第一篇：產科超聲檢查風險知情同意書

寧夏石嘴山市婦幼保健院

產科超聲檢查風險知情同意書

患者姓名性別年齡住院號門診號超聲ID號

1、超聲是一種無創的高科技檢查技術。但儀器具有一定的局限性，和其它檢查一樣，不是萬能的檢查。

2、超聲受被檢查者各種因素以及胎兒孕周、胎兒體位、胎兒活動、胎兒骨骼聲影、羊水量、羊水清晰度、孕婦腹壁厚度等因素限制，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲顯像不可能將胎兒的所有結構顯示出來。即使胎兒臟器完全被顯示，超聲檢查對于形態學無變化或變化輕微的結構異常，有可能檢測不出來。

3、胎兒畸形的形成是一個動態發展的過程。沒有發展到一定程度時，有可能不為超聲所顯示。

4、產科超聲檢查有三種。包括常規產科超聲檢查、系統胎兒超聲檢查以及針對性檢查。每一種檢查的內容、目的、詳細程度、檢查時間、檢查費用、所用設備都不同，請根據您的要求做好選擇。

5、產前超聲檢查的總體原則是在最低超聲暴露條件下獲得必要的診斷信息。孕18—24周應診斷的致命畸形包括：無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損、內臟外翻、單心室、致命性軟骨發育不全。

6、產科超聲檢查的重點時間段為10—14周、18—24周、32—36周。我們建議您至少在整個妊娠期的三個重要時間段內進行三次檢查，請您不要錯過。超聲檢查的目的并不都是檢查胎兒畸形，很多時候是檢查胎兒生長發育情況。

7、系統篩查胎兒畸形的時間為18—24周。產前系統超聲檢查不能檢出所有的胎兒畸形。因此通過系統超聲檢查，不能保證出生的胎兒必定正常，即診斷符合率不可能達到100％。系統超聲檢查的目的是盡最大可能的去發現形態學變化較大的胎兒結構異常，并與臨床及遺傳學密切結合，診斷胎兒缺陷。

8、超聲檢查意見僅供臨床參考。

9、接受檢查者、親屬對以上表示理解，請簽字：

受檢者(或親屬)簽字：

電話或住址：

日期：年月日

第二篇：產科超聲檢查知情同意書

眉山市人民醫院

產前超聲檢查知情同意書

姓名性別年齡科室床號住院號 / 門診號

1． 超聲是一種無創性影像檢查方法，同其它檢查一樣，不是一種萬能的檢查；超聲檢查意見不等于病理學診斷，僅供臨床參考。

2． 超聲檢查具有一定的局限性，且產前超聲檢查受孕婦的各種因素以及胎兒孕周、體位、活動度、胎兒骨骼聲影、胎盤、羊水量等多種因素的影響，不可能顯示胎兒的所有結構，某些器官或部位可能不能顯示或顯示不清。以目前的技術條件，胎兒的耳、手指、足趾、眼內容物、生殖器及軟組織等超聲顯示困難。

3． 胎兒的發育是一個動態過程，胎兒器官或畸形沒有發育到一定的階段或程度時，超聲檢查是不可能檢出的，因此超聲檢查不可能發現所有的畸形。每次檢查僅反映胎兒當時的情況。

4． 產科超聲檢查的3個重點時間段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我們建議您至少在上述時間段內各進行1次超聲檢查，請您不要錯過。

5． 產前超聲檢查包括：一般產科超聲檢查、常規產前超聲檢查、系統產前超聲檢查和針對性產前超聲檢查。

6． 一般常規產科超聲檢查除主要確認妊娠、了解胎兒生長發育情況外，還在20－26孕周時篩查胎兒的嚴重致死性畸形（衛生部規定的六大類嚴重畸形）。系統超聲產前檢查是對胎兒各系統、器官進行全面檢查，應在20－26周時進行，應用高分辨力彩超檢查。針對性產前超聲檢查是在前三種檢查發現問題（如畸形、羊水過多或過少等）的基礎上針對特定器官、系統或特定目標進行有目的、有重點的檢查。

