第一篇：氣管鏡知情同意書

支氣管鏡檢查與治療知情同意書

檢查（操作）目的：

口 明確診斷（支氣管灌洗、刷檢、活檢、支氣管鏡下肺活檢、經(jīng)支氣管鏡下針吸活檢等）口 介入治療（球囊擴(kuò)張、電凝、冷凍、支架置入術(shù)、電圈套、氣道封堵治療等）支氣管鏡檢查和治療是呼吸系統(tǒng)的重要檢查和治療手段，但在行支氣管鏡診療時可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥和意外情況：

⑴麻醉意外

⑵反射性呼吸、心跳驟停

⑶上呼吸道及口腔損傷（疼痛、出血、感染，牙齒及唇部損傷等），喉痙攣或喉頭水腫

⑷氣道損傷甚至破裂，氣道內(nèi)大出血、窒息，感染及氣道失火

⑸心律失常、血壓波動、腦血管意外、休克

⑹氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫

⑺支架置入可能造成支架移位、破裂及支架取出困難(8)惡心、嘔吐、誤吸

(9)檢查失敗或檢查結(jié)果陰性

(10)其他_______________

若出現(xiàn)上述情況，醫(yī)生將及時給予積極的治療。

醫(yī)師簽字

患者意見：經(jīng)醫(yī)生告知，我已了解上述情況并表示理解。因病情需要，我同意施行支氣管鏡檢查（或治療），并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。

上述談話記錄，如與事實(shí)無誤請患者（受委托人）閱讀后簽名。本談話記錄經(jīng)醫(yī)患雙方簽字后生效。

患者本人簽名

： __________________ 或委托人簽名

：

_________________

與患者的關(guān)系：

****年**月**日

第二篇：電子纖維支氣管鏡檢查知情同意書

麥蓋提縣人民醫(yī)院

電子纖維支氣管鏡檢查知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

歲 科室：

病歷號：

診斷：

電子纖維支氣管鏡檢查及常規(guī)鏡下活檢對氣管支氣管及肺部疾病的診斷和治療，有著無可替代的作用，也已證實(shí)它有很高的安全性，但實(shí)際操作過程中可能具有一定的危險性，由于您的病情需要，經(jīng)診醫(yī)師建議您接受電子纖維支氣管鏡檢查，現(xiàn)就檢查的有關(guān)事項(xiàng)向您作介紹：

1、注意事項(xiàng)：①檢查前4-6小時禁食、水；②年老體弱者需親屬陪同。③檢查完畢后禁食2小時；④檢查后病情變化需住院治療。

2、電子纖維支氣管檢查一般是比較安全的，但可能會引起咽部不適、惡心。個別情況下可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：

①麻醉反應(yīng)及藥物過敏，嚴(yán)重者導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停。②術(shù)中及術(shù)后出血，嚴(yán)重出血會引起窒息導(dǎo)致死亡； ③感染； ④術(shù)后發(fā)熱；

⑤周圍組織或臟器損傷、氣胸；

⑥心腦血管意外，包括心律失常、心跳驟停、中風(fēng)；

⑦喉頭水腫、哮喘、氣管及支氣管痙攣導(dǎo)致低氧血癥、窒息； ⑧返流或誤吸導(dǎo)致死亡；

⑨其他難以預(yù)料的并發(fā)癥與意外。

一旦出現(xiàn)上述情況，我們會及時積極處理。

上述情況醫(yī)師已講明，并對患方提出的問題又作了詳細(xì)的解答。經(jīng)慎重考慮，在此，我代表患者及患者家屬對可能出現(xiàn)的風(fēng)險表示充分理解，并全權(quán)負(fù)責(zé)簽字同意纖維支氣管檢查。

是否同意＿＿＿＿

簽名＿＿＿＿＿

日期＿＿＿＿

3、內(nèi)鏡檢查過程中，醫(yī)師將根據(jù)病變需要取組織活檢，僅極少數(shù)病人有可能發(fā)生活檢后出血。病人中有痰中帶血，很少有大量咯血。大多數(shù)病人都能自行止血，個別情況下會出現(xiàn)大出血或穿孔危及生命。

是否同意＿＿＿＿

簽名＿＿＿＿＿

日期＿＿＿＿

發(fā)生以上情況時我們都會盡力搶救。請您仔細(xì)閱讀，慎重考慮。如同意，請簽字為證；如不同意，也請簽字為證。

謝謝您的合作！

醫(yī)師簽名：

日期：

****年**月**日

第三篇：知情同意書

上海市貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)知情同意書

尊敬的患者：

您好，經(jīng)過專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動計劃——上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費(fèi)全口義齒修復(fù)。現(xiàn)將治療過程中及治療后有關(guān)事項(xiàng)向您詳細(xì)告知：

1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數(shù)次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。

2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產(chǎn)生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫(yī)師進(jìn)行修改。復(fù)診修改前請務(wù)必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過使用數(shù)周或數(shù)月后就會逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。

4.全口義齒在進(jìn)餐后會有食物殘?jiān)嗔簦皶r取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復(fù)及初戴后3次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應(yīng)能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費(fèi)用需要按照臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由患者自理。

市項(xiàng)目辦

我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)。

患者（受委托人）簽字

年月日

第四篇：知情同意書

卷首語：

感謝您的參與！

您的參與將會是我們更加努力的動力！

您的參與將會推動臨終關(guān)懷的發(fā)展！

您的參與將會讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖！

您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關(guān)注的癌癥患者家屬！

感謝您為我們的科學(xué)研究作出貢獻(xiàn)！我們謹(jǐn)代表所有為癌癥作斗爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意！感謝您！

