第一篇：消化內鏡檢查知情同意書（xiexiebang推薦）

消化內鏡檢查知情同意書

姓名性別年齡科室床號住院號

一、診斷：

二、執行檢查名稱：□電子胃鏡檢查□電子結腸鏡檢查□活檢□其他：

三、麻醉方式：□靜脈全麻□咽部局麻

四、檢查中和檢查后可能出現的醫療意外及并發癥：

1．麻醉意外：麻醉藥物反應、過敏，嚴重者可致休克，危及生命；

2．檢查中有發生全身心腦血管意外之可能：如暈厥、心律失常（包括心動過速、心動過緩，甚至心臟驟停）、腦出血等，可危及生命；

3．喉頭痙攣，導致呼吸困難；

4．顳下頜關節脫位；

5．檢查中、檢查后創面出血或消化道出血，食管靜脈曲張破裂；

6．因腫瘤或炎癥致食管、胃腸道穿孔，引起食管旁膿腫、縱隔炎癥、縱隔氣

腫、胸腔積液、氣腹、腹膜炎等；

7．感染：包括咽部感染或膿腫，肺部感染；縱隔炎；

8．腸系膜撕裂；

9．術中損傷神經、血管及鄰近器官；

10．過度嘔吐，發生食管賁門粘膜撕裂、誤吸窒息的可能；

ll.所取活檢組織未取到病理組織，不排除誤診、漏診可能；

12.檢查失敗可能；

13．其他不可預料的并發癥。

告知醫師年月日

基于上述情況，我（填同意或不同意）實施該項檢查。

忠者或家屬簽名：與患者關系：

年月日

第二篇：電子纖維支氣管鏡檢查知情同意書

麥蓋提縣人民醫院

電子纖維支氣管鏡檢查知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

歲 科室：

病歷號：

診斷：

電子纖維支氣管鏡檢查及常規鏡下活檢對氣管支氣管及肺部疾病的診斷和治療，有著無可替代的作用，也已證實它有很高的安全性，但實際操作過程中可能具有一定的危險性，由于您的病情需要，經診醫師建議您接受電子纖維支氣管鏡檢查，現就檢查的有關事項向您作介紹：

1、注意事項：①檢查前4-6小時禁食、水；②年老體弱者需親屬陪同。③檢查完畢后禁食2小時；④檢查后病情變化需住院治療。

2、電子纖維支氣管檢查一般是比較安全的，但可能會引起咽部不適、惡心。個別情況下可出現以下并發癥：

①麻醉反應及藥物過敏，嚴重者導致休克、心跳呼吸驟停。②術中及術后出血，嚴重出血會引起窒息導致死亡； ③感染； ④術后發熱；

⑤周圍組織或臟器損傷、氣胸；

⑥心腦血管意外，包括心律失常、心跳驟停、中風；

⑦喉頭水腫、哮喘、氣管及支氣管痙攣導致低氧血癥、窒息； ⑧返流或誤吸導致死亡；

⑨其他難以預料的并發癥與意外。

一旦出現上述情況，我們會及時積極處理。

上述情況醫師已講明，并對患方提出的問題又作了詳細的解答。經慎重考慮，在此，我代表患者及患者家屬對可能出現的風險表示充分理解，并全權負責簽字同意纖維支氣管檢查。

是否同意＿＿＿＿

簽名＿＿＿＿＿

日期＿＿＿＿

3、內鏡檢查過程中，醫師將根據病變需要取組織活檢，僅極少數病人有可能發生活檢后出血。病人中有痰中帶血，很少有大量咯血。大多數病人都能自行止血，個別情況下會出現大出血或穿孔危及生命。

是否同意＿＿＿＿

簽名＿＿＿＿＿

日期＿＿＿＿

發生以上情況時我們都會盡力搶救。請您仔細閱讀，慎重考慮。如同意，請簽字為證；如不同意，也請簽字為證。

謝謝您的合作！

醫師簽名：

日期：

****年**月**日

第三篇：纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書

新 疆 生 產 建 設 兵 團 醫 院

纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書

姓名：性別：性年齡：歲科室：床號：床

住院號/門診號：ID號：

診斷：

擬定檢查、治療：

纖維支氣管鏡檢查及治療

麻醉方式：局麻

纖維支氣管鏡是呼吸系統疾病診斷治療及判斷預后的重要手段之一，因患者

治療需要行纖維支氣管鏡檢查吸痰，以做對癥治療，但此檢查可能有以下并發癥出現：

1．麻醉藥物過敏所出現的意外。

2．出血、鼻部咽部、呼吸道及肺出血。

3．呼吸道及肺部感染，發熱、胸痛、咳嗽、咳痰、喉頭痙攣水腫甚至可能

窒息，支氣管鏡痙攣哮喘樣改變。

4．縱膈氣腫、氣胸。

5．心律失常，心跳驟停，呼吸停止等。

6．其他目前醫學無法解釋的并發癥。

您如對上述告知情況不理解的，可向醫師咨詢。在您充分理解以后，你可自

主決定是否接受檢查、治療。請在本文上寫明意見并簽名。

患者選擇意見：

患者（代理人）簽名：醫師簽名：

與患者關系 ：

2013年4月13日2013年4月13日

BYY-038本文書經簽名后生效，存病歷。

第四篇：消化內鏡相關制度

消化內鏡相關制度

一、消化內鏡室感染管理制度

一、內鏡室布局合理，設立病人候診區、診療區、清洗消毒室、內鏡儲藏室等；內鏡的清洗消毒必須與內鏡的診療工作分開進行；清洗消毒室應當保證通風良好。

二、內鏡室建筑面積應當與醫院的規模功能相匹配，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米；不同內鏡的診療工作應當分室進行；清潔消毒應當分槽進行；滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理。

