第一篇：超聲科制度

一、超聲科工作制度

1.超聲科提供24 小時×7 天的急診檢查（包括急診床邊檢查）服務。超聲診斷醫師必須持有醫師資格證、醫師執業證，應具有一定臨床經驗，必須按操作規程進行工作。

2.科室設備指定專人管理，嚴格遵守操作規程，定期對儀器維護和保養，保證儀器正常運轉，并做好使用、維修記錄。下班前應關閉各種儀器設備開關，門窗反鎖，切斷電源和水源。

3.工作時間必須堅守崗位，不遲到，不早退，不得擅離職守，確有特殊情況，應請示科主任批準后，方可離開。上班時間不準玩電腦游戲，不準上網聊天。

4.在檢查過程中注意保護病人隱私，凡男性醫生進行女性經陰道超聲檢查者，必須有2名工作人員同時在場，其中1位必須為女性；做經直腸檢查者，必須有2名工作人員在場。

5.開通綠色通道，對急危重病人和持優診證的病人，盡早予以安排檢查。6.創造良好的醫療環境，保持室內清潔、整潔與安靜，嚴禁在室內吸煙。7.按衛生部規定，產前檢查一律不做胎兒性別鑒別。

二、超聲報告質量審核制度

1.超聲報告必須由持有醫師資格證、醫師執業證的醫師進行審核簽發。進修醫師及見習醫師無單獨發報告的權限。科室建立以科主任、醫師二級質量管理體制，嚴格執行上級醫生審核制度。

2.日常報告由當班醫生審核并簽名；疑難病例實行雙簽名制度。

3.超聲報告在規定的時間內發出，規定患者檢查開始到出具報告結果時間≤30分鐘（疑難病例除外）。特殊情況未能按時發出，應及時與臨床科室說明情況。

4.超聲報告須有醫師簽名及簽發日期；急診報告應注明接診病人時間及發出報告時間。

5.質量安全管理小組定期檢查報告質量，并進行報告質量評價與分析，有分析記錄及整改措施。

三、超聲科疑難病例隨訪制度

疑難病例隨訪是超聲科質量控制的重要組成部分，也是提高超聲診斷水平的重要途徑，全體醫生必須重視，積極參與隨訪工作。隨訪工作在科主任領導下進行，科室質控小組負責組織、監督隨訪工作。

1.隨訪對象：以住院病人為主。

2.隨訪方法：每月由質控組長安排專人負責隨訪工作，主要追蹤手術、病理、CT、MRI等確診的病例，統計超聲診斷符合率；超聲診斷質控指標：超聲定位診斷符合率≥95％，漏診率≤5％，誤診率≤2％；并組織疑難病例討論，分析誤診、漏診原因，提出整改措施，不斷提高超聲診斷質量。

3.隨訪登記：隨訪患者姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、超聲診斷、病理診斷、術后診斷、CT診斷、MRI診斷、隨訪醫生、隨訪時間。

四、超聲科危急值報告制度

1.根據醫院臨床工作實際情況，由超聲科和臨床科室共同確定超聲科危急值報告范圍，并根據臨床工作需要，逐步增加危急值項目。

2.超聲科醫生在診療過程中，發現危急值情況后，通過核查確認，立即（5分鐘內）電話通知臨床醫生及時處理，并做好相應記錄。

3.科室建立危急值報告登記本，詳細記錄危急值患者的相關信息：患者姓名、性別、科別、床號、住院號、報告醫生、報告時間（到分）、報告結果、接電話科室及醫務人員姓名。

4.科室認真組織學習危急值報告制度，人人掌握危急值報告范圍和報告程序。科室有專人負責危急值報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。

危急值報告流程：超聲科醫生在診療過程中，發現危急值情況后，通過核查確認，立即電話通知臨床醫生及時處理，并做好相應記錄。科室建立危急值報告登記本，詳細記錄危急值患者的相關信息：患者姓名、性別、科別、床號、住院號、報告醫生、報告時間（精確到分）、報告結果、接電話科室以及醫務人員姓名。

危急值報告范圍：①外傷急診發現腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人；②懷疑宮外孕破裂出血；③大量心包積液合并心包填塞。

五、超聲科差錯事故登記報告制度

1.建立醫療事故差錯登記本，及時登記所發生的差錯事故的原因、經過、后果等，并用登記表一式2份，上交醫務科、質檢科各1份。

2.發生嚴重差錯或醫療事故時應立即報告科室主任，采取補救措施，以減輕和消除差錯事故造成的不良影響，并按本制度第一項的規定逐級報告。

3.發生嚴重差錯或醫療事故的當事人和科室應如實反映情況，按規定及時報告。如隱瞞不報，事后被領導或他人發現時，則按情節及后果責任予以處理。

4.發生嚴重差錯或醫療事故時各種有關記錄及各種有關記錄等應指定專人妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

5.醫療差錯事故發生后，科室質控小組要及時分析差錯事故原因、性質、教訓，并提出切實可行的改正和防范措施。

六、設備使用管理制度

1.科室設備由專人負責管理，建立設備管理檔案，由總務科協助制定設備操作規程。

2.使用前，操作人員必須經過培訓學習，掌握設備的性能及操作規程后才能正式使用儀器。

3.使用者必須嚴格執行操作規程，做好設備的使用登記以及日常維護工作，并做好記錄。不熟悉設備性能者，不能獨立使用；無維修知識和技能者，不能隨意拆卸維修。

4.設備出現故障后，必須及時報告設備科及科室領導，并做好維修記錄；定期請計量監測部門對設備進行技術質量檢測，以保證設備診斷結果的準確率。

第二篇：超聲科會診制度

超聲科會診制度

為加強超聲檢查質量，提高技術水平，規范科室會診制度，特制定如下：

1.會診范圍：

A 疑難或危重病例，不能明確診斷者；

B超聲檢查結果，與其他相關檢查有明顯不符者；

C超聲檢查結果，與臨床癥狀、體征有明顯不符者；

D超聲檢查結果，與近期超聲檢查結果有明顯出入者；

E 臨床存在醫療安全隱患，需要超聲檢查者。

2.會診流程：

超聲檢查醫師提出會診申請；

高年資醫師現場會診、討論；

出具會診報告單；

與臨床醫師溝通，隨訪檢查結果。

3.說明

A 如屬危急值范圍，按危急值管理辦法執行。

B 夜間請求會診，電話通知科主任或指定負責人，由科主任或指定負責人安排會診。

C 會診工作量按科室績效工資計算方法執行。

第三篇：超聲科制度

XX縣人民醫院

超聲科

工作制度匯編

目錄

超聲科工作制度................................................................1 心電圖室工作制度.............................................................3 B超室工作制度..................................................................4 超聲科值、交接班制度.....................................................5 超聲科臨床病例隨訪制度.................................................6 超聲科疑難病例討論制度.................................................7 超聲科上級醫師審核制度.................................................8 超聲報告單復核、報告簽發制度.....................................9 超聲科超聲診斷報告單書寫規范...................................10 超聲科超聲儀器管理制度...............................................12 超聲科心電圖機維護保養制度.......................................13 超聲儀器操作流程...........................................................14 心電圖機操作流程...........................................................15 醫療差錯事故登記報告制度...........................................16 醫療差錯事故處理程序...................................................17 超聲科質量安全管理制度...............................................18 超聲科應急管理制度.......................................................19 超聲科會診制度...............................................................20 超聲科首診負責制度.......................................................21 進修人員培訓制度...........................................................22 超聲科質量控制評價制度...............................................23 超聲科質量控制管理制度...............................................24 超聲科感染控制制度.......................................................25 超聲科業務學習制度.......................................................26 超聲科實習生管理制度...................................................27

超聲科工作制度

1.實行科主任負責制度，健全科室管理，加強醫德醫風教育，提高超聲質量和服務質量，積極學習外地經驗，配合臨床科研。開展新項目新方法，滿足臨床與病人的要求，及時和臨床溝通，通過臨床驗證來不斷提高自己的業務水平。

