．衛生部關于印發《2009年以“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案》的通知

8、衛生部關于醫師外出會診管理暫行規定（中華人民共和國衛生部第42號令）

并應學習、執行下列內容：

1．中國醫師協會全國專科醫師培訓規劃教材：《超聲醫學》（唐杰 姜玉新主編 人民衛生出版社出版，2009年）

2．《血管和淺表器官超聲檢查指南》（中國醫師協會超聲醫師分會 人民軍醫出版社出版，2011年）

第二篇：超聲質量控制

湖南省超聲診斷質量控制規范及考評標準

（試行草案）

湖南省超聲診斷質量控制中心

2007年12月

前 言

受衛生廳醫政處委托，在湖南省衛生廳領導及全省超聲醫學專家的支持努力下，超聲診斷質量控制中心參照全國各省質控的經驗，結合本省實際情況，制訂了湖南省超聲診斷質量控制規范及考核標準（試行）。包括心血管、腹部、婦產、淺表器官、介入超聲等五個部分。

本規范及標準的制訂，目的在與解決本專業現在的醫療質量問題，提高醫療質量和醫療服務水平，規范超聲診療程序，提高治療的有效率。超聲工作者在醫療工作中有章可循，更好為病人服務。

由于各級醫院超聲診斷設備及使用人員的素質參差不齊，質控標準的制訂難以完全顧及每家醫院，因此希望全省的超聲診斷工作者在試行過程中，及時提出改進意見，使之逐步完善。

湖南省超聲診斷質量控制中心

2007年12月

目 錄

超聲診斷質量控制基本要求????????????????? 心臟血管超聲檢查規范??????????????????? 腹部超聲檢查規范???????????????????? 婦產科超聲檢查規范??????????????????? 淺表器官超聲檢查技術規范???????????????? 介入性超聲技術臨床操作規范??????????????? 介入超聲檢查預約單??????????????????? 超聲介入前列腺預約單?????????????????? 介入超聲手術同意書??????????????????? 關于胎兒超聲檢查的說明????????????????? 超聲科醫師職責及工作制度???????????????? 超聲質量評估內容、標準與方法?????????????? 4 6 17 19 23 26 28 29 30 40 42

超聲診斷質量控制基本要求

一、醫院要求

開展臨床超聲診斷的醫療機構應當向省級衛生行政部門提出專業技術項目準入申請，并提交下列材料：

1、擬開展超聲診斷項目的申請報告；

2、《醫療機構執業許可證》；

3、開展該項技術項目的人員資質和技術條件；

4、開展該項技術相應的設備、設施配備情況。

二、專業技術人員要求

（一）獨立從事臨床超聲診斷的醫師應具備以下條件：

1、取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》；

2、具有超聲物理基礎，超聲解剖基礎，熟悉超聲設備并經過二甲以上醫院正規培訓，并考試、考核合格，獲得超聲醫學繼續教育學分和超聲診斷上崗證。

3、從事介入超聲醫師應符合以下條件：

①具有主治或主治醫師以上專業技術職務任職資格。②有3年以上臨床診療工作經驗；

③經2名具有臨床介入超聲技術資質、具有主任醫師專業技術職務任職資格的醫師推薦；

4、承擔中、晚期妊娠系統常規胎兒超聲診斷的醫師應符合下列條件之一： ①具有醫師以上超聲醫學專業技術職稱，接受過產前診斷的系統培訓；

②在本崗位從事婦產科超聲檢查工作5年以上，接受過產前超聲診斷的系統培訓。

5、承擔心血管超聲診斷檢查的醫師應具有至少兩年心血管超聲工作經驗。

三、儀器設備要求

1． 實時超聲診斷儀，并配有與檢查項目有關的探頭及軟件。主機具有深度增益補償(DGC)、放大器動態范圍、前處理、后處理、總增益、幀平均、機內設置的不同臟器專用軟件等，彩色超聲診斷儀應具有彩色多普勒、能量圖、脈沖及 1

連續多普勒、彩色增益、彩標量程、彩色靈敏度、濾波等技術與參數。承擔中、晚期妊娠系統胎兒超聲檢查的單位，應具有一臺以上彩色多普勒超聲診斷儀，并配有較完整的產科軟件。承擔心血管超聲檢查的單位配有較完整的心血管科軟件。介入超聲配有穿刺引導相關裝置。

2、超聲探頭

原有性能指標75％以上，無電纜斷線或圖形黑條、探頭表面無開裂或磨損。仿體(標準模塊)測試合格。

3、配備圖像打印、記錄設備

對診斷有關的陽性或陰性切面，應作圖像打印或其他圖形記錄提供臨床資料并存檔。

四、超聲檢查報告單的書寫要求

超聲檢查報告單(以下簡稱“報告單”)為一次檢查的結論。臨床上作為診斷的客觀依據；是將實際情況用文字(或圖像)告訴受檢者的憑據。

（1）一般項目。填寫病人姓名、性別、年齡等。必要時，需加填儀器型號、探頭類型與頻率，檢查方法與途徑(如：經直腸法)，記錄媒體的編號。

（2）超聲聲像描述，包括外形、輪廓、支持結構、管道及臟器實質回聲，以及必要的測量數據。

（3）診斷意見，①有無病變以及病變部位或性質。

②能從圖形資料作出疾病確定診斷者，可提示病名診斷(或可能診斷)。如不能從圖形資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診斷。

③多種疾病者，按可能性大小依次提示。④必要的建議如：隨訪和建議其他檢查。⑤簽名與日期。

超聲檢查報告應注意字跡工整、不應潦草、涂改，避免錯別字。條件允許者，最好用計算機打印方式生成。在任何情況下不得出具假報告。

六、超聲科工作流程要求

1．每日交接班。認真交接所有儀器及配套設備。

2．開機前先啟動穩壓器電源，電壓穩定后再開機，關機時先關儀器開關，待停機后再切斷穩壓器電源。

3．病人排隊預約。向病人說明超聲檢查的注意事項。4．開通綠色通道，危重病人優先。

5．病人檢查時，輕拿輕放探頭，減少病人痛苦。檢查時仔細，規范化操作，保護病人隱私。

6．每次檢查完病人后，應用柔軟紙巾擦去探頭上的耦合劑，以保持探頭的清潔。易感染部位應用無菌手套包扎探頭。

7．結束檢查時，及時按凍結鍵，避免不必要的損耗。

8．結束一日的工作后，檢查儀器及探頭是否完好，并做好交接班。9．每周徹底清潔儀器及除塵網一次，做定期保養并登記。

心臟血管超聲檢查規范

心 臟

【檢查內容】

房室大小：左房、左室、右房、右室 血管內徑：主動脈、肺動脈

室壁厚度：右室前壁、左室前壁、室間隔 心功能：EF、FS、E/A 血流速度：主動脈、肺動脈 壓力差：主肺動脈、肺動脈壓力 心臟結構：連續性、心室與心房的識別 室壁運動：幅度大小、協調性 心內分流：房室間隔、A導管、其它 瓣膜分流：

二、三尖瓣，主、肺動脈瓣

【檢查方法】

心臟超聲基本切面與測量

1．左心長軸切面：室間隔平直，二尖瓣開放不上翹，同時顯示二尖瓣和主動脈瓣，左房測量在心臟收縮期測量，左房最大徑（正常值<30mm），左室測量在心室舒張期腱索水平測量室間隔內膜面至左室后壁的垂直距離。左房：在心臟收縮期測量左房最大徑 室壁：在心臟舒張末期腱索水平測量 左室流出道：在心臟收縮期測量

主動脈測量：在心臟舒張末期分別測量主動脈瓣環、主動脈竇部和主動脈根部前后壁的垂直距離

2．大血管短軸切面：主動脈呈圓圈狀

3．四腔心切面：室間隔與房間隔呈一直線，兩組房室瓣幾乎在同一水平開放與關閉

右房：心臟收縮期測量右房最大徑

右室：心臟舒張期腱索水平測量室間隔內膜面與左室后壁的距離 4．劍下四腔心切面 [注意事項]

1、心臟正常值有種族差異

2、心臟正常值有區域差異

3、心臟正常值測量方法差異

4、心臟正常值個體差異

5、注意測量切面的非標準化、左室假腱索和右室調節束的影響 [心臟超聲測量正常參考與標準]

男

左房<30mm

右房<30mm 左室<55mm

右室<35mm 女

左房<30mm

右房<30mm 左室<50mm

右室<35mm 左室后壁<12mm

室間隔<12mm 右室前壁<5 mm

主動脈內徑<30mm 肺動脈內徑<30，當主動脈內徑正常時，肺動脈內徑小于主動脈內徑 下腔靜脈內徑16—20mm

腹部超聲檢查規范

肝臟

【檢查內容】

1．肝臟的形態大小、邊緣、包膜，膈頂部、肝葉邊角部位。2．肝實質內回聲的均勻程度

3．肝內占位的部位、大小形態、數量、回聲性質、有無包膜、內部液化、聲暈、后方增強或衰減。

4．肝內管系分布、走向；有無擴張、扭曲、狹窄、移位、閉塞等；病灶內、外的血流分布、血管內有無栓子。

5．肝臟的活動度，包膜與周圍組織有無粘連。6．肝門部及腹腔有無腫大淋巴結；有無腹水。

【檢查方法】

(1)先從右鎖骨中線第5～6肋間或第4～5肋間開始探測，并確定肝上界的位置，然后沿肋間逐一向下探測，觀察每一肋間切面聲像圖的改變，注意門靜脈、肝靜脈、肝內外膽管以及膽囊的變化。

(2)右肋緣下縱切觀察肝在鎖骨中線肋緣下的厚度和長度，并沿肋緣下肝下緣處斜切，觀察第一、第二肝門及肝靜脈的一系列圖像，對通過第二肝門顯示肝右靜脈長軸斜切面圖，記錄右肝最大斜徑。

(3)劍突下觀察肝左葉各個縱切面的圖像，應盡可能顯示左葉肝的上緣，并通過深吸氣后進行比較觀察，通過腹主動脈矢狀面記錄左肝長度和厚度，通過下腔靜脈矢狀面記錄尾葉長度。

(4)沿劍突下肝下緣做向上后方向的斜切面，觀察肝左葉門靜脈的結構，并顯示門靜脈左支切面，記錄尾葉的寬度和厚度。

(5)當發現肝內病灶時，從縱、橫、斜各切面圖觀察并記錄，尤需注意腫塊與第一、第二肝門的關系。

(6)應同時觀察脾臟有無改變并測其厚度及肋緣下長度，必要時測脾長度和脾靜脈寬度。【注意事項】

1．探頭應于探測區內連續進行觀察，不應點狀跳躍式探測。在每一探測切面進行觀察時，應將探頭進行最大范圍的弧形轉動，可連續廣泛地對肝內結構和病灶進行觀察。在肋間斜切探測時，應讓患者做緩慢的深呼吸運動，以觀察到大部分肝臟，減少盲區，特別是肝上緣近膈區。深呼氣比深吸氣觀察到的肝范圍要廣泛，注意勿遺漏近膈肌區的小病灶。

2．探測肝臟時要同時觀察脾臟的變化，因為很多肝臟疾病，如常見的肝硬化、慢性遷延性肝炎、血吸蟲肝病等均常有脾大；原發性肝癌常合并肝硬化，探測脾臟有助于鑒別診斷。

3．探測肝內占位病變時需記錄與第一、第二肝門的關系，對臨床估計預后和決定治療方案及手術方式有重要意義。

4．探測肝內占位性病變時，需記錄門靜脈各分支及主門靜脈大小及其內有無癌栓。因為肝癌病人常發生門靜脈癌栓，而超聲顯像較CT檢查容易發現，這對估計預后及決定治療方案有重要價值。特別是對難以做出診斷的彌漫型肝癌，當發現門靜脈有癌栓時，有助于診斷。

