第一篇：麻疹護理查房

A39護理疾病查房教案

2014-6-27 查房題目：麻疹并肺炎

地點：三樓學術報告廳 主查人：徐成潔護師

中心發言人：徐成潔護師 查房對象：A39 13床 沈雅琪 查房目標：

掌握麻疹定義、分期及流行病學特點；掌握典型麻疹臨床表現、麻疹患兒護理措施；麻疹常見并發癥的觀察與護理以及麻疹的預防與治療 擬題問題

麻疹的定義，如何傳播？

典型麻疹的臨床分期及表現及護理？ 口腔粘膜斑與鵝口瘡的鑒別診斷？ 應用靜脈丙球、激素的注意事項？ 如何鑒別小兒常見的幾種出疹性疾病？ 如何預防麻疹？

開場：今天我們大家來到這里和大家一起學習麻疹的護理相關知識，希望通過這次學習能夠讓大家掌握掌握麻疹定義、分期及流行病學，了解查房患兒基本情況及治療，共同討論患兒護理措施，麻疹并發癥的搶救與護理，應用丙種球蛋白相關注意事項以及如何預防麻疹。今天我們要學習的病例就是我們科室13床沈雅琪。

現在由我來為大家匯報病史：患兒于6月14日攜氧氣枕由搶救室轉讓我科。主訴:

患兒因“發熱、咳嗽5天，皮疹4天”入院。患兒5天前無明顯誘因下開始發熱，體溫波動于38℃-41.0℃，熱高時有寒戰，無驚厥，伴咳嗽，陣性，稍劇，4天前出現皮疹，逐漸增多，延及耳后、顏面部、軀干部及四肢，吃奶有嗆咳，伴氣促，無喘息，無發紺，大便稍稀，尿量可。前天至我院就診，擬“麻疹”收住搶救室，予“頭孢西丁針、病毒唑針、地塞米松針、伊諾舒針”等治療，患兒病情無好轉，現為求進一步診治，擬上述診斷收住我科。

既往史: 患兒平素體質一般。近期有“麻疹”接觸史。否認“水痘、結核、肝炎”等急慢性傳染病史及其接觸史，否認心肝腎腦內分泌等重要臟器疾病史。否認食物、藥物過敏史。否認手術及外傷史，否認輸血及血制品史，否認放射性物質及毒物接觸史。

家族史: 母孕期體健, 父母否認近親婚配，否認“乙肝、結核”等傳染病史，家族其他成員否認“心臟病、糖尿病、高血壓”等慢性病史，否認家族中有惡性腫瘤病史及血液系統疾病史，否認兩系三代家族遺傳代謝性疾病史。

體格檢查: 2L/min鼻導管給氧下T 38.4℃（耳），P 124次/分，R 38次/分，Bp 92/54mmHg，Wt 14kg，神志清，精神軟，雙眼結膜稍充血，顏面、耳后、前胸及背部、大腿可見較多紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，小腿至足底未見皮疹，呼吸促，三凹征（+），口角糜爛，咽充血，口腔頰粘膜粗糙，柯氏斑（+），雙側扁桃體I°腫大，可見少許膿性分泌物，兩肺呼吸音粗，對稱，可聞及中等濕羅音，未聞及干羅音，心音中等，律齊，心前區無雜音，腹軟，腸鳴音正常，未及包塊，肝肋下2cm，質軟邊銳，脾肋下未及，神經系統陰性，肢端暖。

實驗室診斷:急診血氣分析(2014.06.13本院)：體溫 37.9℃，給氧量 21%，PH 7.46，二氧化碳分壓 28.2mmHg，氧分壓 138.0mmHg，碳酸氫根 19.6mmol/L，標準碳酸氫根 22.4mmol/L，實際堿剩余-2.4mmol/L，標準堿剩余-3.4mmol/L，總氧含量 7.5mmol/L，二氧化碳總量 17.5mmol/L。

血常規+CRP（五分類）(急診）(2014.06.13本院)：C反應蛋白（快速）30.00mg/L，白細胞 8.4×10^9/L，紅細胞 4.40×10^12/L，血紅蛋白 115g/L，血小板 207×10^9/L，中性粒細胞相對值 0.926，淋巴細胞相對值 0.059。血清肌鈣蛋白I測定(2014.06.13本院)：肌鈣蛋白-I <0.012ng/ml。

急診血生化及電解質(2014.06.13本院)：急診谷丙轉氨酶 27IU/L，急診谷草轉氨酶 44IU/L，急診總蛋白 62.8g/L，急診白蛋白 38.5g/L，急診總膽紅素 8.3μmol/L，急診尿素氮 2.81mmol/L，急診肌酐 24μmol/L，急診肌酸激酶 149IU/L，急診乳酸脫氫酶 1063IU/L，急診鈣 2.21mmol/L，急診磷 1.13mmol/L，急診鎂 0.84mmol/L，急診鉀 3.62mmol/L，急診鈉 136mmol/L，急診氯 103mmol/L。胸片(2014.06.12本院)：支氣管炎。

現病史：患兒，女，2歲，入科時精神軟，呼吸促，咳嗽劇，雙眼結膜稍充血，顏面、耳后、前胸及背部、大腿可見較多紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，小腿至足底未見皮疹，呼吸稍促，三凹征（-），口角糜爛，口腔頰粘膜粗糙，柯氏斑（+），兩肺呼吸音粗，對稱，可聞及中等濕羅音及痰鳴音，入院后，醫囑予兒感I級護理，麻疹護理常規，半流飲食，治療上予利巴韋林針、佐朋針、沐舒坦針、霧化、心電監護、吸氧（2L/min）等治療。予妥善安臵，做好安全護理。

12：00

患兒急診血氣分析(2014.06.14本院)：靜脈血，PH 7.39，二氧化碳分壓 41.0mmHg，氧分壓 47.7mmHg，碳酸氫根 23.6mmol/L，標準碳酸氫根 23.7mmol/L，實際堿剩余-0.4mmol/L。基本正常。

14：40 39.8℃，口服美林

17：54 39.7℃，對乙酰氨基酚栓塞肛 20.：46 39.2℃

美林口服 38.6↓IVIG10g輸注

00:16 39.1℃

對乙酰氨基酚栓塞肛，予暫停丙球輸注。38.3繼續丙球輸注.。2:40丙球輸畢。

15/6 6:00 40.0℃美林

↓↓

患兒2L/min改良鼻導管給氧下呼吸稍費力，可見三凹征，夜間睡眠欠安，晨起精神軟，皮疹出至足底。

9:26 39.0℃

對乙酰氨基酚栓塞肛 患兒神軟，呼吸費力，50-60次/分，見明顯三凹征，于病重通知，改普米克令舒+可必特霧化治療。

12:56 39.7皮疹已出透，予美林口服↓14:55 IVIG10g輸注

16:1939.2對乙酰40.1加用甲強龍針↓18：10丙球輸畢，夜間患兒呼吸稍快，30-40次/分，較前有好轉，未見明顯三凹征。

6/16

患兒精神偏軟，胃納一般，顏面、耳后、前胸及背部、大腿、小腿、足背及足底可見較多紅色斑丘疹伴瘙癢，現試停氧下呼吸平穩，無發紺、氣促，今加用氯雷他定糖漿治療，保持皮膚清潔。15:13 38.6℃美林↓17:31停病重通知，心電監護。

