第一篇：電子胃鏡檢查治療預約及知情同意書

電 子 胃 鏡 檢 查 治 療 預 約 及 知 情 同 意 書

姓名性別年齡

預約檢查時間：年月日午時

受檢查者必讀：

1.查前6小時內禁食、禁水。

2.有藥物過敏史，嚴重心肺疾患、出血性疾病、高血壓、急性咽炎、嘔吐者，請事先聲明。

3.查前摘下活動假牙，解開領口、腰帶，全身放松，配合檢查。

4.查后2小時內禁食、禁水，取活檢者進流食一天。

5.取活檢后按病理科出報告時間，再來內鏡登記室取內鏡報告單和病理報告單。

6.檢查當日必須按下列事項作好準備，方能安排檢查。自帶毛巾； 帶全以前的胃鏡、病理報告單和造影單； 住院病人請帶住院病歷夾； 無痛胃鏡家屬陪伴，診治完畢后勿自行開車。

7.因事故不能按時檢查治療者，務請提前與本室聯系，過期作廢。

胃鏡檢查或治療可能發生的情況：

1.咽部不適、疼痛；

2.麻醉過敏；

3.消化道出血、穿孔及引起的并發癥；

4.心腦血管意外、心跳、呼吸驟停；

5.其他的并發癥及意外。

上述情況可能危及生命，如同意檢查或治療并表示理解，請患者或家屬簽字。

患者或家屬簽字：

年月日

永 年 縣 第 一 醫 院 內 鏡 室

電話：0310－6820530

第二篇：胃鏡檢查知情同意書

胃鏡檢查知情同意書

姓名：

性別：年齡：住院號：聯系電話：

根據病情診治的需要，請認真了解并同意接受胃鏡檢查的決定。

為了更好地完成此項檢查，請配合好醫生：首先自身精神要放松，不要恐懼和緊張，只要按照醫生的要求做，一般都能順利的完成檢查。

本檢查為胃和與十二指腸降部的內窺鏡檢查，需要經口腔插入，經咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達十二指腸降部。為直接接觸檢查，經嚴格消毒處理，一般情況下不會出現交叉感染或疾病傳染。

胃鏡檢查潛在風險：

1、本檢查具有一定的創傷性和危險性，在檢查過程中、后有可能出現下列并發癥和潛在的風險：如咽部損傷、出血、食道賁門撕裂、過敏反應、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在檢查過程中或檢查完畢后出現相關的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。

2、特殊風險包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發大出血、急性心肌梗死；下頜關節脫臼；接受“無痛”胃鏡者麻醉意外等。

3、其他：每個人的病情不同、難免耐受力及引起的反應也有高低，有一定的不可預知性或意外發生，所以請你按照醫生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風險及相關反應降到最低。

在檢查過程中，醫師將根據病變需要取組織活檢，極少數病人可能發生活檢后出血，但是大多數病人都能自行止血，個別情況下會大出血或穿孔危及生命。

我對以上情況理解，愿意接受本次檢查。

受檢者簽名：

受檢者親屬簽名：

日期：年月日

檢查醫生簽名：

日期：年月日

第三篇：手術治療知情同意書

1．因局麻可有下腹不適和疼痛。

2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

3．如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。

6．術后可能復發，需做進一步治療。

7．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠并發癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

8．術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。

患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

談話醫生（簽字）：_________

_________年____月____日

第四篇：口腔科各種治療知情同意書

拔牙手術協議書

我的牙齒()經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒。

醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。

我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：

1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。

2、心臟病。

3、高血壓：高于180/100mmHg。

4、血液病：貧血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經期，去腎上腺皮質功能病員。

我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：

1、牙折斷

2、牙槽骨折斷

3、上頜結節折斷

4、鄰牙或對合牙折斷或損傷

5、下頜骨折斷

6、顳下頜關節脫位

7、牙根進入上頜竇

8、出血

9、牙齦損傷

10、下唇損傷

11、下頜管損傷

12、頦神經損傷

13、舌神經損傷

14、舌及口底損傷

15、上頜竇底穿孔

16、拔牙術后疼痛

17、拔牙術后感染

18、干槽癥

19、顳下頜關節炎20、張口受限

21、皮下氣腫。同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：

1、所咬棉卷在30分鐘后取出。

2、當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

3、當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。

4、勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5、復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6、當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。

7、術后可根據醫囑口服止疼止血藥。

8、牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9、特殊情況與醫生聯系，醫生電話：

我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從******或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。

