第一篇：氣管鏡操作規范

纖維支氣管鏡檢查術操作規范

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查是胸科重要的診斷和治療技術，已經廣泛運用。【適應證】 1．診斷方面

(1)不明原因的痰中帶血或咯血。(2)不明原因的肺不張、阻塞性肺炎。(3)反復發作且吸收緩慢的肺段肺炎。(4)不明原因的干咳或局限性哮鳴音。

(5)不明原因的聲音嘶啞、喉返神經麻痹或膈神經麻痹。

(6)胸部影像學表現為孤立性結節或塊狀陰影，肺門及縱隔淋巴結腫大。(7)原因不明的胸腔積液。

(8)痰中查到癌細胞，胸部影像學陰性。

(9)肺部感染須經防污染毛刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)分離鑒定病原菌。(10)診斷不清的肺部彌漫性病變。

(11)須做支氣管肺泡灌洗、經支氣管鏡肺活檢術和經支氣管淋巴結活檢檢查者。(12)懷疑氣管—食管瘺者。

(13)觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷。(14)選擇性支氣管、肺泡造影。(15)肺癌必要的分期輔助檢查。

（16)氣管切開或氣管插管置導管后懷疑氣管狹窄(17)氣道內肉芽組織增生、氣管支氣管軟化。(18)胸部外傷懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂。2．治療方面

(1)取除氣管支氣管內異物。

(2)對少量出血患者可試行局部止血。(3)幫助建立人工氣道。(4)治療支氣管內腫瘤。(5)治療支氣管內良性狹窄。(6)放置氣道內支架。

(7)去除氣管支氣管內異常分泌物(痰栓、膿栓、血塊等)。(8)對肺癌患者做局部放療或局部注射化療藥物。

(9)對支氣管擴張重度感染或肺化膿癥膿腔的灌洗治療。【禁忌證】

1．大量咯血，通常應在咯血停止后2周后進行。2．嚴重心、肺功能障礙。3．嚴重心律失常。

4．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙。5．嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征。

6、新近發生心肌梗死，或有不穩定型心絞痛或心電圖有明顯心肌缺血 7．已診斷主動脈瘤，有破裂危險者。【操作方法】

1、纖支鏡消毒 用2％的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內，將纖支鏡放入容器內浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。2．術前檢查

(1)詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺體檢。

(2)拍攝X線胸片，正側位片，必要時拍常規斷層片或CT片，以確定病變部位。(3)凝血機制和血小板計數等檢查。

(4)對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。

(5)乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查,對表面抗原和核心抗原陽性患者，進行集中檢查，纖維支氣管鏡及其相關器械進行專項消毒處理（術前、術后）。(6)心電圖檢查。3．患者準備

(1)向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常見并發癥和配合檢查的方法等，同時應了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意，并簽署書面知情同意書。，(2)術前禁食6h。

(3)根據需要在術前30min可用少許鎮靜藥和膽堿能受體阻斷藥，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽較劇烈者可用鎮咳藥物。

(4)有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導管給氧下進行檢查。(5)常規進行脈氧檢測，必要時進行多參數心電監護。

4．麻醉 用2％利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導下利多卡因在氣管內麻醉，總量一般不超過15ml(300mg)。

5．體位 多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。6．插入途徑 一般經鼻或經口插入。

7．直視觀察 應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，然后再重點對可疑部位進行觀察。應特別重視對亞段支氣管的檢查。

8．活檢 在病變部位應用活檢鉗鉗夾組織，注意盡量避開血管，夾取有代表性的組織。9．刷檢 對可疑部位刷檢送細胞學檢查，同時行抗酸染色以尋找抗酸桿菌，尚可用保護性標本刷(PSB)獲取標本做細菌培養。

10．灌洗液培養標本 可注生理鹽水20ml后經負壓吸出送細菌培養、結核桿菌培養和真菌培養等。

11．治療 根據患者具體情況和疾病不同而做相應治療。如膿腔沖洗+注藥，氣管良性腫瘤和肺癌患者做局部注藥，以及激光、微波治療及放置內支架等治療。

12．術后 術后患者應安靜休息，一般應在2～3h之后才可進食飲水，以免導致誤吸。應注意觀察有無咯血、呼吸困難、發熱等癥狀。對疑有結核或腫瘤者術后可連續幾日進行痰細胞學檢查或痰抗酸桿菌檢查，其陽性率較一般送檢標本高。【并發癥及其處理】

纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，但也確有個別病例因發生嚴重的并發癥而死亡。并發癥的發生率約為0.3％，較嚴重的并發癥的發生率約為0.1％，病死率約為0．01％。常見的并發癥及其預防和處理措施如下: 1．纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。

2．麻醉藥物過敏或過量。要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉，如出現明顯的過敏反應，不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30％吸收至血循環，因此，麻醉藥不宜用量過多，例如利多卡因每例患者應用總量以不超過300mg(2％利多卡因15m1)為宜。對發生嚴重過敏反應或出現毒性反應或不良反應者應立即進行對癥處理，如使用血管活性藥物、抗抽搐藥物，對心率過緩者應用阿托品，心臟停搏者進行人工心肺復蘇，喉水腫阻塞氣道者應立即建立人工氣道。3．插管過程中發生心臟停搏。多見于原有嚴重的器質性心臟病者，或麻醉不充分、強行氣管插人者。一旦發生應立即就地施行人工心肺復蘇術。