6/1 7 12:24 38.7℃美林↓

患兒精神偏軟，胃納可，口腔粘膜見較多的白膜，顏面部皮疹開始消退，有少許脫屑，輔檢示：白細胞 2.9×10^9/L，C反應蛋白 14.0mg/L，今加用鯊肝醇片及貝特令治療，開塞露+制霉菌素片涂口對癥，鼓勵多進食含鐵豐富的食物。

18:2339.0℃,美林口服,↑39.0對乙酰↓

患兒3天大便未解，予開塞露塞肛，塞肛后解大便一次，為偏硬便，量中。指導多進食蔬菜和水果，于腹部按摩。

6/18

患兒精神可，現體溫正常，床邊活動好，指導休息，適量飲水。6/19

患兒皮疹消退，今停開瑞坦。6/20

患兒精神可，體溫正常，咳嗽好轉，眼結膜無充血，未見分泌物，口腔頰粘膜見少許白膜，全身皮疹消退，留有色素沉著，大便正常，胃納可，復查血常規：白細胞 6.6×10^9/L，C反應蛋白（快速）12.00mg/L，較前好轉，雙側扁桃體I°腫大，未見膿性分泌物，今醫囑予以出院，出院診斷“麻疹并肺炎、白細胞減少癥、”，指導出院后注意衛生，合理喂養，及時添加各種輔食，避免去人多地方，出院后感染科門診隨訪，按時預防接種。如何落實病人護理措施 入院時護理診斷：

1、體溫過高 與病毒血癥繼發感染有關

2、氣體交換受損

3、皮膚完整性受損 與皮疹有關

4、營養失調 低于機體需要量 與食欲下降、高熱消耗增多有關。

5、有感染的危險 與機體免疫力低下有關

6、有傳播感染的可能 與呼吸道排出病毒有關

7、恐懼、焦慮 與家屬不了解病情變化有關

8、潛在并發癥：心肌炎，喉炎，腦炎

9、舒適的改變 護理措施

1.高熱的護理 絕對臥床休息至皮疹消退、體溫正常。室內宜空氣新鮮，每日通風2次（避免患兒直接吹風以防受涼），保持室溫于18～22C，濕度50％～60％。衣被穿蓋適宜，忌捂汗，出汗后及時擦干更換衣被。監測體溫，觀察熱型。高熱患兒可用小量退熱劑，忌用醇浴、冷敷，以免影響透疹，導致并發癥。

2、保持呼吸道通暢 室內空氣定時更換，保持一定的濕度，避免干燥，多飲水，定期用棉簽清除患兒鼻腔內黏稠的分泌物或結痂，勤翻身、拍背，做好霧化相關宣教，及時有效清理呼吸道，有必要時吸痰。

3、皮膚護理

在保溫情況下，每日用溫水擦浴更衣1次（忌用肥皂），腹瀉兒注意臀部清潔，勤剪指甲防抓傷皮膚繼發感染。如透疹不暢，可用香菜煎水抹身，以促進血循環和透疹，并防止燙傷。

4、加強五官的護理。室內光線直柔和，常用生理鹽水清洗雙眼，再滴入抗生素眼液或眼膏，可加服維生素A預防干眼病。防止嘔吐物或淚水流入外耳道發生中耳炎。及時清除鼻痂、翻身拍背助痰排出，保持呼吸道通暢。加強口腔護理，多喂水。

5、飲食護理 發熱期間給予清淡易消化的流質飲食，如牛奶、豆漿、蒸蛋等，常更換食物品種并做到少量多餐，以增加食欲利于消化。多喂開水及熱湯，利于排毒、退熱、透疹。恢復期應添加高蛋白、高維生素的食物。指導家長做好飲食護理，無需忌口。發生便秘時，應于腹部按摩，多食新鮮水果蔬菜，床上活動，以患兒不覺得累為宜，及時尋求醫護人員幫助。

6、病情觀察 麻疹并發癥多且重，為及早發現，應密切觀察病情。出疹期如透疹不暢、疹色暗紫、持續高熱、咳嗽加劇、鼻扇喘憋、發紺、肺部羅音增多，為并發肺炎的表現，重癥肺炎尚可致心力衰竭。患兒出現頻咳、聲嘶、甚至哮吼樣咳嗽、吸氣性呼吸困難。三凹征，為并發喉炎表現。患兒出現嗜睡、驚厥、昏迷為腦炎表現。

7、管道護理 防震 搬運時應避免傾倒撞擊，氧氣劇烈震動可引起爆炸。放熱 應臵于陰涼干燥處，距暖氣1米，氧氣預熱會急速膨脹爆炸。

防火 氧氣周圍嚴禁用火，至少距火爐5米，氧氣助燃，遇明火可燃燒。

防油 氧氣裝臵處勿用油，油是碳氫化合物，氧和氰化物在一定比例時可引起爆炸。

8、預防感染的傳播 對病人采取呼吸道隔離至出疹后5天，有并發癥者延至疹后10天。接觸的易感兒隔離觀察21天。病室通風換氣進行空氣消毒，患兒衣被及玩具曝曬2小時，減少不必要的探視預防繼發感染。流行期間不帶易感兒童去公共場所，托幼機構暫不接納新生。為提高易感者免疫力，對8個月以上未患過麻疹的小兒可接種麻疹疫苗。接種后12日血中出現抗體，1個月達高峰，故易感兒接觸病人后2日內接種有預防效果。對年幼、體弱的易感兒肌注人血丙種球蛋白或胎盤球蛋白，接觸后5日內注射可免于發病，6日后注射可減輕癥狀，有效免疫期3～8周。

9、心理護理 告知患兒家屬麻疹相關知識，使其對疾病有相關的認識，態度和藹、親切，減少與家屬的距離感，仔細觀察患兒心理，安慰患兒，提高自身技能，掌握扎實穿刺技能，減少患兒家屬不安及患兒的痛苦，鼓勵其戰勝疾病。

恢復期的護理診斷：

1、清理呼吸道低效（低效型呼吸形態）

2、口腔黏膜完整性受損

3、維持皮膚完整性

4、排便功能障礙

5、預防感染與傳播

接下來我們來了解一下麻疹的相關知識。

麻疹的定義：麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病，臨床上以發熱、上呼吸道炎癥、眼結膜炎等而以皮膚出現紅色斑丘疹和頰粘膜上有麻疹粘膜斑（Koplik斑）及疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征，是以往兒童最常見的急性呼吸道傳染病之一，其傳染性很強，易并發肺炎，病后免疫力持久，大多為終身免疫。我國自1965年，開始普種麻疹減毒活疫苗后已控制了大流行。麻疹的流行病學：麻疹一年四季均可發病，以冬春季節常見。病人為主要傳染源，好發年齡以六個月至五歲的小兒，麻疹病人自出疹前5天至出疹后3天，均有較強的傳染性，如合并肺炎，傳染期可延長至出疹后10天。