2.作檢查的病人，由臨床醫生詳細填寫申請單，包括癥狀、體征，并說明檢查目的及要求，表明檢查部位。急診及危重病號開通綠色通道，需預約患者提前登記，預約檢查日期，預約時應向病人詳細說明檢查前應注意的事項。心電圖急診檢查隨叫隨到。

3.超聲及心電圖工作人員應按申請單，收費憑證接診，杜絕私收費、漏收費、亂收費；查對病人姓名、性別、年齡，明確檢查目的、檢查部位。報告單發出前再次核查病人信息，核查報告單描述及診斷是否無誤。

4.診斷報告應及時發出，按規定的時限，由執業醫師按規范書寫檢查報告，要密切結合臨床。門診病人應在檢查結束后立即發送報告，住院患者8小時內發出報告，疑難復雜報告24小時內發出。重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查。

5.書寫報告要求專業術語，超聲所見描述詳細，重要陽性聲像圖應附照片和體位標志。心電圖報告應詳細書寫。明確獎懲制度，對于書寫規范、準確率搞的報告工作人員作為范例適當獎勵，對于錯發、漏診、誤診病例的工作人員實施嚴厲的懲罰制度。

6.進修、實習醫師書寫報告應由上級醫技人員審核簽字。

7.超聲及心電圖人員工作期間本著認真負責、嚴謹的工作態度，禁止工作期間聊天、打電話，嚴禁訓斥患者，遇到處理不了的病例應及時向上級醫師匯報，必要時及時和臨床醫生溝通。

8.公共場所要保護病人隱私，尊重病人。

9.工作室內保持清潔、整齊、安靜的工作環境，每日清掃一次，每日更換床單一次，如遇特殊情況立即更換，工作人員工作期間應穿戴整潔的工作服。

10.嚴格遵守操作規程和交接班制度，各種檢查記錄應妥善管理．建立檔案及借閱簿。

11.離開本室前檢查門窗、水電，切斷儀器電源。

12.嚴格上下班制度，值班人員應提前15分鐘到崗，工作期間不得私自外出，嚴格遵守醫院的各項工作制度。

13.禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定。14.提供24小時服務。

心電圖室工作制度

1、需要做檢查的病人，由臨床醫生寫申請單，在檢查前詳細的閱讀申請單，以保證診斷的準確性。

2、凡急、危重病人，保證做到隨叫隨到，遇到疑難問題應與臨床醫師聯系，共同研究解決。

3、使用儀器必須按照操作規程進行，發生故障及時匯報，檢查完畢切斷電源。經常保持儀器清潔，每周擦洗1-2次。

4、心電圖室的儀器不準外借，外用，每日下班前將導聯線放好。

5、室內應保持安靜，清潔，每日下班前打掃室內衛生。

6、堅守工作崗位，做到有事請假。

B超室工作制度

1、需做檢查病員，應由臨床醫師詳細填寫申請單，檢查前應詳細閱讀申請單。

2、患者來我室檢查，詳細叮囑病人做好檢查前的準備工作。

3、加強工作責任心，遇疑難問題應與臨床醫師共同協商，不斷提高診斷符合率。

4、嚴格遵守操作規程，防止儀器受潮受震，開機前穩壓器電壓穩定在220V后方可開機。

5、下班前切斷電源，并做好日常清潔工作，每月徹底清潔除塵網。

6、保持室內衛生整潔，操作完畢應擦凈探頭上的耦合劑，本室貴重儀器非本科人員不得亂動。

7、本室工作者應堅守工作崗位，不得隨意離崗、串崗。

8、各種檢查記錄做好登記工作，建立檔案。

超聲科值、交接班制度

一、每天（在辦公時間之外及節假日期間均設有值班人員）由科室的工作人員進行交接班。

二、由值班人員對前一天的工作進行交接班，內容包括儀器的使用情況，病人的檢查情況，科室的各診室的設備和科內的物品進行交班。

三、當天值班人員和各診室的工作人員對值班使用的設備進行交接，并記錄。

四、工作人員對值班使用的設備進行交接，并記錄。

五、在值班期間發現的設備出現的問題，在交接班時應做詳細的說明，并向科主任匯報。

六、科主任對值班人員在值班時發現的疑難病例和復雜病例，組織全科的醫師進行復查，確認，以保障病人的醫療安全。

超聲科臨床病例隨訪制度

一、定期對疑難病例進行隨訪登記。

二、所有隨訪病例應有準確、完整的病人信息。

三、隨訪結果每月一次討論，并有專人主持。

四、隨訪結果與超聲診斷不符的病例，認真分析造成誤診及漏診的原因及時糾正。

超聲科疑難病例討論制度

1、科室疑難病例討論由科主任及副主任醫師組成，全科所有住院醫師參加討論。

2、討論病例為臨床常見但易誤診及罕見病例。

3、疑難病例討論每月不得少于一次。

4、具體辦法：住院醫師發現疑難病例、罕見病例、誤診病例隨訪后，報告科主任。

5、科主任對發現的病例組織全科工作人員參加討論，記錄在案并進行反饋。

超聲科上級醫師審核制度

1、科室成立審核小組，由主治醫師或以上醫師組成，負責全科所有工作人員的審核工作。

2、審核小組根據審核醫師的專業特長，對本專業的下級醫師的工作進行審核。

3、審核醫師對下級醫師的審核工作應認真嚴格。所有的報告應仔細審閱，雙簽字方可發出。

4、對疑難罕見病例，可以請科主任或上級醫師協助診斷，會診醫師應簽字后發出報告。

5、所有的報告單，進行雙簽字，診斷醫師和審核醫師簽字。

超聲報告單復核、報告簽發制度

目前主要針對疑難病例及特殊病例進行復核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復核。

1、復核醫師應由主治醫師或主治醫師職稱以上者擔任，核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報告單的審核。

2、復核醫師應對超聲檢查申請單上的項目及要求與報告單上已檢臟器及內容逐項核對。發現申請單上內容或要求與超聲診斷范圍不符時，應與開單醫師聯系商榷；發現報告單受檢內容與申請單不符或漏檢時，應通知患者復查。

3．復核醫師應對報告單的上項（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號等）、中項（聲像圖描述）、下項（檢查日期、檢查醫師、書寫報告醫師等）一一核對，不留缺項。

4．復核醫師應在審核報告中修正不規范或錯誤術語及描述用詞；統一描述內容與診斷的一致性。發現問題后應提出對患者進行復查或進行有關檢驗或其他醫學影像學檢查的建議。

5．復核醫師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發現，亦需在報告單上寫出。

6．復核醫師應在報告單上簽名。

超聲科超聲診斷報告單書寫規范

超聲診斷報告是將超聲探測到的全部信息，用數據、文字、照片等方式記錄下來，結合病史體征和其它檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據。報告單書寫要求如下：

1、一般項目包括姓名、年齡、性別、申請科室、申請醫師、床號、住院號、超聲號等。

2、臟器徑線和病灶大小的測量值。

3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關系，也應用必要的描寫。

4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來，加以說明，使臨床醫師一目了然。

5、超聲提示（超聲診斷）根據前面四項的內容，結合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有向種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。

⑴超聲檢查正常結論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。⑵超聲檢查異常影像結論應包括：

①明確的超聲結論：當某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結石等。

②部分明確的結論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質診斷。

③不明確的超聲結論：若聲像圖發現某一區域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時，可以對所見聲像圖進行客觀描述，結合有關資料作出恰當的提示性推斷，供臨床參考。

6、提出建議通過超聲掃查，如有下列情況者應提出建議：

①由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查； ②暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③需進一步明確診斷者，如發現腎積水，為明確腎積水原因，建議作進一步檢查；

