第一篇：高血壓糖尿病高危人群干預計劃

高血壓、糖尿病、高危人群干預計劃

糖尿病可以防治，前提是盡早確定糖尿病危險人群，早期進行管理、教育和治療，而且要醫患聯手。

為此，中心針對糖尿病特點實施了五項糖尿病干預計劃：

1、飲食干預：根據病人身高、體重、生活習慣、工作方式等為病人開出“飲食處方”；

2、運動干預：根據病人身體情況為病人開出“運動處方”；

3、藥物干預：向病人宣傳藥物作用、進食與服藥的關系等；

4、知識教育：定期邀請患者及家屬來院聽取知識講座，解答病人疑問；

5、跟蹤隨訪：對體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進行篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標進行動態觀察，以盡早發現并發癥，給予積極治療。

干預措施的落實，主要是提高了患者對糖尿病知識的認識和對治療的依從性，篩查出大量糖尿病前期病人，達到了早診斷、早治療的目的。

高血壓流行是一個群體現象，群體的疾病應該用群體的方法來防治。控制高血壓最有效的方法是社區防治。社區防治應采用“高危人群策略”（只對高血壓病人進行檢出、治療減少并發癥）和“全人群策略”（對全體人群進行預防，減少發病）相結合的方法。

社區高血壓防治計劃的根本目的是：在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施，提高整個人群的健康水平和生活質量。其主要目標是在一般人群中預防高血壓的發生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發癥的發生。

一、健康教育

社區控制計劃成功的三個關鍵因素是：公眾教育、專業人員教育和高血壓病人教育。全社區和個人的參與是防治計劃成功的關鍵，主要方法是面對面的教育（常用于高危人群）和利用媒體（常用于全人群）進行教育。對高血壓病人進行面對面咨詢可提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性。可使用電話作為咨詢工具。優良的健康教育材料是基礎，文字簡練，短小精悍，通俗易懂，深入淺出，主題突出，標題醒目，形式多樣。廣播和電視等傳媒是開展健康教育的有力手段，應充分利用。內容要適合當地情況和群眾接受能力，力求通俗，科學，形式多樣，寓教于樂。爭取收視率高的時間播放，同一信息可反復強化。健康教育的經費主要由衛生行政部門負責，也可以取得藥品和食品生產廠商、社會團體、協會和私人的支持和幫助。宣教材料也可以成本銷售以補充防治計劃的經費。

二、人員培訓

專業人員的培訓主要通過舉辦高血壓防治最新進展學習班和研討會，使專業人員能不斷更新知識，及時掌握最新的研究進展和治療方法。一項社區控制計劃的領導人（高級研究人員）還應掌握更全面的防治技能，這包括：

1、對社區基本情況和人口、疾病以及危險因素的了解；

2、制定防治計劃，內容包括背景、目標、策略、干預活動、評估和經費預算等；

3、宣教材料的設計和制作；

4、調查統計方法；

5、計劃效果評價。非專業人員要重點講述防治計劃的目的和意義及教給他們血壓測量的標準方法。高血壓病人的家屬應該了解更多的關于高血壓病的知識。

三、改變不良環境

不良環境是指對人們健康有害的物理環境（如污染）和社會環境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。改變環境要靠政府行為和個人行為兩方面結合起來。政府行為包括有關的政策、法規和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛生知識，改變不良個人生活習慣和行為以及培養良好的自我保健行為和方法。應鼓勵食品工業開發低脂食品和實用的低鈉鹽，生產無酒精飲料以及推廣食品營養成分標簽。取消煙草和香煙生產目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。

四、高血壓病人的檢出、治療和隨訪

高血壓病人檢出的主要方法有三種：

1、醫療時病人登記；

2、醫院首診病人測血壓制度；

3、人群篩查。各地可根據條件采用。為預防高血壓對社區中的成年人（主要是40歲以上）進行血壓篩查效果肯定，如組織得當花費有限。其優點是通過它可以進行大范圍的健康教育，但不提倡單純為取得患病率而進行篩查。要使高血壓患者得到恰當有效的治療并詳細做好隨訪記錄。原則上用藥物治療的高血壓病人應長期服藥，但根據情況可調整用藥。