發病機制：麻疹病毒侵入易感兒后出現兩次病毒血癥，麻疹病毒侵入呼吸道上皮細胞及局部淋巴結，在這些部位繁殖，同時有少量病毒侵入血液形成第一次病毒血癥；此后病毒在全身單核-巨噬細胞系統內大量復制、繁殖，大量病毒再次侵入血液，形成第二次病毒血癥，引起全身廣泛性損害而出現的一系列臨床表現如高熱出疹，此次傳染性最強。

典型麻疹臨床表現：潛伏期 6～18天，接受過免疫者可延長至 3～4周。病程分四期：

1、潛伏期

2、前驅期 一般3～4天，有發熱、上呼吸道炎和麻疹粘膜斑。患兒體溫逐漸增高達39～40℃，頭痛、咳嗽、噴嚏、流淚、眼瞼浮腫、結膜充血、畏光流淚（或呈漿液膿性分泌物）。第2天大部分患兒出現麻疹粘膜斑（Ko-PlikS Spots），在下磨牙相對應的頰粘膜上，為0.5～1.0mm大小的白色斑點，周圍有紅暈，1～2天內遍及全部頰粘膜。同時常伴有精神萎靡、納差、嘔吐及腹瀉。

3、出疹期皮疹初見于耳后發際，漸延及面、頸、軀干、四肢及手心足底。為淡紅色的斑丘疹，壓之褪色。直徑約2～4mm，散在分布，后融合呈暗紅色，皮疹癢，疹間皮膚正常。此期全身中毒癥狀及咳嗽加劇，肺部可聞少量羅音。

4、恢復期 一般3～5天。皮疹按出疹順序消退，同時有米糠樣脫屑及褐色色素沉著，經1～2周消退、此期體溫下降，全身情況好轉。

少數病人，病程呈非典型經過。體內尚有一定免疫力者呈輕型麻疹；體弱、有嚴重繼發感染者呈重型麻疹。在麻疹病程中患兒可并發肺炎、中耳炎、喉炎、腦炎等。我們這里著重講的就是典型麻疹。

非典型麻疹

1.輕型 多見于具有一定免疫力者，如5～6個月以下小兒；近期接受過免疫制劑或輸過血或接種過疫苗者。全身及呼吸道癥狀均輕。皮疹散在，不留色素，甚至可不出疹，也無口腔粘膜斑。病程短。

2.無皮疹型 在免疫低下患者如患白血病、惡性腫瘤、先天免疫低下者，或應用免疫抑制劑者，當患麻疹時可不出現皮疹、粘膜斑，要依據流行病學及實驗診斷。有人認為成年后某些疾病如免疫反應性疾病、皮脂性皮膚病、骨和軟骨變性疾病及腫瘤等，與童年時無疹性麻疹病毒感染有關。

3.重型 多見于免疫力低下者，如營養不良或其他疾病，或并發肺炎、心血管功能不全等患者。高熱、中毒癥狀重，常出現循環心力衰竭及中樞神經系統癥狀，氣促、心率快、發紺、嗜睡、昏迷、驚厥等。皮疹或密集融合，或色淡透不出，或出而又隱。也有皮疹呈出血性，甚至大片瘀斑，伴內臟出血，稱出血性麻疹，預后差。

4.新生兒麻疹 胎兒出生前幾天母患麻疹，出生的新生兒可患麻疹，有卡他癥狀，發熱及密集的皮疹。

5.成人麻疹 對麻疹病毒無免疫力的成人如患麻疹，一般臨床癥狀較重，但并發癥較少。孕婦患麻疹可發生流產、早產或死胎，新生兒可患麻疹。1982年國外一次成人麻疹暴發流行，由血凝抑制試驗證實，其臨床特點為：①表現胃腸道癥狀，腹瀉、嘔吐、腹痛較多；②伴肌痛、背痛、關節痛者相當多；③86%患者出現肝功能損害；④Koplik氏斑存在時間長，約3～5天；⑤僅訴眼痛而少畏光。

6.異型麻疹或稱非典型麻疹綜合征 多發生在接種滅活麻疹疫苗以后6月～6年，再接觸自然麻疹患者，或接種麻疹滅活疫苗時發生本癥。偶見于曾接受減毒活疫苗者。急起高熱，伴頭痛、肌痛、嘔吐、干咳、中毒癥狀重而卡他癥狀少，罕見粘膜斑。起病2～3日后皮疹首發于四肢，向心擴散，大多限于下半身，開始為黃紅色斑丘疹，后出現瘀點、水泡、蕁麻疹等，呈多形性。疹退不留斑或痂，常并發肺炎、胸腔積液、肺內陰影可持續數月至1～2年。恢復期病程第10日即可測得極高的麻疹補體結合抗體和血凝抑制抗體，滴度可達到＞1∶1280。至今未從這類病人分離到麻疹病毒，似也無傳染性。大多認為其發病機理是因滅活疫苗只引起機體HI上升而未引起抗F蛋白的抗體所致。此系一種對麻疹病毒的超敏反應。

治療原則

1、糾正忌口、忌洗、忌風不良習慣

2、習慣熱劑 ：劑量宜小

3、注意補充維生素，重視中西醫結合治療

4、并發癥及時處理

1、麻疹柯氏斑和鵝口瘡的鑒別

鵝口瘡又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是兒童口腔的一種常見疾病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜，白屑不易擦去，若用力擦去，其下面的黏膜潮紅、粗糙。多見于嬰幼兒。本病是白色念珠菌感染所引起。當嬰兒營養不良或身體衰弱時可以發病。

koplik’s spot :牙齒咬合面上下臼齒間的口腔粘膜上散在白色細小點，直徑約2-4mm，周圍有紅暈，是麻疹前驅期特有的臨床表現。

2、應用丙種球蛋白相關注意事項

丙種球蛋白為血液制品，應現開現用，應單獨靜脈輸入，不得與其他藥物混合使用，注意避免將總量一次性使用，以免發生過敏反應而浪費藥液，輸液前使用生理鹽水進行輸液管排氣，輸畢用生理鹽水沖管。一般在開始輸液的15分內速度為10～20滴/min，注意觀察有無胸悶、出汗、惡心、嘔吐等不良反應，15分后如無不良反應可調速為30～40滴/min，1瓶50ml，1小時內輸完，加強輸液巡視，密切觀察患兒面色、精神狀態、呼吸、脈搏、心率、心音等，如出現心率增快時，即進行心電監護，并及時處理。用前家屬簽輸血同意書。抽輸血前免疫四項，應現開現用，應單獨靜脈輸入，不得與其他藥物混合使用，測體溫,如體溫高于38.5℃報告醫生，等體溫下降的趨勢再輸。如果在輸的過程中出現體溫升高，是本身疾病原因所致的發熱，還是繼續輸，對癥降溫處理。