5．探測肝臟病變時要同時記錄有無胸腹腔積液，因為靠膈頂部的腫瘤及肝膿瘍容易刺激膈肌產生反應性胸膜炎，而致胸腔積水；肝硬化、肝癌病人常出現腹水；常規探測有助于判斷病情，估計預后。

膽囊與膽道 【檢查內容】

1．膽囊的形態、大小、膽囊壁的厚度、囊壁是否光滑。2．膽囊內有無膽泥、結石、占位性病變。3．脂餐試驗觀察膽囊收縮功能。

4．肝內、外膽管管徑；膽管有無擴張，擴張程度、范圍、部位。5．膽管有無結石、腫瘤、局部管壁增厚或囊狀擴張。【檢查方法】 1．病人體位

(1)仰臥位：為常規探測體位，檢查方便，病人舒適，但胃腸氣體干擾多。

（2）右前斜位：患者向左轉體450是常用的體位。此體位可使肝和膽囊向左下移位，擴大肝膽作為超聲窗的利用，減少胃腸氣體的干擾，從而提高膽囊頸部及肝外膽管的顯示率。

(3)坐位或站立位：可使肝、膽囊輕度下移，有利于觀察膽囊結石移動和膽囊底部病變，同時可提高總膽管下段的顯示率。2．探測方法

(1)右上腹腹直肌外緣縱切：可顯示膽囊縱斷面，長軸多向左傾斜，沿該軸附近縱斷與橫斷，能顯示膽囊與肝臟和肝門的影像解剖。

(2)右肋緣下斜切：探頭向右移動可顯示右肝門靜脈右支、右肝管和膽囊；向左移動，可見左肝、門靜脈左支及其腹側伴行的左肝管。

(3)右肋間斜切：一般于第6～第9肋問可獲得右肝、膽囊以及門脈右支伴行的右肝管直到肝總管的縱斷圖像。

(4)右上腹正中旁斜切：為獲肝外膽管的縱斷圖像，往往上段向右斜，下段與脊柱平行或向右曲折，需追蹤至胰頭。

(5)上腹部橫切：可顯示胰頭背外側膽總管的橫斷圖像，同時可觀察胰頭和胰管有無異常，此切面對發現膽總管下端病變是十分重要的切面。【注意事項】

1．探查膽囊頸部結石時應注意采用右前斜位的方法，有利于結石移動至體部。由于囊壁和結石緊密相接觸，其強光團變得不明顯，而僅表現為膽囊腫大或頸部有聲影。因此，借助脂餐試驗，可了解頸部是否阻塞。2．改善肝外膽管超聲顯像的方法：

(1)檢查時飲水500～700mＬ，然后右側臥位或坐位，使胃十二指腸充盈，并在此部位用力向兩側移動探頭，把氣體推開以顯示下段膽管及胰頭，并做總膽管的橫切掃查，可較快發現病變。

(2)膝胸臥式：用探頭反復擠壓膽管部位腹壁，可使膽管下段的結石上移而容易顯示，也有利于對無聲影和弱聲影的結石或腫瘤鑒別診斷。

3．探查膽道疾患時需同時探查肝臟和胰腺。因為鑒別肝內或肝外梗阻的關鍵在于肝內膽管是否擴張，因此需仔細檢查肝內膽管擴張與否及擴張的程度，在黃疸原因待查 8

時特別重要，一般認為結石性膽道疾患者擴張程度輕，腫瘤性的擴張較明顯。除鑒別肝內外梗阻外尚需確定梗阻部位，如膽總管全段均擴張，病變多在壺腹部及胰頭部，此時一定要探測胰腺及胰管的情況，以便確定病變在瓦特壺腹部或胰頭部。膽總管下段病變也需探測到胰頭背外側的水平。其他如膽囊癌、胰腺癌常見肝內侵犯轉移。膽汁性肝硬化肝臟常顯著腫大，光點增強，分布欠均勻。

4．提高檢查膽囊結石的陽性率的方法：(1)若膽結石太小，可選用高頻探頭。(2)使聲束垂直入射于體表和結石面。

(3)選用合適深度的聚焦探頭，使結石位于聲束的聚焦帶內。(4)適當降低增益條件，尤其是結石后方的增益不宜過強。(5)力求使結石的后方區域避開腸袢氣體強回聲的干擾。(6)可反復改變體位。

胰腺

【檢查內容】

1．胰腺的形態、大小、輪廓、邊界、內部回聲。2．胰管內徑。

4．胰腺周圍主要血管，膽總管，相鄰器官與胰腺的關系。

5．胰腺病灶的所在位置、數量、分布范圍、大小、形態、邊緣、回聲強度、有無壓迫及其轉移。【檢查方法】

（1）平臥位，側臥位、坐位、立位。

（2）探頭常規沿胰腺長軸走行檢查，同時輔以胰腺各部位的短軸超聲掃查。（3）在左第8-9肋間以脾臟為透聲窗，在脾門靜脈旁觀察胰尾。（4）注意胰腺和周圍臟器的關系。

（5）肝外膽道擴張者須觀察胰腺及膽道的全長。

（6）胰腺超聲顯像不理想，可在患者飲水500-600ml后在坐位和右側臥位檢查。【注意事項】

1．胰腺形態或位置有變異。

2．超聲對胰尾部和較小胰腺腫瘤的敏感性較差。

3．胰頭部有占位，需觀察膽道系統、胰管受壓狹窄閉塞或擴張的范圍、程度。4．假性囊腫鄰近的動脈可形成假性動脈瘤、門靜脈血栓。5．胰腺外傷或炎癥時，小網膜囊積液積血。6．區分胰腺病變和周圍病變。脾臟

【檢查內容】

1．脾臟的形態、大小、包膜、脾實質回聲改變、有無鈣化及異常團塊回聲，如有占位病變，應觀察其邊緣、內部回聲高低及分布均勻程度、形態等。

2．彩色多譜勒血流檢查脾靜脈及占位性病變血流情況。

【檢查方法】

1．檢查前無須特殊準備，必要時可行空腹檢查。2．體位：右側臥位、仰臥位及左前斜位。

3．探頭位置：左肋間、左肋下。探頭置于左腋中線、腋前線與腋后線之間的第9-11肋間進行掃查。

4．正常脾臟前緣不超過腋前線，下緣不超過左肋緣。

彩色多譜勒血流成像觀察脾門及脾內血管分布，用頻譜多譜勒獲取血流動力學參數。

【注意事項】

脾實質彌漫性回聲異常、脾實質實性占位良惡性判斷應進一步檢查。

腎臟

【檢查內容】

1．腎臟的位置、形態、大小、包膜回聲。有無手術史，有無異位腎（盆腔、胸腔）、萎縮腎或先天性腎發育不全、腎缺如（單腎）。

2．腎皮質、髓質(錐體)的厚薄和回聲強度有無異常改變；有無集合系統（腎盂、10

腎盞）擴張征象。

3．腎內有無彌漫性或局限性回聲異常。

4．若發現局限性回聲異常，應確定其部位(腎實質、錐體或腎竇區)、大小、形態和回聲特征。

5．腎周有無積液或其他異常征象。

6．懷疑腎臟惡性腫瘤時，應常規檢查腎門部及主動脈、下腔靜脈周圍有無腫大淋巴結，腎靜脈和下腔靜脈內有無瘤栓。【檢查方法】

1．病人體位

(1)側臥位：為最常用的探測位，患者被探測側的手舉過頭部，必要時可用一枕頭墊于對側，以便操作。此法可獲較滿意圖像。

(2)俯臥位：此法也常用，可用一枕頭置于腹側。但此法圖像常不如側臥位清晰。(3)仰臥位：多作為輔助檢查時用，或用于顯示腎血管情況。2．探查方法和步驟(1)冠狀切面：將超聲掃查線位腋后線，使聲束指向內偏前方，探到腎臟后，再調整位置和聲束方向，以獲得腎的最長徑和腎門為準。一般腎呈豆形，由于腎上極較深略偏后，下極較淺略偏前，且左右腎上極分別被脾、肝所覆蓋，故掃查時應注意探頭位置。

(2)背部切面：如患者肥胖，其圖像不如側腰部探查清晰，由于腎位于背部肌層深處，上極靠內側，下極偏外側，雖易顯示腎的形態，但難以顯示腎門，同時因上極受肺的遮蓋，故需通過呼吸活動的調節才能顯示上極。一般左腎中上部前方可見脾靜脈和胰尾，而右腎中上部前方為肝或膽囊及下腔靜脈，兩腎中下部前方均為腸腔。(3)腹部掃查可借助肝脾作為聲窗以顯示腎臟，同時可了解腎血管情況。

總之，當找出腎的最大長軸后，必須配合對腎的短軸掃查，以證實長軸掃查時所獲情況。

【注意事項】

1．探測腎臟時多采用冠狀切面：(1)探測到腎的上極。

(2)聲像圖顯示與傳統前后位X線腎盂造影片方位同，易為臨床醫師所接受。(3)側腰部腹壁肌層薄，并可利用肝脾作為聲窗，使透聲好，圖像清晰。

2．經背部縱切時，有時腎上極受肺遮蓋而不能顯示。呼氣時部分患者肺下界上移，可顯示腎上極，而部分患者的腎上極可遮蓋更多，需吸氣下檢查，故選擇呼氣還是吸氣要根據情況來決定。

3．腎實質和腎竇回聲及包括內容：

(1)腎實質回聲包括腎皮質回聲及腎髓質回聲(即錐體回聲)，其回聲均較低，且后者更低。

(2)腎竇回聲包括腎盂、腎盞、血管和脂肪組織等回聲，又稱為集合系統，通常呈一橢圓形高回聲區，位于腎的中央。

4．大量飲水后，膀胱充盈，集合系統的中間可有無回聲出現，一般多在1cm以內，不得超過1．5cm，否則可定為腎盂積水。

輸尿管 【檢查內容】

1．輸尿管是否有擴張、擴張的程度及部位。2．輸尿管走行是否正常，有無迂曲。

3．擴張輸尿管末端的部位、形態，管壁有無增厚及增厚的范圍；觀察輸尿管腔內有無異常回聲及其大小和回聲特征，如結石、腫物等。

4．輸尿管開口的位置（膀胱壁段），觀察開口處有無結石或腫物等異常回聲。5．彩色多普勒觀察輸尿管口的尿流信號。利用彩色快閃偽像發現微小結石。【檢查方法】

1．成人應用3～3.5MHz凸陣探頭，兒童應用5MHz探頭。2．檢查前大量飲水，適當充盈膀胱。3．掃查方法和切面

（1）受檢者側臥位冠狀掃查輸尿管長軸切面，以腎門或積水的腎盂為標志，顯示腎輸尿管銜接部，然后沿長軸追蹤掃查，逐段顯示輸尿管。也可取仰臥位分別在下腔靜脈或腹主動脈外側1～2cm處縱向掃查，尋找擴張的腹段輸尿管，向下追蹤盆部輸尿管。

