第一篇：SCFY-QR-GN-016A超聲產(chǎn)前檢查知情同意書

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

請您在進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查前，仔細(xì)閱讀以下告知，以便對產(chǎn)前超聲檢查有一個(gè)客觀的認(rèn)識。

1、產(chǎn)前超聲檢查是應(yīng)用超聲的聲學(xué)物理特性，對孕婦和胎兒進(jìn)行影像學(xué)檢查，為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師提供診斷參考的一種檢查技術(shù)。超聲診斷不代表病理診斷及臨床診斷。臨床診斷是結(jié)合了病史、體征、遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合結(jié)果。

2、產(chǎn)科超聲檢查分為早孕期超聲檢查（包括早孕期普通超聲檢查、11-13+6周NT超聲檢查）、中晚孕期超聲檢查（包括Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級及有限產(chǎn)科超聲檢查），各孕期、各級別的產(chǎn)科超聲檢查的內(nèi)容、側(cè)重點(diǎn)不一樣。早孕（普通超聲檢查），是指早孕期間的普通超聲檢查，分為經(jīng)腹（TAS）及經(jīng)陰道(TVS)檢查兩種情況，后者效果優(yōu)于前者；胎兒（11-13周超聲檢查），主要用于測量NT等，評估胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，篩查早期畸形。胎兒（Ⅰ級檢查），是對胎兒大小, 胎位, 胎盤等進(jìn)行簡單檢查，不對胎兒結(jié)構(gòu)畸形進(jìn)行篩查；胎兒（Ⅱ級檢查），是對胎兒大小以及衛(wèi)生部規(guī)定的六大類致死性畸形（包括無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良）進(jìn)行篩查，用彩超檢查，同時(shí)測量臍血流指數(shù)，觀察胎盤、羊水；胎兒（Ⅲ級檢查），是對胎兒主要解剖結(jié)構(gòu)（包括胎兒心臟）進(jìn)行系統(tǒng)觀察以及對嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形進(jìn)行系統(tǒng)篩查，同時(shí)詳細(xì)觀察臍帶、羊水，是最全面的檢查，用高檔彩超檢查；胎兒（Ⅳ級檢查），是在具有產(chǎn)箭診斷資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，由具有產(chǎn)前超聲診斷資質(zhì)的醫(yī)生在Ⅲ級產(chǎn)科超聲檢查基礎(chǔ)上，用高檔彩超檢查，主要針對產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)或懷疑的胎兒異常以及具有胎兒異常高危因素的孕婦進(jìn)行診斷性檢查，包括系統(tǒng)產(chǎn)前診斷（除外胎兒心臟部分）及胎兒超聲心動(dòng)圖檢查；胎兒（有限檢查），主要針對床旁急診或復(fù)查病例，針對臨床急切需要了解的某些內(nèi)容及短期可能變化的內(nèi)容進(jìn)行檢查；胎兒（臍血流）是利用彩超測量臍血流指數(shù)，反映臍兒宮內(nèi)安危狀況；胎兒（生物物理評分），也反映胎兒宮內(nèi)安危狀況。

3、早孕（普通超聲檢查）的檢查時(shí)間是14孕周以前，以經(jīng)陰道彩超檢查效果最好。胎兒（11-13

+6+6+6周超聲檢查）的檢查時(shí)間嚴(yán)格控制地11-13孕周,以CRL為準(zhǔn)，用高檔彩超經(jīng)腹檢查。胎兒（Ⅰ級檢查）的檢查時(shí)間是14孕周~出生前。胎兒（Ⅱ級檢查、Ⅲ級檢查、Ⅳ級檢查）的檢查時(shí)間是18孕周~出生前，但以20~24周為最佳檢查時(shí)間。目前認(rèn)為以篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常為主要目的3次超聲檢查時(shí)機(jī)是11～13+6孕、20～24孕周、30～34孕周。請根據(jù)您的孕周及檢查適應(yīng)征在婦產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇相應(yīng)的產(chǎn)科超聲檢查時(shí)機(jī)及類型。

4、衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷管理辦法》規(guī)定：根據(jù)目前超聲技術(shù)水平，妊娠16周～ 24周應(yīng)診斷的致命畸形包括無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等。