3、如何鑒別小兒出疹性疾病

如何預防麻疹？

(1)管理好傳染源：由于麻疹患者是本病的唯一傳染源，因此管理好患者對控制本病的播散具有重要意義。具體做法是：①對處于傳染期的麻疹患者應予隔離治療，有條件者送傳染病院，那里隔離嚴密。若無條件住院，對普通麻疹患兒在隔離治療也行，最好不去醫院就診，由地段醫生送醫送藥上門，指導護理。病兒不到人口密集場合去。末出過麻疹的小孩也不要到病兒家串門。②嚴格疫情報告制度：發現患者要及時級報告，填寫傳染病卡片，以便全面掌握疫情，采取措施，防止蔓延。

(2)切斷傳播途徑：如通風，患兒居住的房間(或住過的房間)、用過的衣物，經通風、日曬后，空氣中的傳染性顆粒即被稀釋至可感染的濃度以下，且麻疹病毒對外界的抵抗力又不很強，經此種處理后，傳染性即不存在。至于接觸過傳染期患兒的人立即再去接觸易感者時，也有攜帶病毒傳播開來的危險，故應先更換外衣，洗手臉或在室外逗留20分鐘，除去表面沾染的麻疹病毒后再去接觸易感者。

(3)保護易感人群：除半歲以內的嬰兒和隱性感染者外，凡是沒有出過麻疹的人，無論年紀大小，性別如何，均為易感者。保健站對這些人平時應有登記，做到心中有數，按計劃進行疫苗接種，提高人群中麻疹免疫水平。—旦有流行，托幼機構應加強晨檢或暫停接送，隔離檢疫。對體弱多病及營養不良的兒童進行重點保護。

小結：通過此次查房使大家了解麻疹的基本定義及相關流行病學的知識，掌握麻疹患兒護理診斷及護理措施，并學會麻疹合并并發癥時的搶救及護理，正確應用丙種球蛋白以及如何教導身邊的人預防麻疹。

第二篇：護理查房

2016年10月神經康復科護理查房

時間：2016年10月1 5 日 地點：住院部1樓 主持人：漆護士長 查房人：馬澤芃 參加人：一樓護士

診斷：1.左側腦出血；2.氣管切開術后；3.肺部感染；4.高血壓病3級、很高危；5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級；6.2型糖尿病。一． 一般資料

33床，曾勛柱，男性，86 歲，漢族，職業：退休，文化程度：不祥。婚姻狀況：已婚。患者因“失語、右側肢體功能障礙7月”收入我科，神志清楚，精神差，平車推入病房，被動體位。

1.現病史：入院前7個月，患者無明顯誘因突發口角歪向左側，此后半小時左右病情進行性加重，昏迷，失語，無左側肢體功能活動，大小便失禁，無惡心、嘔吐，無心慌、冷汗，無四肢抽搐。120急送入九龍坡區人民醫院ICU治療，經行頭顱CT檢查診斷為“左側腦出血”。因年齡過高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液營養腦神經，氣管切開吸痰、長期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識、生命體征逐漸好轉，轉出ICU繼續治療，治療效果不佳出院。目前仍只能平臥在床，失語氣管導管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側肢體無活動，可進食，生活不能自理。今日到我院就診，門診以“1.腦出血；2.肺部感染；3.氣管切開術后”收治入院。

2.既往史：平素身體欠佳。有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史。“慢性支氣管炎”50+年。否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史。否認藥物、食物、花粉過敏史。否認外傷史；否認輸血史。預防接種史不祥，無家族遺傳病史。二.查體

T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 發育正常，身體消瘦，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形。瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓。外耳道無分泌物，雙側乳突無壓痛。鼻中隔居中，鼻副竇無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，肋間隙無增寬、變窄，無語音震顫增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在少許濕啰音，未聞及干啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間隙內側0.5cm，無震顫，叩診不擴大，心率60次/分，音清律齊，第一心音無增強，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張，無腸型及蠕動波，全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未觸及，肝

頸靜脈逆流征陰性；肝濁音界存在，肝區無叩擊痛，墨菲斯征（-），移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區無叩擊痛。無血管雜音。外生殖器、肛門未查。脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛、叩擊痛。專科情況

精神較差，查體不合作；運動性失語、失認。右側額紋、鼻唇溝變淺，口角歪斜。右下肢外翻，右側膝反射亢進。雙上下肢肌肉萎縮，右側肌力0級、肌張力減弱，左側肌力IV-級、肌張力增強。左側Babinski征陽性。腦膜刺激征陰性。

三．護理診斷及護理措施，護理目標 1.-----------：與-------有關

1.低效型呼吸型態：與肺部感染有關

護理目標：病人的呼吸型態有所改善

護理措施：1.有效的氧氣吸入，嚴密監測血氧飽和度

2.加強翻身拍背2小時一次

護理評價：緩解患者的呼吸狀況

2.肢體活動受限：左側腦出血有關

護理目標：病人生活需要得到滿足 護理措施：1.巡視病房，保持病人舒適體位

2.幫著患者生活護理：全身擦洗2次/天 3.使用床欄，以防墜床

4.保持肢體功能位置，觀察肢端末梢血液循環，及皮膚溫度

護理評價:軀體活動受限存在 3.營養失調：與缺少運動，年齡大有關

護理目標：保持良好的營養狀態

護理措施：1.鼓勵患者少食多餐，循序漸進

2.多食營養的食物

護理評價：患者營養未得到改善

4.便秘：與長期臥床，進食少有關

護理目標：大便通暢

1.順時針按摩腹部，協助改變體位，促進腸蠕動 護理措施：○2.必要時使用開塞露 ○3.養成良好的生活飲食 ○4.指導患者多飲水 ○護理評價：患者大便通暢，遵醫囑使用緩瀉劑 5.潛在并發癥： ○1 泌尿系統感染，2壓瘡： ○1.睡氣墊床，保持床單元及皮膚干燥，清潔，減少摩擦； □2.加強翻身,拍背2小時一次，適當按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；

3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用減壓貼； □3.指導患者放松心情，樹立戰勝疾病的信心 □護理評價：患者皮膚完整，

