第一篇：高血壓第一季度隨訪計(jì)劃

高血壓隨訪計(jì)劃

第一季度

為進(jìn)一步完善高血壓病管理系統(tǒng)，減少高血壓病主要危害健康因素暴露，有效預(yù)防控制高血壓、.對(duì)我鎮(zhèn)居民的高血壓病實(shí)施干預(yù)措施，根據(jù)上級(jí)文件精神要求，和高血壓病工作計(jì)劃安排制定如下隨訪計(jì)劃.一、工作目標(biāo)

依據(jù)基本基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓病管理項(xiàng)目要求，減少高血壓病主要危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、。按照高血壓病患者的隨訪時(shí)限要求，對(duì)已經(jīng)建立健康檔案的高血壓病患者進(jìn)行隨訪管理，開(kāi)展高血壓病預(yù)防教育和危險(xiǎn)因素干預(yù)使居民高血壓病知曉率逐步提高。

二、工作任務(wù)

以村為單位，以高血壓病防治領(lǐng)導(dǎo)組組人員為主要隨訪人，各村村醫(yī)配合的形式，全面開(kāi)展對(duì)我鎮(zhèn)已經(jīng)建立健康檔案的高血壓病患者進(jìn)行隨訪管理，并做好健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，排除患者的恐懼心理，正確指導(dǎo)用藥，及時(shí)調(diào)整治療方案，繼續(xù)完善高血壓病的健康檔案，及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓病患者的動(dòng)態(tài)情況，同時(shí)按隨訪表要求逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。

對(duì)高血壓患者應(yīng)要進(jìn)行詢問(wèn)病情、測(cè)量血壓、心里測(cè)量等檢查和評(píng)估，做好記錄，并認(rèn)真填寫隨訪表，同時(shí)進(jìn)行健康教育，宣傳高血壓防治知識(shí)，建議控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，積極疏導(dǎo)減輕精神壓力和緊張因素，提高居民自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)關(guān)注高血壓的防治。

三、具體隨訪工作安排

從1月10日起對(duì)我鎮(zhèn)33個(gè)行政村的重點(diǎn)人群進(jìn)行入戶隨訪。人員車輛分配由胡海兵院長(zhǎng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排。具體行程如下；

1月10日 桃陽(yáng) 1月1日林頭、東莊 1月12日 和平、寧家溝 1月2日崇串、北圖劃 1月14日 金丈、斗角1月15日 南村、狐家溝、巴丈溝 1月16日 北村、白海 1月17日 趙莊、迷沙溝、申村 1月18日 向陽(yáng)、海銀山、西莊1月19日 喬家溝、清風(fēng) 1月20日 大馬蘭小馬蘭1月21日 高莊、羊圈垴、棗林溝 1月22日 王家溝西坡1月23日 段家溝、白家?guī)X、昌家溝 1月24日 云竹

云竹中心衛(wèi)生院 2012年1月

第二篇：II型糖尿病第一季度隨訪計(jì)劃

Ⅱ型糖尿病第一季度隨訪計(jì)劃

一、每季度隨訪

1次，隨訪時(shí)包括、詢問(wèn)病情、測(cè)血壓、測(cè)空腹血糖、體格檢查、評(píng)估，并制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，提供用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)教育，同時(shí)做好下次隨訪計(jì)劃。

二、對(duì)重點(diǎn)糖尿病病人進(jìn)行健康干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容為宣傳糖尿病防治知識(shí)，提高自我保健意識(shí)。

三、對(duì)本鎮(zhèn)現(xiàn)有糖尿病病人，有序展開(kāi)隨訪

四、準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果，并對(duì)隨訪滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

五、督導(dǎo)各村村醫(yī)及時(shí)隨訪，填寫隨訪日記，錄入電子檔案，篩查新發(fā)病例及時(shí)納入慢性病管理。

具體隨訪工作安排：

從2月10日起對(duì)我鎮(zhèn)33個(gè)行政村的重點(diǎn)人群進(jìn)行入戶隨訪。人員車輛分配由胡海兵院長(zhǎng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排。具體行程如下； 2月10日 桃陽(yáng) 2月11日林頭、東莊 2月12日 和平、寧家溝 2月13日崇串、2月14日 金丈、斗角 2月15日狐家溝、巴丈溝 2月16日 北村、白海 2月17日 趙莊、迷沙溝、2月18日 向陽(yáng)、海銀山、2月19日 喬家溝、清風(fēng) 2月20日 大馬蘭小馬蘭 2月21日 高莊、羊圈垴、2月22日 王家溝西坡 2月23日 段家溝、白家?guī)X、2月25日 云竹 2月26日 云竹 2月27日 北圖劃 西莊 3月1日 昌家溝 棗林溝

云竹中心衛(wèi)生院 2012年1月

云竹衛(wèi)生院

2月28日 南村 3月2 日 申村

第三篇：老年人隨訪計(jì)劃

老年人隨訪計(jì)劃

1.定期走訪村（居）委會(huì)老年人，至少每3個(gè)月入戶走訪一次轄區(qū)登記在冊(cè)的老年人，及時(shí)掌握老年人變化情況，見(jiàn)面率達(dá)90%以上。

2.對(duì)新出院老年患者的第一次隨訪，根據(jù)疾病的分期，對(duì)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)治療指導(dǎo)，完整填寫相關(guān)隨訪記錄。

3.對(duì)疾病期、波動(dòng)期、人在戶不在、戶在人不在的老年病人進(jìn)行隨訪，了解病人的病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄。