（2）以膀胱為聲窗，在膀胱三角區顯示膀胱壁段及兩側輸尿管口。向上逆行追蹤檢查盆段輸尿管。

（3）受檢者取仰臥位，以髂總動脈末端及髂外動脈為標志加壓傾斜掃查，在髂總動脈前方尋找到輸尿管后，調整探頭方向，顯示輸尿管第二狹窄部。

（4）受檢者取俯臥位經背部掃查，顯示積水的腎盂后，向下追蹤探測到腎盂輸尿管連接部和上段輸尿管。膀胱

【檢查內容】

1．膀胱壁回聲的連續性與完整性。

2．膀胱壁回聲有無局部增厚、增強及局部隆起。

3．膀胱腔內有無占位性病變，注意部位、強度、形狀、大小、移動性、后方聲影及其與膀胱壁的關系。

4．輸尿管膀胱段、盆段有無擴張。【檢查方法】

1．腹部超聲檢查，凸陣探頭3～3.5MHz。2．檢查前大量飲水，使膀胱充分充盈。

3．經腹檢查時在恥骨上膀胱區由低向高橫切、由中線向兩側縱切，進行系列掃查。前列腺與精囊 [檢查內容] 1．前列腺的大小（徑線測量）、長徑（上下徑）和厚徑（前后徑），利用矢狀切面測量。寬徑利用前列腺橫切面或斜冠狀切面測量。

2．前列腺的形態、包膜是否完整，左右側是否對稱。

3．內部回聲有無異常，有無局限性回聲異常，如囊性或實性病變，有無點狀、斑點狀或團塊狀強回聲及其分布。

4．彩色多普勒檢查，正常前列腺血流信號左右兩側對稱。注意有無彌漫性或局限性血流信號增多或減少。[檢查方法] 1．需高分辨率的超聲診斷儀兼有彩色普勒血流檢測功能。儀器配有經腹壁掃查的3.5～

5MHz凸陣式或線陣式探頭和經直腸端掃式5～9MHz寬頻或變頻探頭。2．患者查前準備

（1）經腹壁超聲掃查需事先多量飲水，適當充盈膀胱。（2）經直腸超聲掃查，排便后檢查，膀胱無需充盈。3．體位與姿勢

（1）經腹壁掃查者取仰臥位，暴露下腹部至恥骨聯合。

（2）經直腸掃查者取左側臥位，兩腿屈曲，暴露臀部和會陰部。4．操作步驟和方法

（1）經腹壁掃查，恥骨聯合上緣盆腔縱切掃查與橫切掃查。

（2）經直腸掃查，進行前列腺系列橫切面、矢狀切面以及雙側精囊切面掃查。[注意事項] 1．經腹超聲檢查前列腺的圖像分辨力遠不及經直腸檢查法。如有腹壁厚、局部瘢痕、膀胱充盈不良等情況，常使前列腺檢查不能滿意進行。

2．經直腸前列腺檢查時，探頭和乳膠套表面應有耦合劑充分潤滑。插入肛門時動作必須輕巧，避免疼痛。有外痔和肛裂的患者慎用。腎上腺 【檢查內容】

1．腎上腺區有無異常回聲，注意其位置、大小、分布、強度及其與腎臟和相鄰組織的關系。

2．下腔靜脈，腎靜脈內有無受壓及瘤栓 腹腔及腹膜后 【檢查內容】

1、腹腔有無液暗區存在。

2、腹腔腸管有無擴張，有無魚刺狀聲像。

3、腹腔內有無假腎征表現。

4、腹腔及腹膜后有無腫瘤、腫瘤位置、形態、大小、邊界、內部回聲、血流測量數據。腫塊與周圍臟器及腹壁與胃腸的關系，有無血管受壓、移位輸尿管擴張和腎積水等間接征象。

【超聲方法】

腹腔、腹膜后超聲檢查方法應采取地毯式多切面掃查。患者常規取仰臥位，以及采用側臥位、俯臥位和膝胸臥位等。尤其在鑒別腹腔與腹膜后腫塊時，必須采取多體位掃查；必要時可在患者大量飲水后再檢查，以便更清楚了解腫塊與周圍臟器及胃腸的關系。對于疑有腹水的病人，掃查肝腎隱窩及直腸窩。【注意事項】

1、對于腹腔、腹膜后行超聲檢查前，當天必須禁食6～8小時。

2、要求病人在檢查前最好排便，必要時行清潔灌腸。

3、已接受消化道鋇劑造影檢查患者，必須在2～3天后再行超聲檢查。

4、下腹部和盆腔檢查時必須充盈膀胱。

5、腹腔、腹膜后腫瘤，要區別腫塊是來自腹腔還是腹膜后，主要在于了解腫塊，以及腫塊與周圍臟器的關系。

6、腎上腺腫瘤的患者，不宜過度加壓掃查，以免引起血壓升高。胃

【檢查內容】

1、測量空腹胃壁的厚度（賁門、幽門、胃底、體層次，內膜面，）

2、測量充盈后胃壁的厚度（幽門、胃底、體層次，內膜面，）

3、幽門管腔、胃腔內容物

4、胃壁蠕動（減弱或亢進）

5、有無腹膜淋巴結腫大

6、CDFI顯示血流信號。【超聲方法】

在檢查時，必須和病人的體位、呼吸密切配合。一般探查賁門及食道下段以下臥位，胃底以平臥位和左側臥位，胃體、胃角及胃竇以右側臥位和平臥位，各個切面之間必須連貫完整。常規在上腹部行沿胃的體表投影位置行縱、橫、斜掃查以獲取胃完整切面，共有以下幾個標準切面：

1、食道下段及賁門切面

2、胃底切面

3、胃體切面

4、胃角橫切面

5、胃竇切面

6、胃冠狀斜切面

按胃的各部順序（食道下段及賁門→胃底→胃體大小彎、前后壁→胃角→胃竇→十二指腸）以緩慢移動和連續掃查的方法為基本原則，結合呼吸和體位改變，避免跳躍式掃查和不規范掃查，以免產生遺漏。【注意事項】

1、選用頻率 3.5—5.0MHZ探頭。

2、空腹經腹壁檢查前一晚進流食，檢查前4小時禁水。

3、胃潴留物較多時需進行胃腸減壓。

4、在胃鏡及X線鋇劑造影前進行。

5、胃腔充盈經腹壁檢查，成人一般服用500—600ml胃充盈劑；懷疑胃、十二指腸消化道穿孔或者消化道急性外傷者禁用。腸道

【檢查內容】

1、測量腸壁厚度、層次、增厚長度、范圍

2、粘膜面回聲，有無腸腔狹窄、擴張。

3、漿膜面回聲，有無腹膜粘連。

4、腸壁蠕動（減弱或亢進）。

5、腸腔內容物。【注意事項】

1、探頭頻率 3.5—5.0MHZ，小兒7.5 MHZ。

2、常規經腹壁超聲檢查，空腹8小時以上；

3、在胃鏡及X線鋇劑造影前進行。

4、乙狀結腸河直腸的檢查需充盈膀胱。

5、經肛門逆行結腸灌注檢查，口服洗腸液排盡大便，肛門插入肛管緩慢注入溫鹽水1500—2000ml。

婦產科超聲檢查規范

婦科檢查規范 【檢查內容】1、2、3、4、子宮位置、輪廓、形態、大小、內部回聲、有無腫塊等。宮內膜厚度、形態。

宮頸大小（如有異常描述形態、內部回聲）。

附件：雙側卵巢大小（如有異常描述卵泡的數目大小、有無腫塊）。必要時盆腔有無腫塊及游離液暗區。

5、盆腔有無腫塊，腫塊位置、大小、形態、邊界、內部回聲、后壁效應、與卵巢及子宮的關系、腫塊內的血流信號、盆腹腔內有無游離液暗區。

【檢查方法】

1、經腹超聲應使膀胱適度充盈，標準是充盈的膀胱剛剛將子宮底覆蓋，形成利于顯示子宮全貌的透聲窗。膀胱過度充盈及充盈不足均可導致圖像失真或檢查困難，應予避免。

2、探測方法和步驟

(1)經腹掃查：探頭壓力適度均勻，在子宮范圍內先縱掃后橫掃，應自左至右和自下而上連續性掃查，不能跳躍式掃查。縱切面掃查時，在充盈的膀胱后方見子宮縱切面聲像，呈倒置梨形，位置有三種：前傾前屈位、水平位和后傾后屈位。子宮漿膜層呈光滑的線狀回聲，漿膜層下為較厚的子宮肌層，呈均質低回聲，子宮中部為宮腔和內膜，呈現一強線狀及梭狀回聲，稱為宮腔線。橫切面掃查，在膀胱后方顯示橢圓形的子宮體回聲，即雙側輸卵管進入子宮的水平切面。再向盆腔深處掃查可見圓形的宮頸及宮頸管腔橫切面。卵巢為呈橢圓形，實質部分呈低回聲，有時可見其內的卵泡無回聲。位置不固定，一般位于子宮兩側旁，也可位于子宮后方及子宮直腸凹陷內。注意子宮壁及附件區有無腫物，有無盆腔游離積液。(2)經陰道或經肛掃查：

邊進邊看，多角度旋轉，作推拉式移動，必要時左手可在腹壁配合加壓，使盆腔器管接近探頭，邊退邊觀察。【注意事項】

1、陰道超聲檢查前詢問有無性生活，未婚婦女、陰道畸形、月經期、生殖系炎癥 17

是陰道超聲禁忌。經肛超聲詢問有無直腸病變。痔瘡出血及直腸狹窄等病變禁忌。

2、注意操作輕柔，給病人解釋清楚不會有痛苦，讓病人解除緊張情緒；早孕者說明對她本人及小孩均無影響。

產科檢查規范

中國醫學影像技術研究會超聲分會婦產科專業委員會

2006年3月24日

根據中華人民共和國衛生部《產前診斷技術管理辦法》，參考衛生部產前診斷專家組擬定的《產前產科超聲檢查指南（討論稿）》、廣東省《產前超聲檢查技術指南》、及從事產前超聲檢查工作的專家提供的產科超聲檢查標準，由中國醫學影像技術研究會超聲分會婦產科專業委員會的專家編寫、并經《全國產前超聲檢查規范化研討會》討論通過了《產前超聲檢查規范（建議稿）》。供從事產前超聲檢查的醫療單位及人員參考。【技術要求和程序】

產科超聲檢查可分為三類：①常規產前超聲檢查：包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超聲檢查；②系統產前超聲檢查：包括早中孕11～14孕周及18-24孕周進行的胎兒系統超聲檢查。③針對性檢查。

1．按超聲診療常規開展工作。

2．要明確指出產前超聲檢查不能發現所有胎兒畸形。

3．妊娠18周-24周應診斷的致命性胎兒缺陷包括無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸、腹壁缺損內臟外翻、單心腔、致命性軟骨發育不全。4．對胎兒各發育階段有相應的超聲標準方案： 【超聲檢查標準】

（一）早期妊娠一般產前超聲檢查(常規產前超聲檢查)