第三篇：護理查房

2015年1月護理查房

內容：膀胱癌術后護理

患者，男性，崔玉潔，87歲，住院號368294，于2015年11月8日以“間斷性肉眼血尿兩年半余之主訴收入院”患者于兩年半前無明顯誘因出現無痛性肉眼血尿，色淡紅，無血凝塊無腐肉樣物排出，伴尿頻、尿急、無明顯腰痛，發熱等癥狀，當時患者至我科住院治療，給予抗感染治療后，行膀胱鏡檢，取病檢提示：膀胱移行癌一級，膀胱左側壁可疑腫瘤組織，鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細胞輕度異型。給予積極術前準備，執行手術治療，當時患者及其家屬拒絕手術治療，反復卻阻無效后出院。并簽拒絕手術治療同意書，后患者扔間斷出現肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行側髂內動脈栓塞術后，行經尿道膀胱腫瘤姑息性電切術，手術過程順利，術后給以抗感染、補液、留置尿管、間斷生理鹽水膀胱沖洗等治療，術后病理結果小塊非浸性乳頭狀尿路上皮癌，高級別，現患者為求進一步治療于我院門診以膀胱癌收住我科。患病以來，精神食欲尚可。無發熱、寒戰、無惡心、嘔吐，無心慌氣短，無咳嗽咯血，無齒齦出血，飲食正常，睡眠欠佳，大便正常，體重近期無明顯增減變化，患者既往有高血壓15年，糖尿病15年，否認重大外傷史，否認食物藥物過敏史。入院查體T：36.2攝氏度，P79次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg，發育正常，營養中等步入病室，查體尚合作，全身皮膚黏膜正常，專科查體，雙側腰部曲線對稱，皮膚無紅腫，雙側脊肋角腎區對稱無隆起，無壓痛及叩擊痛，雙側輸尿管走行區無壓痛，為觸及明顯腫塊，恥骨上區無隆起，無壓痛，未觸及包塊，陰毛成年男性分布，陰莖發育尚可，尿道外口無紅腫及分泌物。

輔助檢查：8/1：泌尿系CT,頭顱CT,上腹部螺旋CT檢查，,1.雙側基底節區腔梗。2.腦白質缺血性改變，3.腦萎縮4.脾臟鈣化灶。5.左腎低密度灶，膀胱上壁腫塊，考慮占位性病變。: 9/1：心電圖正常

12/1：肝功，輸血四項，凝血四項均正常，血常規正常，尿常規結果示：尿隱血（2+）

初步診斷：1.膀胱癌T4N0M0，2.右腎囊腫3.高血壓病4.2性糖尿病

診斷依據：1.間斷性肉眼血尿兩年半余

2.膀胱鏡活檢（2012年7月31）日本院，膀胱移行細胞癌1級，膀胱左側壁可疑腫瘤，組織鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細胞輕度異型，膀胱鏡活檢（2014年10月10日本院）小塊非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌高級別。

治療原則：入院后行血尿糞，肝腎功，心電圖，拍片，泌尿系CT等常規檢查，擇期行膀胱腫瘤姑息性電切術。

患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行經尿道膀胱腫物姑息性電切術，術后存在以下護理問題： 1.軀體移動障礙，與麻醉有各種管路有關 2.體液不足，低于軀體需要量 3.潛在并發癥：出血感染

護理目標：1.病人臥床期間床上活動得到滿足

2.病人未發生水電解質紊亂

3.術后并發癥能夠得到及時發現和有效預防 護理措施：

1.將呼吸器置于患者易拿處，及時巡回病房，協助患者床上活動。

2.檢測生命體征

3.保持留置尿管通暢，觀察引流液的量及顏色，如有異常，及時報告醫生。

4.遵醫囑在禁飲食期間，靜脈補充液體及抗菌素，待胃腸功能恢復，進少許流食，逐漸過渡到半流食、普食，囑患者多飲水，保證液體攝入，防止水電解質紊亂。5.做好基礎護理及專科護理 護理評價：1.病人床上活動的都滿足

2.病人禁飲食期間未發生水電解質紊亂

3.術后未發生出血感染并發癥

健康教育：1.囑病人按時膀胱灌注化療藥物

2.定期膀胱鏡檢查，半年一次，以后每年一次，防止復發。

2015年2月業務查房

內容：慢性膀胱炎的治療于護理

患者：興曉云，女性，56歲，住院號371706，于2015年2月3日10:40以間斷性尿急、尿頻、尿痛一年，加重半年之主訴入院。患者于一年前，無明顯誘因出現尿急、尿頻。排尿時尿道燒灼樣不適，無血尿、無發熱、無腰腹部疼痛不適，在外院給予口服小燕藥物后好轉，后上述癥狀反復發作，再次口服消炎藥后緩解。半年前上述癥狀加重，夜尿7-8次，給予靜滴抗炎藥物治療效果不佳，3天前于我院就診，給予磺芐西林2.0g，靜滴3天，效果不佳，今在此來我院就診，門診以膀胱炎之診斷收入我科，既往否認糖尿病、高血壓、冠心病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認藥物，食物過敏史，否認手術、外傷及輸血史，預防接種不祥，入院時查體：T：36.3攝氏度，P：62次/分 R：18次/分Bp：130/80mmHg，發育正常，營養良好，神智清楚，查體合作，胸腹部均正常，專科查體：雙側腰部皮膚無紅腫，雙側脊肋區無隆起，無壓痛，無叩擊痛，雙側輸尿管走行區無隆起，無壓痛，未觸及包塊。尿道外口無狹窄，無異常分泌物。

輔助檢查：2015年2月2日尿常規：尿隱血25（1+）Cell/cll

2015年2月4日血常規：肝腎功、電解質，血脂、凝血四項，輸血四項均正常，心電圖大致正常。初步診斷：1.尿頻原因待查2.慢性膀胱炎 診斷依據：1.積極完善血尿糞常規，肝腎功，電解質，凝血系列，心電圖，胸片，泌尿系B超等檢查。

2.向上級醫師匯報病情

3.進一步檢查，明確診斷，必要時行膀胱鏡檢查。護理問題：1.恐懼

與住院陌生環境有關

2.知識缺乏

缺乏對自己疾病的知識

2.潛在并發癥：復發感染 護理目標：1.病人恐懼感減輕或消失

2.病人能夠掌握疾病相關的知識

護理措施：1.入院后向患者介紹病人、環境，使病人盡快融入病區，消除陌生感

2.向病人講解疾病的先關知識，打消患者顧慮

3.如需要做膀胱鏡，應認真仔細交代膀胱鏡檢查的方法和注意事項

4.有留置尿管，應每日做好膀胱沖洗和會陰擦洗，預防繼續感染

5.根據醫囑按時給以抗炎治療 護理評價：1.病人住院期間恐懼感很快消失

2.病人未發生并發癥

健康指導：指導病人多飲水，忌食辛辣刺激性食物，搞好個人衛生，勤換內褲，出院后定期復查尿常規，如有不適及時來院正規治療。2015年3月業務查房

內容：前列腺增生術后的護理

患者王學智，男性，82歲，住院號373655，于2015年2月25日11:30以進行性排尿困難5年加重2天之主訴收入院，患者于5年前無明顯誘因出現尿頻，尿急、排尿費力，排尿困難等癥狀。未正規治療，自服前列康后癥狀稍可減輕，未重視，2天前上述癥狀加重，遂來我院就診，門診以前列腺增生癥為診斷收入院。患者平素體健，否認結核，乙肝等急慢性傳染病，否認高血壓，糖尿病，冠心病史，無手術外傷，無藥物、食物過敏史，入院時查體T：36.3攝氏度，P：26次/分 R：18次/分Bp：120/80mmHg，發育正常，營養良好，自幼體檢，查體合作，神志清楚，心肺四肢無異常，專科情況：雙側腰部皮膚無紅腫，雙腎區無隆起，無壓痛，無叩擊痛，雙側輸尿管走行區無壓痛，膀胱區稍膨隆，無明顯壓痛，膀胱濁音界位于恥骨上兩橫指，右側腹股溝可見一直徑為4cm隆起包塊，質軟，平臥休息后包塊可送還腹腔，外環口增大。生殖器外觀正常，雙側睪丸位置正常，無壓痛，雙側附睪無腫大，無壓痛，尿道外口無狹窄，無分泌物，肛門外口緊張，前列腺二度大，兩側葉光滑，未觸及明顯包塊，質軟無壓痛，前列腺中央溝變淺。

