第一篇：慢性病高血壓糖尿病培訓資料

慢性病高血壓糖尿病培訓資料

培訓人：xxx

慢性病管理培訓資料 根據《國家基本公共衛生服務規范（2009 年版），為了做好慢性病患者醫療衛生管理服 》 務工作，將慢性病（高血壓、糖尿病，）管理納入鄉鎮衛生院，和村衛生室管理工作內容，由 于村衛生室醫生的業務水平參差不齊，并受各種條件因素的限制，為了全面落實國家新醫療 政策，指導村醫療衛生機構做好慢性病管理防治工作，切實提高慢性病的知曉率、治療率和 控制率。針對目標人群開展健康教育，指導健康生活方式，提供便民的檢測篩查服務，對高 危人群開展針對性干預，指導患者規范化治療，定期隨訪咨詢工作，因此而開展本次慢性病 管理服務項目培訓工作。

一、項目目標：

1、指導轄區內居民控制血壓、血糖水平，對明確診斷者進行登記規范管理。

2、掌握個體高血壓、糖尿病、患者情況建立健康檔案，規范管理。

3、在中心衛生院的指導下，對慢性病患者進行隨訪治療和康復指導服務。

二、服務對象：轄區內原發性高血壓和糖尿病患者及診斷明確患者。

三、服務內容 ：篩查、建檔、規范管理、隨訪指導治療開展健康教育，提供康復技術知識服 務。培 訓 內 容

一、慢性疾病的種類：

1、高血壓病；

2、糖尿病；

二、公共衛生項目管理服務的種類：

1、原發性高血壓；

2、糖尿病； 高血壓病管理（原發性高血壓）

一、血壓形成的因素:心臟因素、血管因素、血管內容物的因素。

二、高血壓病的診斷

1、規范血壓的測量： 血壓測量規范化，血壓計的選擇要求，醫療常用的汞柱臺式血壓 計，符合國際標準的上臂式電子血壓計。被測者至少安靜休息 5 分鐘，并取坐位，測壓時安 靜，肢體放松，袖帶大小合適緊縛右上臂，肘彎上 2.5CM 處，聽診器胸件?于肘窩肱動脈明 顯搏動處，上臂和血壓計放?應與心臟同一水平，聽診以柯氏音第Ⅰ時相為收縮壓（SBP）以。柯氏音第Ⅴ時相（消失音）為舒張壓（DBP），12 歲以下兒童、孕婦、嚴重貧血、甲亢、主動 脈關閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時相（變調音）做為舒張壓（DBP）記錄。兩次 血壓測量間隔時間 1―2 分鐘，每次測得值不同時，取平均值記錄，水銀柱血壓計計數以偶數，讀數精確到 2mmHg。使用水銀計血壓計則以顯示的血壓讀數為準。

2、慢性病高危人群標準：（1）血壓水平為 130―139/85―89mmHg；（2）現在吸煙者；（3）空恢復血糖水平為 6.1<=FBG<=7.0mmol/L;（4）血清總膽固醇水平為 5.2<=TC<=6.2mmol/L;（5）體重指數（BMI）>24kg/m2，或男性腰圍>=90cm，或女性腰圍>=85cm；

三、高血壓的篩查

1、目標人群: 35 歲以上人群為篩查病人對象，轄區內常住居民.4 次/年測量血壓，對第一 次發現 SBP≥140mmHg 和（或）DBP≥90mmHg 的人群在去除可能引起血壓升高的因素，后預約，非同日 3 次測得的血壓高于正常，可初步診斷為高血壓，同時登記、采集信息、開展一般體 檢、填制隨訪表、并作健教指導、建立個人檔案、納入管理，如有必要可建議轉上級醫院確 診，2 周內主動隨訪轉診結果并記錄。

四、高血壓患者預防

1、減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量降至 6g;