拔牙手術程序和風險已由醫生向我解釋。

日期病人證人。

烤瓷修復協議書

醫生已經向我詳細解釋了烤瓷修復的過程，我也了解了牙體預備、佩帶臨時冠、及

黏結烤瓷冠等所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆

蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；血液或軀體疾病；牙齦或皮膚

反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有情況。

我早知道有其他方法可以修復缺損、缺失或形態顏色不良的牙齒，并已考慮過或試

用過這些方法，但現在，我請求用烤瓷冠來修復缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道

可能會發生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進行牙髓或牙齦的相關治療。骨吸收或牙

齦萎縮導致烤瓷冠邊緣外露、發炎、牙齒松動需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時，還有可能出現顳下頜關節疼痛、頭痛、牽涉到頸后

和面部肌肉的疼痛和咀嚼時肌肉易疲勞等狀。我也知道使用常用的活動托牙也會引起牙

齒松動或骨的吸收。

醫生已經告訴我：牙體預備時，要將相關牙齒磨除1.5—2mm厚骨質。有時需要使

用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認真佩帶臨時冠，佩帶臨時冠時會有一些刺痛，保持口

腔衛生費時等。

醫生已經告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護良好的口腔衛生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復的成功。我同

意遵循醫囑要求的飲食建議和牙床護理。我同意按醫囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩

帶的第一年后，將要對烤瓷修復體做一些檢查，同時須交一些合理的檢查費。根據醫生的判斷，如果烤瓷修復體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復

體。根據醫生的決定，用常用修復體或另外的烤瓷修復體取代。

我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現牙齒損傷和變態反

應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能

是不可逆的。醫生也已經告訴我：這種情況下，烤瓷修復體可能失敗，必須拆除或拔除。

我知道烤瓷冠的制作將由專業制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導致等待時間延長。有了這些深刻而全面的了解，我要求醫生為我的牙齒實施包括牙體預備在內的牙科手術。我同意所選擇的麻醉類

型。我同意在24小時內或直到完全從******或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從

事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關我的護理和治療的調

查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式

等方面的修改。

我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進一步建議：在我的治療前

或當中，我所問到的有關烤瓷牙的風險能得到更詳細地說明。

烤瓷牙修復的程序和風險已由醫生向我解釋。

日期病人證人。

同意書擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復美容治療； 口

4.根據您的病情，您需要進行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能

向您保證治療效果。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡，現告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．損傷血管，出血不止口3．損傷神經

口4．損傷牙齒口5．上頜竇穿孔口6．誘發全身并發癥口7．腫痛加重口8．側壁穿孔口9．器械折斷

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．損傷涎腺導管口13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術后感染口15．術后出血口16．干槽癥口17．異物不適感口16．牙齦炎口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項診療技術操作中，在不可預見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

患者／法定監護人／委托代理人／簽名

(需附有效證件復印件、授權文件)

同意書

擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復美容治療； 口4.根據您的病情，您需要進行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能向您保證治療效果。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡，現告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．損傷血管，出血不止口3．損傷神經

口4．損傷牙齒口5．上頜竇穿孔口6．誘發全身并發癥口7．腫痛加重口8．側壁穿孔口9．器械折斷

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．損傷涎腺導管口13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術后感染口15．術后出血口16．干槽癥口17．異物不適感口16．牙齦炎口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項診療技術操作中，在不可預見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

患者／法定監護人／委托代理人／簽名

(需附有效證件復印件、授權文件)

第五篇：纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書

新 疆 生 產 建 設 兵 團 醫 院

纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書

姓名：性別：性年齡：歲科室：床號：床

住院號/門診號：ID號：

診斷：

擬定檢查、治療：

纖維支氣管鏡檢查及治療

麻醉方式：局麻

纖維支氣管鏡是呼吸系統疾病診斷治療及判斷預后的重要手段之一，因患者

治療需要行纖維支氣管鏡檢查吸痰，以做對癥治療，但此檢查可能有以下并發癥出現：

1．麻醉藥物過敏所出現的意外。

2．出血、鼻部咽部、呼吸道及肺出血。

3．呼吸道及肺部感染，發熱、胸痛、咳嗽、咳痰、喉頭痙攣水腫甚至可能

窒息，支氣管鏡痙攣哮喘樣改變。

4．縱膈氣腫、氣胸。

5．心律失常，心跳驟停，呼吸停止等。

6．其他目前醫學無法解釋的并發癥。

您如對上述告知情況不理解的，可向醫師咨詢。在您充分理解以后，你可自

主決定是否接受檢查、治療。請在本文上寫明意見并簽名。

患者選擇意見：

患者（代理人）簽名：醫師簽名：

與患者關系 ：

2013年4月13日2013年4月13日

BYY-038本文書經簽名后生效，存病歷。