5、“圍生醫(yī)學(xué)”是70年代初建立起來的、多學(xué)科合作的邊緣新學(xué)科。特點(diǎn)是將胎兒視為獨(dú)立生命，成為臨床直接觀察對象。超聲對胎兒的更多觀察也是21世紀(jì)才推廣的新技術(shù)，通過Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級產(chǎn)

科超聲檢查，發(fā)現(xiàn)了許多過去出生前無法發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，為優(yōu)生優(yōu)育做出了貢獻(xiàn)。但是對胎兒解剖學(xué)、胎兒生理學(xué)和病理學(xué)的研究還是全新學(xué)科，還有很多的未知數(shù)，有待研究，因此“能發(fā)現(xiàn)”并不代表“一定能發(fā)現(xiàn)”，超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無法顯示或顯示不清。這就是超聲檢查的局限性。

6、本次超聲檢查結(jié)果“未見明顯異常”不代表“一切正常”，本次超聲檢查主要檢查報(bào)告中“超聲描述”的內(nèi)容，沒有描述的胎兒結(jié)構(gòu)不在本次超聲檢查范圍內(nèi)，比如受目前技術(shù)條件所限，胎兒耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲狀腺、內(nèi)外生殖器等眾多的人體結(jié)構(gòu)尚不能作為產(chǎn)前超聲檢查項(xiàng)目進(jìn)行檢查，超聲也不能顯示胎兒染色體，亦不能檢測胎兒智力、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能、代謝性疾病等。已經(jīng)檢查的胎兒結(jié)構(gòu)形態(tài)無異常，不能說明這些結(jié)構(gòu)功能無異常。

7、胎兒的生長發(fā)育是一個(gè)逐漸成熟的過程，每次的超聲檢查結(jié)果只代表當(dāng)時(shí)的生長發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，在沒有發(fā)展到一定階段或程度時(shí)，超聲檢查是不能發(fā)現(xiàn)的。

8、目前推薦采用的超聲檢查方法均遵照國際公認(rèn)的安全性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

9、簽署本知情同意書表示接受檢查者對以上告知已理解。

告之醫(yī)生簽字：

受檢孕婦簽字：

日期：年月日

第二篇：婦幼保健院產(chǎn)前檢查知情同意書[范文模版]

萬全縣婦幼保健院產(chǎn)前檢查知情同意書

1、超聲是一種無創(chuàng)傷的高科技檢查技術(shù)，但儀器具有一定的局限

性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。

2、超聲是一種影像學(xué)檢查方法，不同于病理學(xué)檢查，超聲診斷意

見不等于病理學(xué)診斷。

3、超聲檢查受被檢查者各種因素、以及胎兒體積、羊水、胎兒骨

骼聲影等多種因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲顯象也不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來。

4、胎兒畸形的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，沒有發(fā)展到一定程度

時(shí)，有可能不為超聲所顯示，胎兒畸形和胚胎發(fā)育一樣。隨著孕周的增大，胎兒長大，胎兒畸形也隨之出現(xiàn)或增大。

5、系統(tǒng)篩查胎兒畸形的時(shí)間為18-24周，不是每次檢查的目的都

是檢查胎兒畸形，而很多時(shí)候是檢查生長發(fā)育。

6、盡管超聲檢查能發(fā)現(xiàn)被檢查者胎兒畸形，但不能檢出所有的胎

兒畸形，即診斷符合率不能達(dá)到100%。

7、超聲檢出意見僅供臨床參考。

8、早孕檢查，因受懷孕時(shí)間及檢查時(shí)間所限，部分檢查后幾天甚

至幾周出現(xiàn)宮外孕。

9、為進(jìn)一步提高診斷率，要求接受檢查者到上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

10、接受檢查者、家屬對以上表示完全理解，并愿意接受檢查請?jiān)?/p>

婦本人或家屬簽字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年月日

第三篇：產(chǎn)前超聲診斷知情同意書

桐梓仁和醫(yī)院

產(chǎn)科超聲檢查風(fēng)險(xiǎn)知情同意書 患者姓名

性別 年齡 住院號 門診號 超聲ID號 通過醫(yī)生的講解和溝通，孕婦方對以下情況表示完全知情和理解：

1、超聲檢查是一種對胎兒無創(chuàng)、安全的影像學(xué)檢查技術(shù)。但超聲儀器有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。