④其他一些原因。

7、簽名和日期，檢查者親筆簽名，請上級醫師會診者應有相應的簽名，做到雙簽名。報告單用計算機打印方式生成，若由打字員錄入報告者，醫生應在報告單打印前做好審核，必要時錄入者簽名。報告單時間應精確到分。

8、遇到特別急重癥患者檢查后需及時搶救時可以口頭形式報告臨床醫師，但最終以正式書面報告為準。

9、在任何情況下不得出具虛假報告。

一張理想的超聲報告單，應按以上六個方面逐項書寫，做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內容層次清楚、超聲診斷和建議恰當。

超聲科超聲儀器管理制度

1.操作醫師必須具有高度責任心和事業心，掌握有關儀器的性能，嚴格遵守儀器的操作規程，熟練地進行操作。

2.儀器與儀器資料不分離，便于隨時查閱。

3.儀器使用前應檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發現異常或故障應立即向科主任匯報，不能擅自處理，須按照正常渠道進行檢修，并做好每天儀器使用、維修記錄。

4.進修、實習人員不允許單獨使用儀器，必須在指導考師嚴格指導、監督下進行操作，并由指導老師負全部責任。

5.做好超聲診斷室的安全、清潔工作、嚴禁在儀器室內吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經醫院或科主任同意方可接待。

6.每周五下午下班前由星期天值班人員負責將診斷儀進行全面清潔并負責清洗防塵網，進行登記。科室質控小組將進行不定期檢查，違反者按質控規定扣分。

7.選購儀器由超聲科主任會同分管領導，經多方考察了解后，按正常渠道進貨，并建立儀器檔案，檢查、登記、入帳。儀器報損也應按醫院規定手續辦理。

8.信息設備管理員負責對科室所有設備進行登記，設備出現故障時負責與設備科或維修工程師聯系維護，并對維護結果進行登記。

超聲科心電圖機維護保養制度

1.科室每臺醫療儀器設專職負責人，專人管理，專職負責人應熟悉儀器的性能，操作，嚴禁違規操作。

2.每天開機前應觀察儀器的運行是否正常。3.檢查時應捋順導聯線，避免導聯線纏繞或折損。4.每次檢查完病人后，應將導聯線捋順放在安全的位置。5.結束檢查時，應及時按停止鍵，避免機器損耗。6.每天早上開機前及下午關機后，應用含水較少的濕軟布擦拭機器，擦拭時動作應輕柔。

7.對儀器的清潔、運行、維護、保養，專職人員應做詳細記錄。發現問題及時向科主任及設備科維修人員匯報，并作詳細記錄。

超聲儀器操作流程

1、每日交接班認真交接所有儀器及配套設備，特別檢查探頭有無損壞，有無軟硬件故障，若有故障及時登記并上報。

2、嚴格按照儀器操作規章制度先啟動穩壓器電源、電源穩定后再開機，關機時先關儀器開關，待停機后再切斷穩壓器電源。

3、遇有突然停電時，應及時關機，來電后待電壓穩定后再按順序開機。

4、按照所檢查部位對診斷儀器進行適當調節，在保障使用安全的條件下，力求獲得最佳的聲像圖。

5、檢查時必須做到輕拿輕放探頭，如遇儀器損壞應及時報告科主任。

6、每次檢查完病人后，應用柔軟紙巾擦去探頭上的耦合劑，以保持探頭的清潔。

7、檢查結束后，應及時按凍結鍵，避免不必要的損耗。

8、結束一日的工作后，檢查儀器及探頭是否完好，并做好交接班。

9、每天清潔儀器、每周徹底除塵儀器一次，做好定期保養及維修登記。

心電圖機操作流程

1、開機前，檢查電源線、電極連接是否良好。

2、患者平靜躺在床上，肢體放松，呼吸平穩。

3、病員仰臥于床上，在兩手腕屈側關節上約3厘米及兩內踝上約10厘米處涂抹導電液，再固定電極。

4、按規定按好導聯線。

5、按下導聯選擇鍵，選擇導聯，再描記心電圖。

6、作完心電圖，關閉電源開關，收好導聯。

7、如需做床頭心電圖，在儀器搬運過程中應做到輕拿輕放，避免碰撞。

8、結束一日的工作后，檢查心電圖機及電極是否完好，并做好交接班。

9、每天清潔儀器、每周徹底除塵儀器一次，做好定期保養及維修登記。

醫療差錯事故登記報告制度

一、在當日把差錯事故登記。二、一般差錯和醫療糾紛應積極妥善處理，并嚴格教育當事人和全科室同志吸取教訓，引以為戒。

三、嚴重差錯和醫療事故必須在發生的當日上報醫務科，并及時做好處理工作，對當事人應填寫書面材料、匯報事實經過，表明本人的態度及整改措施，并在科室會議上討論，做好討論記錄。

四、所有的醫療糾紛，差錯、事故均應認真登記，討論，不做到借故包庇、隱瞞、弄虛作假，采取大事化小、小事化了的做法。

五、差錯事故的定性，處罰措施應及時通報當事人和全科同志并做好記錄。

醫療差錯事故處理程序

執行部門：科室或醫務科

1、凡可能引起醫療事故的醫療過失行為或醫患雙方發生爭議時應立即向科主任報告。若可能發生醫療事故或事態嚴重，科主任應及時向醫務部(處)等相關科室報告，必要時向主管副院長、院長報告。2．科主任應立即調查核實，并指派專人妥善保管有關原始材料，嚴禁涂改、偽造、隱瞞、銷毀。

3、科主任在查清事實的基礎上，24小時內組織科室病例討論并記錄，內容包括：

（1）討論時間、人員、主持者。（2）病例摘要。

（3）醫療行為經過及處理過程。

（4）醫療過失應認真吸取的教訓和應承擔的責任。（5）醫療過失定性結論。

（6）科室對糾紛及責任人的初步處理意見，重大醫療過失或事故討論結果應在48小時內上報醫務部等相關科室及主管院長。4．如患者死亡，醫患雙方對死因有異議的，應該征得家屬同意并簽字后，在死亡48小時內進行尸檢，如患方拒絕，需簽字存檔。5．對一般性差錯引發的醫療糾紛，科主任及相關醫務人員有責任向患者做必要的解釋和安撫工作，立足于在科內解決。

6．采集證據、證人證言用于證明醫療行為是否得當、有無過失、責任。

7.對隱瞞不報，造成后果或補救不力造成嚴重后果的科室負責人，責任人提出加重處罰意見，提交院務委員會討論。

超聲科質量安全管理制度

1.全科的工作人員必須按照操作規程進行操作，機器 必須預熱，機器運行正常時，方可進行檢查。

2.科室成立安全小組，由科主任、安全員、消防員組成，安全員、消防員每月對各室的電源、電路和儀器進行例行檢查，發現隱患及時向全科人員通報，并報知消防辦及保衛科、器械科盡早解決。

3.下班前各室的工作人員應仔細檢查水源、電源、門窗和儀器是否關機，切斷總電源開頭。

4.科室內不準使用電爐子、電飯鍋等易燃易爆的電器和物品。

5.安全員和消防員每月對滅火裝置和物品進行檢查，并將滅火器擺放在醒目的位置。

6.全科人員必須學會使用滅火器，了解滅火的應急措施。

7.科主任、安全員、消防員對全科的各檢查室每周檢查一次，并做記錄，安全小組每月召開一次安全檢查會議，記錄并向全科通報。

超聲科應急管理制度

1、科室成立應急管理小組，在組長及副組長領導下，各室由專人負責。

2、組織人員進行搶救知識培訓，并進行演練。

3、遇到患者病情突變或病情突發加重時，及時了解病情變化，由主治醫師以上職稱者做出初步診斷（單獨值班時可以自行判斷）。

4、立即報告應急管理組并通知急診科或相關臨床科室，同時就地給予必要的急救處理。

5、必要時聯系ICU。

6、及時做好危急值報告登記。

7、待患者病情穩定后再進行預約檢查。

超聲科會診制度

1、凡遇疑難病例或病員有其他情況時，應及時申請會診，應邀會診醫師，一般由主治醫師以上醫師承擔。

2、科間會診：由檢查醫師提出，上級醫師同意后會診，應邀檢查醫師一般要在一小時內完成。

3、急診會診：被邀請的醫師接到急診會診通知后，必須10分鐘內趕到會診地點，會診后30分鐘內做出診斷。

4、科內會診：由檢查醫師提出，科主任召集，主治醫師或以上職稱者參加。

5、院內會診：由檢查醫師提出，由科主任召集院內相關科室專家進行共同會診，1—2小時內做出會診結果并由專人記錄。

6、院外會診：本院不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務部同意，請上級醫院的專家會診或利用院內的遠程會診系統會診。