7． 目前我院因人員技術和設備不具備針對性產前超聲檢查的資質和準入，不能開展針對性產前超聲檢查，而只能開展一般常規產科超聲檢查和系統產前超聲篩查。

8． 若在我院的一般常規產科超聲檢查和系統產前超聲篩查發現或懷疑胎兒異常，為了您和您胎兒的安全，敬請您到具有產前診斷資質（能開展針對性產前超聲檢查等）的上級醫院進一步檢查。

9．特別提示：胎兒先天性心臟疾病篩查需進行胎兒超聲心動圖檢查。若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本檢查，敬請簽字：

患者 / 監護人 / 委托代理人簽名：醫師簽名：

與患者關系：

年月日時年月日時

第三篇：產科超聲檢查知情同意書

產科超聲檢查知情同意書（1）

1.檢查時間：普通產科超聲一整個妊娠期，四維超聲檢查——23-25周。2.檢查內容：確定胎兒是否存活、數目、胎位及胎動情況；胎兒生長參數評估：觀察胎兒大體結構及重要臟器發育情況：羊水、胎盤、臍帶附屬物情況。

3.檢查目的：主要評價胎兒是否存活及生長發育情況：了解胎盤、羊水情況：晚孕期胎兒臍血流的檢測等；復查衛生部規定的6種嚴重致死性畸形：無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損并內臟外翻、單腔心、致列性軟骨發育不良。

4.注意事項：

A.此項檢查只能對胎兒大體結構進行檢查，因此只有時顯的結構畸形才能被偶然發現，某些特點類型的畸形，某些特殊部位的畸形或許多小的異常，僅在懷疑胎兒可能存在這些畸形時進行更詳細的彩超檢查才能可能被檢查出。

B.特別提示：本級超聲檢查只對上述六種畸形進行篩查，且報告所列檢查內容外的胎兒其他結構，如手掌（指）、足掌（趾）等，不作診斷依據。

C.胎兒生長發育是動態過程，該報告只代表受檢查者當時情況。D.超聲診斷不等于病理診斷。

E.特別提示：非醫學需要禁止胎兒性別鑒定，因此胎兒生殖器官異常超聲難以診斷。

F.我院不具備產前診斷資質，僅進行常規超聲檢查，如發現異常或需要更細致的排畸檢查請到上級醫院檢查。

本人已閱讀該檢查內容，其目的已理解，同意做該項檢查。

受檢者簽名：

檢查日期：

****年**月**日

第四篇：婦幼院 產科超聲檢查知情同意書

產科超聲檢查知情同意書

1、超聲檢查對胎兒是一種無創安全的影像學檢查方法，產前超聲檢查不能發現所有的胎兒畸形，國家規定產前超聲檢查應查出胎兒畸形包括：無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損（內臟外翻）、單腔心、致命性軟骨發育不全。

2、在超聲檢查中，常會受胎兒孕周、體位、羊水量及孕婦腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些結構不能完全清楚顯示，即使胎兒臟器完全被顯示，但對于形態學無變化或變化輕微的異常可能不被查出。

3、有些畸形是在胎兒發育過程中逐步表現出來的，每次超聲檢查的結果只表示當前的胎兒情況，建議定期檢查。

4、產前系統超聲檢查不能排查出所有的胎兒畸形，因此通過系統超聲檢查不能保證出生的胎兒全部是正常。

5、要想全面檢查胎兒心臟，建議到上級醫院做胎兒超聲心動圖檢查。

6、其它

對以上情況表示理解并愿意接受檢查，請簽字。

孕婦姓名丈夫姓名

聯系電話現住址

年月日

產科超聲檢查知情同意書

1、超聲檢查對胎兒是一種無創安全的影像學檢查方法，產前超聲檢查不能發現所有的胎兒畸形，國家規定產前超聲檢查應查出胎兒畸形包括：無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損（內臟外翻）、單腔心、致命性軟骨發育不全。