輔助檢查：1.泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側輸尿管未見異常，殘余尿約為294ml。

2.26/2血常規，輸血四項，肝腎功，電解質，凝血均正常，27/2學PSA 總前列腺特異性抗原，4.34，游離前列腺特異性抗原0.77，比率：0.183,26/2心電圖大致正常。

初步診斷：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股溝疝 診斷依據：1.進行性排尿困難5年，加重兩天。

2.右側腹股溝區可見一直徑約4cm隆起包塊，質軟，平臥休息后包塊可退回，外環口增大；肛門指診：前列腺二度大，兩側葉光滑，未觸及明顯包塊，質軟無壓痛，前列腺中央溝變淺。

3..泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側輸尿管未見異常，殘余尿約為294m。

治療原則：1.積極完善各項檢查，2.給予坦洛新、非那雄胺等藥物改善治療

3.行尿動力學檢查，擇期手術治療

患者于2015年3月3日10:00在硬腰聯合麻醉下行經尿道前列腺激光氣化術+尿道狹窄切開術，術后給予以下護理措施和存在以下護理問題

常見護理診斷/問題

1.軀體移動障礙

與麻醉有關 2.疼痛 與尿管刺激，膀胱痙攣有關 3.潛在并發癥：TUR綜合征出血，尿失禁 護理目標：

1.病人床上活動能夠得到滿足 2.疼痛減輕或消失 3.病人未發生并發癥 護理措施：

1.觀察病情 持續心電監護，密切觀察病人意識，體溫、脈搏、呼吸、血壓等的變化，如有異常，及時處理。2.飲食

術后6小時無惡心嘔吐者，可以進食，指導病人進食易消化，富含營養與維生素的食物，防止便秘。3.留置導尿及膀胱沖洗

4.觀察病人有無煩躁，惡心，嘔吐，抽搐等TUR綜合征表現，一旦發生立即報告醫生處理。5.根據醫囑靜滴抗生素預防感染。護理評價

1.病人臥床期間床上活動得到滿足 2.病人術后未訴疼痛 3.病人未發生并發癥

健康教育：術后1-2月內避免久坐，提重物，避免劇烈運動，如跑步，騎自行車，性生活等，防止繼發性出血。若有遺尿現象，指導病人繼續做提高訓練，定期做尿流動力學，前列腺B超檢查，復查尿流率及殘余尿量。

第四篇：護理查房

2013年12月份護理查房

查房時間：2013年12月24日 查房科室：本部十一病區（心病科）主

持：鄭朝暉主任 記

錄：湯劍英

參加人員：鄭朝暉主任、卿照前主任、本部各科護士長、十一病區護理人員 查房內容：高血壓病的護理（眩暈病的中醫護理）

鄭朝暉主任：今天在本部的十一病區心病科進行護理查房，目的是高血壓病的護理（眩暈病的中醫護理），今天還請到了中醫內科卿照前主任參加，大家歡迎。希望各位護士長一起認真學習、交流經驗，以提高專業技能塑造全能人才。首先請責任護士賀旺榮進行今天查房的病例報告。病例報告：

賀旺榮：大家好﹗歡迎各位護理部鄭主任、卿照前主任及各科護士長來我們科指導工作，今天查房的這位患者是曹振其，男性，77歲，中專文化，已婚，無業，家住湖南長沙縣黃花村農科組，育有一子一女。患者因反復頭暈3年加重2天于2013年12月13日入院。入院診斷：

中醫診斷：眩暈病 肝火亢盛

西醫診斷：1.高血壓病2級，極高危。2.頸椎病。3.冠心病，心功能Ⅱ級。

體格檢查：T：36.0℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。患者神清，心率62次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，病理征陰性。既往有“高血壓”病史20余年，最高收縮壓有160mmHg，間歇性服用硝苯地平，血壓控制不詳；有“冠心病”病史，未規則服藥，否認藥物過敏史。癥見：舌質紅，苔黃，脈弦數。

實驗室檢查：血糖：9.7mmol/L，尿素氮：9.23mmol/L,Ca：1.97mmol/L，HCY：22.15ummol/L，X線示：雙肺紋理增多。CT：腦萎縮。B超示：雙腎囊性病變，前列腺增生。彩超：雙側輕度頸總動脈硬化。主要治療：

予以Ⅰ級護理，告病重，低鹽低脂飲食。予以降壓，護腦，抗血小板，調脂等對癥支持治療。中醫辨證：患者神清、頭暈、面紅，舌紅苔黃，脈弦數。護理措施：

1、一般護理：病房環境要清潔、安靜，濕溫度適宜，保持空氣流通，避免吸入刺激性氣體

或灰塵，嚴禁吸煙。

2、情志護理：患者因喘病反復發作，對生活及治療缺乏信心，所以護理上要理解和關心患者，同時指導患者認識疾病的特性，幫助他們適應生活，愉快接受治療。

3、飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。宜少食多餐，忌產氣性食物，忌辛辣、煎炸或過甜、過咸食物，禁食誘發喘病的食物。

4、用藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，并觀察效果和反應。

5、病情觀察：①嚴密觀察患者有無神色、脈象、血壓以及呼吸的頻率、節律、深淺度的變化。②遵醫囑及時監測血氣分析，了解缺氧和二氧化碳潴留程度，有無酸堿代謝紊亂，根據缺氧程度，正確合理氧療。③觀察痰液的顏色、性狀，正確記錄24h痰量。無力咯痰者，定時翻身拍背，采用二次咯痰法排痰。痰多粘稠不易咯出時，配合蒸氣霧化。辯證施護：

（一）眩暈

1.眩暈發作時應臥床休息，改變體位時應動作緩慢，防止跌倒，避免深低頭、旋轉等動作。環境宜清靜，避免聲光刺激。

2.觀察眩暈發作的次數、持續時間、伴隨癥狀及血壓等變化。

3.進行血壓監測并做好記錄。若出現血壓持續上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊、語言蹇澀、肢體麻木或行動不便者，要立即報告醫師，并做好搶救準備。

4.遵醫囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等穴位。5.遵醫囑穴位按摩，可選擇百會、風池、上星、頭維、太陽、印堂等穴位,每次20分鐘,每晚睡前1次。