疾病及危險因素監測：對防治區進行疾病（主要是心、腦、腎并發癥）監測和危險因素水平監測。

五、社區防治計劃的評估

一項社區防治計劃的評估就是對干預措施的效果進行評價，所需信息和評估指標如下：

信息：主要有

1、基線資料，包括人口數和分布，干預前后危險因素水平，政策環境情況，干預實施的有利和不利因素；

2、進行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時間、地點、參加人數和結果等；

3、疾病和行為監測資料；

4、病人管理前后隨訪資料。常用評價指標：主要有

1、政策環境改變實施情況的指標；

2、干預執行的次數、范圍和質量；

3、干預活動參與率和覆蓋率；

4、人群對高血壓防治的知識、態度和行為改變率；

5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；

6、疾病（重點是冠心病和腦卒中）發病和死亡監測結果；

7、危險因素（主要是血脂、吸煙、體重和運動等）監測結果；

8、病人醫療費用的增減。社區防治計劃的重點為生活的指導。

六、生活方式的指導

生活方式指導：許多資料表明：一些心血管疾病如冠心病、高血壓、腦卒中的發病除遺傳原因外更重要的與生活方式有關。這些與生活方式有關的一些危險因素，直接影響高血壓的發病和預后。目前在若干致高血壓的危險因素中除遺傳、年齡和種族等因子尚無法改變外，其它一些因素是可以通過改變生活方式而改變的，在生活指導的基礎上加上必要的藥物治療，不僅可以使高血壓的患者血壓控制、改善預后，同時可減緩人群平均血壓隨年齡而增長的速度，達到減少高血壓、腦卒中與冠心病發病的目的。綜合干預的結果可獲得人群高血壓控制率升高，血壓均值下降達到腦卒中、冠心病發病和死亡率降低的良好效果。

1．生活方式指導的策略

對人群生活方式的指導，既可用于已患高血壓或還伴有其它致心血管病危險因素的高危對象，同時也可用于廣大健康人群。通過采用健康的生活方式如減重、限鹽、限酒等不僅使部分高血壓患者不必采用或減少藥物劑量而血壓得到控制，更為重要的是如果廣大群眾普遍改變不良生活習慣，采用心血管病的一級預防，若干年后，心血管病發病和死亡率且定可降低，人民身體素質必然會增強，其社會效益和經濟效益則是非常巨大的。當然對某些輕中度危險的及以上的高血壓患者，在生活指導的基礎上還是需要采用降壓藥物治療。評價生活方式的指導是否成功可依據：

1、人群對高血壓的知曉率、測壓率、服藥率、控制率是否升高，2、目標人群中高血壓患者的血壓水平是否下降，3、高血壓患者是否減少藥物劑量或種類，4、致心血管病的其它危險因素的水平是否有下降，5、人群中與高血壓有關的心血管病如腦卒中、冠心病等的發病率和死亡率是否有降低

2．生活方式指導的具體內容

生活方式的指導內容應包括（1）健康教育與衛生促進。（2）改變不良生活方式，采用健康的生活習慣。（3）注意對高血壓患者的檢出。（4）加強隨訪與復查。

七、健康教育與衛生促進

通過各種途徑的健康教育和宣傳以提高各級領導、醫療衛生人員和廣大群眾對高血壓的認識，包括：什么叫高血壓和測血壓的重要性；不論有無自覺癥狀，血壓增高對健康都有害，易引起腦卒中和心臟病，但經過適當治療常能得到控制；大多數患者需要長期堅持治療；高血壓在一定程度上可以得到預防。促使政府部門，機關團體等組織出臺一些制度和法規如公共場所不許吸煙，食品工業需標明某些食物的鹽和脂肪的含量等。總之宣傳的目的要達到從中央到基層都認識防治高血壓的重要性，在措施上體現“預防為主”是國策，教育醫務人員除重視臨床診治外，也要學會在社區人群防病治病的本領；廣大群眾了解高血壓、腦卒中和冠心病的發病因素、危害以及如何預防，宣傳方式可采取廣播、電視、小冊子、宣傳畫、傳單等多種傳播媒介，爭取專門宣傳機構參與領導和策劃以達到減少制作費用并提高宣傳效果的目的。

八、改變不良環境 不良環境是指對人們健康有害的物理環境（如污染）和社會環境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。改變環境要靠政府行為和個人行為兩方面結合起來。政府行為包括有關的政策、法規和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛生知識，改變不良個人生活習慣和行為以及培養良好的自我保健行為和方法。應鼓勵食品工業開發低脂食品和實用的低鈉鹽，生產無酒精飲料以及推廣食品營養成分標簽。取消煙草和香煙生產目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。

社區糖尿病及高血壓干預措施的落實，需多爭取與居委會及各上級部門的協助，由慢病管理專職人員，與各級部門取得業務聯系，以更好地完成社區糖尿病及高血壓的防治工作，達到有效的預防目的。

第二篇：高血壓、糖尿病、高危人群干預計劃及實施辦法

2012年高血壓、糖尿病、高危人群

干預計劃及實施辦法

糖尿病可以防治，前提是盡早確定糖尿病危險人群，早期進行管理、教育和治療，而且要醫患聯手。

為此，中心針對糖尿病特點實施了五項糖尿病干預計劃：

一、飲食干預：根據病人身高、體重、生活習慣、工作方式等為病人開出“飲食處方”；

二、運動干預：根據病人身體情況為病人開出“運動處方”；

三、藥物干預：向病人宣傳藥物作用、進食與服藥的關系等；

四、知識教育：定期邀請患者及家屬來院聽取知識講座，解答病人疑問；

五、跟蹤隨訪：對體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進行篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標進行動態觀察，以盡早發現并發癥，給予積極治療。