1、檢查內容：確定宮內孕、診斷多胎妊娠、評估孕周、排除妊娠有關異常（異位妊娠、葡萄胎、胎停育）、排除其他婦科疾患（盆腔腫塊、子宮畸形）等。

2、檢查方法：經腹部超聲檢查；腔內超聲檢查

3、檢查項目：

胎囊(大小、形狀、位置)18

胎芽(頭臀長、胎心搏動)子宮、雙附件

(二)中、晚期妊娠常規產前超聲檢查

1、檢查內容：胎兒生長參數、羊水、胎盤、確定妊娠數、胎位。

2、檢查項目：測量胎兒生長參數（雙頂徑、頭圍、股骨長、腹圍）；評估胎兒孕齡和體重；觀察胎位、脊柱排列、胎心快慢、胎盤位置、羊水量。

3、說明：在實施中、晚期妊娠一般產前超聲檢查中，可能發現無腦兒等畸形，超聲報告要作具體說明，并轉致授權產前診斷的醫療單位確診。

（三）胎兒系統超聲檢查（在時間、儀器和人員條件滿足的情況下可以進行胎兒系統產前超聲篩查）

1、檢查內容：包括常規產前超聲檢查的內容，還應增加對胎兒主要臟器進行形態學的觀察；對胎兒嚴重致死性畸形進行觀察。

2、早中孕11～14孕周檢查項目：

胎兒頭顱和顱內結構、面部（眼眶、鼻骨）、頸部（頸項部皺褶厚度）、四腔心、胃、膀胱、腹壁和臍帶附著處、脊柱、四肢。3、18～24孕周檢查項目：

頭部：顱骨、大腦、腦中線、側腦室、延髓池。

顏面部：唇。

心臟：四腔心切面。

脊柱：脊椎骨的走向與排列。

腹部：腹壁的完整性、肝、胃、雙腎、膀胱。

四肢：長骨（不包括手、足及指、趾數目）

胎兒臍帶結構及其附著部位。

4、說明：因胎位、羊水少、母體等因素的影響，超聲檢查不能很好地顯示某些結構，超聲報告需根據檢查情況如實記錄。(四)針對性檢查

針對性檢查宜在系統胎兒超聲檢查基礎上，針對胎兒、孕婦特殊問題進行特定目的的檢查。如心血管系統有疑問應進行胎兒超聲心動圖檢查；常規母體血清篩查發現甲胎 19

蛋白持續增高的孕婦進行針對性超聲波檢查以降低開放性神經管畸形的風險。

（五）超聲檢查報告

超聲診斷報告應與上述標準一致，陽性結果要有圖像記錄。因為胎兒、孕婦等因素導致對胎兒解剖評價受限的情況，要記錄在報告上，必要時進行隨訪檢查。超過18－24周系統產前超聲檢查時間，根據超聲檢查顯示的器官如實記錄胎兒臟器的檢查情況。

六、安全性

目前的科學研究結果表明，胎兒產前超聲檢查是安全的。總體原則是掌握適應癥，在規定允許的最低超聲暴露條件下獲得必要的診斷信息。

淺表器官超聲檢查技術規范

眼球

【檢查內容】

1．測量雙眼軸軸徑（左、右眼對比）2．眼底有無分離（視網膜脫離）3．眼內有無異常回聲（眼內異物）4．眼內有無囊性或實性占位 5．球后有無囊性或實性占位 [檢查方法] 1．儀器條件 選用7.5～15MHZ高頻線陣探頭 2．體位 采取仰臥位。

3．方法 輕閉雙眼，直接在眼皮上進行檢查。先行縱切，然后行橫切掃查，檢查中，囑患者上、下、左、右轉動眼球，以利全面觀察 [注意事項] 1．囑患者輕閉雙眼，探頭應輕放在眼皮上進行探測，以免使眼球變形，影響檢查效果。2．在玻璃體混濁，眼底不能看清時，超聲穿透力不受影響。3．眼球各方向轉動，可發現邊緣區異常病變。

4．雙眼對比檢查，有利于發現患眼病變。5．眼內異物<0.5mm時，超聲可能不顯示。甲狀腺 [檢查內容] 1．甲狀腺腫大或萎縮（正常參考值：長徑4.0～5.5cm，橫徑2.0～2.5cm，前后徑1.0～1.5cm，峽部前后徑0.4cm）。

2．甲狀腺內如有結節，應檢查位于左葉或右葉；是單發或多發。3．甲狀腺結節是囊性或實性。

4．甲狀腺結節的邊界是否光滑、包膜是否完整，內部回聲是強或弱，有無微粒樣鈣化。5．頸部是否有腫大的淋巴結。

6．如有彩色多普勒超聲儀，還應觀察血流，供臨床參考。[檢查方法] 1．儀器條件 選用7.5～10MHz的高頻線陣探頭，直接進行檢查。

2．體位 一般取仰臥位，肩部墊一枕頭，頭稍后仰，充分暴露頸前及側方。如檢查頸側方淋巴結時，可采取左側或右側位。3．方法

（1）右葉矢狀切面（縱切面）測量上下徑及前后徑。（2）右葉橫切面（峽部水平）測量右葉橫徑。（3）峽部橫切面（包括左、右葉）測量峽部前后徑。（4）左葉矢狀切面（縱切面）測量上下徑及前后徑。（5）左葉橫切面（峽部水平）測量左葉橫徑。[注意事項] 1．如頸部發現淋巴結腫大時，應注意是否來自同側甲狀腺病變。

2．甲狀腺峽部上方囊腫，應考慮甲狀舌管囊腫，頸側方囊腫應考慮來自鰓裂囊腫。乳腺 [檢查內容] 1．導管、小葉形態結構，導管是否擴張。

2．乳腺腺體內是否有占位性病變，單發還是多發，特別是觸診或乳腺X線攝影發現有 21

腫塊的部位更應仔細掃查。

3．每一占位性病變的二維聲像圖特點：如位置、大小、內部回聲、邊界是否光滑或有否“蟹足樣”改變，后方回聲是否增強或衰減等。4．如有彩色多普勒應觀察每一占位性病變的血流情況。5．對于發現的任何病變均需進行前后徑和橫徑測量。[檢查方法] 1．儀器條件 選用7.5～12MHz的高頻線陣探頭.，直接進行檢查。若腫塊位置很表淺，需提高探頭頻率或使用水囊襯墊；而5MHz的探頭對于深部較大的占位、硅膠充填物等顯示較好。

2．體位 一般取仰臥位，雙手上舉至頭上，以充分暴露乳腺及腋窩等部位，檢查乳腺外側象限時，可用半側臥位。

3．方法 由于乳腺腺體范圍較大，每位檢查者應按固定程序進行掃查，以免遺漏。有以下兩種方法供參考：①按順時針或逆時針順序，以乳頭為中心向外行輻射狀掃查；②按先橫切后縱切的順序，從上到下、從左到右逐一切面掃查。總之，變換掃查位置時應與已掃查切面有部分重疊，每一次掃查都應達到乳腺周圍脂肪組織為止。[注意事項] 1．檢查乳腺時探頭應輕放于皮膚上，不宜加壓，以免改變腫塊形態、位置等，特別是檢查腫塊內血流時，加壓會影響小血管的顯示。

2．檢查乳腺腺體組織的同時，應觀察前后脂肪層、庫柏韌帶（乳房懸韌帶）等是否有病變，特別是周圍脂肪伸入腺體層內，會造成類似腫塊的假象，應仔細加以鑒別。

睪丸 [檢查內容] 1．記錄雙側睪丸形態大小，實質回聲，有無占位。

2、睪丸腫瘤的位置（上級、中部或下極）、大小、邊緣是否清晰或有包膜，腫瘤內部回聲高低、均勻與否、有無點狀強回聲。腫瘤本身血流信號增多或減少，腫瘤周邊血流信號，睪丸實質血管分布是否紊亂、必要時進行頻譜多普勒測速。

2．患側睪丸周圍有無積液征象，約略估計積液量的多少，睪丸包膜至陰囊壁的最大距 22

離（無回聲區的寬度）。積液區內有無回聲。如細線樣分隔及低水平點狀回聲。[檢查方法] 1．使用高分辨力的彩色多普勒超聲儀。線陣式探頭，頻率應≥7MHz，可采用10～15MHz。2．檢查步驟

進行陰囊縱斷掃查和橫斷掃查，以灰階聲像圖為主。然后輔以彩色和頻譜多普勒檢查。縱切掃查分別觀察陰囊左、右兩側。應從陰囊根部開始掃查，注意包括精索、附睪（頭、體、尾各部）和睪丸。必要時，以左手示、拇二指固定睪丸，用右手把握探頭，自上而下地進行睪丸長軸縱斷和多平面掃查。對于觸及但又易于漏檢的睪丸小結節，可用左手指觸及結節部位，將探頭從小結節的對側對準該病變仔細掃查。橫切掃查，比較觀察左右兩側陰囊皮膚和內部結構，包括雙側附睪和睪丸的形態、大小、包膜和內部回聲改變，注意睪丸、附睪周圍有無液體及其量的多與少。[注意事項] 1．早期睪丸腫瘤的瘤體直徑可能小至數毫米。為除外睪丸腫瘤，應對睪丸長軸（縱切面、冠狀切面）和短軸進行系列的切面檢查。

2．彩色多普勒顯示局部血流信號增加，有助于對腫瘤病變的診斷，但它并非是特異性的。慢性局限性睪丸炎和肉芽腫時血流信號也增多，二者可能很難鑒別。

3．左側腫瘤應疑及左腎門部及主動脈旁有無淋巴結轉移，右側腫瘤應疑及主動脈旁及下腔靜脈周圍有無淋巴結轉移。

4．極少數睪丸腫瘤患者為雙側性，故應仔細檢查對側，以免漏診。

5．小的惡性睪丸腫瘤可無癥狀，超聲表現邊界清晰，與良性間質性腫瘤如Leydig細胞瘤等難以鑒別。

6臨床診斷急性附睪炎常易與睪丸扭轉混淆，彩色多普勒可提供診斷和鑒別診斷的依據。

介入超聲操作規范

[應用范圍] 消化系統：肝膽脾胰胃腸占位性病變、肝實質彌漫性病變以及經皮肝膽管穿刺造影及置管引流等。

泌尿系統：腎臟及膀胱占位性病變、腎盂穿刺造影及置管引流等。婦 產 科：羊膜腔穿刺注藥治療及抽液診斷、臍血管取血等。心 血 管：房室缺及動脈導管封堵、二尖瓣球囊擴張等。其 他：胸腔、肺及乳腺、甲狀腺等淺表器官占位性病變。[適應癥] 凡超聲可顯示的人體各部位的病灶或器官，除有禁忌癥外，均可進行介入超聲診斷和治療。[禁忌癥]

1、明顯的出凝血時間延長或血小板減少

2、缺乏安全的穿刺途徑

3、動脈瘤、嗜絡細胞瘤、重度腎衰、肝衰、大量腹水等

4、病人不合作 [術前準備]

1、常規檢查血常規、凝血功能，必要時測定凝血酶原時間。如有顯著 異常，應予糾正后施術。必要時應化驗血型，備血等。

2、術前常規抗炎、止血三天。

3、經直腸介入尚需清潔洗腸。

4、術前應詳細了解患者病情，向患者作必要的解釋工作，簽穿刺同意書 [穿刺探頭的選擇]

1、穿刺探頭分類：

①專用的穿刺探頭：在線陣探頭的中央或側面設有進針缺口)。②帶附加器的穿刺探頭：在線陣或扇型探頭上安裝一個穿刺固定架。③普通探頭：該探頭的優點經濟實用,穿刺可不受角度的限制,可以任意 選擇穿刺點,顯示最清晰的圖像進行引導，能較好的顯示穿刺針的位置。

2、穿刺探頭的優缺點： ①專用的穿刺探頭：

優點：操作簡單、易學、命中率高。由于穿刺角度很小，可以小至0度，因此穿刺入路可以縮小至最短距離。

缺點：1）探頭面積大，操作不靈活，遇到瘦小體弱型患者，探頭不易放平穩，以致不能顯示完整圖像，妨礙定位。2）由于穿刺角度太小,穿刺針往往顯示不佳。②帶附加器的扇型穿刺探頭：

優點：1）操作簡單、易學。2）由于附加器內穿刺針與掃描聲束之間的角度較大，穿刺針顯示較專用探頭好。

缺點：1）當穿刺針偏離聲束平面時，此時探頭須聯帶附加器一起側動掃查尋找針尖，操作不很便利。2）穿刺較淺表的病灶時，由于穿刺探頭與穿刺針之間的夾角仍不夠大，常無法對準穿刺目標。③普通探頭：