6.中藥泡足，根據不同證型，選用相應中藥制劑，每日1次。7.遵醫囑穴位貼敷療法：可選擇的穴位雙足涌泉穴，每日1次。

（二）頭痛

1.觀察頭痛的性質、持續時間、發作次數及伴隨癥狀。

2.進行血壓監測并做好記錄，血壓異常及時報告醫師并遵醫囑給予處理。

3.頭痛時囑患者臥床休息，抬高床頭，改變體位時如起、坐、下床動作要緩慢，必要時有人扶持。

4.避免勞累、情緒激動、精神緊張、環境嘈雜等不良因素。5.遵醫囑穴位按摩，常用穴位有太陽、印堂、風池、百會等穴。

6.遵醫囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇內分泌、神門、皮質下、交感、降壓溝等穴位。隔日更換1次，雙耳交替。

7.遵醫囑穴位貼敷：貼敷兩側太陽穴。8.目赤心煩、頭痛者，可用菊花泡水代茶飲。

（三）心悸氣短

1.觀察心悸發作是否與情志、進食、體力活動等變化有關。

2.心悸發作時臥床休息，觀察患者心率、心律、血壓、呼吸、神色、汗出等變化。3.心悸發作有恐懼感者，應有專人陪伴，并給予心理安慰。必要時遵醫囑給予鎮靜安神類藥物。

4.遵醫囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇心、交感、神門、枕等穴位。

5.遵醫囑穴位按摩：可選擇內關、通里，配穴取大陵、心俞、膻中、勞宮、照海等穴位。

（四）嘔吐痰涎

1.急性發作嘔吐劇烈者暫禁食，嘔吐停止后可給予流質或半流質易消化飲食。2.出現惡心嘔吐者及時清理嘔吐物，指導患者采取正確體位，以防止發生窒息，可按揉雙側內關、合谷、足三里等穴，以降血壓止吐。

3.嘔吐甚者，中藥宜少量多次頻服，并可在服藥前口含鮮生姜片，或服少量姜汁。4.嘔吐停止后協助患者用溫開水或淡鹽水漱口以保持口腔清潔。

5.飲食宜細軟溫熱素食，如生姜枇杷葉粥或生姜陳皮飲，忌食生冷、肥甘、甜膩生痰之品。

護理問題及護理措施 1.舒適度的改變：頭暈

（1）給病人創造安靜舒適的休養環境，避免環境刺激加重頭暈。（2）知道病人休息和飲食，血壓不穩定/癥狀加重時必須臥床休息。（3）協助病人滿足生活需要。

（4）改變體位時要緩慢，從臥位至站立前先坐一會兒。（5）監測血壓，發現血壓變化，立即報告醫師。2.睡眠型態紊亂

（1）消除或減輕情緒緊張的促進因素，鼓勵病人保持最佳心理狀態。（2）告訴病人睡眠與血壓的關系。（3）晚餐后控制水分攝入，減少夜尿次數。3.知識的缺乏

（1）鼓勵病人對疾病治療及預后提問，傾聽其訴說，對疾病和未來生活方式的顧慮。（2）飲食以低鹽低脂飲食為原則。少食含膽固醇高的食物，如動物的內臟、蛋黃等。肥

胖者應降低每日熱量的攝入。

（3）指導病人合理用藥：

A.降壓藥物盡可能口服，逐步降壓，以防血壓過低，引起心、腦、腎的供血不足。B.現有的降壓藥種類和品種很多，各種抗高血壓藥理作用不同，用藥要因人而異，應在醫生指導下服用。

C.必須堅持長期服藥，并了解藥物的作用及出現副作用時應及時報告醫生，調整用藥。

D．應用降壓藥物過程中，宜病人說明，避免突然改變體位，以免血壓突然降低引起暈厥而發生意外。

（4）教會病人自測血壓

（5）告知病人突然血壓升高時，應全身放松。靜臥休息，立即舌下含服降壓藥，稍覺緩解后即到醫院就診。如出現心前區疼痛或一側肢體麻木、無力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均應及時就診。4.潛在并發癥——高血壓危象

（1）絕對臥床休息，減少搬動病人，告知病人緩慢改變體位。（2）限制探視，減少刺激因素、防止情緒激動或緊張。（3）持續高流量吸氧。

（4）遵醫囑給予速效降壓藥、鎮靜藥及脫水劑等。（5）告訴病人避免屏氣用力。討論：

鄭朝暉主任：今天請到中醫內科卿照前主任來參加我們的這次查房，請卿主任為我們講解眩暈病臨床癥狀有哪些？

卿照前主任：1．眩暈多呈突發性旋轉性眩暈。睜跟時自覺周圍物體沿一定方向與平面旋轉，或左右搖晃感。閉目時上述癥狀減輕。因此發作時病人常采取一定的體位閉目靜臥，不敢轉動。盡管有時因驚駭而倒地，但神志完全清楚。病人常伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗及血壓下降。數分鐘或數小時后自然緩解。癥狀消失，轉入間歇期。間歇期的長短因人而異，有終生只發作一次者，也有反復多次發作者。

2．耳鳴患耳初為低調吹風聲耳鳴，久之則成高音調持續性耳鳴。眩暈發作時多突然耳鳴加劇，間歇期耳鳴程度自然減輕或消失。

3．耳聾早期不自覺耳聾，多次眩暈發作后始感明顯。一般為單側。偶呈雙側性。耳聾在眩暈發作時加重，間歇期好轉，呈波動的性聽力損害，嚴重時可無波動。聽力損害的總趨勢，常隨發作次數每況愈下。

4．頭脹滿感眩暈發作期間，部分患者有患側頭部或耳內脹滿感、沉重、壓迫感，或耳周圍灼熱感。

5．眼震在發作高潮時觀察患者的眼球，一般可見到有快慢相的不自主的顫動。6．聽力檢查顯示感音神經性耳聾。

眩暈是人體自身的空間定向和平衡功能失調，所產生的一種以人體對空間的定向敢接和平衡功能障礙 為主的主觀癥狀，是一種運動幻覺的疾病，那么眩暈的病因都有什么 眩暈的分類：真性眩暈、假性眩暈。肖娟護士長：眩暈病的健康指導有哪些？ 范果護士長：

（一）生活起居

1.病室保持安靜，舒適，空氣新鮮，光線不宜過強。

2.眩暈輕者可適當休息，不宜過度疲勞。眩暈急性發作時，應臥床休息，閉目養神，減少頭部晃動，切勿搖動床架，癥狀緩解后方可下床活動，動作宜緩慢，防止跌倒。3.為避免強光刺激，外出時佩戴變色眼鏡，不宜從事高空作業。4.指導患者自我監測血壓，如實做好記錄，以供臨床治療參考。5.指導患者戒煙限酒。