干預措施的落實，主要是提高了患者對糖尿病知識的認識和對治療的依從性，篩查出大量糖尿病前期病人，達到了早診斷、早治療的目的。高血壓流行是一個群體現象，群體的疾病應該用群體的方法來防治。控制高血壓最有效的方法是社區防治。社區防治應采用“高危人群策略”（只對高血壓病人進行檢出、治療減少并發癥）和“全人群策略”（對全體人群進行預防，減少發病）相結合的方法。

社區高血壓防治計劃的根本目的是：在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施，提高整個人群的健康水平和生活質量。其主要目標是在一般人群中預防高血壓的發生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發癥的發生。

一、健康教育

社區控制計劃成功的三個關鍵因素是：公眾教育、專業人員教育和高血壓病人教育。全社區和個人的參與是防治計劃成功的關鍵，主要方法是面對面的教育（常用于高危人群）和利用媒體（常用于全人群）進行教育。對高血壓病人進行面對面咨詢可提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性。可使用電話作為咨詢工具。優良的健康教育材料是基礎，文字簡練，短小精悍，通俗易懂，深入淺出，主題突出，標題醒目，形式多樣。廣播和電視等傳媒是開展健康教育的有力手段，應充分利用。內容要適合當地情況和群眾接受能力，力求通俗，科學，形式多樣，寓教于樂。爭取收視率高的時間播放，同一信息可反復強化。

二、人員培訓

專業人員的培訓主要通過舉辦高血壓防治最新進展學習班和研討會，使專業人員能不斷更新知識，及時掌握最新的研究進展和治療方法。一項社區控制計劃的領導人還應掌握更全面的防治技能，這包括：

1、對社區基本情況和人口、疾病以及危險因素的了解；

2、制定防治計劃，內容包括背景、目標、策略、干預活動、評估和經費預算等；

3、宣教材料的設計和制作；

4、調查統計方法；

5、計劃效果評價。

非專業人員要重點講述防治計劃的目的和意義及教給他們血壓測量的標準方法。高血壓病人的家屬應該了解更多的關于高血壓病的知識。

三、改變不良環境

不良環境是指對人們健康有害的物理環境（如污染）和社會環境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。改變環境要靠政府行為和個人行為兩方面結合起來。政府行為包括有關的政策、法規和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛生知識，改變不良個人生活習慣和行為以及培養良好的自我保健行為和方法。應鼓勵食品工業開發低脂食品和實用的低鈉鹽，生產無酒精飲料以及推廣食品營養成分標簽。取消煙草和香煙生產目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。

四、高血壓病人的檢出、治療和隨訪

高血壓病人檢出的主要方法有三種：

1、醫療時病人登記；

2、醫院首診病人測血壓制度；

3、人群篩查。為預防高血壓對社區中的成年人（主要是35歲以上）進行血壓篩查效果肯定，其優點是通過它可以進行大范圍的健康教育，但不提倡單純為取得患病率而進行篩查。要使高血壓患者得到恰當有效的治療并詳細做好隨訪記錄。原則上用藥物治療的高血壓病人應長期服藥，但根據情況可調整用藥。

疾病及危險因素監測：對防治區進行疾病（主要是心、腦、腎并發癥）監測和危險因素水平監測。

五、社區防治計劃的評估

一項社區防治計劃的評估就是對干預措施的效果進行評價，所需信息和評估指標如下：

信息主要有：

1、基線資料，包括人口數和分布，干預前后危險因素水平，政策環境情況，干預實施的有利和不利因素；

2、進行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時間、地點、參加人數和結果等；

3、疾病和行為監測資料；

4、病人管理前后隨訪資料。

常用評價指標主要有：

1、政策環境改變實施情況的指標；

2、干預執行的次數、范圍和質量；

3、干預活動參與率和覆蓋率；

4、人群對高血壓防治的知識、態度和行為改變率；

5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；

6、疾病（重點是冠心病和腦卒中）發病和死亡監測結果；

7、危險因素（主要是血脂、吸煙、體重和運動等）監測結果；

8、病人醫療費用的增減。社區防治計劃的重點為生活的指導。

六、生活方式的指導

生活方式指導：許多資料表明：一些心血管疾病如冠心病、高血壓、腦卒中的發病除遺傳原因外更重要的與生活方式有關。這些與生活方式有關的一些危險因素，直接影響高血壓的發病和預后。目前在若干致高血壓的危險因素中除遺傳、年齡和種族等因子尚無法改變外，其它一些因素是可以通過改變生活方式而改變的，在生活指導的基礎上加上必要的藥物治療，不僅可以使高血壓的患者血壓控制、改善預后，同時可減緩人群平均血壓隨年齡而增長的速度，達到減少高血壓、腦卒中與冠心病發病的目的。綜合干預的結果 可獲得人群高血壓控制率升高，血壓均值下降達到腦卒中、冠心病發病和死亡率降低的良好效果。1．生活方式指導的策略

對人群生活方式的指導，既可用于已患高血壓或還伴有其它致心血管病危險因素的高危對象，同時也可用于廣大健康人群。通過采用健康的生活方式如減重、限鹽、限酒等不僅使部分高血壓患者不必采用或減少藥物劑量而血壓得到控制，更為重要的是如果廣大群眾普遍改變不良生活習慣，采用心血管病的一級預防，若干年后，心血管病發病和死亡率且定可降低，人民身體素質必然會增強，其社會效益和經濟效益則是非常巨大的。當然對某些輕中度危險的及以上的高血壓患者，在生活指導的基礎上還是需要采用降壓藥物治療。