2、減少脂肪攝入：每日食用油＜25g、瘦肉 50-100g、魚蝦 50g、新鮮蔬菜 400-500g、水果 100g、蛋類每周 3-4 個、奶類每日 250g，少吃糖類;

3、規律運動：中等量頻次，每周 3-5 次、每次 30 分鐘；

4、控制體重：腰圍：男性＜85cm，女性＜80cm；

5、戒煙。

6、限制飲酒：不飲酒或少飲酒，白酒＜50ml/天，葡萄酒＜100ml/天，啤酒＜250ml/天；

五、高血壓患者的規范管理和考核

1、規范管理: 實行首次門診測血壓制度，一人一檔案，一年一次體檢（一般體檢）四 次隨訪，必須測血壓、血糖，及時更新檔案，記錄完整不缺項，無邏輯錯誤。

2、隨訪要求: 一年四次隨訪，每次隨訪如實記錄不缺項，并預約下次隨訪時間，隨訪 時信息記錄要一致，及時更新。

3、健康教育： 以全國高血壓日為契機，限制鈉鹽、戒煙、限酒、減少脂肪攝入、適量 運動、心理平衡、提高人群對高血壓病的認識、控制體重、保持健康血壓，以推遲或預防高 血壓病的發生。

4、目標血壓：普通高血壓患者血壓降至：140/90mmHg 以下；老年（≥65 歲）患者： 150/90mmHg；年青人、糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病患者血壓降至：130/80mmHg。糖尿病管理

一、糖尿病的概述

1、病因：糖尿病是以胰島素抵抗為主伴相對胰島素分泌不足到以胰島素分泌缺陷及胰 島素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代謝失常。出現多飲、多尿、體重減輕或肥胖、視物模糊，等合一系列酮癥酸中毒及酮性高滲綜合癥。

2、糖尿病的危害：患病率高、并發癥發生率高、造成組織器官損害、具有致殘致死的 嚴重危害，具體表現有酮癥酸中毒乳酸中毒、酮性高滲綜合癥，并發血腦腎及關節皮膚、足 受損和低血糖，代謝綜合癥，性勃起功能障礙，以及急性慢性尿路及膽道感染。

二、糖尿病的常

接樣病因診斷治療和預防

1、臨床分型 1 型、2 型、其他特殊型、妊娠型糖尿病，無論哪一類型糖尿病在自然病 程中患者的血糖控制可能經過①正常血糖-正常耐糖量階段；②高血糖階段。

2、診斷 ①正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L（80-120mg/dI）

3、治療 ①改善不良的飲食習慣、控制健康體重、進行個體化食療、適當運動 ②監測血 糖、服用降糖藥可聯合用藥 ③胰島素治療

4、預防實行三級預防 ①糖尿病的一級預防：在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識，糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發癥以及危險因素，提倡健康的行為，合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心 理平衡； ②糖尿病的二級預防：即對已診斷的糖尿病患者預防糖尿病并發癥，主要是慢性并發 癥。關鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖、血壓、糾正血脂紊亂和肥胖，戒煙等導致并 發癥的危險因素。③糖尿病的三級預防：就是減少糖尿病的殘廢率、死亡率，改善糖尿病患者的生活質量。

三、糖尿病患者的篩查及干預

1、估算病人數是以 35 歲以上人群為估算對象，估算率為 2.6%。

2、篩查對象是以轄區內常住人口篩查病人人群。

3、干預 ①生活方式干預：一般要求：主食減少 2～3 兩/日，體重減少 5%～7%，運動增 加 150 分鐘/周。②藥物干預： 根據患病人群個體需要什么藥物干預，什么時候進行藥物干預，用何種藥物干預。

4、控制血糖達標 ①空腹：＜6.1mmol/L（110mg/dl）②餐后 2 小時：＜8.1mmol/L（144mg/dl）

四、糖尿病患者的規范管理：

1、對確診的糖尿病患者要每年至少提供一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容 包括血壓、體重、空腹血糖、一般體格

