第一篇：兩癌免費檢查知情同意書

兩癌免費檢查知情同意書

為保障婦女的生殖健康，早期發現危及婦女健康的常見疾病，我街道對35-64周歲婦女開展免費宮頸癌和乳腺癌檢查，檢查內容包括：乳腺癌檢查（乳房觸診、彩色B超檢查，價值約75元）、宮頸癌篩查（HPV監測，標本送市婦幼監測，價值約300元）。

本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷，如果本次檢查未發現異常，請繼續每2年1次定期檢查；如果有可疑異常情況，要前往指定的診斷醫療機構市婦幼做進一步免費檢查。2013年我街道共篩查出乳腺癌

例、宮頸癌

例、癌前病變

例。

如果您有意愿參加檢查，請在本知情同意書上簽字確認，并于2014 年

月

日到2014年

月

日攜帶本人身份證及醫保 卡前往

參加免費檢查。我們將竭 誠為您提供服務，并對您的個人信息給予保密。

★★★篩查前注意事項：

1、檢查對象：35-64周歲婦女，并請帶好身份證及醫保卡便于登記。

2、經期不能做檢查須在月經干凈3天后。

3、檢查前48小時內不能做陰道沖洗，24小時內不能同房或盆浴，陰道內不要用藥。

回

執

姓名：

住址：

手機（電話）：

本人（是 / 否）同意參加本次兩癌篩查。

兩癌篩查為政府免費提供的重大公共衛生服務項目，能有效篩查出早期癌癥等病變，請慎重選擇。

本人簽字：

第二篇：兩癌免費檢查知情同意書

兩癌免費檢查知情同意書

為保障婦女的生殖健康，早期發現危及婦女健康的常見疾病，我街道對35-64周歲婦女開展免費宮頸癌和乳腺癌檢查，檢查內容包括：乳腺癌檢查（乳房觸診、彩色B超檢查，價值約75元）、宮頸癌篩查（HPV監測，標本送市婦幼監測，價值約300元）。

本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷，如果本次檢查未發現異常，請繼續每2年1次定期檢查；如果有可疑異常情況，要前往指定的診斷醫療機構市婦幼做進一步免費檢查。2013年我街道共篩查出乳腺癌例、宮頸癌例、癌前病變例。

如果您有意愿參加檢查，請在本知情同意書上簽字確認，并于2014 年月日到2014年月日攜帶本人身份證及醫保 卡前往參加免費檢查。我們將竭 誠為您提供服務，并對您的個人信息給予保密。

★★★篩查前注意事項：

1、檢查對象：35-64周歲婦女，并請帶好身份證及醫保卡便于登記。

2、經期不能做檢查須在月經干凈3天后。

3、檢查前48小時內不能做陰道沖洗，24小時內不能同房或盆浴，陰道內不要用藥。

回執

姓名：住址：手機（電話）：

本人（是 / 否）同意參加本次兩癌篩查。

兩癌篩查為政府免費提供的重大公共衛生服務項目，能有效篩查出早期癌癥等病變，請慎重選擇。

本人簽字：

第三篇：ECT檢查知情同意書

新疆維吾爾自治區人民醫院核醫學科

ECT檢查知情同意書

受檢者姓名：性別：族別：年齡：科別：住院號：

檢查目的：

1、了解惡性腫瘤有無全身骨轉移；

2、了解各種腎臟疾病引起的腎功能損害情況、術前分腎功能的判斷等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期診斷及心功能的判斷；

4、缺血性腦血管病的診斷、頭暈及頭痛的病因分析等；

5、其他：甲狀腺結節功能的判斷；分化型甲狀腺癌轉移灶的診斷；肺動脈拴塞的診斷、病情觀察及其溶拴治療的監測；嗜絡細胞瘤的診斷等；

6、協助臨床疑難雜癥的診斷。

檢查過程：

1、大多數情況下無需空腹，部分有特殊要求的檢查項目，我們工作人員將在預約時通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過氯酸鉀、檢查期間要注意的事項等）；

2、靜脈注射99mTc-標記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；

3、做全身骨顯像需在注射后1～2小時內飲水1000ml，3小時后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；