評價生活方式的指導是否成功可依據：①人群對高血壓的知曉率、測壓率、服藥率、控制率是否升高，②目標人群中高血壓患者的血壓水平是否下降，③高血壓患者是否減少藥物劑量或種類，④致心血管病的其它危險因素的水平是否有下降，⑤人群中與高血壓有關的心血管病如腦卒中、冠心病等的發病率和死亡率是否有降低。2．生活方式指導的具體內容

生活方式的指導內容應包括（1）健康教育與衛生促進。（2）改變不良生活方式，采用健康的生活習慣。（3）注意對高血壓患者的檢出。（4）加強隨訪與復查。

七、健康教育與衛生促進

通過各種途徑的健康教育和宣傳以提高各級領導、醫療衛生人員和廣大群眾對高血壓的認識，包括：什么叫高血壓和測血壓的重要性；不論有無自覺癥狀，血壓增高對健康都有害，易引起腦卒中和心臟病，但經過適當治療常能得到控制；大多數患者需要長期堅持治療；高血壓在一定程度上可以得到預防。促使政府部門，機關團體等組織出臺一些制度和法規如公共場所不許吸煙，食品工業需標明某些食物的鹽和脂肪的含量等。總之宣傳的目的要達到從中央到基層都認識防治高血壓的重要性，在措施上體現“預防為主”是國策，教育醫務人員除重視臨床診治外，也要學會在社區人群防病治病的本領；廣大群眾了解高血壓、腦卒中和冠心病的發病因素、危害以及如何預防，宣傳方式可采取廣播、電視、小冊子、宣傳畫、傳單等多種傳播媒介，爭取專門宣傳機構參與領導和策劃以達到減少制作費用并提高宣傳效果的目的。

社區糖尿病及高血壓干預措施的落實，需多爭取與居委會及各上級部門的協助，由慢病管理專職人員，與各級部門取得業務聯系，以更好地完成社區糖尿病及高血壓的防治工作，達到有效的預防目的。

昌樂縣疾病預防控制中心

第三篇：御風衛生院高血壓、糖尿病、高危人群干預計劃

御風衛生院

對高血壓、糖尿病、高危人群干預計劃

糖尿病的干預計劃

糖尿病可以防治，前提是盡早確定糖尿病危險人群，早期進行管理、教育和治療，而且要醫患聯手。

為此，中心針對糖尿病特點實施了五項糖尿病干預計劃：

一、飲食干預：根據病人身高、體重、生活習慣、工作方式等為病人開出“飲食處方”；

二、運動干預：根據病人身體情況為病人開出“運動處方”；

三、藥物干預：向病人宣傳藥物作用、進食與服藥的關系等；

四、知識教育：定期邀請患者及家屬來院聽取知識講座，解答病人疑問；

五、跟蹤隨訪：對體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進行篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標進行動態觀察，以盡早發現并發癥，給予積極治療。

干預措施的落實，主要是提高了患者對糖尿病知識的認識和對治療的依從性，篩查出大量糖尿病前期病人，達到了早診斷、早治療的目的。

高血壓的干預計劃

高血壓流行是一個群體現象，群體的疾病應該用群體的方法來防治。控制高血壓最有效的方法是社區防治。社區防治應采用“高危人群策略”（只對高血壓病人進行檢出、治療減少并發癥）和“全人群策略”（對全體人群進行預防，減少病）相結合的方法。

社區高血壓防治計劃的根本目的是：在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施，提高整個人群的健康水平和生活質量。其主要目標是在一般人群中預防高血壓的發生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發癥的發生。

一、健康教育

社區控制計劃成功的三個關鍵因素是：公眾教育、專業人員教育和高血壓病人教育。全社區和個人的參與是防治計劃成功的關鍵，主要方法是面對面的教育（常用于高危人群）和利用媒體（常用于全人群）進行教育。對高血壓病人進行面對面咨詢可提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性。可使用電話作為咨詢工具。優良的健康教育材料是基礎，文字簡練，短小精悍，通俗易懂，深入淺出，主題突出，標題醒目，形式多樣。廣播和電視等傳媒是開展健康教育的有力手段，應充分利用。內容要適合當地情況和群眾接受能力，力求通俗，科學，形式多樣，寓教于樂。爭取收視率高的時間播放，同一信息可反復強化。健康教育的經費主要由衛生行政部門負責，也可以取得藥品和食品生產廠商、社會團體、協會和私人的支持和幫助。宣教材料也可以成本銷售以補充防治計劃的經費。

二、人員培訓

專業人員的培訓主要通過舉辦高血壓防治最新進展學習班和研討會，使專業人員能不斷更新知識，及時掌握最新的研究進展和治療方法。一項社區控制計劃的領導人（高級研究人員）還應掌握更全面的防治技能，這包括：