4．喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴重者應立即吸氧，給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質激素。

5．嚴重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發作期進行檢查的患者應立即拔出纖支鏡，按哮喘嚴重發作進行處理。

6．術后發熱。多見于年紀較大者，除了與組織損傷等因素有關外，尚可能有感染因素參與。治療除適當使用解熱鎮痛藥外，應酌情應用抗生素。

7．缺氧。纖支鏡檢查過程中動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in ar—tery，Pa02)下降十分常見，進行纖支鏡檢查時PaO2：一般下降2．67kPa(20mmHg)左右，故對原來已有缺氧者應在給氧條件下，或在高頻通氣支持條件下施行檢查。

8．出血。施行組織活檢者均有出血。少量出血經吸引后可自行止血，如仍有出血者，可用：

(1)經纖支鏡注入冰鹽水。

(2)經纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2mg，加人生理鹽水20ml內，每次可注入5～l0ml)。

(3)經纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶200u加入生理鹽水20ml內，該制劑絕對不能注射給藥)。

(4)必要時同時經全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等。

(5)纖支鏡的負壓抽吸系統一定可靠有效，以保證及時將出血吸出，不使其阻塞氣道。(6)對較大量出血患者，必須高度重視，并積極采取措施，必要時可換用硬質氣管鏡填塞出血局部或請胸外科協助處理。

修改日期 2013-01-07

經支氣管針吸活檢

【概述】 ’

經支氣管針吸活檢(transbronchial needle biopsy，TBNB)是通過纖支鏡將穿刺針送到支氣管外病變或淋巴結進行針吸活檢，取得病理學診斷。【適應證】

1．支氣管外病變。2．支氣管外腫大淋巴結 【禁忌證】 同TBLB。

【操作方法及程序】

在進行常規纖支鏡檢查時，我們采用CT引導下進行TBNB。

CT引導 對于透視下無法定位的縱隔內腫大的淋巴結或腫物，可用CT引導。術前應根據CT判定腫大淋巴結或腫物的具體位置，至隆突或各支氣管間嵴的距離，確定進針的角度和深度，選擇合適的穿刺針。在支氣管鏡到達預定的穿刺位置后，調整支氣管鏡鏡頭方向，將穿刺針送出穿過氣道壁進入病灶。再用CT掃描核實穿刺點是否正確，與靶目標的確切距離。如果穿刺針無法到達靶目標，則應根據CT掃描結果調整角度、深度或選擇新的穿刺點，再經CT掃描證實穿刺針確實抵達病灶內，才可抽吸活檢。

修改日期 2013-01-07

第二篇：氣管插管操作規范

氣管插管操作規范 目的 確保氣管內插管的規范操作，盡量避免不良反應與并發癥。2 適應征：

2.1絕對適應證 ①胸腔和心血管手術；②俯臥位等特殊體位的全麻手術；③需應用肌肉松弛藥的全麻手術；④濕肺全麻手術；⑤呼吸道難以保持通暢的患者(如頸部腫瘤壓迫氣管患者，極度肥胖患者等)；⑥腹內壓增高或飽胃患者；⑦并用降溫、降壓術的全麻手術等。2.2 相對適應證 取決于麻醉醫師個人技術經驗和設備條件，一般均為簡化麻醉管理而選用，如時間長于2小時的任何全麻手術；中、小型全麻手術等。3 禁忌征：

3.1 絕對禁忌證 喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創傷可引起嚴重出血，除非急救，禁忌氣管內插管。

3.2 相對禁忌證 呼吸道不全梗阻者有插管適應證，但禁忌快速誘導插管。并存出血性血液病(如血友病、血小板減少性紫癜癥等)者，插管易誘發喉頭聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發呼吸道急性梗阻，列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致動脈瘤破裂。鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復鼻出血史者，禁忌經鼻氣管內插管。麻醉者對插管基本知識未掌握、插管技術不熟練或插管設備不完善的。4 使用人員：

使用者為麻醉專業醫師，使用前必須熟悉操作規程并經科主任考核認可。5插管前檢查與評估：

①麻醉方法（全麻或清醒)；②是否存在插管困難等問題，需采取何種插管方法解決。5.1牙齒

5.1.1 有無松動齲齒，新近長出的乳齒或恒齒，其齒根均淺，缺乏周圍組織的有力支持，易被碰落。牙周膜炎可致齒槽骨疏松和牙齦萎縮，由此會導致牙齒松動，注意保護（必要時請口腔科適當處理)；

5.1.2 有無固定牙冠或牙橋，注意其部位，操作喉鏡時要重點保護； 5.1.3 有無活動性牙橋或假牙，術前應摘下留在病房；

5.1.4 有無異常牙齒，如上門齒外突或過長、上下齒列錯位、缺牙碎牙或斷牙等，注意其部位；異常牙齒易在喉鏡操作過程中遭損傷(松動、折斷或脫落)，應注意避免； 5.2張口度 正常最大張口時，上下門齒間距介于3.5～5.6cm，平均4.5cm(相當于3指寬)；如果僅約2.5～3.0cm(2指寬)，為I度張口困難，但一般尚能置入喉鏡接受慢誘導或快速誘導插管；如果為1.2～2.0cm(1指寬)者，為Ⅱ度張口困難；小于1cm者。為Ⅲ度張口困難。Ⅱ度以上張口困難者，見于顳頜關節病變(炎癥、強直)；頜面部瘢痕攣縮(炎癥、外傷或燒傷后遺癥)；頜面、舌或口內腫瘤以及先天性疾病(如巨舌小頜癥小頜伴小口畸形)等。此類患者無法置人喉鏡，明視經口插管不可能，多數需采用經鼻盲探或其它方法插管。5.3 頸部活動度

