第一篇：超聲波檢查申請(qǐng)單及知情同意書(shū)

**醫(yī)院超聲波檢查申請(qǐng)單

姓名：年齡：性別：檢查費(fèi)： 科別：住院號(hào)：診療卡號(hào)：

聯(lián)系電話：外院轉(zhuǎn)診 □日期：

病史及檢查摘要：

臨床診斷：

妊娠

檢查項(xiàng)目及目的：

（產(chǎn)科）三維超聲Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查

申請(qǐng)醫(yī)生：

超聲預(yù)約檢查時(shí)間：20年月日午時(shí)

超聲檢查知情同意書(shū)

1.超聲產(chǎn)前檢查是對(duì)胎兒及妊娠附屬物結(jié)構(gòu)的一種常用、安全及無(wú)創(chuàng)的方法。依據(jù)對(duì)超聲動(dòng)態(tài)圖像的綜合分析，結(jié)合相關(guān)的臨床資料，對(duì)胎兒在超聲檢查時(shí)的生長(zhǎng)發(fā)育情況作出評(píng)估。

2.超聲受被檢者各種因素的影響、（孕婦腹壁厚度、胎兒體位、胎兒骨骼聲影及羊水等），許多器官或部位可能無(wú)法顯示或顯示不清，超聲顯像也不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)。

3.胎兒畸形的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，沒(méi)有發(fā)展到一定程度時(shí)，有可能不為超聲所顯示。胎兒畸形和胚胎正常生長(zhǎng)發(fā)育一樣，隨著孕周的增大，胎兒長(zhǎng)大，而胎兒畸形也隨之明顯。

4.產(chǎn)科超聲檢查有四種，包括早期的產(chǎn)科超聲檢查（Ⅰ級(jí)）、常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查（Ⅱ級(jí)）、系統(tǒng)胎兒超聲檢查（Ⅲ級(jí)）及針對(duì)性檢查，每一種檢查的內(nèi)容、目的、詳細(xì)程度、檢查時(shí)間、檢查費(fèi)用、所用設(shè)備等都不同，請(qǐng)根據(jù)您的要求做好選擇。我們真誠(chéng)地建議您在妊娠22-28周最好選擇Ⅲ級(jí)系統(tǒng)胎兒超聲檢查。

5.產(chǎn)科超聲檢查的三個(gè)重點(diǎn)時(shí)間段是妊娠11-14周、22-28周、32-36周，我們建議您在整個(gè)妊娠期的三個(gè)重要時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行三次檢查，請(qǐng)您不要錯(cuò)過(guò)。

6.盡管超聲檢查能發(fā)現(xiàn)被檢查者胎兒畸形，但不能檢出所有的胎兒畸形，即診斷符合率不可能達(dá)到100%。

7.超聲檢查意見(jiàn)僅供臨床參考。

8.接受檢查者、親屬對(duì)以上表示理解，請(qǐng)簽字。

受檢者（或親屬）簽字

電話或住址

200年月日

第二篇：ECT檢查知情同意書(shū)

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

ECT檢查知情同意書(shū)

受檢者姓名：性別：族別：年齡：科別：住院號(hào)：

檢查目的：

1、了解惡性腫瘤有無(wú)全身骨轉(zhuǎn)移；

2、了解各種腎臟疾病引起的腎功能損害情況、術(shù)前分腎功能的判斷等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期診斷及心功能的判斷；

4、缺血性腦血管病的診斷、頭暈及頭痛的病因分析等；

5、其他：甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷；分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷；肺動(dòng)脈拴塞的診斷、病情觀察及其溶拴治療的監(jiān)測(cè)；嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的診斷等；

6、協(xié)助臨床疑難雜癥的診斷。

檢查過(guò)程：

1、大多數(shù)情況下無(wú)需空腹，部分有特殊要求的檢查項(xiàng)目，我們工作人員將在預(yù)約時(shí)通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過(guò)氯酸鉀、檢查期間要注意的事項(xiàng)等）；

2、靜脈注射99mTc-標(biāo)記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；

3、做全身骨顯像需在注射后1～2小時(shí)內(nèi)飲水1000ml，3小時(shí)后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；

4、心肌顯像的患者在注射顯像劑后進(jìn)食油脂餐，1～2小時(shí)后檢查；

5、根據(jù)操作規(guī)范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動(dòng)；

6、根據(jù)檢查需要，可能需進(jìn)行延時(shí)顯像；

7、檢查結(jié)果由ECT室向負(fù)責(zé)治療的臨床科室診治醫(yī)師報(bào)告；

受檢者可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)及不適：

由于所用放射性藥物的化學(xué)量極微，目前未發(fā)現(xiàn)99mTc-標(biāo)記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學(xué)毒性、生物學(xué)毒性和明顯副作用。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。所以，接受ECT檢查，除注射需要靜脈穿刺外沒(méi)有其他損傷，在化學(xué)、生物學(xué)和輻射劑量學(xué)方面都是安全的。本檢查對(duì)疾病的其他檢查和治療沒(méi)有干擾。

受檢者申明和簽名：

我已詳細(xì)閱讀了以上知情同意書(shū)，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生已將以上醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作了明確解釋，我有機(jī)會(huì)提出問(wèn)題并且所有問(wèn)題均得到了通俗易懂的答復(fù)。通過(guò)簽署這份表格，我自愿同意ECT檢查。

受檢者或法定代理人簽名：日期：

ECT工作人員簽名：日期：

第三篇：胃鏡檢查知情同意書(shū)

胃鏡檢查知情同意書(shū)

