第一篇：MRI檢查知情同意書

醫院醫學影像

MRI檢查知情同意書

患者姓名：性別：年齡：ID：聯系電話：

MRI檢查是在一高磁場強度的環境中進行的，存在一定的安全隱患。

MRI檢查潛在風險：

□ 各類金屬物體若進入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬首飾等，均會吸入磁體造成嚴重的設備損害，甚至危及人身安全。

□掃描過程中被檢查者皮膚若直接觸碰磁體內壁及各種導線，有可能會導致灼傷.、□MRI檢查時，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個別病人可能出現恐懼感，無法配合檢查，導致檢查失敗。同時，檢查時會讓人體體溫上升，高熱患者慎做MRI檢查，尤其高熱小兒。

□嬰兒檢查前半小時不可過多喂奶，防止檢查時溢乳導致窒息發生。

□裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場的干擾而發生動能紊亂甚至失靈；體內置入物（如支架）受磁場作用位置發生移位。

□除上述情況，在檢查過程中有可能發生其它不能預料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。

注意事項：

進入磁共振掃描室的所有人員，均需取下身上所攜帶的金屬物品：

□手機□磁卡□手表□硬幣□鑰匙□打火機□金屬皮帶 □金屬項鏈□金屬耳環□其他

若有MRI檢查禁忌癥者，禁做此項檢查：

□體內有金屬植入物□鐵磁性異物及心臟起搏器等微電腦控制維持生命的器具者 □精神異常者□高熱□幽閉癥患者□危重病人呼吸循環不穩定者□其他

患者知情選擇：

□MRI檢查是儀器對人體須檢查部位間隔一定長度分層逐層掃描，獲取組織器官信息，因而較小的病變可能沒有采集到，因而有漏診、誤診的可能；

護士已告知患者將要進行的MRI檢查可能發生的并發癥的風險：

患者簽名：簽名日期：年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名：與患者關系：簽名日期：年月日

責任護士簽名：簽名日期：年月日

第二篇：ECT檢查知情同意書

新疆維吾爾自治區人民醫院核醫學科

ECT檢查知情同意書

受檢者姓名：性別：族別：年齡：科別：住院號：

檢查目的：

1、了解惡性腫瘤有無全身骨轉移；

2、了解各種腎臟疾病引起的腎功能損害情況、術前分腎功能的判斷等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期診斷及心功能的判斷；

4、缺血性腦血管病的診斷、頭暈及頭痛的病因分析等；

5、其他：甲狀腺結節功能的判斷；分化型甲狀腺癌轉移灶的診斷；肺動脈拴塞的診斷、病情觀察及其溶拴治療的監測；嗜絡細胞瘤的診斷等；

6、協助臨床疑難雜癥的診斷。

檢查過程：

1、大多數情況下無需空腹，部分有特殊要求的檢查項目，我們工作人員將在預約時通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過氯酸鉀、檢查期間要注意的事項等）；

2、靜脈注射99mTc-標記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；

3、做全身骨顯像需在注射后1～2小時內飲水1000ml，3小時后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；

4、心肌顯像的患者在注射顯像劑后進食油脂餐，1～2小時后檢查；

5、根據操作規范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動；

6、根據檢查需要，可能需進行延時顯像；

7、檢查結果由ECT室向負責治療的臨床科室診治醫師報告；

受檢者可能承擔的風險及不適：

由于所用放射性藥物的化學量極微，目前未發現99mTc-標記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學毒性、生物學毒性和明顯副作用。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。所以，接受ECT檢查，除注射需要靜脈穿刺外沒有其他損傷，在化學、生物學和輻射劑量學方面都是安全的。本檢查對疾病的其他檢查和治療沒有干擾。

受檢者申明和簽名：

我已詳細閱讀了以上知情同意書，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風險。醫生已將以上醫學術語作了明確解釋，我有機會提出問題并且所有問題均得到了通俗易懂的答復。通過簽署這份表格，我自愿同意ECT檢查。

受檢者或法定代理人簽名：日期：

ECT工作人員簽名：日期：

第三篇：胃鏡檢查知情同意書

胃鏡檢查知情同意書

姓名：

性別：年齡：住院號：聯系電話：

根據病情診治的需要，請認真了解并同意接受胃鏡檢查的決定。

為了更好地完成此項檢查，請配合好醫生：首先自身精神要放松，不要恐懼和緊張，只要按照醫生的要求做，一般都能順利的完成檢查。

本檢查為胃和與十二指腸降部的內窺鏡檢查，需要經口腔插入，經咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達十二指腸降部。為直接接觸檢查，經嚴格消毒處理，一般情況下不會出現交叉感染或疾病傳染。