正常人頸部能隨意前屈后仰左右旋轉或側彎。從上門齒到枕骨粗隆之間劃連線，取其與身體縱軸線相交的夾角，正常前屈為165°，后仰大于90度。如果后仰不足80°，提示頸部活動受限，插管可能遇到困難，見于頸椎病變(類風濕性關節炎、頸椎半脫位或骨折、頸椎椎板固定術后等)；頸部病變(頸部巨大腫瘤、瘢痕攣縮、頸動脈瘤等)；過度肥胖（頸組短、頸背脂肪過厚)或先天性疾病(斜頸、頸椎骨性融合等)。5.4 咽喉部情況

炎性腫物(扁桃體肥大、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫)；喉病變(喉癌、喉狹窄、喉結核、聲帶息肉、會厭囊腫、喉外傷、喉水腫)及先天性畸形(喉結過高、喉蹼、喉頭狹窄、漏斗喉)等患者，因插管徑路的顯露有阻檔，無法經聲門作氣管插管，需考慮先作氣管造口后插管。

插管前對上述五方面問題進行常規檢查的目的主要在掌握插管的難易程度。困難氣管插管是指聲門不能完全顯露或無法完成常規插管的情況。如果因估計不足而遇到困難，不僅會因插管失敗而使某些手術無法進行，更有威脅患者生命甚至死亡的潛在危險。因此.插管前應仔細檢查，客觀估計插管難易程度具有重要意義。

一種簡單易行的估計分類法為：患者端坐，張口伸舌在手電筒照射下觀察咽部，根據能看到的咽部結構，判斷插管的難易程度。其分類標準詳見表。對 I、Ⅱ類患者一般不存在插管困難；對Ⅲ、Ⅳ類患者需警惕發生插管困難。首先應禁忌采用快速誘導插管，以清醒插管為安全；其次需考慮插管對策，可酌情選用纖維光導喉鏡引導插管或逆行引導插管等法等。

插管難易程度的簡易分類法

能見到的咽部結構

實際能顯露聲門的程度

I類 軟腭、咽峽弓、懸雍垂、扁桃腺窩、咽后壁 聲門可完全顯露 Ⅱ類 軟腭、咽峽弓、懸雍垂 僅能見到聲門后聯合 Ⅲ類 軟腭、懸雍垂根部 僅能見到會厭頂緣 Ⅳ類 軟腭 看不到喉頭任何結構 5.5導管的選擇

5.5.1 成人：①導管內徑(ID)的選擇：經口腔氣管導管在男性成人一般需用內徑 8.0～9.Omm的導管；女性成人需用內徑7.0～8.Omm的導管。經鼻腔氣管導管的內徑則需分別各減少1mm；②導管插入長度：自牙槽嵴計算起，在女性導管插入長度為20～22cm；在男性導管插入長度為22～24cm；如系經鼻腔插管，需分別增加2～3cm。

5.5.2 兒童：氣管導管內徑需根據年齡和發育大小來選擇，詳見下表，其中列

出較適中的導管內徑，據此尚需常規準備比其大一號和小一號的導管各一根，在喉鏡下直視聲門大小，再最后選定內徑最適合的導管用于插管。

小兒氣管導管選擇的最適中尺寸推薦

小兒年齡 導管的內徑(mm)新生兒 3.0 6個月 3.5 18個月 4.0 3歲 4.5 5歲 5.0 6歲以內小兒也可利用公式做出初步估計：公式1 導管內徑(mm ID)＝4.0+(歲÷4)一根ID滿意的導管允許在20～25cmH2O氣道壓力下不出現漏氣現象；如果在氣道壓力<10cmH2O時即出現漏氣，提示需要更換為較大一號的導管。

5.6.3 導管插入深度的估計 可根據年齡用公式估計從牙槽或鼻孔至導管尖端的插管長度，導管尖端的位置相當于氣管的中段位：

公式l 經口插管的深度(cra)＝12+(歲÷2)公式2 經鼻插管的深度(cra)=15+(歲÷2)6 操作步驟

6.1 操作者站在患者頭端，患者取經典后仰位或修正式頭位；

6.2 操作者左手握喉鏡，右手拇指及中指將患者口腔內的上下門齒推開，可使口腔充分開大； 6.3用左手持喉鏡沿口角右側置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片移至正中位，此時可見到懸雍垂（為顯露聲門的第一個標志)，慢慢推進喉鏡使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可看到會厭（為顯露聲門的第二標志)和聲門；