4.指導(dǎo)老年患者按時(shí)服藥，觀察患者可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)，動(dòng)員老年人參加村（社區(qū)）組織的健康活動(dòng)。

5.隨訪期間發(fā)現(xiàn)生活困難，符合免費(fèi)服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的老年患者，與有關(guān)部門協(xié)商，使患者享受免費(fèi)藥物治療。

6、定期通知老年人到社區(qū)進(jìn)行健康體檢，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果及進(jìn)行健康指導(dǎo)。

第四篇：第一季度高血壓管理情況小結(jié)

第一季度高血壓管理情況小結(jié)

南沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)居民75499人，患高血壓人數(shù)為15099人，按大連市基層公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目疾病預(yù)防控制工作考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，我中心應(yīng)規(guī)范化管理1510人。詳情見(jiàn)下表：

上表為我中心規(guī)范化管理人數(shù)，其中有享受慢性病補(bǔ)助和不享受慢性病補(bǔ)助本中心及兩個(gè)分站采用門診和電話隨訪的方式對(duì)高血壓患者1510人進(jìn)行隨訪

以上列表為南沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1至3月份共管理高血壓患者1510人，其中Ⅰ級(jí)管理732人，Ⅱ級(jí)管理664人，Ⅲ級(jí)管理123人。

Ⅰ級(jí)管理者732人中，3個(gè)月隨訪1次，血壓基本都控制在收縮壓＜159mmHg，舒張壓＜99mmHg，針對(duì)患者情況采取非藥物治療為主的健康教育處方，如限鹽，低脂飲食，運(yùn)動(dòng)等，也基本達(dá)到目標(biāo)。

Ⅱ級(jí)管理者664人中，2個(gè)月隨訪1次，并針對(duì)患者情況采取非藥物治療為主的健康教育處方，如低鹽低鈉飲食，戒煙戒酒，減輕體重，運(yùn)動(dòng)等，其中451人血壓控制在收縮壓＜160mmHg，舒張壓＜109mmHg，另有213人增加藥物治療后血壓才控制在收縮壓＜160-179mmHg，舒張壓＜100-110mmHg之間，且波動(dòng)較大，這部分人群還需繼續(xù)跟蹤觀察。

Ⅲ級(jí)管理者123人中，1個(gè)月隨訪1次，均為聯(lián)合多種降壓藥物治療，血壓控制區(qū)間收縮壓140-200mmHg，舒張壓＜80-119mmHg其中有65人合并有糖尿病，52人合并有腦卒中，督促這一部分人去省級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)一步治療.通過(guò)高血壓管理，總結(jié)如下：通過(guò)建立有效的病人治療監(jiān)督管理機(jī)制，提高了高血壓藥物治療的依從性，血壓控制達(dá)標(biāo)，減少了心腦血管事件的發(fā)生。3月17日組織了1次健康教育講座，并發(fā)放了健康知識(shí)手冊(cè)，從多角度幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和按時(shí)服藥的好習(xí)慣。通過(guò)對(duì)高血壓病患者的管理,使患者對(duì)自己的病情有了大致的了解，并積極配合我們社區(qū)醫(yī)師的指導(dǎo),對(duì)病情較重切有危險(xiǎn)因素的病人建議并協(xié)助雙向?qū)Ｔ\,通過(guò)認(rèn)真細(xì)致的工作,我們的工作取得了一定的成績(jī),并隊(duì)自己的工作成績(jī)進(jìn)行了自我檢測(cè)評(píng)估,所有檢測(cè)評(píng)估指標(biāo)如下:

高血壓病健康管理率1510÷15099=10%

75499×0.8×0.25=15099

管理人群血壓控制率1238÷1510=82%

通過(guò)我社區(qū)范圍高血壓病實(shí)施適宜技術(shù)后使我社區(qū)高血壓病的控制率有了明顯的提高,并大大降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).為我社區(qū)居民的健康做出了一定的貢獻(xiàn)，取得了居民對(duì)我社區(qū)服務(wù)中心的一致好評(píng),也證實(shí)了我國(guó)實(shí)施慢性疾病社區(qū)防治適宜技術(shù)的正確性。達(dá)到了上級(jí)要求的管理率，為全年的高血壓病管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

南沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2011-3-28

第五篇：2011年第一季度重型精神病隨訪小結(jié)

2011年第一季度重型精神病隨訪小結(jié)

為了貫徹做好我鄉(xiāng)的隨訪工作情況，逐步統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范化管理，使重型精神病隨訪項(xiàng)目順利進(jìn)行，做好本季度隨訪工作小結(jié)，通過(guò)此次隨訪使我懂得了重型精神病隨訪的重要性，并掌握了現(xiàn)有的50名重型精神病隨訪的相關(guān)資料。一． 做好隨訪記錄。二． 做好隨訪相關(guān)內(nèi)容：

1.登記好患者姓名、地址、監(jiān)護(hù)人姓名與患者的關(guān)系，監(jiān)護(hù)人電話。2.確診時(shí)間，確診醫(yī)院，確診日期，隨訪時(shí)間，隨訪醫(yī)生。3.治療效果，目前癥狀，自知力，睡眠情況，飲食情況，社會(huì)功能情況，患者對(duì)家庭社會(huì)的影響。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查情況，服藥的依從性，藥物不良反應(yīng)，此次隨訪情況，是否轉(zhuǎn)診，用藥情況，康復(fù)措施。

三．對(duì)重型精神病患者做一次全面評(píng)估，定期隨訪，以上記錄不能出現(xiàn)缺項(xiàng)漏項(xiàng)及邏輯錯(cuò)誤，定期做好宣傳工作。

西江鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2011-03-01