2、在超聲檢查中，常會受胎兒孕周、體位、羊水量及孕婦腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些結構不能完全清楚顯示，即使胎兒臟器完全被顯示，但對于形態學無變化或變化輕微的異常可能不被查出。

3、有些畸形是在胎兒發育過程中逐步表現出來的，每次超聲檢查的結果只表示當前的胎兒情況，建議定期檢查。

4、產前系統超聲檢查不能排查出所有的胎兒畸形，因此通過系統超聲檢查不能保證出生的胎兒全部是正常。

5、要想全面檢查胎兒心臟，建議到上級醫院做胎兒超聲心動圖檢查。

6、其它

對以上情況表示理解并愿意接受檢查，請簽字。

孕婦姓名丈夫姓名

聯系電話現住址

年月日

第五篇：產前超聲檢查知情同意書

產前超聲檢查知情同意書

孕婦在進行產前超聲檢查前，請仔細閱讀對產前超聲檢查的以下告知，以便對超聲檢查有一個客觀的認識。

1.產前超聲檢查是應用超聲的聲學物理特性，對孕婦和胎兒進行影像學診斷，為婦產科臨床醫師提供診斷依據的一種檢查技術。但超聲儀器具有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。

2.胎兒檢查根據發育階段分為早孕超聲檢查、中孕超聲檢查和晚孕超聲檢查，每一階段檢查的內容是不同的。三個階段的超聲檢查不能夠互相代替。

3.產前超聲檢查根據臨床的要求不同，分為四個層面，即一般產前超聲檢查；常規產前超聲檢查；系統胎兒超聲檢查；針對性胎兒超聲檢查。每個層次的檢查內容不同。根據《蘇州市產前超聲檢查與診斷技術規范》標準，我院僅提供一般產前超聲檢查，檢查內容包括：確定胎兒數目、胎位、是否存活；確定胎盤位置、形態、成熟度及胎盤厚度；測量羊水深度（或羊水指數）；測量每一個胎兒的心率、雙頂徑、頭圍、一側股骨長度、腹圍。需要進一步檢查的孕婦，請至上級醫院檢查咨詢。

4.“圍生醫學”是70年代初建立起來的、多學科合作的邊緣新學科。特點是將胎兒視為獨立生命，成為臨床直接觀察對象。超聲對胎兒的更多觀察也是21世紀才推廣的新技術，通過系統胎兒超聲檢查、針對性胎兒超聲檢查的篩查，發現了許多過去出生前無法發現的胎兒畸形，為優生優育做出了貢獻。但是對胎兒解剖學、胎兒生理學和病理性的研究還是全新學科，因此還有很多的未知數，有待研究，因此“能發現”并不代表“一定能發現”。超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無法顯示或顯示不清，這就是超聲檢查的局限性。

5.超聲是一種物理學影像學檢查方法，超聲檢查時發現的胎兒異常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供臨床醫師診斷的依據之一，并不是病理學診斷。臨床確診是結合了病史、體征、遺傳咨詢、醫學影像、生化免疫、細胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合研究結果。

6.胎兒的生長發育是一個逐漸成熟的過程，超聲應對其做動態觀察，每次的超聲檢查結果只代表當時的生長發育水平。胎兒畸形也是一個動態形成的過程，部分胎兒身體結構在超聲下可清晰顯示，但有些結構和畸形仍不能辨別。

7.每次超聲報告只代表當時檢查的結果，報告提供的數據與正常參考值作比較后，做出超聲提示。超聲報告屬于有限責任報告，對報告以外的要求不承擔責任。

8.嚴禁進行非醫學需要的胎兒性別鑒定。

簽署本知情同意書謹表示接受檢查者對以上告知已理解。

告知醫師簽字：受檢者簽名：

日期：日期：