優點：1）經濟實用，無需購買專用和帶附加器的穿刺探頭。2）穿刺可不受角度的限制，可以任意選擇穿刺點，顯示最清晰的圖像進行引導。缺點：穿刺的難度相對較高。[穿刺針具的選擇] 細針：指外徑小于1mm的穿刺針，常用的型號20~23G(外徑0.9~0.6mm)，其中22G最常用(P007)。

粗針：粗針指外徑大于或等于1mm的穿刺針，常用的型號為14~19G(外徑2.0~1.0mm)，其中18G最常用。

導管針：在普通穿刺針外套上與其外徑相匹配的高分子醫用材料制成的軟管組成套管針。穿刺針外的導管可制成直形或豬尾狀。常用于膽管和各種體腔積液的穿刺置管引流。使用方法：采用導管針技術(一步法)。

引流管：為高分子醫用材料制成的直型或豬尾狀等形狀的導管。配備有穿刺針和與之匹配的金屬導絲。主要應用于經皮肝內膽管，并留置導管持續引流膽汁，也適用于體內積液或積膿病變的抽吸和置管引流。使用方法：采用Seldinger技術(二步法)。[活檢槍的選擇]

又稱自動活檢裝置，是利用內置彈簧的高速彈射作用，自動完成組織切割的一種先進裝置。它能以17cm/s高速切割，明顯提高組織標本質量，并能使套管針和針芯準確地終止于一個特定的距離，減少了手動操作可能引起的損傷和并發癥。

1、根據活檢槍所配活檢針的不同可分為兩類：

①內槽切割式活檢槍：配用內槽式活檢針，如Tru-cut針。②負壓抽吸式活檢槍：配用Sure-cut負壓式活檢針。

2、根據活檢槍的射程可分為兩類：

①射程固定式活檢槍：1）22mm長射程活檢槍(取材17mm)；2）15mm短射程活檢槍(取材10mm)。

②射程可調式活檢槍：通常為15mm及22mm兩檔可調。

3、根據活檢槍的耐用性可分為兩類：

①一次型活檢槍：一般供一次性使用，使用壽命短。②耐用型活檢槍：消毒后可重復使用，使用壽命長。[活檢針的選擇] 抽吸式活檢針（如Sure-cut針）：一般選用18G或21G，提拉針栓后針管內形成負壓，針尖上移露出切割緣并空出前端約3cm針腔，供切取組織用。

無負壓的切割針(如Tru-cut針)：一般選用18G或21G，在針芯的前段有凹槽與針管配合構成活檢腔，利用針芯與套管針的相對運動將組織切割入活檢腔內。針具規格比較 [術后處理]

1、術后應臥床24小時，注意血壓、脈搏等生命體征。

2、常規使用抗生素三天。

3、常規使用止血藥三天。

操作步驟、注意事項參照周平主編的衛生部CAI課件《介入超聲的臨床應用》。

附件1

介入超聲預約單

1、檢查者均須拿申請單劃價預約。

2、檢查者須提前三天預約，常規穿刺時間為每周一、二、四、五下午。

3、術前須行血常規、PT、APTT檢查，術前、術后分別連續使用三天止血藥、抗生素。

4、必要時準備擔架車、砂袋、腹帶等。

預約時間：2007年 27

日下午

月

附件2

超聲介入前列腺預約單1、2、3、4、檢查者均拿申請單劃價預約。

檢查者須提前三天預約，常規刺時間為每周一、二、四、五下午。經直腸前列腺穿刺者，術前須清潔灌腸。

術前須行血常規、PT、APTT檢查，術前、術后分別連續使用三天止血藥及抗生素。

5、穿刺后可能出現血尿、便血及感染。

6、同意穿刺者，術前須經家屬簽字。

預約時間：

2007年月

日下午

超聲科

附件3

介入超聲手術同意書

病員姓名：

性別：

年齡：

病房：

住院號：

危患者因病情需要實行介入超聲診斷和治療。介入超聲是一種微創手術，手術創傷很小，而且由于整個手術操作過程中有超聲檢測，對于絕大多數患者安全可靠，但也可能出現以下極少發生的危險并發癥： □

1、手術麻醉應用意外。

□

2、因精神緊張所致高齡患者突發心腦血管疾病。□

3、胸穿時出現胸膜反應、氣胸。□

4、手術藥物應用意外。□

5、手術穿刺部位出血。□

6、手術穿刺部位感染。□

7、手術引起膽漏。□

8、手術損傷鄰近器官。

□

9、手術置入的引流管脫出，折斷。□

10、手術穿刺病變的復發。□

11、手術穿刺失敗。

病人家屬如理解以上情況，同意進行介入超聲手術，請簽字。

病人家屬簽字：

與病人的關系：

年 月 日

關于胎兒超聲檢查的說明

1、胎兒超聲檢查是一種影像學檢查，具有一定的局限性。

2、胎兒超聲檢查受胎兒胎齡、胎兒姿勢及體位、羊水、胎兒活動等多種因素的影響，有的胎兒器官及部位顯示不清。

3、盡管超聲能發現胎兒畸形，但不能檢出所有的胎兒畸形，即使是四維彩超胎兒畸形的診斷符合率不可能達到100％，出生后不一定正常。

如果孕婦及家屬對此表示理解，請在超聲報告單上簽字。

醫院醫務科（蓋章）超聲科（蓋章）2007年11月24日

科 主 任 職 責

1.2.3.4.5.在院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。領導本科人員，對病員進行醫療診斷工作，完成醫療任務。定期討論，共同研究解決危重疑難病例的診斷問題。

組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。

6.督促本科人員，認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理差錯事故。7.確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科對掛鉤醫療機構的技術指導工作、幫助基層醫務人員提高醫療技術水平。8.參加門診、會診，組織臨床病例討論。

9.領導本科人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。10.副主任協助主任負責相應的工作。

主任醫師（副主任醫師）職責

1.2.3.4.5.6.7.8.9.在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。定期參加并親自指導急、重、疑、難病例的處理與特殊疑難病例的討論會診。指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。定期參加門診工作。

運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。指導全科結合臨床開展科學研究工作。副主任醫師參照主任醫師職責執行。

主 治 醫 師 職 責

1.在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍內的醫療、教學、科研、預防工作。

2.具體參加和指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作。

3.掌握病員的病情變化，病員發生病危、醫療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

4.參加值班、門診、會診、出診工作。

5.主持病員的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件。

6.認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本科的醫療護理質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好科室管理。

7.組織本組醫師學習與運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。8.擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

總住院醫師職責

1.協助科主任搞好本專科。

2.以本專業醫療工作為主，了解住院醫師包括進修醫師的技術情況，定期向科主任和有關上級醫師匯報。

3.負責院內初級會診和教授查房及科內大會診的準備工作，參加疑難病例討論會并作好記錄。

4.協助科主任作好其他醫療行政管理工作：

① 排班(晚夜班、體檢班)② 考勤

③ 填每月的生產報表

④ 組織準備每月的誤診病例討論 ⑤ 年終工作總結

⑥ 督促檢查科室安全保衛、衛生及病例追蹤工作

⑦ 安排進修醫師的業務學習(包括上課、安排課表、排班、勞動紀律)5.協助主治醫師帶教住院醫師及進修醫師、實習醫師的臨床教學工作。6.負責與醫務科聯系日常醫療工作，保管和填好醫務科發放的有關記錄本。7.完成教研室主任和醫務科委托的其他工作，在各項工作中鍛煉和成熟起來。

經 治 醫 師 職 責

1.在科主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作，擔任科室、急診的值班工作。

2.對病員進行檢查、診斷，并書寫超聲報告，門診病人要求在30分鐘內完成。檢查并改正進修醫師和實習醫師的報告紀錄。

3.向主治醫師及時報告診斷上的困難，提出相應意見。

4.住院醫師對所檢查病人要全面負責，疑難病例要及時向上級醫師反映。

5.參加科內會診及病例討論，應詳細匯報病員的情況和診斷意見。請他科會診時，應陪同診視。

6.認真執行各項規章制度和超聲操作，親自操作或指導進修醫師和實習醫師進行，嚴防差錯事故。

7.認真學習、運用國內外先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。

8.在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。

超聲科工作制度

一、實行院長領導下的科主任負責制，健全科室管理，加強醫德醫風教育，樹立全心全意為人民服務的思想，努力提高診斷質量。

二、堅守工作崗位，不遲到，不早退，按時接診，維護好秩序，不與病人發生爭執，廉潔行醫，接受監督。

三、嚴格遵守操作規程，嚴肅認真，成立質控小組，保證檢查質量，發現疑難病例應請上級醫師復查或由全科會診并及時與臨床醫師聯系。

四、超聲檢查須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。對不宜搬動的病人應到床旁檢查。各種特殊檢查，應事先預約。

五、檢查完畢，應及時準確書寫、簽發診斷報告。急診病例檢查時將結果口頭告之主管醫師，檢查結束后立即書寫或打印報告。常規檢查報告24小時內完成，疑難病人診斷報告延發時間不應超過兩天。

六、超聲診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師書寫的診斷報告，應經上級醫師簽字。

七、所有檢查病人均需登記，重點病人應按規定進行詳細的記載，編號歸檔，以便復查、33

追蹤隨訪。

八、經常研究診斷和操作技術，解決疑難問題；定期向臨床科室征求意見，不斷提高工作質量。與臨床合作積極開展新業務。開展新業務、新技術時，科室首先明確其目的、意義及方法，向院醫務處申報，經過審批后方可進行。

九、創造良好的環境，保持室內清潔、整潔與安靜，嚴禁在室內吸煙、談笑、會客，各級人員在工作時間應穿著整潔的工作衣。

十、愛護儀器設備，嚴格遵守操作規程，保證工作正常運轉。檢查結束后，關機斷電，全面整理室內環境衛生，下班時，關好門窗。注意安全用電，愛護操作儀器并指定專人保養，定期進行檢修。

十一、全科工作人員應積極參加醫療、科研、教學等工作，互相配合，努力完成各項工作任務。

超聲介入診斷治療工作制度

1．進行超聲介入診斷治療工作人員應具備高度的責任心，掌握豐富的專業知識，作風嚴謹，思維敏捷，反應靈活，有較強的應急能力。

2．進入超聲介入室的工作人員必須穿戴好工作服，帶好帽子，口罩，治療前必須清洗雙手。

3．嚴格控制超聲介入室內人口密度與流量，凡進入介入超聲室的見習參觀人員，必須嚴格遵守介入超聲室的參觀規定和接受治療人的指導，不得到處走動，非值班人員不得擅自進入超聲介入室，一切私物不得帶入工作區。

4．超聲介入室內一切物品，儀器，藥品等應分類，定位放置，專人保管，定時檢查，檢修，以保證實用，用后即時補充歸還。

5．超聲介入室隨時保持室內整潔，每日濕式清掃2次，操作前紫外線照射1次，每周徹底清掃一切，每月細菌培養1次。

6．無菌物與有菌物嚴格分開，一切無菌物品用專用柜存放，標簽清晰，放入有滅菌效果指示卡，物品滅菌后一周末用者，必須重新消毒，洛合碘瓶每周消毒兩次，操作前更換持物筒，紗布缸。

7．超聲介入室人員操作室嚴格遵守無菌操作規程，對于一切違反 無菌消毒原則得現象立即糾正，即時采取補救措施，不得將就馬虎。8．治療時嚴格認真，不得閑談，治療過程中嚴格執行查對制度。9．操作程序，應先做無菌介入診斷治療，再做有菌介入診斷治療。