小兒年齡 導管的內徑(mm)6歲 5.5 8歲 6.0 12歲 6.5 16歲 7.0 6.4 右手以握毛筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，將導管輕柔地插過聲門而進入氣管，此時應強調在直視下緩緩推入導管。導管插入氣管內的長度，成人一般以套囊進入聲門后1cm即可，注意避免套囊壓迫聲門；如果使用導管 芯，在導管斜口進入聲門1cm時，要及時抽出。

6.5導管插入氣管后，塞入牙墊，然后退出喉鏡，充氣套囊證實導管確在氣管內后，將導管與牙墊一起妥加固定。需警惕導管誤插入食管，或導管插入過深而誤入一側主支氣管；并檢查導管是否通暢，有無扭曲，隨時吸出氣管內分泌物，一次吸痰時間不應超過15s，吸痰應嚴格掌握無菌操作技術。7確診導管在氣管內的方法

導管插入氣管后，應立即確診導管確實在氣管內，而不會誤插在食管內。通過呼吸囊壓入氣體，同時做如下觀察即可做出確診：

7.1 聽診腋窩和劍突上的肺呼吸音，雙側肺應完全一致； 7.2 觀察胸廓起伏活動，雙側應均勻一致； 7.3 觀察呼出氣的CO2參數，應為陽性。

上述指標都屬正常時，即可確定氣管導管位置正確，導管誤入食管或深入支氣管可以排除。氣管導管被插入右側主支氣管，正壓通氣時只有一側胸廓起伏和呼吸音，需及時拔出導管少許加以調整，直至雙側呼吸音恢復和雙側胸廓同時起伏方稱滿意。8注意事項：

8.1顯露聲門是氣管內插管術的關鍵，必須根據解剖標志循序推進喉鏡片，防止頂端推進過深或太淺；

8.2 顯露聲門的操作要迅速正確，否則麻醉轉淺，插管即不易成功。如果麻醉已經轉淺，必須重新加深麻醉或追噴表面麻醉藥，不應勉強插管，否則易造成插管損傷；

8.3 應將喉鏡的著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，利用撬的手法，否則極易碰落門齒；

8.4 導管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力；如遇阻擋，可能為聲門下狹窄(漏斗喉)或導管過粗所致，應更換較細的導管，切忌勉強硬插管；

8.5 體肥、頸短、或喉結過高的患者，有時喉頭雖已顯露，但無法看清聲門，此時可請助手按壓喉結部位，可能有助于看清聲門，或利用導管芯將導管變成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管；

8.6 插管完成后，要核對導管的插入深度，并要及時判斷是否有誤插入食管的可能性。兩肺呼吸音左、右、上、下均勻一致，擠壓貯氣囊兩側胸廓同時均交抬起，無上腹部膨隆，提示導管位置合適，否則表示導管已經進入一側總支氣管或誤入食管，必須立即調整或重插。

第三篇：氣管拔管操作規范

氣管拔管操作規范

NEJM 2014-01-20 分享

NEJM 1月15日發表了一篇關于氣管拔管的視頻及圖文介紹，詳細介紹了氣管拔罐的相關注意事項及處理規范。原文作者為：美國馬薩諸塞州波士頓大學醫學中心麻醉科的Ortega博士及其同事。摘要

氣管拔管時應無損傷，并能維持充足的供氧和通氣。在拔管過程中，應保證吸引、通風和再插管設備隨時可用。如果拔管不安全，則應推遲操作，并對患者進行重新評估。大多數與拔管相關的并發癥是可以預防的。

在拔管前，臨床醫生應仔細準備必要的醫療資源，以便處理那些可預見的并發癥。拔管失敗會導致病情急劇惡化，而要在這些具有挑戰性的情況下嘗試臨時想到的解決辦法，通常很少能取得令人滿意的效果。概述

氣管拔管是指拔除已插入患者氣管內的導管。該操作通常在手術室、麻醉后監護病房、或重癥監護病房內進行。本文主要關注全身麻醉后以及短期氣管插管后的氣管拔管。長期氣管插管后的拔管因涉及到其他考慮因素，不在本文討論范圍之內。

放置氣管導管的目的一般是為了保證麻醉劑應用后對氣道的安全管理，為患者提供氣道保護，或實現正壓機械通氣治療。這些適應癥之間并無沖突，一旦不再需要氣管插管，就需要拔管。然而拔管必須慎重，主要原因在于相較于氣管插管，拔管后更容易發生相關的呼吸系統及氣道并發癥。

雖然許多與拔管相關的問題都不嚴重，但也有導致嚴重并發癥的可能性。這些并發癥包括心血管應激、肺部誤吸、低氧血癥甚至死亡等。拔管后即刻或稍后還有可能發生呼吸衰竭。為盡量減少拔管相關并發癥的發生，必需制定相應的氣道管理計劃。能夠在拔管前預估患者出現氣道管理困難、心肺功能不穩定、需要再次插管等的可能性，也非常重要。拔管指征

當患者需要使用氣管插管進行氣道保護，或需要使用機械通氣的臨床狀況不再存在時，即可拔管。禁忌癥

氣管拔管禁忌癥主要包括：患者的氣道保護能力受損（如氣道保護性反射消失），或患者不能維持足夠的自主呼吸（如存在持續呼吸肌無力、低氧血癥、高碳酸血癥）。此外，對于某些存在心腦血管不穩定、代謝紊亂或體溫過低的患者，拔管也可能屬于禁忌。