1、對社區基本情況和人口、疾病以及危險因素的了解；

2、制定防治計劃，內容包括背景、目標、策略、干預活動、評估和經費預算等；

3、宣教材料的設計和制作；

4、調查統計方法；

5、計劃效果評價。非專業人員要重點講述防治計劃的目的和意義及教給他們血壓測量的標準方法。高血壓病人的家屬應該了解更多的關于高血壓病的知識。

三、改變不良環境

不良環境是指對人們健康有害的物理環境（如污染）和社會環境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。改變環境要靠政府行為和個人行為兩方面結合起來。政府行為包括有關的政策、法規和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛生知識，改變不良個人生活習慣和行為以及培養良好的自我保健行為和方法。應鼓勵食品工業開發低脂食品和實用的低鈉鹽，生產無酒精飲料以及推廣食品營養成分標簽。取消煙草和香煙生產目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。

四、高血壓病人的檢出、治療和隨訪

高血壓病人檢出的主要方法有三種：

1、醫療時病人登記；

2、醫院首診病人測血壓制度；

3、人群篩查。各地可根據條件采用。為預防高血壓對社區中的成年人（主要是40歲以上）進行血壓篩查效果肯定，如組織得當花費有限。其優點是通過它可以進行大范圍的健康教育，但不提倡單純為取得患病率而進行篩查。要使高血壓患者得到恰當有效的治療并詳細做好隨訪記錄。原則上用藥物治療的高血壓病人應長期服藥，但根據情況可調整用藥。

疾病及危險因素監測：對防治區進行疾病（主要是心、腦、腎并發癥）監測和危險因素水平監測。

五、社區防治計劃的評估

一項社區防治計劃的評估就是對干預措施的效果進行評價，所需信息和評估指標如下：

信息：主要有

1、基線資料，包括人口數和分布，干預前后危險因素水平，政策環境情況，干預實施的有利和不利因素；

2、進行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時間、地點、參加人數和結果等；

3、疾病和行為監測資料；

4、病人管理前后隨訪資料。

常用評價指標：主要有

1、政策環境改變實施情況的指標；

2、干預執行的次數、范圍和質量；

3、干預活動參與率和覆蓋率；

4、人群對高血壓防治的知識、態度和行為改變率；

5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；

6、疾病（重點是冠心病和腦卒中）發病和死亡監測結果；

7、危險因素（主要是血脂、吸煙、體重和運動等）監測結果；

8、病人醫療費用的增減。社區防治計劃的重點為生活的指導。

六、生活方式的指導

生活方式指導：許多資料表明：一些心血管疾病如冠心病、高血壓、腦卒中的發病除遺傳原因外更重要的與生活方式有關。這些與生活方式有關的一些危險因素，直接影響高血壓的發病和預后。目前在若干致高血壓的危險因素中除遺傳、年齡和種族等因子尚無法改變外，其它一些因素是可以通過改變生活方式而改變的，在生活指導的基礎上加上必要的藥物治療，不僅可以使高血壓的患者血壓控制、改善預后，同時可減緩人群平均血壓隨年齡而增長的速度，達到減少高血壓、腦卒中與冠心病發病的目的。綜合干預的結果可獲得人群高血壓控制率升高，血壓均值下降達到腦卒中、冠心病發病和死亡率降低的良好效果。

1．生活方式指導的策略

對人群生活方式的指導，既可用于已患高血壓或還伴有其它致心血管病危險因素的高危對象，同時也可用于廣大健康人群。通過采用健康的生活方式如減重、限鹽、限酒等不僅使部分高血壓患者不必采用或減少藥物劑量而血壓得到控制，更為重要的是如果廣大群眾普遍改變不良生活習慣，采用心血管病的一級預防，若干年后，心血管病發病和死亡率且定可降低，人民身體素質必然會增強，其社會效益和經濟效益則是非常巨大的。當然對某些輕中度危險的及以上的高血壓患者，在生活指導的基礎上還是需要采用降壓藥物治療。評價生活方式的指導是否成功可依據：

1、人群對高血壓的知曉率、測壓率、服藥率、控制率是否升高，2、目標人群中高血壓患者的血壓水平是否下降，3、高血壓患者是否減少藥物劑量或種類，4、致心血管病的其它危險因素的水平是否有下降，5、人群中與高血壓有關的心血管病如腦卒中、冠心病等的發病率和死亡率是否有降低 2．生活方式指導的具體內容