檢查和視力、聽力、活動力、足背動脈搏動情況，老 年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查，具體以《城鄉居民健康檔案管理服務規范》 健康體檢表內容檢查。

2、糖尿病人規范管理工作流程：門診篩查登記→查出患者建檔→體檢→隨訪（4 次/年）→指導治療和康復活動及健教。做到一人一檔案，一年一次體檢，4 次隨訪，記錄完整不缺 項，無邏輯錯誤。

六、糖尿病高危患者的轉出、回轉和健康教育：

1、轉出 測空腹血糖和血壓，評估是否存在危急癥狀，如出現血糖≥16.7mmol/L 或血糖 ＜3.9mmol/L；SBP≥180mmHg 和（或）DBP≥110mmHg，有意識改變，呼氣有爛蘋果味樣丙酮 味，心悸、出汗、食欲下降、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮膚潮紅，持續性心動過速（100 次/分鐘）體溫超過 39c。或者其他的突發異常情況。視力突然驟降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后 緊急轉診。在 2 周內動隨訪轉診情況。

2、對回轉至鄉鎮的糖尿病患者，要求回轉有記錄、測血糖、測血壓，2 周內主動回訪，并建檔管理。

3、健康指導建議糖尿病患者控制肥胖，戒煙、限酒（男性：乙醇量≤20-30g/日，女性 ≤20-30g/日，限制鈉鹽≤6g/日）、多吃水果和蔬菜、減少脂肪攝入、每周運動 5 次，30 分 鐘/次、控制目標血壓（成人≤130/80mmHg、老年人≤140/90mmHg）、心理平衡、積極治療并發癥。

第二篇：高血壓糖尿病工作總結

高血壓糖尿病工作總結

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我社區在2006積極響應國家對重大慢性病非傳染性疾病控制的號召,在市衛生局及龍子湖區衛生局的領導下,對高血壓.糖尿病的普查工作,從2006年9月份開始對我社區范圍內的十一個居委會的居民進行登記標本采樣,測血糖,測血壓生活飲食用藥的指導,根據所得的數據進行認真分析,建立、健全個人健康擋案為國家對重大慢性疾病(高血壓、糖尿病)的下一步防控措施的實行提供了準確的醫學數據,具體工作總結如下:

2006年9月1日,二鋼居委會測血壓41人、測血糖23人.9月3日珠城路居委會測血壓35人、測血糖37人.9月5日龍子湖居委會測血壓44人、測血糖25人.2006年9月7日,大橋居委會測血壓32人、測血糖19人.9月10日海航居委會測血壓27人、測血糖23人.9月12日解放路居委會測血壓34人、測血糖31人.9月16日建華居委會測血壓37人、測血糖28人.9月18日建新居委會測血壓47人、測血糖31人.9月20日幸福村居委會測血壓40人、測血糖24人.9月22日工農居委會測血壓34人、測血糖24人.9月24日宋莊居委會測血壓31人、測血糖21人.9月26日馬村居委會測血壓39人、測血糖28人.共計監測721人次.通過監測高血壓病人377人,糖尿病病人172人.對所監測的人員定期隨訪,建立個人健康檔案.隨后對所監測高血壓、糖尿病患者進行管理,并依次到各個居委會進行糖尿病,及高血壓的健康講座,針對不同情況的高血壓及糖尿病患者進行指導.包括非藥物治療及藥物治療,使患者對自己是病情有了大致的了解并積極配合社區醫師指導,對病情較重有危險因素的病人建議并協助雙向專診,通過認真細致的工作,對我社區范圍內的糖尿病及高血壓患者的防疫取得了一定的成績,并隊自己的工作成績進行了自我檢測評估,所有檢測評估指標如下:

高血壓管理率=115/377=30.5%

高血壓控制率=74/377=19.63%

糖尿病管理率=103/172=59.8%

糖尿病控制率=94/172=54.6%

糖尿病病人月平均花費=14.4元

高血壓患者月平均花費=5.1元

通過我社區范圍內的高血壓、糖尿病實施防疫適宜技術后使我社區糖尿病、高血壓的控制率有了明顯的提高,并大大降低了患者的經濟負擔.為我社區居民的健康做出了一定的貢獻取得了居民對我社區服務中心的一致好評,也證實了我國實施慢性非慢性傳染性疾病社區防治適宜技術的正確性.