超聲科首診負責制度

1.第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、搶救等工作負責。

2.導診臺在接待患者登記、詢問時要熱情、認真，不得帶有情緒。

3.檢查醫師在接待及檢查患者過程中要耐心詢問、精心檢查。

4.對接待的平診患者檢查結束5-10分鐘內發出報告，急診患者提前安排檢查，檢查結束5-10分鐘內發出報告，做到及時檢查及時診斷。

5.遇有危重癥患者，要全力配合搶救，迅速檢查，不得延誤，更不能借故推托。

進修人員培訓制度

1、在帶教老師的指導下進行工作。

2、由帶教老師講解儀器操作、使用和保養方法。

3、帶教老師負責幫助進修人員對各種檢查作出分析、診斷，并及時準確的發出檢查報告。

4、各帶教老師負責教學，每周擇期給進修人員系統的講解各專業的業務知識一 到兩次。

5、督促進修人員多與臨床科室聯系，盡量提高診斷符合率。

6、進修人員必須遵守本科室的各項規章制度及操作規程。

7、進修人員在進修期滿前一定要考試考核，要求學習結束后回單位能獨立工作。

超聲科質量控制評價制度

1、科室成立質量管理小組，科主任任組長，核心小組成員任組員。

2、科室質量管理小組，對全科的醫療質量，科研教學，診斷，新技術新項目的開展進行全面管理。

3、每月科室質量管理小組對全科工作人員的各項工作質量進行質量控制評價，并記錄在案。

4、每月科室質量控制評價向全科公布，評價結果做為年終考核的主要參考標準。

5、考核小組所做的質量控制評價應一視同仁，公正，公開，并接受全科工作人員的監督。

6、質控評價內容包括，科教，出勤率，工作質量，有無投訴，勞動紀律，服務質量，報告單書寫，儀器保養。

超聲科質量控制管理制度

科主任負責、重視，根據自治區超聲質量控制要求統一規定，結合本單位業務特點制定具體項目及要求，嚴格自查，超聲質控中心或衛生領導部門抽查、評比。

1、使用文明禮貌用語接待需要進行超聲檢查者。

2、檢查前認真閱讀超聲檢查申請單，核對患者相關信息；進行必要的病史詢問。

3、向候診者介紹將要進行的超聲診療過程及注意事項，耐心回答候診者的提問。

4、留存陽性及必要的陰性聲像圖作為診斷依據。

5、按照規范要求進行檢查及書寫診斷報告。

6、對急、危、重患者要及時進行檢查，記錄接診時間，密切觀察患者生命體征的變化。

7、遇有突發事件時，應及時與相關臨床醫師聯系并進行緊急救治。

8、認真核對超聲檢查報告單的內容，確認無誤后簽字，在規定時間內發出報告單。

超聲科感染控制制度

1.限制人員進出，室內環境衛生達到整齊、干凈等要求，定期進行室內通風換氣

2.各診室每日進行空氣紫外線燈消毒一次，每次≥30分鐘，地面每日消毒液消毒一次，并進行登記。

3.檢查床單每日更換一次，特殊情況隨時更換，并進行登記。

4.醫務人員嚴格按標準防護原則，凡接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物時，采取必要的防護措施如戴手套、口罩、帽子等。

5.嚴格按照感染控制要求實行醫用和生活廢棄物分裝，封閉運送；感染性垃圾裝入黃色專業塑料袋內，進行專門處置。

6.發現有醫院感染危險因素或環境有嚴重病院感染時要及時上報院感科。如發現院內感染暴發流行的情況，應立即向院感科報告，以便采取緊急措施。

超聲科業務學習制度

為順應醫學發展，提高科室人員整體素質，貫徹繼續教育制度及終身學習精神，營造良好學習氛圍，特制定以下學習制度：

一、每年初制定學習計劃，包括課程設置、人員安排等，相關內容登記、記錄并存檔（見“業務學習安排”），專人負責落實；

二、每月定期或不定期組織業務學習1次；

三、全體科室人員參加，無故不得請假；

四、全體聽課人員，認真做好筆記，定期抽查筆記

五、每季度考核一次，考核內容為本季度學習課程

六、科室三基培訓采用以自學為主，科室培訓為輔的方式，要求科室人員利用一切時間學習基礎醫學知識和本專業技術及理論知識，每季度考核一次

七、希科室全體人員遵照執行，未盡事宜有待進一步完善。

超聲科實習生管理制度

1、實習生必須嚴格遵守《實習生守則》，做到醫德良好，救死扶傷，醫風嚴謹，工作勤奮，虛心好學，遵紀守法，服從醫院管理及安排。

2、實習生進入科室，必須儀表端莊，衣帽整齊，不穿響底鞋，不戴首飾及耳環，不化濃妝。

3、樹立全心全意為人民服務的醫學職業道德，以患者為中心，對病人有愛心、耐心、責任心、細心。

4、正確處理好患者，醫務人員的關系，嚴禁接受病人財物，違反職業道德規定或有違紀行為，按醫院規定處理，并停止實習。

5、嚴格遵守操作規程和查對制度，在帶教老師指導下操作，工作時嚴肅認真，注意力集中，杜絕差錯事故發生。

6、加強組織紀律性，學生請假必須以書面請假，病假必須持有醫院疾病證明書，經校方及科主任同意方可，擅自不上班者，按曠工處理。

7、實習期間不準喝酒鬧事，嚴禁打架斗毆，嚴禁賭博吸毒，注意個人安全，防止意外事故發生。

8、實習結束，由各科帶教老師對其進行出科考試，由帶教老師對實習表現寫出鑒定。

第四篇：醫院超聲科制度匯總

莆田華僑醫院

超聲科制度匯編

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

目錄

1：超聲科工作制度4 2：心電圖室工作制度----------------------------6 3：B超室工作制度7 4：超聲科值、交接班制度-------------------------8 5：超聲科臨床病例隨訪制度-----------------------9 6：超聲科疑難病例討論制度-----------------------9 7：超聲科上級醫師審核制度----------------------10 8：超聲報告單復核、報告簽發制度----------------11 9：超聲科超聲診斷報告單書寫規范----------------12 10：超聲科超聲儀器管理制度----------------------15 11：超聲科心電圖機維護保養制度-----------------16 12：超聲儀器操作流程----------------------------17 13：心電圖機操作流程----------------------------18 14：醫療差錯事故登記報告制度-------------------19 2 15：醫療差錯事故處理程序-----------------------20 16:超聲科質量安全管理制度-----------------------22 17:超聲科應急管理制度------------------------23 18:超聲科會診制度-----------------------------24 19:超聲科首診負責制度--------------------------25 20:進修人員培訓考核制度-------------------------26 21:超聲科質量控制評價制度---------------------27 22:超聲科質量控制管理制度--------------------28 23:超聲科感染控制制度-----------------------29 24:超聲科業務學習制度-----------------------30 25:超聲科實習生管理制度-----------------------31 26：超聲科各級醫師崗位職責--------------------32 27：超聲科重點病例隨訪制度--------------------34 28：超聲科隨訪制度--------------------35