項(xiàng)目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查

指導(dǎo)老師：鄒智杰

組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維

知情同意書·知情告知頁

親愛的患者家屬：

尊敬的先生/女士：

您好！我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院的2008級的學(xué)生，我們將邀請您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項(xiàng)目，該項(xiàng)目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國生命關(guān)懷協(xié)會等臨終關(guān)懷協(xié)會制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應(yīng)對心理壓力。

在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。

眾所周知，癌癥是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，對晚期病人實(shí)行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國經(jīng)濟(jì)和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護(hù)理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的。

科學(xué)的研究是需要真實(shí)的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實(shí)情況，我們才能更好的提出干預(yù)方法和護(hù)理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠摯的邀請您填寫相關(guān)評估問卷，請您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴(yán)格保密的，我們保證您的資料絕不會外泄。

基于本次研究目的，本次調(diào)查只是希望了解您的真實(shí)想法和意愿，不會對您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會縮短這個時間段。當(dāng)然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究。這都不會影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會影響對患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請盡可能向我們詢問有關(guān)問題，直至您對本項(xiàng)研究完全理解。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，我們將會為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。

請您保留這份資料。

知情同意書·同意簽字頁

研究項(xiàng)目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查

同意聲明：

1、我已經(jīng)認(rèn)真閱讀該知情同意書，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說明并解答了我的有關(guān)問題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。

被調(diào)查者簽名：日期：被調(diào)查者聯(lián)系電話：

2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說明了本項(xiàng)研究的目的，操作過程以及被調(diào)查者可能存在的風(fēng)險和潛在利益，滿意回答了被調(diào)查者所有有關(guān)問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。

研究人員簽名：日期：

本文件只有獲得人類受試者研究評定委員會辦公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通過

生效日期年月日

人類受試者研究評定委員會協(xié)議書編號：

簽名：

第五篇：知情同意書

知情同意書

【項(xiàng)目簡介】

“重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”系山東省公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金項(xiàng)目之一。要求示范區(qū)逐步建立重性精神疾病患者管理治療網(wǎng)絡(luò)，對重性精神疾病患者建檔立卡，特別是對有肇事肇禍傾向的患者進(jìn)行危險性評估、追蹤隨訪和治療管理；對有肇事肇禍傾向的貧困患者實(shí)施關(guān)懷性救治，降低精神疾病患者的肇事肇禍率，最大限度地減少對本人、家庭和社會的危害；完善醫(yī)院、社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，提供更加全面、便捷、高效的精神衛(wèi)生保健服務(wù)，構(gòu)建和諧社會。

本項(xiàng)目由濰坊市精神衛(wèi)生具體承擔(dān)。

【實(shí)施過程】

本項(xiàng)目實(shí)施時間為一年

管理治療的條件：1戶口居住地在示范區(qū)內(nèi)；城市患者的 家庭人均收入在當(dāng)?shù)刎毨Ь€以下，或者 農(nóng)村患者的經(jīng)濟(jì)收入低于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）平均收入水平；2診斷符合有關(guān)重性精神疾病的標(biāo)準(zhǔn)；3按照{(diào)重性精神疾病治療項(xiàng)目管理方法（施行）}，對肇事肇禍危險性評估在3級及以上的重性精神疾病患者。

患者或其監(jiān)護(hù)人提交濰坊市重性精神疾病患者免費(fèi)服藥治療審批表（需住院患者提交；濰坊市重性精神 疾病患者住院治療補(bǔ)助審批表”），包括患者身份證原件及復(fù)印件、近期照片、所在村（居）委會對申請人身份和經(jīng)濟(jì)狀況的證明等。

經(jīng)嚴(yán)格審核后，按照治療方案，提供規(guī)定范圍內(nèi)的免費(fèi)藥品和化驗(yàn)檢查，必要時，酌情進(jìn)行應(yīng)急處置和提供一次性住院費(fèi)用補(bǔ)助。

【獲益與風(fēng)險】

在項(xiàng)目實(shí)施期間，患者可以免費(fèi)復(fù)診（含掛號費(fèi)、診療費(fèi)），得到專業(yè)人員的每月一次的追蹤隨訪的精神康復(fù)指導(dǎo)；可以得到免費(fèi)提供的藥品及免費(fèi)的化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、肝功、心電圖，每季度一次）及體格檢查；必要的醫(yī)療應(yīng)急處置。

本項(xiàng)目所提供的藥品為精神科常用藥品，而且經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐證明相對安全、有效。服藥期間，患者若出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時告訴醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理。

【參與原則】

以自愿為參加本項(xiàng)目，接受救治。患者可在任何時候退出本項(xiàng)目，不會受到歧視。患者的身份、隱私將得到法律保護(hù)。

患者在參加項(xiàng)目期間，若出現(xiàn)意外傷害、軀體疾病、事故、死亡、意外情況或嚴(yán)重不良反應(yīng)等，醫(yī)方將不承擔(dān)有關(guān)責(zé)任和費(fèi)用。

以上內(nèi)容，我均已清楚，自愿參加本項(xiàng)目。

患者（監(jiān)護(hù)人）簽字：--------------------日期 ：-----------年-------月--------日 主管醫(yī)師簽字：------------------日期 ：-----------年-----月--------日