生活方式的指導內容應包括（1）健康教育與衛生促進。（2）改變不良生活方式，采用健康的生活習慣。（3）注意對高血壓患者的檢出。（4）加強隨訪與復查。

七、健康教育與衛生促進

通過各種途徑的健康教育和宣傳以提高各級領導、醫療衛生人員和廣大群眾對高血壓的認識，包括：什么叫高血壓和測血壓的重要性；不論有無自覺癥狀，血壓增高對健康都有害，易引起腦卒中和心臟病，但經過適當治療常能得到控制；大多數患者需要長期堅持治療；高血壓在一定程度上可以得到預防。促使政府部門，機關團體等組織出臺一些制度和法規如公共場所不許吸煙，食品工業需標明某些食物的鹽和脂肪的含量等。總之宣傳的目的要達到從中央到基層都認識防治高血壓的重要性，在措施上體現“預防為主”是國策，教育醫務人員除重視臨床診治外，也要學會在社區人群防病治病的本領；廣大群眾了解高血壓、腦卒中和冠心病的發病因素、危害以及如何預防，宣傳方式可采取廣播、電視、小冊子、宣傳畫、傳單等多種傳播媒介，爭取專門宣傳機構參與領導和策劃以達到減少制作費用并提高宣傳效果的目的。

八、改變不良環境

不良環境是指對人們健康有害的物理環境（如污染）和社會環境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。改變環境要靠政府行為和個人行為兩方面結合起來。政府行為包括有關的政策、法規和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛生知識，改變不良個人生活習慣和行為以及培養良好的自我保健行為和方法。應鼓勵食品工業開發低脂食品和實用的低鈉鹽，生產無酒精飲料以及推廣食品營養成分標簽。取消煙草和香煙生產目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。

社區糖尿病及高血壓干預措施的落實，需多爭取與居委會及各上級部門的協助，由慢病管理專職人員，與各級部門取得業務聯系，以更好地完成社區糖尿病及高血壓的防治工作，達到有效的預防目的

御風衛生院

2011年3月

御 風 衛 生 院

對高血壓、糖尿病、高危人群

干

預

計

劃

二0一一年三月

第四篇：高血壓糖尿病高危人群健康教育及干預措施

XXX鎮中心衛生院 高危人群健康教育及干預措施

男性＞55歲，女性＞65歲

健康教育及干預措施：1．正確對待本病，要有樂觀主義精神。應認識到高血壓病是一個進展緩慢的疾病，如不及早防治，會在多年后引起腦、心、腎等并發癥而危及生命，所以對高血壓病的預防要重視。2．工作和生活中，注意勞逸結合，避免過度疲勞、精神緊張及情緒激動。3．飲食上應限制食鹽的攝入量，每天只吃6克食鹽。4．飲食以低膽固醇、低脂肪為宜。少食肥肉、蛋黃、豬肝、豬腎等，多食富鉀食物（豆類、蔬菜、瓜果等）。5．限制酒、香煙、咖啡等嗜好品。6．適當進行體力活動和運動保健。散步、慢跑、廣播體操、打太極拳等。鍛煉要長期堅持，但不能過量，以不引起不適為度。7．定期監測血壓。

超重或肥胖（體重指數BMI≥24 kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；

健康教育及干預措施：1．防治肥胖是貫穿一生的事情，在特定的時間段做好防治工作往往可以對戰勝肥胖起到事半功倍的效果。主要包括以下幾個時期：1)胎兒到5歲；2)青春期；3)50~65歲中老年期；4)健康恢復期；5)晚餐；6)冬季；7)節食的反復期；8)哺乳期；9)戒煙期；10)新婚期；11)職務晉升。以上的幾個時期是最容易發生肥胖的階段，尤其要注意做好預防措施。2．飲食以低膽固醇、低脂肪為宜。少食肥肉、蛋黃、豬肝、豬腎等，多食富鉀食物（豆類、蔬菜、瓜果等）。3．限制酒、香煙、咖啡等嗜好品。4．適當進行體力活動和運動保健。散步、慢跑、廣播體操、打太極拳等。鍛煉要長期堅持，但不能過量，以不引起不適為度。5．定期監測血壓。

高血壓家族史（一、二級親屬）

健康教育及干預措施：1．正確對待本病，要有樂觀主義精神。應認識到高血壓病是一個進展緩慢的疾病，如不及早防治，會在多年后引起腦、心、腎等并發癥而危及生命，所以對高血壓病的預防要重視。2．工作和生活中，注意勞逸結合，避免過度疲勞、精神緊張及情緒激動。3．飲食上應限制食鹽的攝入量，每天只吃6克食鹽。4．飲食以低膽固醇、低脂肪為宜。少食肥肉、蛋黃、豬肝、豬腎等，多食富鉀食物（豆類、蔬菜、瓜果等）。5．限制酒、香煙、咖啡等嗜好品。6．適當進行體力活動和運動保健。散步、慢跑、廣播體操、打太極拳等。鍛煉要長期堅持，但不能過量，以不引起不適為度。7．定期監測血壓。

長期吸煙者

健康教育及干預措施：吸煙可使大量的尼古丁及煙堿進入體內，這兩種物質都有明顯的縮血管作用，引起血壓升高，長接觸必然會引起高血壓。除了主動吸煙者外，在吸煙環境中被動吸煙者也同樣會受到尼古丁和煙堿的危害，而且,其受害程度要大于主動吸煙者。所以，為了您及他人的健康，應及早戒煙。