姓名：

性別：年齡：住院號(hào)：聯(lián)系電話：

根據(jù)病情診治的需要，請(qǐng)認(rèn)真了解并同意接受胃鏡檢查的決定。

為了更好地完成此項(xiàng)檢查，請(qǐng)配合好醫(yī)生：首先自身精神要放松，不要恐懼和緊張，只要按照醫(yī)生的要求做，一般都能順利的完成檢查。

本檢查為胃和與十二指腸降部的內(nèi)窺鏡檢查，需要經(jīng)口腔插入，經(jīng)咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達(dá)十二指腸降部。為直接接觸檢查，經(jīng)嚴(yán)格消毒處理，一般情況下不會(huì)出現(xiàn)交叉感染或疾病傳染。

胃鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)：

1、本檢查具有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在檢查過(guò)程中、后有可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和潛在的風(fēng)險(xiǎn)：如咽部損傷、出血、食道賁門撕裂、過(guò)敏反應(yīng)、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在檢查過(guò)程中或檢查完畢后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。

2、特殊風(fēng)險(xiǎn)包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發(fā)大出血、急性心肌梗死；下頜關(guān)節(jié)脫臼；接受“無(wú)痛”胃鏡者麻醉意外等。

3、其他：每個(gè)人的病情不同、難免耐受力及引起的反應(yīng)也有高低，有一定的不可預(yù)知性或意外發(fā)生，所以請(qǐng)你按照醫(yī)生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)反應(yīng)降到最低。

在檢查過(guò)程中，醫(yī)師將根據(jù)病變需要取組織活檢，極少數(shù)病人可能發(fā)生活檢后出血，但是大多數(shù)病人都能自行止血，個(gè)別情況下會(huì)大出血或穿孔危及生命。

我對(duì)以上情況理解，愿意接受本次檢查。

受檢者簽名：

受檢者親屬簽名：

日期：年月日

檢查醫(yī)生簽名：

日期：年月日

第四篇：孕婦及胎兒磁共振檢查知情同意書(shū)

彭州市人民醫(yī)院孕婦、新生兒及胎兒磁共振檢查知情同意書(shū)

（1）磁共振檢查是繼超聲檢查之后的又一種無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法，主要檢查器官結(jié)構(gòu)形態(tài)，在功能成像等方面欠缺。目前全球尚無(wú)明確證據(jù)顯示胎兒磁共振檢查對(duì)胎兒及孕婦有不利影響。另外檢查時(shí)間較長(zhǎng)，很多時(shí)候超過(guò)30分鐘，檢查時(shí)噪音分貝較大，此外長(zhǎng)時(shí)間檢查有諸多不可預(yù)計(jì)意外，如發(fā)生，院方會(huì)積極應(yīng)對(duì)，若造成不良后果孕婦及其家屬須理解并承擔(dān)。

（2）磁共振檢查僅為影像學(xué)檢查手段，其結(jié)果僅供臨床綜合參考，不作為臨床處理的唯一依據(jù)。磁共振檢查不是胎兒畸形診斷的唯一影像檢查手段。

（3）盡管磁共振檢查在產(chǎn)前檢查中能夠發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胎兒結(jié)構(gòu)形態(tài)方面的畸形，但受孕婦自身的各種因素以及胎兒的孕周、胎位、活動(dòng)度、胎盤、羊水量等多種因素的影響，不能顯示胎兒身體的所有結(jié)構(gòu)，某些器官或部位不能顯示或顯示不清。

（4）胎兒的發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，器官在沒(méi)有發(fā)展到一定的階段或程度時(shí)，當(dāng)前磁共振檢查不能發(fā)現(xiàn)該次檢查以后胎兒發(fā)育過(guò)程中可能出現(xiàn)的異常。每次檢查結(jié)果僅能反映胎兒檢查當(dāng)時(shí)的情況。

（5）胎兒磁共振檢查的相對(duì)安全時(shí)間段是孕12周之后，建議您至少在以上時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行1次超聲檢查篩查有發(fā)育可疑問(wèn)題之后再根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)生醫(yī)囑選擇磁共振檢查。（6）檢查前及檢查中應(yīng)避免刺激胎兒，應(yīng)盡量使胎兒處于安靜狀態(tài)。（7）磁共振檢查注意事項(xiàng)詳見(jiàn)我院MR檢查申請(qǐng)單，請(qǐng)注意閱讀。

本次進(jìn)行的磁共振檢查是：

胎兒顱腦五官頸部 □

胎兒腹部實(shí)質(zhì)器官 □ 胎兒脊柱 □

胎兒肺部縱膈 □ 胎盤 □

孕婦（）□ 新生兒（）□

接受檢查者或家屬對(duì)以上告之情況表示理解，請(qǐng)簽字。受檢者姓名： 聯(lián)系電話： 受檢者家屬： 與受檢查者關(guān)系：

年 月 日

第五篇：激發(fā)試驗(yàn)檢查知情同意書(shū)

支氣管激發(fā)試驗(yàn)知情同意書(shū)

患者：性別：科室：住院號(hào)：

門診號(hào)：電話：

患者癥狀和體征：

診斷：

檢查目的：

支氣管激發(fā)試驗(yàn)是指通過(guò)吸入某些刺激物（如組胺）誘發(fā)氣道收縮反應(yīng)的方法。

可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：

1.組胺過(guò)敏的癥狀：皮疹，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致過(guò)敏性休克。

2.出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促、喘鳴或是原有癥狀加重。

3.咽喉部疼痛，聲音嘶啞，頭暈，面紅，四肢麻木，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生喉頭水腫，窒息，暈厥，或心臟驟停等。

是否同意行此項(xiàng)檢查：

患者：患者家屬：與患者關(guān)系： 日期：

談話醫(yī)生：

日期：