10．介入超聲是一項高風險工作，介入室必備常規搶救器械，及常規急救藥品以便必要時使用，并有專人負責檢查，保證這些急救藥品齊全，操作過程中，有心電監護等,器械狀況良好。

11．介入操作前要認真做好準備，包括病人，家屬簽字，出凝血時間檢查和術前用藥等，充分考慮介入操作的風險，防患于未然。堅持有創檢查簽字制度；

12．認真做好介入手術后處理工作，做到記錄清楚。

13.資格認定，我科必須主治醫師以上人員方能從事引導操作。按介入難易程度，由不同級別醫師操作。把握適應癥，禁忌癥，并請上級醫師會診。

進 修 工 作 制 度

1.進修工作由各級衛生行政部門根據有關規定統一計劃安排。

2.由專人負責進修工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修人員條件。選派有經驗的醫務人員進行指導。帶教者應根據進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。

3.進修人員要遵守醫院的各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。

4.經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

5.進修人員在醫療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由科室提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。6.進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續。

臨床病例討論制度

1.科室應選擇適當的在院或已出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。2.病例討論會可以本科舉行，也可以幾科聯合舉行。

3.每次醫院臨床病例討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，實現發給參加討論的人員，預作發言準備。

4.開會時由主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。會議結束時由主持人作總結。

5.臨床病例討論會應有紀錄，可以全部或摘要歸入病例內。

超聲科報告審核制度

1.超聲報告書寫一般項目欄記錄患者姓名、性別、年齡、住院號及臨床診斷等。

2.檢查所見中將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關系，也應用必要的描寫。

3.超聲提示中將聲像圖結合臨床提出確切的診斷，如同一患者有幾種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。一般先做出物理診斷，在提示可能的病理診斷。4.通過超聲檢查，如有下列情況者應提出書面建議： ① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查； ② 暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③ 需進一步明確診斷者，如發現腎積水，為明確腎積水原因，建議作進一步檢查； ④ 其他一些原因。

5.進修或實習醫師書寫的診斷報告，應經上級醫師簽字。

6.要做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內容層次清楚、超聲提示和建議恰當。

超聲科醫療質量考評獎罰制度

1．每天7：50分準時上班參加科室早會，無故缺席者需作出檢討,遲到、早退半小時內罰款100元，超過半小時按脫崗處理，罰款200元以上；

2．面對患者要微笑服務，態度好，對患者的問題要耐心解釋，如與患者發生爭吵，產生醫療糾紛者，取消本評優評先資格，并需作出深刻檢討，向患者道歉，處以罰款200元；

3．進行檢查時尊重患者隱私，對隱私部位檢查時需要有第三者在場，違反者處以罰款50元；

4．實行醫療安全一票否決制，凡發生等級醫療事故的個人，一律取消當年各種先進的評選資格，并予以嚴厲處分；

5．對醫療事故的直接責任者必須給予經濟處罰，其處罰比例可相當于事故補償費的10～20％；

6．對表現突出、成效顯著的給予通報表彰，對屢發事故或性質惡劣的予以全科通報批評；

7.注意安全保衛工作，若儀器設備發生被盜事件，追究相關人員責任，并扣除一個月以上獎金；

8.晚夜班醫師，不論什么病人，均須做到隨到隨做，親自檢查，不執行者按脫崗處理，報告書寫規范、清潔，超聲物理診斷正確、病理診斷提示合乎邏輯，發生嚴重錯誤者作出檢討，并扣除當月獎金200元。

超聲診斷科差錯事故登記報告管理制度

1．科室建立差錯事故登記本，由本人及時登記發現差錯事故原因、經過、后果，科主任及時組織討論總結。

2．發生差錯應及時報告科主任，一旦發生現事故，應及時由科主任報告醫務科，并積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。

3．發生嚴重差錯或事故后，由專人對各種有關記錄做妥善包管，不得擅自篡改銷毀。4．差錯事故發生后，按其性質與情節，組織全科人員進行討論，必要時提交事故鑒定小組進行討論，吸取教訓，改進工作，并將有關情況答復病者家屬。

5．發生差錯事故的個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現時，須按情節輕度重給予處分。

6．為了弄清事實真相，應注意聽取當事人的意見，討論時可邀請當事人到行會議。7．科主任定期組織醫務人員，分析差錯事故發生的原因，并提出防范措施。

超聲科醫療事故防范預案

（—）成立醫療糾紛及事故防范組織。

（二）完善科室規章制度及各類技術操作規程。

（三）加強醫務人員醫療技術培訓。

（四）制訂預防醫療糾紛、事故措施與辦法。

（五）制訂解決、處理醫療糾紛、事故的程序和辦法。

（六）加強職工的醫德醫風教育。

（七）制訂醫療糾紛、事故處理的獎罰規定。

超聲科醫療事故處理預案

（—）科室報告制度。發生超聲診斷及治療醫療事故或出現可能引發醫療事故的醫療過失行為后，有關醫務人員要立即向科室負責人報告，科室負責人向醫院內負責處理醫療事故的有關部門報告。

（二）防止醫療損害擴大制度。發生或者發現超聲診斷及治療過失行為，科室及其醫務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。爭取患者對進一步醫療的配合，安撫其心靈，使之建立信心與醫務人員共同戰勝病魔。

（三）證據的調取與固定制度。當患者希望得到其超聲診斷及介入治療報告或者對報告的真實性產生懷疑時，在醫患雙方共同在場的情況下，可以對報告進行復印或復制，以保證報告的真實性，復印或復制報告完成后，經核對無誤，加蓋科室印章或經科室負責人簽字；對那些通過醫務人員分析、討論、思辨過程升華為對患者病情的認識，即主觀病歷資料，以及存有疑點的輸藥液、輸血液、注射、藥物等醫療實物，則應當在醫患雙方共同在場的情況下，進行封存和啟封。

超聲科“三基知識”培訓計劃

根據醫院管理年活動要求，“三基知識”必須人人過關，我們將根據本科室的實際情況，有組織、有目的進行 “三基知識”培訓，其計劃如下。

1、每周集中安排一次學習，根據基礎理論知識、超聲基本知識與實際上機操作兩課時依次進行學習，并要求做好學習記錄，除當天值班人員外的全體科室人員必須參加。

2、根據每人的實際情況，要做出相應的學習計劃，復習學習內容，鞏固加強“三基知識”。

3、為檢查學習效果，每月安排兩次考試，根據基礎理論知識、超聲基本知識與實際上機操兩部分進行考核，其各占50％，要求人人過關。

4、將每次學習時間，學習內容，參加人員以及科室人員每次考試成績都詳細登記備查，并對無故缺席學習者進行必要的處分。

超聲科法律法規學習計劃

根據醫院管理年關于各科室學習衛生法律法規要求，我科室將認真組織本科室醫務人員進行學習，其計劃如下。

1、科室人員必須認真閱讀我院管理年活動辦公室編印的《衛生法律法規》，每人要做好相應的筆記。

2、科室人員都必須積極參加醫院組織的各類有關于衛生法律法規的活動報告，并要做好筆記。

3、每兩周集體組織一次對衛生法律法規的學習，根據本科室的實際情況，有重點的針對“醫務人員醫德規范、醫療事故處理條例”等相關章節進行系統討論學習，除當天值班人員外的全體科室人員都必須參加。

4、對每次組織學習的時間、內容、參加人員及個人學習情況都詳細登記備查。

超聲工作流程

一、超聲診斷前質量控制和管理制度及措施：

1、查對制度；

2、詢問病史；

3、預約制度；

4、按專科分類就診；

5、危重急診病人綠色通道；

6、超聲崗位職責等級制度；初級醫師工作1年后才能發黑白報告，3年后發彩超報告。

7、超聲操作人員具有持證上崗，嚴禁非法胎兒鑒定。

二、超聲檢查中質量控制和管理制度及措施：

1、超聲操作檢查規范；

2、會診制度；及時會診與預約會診結合；

3、疑難病例討論制度；

4、良好就醫環境，配備空調等，保護病人隱私；

三、超聲檢查后質量控制和管理制度及措施：

1、報告書寫規范化，我科電腦制作統一模板；

2、報告單復審制度；報告檢查后上級醫生簽字或蓋章復審。

3、追蹤制度；專人定期追蹤，病房與病案室追蹤相結合，及時發現問題，及時解決；

4、疑難病例與誤診病例討論，每月一次；

5、及時發報告，控制急診10分鐘，一般病人30分鐘內出報告。

6、質量管理督辦制度；每月一次的醫療質量安全總結會。

7、獎罰制度；誤診漏診處罰50－100元。

8、年終考核制度；

9、早上交班制度；每日7:50AM傳達昨日醫療安全、醫療質量，傳達醫院領導精神。

10、機器維護及使用登記制度。

附： 超聲質量評估內容、標準與方法

評估內容

評估標準

方法

1．人員配備5分

專家檢查得分

學術帶頭人；副主任醫師以上職稱（二、三級醫院)1分

醫師梯隊； 1：2：3；4（正高：副高：主治：醫師）（二、三級醫院）

1分

有無專人分診預約：每臺儀器2人，每臺儀器每日黑白50人/天，彩超30人/天1分

醫師編制； 1分 現場看 有無專人配備；1分 現場看

2．專業人員素質5分 服務態度； 1分 現場看

著裝； 1分 現場看 專業知識提問；1分 現場提問 思想道德； 1分 現場看 是否熟悉職責；1分 現場提問

3． 設備情況5分 是否配備圖像儲存； 1分 現場看

設備是否有合格證；1分現場看 設備功能是否齊全；1分 現場看 有無相應軟件及配置；1分 現場看

設備維修登記； 儀器要求（一級、二級、三級）1分

4．工作流程60分 就診秩序 5分 現場看

設備開機、關機是否規范5分現場看 有無保護病人隱私： 一室一患 5分 是否詢問病史等。5分現場看

危重病人急診病人綠色通道；5分現場看 發報告是否及時 5分 現場看 報告書寫規范化 10分 現場看 超聲操作規范化；10分 現場看 彩超診斷陽性率大于70%。5分檢查資料

床旁超聲響應時間：急診病人≤15分鐘，一般病人4-6小時（5分）

5、規章制度20分

三級會診制度 5分 檢查資料

疑難病人討論制度，5分 檢查資料 簽字制度、胎兒雙簽名等;5分檢查資料 質控制度

業務培訓計劃；5分檢查資料

6、其它 5分 診室環境衛生；1分 現場看

配備設施；1分 現場看

病人反饋等；科室病人反饋3分 現場調查。

注： 超聲醫師無醫師資格證及執業證書，質量控制評為不合格。有非法胎兒鑒定行為評為不合格。

第三篇：超聲質量控制制度

超聲診斷質量控制標準

一、醫院要求 開展臨床超聲診斷的醫療機構應當向省級衛生行政部門提出專業技術項目準入申請，并提交下列材料：

1、擬開展超聲診斷項目的申請報告；

2、《醫療機構執業許可證》；

3、開展該項技術項目的人員資質和技術條件；

4、開展該項技術相應的設備、設施配備情況。

二、專業技術人員要求

（一）獨立從事臨床超聲診斷的醫師應具備以下條件：

1、取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》；

2、具有超聲物理基礎，超聲解剖基礎，熟悉超聲設備并經過二甲以上醫院正規培訓，并考試、考核合格，獲得超聲醫學繼續教育學分和超聲診斷上崗證。

三、儀器設備要求 1．實時超聲診斷儀，并配有與檢查項目有關的探頭及軟件。主機具有深度增益補償(DGC)、放大器動態范圍、前處理、后處理、總增益、幀平均、機內設置的不同臟器專用軟件等，彩色超聲診斷儀應具有彩色多普勒、能量圖、脈沖及連續多普勒、彩色增益、彩標量程、彩色靈敏度、濾波等技術與參數。承擔心血管超聲檢查的單位配有較完整的心血管科軟件。