2、超聲檢查能夠在合適的孕周檢測出大部分胎兒形態(tài)與結(jié)構(gòu)異常。但超聲檢查受被檢查者各種因素的影響，包括母體情況，孕周、胎兒體位、羊水，胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影等諸多因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清。同時(shí)超聲顯像也不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來，因此超聲檢查不能檢測出所有的胎兒畸形，包括胎兒心臟畸形，即診斷符合率不可能達(dá)到100%。

3、胎兒畸形是一個(gè)動(dòng)態(tài)形成的過程，沒有發(fā)展到一定程度時(shí)，有可能不能為超聲所顯示。胎兒畸形和胚胎正常生長發(fā)育一樣，隨著孕周的增長，胎兒長大，胎兒的畸形也隨之增大。因此，每次超聲檢查的結(jié)果只表示當(dāng)時(shí)胎兒情況。

4、超聲產(chǎn)前診斷包括：系統(tǒng)超聲檢查、超聲心動(dòng)圖檢查。系統(tǒng)超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重畸形是：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損及內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。胎兒先天性心臟疾病的檢查需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。

5、孕婦方根據(jù)本人情況和經(jīng)治醫(yī)生的建議，選擇：系統(tǒng)超聲檢查/超聲心動(dòng)圖檢查（在所選擇項(xiàng)目上劃√）。

6、超聲檢查意見僅供臨床參考。

7、孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的與其目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對其中的疑問已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受超聲產(chǎn)前診斷并愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時(shí)與醫(yī)方溝通。為確認(rèn)上述內(nèi)容為雙方意思的真實(shí)表達(dá)，醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利，簽字生效。

孕婦簽字：

醫(yī)生簽字： 孕婦親屬簽字： 日 期：

日 期：

第四篇：產(chǎn)科超聲檢查知情同意書

眉山市人民醫(yī)院

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

姓名性別年齡科室床號住院號 / 門診號

1． 超聲是一種無創(chuàng)性影像檢查方法，同其它檢查一樣，不是一種萬能的檢查；超聲檢查意見不等于病理學(xué)診斷，僅供臨床參考。

2． 超聲檢查具有一定的局限性，且產(chǎn)前超聲檢查受孕婦的各種因素以及胎兒孕周、體位、活動(dòng)度、胎兒骨骼聲影、胎盤、羊水量等多種因素的影響，不可能顯示胎兒的所有結(jié)構(gòu)，某些器官或部位可能不能顯示或顯示不清。以目前的技術(shù)條件，胎兒的耳、手指、足趾、眼內(nèi)容物、生殖器及軟組織等超聲顯示困難。

3． 胎兒的發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，胎兒器官或畸形沒有發(fā)育到一定的階段或程度時(shí)，超聲檢查是不可能檢出的，因此超聲檢查不可能發(fā)現(xiàn)所有的畸形。每次檢查僅反映胎兒當(dāng)時(shí)的情況。

4． 產(chǎn)科超聲檢查的3個(gè)重點(diǎn)時(shí)間段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我們建議您至少在上述時(shí)間段內(nèi)各進(jìn)行1次超聲檢查，請您不要錯(cuò)過。

5． 產(chǎn)前超聲檢查包括：一般產(chǎn)科超聲檢查、常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查、系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查和針對性產(chǎn)前超聲檢查。

6． 一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查除主要確認(rèn)妊娠、了解胎兒生長發(fā)育情況外，還在20－26孕周時(shí)篩查胎兒的嚴(yán)重致死性畸形（衛(wèi)生部規(guī)定的六大類嚴(yán)重畸形）。系統(tǒng)超聲產(chǎn)前檢查是對胎兒各系統(tǒng)、器官進(jìn)行全面檢查，應(yīng)在20－26周時(shí)進(jìn)行，應(yīng)用高分辨力彩超檢查。針對性產(chǎn)前超聲檢查是在前三種檢查發(fā)現(xiàn)問題（如畸形、羊水過多或過少等）的基礎(chǔ)上針對特定器官、系統(tǒng)或特定目標(biāo)進(jìn)行有目的、有重點(diǎn)的檢查。

7． 目前我院因人員技術(shù)和設(shè)備不具備針對性產(chǎn)前超聲檢查的資質(zhì)和準(zhǔn)入，不能開展針對性產(chǎn)前超聲檢查，而只能開展一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查和系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查。