呼吸頻率、潮氣量和氧飽和度等數值是準備為患者拔管時的常用用指標，但拔管時必需考慮到所有與拔管相關或可用的信息，同時還需要有良好的臨床判斷。

此外，當患者對供氧、機械通氣要求較高，或有氣道阻塞史、既往機械通氣或插管困難史時，需要格外注意。設備和藥物

拔管設備應根據以下需要進行選擇：防止并發癥發生、保持氣道通暢、保證供氧和通氣。手邊應有對患者生命體征進行持續監測的相關設備，以及清除氣道分泌物的吸入裝置。供氧裝置和大小適當的有袋閥面罩裝置也應隨手可得。

可用的口咽或鼻咽通氣道也應準備好，以備需要改善氣道通暢之萬一。還需準備好喉鏡、氣管導管和通管絲等，以防備萬一需要立即重新插管的情況。應備有一種麻醉誘導劑（如異丙酚），一種肌肉松弛劑（如琥珀膽堿），這些藥物或可有助于緊急的重新氣管插管。

如果患者使用面罩難以實現通氣，或存在再插管困難，應使用聲門救援設備，如喉罩氣道，或可為患者提供充足的供氧和通氣。

在罕見的情況下，有些患者在拔管后既不能實現通氣，也不能重新插管，此時應施以環甲膜切開術，建立直接的氣體通道。常規拔管

氣管拔管通常在病人清醒或即將從全身麻醉中蘇醒時進行。拔管時應確保采取了適當的疼痛控制措施。如果病人清醒，可使用疼痛視覺模擬量表，以確定其鎮痛的程度是否足夠。此外，擬拔管者還應具備心血管功能穩定、酸堿狀態平衡、體溫正常、氣道保護反射完整等條件。如果患者曾使用神經肌肉阻滯，則其作用必須已完全被逆轉。

在準備拔管時，應做到以下幾點：

1、調整呼吸機以確保達到合適的呼吸狀態；

2、通過呼吸回路提供100%的吸入氧濃度，以實現供氧的最大化；將病人置于半臥位，以使其可在氧飽和度減少發生之前允許更長的呼吸暫停時間；確保患者的潮氣量、呼吸頻率、吸氣力量等在拔管前保持于適當水平。

使用一次性導管或聯機吸引裝置（吸引器）清理患者的氣管內導管，然后小心拆除拔管準備期使用的所有膠帶或固定裝置。避免引起患者頭部和頸部的意外運動，因其可能會導致氣管導管刺激引起咳嗽。

伴有頸椎損傷的患者可能還需要額外的頸部支撐。小心吸除患者口咽部的所有分泌物，并避免損傷其牙齒和氣道。可使用牙墊或口腔氣道以減少患者咬氣管導管的風險，因為咬管可能會導致氣管導管閉塞或患者牙齒損傷。

全身麻醉后復蘇的患者在準備拔管前往往會出現有力且不協調的運動。因此，保持好氣管導管的位置，以防止患者出現意外的自我拔管很重要。此種意外可能會導致其發生低氧血癥。此外，如果病人的胳膊和手沒有得到固定，則患者的指甲或諸如脈搏血氧飽和度傳感器等物體有可能會導致角膜擦傷的發生。

準備為患者拔管時，應將注射器與氣管內導管的輔助氣囊相連，并排空氣囊。為了最大限度提高拔管期間對肺泡的利用率，可使用通過袋閥裝置供氧的正壓通氣。拔管后，需立即驗證氣道是否通暢，以及是否出現了足夠的自主呼吸。可觀察面罩中呼出氣體冷凝液的運動節律。拔管后的發聲和語音是聲帶損傷、急性聲門水腫被阻止的可靠征象。此時可繼續通過面罩供氧，直到患者完全恢復。病態肥胖患者的拔管

在給伴有阻塞性睡眠呼吸暫停的病態肥胖患者拔管時，準備好支持性通氣以及保持氣道通暢是非常重要的。拔管前應確保患者完全清醒，能恰當地回應指令。

強烈推薦對此類患者采用直立體位拔管，以便使患者胸部和緊鄰其橫膈部位的過多組織能移動到骶尾部，這樣將可減少其呼吸做功，并增加功能殘氣量。拔管后，患者應保持半臥位，并密切監測其有無急性氣道梗阻發生。拔管困難者的處理

對于存在氣管插管或面罩放置困難的患者，在拔管時需要做特殊的考慮，因為對不成功拔管后果的處理可能非常具有挑戰性。手術因素（如患者需要長時間處于俯臥位、需要直接對氣道進行手術）和醫療因素（如血管性水腫）均可能增加氣道通氣或氣管插管的難度。

如果認為持續插管比機械通氣更安全，則應對患者進行適當的鎮靜，以及持續的心肺功能監測。做好相關記錄，并清楚地傳達給患者的醫療團隊。嚴重的拔管并發癥

盡管很少有拔管相關的并發癥會危及生命，但低氧血癥卻是嚴重拔管并發癥發生的共同路徑。在拔管后即刻出現早期呼吸功能不全，可能是由通氣不良或神經肌肉阻滯殘留引起。

支氣管痙攣和嚴重的咳嗽也會導致通氣不足，如果有適應癥，此類患者可局部使用麻醉劑，或者靜脈使用阿片類藥物、支氣管擴張劑。急性上呼吸道梗阻可由喉痙攣引起，在兒童尤其如此。