第三篇：高血壓糖尿病工作總結

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第四篇：2009高血壓糖尿病工作總結

建平鎮衛生院

2010高血壓糖尿病工作總結

我鎮在2010積極響應國家對重大慢性病非傳染性疾病控制的號召,在縣衛生局的領導下,對高血壓.糖尿病的普查工作,從2010年6月份開始對我鎮范圍內的十九個村社和兩個居委會的居民進行健康體檢測血糖,測血壓生活飲食用藥的指導,根據所得的數據進行認真分析,建立、健全個人健康擋案為國家對重大慢性疾病(高血壓、糖尿病)的下一步防控措施的實行提供了準確的醫學數據,具體工作總結如下: 2010年6月至今,全鎮共計查出高血壓558人、查出血糖228人共計監測9231人次.對所查出的人員定期隨訪,建立個人健康檔案.隨后對所監測高血壓、糖尿病患者進行管理,并依次到各個居委會進行糖尿病,及高血壓的健康教育宣傳講座,針對不同情況的高血壓及糖尿病患者進行指導.包括非藥物治療及藥物治療,使患者對自己是病情有了大致的了解并積極配合醫師指導,對病情較重有危險因素的病人建議并協助雙向專診,通過認真細致的工作,對我社區范圍內的糖尿病及高血壓患者的防疫取得了一定的成績,并對自己的工作成績進行了自我檢測評。通過我們鎮和社區范圍內的高血壓、糖尿病實施防疫適宜技術后使我鎮糖尿病、高血壓的控制率有了明顯的提高,并大大降低了患者的經濟負擔.為我社區居民的健康做出了一定的貢獻取得了患者對我們的一致好評,也證實了我國實施慢性非慢性傳染性疾病防治適宜技術的正確性。

2010年11月24日

第五篇：2010高血壓糖尿病工作總結

燈塔社區衛生服務中心糖尿病

管理工作總結

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，呈井噴之勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。全年來我們的慢病管理工作如下：

一、建立健全慢性病防治網絡，形成以燈塔衛生院為核心各個村衛生室為基準，逐層深入的慢病防治網絡體系，使慢病工作長久、持續、順利地開展。

二、我院每季度召開慢病防治工作例會，傳達有關會議精神，總結前一階段工作，布臵下一階段工作任務。

根據有關文件要求完成每年一次的社區診斷，內容包括基本人口學資料；影響本轄區居民的主要行為危險因素，并進行各種危險因素的統計分析；對轄區居民主要，慢病患病情況，就診情況，死因順位，死因構成進行統計分析。根據各類居民健康需求制定防治策略及措施。

三、慢病干預：針對不同人群開展慢病相關知識講座，每季度至少一次，促進居民改變不良生活方式，減少疾病發生。并結合全年 1

各種慢病宣傳日，如高血壓日、糖尿病日等開展宣傳活動，使慢病防治知識廣泛普及。強化健康信息傳播，提高慢病知識知曉率。

四、糖尿病高危人群的健康指導和干預：

（1）糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

（2）、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

以上是我院慢病全年來工作的具體情況，雖然取得了一些成績，但據上級領導和轄區內居民的要求還有一定的差距。我們一定會克服困難，更加努力搞好慢病管理工作, 使轄區內慢病的發病率控制在有效范圍內，更好地為轄區居民的健康貢獻我們的綿薄之力！

燈塔社區衛生服務中心

2011年12月17日