三、根據工作需要，配備相應內鏡、附件數量及清洗消毒設備，保證所用器械與使用前達到規定的清洗、消毒或者滅菌要求。

四、使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的規定。一次性使用醫療用品不得重復使用。

五、內鏡及附件清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：

1.凡進入人體無菌組織器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、胸腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入皮損皮膚、粘膜接觸的內鏡。如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等應當達到高水平消毒，彎盤一人一用消毒。

2、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中血液、粘液及活檢孔和抽吸孔的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水分后再進行消毒或滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控制。

3、采用化學消毒劑經浸泡滅菌的環境，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應當按照無菌儲存，儲鏡柜內表面或者鏡房墻內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

4、禁止使用非流動水對內鏡清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《內鏡清洗消毒技術操作規范》(2004)的規定。

5、注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑侵泡消毒30分鐘，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

6、每日診療工作開始前，必須對每日擬使用的消毒內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈，干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒。

7、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲漏工作外衣，戴橡膠手套、口罩帽子，有條件應配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。

8、做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、診斷、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

六、使用中消毒劑濃度應每日定時消毒監測，消毒后的內鏡每季度進行生物學監測，滅菌后的內鏡每月進行生物監測，保證消毒效果并有記錄。

七、從事內鏡工作的醫務人員，應當接受內鏡清洗消毒及個人防護等醫院感染相關知識的培訓，并遵循標準預防的原則和有關規章制度。

八、醫療廢物處置，按照《醫療廢物管理制度》執行。

二、胃鏡室的消毒隔離制度

1、分室明確，布局人物流向要合理。

2、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

3、活檢鉗要一人一用滅菌。

4、一次性活檢鉗嚴禁重復使用。

5、用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器械及物品應先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

6、內窺鏡可選用2%戊二醛侵泡消毒或滅菌，并每日監測其濃度。

7、化學滅菌或消毒，可根據不同情況選擇滅菌高校、中校等消毒劑。使用化學消毒劑必須了解其性能、作用、使用方法。影響滅菌或消毒效果的因素配置時的有效濃度等。

8、更換滅菌劑時，必須對用于侵泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

三、消化內鏡室質量與安全管理制度

一、標準：

1、診療操作按照相關消化內鏡及時操作規范和流程執行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。

3、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行。

4、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。

5、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

二、措施：

1、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要 的準備（如心理、胃腸道等等）。

2、每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶銑槽、沖洗槽、臺面及地面進行清洗消毒。接污袋、口墊等用具應為一次性，一人一用。每天監測使用消毒劑的有效濃度，每季度進行生物學監測并記錄。

3、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。

4、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報相關部門和領導后進行。

5、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

四、消化內鏡室安全管理制度

一、內鏡室是高風險科室之一，人人要高度重視，加強責任心。

二、嚴格執行操作規范流程制度及洗消制度。

三、嚴格掌握各類內鏡檢查的適應癥、禁忌癥及并發癥。

四、認真做好術前準備工作，做好術中、術后處理工作，實行首診負責制，需要住院治療的病人醫護人員必須護送病房交至接診醫生后方可離開。

五、認真執行內鏡檢查及無痛內鏡八防制度。

六、內鏡下治療及微創手術住院的患者，一定要執行查房制度及隨訪制度。

七、加強醫院感染管理工作，定期檢測，專人專管。

八、科室實行定期考核，獎罰分明。

九、嚴謹行業法規和勞動紀律，禁止在患者面前亂議論。

第五篇：氣管鏡知情同意書

支氣管鏡檢查與治療知情同意書

檢查（操作）目的：

口 明確診斷（支氣管灌洗、刷檢、活檢、支氣管鏡下肺活檢、經支氣管鏡下針吸活檢等）口 介入治療（球囊擴張、電凝、冷凍、支架置入術、電圈套、氣道封堵治療等）支氣管鏡檢查和治療是呼吸系統的重要檢查和治療手段，但在行支氣管鏡診療時可能出現主要并發癥和意外情況：

⑴麻醉意外

⑵反射性呼吸、心跳驟停

⑶上呼吸道及口腔損傷（疼痛、出血、感染，牙齒及唇部損傷等），喉痙攣或喉頭水腫

⑷氣道損傷甚至破裂，氣道內大出血、窒息，感染及氣道失火

⑸心律失常、血壓波動、腦血管意外、休克

⑹氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫

⑺支架置入可能造成支架移位、破裂及支架取出困難(8)惡心、嘔吐、誤吸

(9)檢查失敗或檢查結果陰性

(10)其他_______________

若出現上述情況，醫生將及時給予積極的治療。

醫師簽字

患者意見：經醫生告知，我已了解上述情況并表示理解。因病情需要，我同意施行支氣管鏡檢查（或治療），并承擔相應風險。

上述談話記錄，如與事實無誤請患者（受委托人）閱讀后簽名。本談話記錄經醫患雙方簽字后生效。

患者本人簽名

： __________________ 或委托人簽名

：

_________________

與患者的關系：

****年**月**日