聲帶功能障礙是氣道阻塞較罕見的原因，此類患者有時需立即重新插管。對于懷疑有喉返神經損傷的患者，應注意研究其出現聲帶功能障礙的可能性。

持續的氣管插管或對聲門產生直接壓迫的喉頭水腫，可使患者出現遲發性氣道阻塞和吸氣性喘鳴。氣道和吞咽反射損害可造成患者肺部誤吸。

針對氣道的操作通常會對患者有所傷害，并增加心肌對氧氣的需求。應使用阿片類藥物或β-受體阻滯劑進行預處理，或可減輕兒茶酚胺介導的應激。

如果患者的氣管插管醫學指征沒有得到充分解決就拔管，則其拔管后可能會出現漸進性的失代償，并最終導致重新插管。如果不能在7~14天內實現安全拔管，則視為患者應行氣管切開術的指征。

關鍵詞： 氣管拔管

第四篇：纖維支氣管鏡操作規范

電子纖維支氣管鏡操作規范

【意義】

纖維支氣管鏡適用于做肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，活檢采樣，細菌學、細胞學檢查、配合TV系統可進行攝影，示教和動態記錄。能幫助發現早期病變，能開展息肉摘除等體內外科手術，對于支氣管、肺疾病研究，術后檢查等是一種良好的精密儀器。纖維支氣管鏡發明后已廣泛應用于臨床。除在呼吸系統疾病診斷方面取得很大進展之外，在治療方面也得到廣泛應用。【物品準備】

纖維支氣管鏡、吸引器、冷光源、活檢鉗、細胞刷、喉頭噴霧器。麻醉藥、鎮靜藥。搶救藥及物品。【術前準備】

1、患者的告知及知情同意：將支氣管鏡檢查過程中可能出現的問題向患者提供口頭或書面指導，可以提高其對操作的耐受性。所有患者在接受檢查前須書面告知相關風險，并簽署知情同意書。檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發生時能及時進行醫患間的溝通。2．檢查前需要詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺功能檢查。3．每位患者必須拍攝X線正和(或)側位胸片,必要時行胸部CT檢查，以確定病變部位。

4．支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。5．需要靜脈應用鎮靜劑者應在給藥前建立靜脈通道，并保留至術后恢復期結束。

6．阿托品在檢查前無需常規應用。

7．對于擬行經支氣管活檢的患者，應在檢查前檢測血小板計數、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。【操作程序】

1.將纖支鏡與吸引器及顯像系統連接好，開啟顯像系統及冷光源。2.用2％利多卡因霧化麻醉咽喉（或2％利多卡因5ml作環甲膜穿刺注入）。用2％利多卡因凝膠進行鼻腔麻醉。

3.患者一般取仰臥位，術者在窺視下由鼻孔（或口腔）插入，看清聲門，待聲門開大時將支氣管鏡送入氣管，徐徐前進。并經支氣管鏡注

入利多卡因進行氣道麻醉，應盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應限制在8．2 mg／kg。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當減量。

4.順序觀察聲門，氣管，隆突，左、右總支氣管及其所屬各葉段支氣管管口。原則先查健側后查病側，及時吸出呼吸道分泌物。5.在看清病變的部位范圍及形態特征后，可根據需要進行①活檢、②刷檢、③針吸、④沖洗、⑤ 灌洗等檢查。將取出標本立即送檢。6.如有大出血，局部滴注腎上腺素等藥物止血，止血后方可取鏡。7.密切觀察全身狀況。8．整理用物，出具檢查報告。【適應癥】

1．不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。

2．不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。

3．不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質。

4．不明原因的聲音嘶啞。可能因喉返神經受累引起的聲帶麻痹和氣道內新生物等所致。

5．痰中發現癌細胞或可疑癌細胞。

6．X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結節或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。

7．肺部手術前檢查，對指導手術切除部位、范圍及估計預后有參考價值。

8．胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。

9．肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因學診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標本進行培養等。

10．機械通氣時的氣道管理。11．疑有氣管、支氣管瘺的確診。【禁忌癥】

1．活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時，應在建立人工氣道后進行，以降低窒息發生的風險。2．嚴重的高血壓及心律失常。

3．新近發生的心肌梗死或有不穩定心絞痛發作史。4．嚴重心、肺功能障礙。

5．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓等。

6．嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。7．疑有主動脈瘤。8．多發性肺大皰。9．全身情況極度衰竭。【注意事項】

1.術中、術后密切觀察呼吸道出血情況。注意觀察病人有無發熱、聲嘶或咽喉疼痛、胸痛等不適癥狀。

2.當視野出現完全紅色而模糊時，有兩種可能：一是鏡面抵在組織上，退一下鏡即可，另一種是血跡污染了鏡面，可經操作孔注入生理鹽水1-2ml沖洗后吸引，或在氣管、支氣管上下來回擦拭鏡頭，若仍無效，拔除鏡體擦拭干凈重新插入。

3.在鏡子末端未抵達咽喉部時，首先要找到會厭，調整鏡子的角度，把鏡端從會厭后方繞過，即可看清聲門，可囑病人做深呼吸，在聲帶外展時，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶。4.吸引痰液或分泌物時不宜過久，以免引起缺氧。