4、心肌顯像的患者在注射顯像劑后進食油脂餐，1～2小時后檢查；

5、根據操作規范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動；

6、根據檢查需要，可能需進行延時顯像；

7、檢查結果由ECT室向負責治療的臨床科室診治醫師報告；

受檢者可能承擔的風險及不適：

由于所用放射性藥物的化學量極微，目前未發現99mTc-標記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學毒性、生物學毒性和明顯副作用。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。所以，接受ECT檢查，除注射需要靜脈穿刺外沒有其他損傷，在化學、生物學和輻射劑量學方面都是安全的。本檢查對疾病的其他檢查和治療沒有干擾。

受檢者申明和簽名：

我已詳細閱讀了以上知情同意書，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風險。醫生已將以上醫學術語作了明確解釋，我有機會提出問題并且所有問題均得到了通俗易懂的答復。通過簽署這份表格，我自愿同意ECT檢查。

受檢者或法定代理人簽名：日期：

ECT工作人員簽名：日期：

第四篇：MRI檢查知情同意書

醫院醫學影像

MRI檢查知情同意書

患者姓名：性別：年齡：ID：聯系電話：

MRI檢查是在一高磁場強度的環境中進行的，存在一定的安全隱患。

MRI檢查潛在風險：

□ 各類金屬物體若進入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬首飾等，均會吸入磁體造成嚴重的設備損害，甚至危及人身安全。

□掃描過程中被檢查者皮膚若直接觸碰磁體內壁及各種導線，有可能會導致灼傷.、□MRI檢查時，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個別病人可能出現恐懼感，無法配合檢查，導致檢查失敗。同時，檢查時會讓人體體溫上升，高熱患者慎做MRI檢查，尤其高熱小兒。

□嬰兒檢查前半小時不可過多喂奶，防止檢查時溢乳導致窒息發生。

□裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場的干擾而發生動能紊亂甚至失靈；體內置入物（如支架）受磁場作用位置發生移位。

□除上述情況，在檢查過程中有可能發生其它不能預料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。

注意事項：

進入磁共振掃描室的所有人員，均需取下身上所攜帶的金屬物品：

□手機□磁卡□手表□硬幣□鑰匙□打火機□金屬皮帶 □金屬項鏈□金屬耳環□其他

若有MRI檢查禁忌癥者，禁做此項檢查：

□體內有金屬植入物□鐵磁性異物及心臟起搏器等微電腦控制維持生命的器具者 □精神異常者□高熱□幽閉癥患者□危重病人呼吸循環不穩定者□其他

患者知情選擇：

□MRI檢查是儀器對人體須檢查部位間隔一定長度分層逐層掃描，獲取組織器官信息，因而較小的病變可能沒有采集到，因而有漏診、誤診的可能；

護士已告知患者將要進行的MRI檢查可能發生的并發癥的風險：

患者簽名：簽名日期：年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名：與患者關系：簽名日期：年月日

責任護士簽名：簽名日期：年月日

第五篇：胃鏡檢查知情同意書

胃鏡檢查知情同意書

姓名：

性別：年齡：住院號：聯系電話：

根據病情診治的需要，請認真了解并同意接受胃鏡檢查的決定。

為了更好地完成此項檢查，請配合好醫生：首先自身精神要放松，不要恐懼和緊張，只要按照醫生的要求做，一般都能順利的完成檢查。

本檢查為胃和與十二指腸降部的內窺鏡檢查，需要經口腔插入，經咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達十二指腸降部。為直接接觸檢查，經嚴格消毒處理，一般情況下不會出現交叉感染或疾病傳染。

胃鏡檢查潛在風險：

1、本檢查具有一定的創傷性和危險性，在檢查過程中、后有可能出現下列并發癥和潛在的風險：如咽部損傷、出血、食道賁門撕裂、過敏反應、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在檢查過程中或檢查完畢后出現相關的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。

2、特殊風險包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發大出血、急性心肌梗死；下頜關節脫臼；接受“無痛”胃鏡者麻醉意外等。

3、其他：每個人的病情不同、難免耐受力及引起的反應也有高低，有一定的不可預知性或意外發生，所以請你按照醫生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風險及相關反應降到最低。

在檢查過程中，醫師將根據病變需要取組織活檢，極少數病人可能發生活檢后出血，但是大多數病人都能自行止血，個別情況下會大出血或穿孔危及生命。

我對以上情況理解，愿意接受本次檢查。

受檢者簽名：

受檢者親屬簽名：

日期：年月日

檢查醫生簽名：

日期：年月日