8． 若在我院的一般常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查和系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)或懷疑胎兒異常，為了您和您胎兒的安全，敬請您到具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)（能開展針對性產(chǎn)前超聲檢查等）的上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

9．特別提示：胎兒先天性心臟疾病篩查需進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本檢查，敬請簽字：

患者 / 監(jiān)護(hù)人 / 委托代理人簽名：醫(yī)師簽名：

與患者關(guān)系：

年月日時(shí)年月日時(shí)

第五篇：產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

產(chǎn)前超聲檢查知情同意書

孕婦在進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查前，請仔細(xì)閱讀對產(chǎn)前超聲檢查的以下告知，以便對超聲檢查有一個(gè)客觀的認(rèn)識。

1.產(chǎn)前超聲檢查是應(yīng)用超聲的聲學(xué)物理特性，對孕婦和胎兒進(jìn)行影像學(xué)診斷，為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù)的一種檢查技術(shù)。但超聲儀器具有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。

2.胎兒檢查根據(jù)發(fā)育階段分為早孕超聲檢查、中孕超聲檢查和晚孕超聲檢查，每一階段檢查的內(nèi)容是不同的。三個(gè)階段的超聲檢查不能夠互相代替。

3.產(chǎn)前超聲檢查根據(jù)臨床的要求不同，分為四個(gè)層面，即一般產(chǎn)前超聲檢查；常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查；系統(tǒng)胎兒超聲檢查；針對性胎兒超聲檢查。每個(gè)層次的檢查內(nèi)容不同。根據(jù)《蘇州市產(chǎn)前超聲檢查與診斷技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，我院僅提供一般產(chǎn)前超聲檢查，檢查內(nèi)容包括：確定胎兒數(shù)目、胎位、是否存活；確定胎盤位置、形態(tài)、成熟度及胎盤厚度；測量羊水深度（或羊水指數(shù)）；測量每一個(gè)胎兒的心率、雙頂徑、頭圍、一側(cè)股骨長度、腹圍。需要進(jìn)一步檢查的孕婦，請至上級醫(yī)院檢查咨詢。

4.“圍生醫(yī)學(xué)”是70年代初建立起來的、多學(xué)科合作的邊緣新學(xué)科。特點(diǎn)是將胎兒視為獨(dú)立生命，成為臨床直接觀察對象。超聲對胎兒的更多觀察也是21世紀(jì)才推廣的新技術(shù)，通過系統(tǒng)胎兒超聲檢查、針對性胎兒超聲檢查的篩查，發(fā)現(xiàn)了許多過去出生前無法發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，為優(yōu)生優(yōu)育做出了貢獻(xiàn)。但是對胎兒解剖學(xué)、胎兒生理學(xué)和病理性的研究還是全新學(xué)科，因此還有很多的未知數(shù)，有待研究，因此“能發(fā)現(xiàn)”并不代表“一定能發(fā)現(xiàn)”。超聲檢查受各種因素影響，包括孕周、胎兒體位、羊水、胎兒活動(dòng)、胎兒骨骼聲影等，一些器官或部位可能無法顯示或顯示不清，這就是超聲檢查的局限性。

5.超聲是一種物理學(xué)影像學(xué)檢查方法，超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒異常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供臨床醫(yī)師診斷的依據(jù)之一，并不是病理學(xué)診斷。臨床確診是結(jié)合了病史、體征、遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等資料的綜合研究結(jié)果。

6.胎兒的生長發(fā)育是一個(gè)逐漸成熟的過程，超聲應(yīng)對其做動(dòng)態(tài)觀察，每次的超聲檢查結(jié)果只代表當(dāng)時(shí)的生長發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個(gè)動(dòng)態(tài)形成的過程，部分胎兒身體結(jié)構(gòu)在超聲下可清晰顯示，但有些結(jié)構(gòu)和畸形仍不能辨別。

7.每次超聲報(bào)告只代表當(dāng)時(shí)檢查的結(jié)果，報(bào)告提供的數(shù)據(jù)與正常參考值作比較后，做出超聲提示。超聲報(bào)告屬于有限責(zé)任報(bào)告，對報(bào)告以外的要求不承擔(dān)責(zé)任。

8.嚴(yán)禁進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。

簽署本知情同意書謹(jǐn)表示接受檢查者對以上告知已理解。

告知醫(yī)師簽字：受檢者簽名：

日期：日期：