29：圖像資料保存使用流程制度-37

超聲科工作制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1.實行科主任負責制度，健全科室管理，加強醫德醫風教育，提高超聲質量和服務質量，積極學習外地經驗，配合臨床科研。開展新項目新方法，滿足臨床與病人的要求，及時和臨床溝通，通過臨床驗證來不斷提高自己的業務水平。

2.作檢查的病人，由臨床醫生詳細填寫申請單，包括癥狀、體征，并說明檢查目的及要求，表明檢查部位。急診及危重病號開通綠色通道，需預約患者提前登記，預約檢查日期，預約時應向病人詳細說明檢查前應注意的事項。心電圖急診檢查隨叫隨到。

3.超聲及心電圖工作人員應按申請單，收費憑證接診，杜絕私收費、漏收費、亂收費；查對病人姓名、性別、年齡，明確檢查目的、檢查部位。報告單發出前再次核查病人信息，核查報告單描述及診斷是否無誤。

4.診斷報告應及時發出，按規定的時限，由執業醫師按規范書寫檢查報告，要密切結合臨床。門診病人應在檢查結束后立即發送報告，住院患者8小時內發出報告，疑難復雜報告24小時內發出。重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查。

5.書寫報告要求專業術語，超聲所見描述詳細，重要陽性聲像圖應附照片和體位標志。心電圖報告應詳細書寫。明確獎懲制度，對于書寫規范、準確率搞的報告工作人員作為范例適當獎勵，對于錯發、漏診、誤診病例的工作人員實施嚴厲的懲罰制度。

6.進修、實習醫師書寫報告應由上級醫技人員審核簽字。

7.超聲及心電圖人員工作期間本著認真負責、嚴謹的工作態度，禁止工作期間聊天、打電話，嚴禁訓斥患者，遇到處理不了的病例應及時向上級醫師匯報，必要時及時和臨床醫生溝通。8.公共場所要保護病人隱私，尊重病人。

9.工作室內保持清潔、整齊、安靜的工作環境，每日清掃一次，每日更換床單一次，如遇特殊情況立即更換，工作人員工作期間應穿戴整潔的工作服。

10.嚴格遵守操作規程和交接班制度，各種檢查記錄應妥善管理．建立檔案及借閱簿。

11.離開本室前檢查門窗、水電，切斷儀器電源。12.嚴格上下班制度，值班人員應提前15分鐘到崗，工作期間不得私自外出，嚴格遵守醫院的各項工作制度。

13.禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定。14.提供24小時服務。

心電圖室工作制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1、需要做檢查的病人，由臨床醫生寫申請單，在檢查前詳細的閱讀申請單，以保證診斷的準確性。

2、凡急、危重病人，保證做到隨叫隨到，遇到疑難問題應與臨床醫師聯系，共同研究解決。

3、使用儀器必須按照操作規程進行，發生故障及時匯報，檢查完畢切斷電源。經常保持儀器清潔，每周擦洗1-2次。

4、心電圖室的儀器不準外借，外用，每日下班前將導聯線放好。

5、室內應保持安靜，清潔，每日下班前打掃室內衛生。

6、堅守工作崗位，做到有事請假。

B超室工作制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1、需做檢查病員，應由臨床醫師詳細填寫申請單，檢查前應詳細閱讀申請單。

2、患者來我室檢查，詳細叮囑病人做好檢查前的準備工作。

3、加強工作責任心，遇疑難問題應與臨床醫師共同協商，不斷提高診斷符合率。

4、嚴格遵守操作規程，防止儀器受潮受震，開機前穩壓器電壓穩定在220V后方可開機。

5、下班前切斷電源，并做好日常清潔工作，每月徹底清潔除塵網。

6、保持室內衛生整潔，操作完畢應擦凈探頭上的耦合劑，本室貴重儀器非本科人員不得亂動。

7、本室工作者應堅守工作崗位，不得隨意離崗、串崗。

8、各種檢查記錄做好登記工作，建立檔案。

超聲科值、交接班制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

一、每天（在辦公時間之外及節假日期間均設有值班人員）由科室的工作人員進行交接班。

二、由值班人員對前一天的工作進行交接班，內容包括儀器的使用情況，病人的檢查情況，科室的各診室的設備和科內的物品進行交班。

三、當天值班人員和各診室的工作人員對值班使用的設備進行交接，并記錄。

四、工作人員對值班使用的設備進行交接，并記錄。

五、在值班期間發現的設備出現的問題，在交接班時應做詳細的說明，并向科主任匯報。

六、科主任對值班人員在值班時發現的疑難病例和復雜病例，組織全科的醫師進行復查，確認，以保障病人的醫療安全。

超聲科臨床病例隨訪制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

一、定期對疑難病例進行隨訪登記。

二、所有隨訪病例應有準確、完整的病人信息。

三、隨訪結果每月一次討論，并有專人主持。

四、隨訪結果與超聲診斷不符的病例，認真分析造成誤診及漏診的原因及時糾正。

超聲科疑難病例討論制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1、科室疑難病例討論由科主任及副主任醫師組成，全科所有住院醫師參加討論。

2、討論病例為臨床常見但易誤診及罕見病例。

3、疑難病例討論每月不得少于一次。

4、具體辦法：住院醫師發現疑難病例、罕見病例、誤診病例隨訪后，報告科主任。

5、科主任對發現的病例組織全科工作人員參加討論，記錄在案并進行反饋。

超聲科上級醫師審核制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2 10

1、科室成立審核小組，由主治醫師或以上醫師組成，負責全科所有工作人員的審核工作。

2、審核小組根據審核醫師的專業特長，對本專業的下級醫師的工作進行審核。

3、審核醫師對下級醫師的審核工作應認真嚴格。所有的報告應仔細審閱，雙簽字方可發出。

4、對疑難罕見病例，可以請科主任或上級醫師協助診斷，會診醫師應簽字后發出報告。

5、所有的報告單，進行雙簽字，診斷醫師和審核醫師簽字。

超聲報告單復核、報告簽發制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

目前主要針對疑難病例及特殊病例進行復核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復核。

1、復核醫師應由主治醫師或主治醫師職稱以上者擔任，核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報告單的審核。

2、復核醫師應對超聲檢查申請單上的項目及要求與報告單上已檢臟器及內容逐項核對。發現申請單上內容或要求與超聲診斷范圍不符時，應與開單醫師聯系商榷；發現報告單受檢內容與申請單不符或漏檢時，應通知患者復查。

3．復核醫師應對報告單的上項（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號等）、中項（聲像圖描述）、下項（檢查日期、檢查醫師、書寫報告醫師等）一一核對，不留缺項。

4．復核醫師應在審核報告中修正不規范或錯誤術語及描述用詞；統一描述內容與診斷的一致性。發現問題后應提出對患者進行復查或進行有關檢驗或其他醫學影像學檢查的建議。

5．復核醫師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發現，亦需在報告單上寫出。

6．復核醫師應在報告單上簽名。

超聲科超聲診斷報告單書寫規范

制定部門：醫務科 制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

超聲診斷報告是將超聲探測到的全部信息，用數據、文字、照片等方式記錄下來，結合病史體征和其它檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據。報告單書寫要求如下：

1、一般項目包括姓名、年齡、性別、申請科室、申請醫師、床號、住院號、超聲號等。

2、臟器徑線和病灶大小的測量值。

3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關系，也應用必要的描寫。

4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來，加以說明，使臨床醫師一目了然。

5、超聲提示（超聲診斷）根據前面四項的內容，結合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有向種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。⑴超聲檢查正常結論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。⑵超聲檢查異常影像結論應包括：

①明確的超聲結論：當某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結石等。

②部分明確的結論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質診斷。

③不明確的超聲結論：若聲像圖發現某一區域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時，可以對所見聲像圖進行客觀描述，結合有關資料作出恰當的提示性推斷，供臨床參考。