長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）

健康教育及干預措施：當飲酒量超過40ml/d（或30g/d）時，飲酒量和血壓間呈正相關，大量飲酒者高血壓的發病率是非飲酒者的大約5倍，而且，大量飲酒還可減弱降壓藥的降壓效果。為了預防高血壓的發生及并發癥出現，應做到：血壓正常者最好不要飲酒或少飲酒，血壓偏高者更應節制，已有飲酒習慣者應限制及減少飲酒量，每天不應超過20～30 ml[大約相當于40度白酒1～2兩，啤酒（630 ml）1瓶]；節假日或親友聚會等無法回避飲酒的場合以飲葡萄酒、啤酒和低度酒為宜；有心血管疾患者一定要戒酒。習慣性大量飲酒者，在節制飲酒后，大約兩周可看到明顯的降壓效果。

缺乏體力活動

健康教育及干預措施：體力活動過少可引起中心性肥胖、胰島素抵抗以及植物神經調節功能下降，從而導致高血壓發生。不經常參加運動者發生高血壓的危險性高于經常運動的人。運動——特別是適當的、有規律的體育鍛煉——可增加熱量的消耗，減少體內脂肪蓄積，使體重降低，緩解精神緊張，減少高血壓發生的概率，改善心血管系統的功能狀態。堅持適度而有規律的體育鍛煉，如慢跑、騎自行車、游泳、球類運動、健美操、氣功、太極拳等以及適度的體力勞動有助于減輕體重、降低血壓和提高機體免疫力。運動量要循序漸進，從輕度運動開始，逐漸加大運動量，但決不能勉強。有氧運動對改善機體代謝功能和降低血壓的作用更好。

高鈉、低鉀飲食

健康教育及干預措施：流行病學證明鈉鹽攝入量和血壓水平顯著相關，鈉鹽攝入過多主要通過提高血容量，從而使血壓升高；限制鈉鹽的攝入量具有明顯的降壓作用。限制鈉鹽攝入的方法有：盡量少吃較咸的食品，如咸魚、香腸、腌菜、咸鴨蛋等；改變烹調方法，減少烹調用鹽和少用含鹽的調料；改變飲食習慣，培養喝茶、喝粥的習慣，減少喝咸湯的次數。新鮮蔬菜、瓜果富含鉀、鎂離子，在限制鈉鹽的同時，適量增加鉀和鎂的攝入量，能促進腎臟排鈉，減少鈉水在體內潴留，起到預防和降低血壓的作用。鉀離子的降壓作用還與其交感神經抑制作用、血管擴張作用有關。

血脂異常[膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)］

健康教育及干預措施：近幾年來研究發現，高血壓與血脂異常及糖耐量異常密切相關，高血脂是心血管病獨立危險因素，促進著動脈粥樣硬化的發生，也是糖代謝損傷的主要因素，它與高血壓、高血糖、肥胖等構成“代謝綜合癥”，它們的出現常具有聚集現象，對人體的損害起著協同的作用。所以高血壓患者要定期監測血脂，長期有效地控制血脂。降脂要采取綜合措施，長期堅持合理飲食和運動，必要時配合藥物治療。

糖耐量異常[空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)］ 健康教育及干預措施： 糖代謝紊亂可加速腎動脈和全身小動脈硬化，使外周阻力增加，血壓升高。另外，高血糖可使血容量增加，腎臟超負荷，水鈉潴留，最終可使糖尿病患者的血壓升高。另一方面，高血壓又可加重糖尿病引起的損害，包括它對小血管和腎臟的影響，形成惡性循環，為了打斷此惡性循環，必須積極控制糖尿病，盡量改善機體組織對胰島素的敏感性，同時還應有效地控制血壓，使之達到正常范圍內，但應避免使用影響胰島素代謝的降壓藥物，如利尿劑雙氫克尿噻等。嚴格遵照糖尿病飲食，減輕體重、適當鍛煉。并應定期監測血糖、血壓。

年齡≥45歲

健康教育及干預措施： 科學的生活方式是預防糖尿病的有效方法。控制飲食，多餐少食；三餐熱量可以按1：1：1的比例配；烹調宜選用植物油，多吃粗糧、新鮮的蔬菜和水果；最好不要飲酒。應規律運動，即每周至少4次；運動持續時間開始時以5－10分鐘為宜，以后若感覺良好可逐漸延長。運動時應該注意：最好在餐后1－2小時進行運動，防止出現低血糖;運動前后應做幾分鐘預備和首尾活動；如活動時出現不適癥狀，應馬上停止運動，及時就醫。

糖尿病家族史

健康教育及干預措施：1具有遺傳傾向或者潛在糖尿病危險因素的人群，主要側重于通過調整飲食習慣、生活方式和自我保護、防止病毒感染等措施來預防。2有遺傳性胰島依賴型糖尿病家族史的病人，要定期復查與糖代謝有關的指標，盡可能做到早期治療，早期使用胰島素治療，以利于病人自身胰島素細胞的修養生息，減緩胰島衰竭速度。3有非胰島依賴型糖尿病家族史、肥胖或患有高血壓、冠心病的病人，應強調均衡飲食，提倡食用可容性纖維食物，增加體育鍛煉，避免使用影響糖代謝的藥物。