5.檢查過程中如病人咳嗽劇烈，可先退鏡1-2cm后注入麻藥。6.撤鏡時，將調節桿旋鈕恢復到自然位置，一邊觀察一邊緩慢退鏡。7.術后禁食禁飲2h。2h后試飲水無嗆咳，方可進溫涼流質或半流質。8.鼓勵病人輕輕咳出痰液和血液，如有聲嘶或咽喉疼痛，可給霧化吸入。

第五篇：氣管插管是操作規范

氣管插管術的操作步驟

1、病人仰臥、去枕、頭后仰、解領扣。

2、操作者立于病人頭頂側，左手拇指推下唇及下頜牙齦，使口腔張開，右手握喉鉗的鏡柄，將鉗片從口腔右側伸入、漸進、漸移向中線，把舌體推向左側，暴露懸臃垂。

3、鏡片沿舌根再深入，同時提起鏡柄，暴露會厭的上緣，鏡片頂端伸至會厭，將其挑 傷

會厭及聲帶，導致喉頭水腫及并發生。

3、插入導管粗細合適，過細使呼吸道阻力增加，尤其是呼氣阻力增加，致使氧氣蓄積

過多。

4、經常注意導管和牙墊的固定，隨時吸盡口腔分泌物，防止導管滑脫。

5、氣管內插管時間不宜過長，以免因氣囊壓迫氣管而發生并發癥，不超過48-72h，如

需繼續使用呼吸器者，應行氣管切開。

6、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應先用肥皂水刷洗，清水沖凈，然

后浸

氣管插管術

【學習目的】

1．掌握氣管插管的適應證及禁忌證；

2．掌握氣管插管術的操作步驟 故應謹慎。

3．喉頭嚴重水腫者，不宜行經喉人工氣道術。

4．嚴重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進行。

5．巨大動脈瘤，尤其位于主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能使動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，須操作輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動。

6．如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行經鼻氣管插管。

【教學方法】

1．觀看多媒體教學視頻。

2．在模擬的氣管插管場景下，借助氣管插管模型，由教師進行講解與示范，對重點、難點內容進行示范操作。備齊氣管插管相關用具，盡可能接近臨床情景。

3．學生分組在氣管插管模型上進行訓練，教師從旁指導。

4．臨床實踐觀摩。

【器械準備】

氣管插管模型1個（圖1）、多功能成人氣道管理與CPR訓練模型1個（圖2）、ECS綜合模擬人1個（圖3）、麻醉喉鏡1套、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

圖1 成人氣道插管半身模型

圖2 多功能成人氣道管理與CPR訓練模型

圖3 ECS綜合模擬人

【術前準備】

1.詳細了解病史，進行體格檢查和必要的實驗室檢查，如血常規、血小板計數、出凝血時間、活化部分凝血活酶時間及凝血酶原時間等。

2．向患者或家屬詳細說明氣管插管的目的、意義、安全性和可能發生的并發癥。簡要說明操作過程，消除患者顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。

3．插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

4．氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。

5．術者及助手常規洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步驟】

1．患者仰臥，頭墊高10 cm，后仰。術者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見懸雍垂。

2．沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門（圖4）。

圖4 用喉鏡暴露聲門

3．右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內（圖5）。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡（圖6）。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊（圖7）。

圖5 插入氣管導管

圖6 退出喉鏡

圖7 固定導管

4．氣管導管套囊注入適量空氣(3～5 mL)，使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

【術后處理】

整理用物，醫療垃圾分類處置，并作詳細記錄。【注意事項】

1．動作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時再插入導管，避免導管與聲門相頂，以保護聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發生。

2．防止牙齒脫落誤吸。術前應檢查患者有無義齒和已松動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。

3．防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導管上，一般不會滑脫。但如果導管與氣囊分開，應選擇與導管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴重的后果。

4．檢查導管的位置。一般氣管插管后或機械通氣后應常規行床邊X線檢查，以確定導管位置。

5．防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂危或原有嚴重缺氧、心功能不全的患者更容易發生。因此插管前應向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時應充分吸氧，并進行監測，備好急救藥品和器械。

6．插管后吸痰時，必須嚴格遵守無菌操作，吸痰持續時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠厚結癡，影響呼吸道通暢。

7．目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2～3小時放氣1次。

氣 管 插 管 操 作 流 程

（經口明視下插管法）

只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復蘇的過程中，無論是基礎生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。

氣管插管術是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。

根據CPR`2000國際指南，氣管插管術是建立人工氣道的“金標準”；但不是唯一的金標準，還有其他方法可以臨時代替，如無創性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。

一、氣管插管的適應癥

1、各種全麻手術；

2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內壓增高、頻發嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；