2、超聲探頭原有性能指標75％以上，無電纜斷線或圖形黑條、探頭表面無開裂或磨損。仿體(標準模塊)測試合格。

3、配備圖像打印、記錄設備對診斷有關的陽性或陰性切面，應作圖像打印或其他圖形記錄提供臨床資料并存檔。

【檢查方法】(1)先從右鎖骨中線第5～6肋間或第4～5肋間開始探測，并確定肝上界的位置，然后沿肋間逐一向下探測，觀察每一肋間切面聲像圖的改變，注意門靜脈、肝靜脈、肝內外膽管以及膽囊的變化。(2)右肋緣下縱切觀察肝在鎖骨中線肋緣下的厚度和長度，并沿肋緣下肝下緣處斜切，觀察第一、第二肝門及肝靜脈的一系列圖像，對通過第二肝門顯示肝右靜脈長軸斜切面圖，記錄右肝最大斜徑。(3)劍突下觀察肝左葉各個縱切面的圖像，應盡可能顯示左葉肝的上緣，并通過深吸氣后進行比較觀察，通過腹主動脈矢狀面記錄左肝長度和厚度，通過下腔靜脈矢狀面記錄尾葉長度。(4)沿劍突下肝下緣做向上后方向的斜切面，觀察肝左葉門靜脈的結構，并顯示門靜脈左支切面，記錄尾葉的寬度和厚度。(5)當發現肝內病灶時，從縱、橫、斜各切面圖觀察并記錄，尤需注意腫塊與第一、第二肝門的關系。

(6)應同時觀察脾臟有無改變并測其厚度及肋緣下長度，必要時測脾長度和脾靜脈寬度。【注意事項】 1．探頭應于探測區內連續進行觀察，不應點狀跳躍式探測。在每一探測切面進行觀察時，應將探頭進行最大范圍的弧形轉動，可連續廣泛地對肝內結構和病灶進行觀察。在肋間斜切探測時，應讓患者做緩慢的深呼吸運動，以觀察到大部分肝臟，減少盲區，特別是肝上緣近膈區。深呼氣比深吸氣觀察到的肝范圍要廣泛，注意勿遺漏近膈肌區的小病灶。2．探測肝臟時要同時觀察脾臟的變化，因為很多肝臟疾病，如常見的肝硬化、慢性遷延性肝炎、血吸蟲肝病等均常有脾大；原發性肝癌常合并肝硬化，探

測脾臟有助于鑒別診斷。3．探測肝內占位病變時需記錄與第一、第二肝門的關系，對臨床估計預后和決定治療方案及手術方式有重要意義。4．探測肝內占位性病變時，需記錄門靜脈各分支及主門靜脈大小及其內有無癌栓。因為肝癌病人常發生門靜脈癌栓，而超聲顯像較CT檢查容易發現，這對估計預后及決定治療方案有重要價值。特別是對難以做出診斷的彌漫型肝癌，當發現門靜脈有癌栓時，有助于診斷。5．探測肝臟病變時要同時記錄有無胸腹腔積液，因為靠膈頂部的腫瘤及肝膿瘍容易刺激膈肌產生反應性胸膜炎，而致胸腔積水；肝硬化、肝癌病人常出現腹水；常規探測有助于判斷病情，估計預后。膽囊與膽道 【檢查方法】 1．病人體位(1)仰臥位：為常規探測體位，檢查方便，病人舒適，但胃腸氣體干擾多。0

（2）右前斜位：患者向左轉體45是常用的體位。此體位可使肝和膽囊向左下移位，擴大肝膽作為超聲窗的利用，減少胃腸氣體的干擾，從而提高膽囊頸部及肝外膽管的顯示率。(3)坐位或站立位：可使肝、膽囊輕度下移，有利于觀察膽囊結石移動和膽囊底部病變，同時可提高總膽管下段的顯示率。2．探測方法(1)右上腹腹直肌外緣縱切：可顯示膽囊縱斷面，長軸多向左傾斜，沿該軸附近縱斷與橫斷，能顯示膽囊與肝臟和肝門的影像解剖。(2)右肋緣下斜切：探頭向右移動可顯示右肝門靜脈右支、右肝管和膽囊；向左移動，可見左肝、門靜脈左支及其腹側伴行的左肝管。(3)右肋間斜切：一般于第6～第9肋問可獲得右肝、膽囊以及門脈右支伴行的右肝管直到肝總管的縱斷圖像。(4)右上腹正中旁斜切：為獲肝外膽管的縱斷圖像，往往上段向右斜，下段

與脊柱平行或向右曲折，需追蹤至胰頭。(5)上腹部橫切：可顯示胰頭背外側膽總管的橫斷圖像，同時可觀察胰頭和胰管有無異常，此切面對發現膽總管下端病變是十分重要的切面。【注意事項】 1．探查膽囊頸部結石時應注意采用右前斜位的方法，有利于結石移動至體部。由于囊壁和結石緊密相接觸，其強光團變得不明顯，而僅表現為膽囊腫大或頸部有聲影。因此，借助脂餐試驗，可了解頸部是否阻塞。2．改善肝外膽管超聲顯像的方法：(1)檢查時飲水500～700mＬ，然后右側臥位或坐位，使胃十二指腸充盈，并在此部位用力向兩側移動探頭，把氣體推開以顯示下段膽管及胰頭，并做總膽管的橫切掃查，可較快發現病變。(2)膝胸臥式：用探頭反復擠壓膽管部位腹壁，可使膽管下段的結石上移而容易顯示，也有利于對無聲影和弱聲影的結石或腫瘤鑒別診斷。3．探查膽道疾患時需同時探查肝臟和胰腺。因為鑒別肝內或肝外梗阻的關鍵在于肝內膽管是否擴張，因此需仔細檢查肝內膽管擴張與否及擴張的程度，在黃疸原因待查時特別重要，一般認為結石性膽道疾患者擴張程度輕，腫瘤性的擴張較明顯。除鑒別肝內外梗阻外尚需確定梗阻部位，如膽總管全段均擴張，病變多在壺腹部及胰頭部，此時一定要探測胰腺及胰管的情況，以便確定病變在瓦特壺腹部或胰頭部。膽總管下段病變也需探測到胰頭背外側的水平。其他如膽囊癌、胰腺癌常見肝內侵犯轉移。膽汁性肝硬化肝臟常顯著腫大，光點增強，分布欠均勻。4．提高檢查膽囊結石的陽性率的方法：(1)若膽結石太小，可選用高頻探頭。(2)使聲束垂直入射于體表和結石面。(3)選用合適深度的聚焦探頭，使結石位于聲束的聚焦帶內。(4)適當降低增益條件，尤其是結石后方的增益不宜過強。(5)力求使結石的后方區域避開腸袢氣體強回聲的干擾。(6)可反復改變體位。

胰腺 【檢查內容】 1．胰腺的形態、大小、輪廓、邊界、內部回聲。2．胰管內徑。4．胰腺周圍主要血管，膽總管，相鄰器官與胰腺的關系。5．胰腺病灶的所在位置、數量、分布范圍、大小、形態、邊緣、回聲強度、有無壓迫及其轉移。【檢查方法】（1）平臥位，側臥位、坐位、立位。（2）探頭常規沿胰腺長軸走行檢查，同時輔以胰腺各部位的短軸超聲掃查。（3）在左第8-9肋間以脾臟為透聲窗，在脾門靜脈旁觀察胰尾。（4）注意胰腺和周圍臟器的關系。（5）肝外膽道擴張者須觀察胰腺及膽道的全長。（6）胰腺超聲顯像不理想，可在患者飲水500-600ml后在坐位和右側臥位檢查。【注意事項】 1．胰腺形態或位置有變異。2．超聲對胰尾部和較小胰腺腫瘤的敏感性較差。3．胰頭部有占位，需觀察膽道系統、胰管受壓狹窄閉塞或擴張的范圍、程度。4．假性囊腫鄰近的動脈可形成假性動脈瘤、門靜脈血栓。5．胰腺外傷或炎癥時，小網膜囊積液積血。6．區分胰腺病變和周圍病變。脾臟 【檢查內容】 1．脾臟的形態、大小、包膜、脾實質回聲改變、有無鈣化及異常團塊回聲，如有占位病變，應觀察其邊緣、內部回聲高低及分布均勻程度、形態等。2．彩色多譜勒血流檢查脾靜脈及占位性病變血流情況。

【檢查方法】 1．檢查前無須特殊準備，必要時可行空腹檢查。2．體位：右側臥位、仰臥位及左前斜位。3．探頭位置：左肋間、左肋下。探頭置于左腋中線、腋前線與腋后線之間的第9-11肋間進行掃查。4．正常脾臟前緣不超過腋前線，下緣不超過左肋緣。彩色多譜勒血流成像觀察脾門及脾內血管分布，用頻譜多譜勒獲取血流動力學參數。【注意事項】 脾實質彌漫性回聲異常、脾實質實性占位良惡性判斷應進一步檢查。

腎臟 【檢查內容】 1．腎臟的位置、形態、大小、包膜回聲。有無手術史，有無異位腎（盆腔、胸腔）、萎縮腎或先天性腎發育不全、腎缺如（單腎）。2．腎皮質、髓質(錐體)的厚薄和回聲強度有無異常改變；有無集合系統（腎盂、

第四篇：超聲質量控制標準

超聲質量控制標準

一、人員素質：

接受醫學教育情況，臨床專業工作期限。

經過正規培訓，具有上崗資格證書，執業醫師資格證書。

超聲繼續教育積分記錄。

二、儀器設備性能及應用中的具體調節：

1主機調節：DGC，動態范圍，增益，幀平均，不同臟器應用軟件等，使圖像的細微分辨力，對比分辨力與圖像均勻度達到最佳狀態，CDFI,PW等的調節。

2探頭：性能指標，電纜斷線，探頭開裂磨損等。

3圖文打印記錄設備等。

三、操作手法，圖像記錄與觀察分析

操作手法隨不同臟器及檢查途徑而異。

必須觀察標準切面及特寫切面。

四、圖像記錄

觀察分析后特征認定。

圖像中病變（要點）加注釋。

寫出重要觀察記錄結果，重點指出圖像特征。

五、報告單要求：

上項為一般項目：填寫姓名、性別、年齡等，必要時填寫儀器型號等，檢查方法途徑，超聲號等。

中項記錄檢查時的發現，應細致，客觀，簡練，全面，外形，輪廓，支持結構，管道，實質回聲，測量數據，病變描述首先敘述彌漫型或局灶性，各類聲像圖的不同表現，局灶性病變應作定位，測量及其他重點描述。

下項為超聲檢查后提示的診斷意見，有無病變及病變性質：

①

病變部位或臟器

②

病變的超聲聲像圖上表現的物理性質:液性，實質性，混合性，氣體，纖維化，鈣化等。

③

能從圖形資料作出疾病診斷者，可提示病名診斷（或可能診斷）。

④

如不能從圖形資料作出疾病診斷者，不提示病名診斷。

⑤

若考慮可能為多種疾病者，按可能性大小依次提示。

⑥

必要的建議如：超聲隨訪和建議進行的其他檢查。

⑦

簽名與日期.報告單必須由獲得超聲診斷上崗證的超聲檢查者親自簽名。技術員或進修醫師檢查后的報告，必須由上述規定的上級醫師加簽。日期按年、月、日排列，簡寫時可用“年/月/日”（如：16/20/9）代表。