6、提出建議通過超聲掃查，如有下列情況者應提出建議： ①由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查； ②暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③需進一步明確診斷者，如發現腎積水，為明確腎積水原因，建議作進一步檢查；

④其他一些原因。

7、簽名和日期，檢查者親筆簽名，請上級醫師會診者應有相應的簽名，做到雙簽名。報告單用計算機打印方式生成，若由打字員錄入報告者，醫生應在報告單打印前做好審核，必要時錄入者簽名。報告單時間應精確到分。

8、遇到特別急重癥患者檢查后需及時搶救時可以口頭形式報告臨床醫師，但最終以正式書面報告為準。

9、在任何情況下不得出具虛假報告。

一張理想的超聲報告單，應按以上六個方面逐項書寫，做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內容層次清楚、超聲診斷和建議恰當。

超聲科超聲儀器管理制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1.操作醫師必須具有高度責任心和事業心，掌握有關儀器的性能，嚴格遵守儀器的操作規程，熟練地進行操作。

2.儀器與儀器資料不分離，便于隨時查閱。

3.儀器使用前應檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發現異常或故障應立即向科主任匯報，不能擅自處理，須按照正常渠道進行檢修，并做好每天儀器使用、維修記錄。

4.進修、實習人員不允許單獨使用儀器，必須在指導考師嚴格指導、監督下進行操作，并由指導老師負全部責任。

5.做好超聲診斷室的安全、清潔工作、嚴禁在儀器室內吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經醫院或科主任同意方可接待。

6.每周五下午下班前由星期天值班人員負責將診斷儀進行全面清潔并負責清洗防塵網，進行登記。科室質控小組將進行不定期檢查，違反者按質控規定扣分。

7.選購儀器由超聲科主任會同分管領導，經多方考察了解后，按正常渠道進貨，并建立儀器檔案，檢查、登記、入帳。儀器報損也應按醫院規定手續辦理。

8.信息設備管理員負責對科室所有設備進行登記，設備出現故障時負責與設備科或維修工程師聯系維護，并對維護結果進行登記。

超聲科心電圖機維護保養制度

制定部門：醫務科 制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1.科室每臺醫療儀器設專職負責人，專人管理，專職負責人應熟悉儀器的性能，操作，嚴禁違規操作。

2.每天開機前應觀察儀器的運行是否正常。3.檢查時應捋順導聯線，避免導聯線纏繞或折損。4.每次檢查完病人后，應將導聯線捋順放在安全的位置。5.結束檢查時，應及時按停止鍵，避免機器損耗。6.每天早上開機前及下午關機后，應用含水較少的濕軟布擦拭機器，擦拭時動作應輕柔。

7.對儀器的清潔、運行、維護、保養，專職人員應做詳細記錄。發現問題及時向科主任及設備科維修人員匯報，并作詳細記錄。

超聲儀器操作流程

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1、每日交接班認真交接所有儀器及配套設備，特別檢查探頭有無損壞，有無軟硬件故障，若有故障及時登記并上報。

2、嚴格按照儀器操作規章制度先啟動穩壓器電源、電源穩定后再開機，關機時先關儀器開關，待停機后再切斷穩壓器電源。

3、遇有突然停電時，應及時關機，來電后待電壓穩定后再按順序開機。

4、按照所檢查部位對診斷儀器進行適當調節，在保障使用安全的條件下，力求獲得最佳的聲像圖。

5、檢查時必須做到輕拿輕放探頭，如遇儀器損壞應及時報告科主任。

6、每次檢查完病人后，應用柔軟紙巾擦去探頭上的耦合劑，以保持探頭的清潔。

7、檢查結束后，應及時按凍結鍵，避免不必要的損耗。

8、結束一日的工作后，檢查儀器及探頭是否完好，并做好交接班。

9、每天清潔儀器、每周徹底除塵儀器一次，做好定期保養及維修登記。

心電圖機操作流程

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1、開機前，檢查電源線、電極連接是否良好。

2、患者平靜躺在床上，肢體放松，呼吸平穩。

3、病員仰臥于床上，在兩手腕屈側關節上約3厘米及兩內踝上約10厘米處涂抹導電液，再固定電極。

4、按規定按好導聯線。

5、按下導聯選擇鍵，選擇導聯，再描記心電圖。

6、作完心電圖，關閉電源開關，收好導聯。

7、如需做床頭心電圖，在儀器搬運過程中應做到輕拿輕放，避免碰撞。

8、結束一日的工作后，檢查心電圖機及電極是否完好，并做好交接班。

9、每天清潔儀器、每周徹底除塵儀器一次，做好定期保養及維修登記。

醫療差錯事故登記報告制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

一、在當日把差錯事故登記。二、一般差錯和醫療糾紛應積極妥善處理，并嚴格教育當事人和全科室同志吸取教訓，引以為戒。

三、嚴重差錯和醫療事故必須在發生的當日上報醫務科，并及時做好處理工作，對當事人應填寫書面材料、匯報事實經過，表明本人的態度及整改措施，并在科室會議上討論，做好討論記錄。

四、所有的醫療糾紛，差錯、事故均應認真登記，討論，不做到借故包庇、隱瞞、弄虛作假，采取大事化小、小事化了的做法。

五、差錯事故的定性，處罰措施應及時通報當事人和全科同志并做好記錄。

醫療差錯事故處理程序

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

執行部門：科室或醫務科

1、凡可能引起醫療事故的醫療過失行為或醫患雙方發生爭議時應立即向科主任報告。若可能發生醫療事故或事態嚴重，科主任應及時向醫務部(處)等相關科室報告，必要時向主管副院長、院長報告。

2．科主任應立即調查核實，并指派專人妥善保管有關原始材料，嚴禁涂改、偽造、隱瞞、銷毀。

3、科主任在查清事實的基礎上，24小時內組織科室病例討論并記錄，內容包括：

（1）討論時間、人員、主持者。（2）病例摘要。

（3）醫療行為經過及處理過程。

（4）醫療過失應認真吸取的教訓和應承擔的責任。（5）醫療過失定性結論。

21（6）科室對糾紛及責任人的初步處理意見，重大醫療過失或事故討論結果應在48小時內上報醫務部等相關科室及主管院長。

4．如患者死亡，醫患雙方對死因有異議的，應該征得家屬同意并簽字后，在死亡48小時內進行尸檢，如患方拒絕，需簽字存檔。

5．對一般性差錯引發的醫療糾紛，科主任及相關醫務人員有責任向患者做必要的解釋和安撫工作，立足于在科內解決。

6．采集證據、證人證言用于證明醫療行為是否得當、有無過失、責任。

7.對隱瞞不報，造成后果或補救不力造成嚴重后果的科室負責人，責任人提出加重處罰意見，提交院務委員會討論。

超聲科質量安全管理制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1.全科的工作人員必須按照操作規程進行操作，機器 必須預熱，機器運行正常時，方可進行檢查。2.科室成立安全小組，由科主任、安全員、消防員組成，安全員、消防員每月對各室的電源、電路和儀器進行例行檢查，發現隱患及時向全科人員通報，并報知消防辦及保衛科、器械科盡早解決。

3.下班前各室的工作人員應仔細檢查水源、電源、門窗和儀器是否關機，切斷總電源開頭。

4.科室內不準使用電爐子、電飯鍋等易燃易爆的電器和物品。

5.安全員和消防員每月對滅火裝置和物品進行檢查，并將滅火器擺放在醒目的位置。

6.全科人員必須學會使用滅火器，了解滅火的應急措施。

7.科主任、安全員、消防員對全科的各檢查室每周檢查一次，并做記錄，安全小組每月召開一次安全檢查會議，記錄并向全科通報。

超聲科應急管理制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1、科室成立應急管理小組，在組長及副組長領導下，各室由專人負責。