3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；

4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。

二、相對禁忌癥

1、喉頭水腫；

2、急性喉炎；

3、升主動脈瘤；

4、在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。

三、氣管插管的優缺點

（一）優點

1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；

2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；

3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。

（二）缺點

1、需要專業的解剖、生理學知識和專門的培訓；

2、氣管導管存在折屈不通、插管過深或導管脫出的危險；

3、插管可引起較多的并發癥，如因操作不當即刻引起的并發癥、導管存留期間的并發癥，以及拔管后即刻或延遲性發生的并發癥等

四、氣管插管方法學分類

（一）經口或經鼻插管法：

經口插管方法簡單快速，而經鼻的耐受性較好。

（二）明視或盲探插管法：

ì彎型喉鏡

ì導管盲探

1.明視 í直型喉鏡

2.盲探 í手指探觸

?纖支鏡引導

?逆行引導

五、有關的解剖學知識

1、喉 頭

喉頭位于頸4 ~ 5椎體前面，為氣管的入口，起調節和維持呼吸及胸腔內壓力作用，也是發音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。

喉頭的重要結構包括會厭、聲門裂和環甲膜三部分：

（1）會厭—— 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。

（2）聲門裂—— 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構成。

（3）環甲膜—— 甲狀軟骨前下緣與環狀軟骨之間的膜狀韌帶，結構十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環甲膜穿刺或切開術，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。

2、氣 管

相當于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環組成，后壁為肌肉層，迷走神經支配

氣管遇刺激后易發生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。

3、左右支氣管

右支氣管總長2cm，與氣管構成20~25°角，內徑較粗，易誤入

左支氣管總長5cm，與氣管構成40~50°角，異物相對不易進入

4、上呼吸道三軸線

①口軸線ü —— 去枕平臥，頭低位

y（直角）

②咽軸線t ü —— 頭部抬高（抵消）

y（銳角）

③喉軸線

t —— 頭部后仰（必須）

三軸線平行得越好，則插管越順利。

5、氣管插管的解剖標志：門齒 ? 舌 ? 懸雍垂 ? 會厭 ? 聲門裂

（第一標志）（第二標志）

六、氣管插管的必備器械

（一）喉鏡

1、彎型喉鏡：

放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；

2、直型喉鏡：

放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現已淘汰。

（二）氣管導管：

①Portey導管

聚氯乙烯制成、特殊無毒

★

固化套囊、不透X光

②Parol導管

塑膠化的聚氯乙烯制成

七、經口明視下的插管方法與步驟

（一）插管前物品準備

1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）

2、氣管導管（檢查套囊是否完好）

3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）

5、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）

6、牙墊與膠布（用于外固定導管）

7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）

8、帶活瓣的復蘇球囊(須連接好氧氣)

9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）

10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）

（二）擺放體位與開放氣道

1、擺好體位：

病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統的“經典式”或“修正式”體位；

而術者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。

2、開放氣道：

術者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內異物；插管全程應始終保持病人頭后仰，顯露喉結。

3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發病人心搏驟停。

（三）在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂

4、保護口唇：

隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。

5、喉鏡置入口腔：

術者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。

喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。

6、以解剖標志為引導深入喉鏡：

喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。

7、上提喉鏡暴露聲門裂：

待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結)。

用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。

上提喉鏡的三個前提條件：

只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——

（1）喉鏡必須居中；

（2）喉鏡必須在會厭的上方；

（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。

（四）直視下插管并調整深度

8、直視下插入氣管導管：

右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內。

9、撥出管芯后再前進到位：

待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經X光胸片證實）。

10、調整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。

（五）確定導管是否在氣管內?!

11、盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內：

（1）出氣法?a?a按壓病人雙側胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；

（2）進氣法?a?a擠壓復蘇球囊，觀察兩側胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

（六）確定后妥善固定導管

12、確定導管在氣管內以后再進行固定，順序為先內再外而固定：

（1）內固定——往套囊內充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；

（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。

（七）保持呼吸道暢通

13、氣管插管成功后，應隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。

14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調節好呼吸機參數試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣

（八）特別提示

1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內完成（不包括插管前的物品準備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時，在60秒的基礎上每提早或延遲1秒鐘，給予相應的分值（如0.2分）加分或減分。

2、如果氣管插管失敗或不順利，應立即停止插管、退出喉鏡和導管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計時計分，不受第一次插管時間延遲的影響。

3、確定導管是否在氣管內的動作，必須認認真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負責。如果是考試時，自己察覺導管不在氣管內，可以給第二次插管機會再試；但如果

檢查不認真，自己沒有發覺導管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機會，因為此時病人已經被你“吹”死了！

（九）操 作流

程

圖

去枕平臥

托雙下頜

有心跳時

體位----------——﹥開放氣道-------———﹥面罩給氧---------———﹥

保護口唇牙齒

居中緩慢插入

沿中線緩慢上翹

進入口腔---------———﹥舌體------------———﹥懸雍垂-------------———﹥

（第一標志）

防止喉鏡過深

上提喉鏡壓喉結

輕柔旋轉導管

會 厭---------——----—﹥暴露聲門--------------———﹥聲門裂--------------———﹥

（第二標志）

過聲門裂6cm

確認在氣管內

插入導管-----------———﹥深度插到位——------—﹥固定導管

八、拔管指征及注意事項

1、自主呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現象。

2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復到正常水平；動脈血氣分析保持正常。

3、呼喚病人有反應，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。

4、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導管內及氣管內分泌物，在氣管內操作每次不超過10秒；

5、拔管時應將吸痰管放入氣管導管內并超出導管遠端，然后保持負壓邊吸邊撥，一同撥出；

6、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環穩定后方可離開。