體重質量指數（BMI）≥25／kg／M2者

健康教育及干預措施：體型肥胖患者的脂肪呈肥大型，肥大的脂肪細胞上胰島素受體相對減少，對胰島素相對不敏感，雖有足夠的胰島素也不能發揮其作用，給機體帶來了負擔，不僅容易誘發糖尿病，而且易患高血壓、高血脂、腦卒中、冠心病、內分泌紊亂等疾病。肥胖者注意控制飲食，不攝入過多的食物，同時還要積極參加體育鍛煉，把多余的脂肪消耗掉，防止貯存在體內就可以預防糖尿病的發生。使BMI達到或接近24，或體重至少減少5%~10%；至少減少每日總熱量400~500 kcal；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；體力活動增加到250~300分鐘/周。并定期檢測空腹血糖和餐后血糖。

血脂異常者（高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥）

健康教育及干預措施：高血脂是糖代謝損傷的主要因素，它與高血壓、高血糖、肥胖等構成“代謝綜合癥”，它們的出現常具有聚集現象，對人體的損害起著協同的作用。注意控制飲食，不攝入過多的食物，同時還要積極參加體育鍛煉，把多余的脂肪消耗掉，防止貯存在體內就可以預防糖尿病的發生。使BMI達到或接近24，或體重至少減少5%~10%；至少減少每日總熱量400~500 kcal；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；體力活動增加到250~300分鐘/周。監測血脂同時要注意定期監測空腹血糖和餐后血糖。

有高血壓和/或心腦血管病變者

健康教育及干預措施：很多高血壓患者特別是肥胖型常易患糖尿病。高血壓與高血脂、高血糖、肥胖等構成“代謝綜合癥”，它們的出現常具有聚集現象，對人體的損害起著協同的作用。有高血壓和/或心腦血管病變者，應注意飲食調節，以低鹽、低動物脂肪飲食為宜，并避免進富含膽固醇的食物。肥胖者適當控制食量和總熱量，適當減輕體重。注意勞逸結合，保持足夠的睡眠，參加力所能及的工作、體力勞動和體育鍛煉。養成良好的生活習慣，盡量少喝酒，不抽煙。經常測定血壓，保持穩定。還得定時的檢測血糖。

常年不參加體力活動者

健康教育及干預措施：科學的生活方式是預防糖尿病的有效方法。要積極參加體育鍛煉，每周至少4次；運動持續時間開始時以5－10分鐘為宜，以后若病人感覺良好在逐漸延長。運動時應該注意：最好在餐后1－2小時進行運動，防止出現低血糖;運動前后應做幾分鐘預備和首尾活動；如活動時出現不適癥狀，應馬上停止運動，及時就醫。使BMI達到或接近24，或體重至少減少5%~10%；至少減少每日總熱量400~500 kcal；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；體力活動增加到250~300分鐘/周。并定期檢測空腹血糖和餐后血糖。

第五篇：高血壓高危人群干預健康知識講座教案

健康知識講座教案

課 題：高血壓高危人群健康指導與干預

教學目的：針對高血壓高危人群，強化健康生活方式干預和行為指導，增強其健康信念，養成健康行為習慣。

教學重點：健康指導和干預的方式

教學難點：對高危人群進行戒煙限酒、控制體重、合理膳食、適量運動、低鹽飲食、心理平衡等咨詢和勸導等服務

教 具：多媒體（或講義材料）課 型：新課 授課形式：大課堂面授 課 時：1課時 教學過程：

目的：針對高血壓高危人群，強化健康生活方式干預和行為指導，增強其健康信念，養成健康行為習慣。

高危人群的確定標準：正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時伴有下列一項及以上危險因素者： 1）、男性＞55歲，女性＞65歲； 2）、超重或肥胖（體重指數BMI≥24 kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）； 3）、高血壓家族史（一、二級親屬）； 4）、吸煙； 5）、長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；6）、長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）； 7）、缺乏體力活動;8）、血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； 9）、糖調節異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。高危人群識別

１、機會性篩查：日常門診、巡回醫療、患者家庭隨訪等 ２、健康體檢：農民健康體檢、當兵體檢等

３、重點人群篩查：利用35歲以上首診病人測量血壓等識別高血壓高危人群 健康指導和干預的方式 群體干預：

１、通過社區居民健康教育，提高高危人群識別自身危險因素的能力。

２、通過健康教育，提高高危人群對高血壓患病的認知水平

３、針對吸煙、肥胖、體力活動減少，不合理膳食等單個危險因素，開展針對性的社區宣傳和

個體指導（詳見非藥物治療）

１、利用門診、隨訪等，對高危個體進行糖尿病危險的評估，給予個體化的生活行為指導，提供健康服務

２、建立高危人群信息庫，進行隨訪管理 復查或隨訪的內容：

１、對高危人群進行戒煙限酒、控制體重、合理膳食、適量運動、低鹽飲食、心理平衡等咨詢和勸導等服務，給予有針對性的生活方式指導 ２、有針對性地發放健康教育處方和宣傳資料

３、定期進行危險因素的評估，每年至少測量一次血壓。