2、組織人員進行搶救知識培訓，并進行演練。

3、遇到患者病情突變或病情突發加重時，及時了解病情變化，由主治醫師以上職稱者做出初步診斷（單獨值班時可以自行判斷）。

4、立即報告應急管理組并通知急診科或相關臨床科室，同時就地給予必要的急救處理。

5、必要時聯系ICU。

6、及時做好危急值報告登記。

7、待患者病情穩定后再進行預約檢查。

超聲科會診制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1、凡遇疑難病例或病員有其他情況時，應及時申請會診，應邀會診醫師，一般由主治醫師以上醫師承擔。

2、科間會診：由檢查醫師提出，上級醫師同意后會診，應邀檢查醫師一般要在一小時內完成。

3、急診會診：被邀請的醫師接到急診會診通知后，必須10分鐘內趕到會診地點，會診后30分鐘內做出診斷。

4、科內會診：由檢查醫師提出，科主任召集，主治醫師或以上職稱者參加。

5、院內會診：由檢查醫師提出，由科主任召集院內相關科室專家進行共同會診，1—2小時內做出會診結果并由專人記錄。

6、院外會診：本院不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務部同意，請上級醫院的專家會診或利用院內的遠程會診系統會診。

超聲科首診負責制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1.第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、搶救等工作負責。

2.導診臺在接待患者登記、詢問時要熱情、認真，不得帶有情緒。

3.檢查醫師在接待及檢查患者過程中要耐心詢問、精心檢查。

4.對接待的平診患者檢查結束5-10分鐘內發出報告，急診患者提前安排檢查，檢查結束5-10分鐘內發出報告，做到及時檢查及時診斷。

5.遇有危重癥患者，要全力配合搶救，迅速檢查，不得延誤，更不能借故推托。

進修人員培訓考核制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1、在帶教老師的指導下進行工作。

2、由帶教老師講解儀器操作、使用和保養方法。

3、帶教老師負責幫助進修人員對各種檢查作出分析、診斷，并及時準確的發出檢查報告。

4、各帶教老師負責教學，每周擇期給進修人員系統的講解各專業的業務知識一 到兩次。

5、督促進修人員多與臨床科室聯系，盡量提高診斷符合率。

6、進修人員必須遵守本科室的各項規章制度及操作規程。

7、進修人員在進修期滿前一定要考試考核，要求學習結束后回單位能獨立工作。

超聲科質量控制評價制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1、科室成立質量管理小組，科主任任組長，核心小組成員任組員。

2、科室質量管理小組，對全科的醫療質量，科研教學，診斷，新技術新項目的開展進行全面管理。

3、每月科室質量管理小組對全科工作人員的各項工作質量進行質量控制評價，并記錄在案。

4、每月科室質量控制評價向全科公布，評價結果做為年終考核的主要參考標準。

5、考核小組所做的質量控制評價應一視同仁，公正，公開，并接受全科工作人員的監督。

6、質控評價內容包括，科教，出勤率，工作質量，有無投訴，勞動紀律，服務質量，報告單書寫，儀器保養。

超聲科質量控制管理制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

科主任負責、重視，根據自治區超聲質量控制要求統一規定，結合本單位業務特點制定具體項目及要求，嚴格自查，超聲質控中心或衛生領導部門抽查、評比。

1、使用文明禮貌用語接待需要進行超聲檢查者。

2、檢查前認真閱讀超聲檢查申請單，核對患者相關信息；進行必要的病史詢問。

3、向候診者介紹將要進行的超聲診療過程及注意事項，耐心回答候診者的提問。

4、留存陽性及必要的陰性聲像圖作為診斷依據。

5、按照規范要求進行檢查及書寫診斷報告。

6、對急、危、重患者要及時進行檢查，記錄接診時間，密切觀察患者生命體征的變化。

7、遇有突發事件時，應及時與相關臨床醫師聯系并進行緊急救治。

8、認真核對超聲檢查報告單的內容，確認無誤后簽字，在規定時間內發出報告單。

超聲科感染控制制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1.限制人員進出，室內環境衛生達到整齊、干凈等要求，定期進行室內通風換氣

2.各診室每日進行空氣紫外線燈消毒一次，每次≥30分鐘，地面每日消毒液消毒一次，并進行登記。

3.檢查床單每日更換一次，特殊情況隨時更換，并進行登記。4.醫務人員嚴格按標準防護原則，凡接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物時，采取必要的防護措施如戴手套、口罩、帽子等。

5.嚴格按照感染控制要求實行醫用和生活廢棄物分裝，封閉運送；感染性垃圾裝入黃色專業塑料袋內，進行專門處置。

6.發現有醫院感染危險因素或環境有嚴重病院感染時要及時上報院感科。如發現院內感染暴發流行的情況，應立即向院感科報告，以便采取緊急措施。

超聲科業務學習制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

為順應醫學發展，提高科室人員整體素質，貫徹繼續教育制度及終身學習精神，營造良好學習氛圍，特制定以下學習制度：

一、每年初制定學習計劃，包括課程設置、人員安排等，相關內容登記、記錄并存檔（見“業務學習安排”），專人負責落實；

二、每月定期或不定期組織業務學習1次；

三、全體科室人員參加，無故不得請假；

四、全體聽課人員，認真做好筆記，定期抽查筆記

五、每季度考核一次，考核內容為本季度學習課程

六、科室三基培訓采用以自學為主，科室培訓為輔的方式，要求科室人員利用一切時間學習基礎醫學知識和本專業技術及理論知識，每季度考核一次

七、希科室全體人員遵照執行，未盡事宜有待進一步完善。

超聲科實習生管理制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

1、實習生必須嚴格遵守《實習生守則》，做到醫德良好，救死扶傷，醫風嚴謹，工作勤奮，虛心好學，遵紀守法，服從醫院管理及安排。

2、實習生進入科室，必須儀表端莊，衣帽整齊，不穿響底鞋，不戴首飾及耳環，不化濃妝。

3、樹立全心全意為人民服務的醫學職業道德，以患者為中心，對病人有愛心、耐心、責任心、細心。

4、正確處理好患者，醫務人員的關系，嚴禁接受病人財物，違反職業道德規定或有違紀行為，按醫院規定處理，并停止實習。

5、嚴格遵守操作規程和查對制度，在帶教老師指導下操作，工作時嚴肅認真，注意力集中，杜絕差錯事故發生。

6、加強組織紀律性，學生請假必須以書面請假，病假必須持有醫院疾病證明書，經校方及科主任同意方可，擅自不上班者，按曠工處理。

7、實習期間不準喝酒鬧事，嚴禁打架斗毆，嚴禁賭博吸毒，注意個人安全，防止意外事故發生。

8、實習結束，由各科帶教老師對其進行出科考試，由帶教老師對實習表現寫出鑒定。

超聲科各級醫師崗位職責

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

超聲科主任職責

(一)在主管院長領導下，負責領導本科的醫療、教學、科研、行政管理工作。

(二)根據本科任務和人員情況進行科學分工，保證對病人進行及時檢查。

(三)制定本科工作計劃，組織實施并經常督促檢查，按期總結匯報。(四)領導本科人員認真執行各項規章制度和操作技術規程，嚴防差錯事故。

(五)參加診療工作，解決診療上的疑難問題。

(六)深入臨床科室，跟蹤檢查結果，與臨床科室交流經驗。

(七)組織本科人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、罰意見。學習、運用國內外先進經驗，開展新技術、新療法，制定科研規劃，做到資料積累與登記、統計工作，完成科研任務。(八)擔任教學，搞好進修、實習人員的培訓。(九)確定本科人員的輪換、值班、出診、會診。