胃鏡檢查潛在風險：

1、本檢查具有一定的創傷性和危險性，在檢查過程中、后有可能出現下列并發癥和潛在的風險：如咽部損傷、出血、食道賁門撕裂、過敏反應、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在檢查過程中或檢查完畢后出現相關的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。

2、特殊風險包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發大出血、急性心肌梗死；下頜關節脫臼；接受“無痛”胃鏡者麻醉意外等。

3、其他：每個人的病情不同、難免耐受力及引起的反應也有高低，有一定的不可預知性或意外發生，所以請你按照醫生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風險及相關反應降到最低。

在檢查過程中，醫師將根據病變需要取組織活檢，極少數病人可能發生活檢后出血，但是大多數病人都能自行止血，個別情況下會大出血或穿孔危及生命。

我對以上情況理解，愿意接受本次檢查。

受檢者簽名：

受檢者親屬簽名：

日期：年月日

檢查醫生簽名：

日期：年月日

第四篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術時，一般無并發癥,但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因,有可能出現麻醉并發癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發癥,如出現拔牙并發癥患者應積極主動配合醫生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創面，避免劇烈運動

3.24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫院復診

4.拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫生簽字：

受委托人／法定監護人簽字：

與患者關系：

****年**月**日

第五篇：知情同意書

知情同意書模板

（注：需通俗易懂）

說明：可以依照此模板，根據課題不同情況自行填寫。鼓勵用自己的方式表達。

研究背景介紹（簡寫）：

您將被邀請參加一項，由xx PI和xx研究機構（PI電話號碼）主持的研究。這是為證明……而進行一項研究，它將歷時xx 時間。此項目由xx資助進行。由于您是……而被邀請加入此項研究。

本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項臨床研究。您參加本項研究是自愿的。本次研究已通過本研究機構倫理審查委員會審查。如果你同意加入此項研究，請看下列說明……

請您仔細閱讀，如有任何疑問請向負責該項研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡寫）

（包括國內、國外研究進展）――語言要求通俗易懂。研究過程和方法（簡寫）：

（包括主要研究內容、預期參加的受試者人數、過程與期限、隨訪的次數、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗的不同組別等――語言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項研究，我們將對每位受試者進行編號，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的標本，將由專業人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過對您的標本進行檢測將有助于對疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或為疾病的研究提供有益的信息。

需要說明收益是對個人直接有益的，還是間接的，對社會的好處。

研究風險與不適：

概述可能對受試者的不適和危險。如果認為受試者可能有受到身體、心理、社會或其他傷害的危險，要介紹并評估這些危險。指定誰來負責醫療監督及整個研究過程中受試者的安全,簡單說明負責此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯系方式。此外，危險還包括對受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴格按照無菌要求操作，標本的采集可能會有一些非常小的風險，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數人會有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。

其他治療干預方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預或治療措施。

隱私問題：（過程中的隱私保護和結果發表的隱私保護）

如果您決定參加本項研究，您參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。對于您來說，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標本將以研究編號數字而非您的姓名加以標識。可以識別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標識符必須保留，說明為什么。說明何時銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結束時，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規定進行，必要時，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規定可以在研究單位查閱您的個人資料。

這項研究結果發表時，也需要對保密方面進行承諾。

費用和補償：

如果您因參與這項研究而受到傷害：如發生與該項臨床研究相關的損害時，您可以獲得免費治療和／或相應的補償。治療費用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時了解與本研究有關的信息資料和研究進展，自愿決定（繼續）參加還是不（繼續）參加。參加后，無論是否發生傷害，或是否嚴重，您可以選擇在任何時候通知研究者要求退出研究，您的數據將不納入研究結果，您的任何醫療待遇與權益不會因此而受到影響。如果繼續參加研究，會對您造成嚴重的傷害，研究者也將會中止研究的進行。

但在參加研究期間，請您提供有關自身病史和當前身體狀況的真實情況；告訴研究醫生自己在本次研究期間所出現的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因為您沒有遵守研究計劃，或者發生了與研究相關的損傷或者有任何其它原因，研究醫師可以終止您繼續參與本項研究。

聯系方式：

如果您有與本研究有關的問題，或您在研究過程中發生了任何不適與損傷，或有關于本項研究參加者權益方面的問題，您可以與xxx，電話_________________。

試驗后利益分享：

當研究結束且研究產品或干預措施已證明安全有效時，他們是否會提供給受試者，何時、如何提供，以及是否要付錢等。

知情同意簽字：

我已經閱讀了本知情同意書，并且我的醫生（簽字）已經將此次臨床試驗的目的、內容、風險和受益情況向我作了詳細的解釋說明，對我詢問的所有問題也給予了解答，我對此項臨床研究已經了解，我自愿參加本項研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識字時尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時則需代理人同意）