六、在任何情況下不得出具假報告，嚴禁非醫學需要鑒定胎兒性別，遵守《超聲醫學臨床技術規范》與《超聲醫學科診療常規》。

第五篇：質量控制指南

質 量 控 制 指 南

質量控制是保證

5歲以下兒童死亡、孕產婦死亡、出生缺陷、婦幼衛生年報數據準確、可靠的根本。

一、質量控制的目的

獲得準確、詳細的漏報調查資料，為得到真實、可靠的婦幼衛生信息資料提供科學依據；

獲得較準確的婦幼衛生信息資料，為各級領導制定切實可行的干預措施和決策提供可靠依據；核實活產、死亡、住院分娩、低出生體重、新生兒破傷風等婦幼衛生信息數據，減少漏報，提高數據的準確性和可利用性，客觀評價婦幼衛生工作效果；通過現場調查及時發現實際工作中存在的問題，了解、分析其原因，為制定信息資料搜集的管理制度和措施提供參考依據；

二、建立逐級質量控制制度

街道對居委會（社區衛生服務中心對社區衛生服務站）、鄉鎮對村，利用每季例會，季季進行質量檢查；縣（市、區）衛生局每年組織抽查本縣（市、區）部分街道（社區）、鄉鎮（每年不少于2次）；市（州）衛生局每年組織抽查部分縣（市、區）（1－2次）；省衛生廳每年組織抽查部分市（州）、縣（市、區）（1－2次）

三、質量控制內容

1、表卡質量檢查：

①各種表、卡、冊的質量檢查:查看報表填寫的完整性、正確性以及真實性；

②了解和查看市、縣級質量控制:次數、范圍和內容； ③調查市縣漏報情況:活產數、孕產婦死亡數、5歲以下兒童死亡數、死胎死產數、雙胎及多胎數、出生缺陷數、新生兒破傷風發病數、住院分娩數、高危孕產婦數、低出生體重兒數等；

④核實兩個系統管理率和住院分娩率；

⑤了解和查看婦幼衛生三級監測網的運行情況:數據收集上報過程中存在的問題等；

⑥了解和查看市、縣級信息檔案管理情況:湖北省婦幼衛生信息收集、整理的各種規范和標準工具即婦幼保健管理登記冊（縣、鄉、村）等全省統一的登記本的應用情況。

質量要求： ①完整率：100％

②錯誤率: 死因錯誤率<5％, 項目錯誤率<1％ ③診斷不明<5% ④ 計算機輸入錯誤率<0.5%

2、漏報調查 質量要求

①活產漏報率：城市、農村均要求≤10％

②兒童死亡漏報率：城市≤10％，農村≤20％ ③孕產婦死亡漏報率：城市、農村＜15％

④出生缺陷圍產兒漏報率:<1% ⑤主要出生缺陷漏報率＜1%

四、漏報調查的方法

（一）縣(市、區)級：主要是在相關部門尋找死亡線索，了解人口數、出生數的差異等。需要訪問的相關部門及需要查看的資料以下：

1.縣（市、區）婦幼保健院（所）了解原始數據以及數據收集、上報途徑。查看全縣的季報表、年報表、質量控制表。

核對縣級婦幼保健管理登記冊與死亡報告卡（5歲以下兒童死亡報告卡、孕產婦死亡報告卡）以及相關信息系統軟件應用情況。兒童死亡報告卡與圍產兒死亡報告卡核對。

例：區保健站婦保醫生圍產兒死亡報告卡中的新生兒死亡，兒保醫生漏報。

2.市內有婦產科、兒科的大醫院，縣（區）所在地的市級醫院、縣醫院、中醫院、大的廠礦、部隊醫院等。

婦產科：

分娩登記本、圍產兒死亡登記本、引產登記本、抄錄監測縣的孕產婦死亡；死胎死產、新生兒死亡、“高危人群”（轉院的孕產婦；雙胎、低出生體重、畸形兒等）病例花名及抽樣鄉鎮的出生花名（包括母親姓名、住址、電話等）。利用新生兒疾病篩查記錄，追蹤兒童死亡, 畸形

1.無論出院時是否存活，都應進行追蹤 例1：無肛門畸形兒，出生后1天出院時仍存活，但出院后放棄，回鄉后告訴鄉衛生院婦幼專干為死產。2.無論是否為嚴重的畸形，都應進行追蹤

例2：唇腭裂畸形兒，出院后放棄（城市）兒科：

出入院登記及死亡登記,抄錄死亡及病情嚴重而自動出院的0～4歲兒童花名。對病情嚴重而轉院的0～4歲兒童要追蹤結果。注意本院分娩的早期新生兒死亡,兒科診斷的出生缺陷。注意：

1.從轉歸來查

2.出院診斷的疾病來查：畸形（嚴重的先心病）難以治愈的疾病（結核性腦膜炎）

3.結合患兒的年齡、住院時間、疾病診斷等,（年齡0天，肺炎，住院時間<24小時，轉歸好轉 急診科：

抄錄死亡的0～4歲兒童花名。

死亡證明的存根

醫務科、醫院感染管理科：

死亡證明的存根 病案室：

（1）死亡登記本：查找所有科室的育齡婦女死亡、5歲以下兒童死亡名單。育齡婦女死亡查看病歷，了解月經史，以便確定是否為孕期死亡的孕婦。

國家級補漏：1例妊娠5個月合并肺結核死亡。5歲以下兒童死亡查看病歷，了解住址等情況 病案室：

（2）根據婦產科抄錄的死胎死產花名，查看病歷，了解分娩經過及Apgar評分，以便確定誤診為死胎死產的新生兒死亡病例。

例1：Apgar評分2分，病歷首頁為死胎。

例2：Apgar評分0分，病歷首頁為死胎，但分娩記錄中有搶救記錄。

病案室：

（3）查看死亡及病情嚴重而自動出院的0～4歲兒童病歷，了解父母姓名、電話及詳細地址等。其他相關單位

疾病預防控制中心：了解卡介苗應接種人數及實際接種人數，核對當年活產數、在死亡登記報告系統中了解育齡婦女死亡、兒童死亡情況，通過疾病預防控制信息系統中的死因監測系統、疾病監測信息報告管理系統查詢育齡婦女死亡、兒童死亡和新生兒破傷風;統計局：了解人口數及出生數，詢問其統計時限（一般為1月1日至12月31日）;計生委：了解出生數，詢問其統計時限（一般為上年10月1日至次年9月30日）及是否包括流動人口等;公安局：了解出生數，詢問其統計時限（一般為上年1月1日至次年12月31日）及是否包括流動人口等（一般半年以上統計人口數及出生數）;火葬場：查死亡人員記錄，尋找未經醫療保健機構治療死亡的線索。廠礦企業工會：了解休產假以查找出生及死亡、職工死亡等線索。

（二）街道（鄉鎮）級 1.街道辦事處（計生）

出生名單

兒童死亡名單

孕產婦死亡、育齡婦女死亡名單 2.街道派出所

出生名單

兒童死亡名單

孕產婦、育齡婦女死亡名單

核實醫院等部門抄錄的死亡情況。3.街道衛生院、鄉衛生院 抽樣村活產核對 孕產婦系統管理卡

產后訪視卡

兒童預防接種卡

出生醫學證明 產房的分娩登記本 全鄉的死亡核對 近5年的預防接種卡

衛生院分娩登記本中的新生兒死亡及畸形

近5年的0~4歲兒童花名冊

醫院、公安局、疾控中心、計生委抄錄的死亡及活產名單與鄉級婦幼保健管理登記冊（0~4歲兒童花名冊、兒童死亡登記冊、育齡婦女死亡登記表）

育齡婦女死亡登記表中查找可疑的孕產婦死亡。（尤其是在住院分娩率低的地區，貴州省級質控發現1例孕產婦死亡漏報）村級婦幼保健管理登記冊（0

4歲兒童花名冊、5歲以下兒童死亡花名、孕產婦死亡花名）及醫院、公安分局、疾控中心、計生委抄錄的該村死亡及活產花名與村醫、村接生員、村婦會（居委會）主任、村會計有關出生及死亡記錄核對，并入戶核實。育齡婦女死亡登記冊（已報的生育年齡高峰的，未報的）。在農村還要重點查不能及時上戶口，遷出、遷入和計劃外生育的兒童，可以進行村小學學生問卷、召開座談會等

五、出生缺陷質量檢查方法(1)圍產兒出生和出生缺陷漏報

在監測醫院：查產房的分娩登記本，產科的出入院登記本，新生兒死亡登記本等，與上報的表卡核對；從病案室抽取相應的病歷核實；轉兒科的要追蹤到兒科了解情況，再與已上報的卡、表對照。必要時，檢查其兒科病房記錄或入戶核實，以明確出生缺陷診斷。

六、兩個系統管理和住院分娩數據質量核實方法

3歲以下兒童系統管理

(1)3歲以下兒童系統管理人數概念：指3歲以下兒童當年按年齡要求接受4:2:1（城市）；3:2:1（農村）體檢或生長監測的兒童數。(2)資料來源：根據本鄉（村）的湖北省婦幼保健管理登記冊中的“7歲以下兒童保健登記”統計上報。(3)質量檢查方法：

在當地的鄉鎮防保專干、村防保人員處查看3歲以下兒童系統管理表卡，核對3歲以下兒童數和3歲以下兒童系統管理人數與上報數是否一致。

查看3歲以下兒童系統管理卡是否按規定的次數完成。

核對筆跡，看3歲以下兒童系統管理卡是否是同一種筆跡，同一時間記錄。

入戶抽查，詢問家長測量體重的次數、時間，查看兒童保健手冊。以村為單位記錄抽查村上報數、實際系統管理數、入戶調查數、符合管理要求數。

孕產婦系統管理人數

(1)孕產婦系統管理人數概念：指該地區年內妊娠至產后28天內有過早孕檢查、產前檢查次數城市≥8次、農村≥5次、新法接生和產后訪視的產婦人數。

(2)資料來源：根據本鄉（村）的“湖北省婦幼保健管理登記冊”統計上報。

(3)質量檢查方法： 在當地鄉鎮防保專干、村防保人員處查看湖北省婦幼保健管理登記冊中的“孕產婦保健登記”等資料，核對孕產婦系統管理人數與上報數是否一致。

查看孕產婦保健手冊、孕產婦系統管理卡，是否按規定的次數完成。核對筆跡，看孕產婦系統管理卡是否是同一種筆跡，同一時間記錄。入戶抽查，詢問產婦（檢查次數、時間、內容）。

以村為單位記錄抽查村上報數、實際系統管理數、入戶調查數、符合管理要求數。

住院分娩人數

(1)概念：指該地區年內在街道（鄉、鎮）及以上醫院（或衛生院）、婦幼保健院分娩，且由持有《母嬰保健技術考核合格證書》的技術人員接生的產婦數。包括取得開業證的集體或個體產院分娩的人數（此項不含在計劃生育技術服務所、站分娩的人數）。

(2)資料來源：根據本鄉（村）的湖北省婦幼保健管理登記冊統計上報。

(3)質量檢查方法：

在當地鄉鎮防保專干、村防保人員處查看孕產婦保健登記及住院分娩登記資料，核對產婦數和住院分娩人數與上報數是否一致。查看相應的住院分娩登記及產程記錄。

記錄抽查鄉在上級醫院分娩人員名單，與鄉級孕產婦保健登記核對。入戶核查，詢問產婦的分娩情況（分娩地點、時間）