(十)審簽本科儀器的請領和報銷，并檢查使用與保管登記。

超聲科主治醫師職責

(一)在科主任的直接管理下，從事本科的日常工作。(二)能熟練掌握本專業疑難或危重病例的診治。

(三)學習新技術，開展新項目，學習與本專業相關的外語知識。(四)承擔科內教學工作，輔助本院及下級醫院醫師的培訓工作，每年本專業講課二次。

(五)一年寫學術論文或業務總結一篇，上交醫教科。(六)深入科室，跟蹤檢查結果，與臨床交流。

33(七)嚴格執行醫療各項規章制度，技術操作常規，嚴防差錯事故。(八)負責醫療儀器的保管維修，保證機器正常運轉。

超聲科醫師及醫士職責

(一)在科主任、主治醫師指導下開展工作。(二)掌握本專業操作常規及一般疾病的診斷工作。(三)掌握本科檢查的適應癥及檢查結果的分析。(四)在本科從事專業人員必須經過專業培訓或專科畢業。(五)參加科室或院內的學術活動。(六)參加由院內醫務處組織的業務考試。(七)每年必須上交一篇業務總結或病案報道。(八)協助上級醫師搞好跟蹤隨訪工作。

超聲科重點病例隨訪制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

疑難病例隨訪是超聲科質量控制的重要組成部分，也是提高超聲診斷水平的重要途徑。隨訪工作在科主任領導下進行，科室科室質量與安全管理小組負責組織、監督。如果證實超聲診斷與最終結果相符合，回顧分析該病變的超聲表現特征，總結診斷經驗，進一步加深印象，增強診斷信心。如果證實超聲診斷與最終結果不符合，一方面學習、了解該病變應該具有的超聲表現特征，提高認識；另一方面，回顧分析誤診原因，總結教訓，提高鑒別診斷水平。

一、由科主任或高年資醫師篩選出疑難、少見等有價值的病例，留取圖文報告，保存臨床信息及聯系方式，以便查詢隨訪。

二、疑難、少見等有價值的病例要拷貝圖像，存儲在電腦或移動硬盤中，并分類保存，以便今后進行病例分析、討論。

三、每月由科主任安排專人，通過電話或親臨相關科室、病案室查詢相關病例的手術、病理及臨床診治情況，疑難、少見病例要有臨床資料記錄。

四、隨訪后要求記錄全面，包括影像學診斷、診療情況、最后診斷等內容。并組織疑難病例討論，分析誤診、漏診原因，提出整改措施，不斷提高超聲診斷質量。

五、做好隨訪記錄和統計工作。

超聲科隨訪制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

超聲診斷不是臨床最終診斷，其診斷質量需要通過隨訪病理、臨床最終診斷來檢驗，因此，超聲隨訪是超聲科室質控工作的重要組成部分，也是提高超聲技術水平的重要途徑。通過隨訪，進行回顧分析，總結經驗教訓，可以提高超聲診斷與鑒別診斷能力。

一、組織架構

隨訪工作在科室質量與安全管理小組的領導下進行，科主任負責組織、監督隨訪工作。

二、實施辦法

1、每年年初制定隨訪工作安排，每月指定專人負責隨訪工作。

2、隨訪對象：以住院手術病理對照或其他方法（如內窺鏡、CT、MRI等）確診的病例為主，門診病例以電話隨訪為主。

3、隨訪方法：

1)病區抽查 每月由科室質量與安全管理小組指定隨訪醫生抽查至少一個病區的住院病人的出院記錄，檢查超聲診斷與手術病理診斷、其他診斷及臨床最終診斷的符合情況，統計超聲診斷符合率。

2))專題隨訪：根據工作情況，安排專科專病的隨訪，如乳腺癌等專題超聲隨訪，統計符合率。

3)）個案隨訪：超聲診斷醫師將日常工作中所遇到的疑難或不典型病例進行標注、登記，并進行追蹤隨訪。可以要求每位醫生每月至少隨訪2例以上疑難病例。

4、反饋與改進

1）每月在科室業務學習討論會上，由隨訪醫生制作PPT，匯報當月或/和專題及個案隨訪的情況，重點匯報誤診、漏診病例及符合率情況，進行超聲圖像的解讀。

2）科內醫生展開討論，分析誤診、漏診的原因，提出改進的措施，不斷提高診斷質量。

3）隨訪醫生做好資料的整理歸檔和隨訪小結。

圖像資料保存使用流程制度

制定部門：醫務科

制定日期：2014.5.20

修訂日期：2016.1.10

修訂次數：2

一、每臺超聲儀器配備工作站，可以及時進行資料的保存。

二、定期將資料導出存入U盤及備用微機，將存入資料的光盤 存放在干燥的空間，以防受潮。

三、將上述光盤按照時間及編號順序有順序存放并做好登記，便于查詢。

四、對即將到期的U盤再次復制以便資料的長期保存。

第五篇：超聲科病例隨訪制度(討論稿)

超聲科重點病例隨訪制度（討論稿）

疑難病例隨訪是超聲科質量控制的重要組成部分，也是提高超聲診斷水平的重要途徑。隨訪工作在科主任領導下進行，科室科室質量與安全管理小組負責組織、監督。如果證實超聲診斷與最終結果相符合，回顧分析該病變的超聲表現特征，總結診斷經驗，進一步加深印象，增強診斷信心。如果證實超聲診斷與最終結果不符合，一方面學習、了解該病變應該具有的超聲表現特征，提高認識；另一方面，回顧分析誤診原因，總結教訓，提高鑒別診斷水平。

一、由科主任或高年資醫師篩選出疑難、少見等有價值的病例，留取圖文報告，保存臨床信息及聯系方式，以便查詢隨訪。

二、疑難、少見等有價值的病例要拷貝圖像，存儲在電腦或移動硬盤中，并分類保存，以便今后進行病例分析、討論。

三、每月由科主任安排專人，通過電話或親臨相關科室、病案室查詢相關病例的手術、病理及臨床診治情況，疑難、少見病例要有臨床資料記錄。

四、隨訪后要求記錄全面，包括影像學診斷、診療情況、最后診斷等內容。并組織疑難病例討論，分析誤診、漏診原因，提出整改措施，不斷提高超聲診斷質量。

五、做好隨訪記錄和統計工作。

超聲科隨訪制度

超聲診斷不是臨床最終診斷，其診斷質量需要通過隨訪病理、臨床最終診斷來檢驗，因此，超聲隨訪是超聲科室質控工作的重要組成部分，也是提高超聲技術水平的重要途徑。通過隨訪，進行回顧分析，總結經驗教訓，可以提高超聲診斷與鑒別診斷能力。

一、組織架構

隨訪工作在科室質量與安全管理小組的領導下進行，科主任負責組織、監督隨訪工作。

二、實施辦法

1、每年年初制定隨訪工作安排，每月指定專人負責隨訪工作。

2、隨訪對象：以住院手術病理對照或其他方法（如內窺鏡、CT、MRI等）確診的病例為主，門診病例以電話隨訪為主。

3、隨訪方法：

1)病區抽查 每月由科室質量與安全管理小組指定隨訪醫生抽查至少一個病區的住院病人的出院記錄，檢查超聲診斷與手術病理診斷、其他診斷及臨床最終診斷的符合情況，統計超聲診斷符合率。

2))專題隨訪：根據工作情況，安排專科專病的隨訪，如乳腺癌等專題超聲隨訪，統計符合率。

3)）個案隨訪：超聲診斷醫師將日常工作中所遇到的疑難或不典型病例進行標注、登記，并進行追蹤隨訪。可以要求每位醫生每月至少隨訪2例以上疑難病例。

4、反饋與改進

1）每月在科室業務學習討論會上，由隨訪醫生制作PPT，匯報當月或/和專題及個案隨訪的情況，重點匯報誤診、漏診病例及符合率情況，進行超聲圖像的解讀。

2）科內醫生展開討論，分析誤診、漏診的原因，提出改進的措施，不斷提高診斷質量。

3）隨訪醫生做好資料的整理歸檔和隨訪小結。