（二）飲食指導

1.指導患者正確選擇清淡、高維生素、高鈣、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食。

2.腎氣虧虛證：飲食宜富營養，如甲魚，淡菜，銀耳等，忌食煎炸炙烤及辛辣煙酒。日常可以黑芝麻、核桃肉搗爛加適當蜂蜜調服。

3.痰瘀互結證：少食肥甘厚膩、生冷葷腥。素體肥胖者適當控制飲食，高血壓患者飲食不宜過飽，急性發作嘔吐劇烈者暫時禁食，嘔吐停止后可給予半流飲食。可配合食療，如荷葉粥等。

4.肝火亢盛證：飲食以清淡為主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油膩及過咸之品。

5.陰虛陽亢證：飲食宜清淡和富于營養、低鹽，多吃新鮮蔬菜水果，如芹菜、蘿卜、海帶、雪梨等，忌食辛辣煙酒、動物內臟等。可配合菊花泡水代茶飲。

（三）情志調理

1.多與患者溝通，了解其心理狀態，進行有效針對指導。

2.肝陽上亢情緒易激動者，講明情緒激動對疾病的不良影響，指導患者學會自我情緒控制。

3.眩暈較重，心煩焦慮者，減少探視人群，給患者提供安靜的休養空間，鼓勵患者聽舒緩音樂，分散心煩焦慮感。

4.多與患者介紹有關疾病知識及治療成功經驗，增強患者信心，鼓勵患者積極面對疾病。

（四）功能鍛煉護理

根據患者病情，在醫師指導下可適當選擇舌操、降壓操等進行功能鍛煉，在眩暈緩解期，可在醫師指導下進行眩暈康復操進行功能鍛煉。總結：

鄭朝暉主任：謝謝大家，謝謝卿照前主任！今天的學習很有益，通過今天的學習，各位護士長都學到了專科護理知識，希望大家加強學習，應用于臨床。希望下次查房時請科內中醫醫生對患者進行望聞問切，對大家進行中醫知識指導。

第五篇：護理查房

護理查房記錄

科室：普外科 時間：2016-5-11 主講人：栗子 參加人員：

一、簡要病史：患者29床謝XX，男性，55歲，漢族，已婚。于2016-6-26入住神經科，體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓132/82mmHg，病人自訴:一周前無明顯誘因出現全身皮膚黃染，無上腹部不適，未經特殊治療。既往患“冠心病”10年余，長期服用“腦心通膠囊”，患“腦梗塞”10年，門診以“腦梗塞”收入神經二科。患者神志清，精神尚可，飲食、入眠尚可，近2天因飲食不潔出現腹瀉、大便稀，小便黃，體重無明顯變化。患者于2016-6-27晚間出現排尿困難，給予留置導尿處理，引流出深黃色尿液，無特殊不適。2016-6-28上腹部CT檢查提示：1.膽總管末端管壁增厚、毛糙并管腔狹窄、其以上膽總管及肝內外肝管、膽囊管擴張，膽囊增大。建議進一步檢查排除陰性結石、占位性病變。2.雙腎腎周筋膜炎、左腎表小類圓形低密度灶---考慮小囊腫，建議進一步檢查。3.肝臟內小點狀致密影，請結合臨床。經我科醫師會診后建議：清淡飲食、完善相關檢查、保肝藥物治療、我科隨診。2016-6-29上腹部CT+增強提示：1.十二指腸降部內側壁結節占位灶并膽總管開口狹窄、膽道系統擴張，考慮十二指腸癌所致。2.左腎小囊腫，請我科醫生會診后轉入我科進一步治療。生命體征穩定，全身皮膚粘膜黃染，腹部平坦，未及局限性包塊，全腹無明顯壓痛，尿道口無明顯紅腫，留置尿管。

二、患者相關檢查：上腹部CT+增強提示：十二指腸降部內側壁結節占位灶并膽總管開口狹窄、膽道系統擴張，考慮十二指腸癌所致。

三、患者主要治療：完善相關檢查診斷為：1.梗阻性黃疸2.胰頭癌？3.冠心病 缺血性心肌病型心功能Ⅱ級。由于患者病情復雜，醫生提出：1.建議患者及其家屬轉上級醫院進一步診療，2.請專家會診手術，3.保守治療。詳細交代病情后，患者及家屬要求選擇留本院請外院專家會診手術。向患者告知術前、術中、術后可能出現的風險及注意事項，現患者一般情況可，積極完善術前準備，待術。患者于2016-7-4在全麻下行胰十二指腸切除+膽囊切除+脾臟切除+腸粘連松解術。手術順利，術后麻醉未醒轉重癥醫學科。2016-5-5患者神志清，精神差，氣管插管已拔，鼻塞吸氧，記出入量，查體溫36.5℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓110/72mmHg全身皮膚粘膜黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無發紺，雙側呼吸音粗，心律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢不水腫。

四、根據患者病情提出護理診斷：

1.疼痛：與手術切口有關。

2.舒適度的改變：與手術傷口和各種引流管道有關。

3.有皮膚完整性受損的危險：長期臥床，皮膚黃疸，多根引流管，營養失調。

4.感染：與手術切口和肝功能異常有關，與留置尿管有關。5.知識缺乏：缺少有關疾病知識 6.焦慮：缺乏相關知識，擔心愈后。

五、討論相應的護理措施：

護士XX：我說一下關于疼痛的護理1.向患者和家屬解釋疼痛的原因，可以多和患者聊天，聽廣播轉移注意力。2.采取舒適體位，減輕疼痛感。3.疼痛難忍時可遵醫囑給予止疼藥減輕患者疼痛。護士XX：我說一下關于舒適度的護理 1.給與患者舒適體位。2.用柔軟的毛巾擦拭全身，穿棉質內衣，經常換洗。

護師XX：我說一下關于皮膚完整性受損的護理 1.保持皮膚清潔、干燥，床單位整潔。2.剪短患者指甲，告知患者不可抓撓。3.注意引流管周圍皮膚，勤翻身，使用氣墊床。

護士XX：我說一下關于感染的護理1.嚴格無菌操作，減少陪護人員，防止交叉感染。2.遵醫囑使用抗生素。3.每日兩次做會陰擦洗，告知家屬每天擦拭會陰部，防止尿道感染。

護師XX：我說一下關于知識缺乏的護理：1.向患者及家屬宣教疾病相關知識。

護士XX：我說一下焦慮的護理 1.多與患者溝通，消除焦慮情緒，積極配合治療。2.及時滿足患者的需要。3.保證患者充足的睡眠。護士XX：我來補充一下由于患者身上的管道較多，一定要注意管道護理。1.妥善固定，防止脫出，告知患者及家屬管道護理的重要性。2.每日更換引流袋，注意觀察引流液的性狀、引流量、顏色，嚴格執行無菌操作，觀察置管周圍皮膚有無紅腫，每班交班。

護士長李XX：我再補充一下健康教育 1.在醫生的指導下服用消炎利膽的藥物。2.盡量穿寬松柔軟衣服，防止引流管受壓。3.能進食后，多吃抗癌食物，飲食應低膽固醇，低脂肪，忌飲酒，忌辛辣刺激食物。4.要鼓勵患者表達自己的感受，減輕病人焦慮情緒，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。